close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Поражение легких при гриппе у детей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Воробьева Диана Александровна
Поражение легких при гриппе у детей
14.01.08 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Учайкин Василий Федорович, академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Тимченко Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Минздрава России, кафедра инфекционных
заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича, заведующий.
Чеботарева Татьяна Александровна, доктор медицинских наук, доцент,
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, кафедра детских
инфекционных болезней, профессор.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А.
Смородинцева» Министерства здравоохранения РФ.
Защита диссертации состоится «18» декабря 2018 года в «10» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.01 на базе ФГБОУ ДПО
РМАНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и
на сайте ФГБОУ ДПО РМАНПО http://www.rmapo.ru
Автореферат разослан «____» ______________ 2018 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Зыков Валерий Петрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Пневмония является одной из наиболее серьезных инфекционно- воспалительных заболеваний органов дыхания. Принято считать, что этиология пневмоний у детей является преимущественно бактериальной. Данному вопросу посвящено
большое количество работ (Малахов А. Б. с соавт., 2011; Жерносек В. Ф. с соавт., 2013; и др.). Тем не менее, есть работы, демонстрирующие доминирующую роль вирусов в формировании внебольничной пневмонии у детей первых лет жизни (Богданова
А.В. с соавт., 2017). Во время эпидемии гриппа заболеваемость
пневмониями резко возрастает среди населения, особенно среди
детей раннего возраста. В межэпидемический по гриппу период,
пневмонии у большинства детей развиваются на фоне острых
респираторных вирусных инфекций негриппозной этиологии
(аденовирусная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная
инфекция и др.) (Королева Л. С., 1969; Таточенко В. К., 1994;
Jung R. еt al., 2000; Harris N. et al., 2011).
По данным Harris N. и соавт. (2011), частота выявления вирусов у детей с внебольничными пневмониями составляет 30–
67%. По мнению В. К. Таточенко (1994), пневмония только вирусного происхождения встречается от 8 до 20% случаев. Установлены факты развития пневмонии в результате инфицирования
цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна – Барр, вирусом гриппа и
др. Зарегистрированы случаи пневмоний и альвеолитов, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. Среди этиологических агентов вирусных пневмоний наиболее часто встречаются
вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы (Самсыгина Г. А. c соавт., 2001; Таточенко В. К., 2006; Jung R. еt al., 2000; Meng J. et al., 2004). В
МКБ-10 отдельно выделен раздел «вирусные пневмонии» (J12–
J12.9). Исследования, в которых широко проводилась качественная верификация возбудителей показывают, что только в 23–33%
случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфек-
1
цией, в остальных случаях – вирусная или вирусно-вирусная
(Harris N. et al., 2011).
На долю хламидийной и микоплазменной этиологии внебольничных пневмоний у детей приходится 5–15% и 5–50% соответственно (Геппе Н. А., 2002; Синопальников А. И., 2003; Авдеев С. Н., 2004).
Цель исследования – совершенствование диагностики
внебольничной пневмонии у детей гриппозной и другой этиологии.
Задачи исследования
1. Определить удельный вес вируса гриппа и других вирусных патогенов в этиологии внебольничной пневмонии у детей.
2. Изучить клинико-рентгенологические особенности пневмонии у детей с гриппом А(H1N1)pdm09 и А(H3N2).
3. Изучить клинико-рентгенологическую картину поражения нижних дыхательных путей при острых респираторных вирусных инфекциях у детей негриппозной этиологии.
4. Выработать алгоритм диагностики вирусной пневмонии у
детей.
Научная новизна. Установлено, что в этиологии внебольничных пневмоний у детей с гриппом и ОРИ значительную роль
играют вирусы, что подтверждается обнаружением в 75,4% случаев различных респираторных вирусов в индуцированной мокроте как в виде моноинфекции (52,2%), так и в ассоциации с бактериальными возбудителями (23,2%). Доля вируса гриппа в этиологии вирусных пневмоний является доминирующей (35,5%),
также высока доля респираторно-синцитиального вируса (22,5%).
У детей с гриппом с поражением нижних дыхательных путей лидирующим патогеном является вирус гриппа А, в т.ч.
А(H1N1)pdm09 (55,8%) и А(H3N2) (38,2%). Ассоциация вируса
гриппа с другими вирусами встречается только при гриппе В. По
характеру поражения преобладают долевые и очаговые пневмонии. В случае формирования адекватного иммунного ответа при
инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем вирусная
2
пневмония в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов исследования показано, что современные лабораторные методы идентификации бактериальных и вирусных
возбудителей респираторных инфекций улучшают этиологическую
диагностику внебольничных пневмоний у детей, что позволяют определить возбудителей в 87,7% случаев. Для подтверждения диагноза «вирусная пневмония» детям с гриппом и ОРВИ рекомендуется проводить комплексное клинико-лабораторное обследование с
применением методов ИФА, ПЦР (в индуцированной мокроте, мазках из носа и ротоглотки) и иммунохроматографического экспресстеста для качественного определения антигенов вируса гриппа и
дифференцировки вируса гриппа А и В. Предложен доступный для
практического здравоохранения диагностический алгоритм вирусной пневмонии, который может быть использован на амбулаторном
этапе и в стационаре. Диагностически значимой является совокупность следующих факторов: ранний возраст, умеренные симптомы
интоксикации, отсутствие выраженных изменений со стороны периферической крови и нормальные показатели прокальцитонина и
С-реактивного белка. Рентгенологическими признаками вирусной
пневмонии являются деформация и обогащение сосудистоинтерстициального рисунка в виде облаковидных теней с нечеткими границами со слабоинтенсивным затемнением. Клинически вирусная пневмония чаще протекает как правосторонняя (72%), долевая (54%), имеет средне-тяжелую форму. Для бактериальной пневмонии характерны гомогенные тени с достаточно чёткими границами (полисегментарные, долевые, очаговые). На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики вирусной пневмонии
у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В этиологии внебольничных пневмоний у детей с
гриппом и ОРИ значительную роль играют вирусы, что
подтверждается обнаружением в 2/3 случаев различных
респираторных вирусов в индуцированной мокроте как в виде
3
моноинфекции, так и в ассоциации с бактериальными
возбудителями.
2. У детей с гриппом с поражением нижних дыхательных
путей лидирующим патогеном является вирус гриппа А, в т. ч.
А(H1N1)pdm09 (55,8%) и А(H3N2) (38,2%). Ассоциация вируса
гриппа с другими вирусами встречается только при гриппе В.
3. Гриппозная пневмония у детей протекает как
бронхопневмония или долевая пневмония. Заболевание имеет
среднетяжелую форму и, как правило, заканчивается
выздоровлением. Исключение составляет ОРДС.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения работы используются при проведении
занятий и чтений лекций студентам на кафедре детских
инфекционных болезней педиатрического факультета ФГБОУ
ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также
включены в методические пособия для студентов, ординаторов и
врачей.
Разработан алгоритм диагностики вирусных пневмоний у
детей, необходимый для верификации этиологии на основе:
метода ПЦР, позволяющего определять РНК вирусов в индуцированной мокроте и смывах из носа, ротоглотки; экспресс – метода
иммунохроматографии для выявления гриппа А и В и ИФА – для
выявления антител класса Ig M и Ig G к вирусам (гриппа,
парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса),
а также Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia и Legionella
pneumophila. Результаты диссертации внедрены в практику
работы ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая
больница Департамента здравоохранения г. Москвы.
Соответствие
диссертации
паспорту
научной
специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.08 – «Педиатрия». Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальности 14.01.08 – «Педиатрия», конкретно пунктам: п. 6 –
внутренние болезни у детей, п. 8 – детские инфекционные
болезни.
4
Апробация диссертации. Материалы диссертации были
доложены в виде устных докладов на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры инфекционных
болезней у детей 1, 2 педиатрического факультета ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Пирогова Минздрава России и врачей Морозовской
детской городской клинической больницы, (Москва, 2014 г.);
научно-практической конференции «Заболевания дыхательных
путей в педиатрии» (Москва, 2014 г.); XIII и XIV Конгрессах
детских инфекционистов России «Актуальные вопросы
инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва,
2014, 2015 гг.). Апробация диссертации проведена на
расширенном заседании кафедры инфекционных болезней у
детей педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Пирогова Минздрава России 01 декабря 2016 г., протокол № 4.
Диссертационное исследование одобрено Этическим комитетом,
протокол № 114 от 30 января 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ,
из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ для
публикаций результатов диссертационных исследований.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль
в выполнении всех этапов исследования: анализ литературы,
формулировка цели и задач исследования, разработка дизайна
исследования и выбор методов исследования, определение
критериев включения и исключения пациентов, клинико-лабораторное обследование пациентов, статистическая обработка
данных, написание глав диссертации, формулирование основных
положений и выводов диссертационного исследования,
подготовка публикаций по теме диссертации.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации
изложен на 122 страницах машинописного текста и состоит из
списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов
исследования, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками. Список
5
литературы включает 135 источника, из них 73 отечественных и
62 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на кафедре инфекционных
болезней у детей № 1 педиатрического факультета ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующий
кафедрой – профессор, д. м. н. Учайкин В. Ф.) с сентября 2011 по
июнь 2014 гг. Работа выполнена совместно на базе Референс-центра
по мониторингу за инфекциями верхних и нижних дыхательных
путей ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (заведующий отделом
молекулярной диагностики и эпидемиологии, к.м.н. Шипулин Г.А.).
Клиническая часть работы выполнена в Морозовской детской
городской клинической больнице г. Москвы.
Серологические исследования проводились в лаборатории
ИФА диагностики на базе Детской городской клинической
больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.
Для решения поставленных задач использовались клиниколабораторные данные, серологические и статистические методы
исследования.
Диссертационная работа представляет собой прикладное
научное исследование, решающее проблему совершенствования
диагностики пневмоний, разработки алгоритма клиниколабораторного и инструментального обследования, а также
научно-обоснованного прогнозирования течения и исходов
заболевания. В исследование включено 138 детей, всем
проводилось клинико-лабораторное обследование.
Критерии включения в исследование: 1) возраст детей от
2 месяцев до 17 лет включительно; 2) диагноз пневмонии, подтвержденный рентгенологическим исследованием на наличие
инфильтратов в легочной ткани; 3) ранние сроки поступления (не
позже 3–5-го дня заболевания); 4) информированное письменное
и устное согласие родителей или опекунов; 5) обязательным условием исследования был сбор материала до начала антибактериальной терапии.
6
Критерии исключения: 1) отказ родителей и/или ребенка
от участия в исследовании; 2) нозокомиальная пневмония;
3) наличие тяжелых врожденных и приобретенных заболеваний.
Диагноз пневмонии основывался по комплексу клинических, лабораторных и рентгенологических данных в соответствии
со стандартами, принятыми в Российской Федерации. В большинстве случаев (137 пациентов) течение пневмонии было средне-тяжелым, лишь у одного ребенка пневмония по комплексу
данных расценивалась как тяжелая.
При обследовании пациентов использовались следующие
методы: 1) Общеклинический: а) сбор анамнеза болезни и жизни; б)
физикальное обследование; 2) клинический анализ крови; 3) биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, белковые фракции,
мочевина, СРБ, прокальцитонин; 4) пульсоксиметрия; 5) Серологический метод исследования: а/т к респираторным вирусам и к другим возбудителям пневмонии; 6) Молекулярный метод исследования: ПЦР (мазок из носа , ротоглотки и индуцированная мокрота на
вирусы: hRSv, hMpv, hRv, hAdv, hCov, hPiv, hBov, вирус гриппа А и
В); 7) Иммунохроматографический экспресс метод (гриппа А и В);
8) Бактериологический метод исследования: анализ индуцированной мокроты; 9) Инструментальный метод исследования: рентгенография органов грудной клетки.
Под наблюдением находилось 138 детей в возрасте от 2
месяцев до 17 лет включительно с гриппозной и другими
острыми респираторными инфекциями, поступивших в
стационар с подозрением на внебольничную пневмонию.
Исследование проводилось в течение 2011–2014 гг. в
инфекционных отделениях МДГКБ № 1. На рисунке 1
представлена этиология острых респираторных заболеваний у
детей с поражением нижних дыхательных путей.
Как видно на рисунке 1, на ранних сроках заболевания в
смывах из носа и ротоглотки, а также в индуцированной мокроте,
из 138 детей с подозрением на внебольничную пневмонию у 104
(75,4%) детей были выделены вирусы, в том числе в различных
ассоциациях. Изолированно один вирус или микст-вирусы выяв7
лялись у 72 детей (52,2%), вирусы + бактерии – у 32 детей
(23,2%). У 17 (12,3%) детей была выявлена Mycoplasma
pneumonia, у 17 (12,3%) детей этиология заболевания была не установлена.
Рисунок 1 – Этиология острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей с
поражением нижних дыхательных путей (общее количество больных n = 138)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для доказательства этиологической роли вирусов в возникновении внебольничных пневмоний у детей, нами были проведены исследования частоты их обнаружения у детей с подтвержденным рентгенологически диагнозом «пневмония». Мы изучили роль различных вирусов в этиологии ОРВИ у детей с поражением нижних дыхательных путей (рисунок 2).
Как видно на рисунке 2, в этиологии ВП вирус гриппа
составил 35,5%, РС-вирус – 22,5%, риновирус – 8%, вирус
парагриппа – 6,5%, бокавирус – 1,5%, метапневмовирус – 0,7%,
аденовирус – 0,7%, M.pneumonia – 12,3%, вирусы не были
обнаружены в 12,3% случаев. Анализ полученных данных
показал, что в этиологии ОРЗ с поражением нижних дыхательных
путей доля вируса гриппа составила 35,5% от общего числа детей
с внебольничной пневмонией (49 из 138). Причем, в 28,2% (39 из
138) случаев заболевание протекало как вирусная, и в 7,3% (10 из
138) случаев как вирусно-бактериальная инфекция. Среди 10
детей с вирусно-бактериальной инфекцией, лишь у одного
ребенка из двух с гриппом А(H1N1)pdm09 развился ОРДС. У
остальных детей был грипп А(H3N2).
У 34 из 49 детей с гриппозной инфекцией вирус гриппа
выявлялся изолированно, в т. ч. у 19 – А(H1N1)pdm09 (39%), у 13
– А(H3N2) (27%) и у двух – грипп В (4%). Также выделялись
8
вирус-вирусные ассоциации (10%), в т. ч. сочетания вирус гриппа
В+РС-вирус у трех детей, вирус гриппа В+ вирус парагриппа – у
двух детей.
Рисунок 2 – Идентификация возбудителей ОРЗ у детей
с поражением нижних дыхательных путей (n = 138)
Рисунок 3 – Частота выявления вируса гриппа у детей с ВП (n = 49)
По результатам бактериологического исследования в индуцированной мокроте у 63 из 86 больных пневмонией более чем у
половины детей 73,3% роста бактериальной флоры не было обнаружено. У 11,7% (10) выделили Streptococcus viridans, у 8,3% (7)
– Streptococcus viridans+ Candida albicans, 2,3% (2) – Candida
aldicans, у 1,1% (1) – Streptococcus viridans + Staphylococcus
aureus, 1,1% (1) – Staphylococcus epidermidis, 1,1% (1) – Staphylococcus epidermidis + CNS, 1,1% (1) – Streptococcus
9
pneumoniae + β-гемолитический стрептококк + Candida albicans
(рисунок 4).
Все указанные микроорганизмы были выделены в титре
1 103–105 КОЕ/мл.
Рисунок 4 – Результаты бактериологического исследования
мокроты у детей с пневмонией (n = 86)
Среди общего количества детей, поступивших в стационар с
подозрением на внебольничную пневмонию (138), в 32 случаях
(23,2%) этиология ОРЗ была вирусно-бактериальная, о чем
свидетельствовало выделение в индуцированной мокроте
бактериологическим методом следующих микроорганизмов, а
также их ассоциаций: среди 10 детей с вирусно-бактериальной
инфекцией 2 ребенка были с гриппом А(H1N1)pdm09, у
остальных детей был грипп А(H3N2). По результатам
бактериологического исследования в индуцированной мокроте у
этих детей был выделен Streptococcus viridans, что мы считали
занесенной микрофлорой из полости рта и глотки.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ ПРИ ГРИППЕ У ДЕТЕЙ
10
Клинико-лабораторные особенности течения гриппозной
инфекции были изучены у 49 детей, поступивших в стационар с
подозрением на внебольничную пневмонию. У всех детей
диагноз гриппа был подтвержден выявлением вируса гриппа
методом ПЦР и иммунохроматографическим экспресс-тестом в
образцах назальных, назофарингеальных мазках или мазков из
ротоглотки, а также в назальных и назофарингеальных аспиратах,
включая грипп А(H1N1)pdm09 (21), А(H3N2) (21) и В (2).
Ассоциация вируса гриппа с другими вирусами не встречалась
при гриппе А, а только при гриппе В (2) и в различных
ассоциациях (5). Эти дети были исключены из исследования в
связи
с
малочисленностью
группы.
Моноинфекция
А(H1N1)pdm09 диагностировалась у 19 человек (13,8%),
А(H3N2) – у 13 человек (9,4%). У 10 из 42 детей в
индуцированной мокроте был выделен Streptococcus viridians, в
том числе у двух детей с гриппом А(H1N1)pdm09 и у 8 – с
гриппом А(H3N2).
Все наблюдавшиеся нами дети поступили в стационар на 3–
5-й день от начала заболевания. Характеристика детей с гриппом
А(H1N1)pdm09 и А(H3N2) по возрастному и гендерному
признакам представлена на рисунке 5.
А (H1N1)pdm09 (n = 21)
А (H3N2) (n = 21)
Рисунок 5 – Возрастная и гендерная характеристика детей
с гриппом А (H1N1)pdm09 и А(H3N2) (n = 42)
Как видно на рисунке 5, гриппом А(H1N1)pdm09 чаще
болели дети в возрасте до трех лет (11). Детей от 3 до 7 лет было
2, от 7 до 14 лет – 3, старше 14 лет – 5 человек. Гриппом А
(Н3N2) чаще болели дети старше 14 лет (13), реже дети в
возрасте до трех лет (5) и от 3 до 7 лет (3). У всех детей начало
заболевания было острым и характеризовалось повышением
температуры тела, симптомами интоксикации.
11
Грипп А(H1N1)pdm09. Для гриппа А(H1N1)pdm09 было
характерно острое начало, лихорадка 39–40 0С с максимальным
подъемом в первые 2 дня болезни, продолжительностью в
среднем 5 дней. Клинические симптомы гриппозной пневмонии
А(H1N1)pdm09 представлены на рисунке 6.
Рисунок 6 – Клинические симптомы гриппозной пневмонии А (H1N1)
pdm09 у детей (n = 21)
Во всех случаях наблюдалось сочетание следующих
клинических симптомов: лихорадка, слабость, недомогание, потеря
аппетита, гиперемия ротоглотки, кашель с мокротой, локальное
укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Тахипноэ
наблюдалась лишь у двух детей в возрасте 11 и 12 лет.
При гриппе A(H1N1)pdm09, на рентгенограммах грудной
клетки, выполненных при поступлении в стационар, наиболее
часто диагностировалась нижнедолевая левосторонняя (11),
очагово – сливная (4), очаговая (3), сегментарная (2) и
полисегментарная (1) пневмонии. У 14 детей поражение легких
было левосторонним, у 5 – правосторонним и только у двух –
двусторонним. У всех детей обнаруживалась деформация и
обогащение сосудисто-интерстициального рисунка, облаковидные тени с нечеткими границами и слабоинтенсивным затемнением. На контрольной рентгенограмме грудной клетки через 7–10
дней от момента поступления в стационар воспалительных
изменений в легких выявлено не было. На момент поступления в
стационар, сатурация кислорода в данной группе детей была в
пределах допустимых величин (95–96%), за исключением двух
детей, у которых уровень SpO2 был 90%.
Результаты нашего исследования не выявили изменения
уровней лейкоцитов и СОЭ в клиническом анализе крови при
12
гриппе А(H1N1)pdm09 у 19 из 21 детей (лейкоциты 9,4 109/л±0,9;
СОЭ 12,1±1,9). Показатели уровня прокальцитонина и СРБ были
также в пределах нормы. Признаки воспаления в виде
лейкоцитоза, ускорения реакции СОЭ и повышение СРБ
наблюдались нами у одного ребенка, перенесшего за 2 недели до
развития пневмонии гнойный отит. Один ребенок умер в
результате развития ОРДС на фоне двусторонней нижнедолевой
пневмонии.
Грипп А(H3N2). Для гриппа А(H3N2) было характерно
острое начало, лихорадка 38–39 0С с максимумом на 3–4-й день
болезни, продолжительностью в среднем 8–9 дней. Клинические
симптомы гриппозной пневмонии А(H3N2) представлены на
рисунке 7.
Рисунок 7 – Клинические симптомы гриппозной пневмонии А (H3N2) (n = 21)
Как видно на рисунке 7, помимо лихорадки, слабости,
недомогания, потери аппетита, у всех больных гриппом детей, во
всех случаях наблюдалось сочетание следующих клинических
симптомов: сухой кашель, локальное укорочение перкуторного
звука, гиперемия ротоглотки. Тахипноэ наблюдалось у 14 детей,
мелкопузырчатые влажные хрипы над зоной укорочения
перкуторного звука выслушивались у 21 детей. В отличие от
гриппа A(H1N1)pmd09, при котором чаще наблюдалась долевая
пневмония, при гриппе A(H3N2) у 6 детей воспалительный
13
процесс охватывал один (5) или несколько (1) сегментов. У
остальных детей при поступлении в стационар регистрировалась
долевая (9), очаговая (3), очагово-сливная (2) пневмония. У 15 из
21 ребенка пневмония была правосторонней, у 4 левосторонней,
у одного – двусторонняя. У 13 детей изменения на рентгенограммах
органов
грудной
клетки
были
аналогичны
рентгенологическим признакам пневмонии, выявляемой при
гриппе А (H1N1)pdm09: обогащение сосудисто-интерстициального рисунка со слабоинтенсивным затемнением в виде облаковидных теней с нечеткими границами. При этом, уровень
лейкоцитов и СОЭ (10,6 109/л±0,7; СОЭ 8,2±1,1) в пределах
нормы. Показатели уровня прокальцитонина и СРБ были также в
пределах нормы. У 8 детей на рентгенограмме органов грудной
клетки на фоне обогащения легочного рисунка были обнаружены
затемнения в виде снижения прозрачности легочной ткани с
четкими границами, что позволило заподозрить пневмонию
смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Присутствовали
признаки воспаления в виде лейкоцитоза, при этом наблюдалось
повышение СРБ и уровня прокальцитонина.
На момент поступления в стационар, сатурация кислорода
только у трех из 21 ребенка была в пределах допустимых величин
(95–96%) при норме 98–100%, у 18 детей уровень SpO2 был 90%.
Таким образом, результаты проведенных исследований не
позволяют однозначно трактовать характер поражения легких
при гриппе у детей. Подавляющее число детей были раннего
возраста (38%). Острый респираторный дистресс – синдром,
часто описываемый у взрослых в детском возрасте был выявлен
лишь у двух из 21 ребенка с гриппом A(H1N1)pdm09, и не в
одном случае при гриппе A(H3N2) и В. По совокупности
клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев при
гриппе А(H1N1)pmd09 и А(H3N2) имело место вирусное
поражение легких (так называемая «катаральная пневмония» по
И. В. Давыдовскому), для которой клинически была характерна
1-я и 2-я фаза ОРДС (с определением на рентгенограммах
грудной клетки усиления легочного рисунка за счет расширения
14
крупных сосудистых теней и признаков интерстициального отека
на фоне преобладающего сосудистого компонента с
периваскулярным отеком междольковых и альвеолярных
перегородок). На контрольной рентгенограмме грудной клетки
через 7–11 дней с момента поступления в стационар,
воспалительных изменений в легких выявлено не было. Из
выявленных изменений на контрольной рентгенограмме
сохранялось только усиление легочного рисунка. Течение
заболевания проходило без осложнений.
ПОРАЖЕНИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ
ДРУГИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Респираторно-синцитиальная вирусная пневмония.
Клинико-лабораторные особенности течения респираторносинцитиальной инфекции были изучены у 35 детей в возрасте от
2 месяцев до 15 лет, поступивших в стационар с подозрением на
внебольничную пневмонию. У всех детей с клиническими
симптомами острой респираторно-вирусной инфекции в
носоглоточных смывах и в индуцированной мокроте методом
ПЦР были выделены РС-вирусы, в т. ч. у 21 – только РС-вирусы
и у 15 – РС-вирусы в сочетании с другими вирусами (гриппа В,
риновирусами, коронавирусами, бокавирусами). Среди детей с
РС-вирусной инфекцией преобладали дети раннего возраста (14),
в т. ч. до 6 месяцев жизни (4) и 1–3 лет (10). Детей в возрасте 3–7
лет было 5, в возрасте 7–10 лет – 1 и старше 13 лет – 1 ребенок.
Преобладали мальчики до трех лет (11).
Из 21 ребенка 13 были госпитализированы на 2–4-й день и 8
детей – на 5–7-й день от начала заболевания. При поступлении в
стационар, у 12 детей лихорадка достигала фебрильных цифр
(38,6–39,6 0С), у 5 детей температура была субфебрильной и
лишь у четырех детей была в пределах нормы (в т. ч. у трех детей
первого полугодия жизни).
Клинические
симптомы
респираторно-синцитиальной
инфекции у детей представлены на рисунке 8. Основными
жалобами при поступлении в стационар были кашель в течение
15
дня и ночное время, заложенность носа, что явилось причиной
нарушения сна и снижения аппетита.
Рисунок 8 – Клинические симптомы респираторно-синцитиальной инфекции
(n = 21)
Кашель у пациентов с РС-инфекцией появлялся на 1-2-й
день болезни и носил сухой, мучительный, упорный и приступообразный характер. Наряду с кашлем, на 3-4-й день от начала болезни, у 14 детей раннего возраста наблюдались признаки экспираторной одышки (затрудненный выдох, который становился
шумным, свистящим и слышным на расстоянии) с втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианозом носогубного треугольника. При этом, нарастало беспокойство, отмечались бледность
кожных покровов, пастозность и отечность лица, в ряде случаев –
тошнота и рвота. Дети старшего возраста предъявляли жалобы на
боли за грудиной. Среднее значение тахипноэ у детей в зависимости от возраста представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Среднее значение частоты дыхания у детей с РС-инфекцией в
зависимости от возраста (n = 10)
Норма
Среднее значение
До 2 мес.
(n = 2)
30–50
55,5
2–12 мес.
(n = 6)
25–40
38,3
1–5 лет
(n = 0)
20–30
–
>5 лет
(n = 2)
15–25
26,5
На момент поступления в стационар, сатурация кислорода у
11 из 21 ребенка была в пределах допустимых величин (95–96%)
при норме 98–100%, у 10 детей уровень SpO2 был 90%.
Аускультативная картина в легких была разнообразной.
Так, у 12 детей над всей поверхностью легких выслушивались
рассеянные сухие хрипы и крепитация, у пяти детей над всей
поверхностью легких выслушивались влажные мелкопузырчатые
16
хрипы и у четырех детей – ослабление дыхания, сухие и влажные
хрипы.
Рентгенограммы органов грудной клетки были аналогичны
рентгенологическим признакам пневмонии, выявляемой при
гриппе А: обогащение сосудисто-интерстициального рисунка со
слабоинтенсивным затемнением, чаще в прикорневых зонах в
виде облаковидных теней с нечеткими границами. Результаты
проведения лабораторной диагностики показали, что в
клиническом анализе крови у 13 детей количество лейкоцитов
было нормальное или слегка повышенное, иногда было
увеличено
количество
моноцитов
и
атипичных
лимфомоноцитарных клеток (5%). СРБ и прокальцитонин в
пределах нормы. К 5–7-му дню болезни кашель становился
влажным у всех детей. Аускультативные изменения сохранялись
до 5-6-го дня от начала заболевания у 13 детей. У остальных
детей разрешение процесса отмечалось в более поздние сроки. У
всех детей при выписке из стационара, сохранялось усиление
бронхо-сосудистого рисунка, но очаги воспаления отсутствовали.
У восьми детей процесс принял затяжное течение, у четырех
осложнился развитием острого катарального отита; в анализах
периферической крови выявлялся незначительный лейкоцитоз со
сдвигов влево, ускоренная СОЭ. В среднем койко-день не
превышал 10 дней.
Клинико-лабораторные особенности течения риновирусной инфекции были изучены у 10 детей в возрасте от 1 года 1
месяца до 10 лет, поступивших в стационар с подозрением на
внебольничную пневмонию. У всех детей с клиническими
симптомами острой респираторно-вирусной инфекции в
носоглоточных смывах и в индуцированной мокроте методом
ПЦР были выделены риновирусы. Дети поступали в стационар в
конце первой – на второй неделе заболевания. Большинство
детей было дошкольного (6) и раннего возраста (3), и лишь один
ребенок в возрасте 9 лет.
Начало заболевания у всех детей с риновирусной
инфекцией характеризовалось повышением температуры тела до
17
37,5–38,5 0С, слабостью, снижением аппетита, заложенностью
носа, чиханием, появлением сухого кашля. В дальнейшем
появлялись гиперемия и отёчность слизистой носа с обильными
водянисто-серозными выделениями, одышка смешанного
характера (изменялась глубина вдоха и выдоха), дыхание
становилось учащенным с втяжением уступчивых мест грудной
клетки. У 9 детей в легких выявлялось локальное укорочение
перкуторного
звука,
ослабление
дыхания,
сухие
и
мелкопузырчатые влажные хрипы, у одного ребенка на фоне
ослабления дыхания – крепитирующие хрипы с обеих сторон.
На рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных
при поступлении в стационар, у четырех детей отмечалась
деформация и обогащение сосудисто-интерстициального рисунка в
виде облаковидных теней с нечеткими границами со
слабоинтенсивным затемнением и у 6 детей – инфильтрат с четкими
округлыми формами (осложнившийся в одном случае абсцессом
легкого), что свидетельствовало о развитии у них вируснобактериальной пневмонии. Пневмония с ателектатическим
компонентом была диагностирована у одного ребенка с
персистирующей герпесвирусной инфекцией (HHV-6, HSV II типа,
CMV и EBV), в мокроте были обнаружены Streptococcus viridans,
Candida albicans и Staphylococcus aureus. У одного ребенка с
пневмонией и лакунарной ангиной в мокроте были выделены
Streptococcus viridians и Candida albicans. Сплошной рост Candidа
albicans, а также Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes
наблюдались при бактериологическом посеве мокроты у ребенка с
органическим поражением ЦНС, симптоматической эпилепсией,
синдромом Ретта и антителами к вирусу герпеса 6 типа (HHV-6). В
клиническом анализе крови у этих детей отмечался лейкоцитоз
> 15 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также
ускоренное СОЭ; показатели уровня СРБ и прокальцитонина
повышены. У трех детей уровень SpO2 составил 90%, у остальных
оставался в пределах нормы.
Парагриппозная пневмония. У 9 детей в возрасте от 1
года 1 месяца до 13 лет с клиническими симптомами острой
18
респираторно-вирусной инфекции в носоглоточных смывах и в
индуцированной мокроте методом ПЦР были выделены вирусы
парагриппа (III типа). У одного ребенка вирус встречался в
ассоциациях с бокавирусом. Среди детей с парагриппозной
инфекцией преобладали дети от года до трех лет (4), девочки (6).
Заболевание у всех детей начиналось остро, с подъема
температуры тела до субфебрильных цифр, появлением слабо
выраженных симптомов интоксикации (слабость, снижение
аппетита) и катаральных явлений в виде затрудненного носового
дыхания, покашливания, особенно в утренние часы. Отмечался
грубый сухой кашель, боли в горле, насморк. У детей выделения
из носа сначала слизистые, позже становились слизисто-гнойными. При осмотре ротоглотки выявлялась умеренная гиперемия
слизистой оболочки, дужек, мягкого неба, задней стенки глотки,
иногда экссудативный гнойный выпот в лакунах. У 7 из 8 детей на
рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживались
инфильтраты с четкими округлыми формами. Диагностировались
бронхопневмония (3), а также полисегментарная (3), сегментарная
(1) и долевая (1) пневмонии. У 4 из 8 детей пневмония была
двусторонней, у 3 – правосторонней, у 1 ребенка – левосторонней.
В лейкоцитарной формуле крови у 7 из 8 детей отмечался сдвиг
влево и увеличение СОЭ, а в биохимическом анализе крови
выявлялись увеличение уровня СРБ и прокальцитонина.
Таким образом, наличие четких округлых контуров
инфильтрата на рентгенограмме легких, а также изменения в
анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, ускоренная СОЭ), повышенный прокальцитонин и СРБ у
этих детей свидетельствовали в пользу бактериальной
пневмонии.
Микоплазменная инфекция была подтверждена у 17
детей с подозрением на внебольничную пневмонию выделением
M. pneumoniae методом ПЦР в назофарингеальных мазках и
индуцированной мокроте, а также повышенным титром антител
класса IgM. Детей в возрасте 3–7 лет было 2, 7–14 лет – 14,
старше 14 лет – 1 ребенок. Преобладали дети школьного возраста
19
(88,24%). Все дети поступили в стационар в конце второй недели
заболевания. У 6 из 17 детей с первых дней развития болезни
отмечалась субфебрильная температура тела, которая держалась
в течение недели. У всех детей был сильный сухой, мучительный
и малопродуктивный кашель. До поступления в стационар дети
наблюдались амбулаторно у участкового педиатра, с 3-4-го дня
от начала заболевания получали антибиотики пенициллинового
ряда. Воспаление легких развилось остро у 11 из 17 детей, когда
температура тела повысилась до 38–39 0С, у двух детей была
однократная рвота. У 6 детей начало пневмонии было подострым.
На момент поступления в стационар, состояние всех детей
оценивалось как среднетяжелое, у 9 из 17 наблюдалась 2-я волна
повышения температуры до фебрильных цифр (38–39 0С),
сменившаяся длительным субфебрилитетом. Из симптомов
интоксикации отмечались головная боль (10) и слабость (13).
Носовое дыхание было затруднено у большинства детей (12). На
стороне поражения, соответственно, локализации воспалительного очага, у всех детей определялось укорочение перкуторного
звука. При аускультации в половине случаев (9) выслушивались
влажные мелкопузырчатые, в остальных случаях – сухие и
влажные (3), сухие (1) и крепитирующие (2) хрипы; хрипы не
выслушивались у двух детей. Течение заболевания было
затяжным, с длительно сохранявшимся субфебрилитетом,
мучительным сухим кашлем у всех детей.
Уровень SpO2 был в диапазоне 96–98%. На
рентгенограммах органов грудной клетки диагностировали
долевую (6), полисегментарную (6) и очаговую (5) пневмонию. У
девяти детей пневмония была правосторонней, у пяти –
двусторонней, у четырех – левосторонней. У 5 детей
наблюдалось двустороннее поражение легких, из них у 4
пневмония была полисегментарной и у одного ребенка –
очаговой. Особенностью рентгенологической картины легких
были инфильтративные очаги с тенденцией к слиянию,
локализация очагов, как в верхних, так и в нижних долях.
Очаговые тени имели нечеткие края и размытость. Наблюдалось
20
усиление легочного рисунка. Рентгенологические изменения
сохранялись в течение 8-9 суток с момента поступления.
Рисунок 9 – Диагностический алгоритм вирусной пневмонии
21
На повторной рентгенограмме очагов воспаления не
наблюдалось, однако, сохранялось усиление легочного рисунка.
Результаты проведения лабораторной диагностики показали, что
в клиническом анализе крови только у 3 из 17 детей отмечался
лейкоцитоз > 15 109/л со сдвигом формулы влево и ускорение
СОЭ, у остальных детей показатели анализа крови были в
пределах нормы. В биохимическом анализе крови у всех детей
были повышены СРБ и прокальцитонин. В бактериологическом
исследовании в индуцированной мокроте у 7 из 17 детей были
обнаружены: Streptococcus viridans + Candida albicans (2),
Candida albicans (2), Streptococcus epidermidis (1), Streptococcus
epidermidis + Streptococcus viridans + CNS (1).
Осложненное течение заболевания отмечалось у четырех
детей в виде синдрома бронхиальной обструкции и реактивного
панкреатита. Исход заболевания у всех детей с подтвержденной
микоплазменной инфекцией был благоприятный: выздоровление
наступало через 8–18 суток с момента поступления в стационар.
ВЫВОДЫ
1. Частота выявления вируса гриппа у детей с
внебольничной
пневмонией
составила
35,5%.
Доля
респираторно-синцитиального вируса составила 22,5%, вируса
парагриппа – 6,5%, риновируса – 8% и других вирусов – 2,9%.
2. Среди детей с гриппом наиболее часто выделялся вирус
гриппа А(H1N1)pdm09 (39%), реже – вирус гриппа А(H3N2)
(27%) и В (4%).
3. Для
пневмонии,
вызванной
вирусом
гриппа
А(H1N1)pdm09, также как и вирусом А(H3N2) характерно острое
начало, лихорадка 38–40 0С с максимумом на 2–4-й день болезни,
физикальные симптомы пневмонии. Отличительным признаком
пневмонии, вызванной вирусом А(H1N1)pdm09, в отличие от
гриппа А(H3N2), было наличие ослабленного дыхания на стороне
пораженного легкого и отсутствие локальных хрипов.
4. Гриппозная пневмония у детей также, как и пневмония
другой вирусной этиологии, в большинстве случаев протекает как
правосторонняя (72%), долевая (54%), имеет средне-тяжелую
22
форму и, как правило, заканчивается выздоровлением.
Исключение составляет острый респираторный дистресс-синдром.
5. Рентгенологическими признаками вирусной пневмонии,
как гриппозной, так и негриппозной этиологии, являются
деформация и обогащение сосудисто-интерстициального рисунка
в виде облаковидных теней с нечеткими границами, в то время
как при вирусно-бактериальной – очаговые затемнения с четкими
контурами.
6. Дополнительными критериями диагностики вирусной
пневмонии у детей являются отсутствие выраженных изменений
со стороны периферической крови, нормальные показатели
уровня СРБ и прокальцитонина.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Этиологию первичной вирусной пневмонии можно
считать установленной в случае обнаружения методом ПЦР РНК
вируса гриппа (или в сочетании с другими вирусами) в материале
нижних дыхательных путей и/или в мазках из носоглотки
(индуцированная мокрота).
2. Диагностически значимыми для постановки диагноза
«вирусная пневмония» у детей являются ранний возраст,
первично диагностированная пневмония, умеренные симптомы
интоксикации, отсутствие выраженных изменений со стороны
периферической крови, отрицательные прокальцитонин и СРБ.
3. Детям с подозрением на вирусную пневмонию
рекомендуется проводить комплексное клинико-лабораторное
обследование
с
включением
методов
ИФА,
ПЦР
(индуцированная мокрота, мазки из носоглотки, ротоглотки) и
иммунохроматографический экспресс-тест для качественного
определения антигенов вируса гриппа и дифференцировки вируса
гриппа А и В, а также респираторных вирусов.
4. При диагностике ВП у детей следует учитывать
клинические особенности заболевания и отсутствие выраженных
изменений в гемограмме, что требует обязательного проведения
рентгенографии грудной клетки при подозрении на пневмонию.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Воробьева Д. А. Поражение легких при гриппе у детей / Воробьева Д. А., Гусева
Л. Н., Колтунов И. Е, Буллих А. В., Яцышина С. Б., Шипулин Г. А., Туманова
Е. Л., Малышев Н. А., Учайкин В. Ф. // Детские инфекции. 2014. № 4. С. 46–50.
2. Воробьева Д. А. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у
больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения /
Яцышина С. Б., Спичак Т. В., Ким С. С., Воробьева Д. А., Агеева М. Р., Горелов
А. В., Учайкин В. Ф., Покровский В.И. // Педиатрия. 2016. № 2. С. 43–50.
3. Воробьева Д. А. Микоплазменная инфекция у детей: современная диагностика и
терапия / Харламова Ф. С., Шамшева О. В., Воробьева Д. А., Романова Ю. В., Вальтц
Н. Л., Анджель А. Е., Денисова А. В. // Детские инфекции. 2016. № 3. С. 50–57.
4. Воробьева Д. А. Микоплазмоз – триггер в формировании соматической
патологии у детей / Харламова Ф. С., Шамшева О. В., Воробьева Д. А., Романова
Ю. В., Вальтц Н. Л., Денисова А. В. //Лечащий врач. 2016. № 9. С. 68–73.
5. Воробьева Д. А. Микоплазменная инфекция у детей / Харламова Ф. С.,
Шамшева О. В., Воробьева Д. А., Романова Ю. В., Вальтц Н. Л., Анджель А. Е.,
Денисова А. В. // Фарматека. 2016. № 327. С. 43–48.
6. Воробьева Д. А. Совершенствование методов лечения детей с бронхолегочной
патологией в условиях поликлиники / Воробьева Д. А., Закрой С. В., Проценко А. Ю. //
Материалы XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых
ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной,
профилактической и клинической медицины» (2010 г.). С. 149–150.
7. Воробьева Д. А. Лечение пневмонии на догоспитальном этапе / Воробьева Д. А.,
Зеленкова И. С., Мирошниченко В. А., Винокурова Л. А. // Материалы научнопрактической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской
помощи в муниципальном здравоохранении» (2010 г.). С. 110.
8. Воробьева Д. А. Этиология внебольничных пневмоний у детей в г. Москве (2011–
2013 гг.) / Воробьева Д. А., Учайкин В. Ф., Яцышина С. Б., Гусева Л. Н., Буллих А. В.,
Колтунов И. Е. // Материалы VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по
инфекционным болезням. 2014. С. 64–65.
9. Воробьева Д. А. Пневмония при гриппе у детей / Воробьева Д. А., Яцышина С. Б.,
Шипулин Г. А., Колтунов И. Е., Буллих А. В // XII Конгресс детских инфекционистов
России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики».
2013. С. 19–20.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВП – внебольничная пневмония
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
РСВИ – респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
НФА – назофарингеальный аспират
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
596 Кб
Теги
детей, грипп, легких, поражения
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа