close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эффективность и безопасность контролируемых и неконтролируемых физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Локтионова Евгения Борисовна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КОНТРОЛИРУЕМЫХ
И НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК
В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
14.01.05 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кемерово  2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАН
Барбараш Ольга Леонидовна
Официальные оппоненты:
Ефремушкин Герман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской
терапии и профессиональных болезней, профессор кафедры
Гарганеева Наталья Петровна − доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей
врачебной практики и поликлинической терапии, профессор кафедры
Ведущая
организация:
федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
«Саратовский
государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов
Защита состоится «____» ____________ 2018 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.057.01, созданного на базе Федерального
государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» по адресу: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» и на сайте www.kemcardio.ru
Автореферат разослан «____» ____________ 2018 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Трубникова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
По данным Всемирной организацией здравоохранения, сердечнососудистые заболевания (ССЗ) являются причиной смерти в 29% случаев.
Наиболее серьезный прогноз имеют пациенты с тяжелыми формами
ишемической болезни сердца (ИБС), резистентными к медикаментозной
терапии, при многососудистом поражении коронарного русла. У таких
пациентов методом выбора в лечении становится операция реваскуляризации
миокарда. Достижения фармакологии позволяют оптимизировать подготовку
больного к операции коронарного шунтирования (КШ) и расширить показания
к хирургическому лечению [Баздырев Е. Д., 2016]. Современная техника
хирургического вмешательства и анестезиологического пособия дает
возможность избежать тяжелых интраоперационных осложнений. За
прошедшие 16 лет летальность после КШ снизилась в 2,2 раза [Бокерия Л. А.,
2015]. Однако эффекты КШ – увеличение продолжительности и качества жизни
(КЖ) зависят не только от успешности проведения самого вмешательства, но и
эффективности послеоперационной кардиологической реабилитации (КР)
[Аронов Д. М., 2016]. Физические тренировки (ФТ) являются неотъемлемой
частью реабилитационных программ (класс 1, уровень доказательности А)
[Коронарное шунтирование больных ИБС, реабилитация и вторичная
профилактика: Российские клинические рекомендации, 2016].
Вследствие ранней ускоренной активизации активное применение
тренирующих нагрузок перемещается на амбулаторный этап. Но
организационно – техническая база КР значительно отстает от потребностей
сегодняшнего дня. В этих условиях средством выбора становятся
самостоятельные ФТ в домашних условиях под дистанционным контролем
врача, особенно при удаленности места жительства пациента от
реабилитационных центров. Известно, что длительные ФТ у пациентов после
КШ способны не только повысить толерантность к физической нагрузке (ТФН),
но и положительно влиять на приверженность к лекарственной терапии,
способствовать коррекции факторов риска (ФР) ИБС [Лямина Н. П., 2011].
Наиболее актуальна эта проблема для пациентов трудоспособного возраста,
имеющих дефицит свободного времени, однако, нуждающихся в хорошей
физической форме и стабильной гемодинамике. Поиск решения данной
проблемы состоит в повышении доступности восстановительного лечения,
3
увеличении вариантов выбора и «приближении» программы КР к домашним
условиям жизни пациента.
Степень научной разработанности темы исследования
Опыт российских и зарубежных ученых [Аронов Д. М., 2015; Бубнова
М. Г., 2010; Ефремушкин Г. Г., 2008; Сумин А. Н., 2010; Kwan G., 2012] доказал
важность применения программ реабилитации в комплексе вторичной
профилактики после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и
реваскуляризации миокарда. Сравнительный анализ контролируемых и
самостоятельных домашних ФТ у больных ИБС с позиции влияния на
различные аспекты реабилитации освещается в ряде зарубежных источников и
демонстрирует благоприятные результаты [Blair J., 2011; Dalal H. M., 2010;
Scalvini S., 2013]. Однако, в условиях отечественной медицины недостаточная
материально-техническая
оснащенность
может
препятствовать
как
организованным ФТ, так и адекватному контролю на расстоянии. А низкий
уровень приверженности к лечению и отсутствие навыков регулярной
физической активности, характерные для части российских пациентов
[Погосова Г. В., 2011], могут сделать излишнюю самостоятельность опасной.
Немногочисленные
российские
исследования посвящены
домашним
тренировкам после чрескожных коронарных вмешательств [Красницкий В. Б.,
2012; Лямина Н. П., 2011]. Разработка обоснованных и адаптированных к
российским условиям методических рекомендаций для пациентов после КШ
является насущной необходимостью.
Цель исследования
Оценка эффективности и безопасности длительных физических
тренировок по их влиянию на динамику клинико-функциональных, психоэмоциональных показателей и приверженность к лечению у мужчин
трудоспособного возраста, перенесших операцию коронарного шунтирования,
в зависимости от продолжительности программы реабилитации и степени
врачебного контроля.
Задачи исследования
1. Оценить динамику модифицируемых факторов риска (индекса массы
тела, окружности талии, показателей липидограммы и статуса курения) в
течение одного года после коронарного шунтирования у больных ИБС в
зависимости от объема и вида реабилитационных мероприятий.
4
2. Оценить эффективность и безопасность продолжительных (3 месяца)
физических тренировок в виде контролируемых и самостоятельных занятий, их
влияние на клинико-функциональные показатели у пациентов, перенесших
коронарное шунтирование.
3. Оценить приверженность к медикаментозному лечению пациентов
ИБС через год после коронарного шунтирования в зависимости от характера
реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе.
4. Оценить
динамику
показателей
качества
жизни,
психоэмоционального статуса у пациентов, подвергшихся коронарному
шунтированию, в течение года в зависимости от вида реабилитации.
Научная новизна исследования
Впервые проведен разносторонний анализ влияния различных по степени
врачебного контроля методов реабилитации на модифицируемые ФР, клиникофункциональные показатели, психоэмоциональный статус, приверженность
пациентов к лечению. Доказано, что контролируемые амбулаторные ФТ,
проведенные с использованием велотренажера в течение 3 месяцев у пациентов
после КШ, демонстрируют наивысшую степень положительного влияния на
показатели ТФН, психологический статус, вегетативную регуляцию ритма
сердца, приверженность к физической активности. Эффекты самостоятельных
ФТ в виде дозированной ходьбы (ДХ) уступают контролируемым тренировкам
по степени положительного влияния на работоспособность, КЖ, снижение
тревожности и депрессии и являются не эффективными по коррекции таких ФР
как гиперлипидемия, ожирение и курение. При этом, самостоятельные ФТ
настолько же эффективны, как и контролируемые физические нагрузки, по
влиянию на приверженность к медикаментозному лечению, улучшение
сократительной функции миокарда и повышение мощности работы сердца, что
позволяет добиться хороших результатов в возвращении пациентов к труду.
Показано, что эффекты ФТ нивелируются в течение года после КШ, что
является основанием к поиску способов повышения приверженности пациентов
к физической реабилитации в течение длительного времени после операции.
Теоретическая значимость
Получены новые данные о неоднозначности воздействия различных
методик ФТ на динамику клинических и функциональных показателей у
пациентов после КШ, взаимосвязи составляющих комплекса вторичной
профилактики в противодействии влиянию ФР, определяющей роли
5
централизованной организации, индивидуальных методических приемов и
современных способов врачебного контроля в обеспечении оптимальной
эффективности КР.
Практическая значимость
Применение результатов данного исследования расширяет возможности
амбулаторного этапа КР после операции КШ. Доказано, что эффективность
самостоятельных домашних ФТ сопоставима с эффектами контролируемых ФТ
по воздействию на показатели инвалидности и обеспечению условий для
возврата к труду. Однако низкая эффективность самостоятельных ФТ по
влиянию на курение, избыточную массу тела, гиперлипидемию, повышенную
тревожность и депрессию, значительно сниженную вариабельность ритма
сердца (ВРС) не позволяет рекомендовать данный метод реабилитации
пациентам с наличием данных ФР. Такие пациенты нуждаются в проведении
контролируемых ФТ. Отсутствие долгосрочных эффектов ФТ актуализирует
внедрение более длительных реабилитационных программ, а также поиск
средств повышения мотивированности пациентов к соблюдению принципов
вторичной профилактики.
Методология и методы исследования
Для решения
поставленных задач проведено проспективное
рандомизированное исследование. Объект исследования – мужчины
трудоспособного возраста, перенесшие операцию КШ по поводу ИБС.
Выполнены клиническое обследование, амбулаторные физические тренировки
и наблюдение в течение 1 года 120 больных ИБС, которым в период с 2010 по
2012 годы была выполнена операция КШ в Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Предмет исследования – оценка
эффективности, безопасности двух различных методов ФТ и их взаимодействия
с основными составляющими комплекса вторичной профилактики. Значимость
полученных данных подтверждена современными методами статистического
анализа.
Положения, выносимые на защиту
1. Регулярные физические тренировки являются необходимой и
неотъемлемой частью амбулаторного этапа реабилитации, определяющей его
клиническую, социальную эффективность. При этом контролируемые
физические тренировки в период реабилитации являются более эффективным
6
методом по сравнению с домашними физическими тренировками по влиянию
на такие факторы риска, как избыточная масса тела, курение,
гиперхолестеринемия, тревожность, депрессия. Кроме того, эффекты
контролируемых тренировок более выражены по влиянию на сократительную
способность миокарда и физическую работоспособность, приверженность к
лекарственной терапии.
2. Эффекты контролируемых 3-месячных амбулаторных физических
тренировок недолговременны. После их прекращения в течение 1 года после
реваскуляризации миокарда вновь повышается уровень общего холестерина и
липоротеидов низкой плотности сыворотки крови, выявляются симптомы
депрессии, снижаются показатели работоспособности и качества жизни.
Однако именно пациенты в группе с контролируемыми тренировками
демонстрируют наибольшую приверженность к продолжению тренирующих
нагрузок.
Степень достоверности результатов исследования
Для обоснования научных положений и выводов проведен системный
анализ представленной проблемы. О статистической значимости результатов
диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная
группа пациентов, участвовавших в исследовании (120 больных ИБС,
перенесших КШ), корректные методы оценки полученных результатов,
рекомендованные для медицинских исследований.
Апробация материалов диссертации
Основные результаты представлены и обсуждены на международном
конгрессе ESC (Барселона, 2014); Российском национальном конгрессе
кардиологов (Казань, 2014); международной конференции EuroPrevent
(Лиссабон, 2015); VII Съезде кардиологов Узбекистана «Стратегические задачи
снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности» (Ташкент, 2015);
VI Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень,
2015); XI Российской научно-практической конференции РосОКР с
международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в
кардиологии» (Москва, 2015); ХХII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2016); ESC Congress (Барселона, 2017);
EuroPrevent (Малага, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 статей
в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов
7
диссертационных работ на соискание ученой степени, 1 методические
рекомендации и 2 работы являются материалами конференций.
Реализация результатов работы
Автором разработаны методические рекомендации, содержащие
показания, противопоказания, параметры дозирования, контроля и критерии
оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Методика внедрена в
практику поликлиники ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический
кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша».
Объем и структура диссертации
Диссертация
занимает
145
страниц
машинописного
текста,
проиллюстрирована 17 рисунками и 14 таблицами. Работа включает введение,
три главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты
исследования и их обсуждение) и заключение, содержит выводы, практические
рекомендации, список литературы, состоящий из 196 отечественных и 85
зарубежных источников.
Личный вклад автора
Автор провел первичный отбор пациентов, принимал участие в их
обследовании на всех этапах наблюдения, проводил велотренировки (ВТ) и
контроль самостоятельных занятий пациентов, занимался статистической
обработкой материала и клинической оценкой полученных данных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе ГБУЗ КО «Кемеровский областной
клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша» и
ФГБНУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ
«НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Обследовано
120 мужчин трудоспособного возраста со стабильной стенокардией,
перенесших операцию КШ.
Критерии включения: мужской пол, трудоспособный возраст,
перенесенная операция КШ в условиях искусственного кровообращения,
наличие письменного информированного согласия.
Критерии исключения: возраст старше 60 лет; значительное снижение
сократительной способности миокарда, аневризма левого желудочка; наличие
сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению тренировок;
8
изменения электрокардиограммы (ЭКГ), затрудняющие интерпретацию
комплекса QRS и сегмента ST.
Средний возраст пациентов 56 (51; 60,5) лет. В анамнезе артериальная
гипертония отмечена у 104 (91,2 %) пациентов, сахарный диабет 2-го типа – у
20 (17,5 %), нарушение толерантности к глюкозе – у 16 (14 %), дислипидемия 
у 86 (75,4 %) больных. ИМ перенесли 80 (70,2 %) пациентов, острое нарушение
мозгового кровообращения – 8 (7 %), мультифокальный атеросклероз с
поражением периферических артерий имели 72 (63 %) пациента. Стенокардия I
функционального класса (ФК) перед операцией КШ диагностировалась у 10
(9 %) больных, II ФК – у 58 (51 %), III ФК – у 40 (35 %), IV ФК – у 6 (5 %)
пациентов. Сердечная недостаточность I ФК была у 6 (5 %) человек, II ФК – у
90 (81 %), III ФК – у 16 (14 %) больных.
Формирование групп происходило до операции КШ методом простой
рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Пациенты были
разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам
группы. Большинству – 88 пациентам (76 %) выполнялось маммаро-коронарное
шунтирование передней нисходящей артерии в сочетании с аорто-коронарным
аутовенозным шунтированием, только маммаро-коронарный анастомоз
выполнен у 12 (10,5 %), только аорто-коронарный – также у 12 (10,5 %)
пациентов. Медиана количества выполненных шунтов 3 (1; 4).
Продолжительность послеоперационного периода – 12 (10; 14) койко-дней. Все
пациенты прошли госпитальный кардиохирургический и стационарный
реабилитационный этапы КР. К моменту окончания стационарной
реабилитации значимых различий между группами по исследуемым
показателям не отмечалось.
Через 1 месяц после операции КШ больные приступили к амбулаторному
этапу КР, состоявшему из трехмесячного курса ФТ и последующего наблюдения
в течение года. С больными 1-й группы (n=38) проводились ВТ в клинике под
непосредственным контролем врача. Интенсивность тренирующей нагрузки
определялась по результатам велоэргометрии (ВЭМ) и составляла 50 % от
индивидуальной пороговой мощности с постоянной частотой педалирования 60
оборотов в минуту. ВТ проводили 3 раза в неделю на велотренажере фирмы
Vision fitness HRT E 3200 с функцией мониторирования частоты сердечных
сокращений в положении сидя. Каждая ФТ состояла из разминки, основного
(тренировочного) и заключительного периодов. Продолжительность вводного и
9
заключительного периодов – 5 минут, интенсивность нагрузки – 50 %
тренировочного уровня, основная фаза тренировки продолжалась 20 минут.
Адекватность нагрузки оценивалась по самочувствию пациента и показателям
гемодинамики. С 4-6-й недели занятий интенсивность нагрузки в основном
периоде тренировки увеличивалась до 75% порогового уровня. Представители 2й группы (n=38) самостоятельно 3 раза в неделю занимались ДХ в домашних
условиях. Подбор индивидуального темпа ходьбы для обеспечения аэробной
интенсивности нагрузки проводился по формуле:
Т=0,029Х+0,124У+72,212,
где Х – мощность максимальной достигнутой нагрузки по ВЭМ (Вт/мин);
У – ЧСС на высоте нагрузки [Аронов Д. М., 1988].
Пациенты проходили расстояние 1,5-5 км, постепенно увеличивая скорость
от 60 шагов в минуту до достижения тренирующего темпа. Для контроля темпа
ходьбы использовали шагомер фирмы «Omron» Walking Style One. Параметры
занятия – продолжительность, скорость, показатели гемодинамики,
самочувствие – регистрировались в дневнике тренировок. Анализ дневника
домашних тренировок проводился во время контрольных визитов с
периодичностью 1-3 раза в месяц, во время которых проверяли правильность
выполнения ФТ и их переносимость. При отсутствии возможности встречи
визиты заменялись телефонными контактами. Пациенты группы контроля
(n=44) наблюдались у врачей-кардиологов по месту жительства и не
занимались нагрузками тренирующей интенсивности. Все больные получили
информацию о лекарственной терапии, оптимальном двигательном режиме,
коррекции ФР, образе жизни и питании. Этапы исследования:
I – предоперационный;
II – через 1 месяц после КШ, перед началом ФТ амбулаторного этапа;
III – через 3 месяца амбулаторных ФТ;
IV – через 1 год после операции КШ (рисунок 1).
На каждом этапе проводилось клинико-инструментальное обследование,
включавшее осмотр кардиолога, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), регистрацию
ЭКГ, эхокардиографическое исследование сердца на аппарате «Aloka 5500»,
мониторирование ЭКГ с использованием системы Cardy Analyzer 03 Kenz
(Suzuken, Япония), анализ среднесуточных уровней ВРС временным (time
domain) методом. ТФН определяли при помощи ВЭМ на оборудовании «Sicard440» (Siemens) без отмены лекарственной терапии.
10
За 5-7 суток до КШ
Клиническое исследование, липидограмма, ЭХО-КГ, СМ-ЭКГ, ТШХ, ВЭМ,
оценка психологического статуса
РАНДОМИЗАЦИЯ
КШ, стационарный госпитальный этап
стационарный реабилитационный этап
Через 1 месяц после КШ
Клиническое исследование, липидограмма, ЭХО-КГ, СМ-ЭКГ, ТШХ,
ВЭМ, оценка психологического статуса
Амбулаторно-поликлинический этап
II ГРУППА
самостоятельная
дозированная
ходьба, n=38
I ГРУППА
контролируемые
велотренировки 3
мес., n=38
III ГРУППА
без физических
тренировок, n=44
Через 4 месяца после КШ
Клиническое исследование, липидограмма, ЭХО-КГ, СМ-ЭКГ,
ТШХ, ВЭМ, оценка психологического статуса.
Через 12 месяцев после КШ
Клиническое исследование, липидограмма, ЭХО-КГ, СМ-ЭКГ,
ТШХ, ВЭМ, оценка психологического статуса.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В пробе сыворотки крови, взятой натощак, оценивали уровень ОХ и
липидных фракций (ЛПНП, ЛПВП) при помощи реактивов фирмы Thermo
Fisher Scientific (Финляндия). Пациенты заполняли опросник для оценки КЖ
SF-36, шкалу оценки тревожности Спилбергера-Ханина и тест депрессии Бека.
Статистический анализ выполняли программой Statistica 7.0 методами
непараметрического анализа. Результаты представлены в виде медианы и
интерквартильного интервала (25 %; 75 %) (Ме (Lq; Uq). Сравнение значимости
различий трех независимых групп выполнялось методом рангового анализа
Краскела-Уоллиса, при р<0,05 применялось парное сравнение групп с
11
использованием теста Манна-Уитни. Для оценки динамики параметров
использовали критерий Вилкоксона. Cтатистически значимыми признавались
значения р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Динамика клинико-функциональных показателей
В течение года ни у кого из пациентов не развились ИМ или острое
нарушение мозгового кровообращения, не отмечалось увеличения ФК
хронической сердечной недостаточности, не было смертельных исходов. В
сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по
количеству госпитализаций в связи с прогрессированием ИБС. Это позволило
сделать вывод о безопасности домашних тренировок.
За период тренировок переносимость физической нагрузки по ТШХ
возросла у пациентов с ВТ на 9 % (p=0,02), в группе с ДХ – на 6 % (p=0,04), а в
группе без ФТ – на 1 %. Через год после КШ абсолютные значения ТШХ у
пациентов с ВТ были выше на 17 %, а у пациентов с ДХ − на 15 %, чем у
пациентов, не занимавшихся ФТ. Различие между обеими группами
физических тренировок и группой без ФТ стало статистически значимым
(p=0,01). Динамика ТФН по результатам ВЭМ показала, что у пациентов с ВТ в
результате тренировок показатель увеличился на 24 %, в группе с ДХ – на 18 %,
в контрольной группе – на 19 %. Абсолютное значение параметра у пациентов с
организованными ВТ был значимо выше по сравнению с группой
самостоятельной ДХ (p=0,03), и с контрольной группой (p=0,04). Спустя год
после операции КШ различия в показателях ТФН между группами
нивелировались (рисунок 2).
Показатель двойного произведения (ДП), отражающий мощность работы
сердечно-сосудистой системы и коррелирующий с уровнем максимального
потребления кислорода за 3 месяца ФТ в группе организованных ВТ
увеличился на 18 % (p=0,01), в двух других группах – на 6 %. В последующие
месяцы ДП продолжал возрастать во всех группах, но значимо только в группе
ДХ (p=0,03). За весь период наблюдения ДП возрос в группе ВТ на 31,8 %, в
группе ДХ на 26,4 %, а в группе контроля – только на 16,5 %. К концу года
абсолютное значение показателя ДП было значимо выше в группах ВТ (на
12,5 %, p=0,03) и ДХ (на 9 %, p=0,04) по сравнению с группой контроля
(рисунок 3).
12
600
м
500
р=0,01
р=0,02
400
300
р=0,01
р=0,04
р=0,01
р=0,009
р <0,01
р <0,01
200
С ВТ
р <0,01
р=0,004
С ДХ
100
Без ФТ
0
До операции 1 мес после КШ
3 мес ФТ
Этапы исследования
1 год после КШ
Рисунок 2 – Динамика показателей теста шестиминутной ходьбы у пациентов в
течение года после коронарного шунтирования при различных методах
реабилитации
250
усл. ед.
200
р=0,03
р=0,04
150
р=0,01
р=0,001
100
С ВТ
р=0,02
С ДХ
р=0,04
50
р=0,03
Без ФТ
0
1 мес после КШ
3 мес ФТ
Этапы исследования
1 год после КШ
Рисунок 3 – Динамика двойного произведения у пациентов в течение года
после операции коронарного шунтирования при различных методах
реабилитации
13
За
период
амбулаторной
реабилитации
по
данным
эхокардиографического исследования во всех группах отмечалось увеличение
фракции выброса левого желудочка. Прирост составил 11,7 % в группе ВТ
(p=0,01), 10,9 % − в группе ДХ (p=0,03), и только 8 % – в контрольной группе
(p=0,04).
При оценке липидограммы оказалось, что за период амбулаторных
тренировок уровни ОХ и ЛПНП значимо снизились во всех группах. У
пациентов с ВТ значение ОХ уменьшилось на 21 %, в группе с ДХ – на 18 %, а
в группе без ФТ – только на 14 %. Уровень ЛПНП в группе ВТ снизился на
28 %, в группе ДХ - на 24 %, в контрольной группе – на 19 %. Уровень
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) значимо увеличился через 4 месяца
только у пациентов в группе с организованными ВТ (на 26 %). В группе с ДХ
отмечалась тенденция к его увеличению (на 11 %), в группе без ФТ показатель
не изменился. После прекращения ФТ различия между группами по всем
показателям нивелировались (рисунок 4).
6
ммоль/л
5
4
С ВТ
р=0,01
С ДХ
р=0,01
3
р=0,04
Без ФТ
р=0,04
2
р=0,02
1
0
р=0,04
О/Х ЛПНПЛПВП
До операции
О/Х ЛПНПЛПВП
1 мес. после КШ
О/Х
ЛПНП
ЛПВП
3 мес.
ФТ
ЛПВП
1О/Х
годЛПНП
после
КШ
Этапы исследования
Рисунок 4 – Динамика показателей липидограммы (общий холестерин,
липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности) у
пациентов в течение года после операции коронарного шунтирования при
различных методах реабилитации
14
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма
При анализе динамики среднесуточных показателей ВРС у всех
пациентов отмечалось значимое снижение исследуемых параметров через
месяц после операции. Такие изменения могут быть охарактеризованы как
ВРС-депрессивный (энергодефицитный) синдром и расцениваться как реакция
системы экстракардиальной регуляции сердечного ритма на хирургическое
вмешательство.
За время амбулаторной реабилитации происходили значимый рост общей
мощности спектра SDNN во всех исследуемых группах и его восстановление до
исходного уровня (p<0,0005). При этом в группе организованных ВТ и группе
контроля процесс протекал стабильно, а группа самостоятельной ДХ к 4-му
месяцу отличалась избыточным напряжением SDNN с последующим его
уменьшением. К концу года наблюдения все группы превышали имевшийся у
них до операции уровень данного показателя.
Показатель
SDАNN,
отражающий
влияние
преимущественно
симпатического отдела вегетативной нервной системы, за период тренировок
увеличился во всех группах (p<0,002), а к концу года превысил исходные
значения, зарегистрированные до оперативного вмешательства. Физические
нагрузки непосредственно связаны с деятельностью симпатического отдела, и
после курса КР именно SDANN в первую очередь прореагировал на
позитивные изменения в работе сердца: улучшение коронарного кровотока,
нормализацию гемодинамики, расширение физической активности. При этом в
группе самостоятельной ДХ к концу 4-го месяца также наблюдался этап
избыточного
напряжения,
что
может
свидетельствовать
о
перегрузке
симпатического отдела.
Иначе
отражающих
происходили
влияние
изменения
преимущественно
высокочастотных
показателей,
парасимпатического
отдела
вегетативной нервной системы – pNN50, r-MSSD. Параметр pNN50 показал
отрицательную динамику за период оперативного лечения и продолжал
уменьшаться в последующие 4 месяца. Только к концу года в группе с
организованными ВТ наметилась тенденция к его росту (p=0,09), и он
восстановился на 97 % от первоначального уровня. В группе самостоятельных
ВТ к этому времени он составил лишь 51 % исходного значения, а в группе
контроля – 64 %. Аналогичную динамику продемонстрировал показатель r15
MSSD. За период тренировок не происходило его значимых изменений. А по
истечении года наблюдались его прирост и восстановление в группе ВТ на
96 %, а в контрольной группе – на 92 %. Однако группа самостоятельной ДХ не
показывала значимого улучшения, и уровень данного параметра составлял в
этот период только 84 % исходного значения.
Показатель SDNN – общая мощность спектра, заключающаяся в
суммарном влиянии всех регуляторных уровней. Динамика указанного
параметра в нашем исследовании идентична изменениям показателя SDАNN.
Таким
образом,
восстановление
регуляции
ритма
сердца
при
энергодефицитном синдроме является длительным процессом. Применение
организованных тренировок более эффективно, чем режим покоя, и позволяет
избежать нерационального перенапряжения, свойственного самостоятельным
занятиям.
Динамика показателей качества жизни, уровня тревожности и депрессии
Проведен анализ динамики КЖ путем сравнения физического и
психологического компонентов здоровья. Показатель физического здоровья за
период тренировок значимо возрос во всех наблюдаемых группах. В группе
организованных ВТ прирост составил 80%, в группе самостоятельных занятий
ДХ – 65 % (р<0,01 для обеих групп), а в группе контроля – только 39 %
(p=0,02).
Несмотря на это, на этапе завершения контролируемых тренировок
между тремя группами не отмечалось значимых различий. По окончании
периода наблюдения (1 год) в первой группе имелось наибольшее количество
пациентов, продолжавших физические тренировки, и они сохраняли высокий
уровень физического здоровья (минус всего 3 %). В группах 2-й и 3-й в этот
период тенденция к снижению показателя была более существенной – на 6,7 и
9,5 % соответственно. И на данном этапе различия по уровню физического
здоровья между обеими группами с ФТ и контрольной группой стали
статистически значимыми.
Динамика психологического здоровья была аналогичной. За время
активной диспансерной реабилитации группа ВТ улучшила показатель на 17 %,
группа ДХ – на 14 %, контрольная группа – на 10,5 % (p<0,01 для всех групп)
(таблица 1).
16
Таблица 1 – Динамика показателей качества жизни в течение года после коронарного шунтирования при различных
методах реабилитации, Ме (Lq; Uq), балл
Группы пациентов
Показатель
GH
PF
RP
17
BP
GPH
RE
SF
VT
MH
GMH
С велотренировками,
C дозированной ходьбой,
Без физических тренировок,
n=38
n=38
n=44
1 мес.
3 мес.
1 год
1 мес.
3 мес.
1 год
1 мес.
3 мес.
1 год
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
61,6
67
63,4
60,3
58,8
61,1
58,8
52,3
54,7
(50; 67)
(60; 80) (50; 79,5)
(50; 72)
(45; 64,5)
(51; 74,5)
(45; 72)
(40; 67)
(40; 67)
67,9
81,2
84,7
66,2
75,6
81,3
60,8
63,7
65
(60; 80)
(70; 90)
(85; 95)
(55; 80)
(62,5; 90)
(75; 90)
(45; 70)
(45; 80)
(50; 80)
11,8
62,5
68,3
13,2
61,0
60,7
15,3
63,9
51,5
(0; 0)
(25; 100) (50; 100)
(0; 25)
(25; 85)
(50; 100)
(0; 25)
(50; 100)
(0; 100)
53,8
77,6
70,8
46,2
70,7
78,3
41,3
60,8
67,2
(41; 62) (74; 100) (51; 100)
(32; 62)
(46; 92)
(74; 92)
(31; 51)
(41; 80)
(41; 100)
41,5
74,9
72,7
46,5
76,8
71,6
48,8
67,9
61,4
(31,5; 53,3) (62,5; 90,5) (60,5; 93) (36,8; 52) (65,5; 84) (59,8; 81,5) (40,3; 53,8) (55; 79,3)
(41; 100)
53,1
67
77,9
47,6
57,9
71,6
46,3
57,9
55,1
(0; 100) (34; 100) (67; 100)
(0; 54)
(47; 90)
(34; 100)
(0; 63)
(55; 79,3)
(34; 100)
43,6
43,6
42,3
48,1
43,2
47,9
45,4
42,7
44,3
(38; 50)
(38; 50)
(38; 50)
(38; 50)
(38; 50)
(44; 50)
(38; 63)
(38; 50)
(38; 50)
63,5
72,7
74,1
60,4
66,3
70,9
53,9
55
60,8
(60; 75)
(65; 85) (62,5; 85) (50; 70) (57,5; 77,5)
(65; 80)
(45; 70)
(40; 80)
(45; 75)
64,8
80,6
76
60,1
66,3
73,5
62,4
68,3
68,8
(54; 78)
(72; 92)
(62; 88)
(52; 76) (57,5; 77,5)
(62; 86)
(60; 72)
(52; 84)
(56; 88)
57,9
58,8
68,6
68,2
59,8
68
66,5
57
63,3
(42,8; 77,3)
(45,3; 70,5) (58,8; 81) (58,8; 78,5) (41; 67,8) (58,75; 79,5) (54,8; 77)
(42; 63,8)
(56; 69,8)
P
По ФЗ:
p1-2<0,01
p4-5<0,01
p7-8=0,02
p3-9=0,04
p6-9=0,05
По ПЗ:
p1-2<0,01
p4-5<0,01
p3-9=0,03
p7-8=0,01
p6-9=0,09
Спустя год после операции две группы, занимавшиеся ФТ, имели
стабильно высокие показатели психологического здоровья, а в контрольной
группе данный параметр значительно уменьшился и стал ниже уровня,
отмеченного до оперативного вмешательства. В этот период наблюдалось
значимое различие по психологическому компоненту здоровья между группами
1-й и 3-й (p=0,03).
Существенно различалась в группах динамика показателя реактивной
тревожности (РТ). В группе организованных ВТ уровень РТ неуклонно
снижался, к 4 месяцам после операции достиг минимума и оставался
наименьшим к концу периода наблюдения. В группе самостоятельных
тренировок в начале периода амбулаторной реабилитации наблюдалось
значимое увеличение уровня РТ (р=0,01), однако к концу года произошло
снижение тревожности (р=0,005), и по данному показателю группа ДХ стала
сопоставимой с группой ВТ (р=0,1). Такая динамика может свидетельствовать о
нестабильности психологического статуса. В контрольной группе РТ вначале
незначительно снизилась (р=0,4), но к концу года вновь возросла (р=0,1). По
окончании периода наблюдения выявлены значимые различия между группой
ВТ и группой контроля: в первой показатель РТ был ниже (р=0,008). Очевидно,
увеличение реактивной тревожности связано с процессами адаптации.
Пациенты привыкают к новому образу жизни, ряду ограничений и
дополнительных функций. Сознательный и активный подход к
восстановительному лечению отличается энергозатратностью и требует
эмоциональной поддержки. Регулярные тренировки в условиях лечебного
учреждения, наблюдение за процессом лечения, возможность постоянного
общения с врачом являются фактором психологической стабильности, чем
может объясняться преимущество группы ВТ над двумя другими группами.
За период амбулаторной реабилитации уровень депрессии снизился во
всех группах. Однако в группе организованных ВТ динамика составила 47,8 %,
в группе самостоятельной ДХ – 6 %, и в группе контроля – 13,7 %. Таким
образом, значимое снижение показателя наблюдалось только в группе
организованных ВТ (p<0,01), где он достиг наименьшего уровня. По окончании
года наблюдения группа ВТ сохранила статистически значимое преимущество
перед двумя другими группами, абсолютное значение уровня депрессии было
на 36 % ниже, чем в группе самостоятельной ДХ, и на 32 % ниже, чем в
контрольной группе (таблица 2).
18
Таким образом, выявлено отчетливое положительное влияние физических
тренировок на психологический статус. При этом организованные тренировки в
условиях лечебного учреждения имеют преимущество перед самостоятельными
занятиями, так как дают более значимый и устойчивый эффект.
Таблица 2 – Динамика показателей реактивной, личностной тревожности
и уровня депрессии в течение года после коронарного шунтирования при
различных методах реабилитации, Ме (Lq; Uq), балл
Показатели
1 мес.
(1)
37
(32;
40)
38,7
(33;
43)
С ВТ,
n=38
3 мес.
(2)
35,8
(31;
40)
38
(32;
46)
1 год
(3)
36,4
(30;
41,5)
38,9
(33,5;
45)
Группы пациентов
C ДХ,
Без ФТ,
n=38
n=44
1 мес. 3 мес. 1 год 1 мес. 3 мес.
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
38,7 43,3 38,9 42,7 40,8
(32; (34,5; (32,5; (37; (30;
42)
51) 42,5) 46)
51)
39,1 41,2 39,4 44,6 46,5
(36; (35; (36,5; (39; (40;
42)
49) 42,5) 46)
52)
P
1 год
(9)
42,6
Тревожность
(35; p3-9<0,01
реактивная
49)
43,8
Тревожность
(36; p>0,05
личностная
51)
p1-2<0,01
9,1
Депрессия по 9,2
4,8
5,8
11,3 10,6
10,2
8,8
8,5 p2-5<0,01
(3,5;
шкале Бека (3; 11) (1; 7) (2; 9,5) (8; 15) (4; 15)
(9; 11) (5; 15) (3; 12) p2-8<0,01
14,5)
p3-9=0,04
Комплаентность к медикаментозному лечению и здоровому образу жизни
Анализ лекарственной приверженности показал, что через 4 месяца после
операции во всех исследуемых группах значимо уменьшилось количество
пациентов, принимавших β-адреноблокаторы, антитромботическую терапию и
статины. Однако через 4 месяца после КШ в группе как с ВТ, так и с ДХ
количество пациентов, принимавших статины (p=0,007 и p=0,02,
соответственно), антитромботические препараты (p=0,003 и p=0,003,
соответственно), β-адреноблокаторы (p=0,01 и p=0,04, соответственно), было
значимо больше, чем в группе пациентов без ФТ.
По окончании курса организованных тренировок 28 % пациентов группы
ВТ продолжили заниматься самостоятельно. В группе ДХ сохранили
приверженность к ФТ только 9 %, а среди пациентов контрольной группы
никто. В отношении влияния тренирующих нагрузок на ФР ИБС установлено,
что на протяжении года наблюдения количество курящих значимо снизилось
только в группе пациентов, занимавшихся ВТ в условиях врачебного контроля
19
– с 45 до 28 %, (p=0,02). В группе ДХ отмечалась лишь тенденция к снижению
– с 46 до 33 %, (p=0,05). В группе без ФТ только трое отказались от курения
после операции, что составило уменьшение с 48 до 39 %, (p=0,21). Средний
показатель индекса массы тела в течение года после КШ имел тенденцию к
уменьшению только в группе пациентов с ВТ (P=0,05). А в группах с ДХ и без
ФТ этот показатель даже увеличился, причем больше в группе контроля. Через
год после КШ индекс массы тела был значимо ниже в группе с ВТ в сравнении
с группой пациентов без ФТ. Среднее значение окружности талии после КШ в
группе с ВТ значимо не изменилось, а в группе с ДХ и без ВТ наметилась
тенденция к его увеличению. За год, прошедший после операции КШ,
инвалидность получили 6 (17,6 %) пациентов группы ВТ, столько же – из
группы ДХ, и 18 (40,9 %) человек из группы контроля. По окончании периода
наблюдения вернулись к труду 24 пациента из группы организованных ВТ
(71 %), 22 – из группы самостоятельной ДХ (65 %) и только 24 (55 %)
представителя контрольной группы.
ВЫВОДЫ
1. Контролируемые физические тренировки, проводимые в течение 3
месяцев на амбулаторном этапе после коронарного шунтирования, более
эффективны, чем самостоятельные домашние физические тренировки и
реабилитация без использования физических нагрузок по степени влияния на
факторы риска (курение, индекс массы тела, величину окружности талии). При
этом домашние тренировки по эффектам уступают контролируемым, однако
показывают большую эффективность, чем полное отсутствие физических
тренировок.
2. Контролируемые физические тренировки ассоциируются с наибольшей
эффективностью, проявляющейся в повышении толерантности к физической
нагрузке и улучшении показателей липидного обмена в течение 3 месяцев
занятий. Однако после прекращения физических тренировок эти преимущества
нивелируются. Эффективность домашних тренировок в виде дозированной
ходьбы сопоставима с контролируемыми физическими нагрузками по степени
влияния на фракцию выброса левого желудочка, показатели теста 6-минутной
ходьбы и мощность работы сердца («двойное произведение»), причем
показатель «двойного произведения» у пациентов с домашними тренировками
отличается более выраженной положительной динамикой в течение года
наблюдения.
20
3. Обе методики физических тренировок повышают приверженность
пациентов к медикаментозной терапии как в течение 4 месяцев после
коронарного шунтирования, так и на протяжении года наблюдения. Пациенты,
не занимавшиеся физическими тренировками, имеют самые низкие показатели
приверженности. При сравнении двух групп с физическими тренировками
большую приверженность демонстрируют пациенты с домашними
тренировками по сравнению с контролируемыми.
4. Пациенты с контролируемыми физическими тренировками
характеризуются
наиболее
благоприятной
динамикой
показателей
вариабельности ритма сердца: в течение года наблюдения у них отмечался
стабильный рост всех исследуемых параметров (SDNN, SDANN, pNN50, rMSSD). У пациентов с домашними тренировками и без физических тренировок
в первые три месяца после коронарного шунтирования регистрировалось
снижение показателей вариабельности ритма сердца, наиболее выраженное у
пациентов с домашними тренировками.
5. Влияние всех методов физических тренировок на показатели качества
жизни проявилось в более выраженном к концу амбулаторного периода
реабилитации повышении физического и психологического его компонентов по
сравнению с группой без тренировок. К концу года наблюдения качество жизни
снизилось во всех группах, но более существенно в группе без физических
тренировок.
6. Пациенты в группе с домашними тренировками отличаются от
пациентов других групп повышением в течение первых 4 месяцев после
операции уровня реактивной тревожности с последующим снижением данного
показателя к году наблюдения. Пациенты в группах контролируемых
велотренировок и без тренировок характеризуются снижением в
послеоперационном периоде реактивной тревожности и возвращением ее
уровня к исходным значениям через год наблюдения.
7. Эффекты контролируемых физических тренировок неустойчивы. Через
год после коронарного шунтирования нивелируются положительные эффекты
тренировок по снижению уровня тревожности и депрессии, оптимизации
показателей липидного спектра крови, повышению толерантности к
физической нагрузке. Вместе с тем через год после операции в значительной
степени сохраняются эффекты роста показателей качества жизни, оптимизации
регуляции сердечной деятельности (вариабельности ритма сердца), улучшения
21
мощности
работы
сердца
(«двойного произведения»),
сохранения
приверженности к лекарственной терапии. По двум последним показателям
пациенты группы самостоятельных тренировок имеют наилучшие результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, перенесшим операцию коронарного шунтирования,
следует рекомендовать физические тренировки как обязательный элемент
программы реабилитации. Методом выбора должны быть длительные
организованные физические тренировки под непосредственным наблюдением
врача ЛФК или реабилитационной мультидисциплинарной бригады. При
невозможности посещения реабилитационного центра целесообразно
применение дистанционно контролируемых домашних физических тренировок
или сочетание организованных и самостоятельных физических тренировок.
Например, проведение обучающего тренинга 1 раз в 2-3 месяца с последующим
самостоятельным выполнением задания, руководствуясь видеопрограммой.
2. Учитывая быстрое нивелирование положительных эффектов
физических тренировок, проводимых в течение 3 месяцев после
реваскуляризации миокарда, необходимо рекомендовать пациентам продолжать
тренировки как можно более длительный срок или назначать повторные курсы
тренировок с периодичностью, определяемой лечащим кардиологом и/или
врачом ЛФК по результатам плановых контрольных обследований.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах
1. Показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма в
позднем послеоперационном периоде коронарного шунтирования / Э. М.
Веркошанская, Е. Б. Локтионова, О. М. Поликутина, Е. В. Григорьев // Сибирский
медицинский журнал (г. Иркутск). – 2013. – Т.117. – № 2. – С. 22−26.
2. Длительные физические тренировки у пациентов, подвергшихся
коронарному шунтированию: проблемы и перспективы / С. А. Помешкина, Е. Б.
Локтионова, О. А. Еремина, Н. В. Архипова, О. Л. Барбараш // Сибирский
медицинский журнал (г. Томск). – 2014. – Т.29. – № 4. – С. 39−44.
3. Эффективность домашних физических тренировок и приверженность к
лечению у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / С. А.
Помешкина, Е. Б. Локтионова, Н. В. Архипова, О. Л. Барбараш // Кардиология. –
2017. – №1(57). – С. 23−29.
4. Сравнительный анализ эффективности контролируемых и домашних
физических тренировок амбулаторного этапа реабилитации после коронарного
шунтирования / С. А. Помешкина, Е. Б. Локтионова, Э. В. Каспаров, В. А.
22
Беззубова, И. А. Шибанова, О. Л. Барбараш // Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. – 2017. – Т.VI. – № 2. – С. 40−49.
5. Сравнительный анализ воздействия контролируемых и домашних
физических тренировок на психологический статус пациентов после коронарного
шунтирования / С. А. Помешкина, Е. Б. Локтионова, В. А. Беззубова, Н. В.
Архипова, И. В. Боровик, О. Л. Барбараш // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2017. – Т. 94. – № 6. – С. 10–18.
Методические рекомендации
6. Домашние физические тренировки амбулаторного этапа реабилитации
больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного
шунтирования: методические рекомендации для врачей общей практики,
терапевтов, кардиологов / О. Л. Барбараш, Е. Б. Локтионова, С. А. Помешкина,
Н. В. Кондрикова, С. Б. Тен, В. А. Беззубова. – Кемерово: КОМИАЦ, 2017. – 53 с.
Материалы конференций
7. Домашние физические тренировки и приверженность медикаментозной
терапии у пациентов после коронарного шунтирования / С. А. Помешкина, Е. Б.
Локтионова, Н. В. Архипова, О. Л. Барбараш // CardioСоматика. – 2015. – № 1.
Прил. ХI Научно-практическая конференция (РосОКР) c международным
участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». – С. 79.
8. Влияние домашних тренировок на модифицируемые факторы риска у
пациентов после коронарного шунтирования / С. А. Помешкина, Е. Б. Локтионова,
В. А. Беззубова, Н. В. Архипова, О. Л. Барбараш // Тезисы ХII научнопрактической конференции (РосОКР) с международным участием «Реабилитация
и вторичная профилактика в кардиологии». − CardioСоматика. – 2017. – Т. 8, № 1.
– С. 64–65.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРС – вариабельность ритма сердца
ВТ – велотренировки
ДП – двойное произведение
ДХ – дозированная ходьба
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КЖ – качество жизни
КР – кардиологическая реабилитация
КШ – коронарное шунтирование
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ОХ – общий холестерин
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТФН – толерантность к физической нагрузке
ТШХ – тест шестиминутной ходьбы
ФК – функциональный класс
ФР – факторы риска
ФТ – физические тренировки
ЭКГ – электрокардиограмма
23
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа