close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Трансмезентериальный доступ в лапароскопической хирургии опухолей левой почки

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КНУТОВ
Александр Владимирович
ТРАНСМЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ДОСТУП
В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
ОПУХОЛЕЙ ЛЕВОЙ ПОЧКИ
14.01.23 - Урология
14.01.12 - Онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Приволжский исследовательский
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, доцент
Севрюков Федор Анатольевич
Доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович
Официальные оппоненты:
Дубровин Василий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий урологическим отделением Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница»;
Волкова Мария Игоревна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения онкоурологии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр
онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита диссертации состоится «___»______________2018 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.02 на базе федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно –
исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиала
федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3) и
на сайте http://nmicr.ru/nauka/dissertatsionnye-sovety/
Автореферат разослан «___»____________________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук
2
Е.Р. Немцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В структуре онкоурологических заболеваний
рак почки занимает второе место после рака простаты, и первое место - по
смертности (Ferlay J., at al, 2014). Ежегодный прирост по данным мировой статистики составляет 2-4%, в России в 2013г. зарегистрировано 21 тыс. новых
случаев (Siegel, R., 2013; Каприн А.Д. и др., 2015). В 90-95% гистологически
выявляется почечно-клеточный рак (ПКР), в том числе у 70% пациентов при
первичном осмотре - локализованные и местно-распространенные формы, у 3040% оперированных больных – метастазы в 1-ый год после операции (Зуков
Р.А., 2013; Aron M., et al. 2008; Howlader N., at al, 2012). Летальность варьирует
на уровне 5-6% и благодаря ранней диагностике имеет тенденцию к снижению
(Каприн А.Д. и др., 2014; Bensalah K., et. al., 2014).
Только хирургическое лечение позволяет добиться ремиссии и предотвратить метастазирование ПКР, причем в последние 15 лет лапроскопический
доступ является приоритетным (Eskicorapci S.Y., at all, 2007; Tsujihata M., at all,
2008; Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б., 2007). В числе доказанных преимуществ в
сравнении с полостной операцией – снижение объема интраоперационной кровопотери в 2-2,5 раза, частоты ассоциированных с кровотечениями хирургических осложнений, периода восстановления функций и госпитализации - в 1,31,5 раза (Hemal А.К., et al. 2007; Colombo J.R., at al, 2007; Jeong W., 2011; Квон
Д.А., 2009; Теодорович О.В. и др., 2008; Т.М. Кочоян и соавт., 2011).
В настоящее время в хирургии опухолей почки наблюдается выраженная
ориентация на выполнение органосохраняющих вмешательств, что обусловлено доказанной сопоставимостью онкологических результатов после резекции и
радикальной нефрэктомии (EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma, 2014). В
последние годы при локализованном и местно-распространенном ПКР все чаще
выполняется лапароскопическая парциальная нефрэктомия, в т.ч. мануально- и
робот-ассистированное вмешательство (Huang W.C., at al, 2009; Poon S.A., at al,
2013; Попов С.В. и др., 2011; Мосоян М.С., 2014; Галлямов Э.А. и др., 2014).
В эндохирургии ПКР применяются как ретроперитонеальный (РПД, через
3
забрюшинное пространство), так и трансперитонеальный (ТПД, через брюшную полость) доступы. Последний является наиболее популярным среди зарубежных и отечественных специалистов. По данным нескольких российских
клиник в 2012-2014гг. ТПД при лапароскопической резекции почки применялся
в 86,5% случаев (Галлямов Э.А. и др., 2014). В числе преимуществ РПД - прямой и быстрый выход к почке и ее сосудам без необходимости мобилизации
ободочной кишки (Gratzke С.et al., 2009; Hu J.C. et al., 2014; Кадыров З.А.,
2014). Однако данный доступ используется редко из-за ограниченного рабочего
пространства, узкого оптического коридора и неудобства расстановки троакаров в отсутствии триангуляции (Ou C.H., Yang W.H., 2011; Peng B., at all, 2006;
Багдасарян, А.А., 2014).
Использование ТПД также имеет определенные недостатки. При операциях на левой почке для обнажения забрюшинного пространства требуется мобилизация ободочной кишки (МОК) и селезенки с пересечением ободочноселезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок (Аляев Ю.Г. и др., 2002;
Попов С.В. и др., 2011). Эти манипуляции увеличивают операционное время и
сопряжены с высоким риском ранения сосудов, селезенки и стенки кишки, регистрируемых у 5-8% оперированных пациентов (Siquera T.M., at al, 2002; Breda
A, at al, 2009; Матвеев В.Б. и др., 2013; Кочоян Т.М. и др., 2011).
Стремление сократить частоту ятрогенных осложнений побудило к поиску альтернативных оперативных доступов, одним из которых является трансмезентериальный (ТМД) – через «окно» в брыжейке ободочной кишки. При лапароскопической пиелопластике этот подход используется давно и достаточно
успешно (Shadpour P., at al, 2012.; Ramalingam M., at al, 2008; Abraham G.P., at
al, 2013; Han H.H., at al. Singh S.K. аt al., 2014; Гулиев Б.Г. и др., 2014; АльШукри А.С. и др., 2015). В то же время данные о применении ТМД в лапароскопической хирургии опухолей почки в литературном архиве практически отсутствуют. В системе PubMed найдено единственное сообщение о лапароскопической нефрэктомии, выполненной через мезоколон пациенту с удвоением
полой вены (Wang L., at al, 2012). Необходимость изучения преимуществ и не4
достатков чрезбрыжеечного доступа определила основные направления предпринятой работы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями
почки путем разработки и освоения нового оперативного доступа для выполнения лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии.
Задачи исследования
1. Разработать способ выполнения лапароскопической тотальной нефрэктомии и резекции опухолей левой почки через «окно» в мезоколон нисходящей кишки без ее широкой мобилизации.
2. Провести сравнительный анализ периоперационных показателей при
выполнении лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии слева с
применением ТМД и стандартной последовательности ТПД.
3. Оценить технические результаты, преимущества и ограничения применения ТМД в лапароскопической хирургии опухолей левой почки.
4. Разработать алгоритм выбора оперативного доступа для лапароскопической тотальной нефрэктомии и резекции опухолей левой почки, позволяющий минимизировать риск развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна
ТМД для лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии при
опухолях левой почки разработан и освоен на базе урологического центра ДКБ
ОАО «РЖД» г. Н. Новгорода, что подтверждают соответствующие патенты на
изобретение (№ 2557886 и №2557883 от 27.10.2014).
Доказана сопоставимость хирургических результатов применения ТМД и
традиционного ТПД, установлена безопасность и эффективность в части минимизации риска интраоперационных травматических осложнений. На основе выявленных преимуществ, ограничений и технических особенностей ТМД разработан алгоритм выбора оперативного доступа при операциях данного типа.
Практическая значимость
Проведенным исследованием доказана более высокая эргономичность и
5
безопасность ТМД в сравнении с традиционным способом лапароскопической
ТН и ПН, что подтверждает целесообразность его использования при локализованных и местно-распространенных злокачественных новообразованиях левой
почки. Для практического применения определены ограничения и технические
нюансы, соблюдение которых минимизируют риск интраоперационных повреждений сосудов и органов в зоне хирургических манипуляций. Предложен алгоритм выбора способа выполнения лапароскопической ТН и ПН при опухолях
левой почки, позволяющий хирургу на этапе планирования операции определить оптимальный оперативный доступ к почке и ее сосудам.
Положения, выносимые на защиту
I. Этап мобилизации нисходящего отдела ободочной кишки и селезенки,
выполняемый при традиционной лапароскопической нефрэктомии и резекции
опухолей левой почки, связан с высоким риском хирургических осложнений,
которых можно избежать при использовании чрезбрыжеечного доступа.
II. Трансмезентериальная радикальная нефрэктомия и резекция опухолей
левой почки по периоперационным показателям сопоставима с традиционными
аналогами лапароскопических операций, но в отличие от них более эргономична, безопасна и значимо сокращает продолжительность операции.
III. Алгоритм выбора способа выполнения лапароскопической нефрэктомии левой почки предусматривает применение трансмезентериального доступа
в качестве альтернативы стандарту при различных локализациях опухолей и
объемах хирургического вмешательства, приоритетный выбор рекомендован
при расположении опухоли по передней поверхности и в области нижнего полюса почки, а также при необходимости лимфодиссекции.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования
представлены на XXVI Всемирном конгрессе по видеоурологии и достижениям
в клинической урологии (Турция, г. Измир, 2015), V Конгрессе урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы урологии» (г. Красноярск, 2016), V Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г.
Ростов на Дону, 2016), XXXII ежегодном Конгрессе Европейской Ассоциации
6
урологов (Англия, г. Лондон, 2017), IX Всероссийской урологической видеоконференции (г. Москва, 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в
том числе 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента на
изобретение: № 2557886 и №2557883 от 27.10.2014 г.
Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами: диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ ФГБОУ ВО «ПИМУ риволжский исследовательский
медицинский университет» МЗ РФ: регистрационный номер 01201158967.
Личное участие в разработке проблемы
Автор лично выполнил планирование и разработку дизайна исследования, аналитический обзор литературы по теме диссертации, сбор, систематизацию, статистическую обработку и анализ клинического материала и гистологических данных. Принимал участие в разработке и освоении нового оперативного доступа для лапароскопической нефрэктомии при опухолях левой почки, в
комплексном предоперационном обследовании и отборе пациентов для выполнения изучаемых способов оперативных вмешательств. При участии автора и
лично автором подготовлены публикации, патенты на изобретение, проведены
апробация и внедрение в практику результатов исследования.
Внедрение результатов исследования
Разработанный способ выполнения лапароскопической парциальной и тотальной нефрэктомии при опухолях левой почки через ТМД, а также алгоритм
выбора оперативного доступа и рекомендации по технике выполнения операции используются в хирургическом лечении соответствующей группы пациентов на базе урологических отделений больниц ОАО «РЖД (НУЗ «Дорожная
клиническая больница на ст. г. Н.Новгород и НУЗ "Отделенческая клиническая
больница на ст. Киров), что подтверждено соответствующими актами внедрения. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре
урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ в соответствии с программами подготовки студентов, ординаторов, аспирантов и повышения ква7
лификации врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит введение, литературный обзор, главу «Материалы и методы исследования», главу собственных клинических исследований, включающую технику выполнения трансмезентериальной парциальной и тотальной нефрэктомии с описанием клинических примеров, заключение, выводы, практические
рекомендации и список литературы в объеме 59 отечественных и 129 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Литературный обзор публикаций с глубиной поиска 15 лет включает 5
разделов, посвященных эпидемиологии, диагностике, классификациям и
нефрометрическим системам оценки опухоли почки, методам хирургического
лечения, осложнениям лапароскопической нефрэктомии, применению трансмезентериального доступа в урологии.
Материалы и методы исследования.
В рандомизированное контролируемое клинико-экспериментальное исследование, проведенное на базе стационара ДКБ ОАО «РЖД» на ст. г. Нижний
Новгород в 2014-2017гг., включено 2 выборки пациентов (123 чел.), получивших оперативное лечение по поводу опухолей левой почки в объеме лапароскопической парциальной (ПН - 63 чел.) и тотальной нефрэктомии (ТН - 60
чел.). Для сравнения результатов хирургического лечения внутри каждой выборки пациенты распределялись по способам выполнения лапароскопических
операций: 2 основные группы - с применением ТМД и 2 контрольные группы,
оперированные традиционным способом с этапом широкой мобилизации ободочной кишки (МОК), принятым за стандарт лапароскопических операций.
Критериями включения в исследование явилось наличие опухоли левой
почки, определенной формой локализованного или местно-распространенного
ПКР (по TNM). Объем оперативного вмешательства, согласно международным
8
и отечественным рекомендациям, определялся размером, локализацией и стадией опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов. ПН выполняли
при солитарных опухолях почки размерами не более 7 см (стадии T1a-T1), ТН –
при локализованных и местно-распространенных опухолях размером свыше 7
см в диаметре (стадии T1a-T1b, T2a-T2b и T3а).
Критериями исключения были: признаки местного и отдаленного метастазирования и врастания опухоли в подлежащие органы, ткани и сосуды; абсолютные противопоказания к лапароскопии; высокий операционный риск в
связи с некупируемой сердечной и легочной патологией, предшествующими в
течении 6 мес. операциями на органах брюшной полости, малого таза и почках,
абдоминальным сепсисом, воспалением в зоне хирургического вмешательства,
противоопухолевой лекарственной и лучевой терапией.
Исходные данные пациентов сравниваемых групп были сопоставимы по
возрастно-половым признакам, весоростовым показателям и по сопутствующей
патологии. В исследовании приняли участие 41,5% женщин и 58,5% мужчин,
средний возраст пациентов групп ТН составил 57,8 (от 37 до 83 лет), групп ПН
– 52,8 (от 27 до 73 лет), средний индекс массы тела в группах ТН – 28,3, ПН 26,3, что соответствует избыточному весу. Ожирение (предожирение, 1 и 2 стадии) наблюдалось у 73% пациентов групп ТН и 66% - групп ПН.
В числе сопутствующей патологии гипертоническая болезнь в группах
ТН имела место у 70%, группах ПН – у 44% пациентов; сахарный диабет – у 8%
и 6%, соответственно; в анамнезе - инфаркт миокарда, нарушение мозгового
кровообращения, ишемическая болезнь сердца – у 25% и 8%; варикоз вен нижних конечностей – у 8% и 5%. Отягощенный урологический анамнез имели в
сумме 32% пациентов, в т.ч. в форме мочекаменной болезни 3% - в группах ТН
и 5% в группах ПН, в форме почечной кисты – 22% и 33%, соответственно,
причем половина выявленных кист имела левостороннюю локализацию.
Сравниваемые группы были уравновешены по стадиям опухолевого процесса (TNM по данным предоперационной МРТ/МСКТ с контрастированием),
практически во всех случаях достоверные межгрупповые отличия отсутствова9
ли (р > 0,05), табл. 1.
Таблица 1
Дооперационный диагноз ПКР по классификации TNM в группах с
различными объемами и способами оперативного вмешательства, в %
Показатели
Парциальная нефрэктомия
ТМД
(N=32)
МОК
(N=31)
T1aN0M0
75,0±7,6
Диагноз T1bN0M0
по
T2aN0M0
TNM, % T2bN0M0
T3aN0M0
Группы
ИТОГО:
Тотальная нефрэктомия
Р
ТМД
(N=31)
МОК
(N=29)
Р
77,4±7,4
0,82
3,2±3,2
13,8±6,4
0,04
21,8±7,3
22,6±7,4
0,95
25,8±7,9
27,6±8,3
0,24
0,0±0,0
0,0±0,0
1,00
29,0±8,2
31,0±8,6
0,87
0,0±0,0
0,0±0,0
1,00
3,2±3,2
6,9±4,7
0,24
3,1±3,1
0,0±0,0
0,31
38,7±8,8
20,7±7,5
0,06
100,0
100,0
-
100,0
100,0
-
При отборе пациентов на органосохраняющее оперативное вмешательство тем или иным способом учитывалась локализация и конфигурация опухоли.
В большинстве случаев наблюдалось солитарное опухолевое образование, локализованное в одной или нескольких анатомических частях почки. Наиболее
часто встречалось преимущественное расположение опухоли в нижнем полюсе
(60,3%), по задней поверхности (46,0%), в средней трети (39,7%), по передней
поверхности (31,8%) и латеральному краю почки (27,0%).
Для оценки адекватности избранного объема и способа оперативного
вмешательства по данным послеоперационного гистологического исследования
удаленных тканей во всех случаях проведена верификация диагноза с применением международной патоморфологической классификации типов рака (ВОЗ,
2004) и патогистологической классификации TNM (UICC, 2009). В этих же целях в качестве дополнительного метода применялась нефрометрическая шкала
R.E.N.A.L., позволившая определить сопоставимость сравниваемых групп ПН
по степени резектабельности опухоли. Легкая степень (4-6 баллов) установлена
у 25,0% в группе ТМД и 32,3% в группе МОК (р = 0,67); умеренная степень (7-9
баллов) – у 59,4% и 45,2%, соответственно (р = 0,24); высокая степень сложно10
сти резекции (10-11 баллов) – у 15,6% и 22,6% пациентов (р = 0,31).
Для обработки статистических данных применили расчет относительных
и средних величин, стандартных отклонений и показателей оценки вариационных рядов. При оценке достоверности результатов исследования использовали
параметрические методы, что обосновали предварительным анализом нормальности распределения вариационного ряда значений признака, определяющего
объем оперативного вмешательства, - диаметра опухоли в мм. Результаты сравнения статистических данных по t-критерию Стьюдента соотносили с табличными значениями с учетом степеней свободы и количества числа наблюдений.
Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Техника трансмезентериальной радикальной нефрэктомии слева
Главным отличием от традиционной техники лапароскопической нефрэктомии является формирование «окна» в мезоколон ободочной кишки без мобилизации ее нисходящей части. Для этого осуществляют рассечение связки
Трейтца, брюшины и тканей мезоколон с учетом сосудистой архитектоники хирургической зоны, позволяющей видеть мочеточник и гонадную вену сквозь
тонкую ткань брыжейки. Рассечение должно быть выполнено достаточно широко, пространственными ориентирами для формирования овального «окна»
являются v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin. и хвост поджелудочной
железы. Во избежание повреждения фасции Герота и кровотечения из подлежащих сосудов полученную свободную овальную часть мезоколон и брюшины
обычно оставляют на почке.
Через сформированный доступ производится выделение абдоминальной
аорты, почечных и надпочечниковых сосудов (артерий и вен). Затем производится широкое выделение артерии и вены почки на их протяжении. В соответствии с требованиями абластики первоначально легируется (клипируется) и пересекается почечная артерия в месте ее впадения в абдоминальную аорту, затем
- почечная вена вместе с ее притоками (надпочечниковая, гонадная, поясничная
вены). По окончании обработки почечных сосудов орган межфасциально выделяют со всех сторон без нарушения целостности фасции Герота и жировой кап11
сулы, целиком вместе с надпочечником или без него. После мобилизации мочеточника до уровня общих подвздошных сосудов его легируют (клипируют) и
пересекают. Орган эвакуируют через «окно» мезоколон в брюшную полость, а
затем - наружу. Окно в мезоколон не ушивают. В образовавшуюся после удаления полость в забрюшинном пространстве помещают прядь большого сальника.
Техника трансмезентериальной резекции левой почки
Для выполнения резекции почки ТМД может быть сформирован двумя
способами. Первый – применяется в случае необходимости тотальной или селективной тепловой ишемии, для чего формируют одно широкое «окно» в мезоколон, используя те же анатомические ориентиры, что и при ТН. Через сформированный доступ ограниченно выделяют основную или сегментарную почечную артерию, фиксируют в турникете для кратковременного пережатия сосудистой клеммой. Второй способ используют в отсутствии необходимости
выделения сосудистой ножки и тепловой ишемии, разрез выполняют непосредственно над пораженным опухолью участком почки. Размер дефекта мезоколон
должен обеспечивать возможность всех предстоящих манипуляций и в идеале превышать диаметр опухоли не менее чем на 25%.
Этап удаления опухоли и укрытия раны мало отличается от стандартной
резекции и заключается в иссечении опухоли холодными ножницами в пределах здоровых тканей, эвакуации удаленных тканей через «окно» мезоколон в
брюшную полость, а затем – наружу, и в послойном ушивании раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с полученными результатами, продолжительность резекции и радикальной нефрэктомии, выполненных через «окно» в брыжейке, была
достоверно меньше, соответственно на 29,6 и 36,3 мин., чем при стандартных
методах операций (р = 0,01; р = 0,04), табл. 2. Длительность оперативного вмешательства уменьшилась благодаря созданию прямого доступа к объекту хирургического вмешательства через минимальную толщину тканей мезоколон,
покрывающих сосудистую ножку левой почки, где магистральные сосуды про12
свечивают через брыжейку ободочной кишки. Это дает возможность их максимально быстрой идентификации и безопасной прецизионной диссекции. Кроме
того при использовании ТМД отсутствует этап мобилизации ободочной кишки,
занимающий при стандартной операции не менее трети операционного времени. В результате время оперативного вмешательства до момента выделения сосудистой ножки также сократилось в сравнении с традиционным способом - в
2,6 раза при ТН (р<0,001), и в 3,1 раза – при ПН (р<0,001).
Таблица 2.
Интраоперационные показатели при различных способах выполнения ПН
и ТН при опухолях левой почки (М±m - средние значения и % во группе)
Показатели
Парциальная нефрэктомия
Группы
ТМД
(N=32)
МОК
(N=31)
Длительность операции в
мин., М±m
152,8±7,0 182,4±8,2
Время до выделения сосудистой ножки в мин., М±m
11,1±0,6
Кровопотеря в мл, М±m
Р
0,01*
ТМД
(N=31)
МОК
(N=29)
178,7±12,9 215,0±11,4
Р
0,04*
12,8±0,8
33,4±1,6
<0,001*
0,47
83,9±7,1
82,8±10,1
0,93
34, 5±1,7 <0,001*
171,9±16,5 191,9±21,8
Тотальная нефрэктомия
Длительность тепловой
ишемии в мин., М±m
13,8±1,5
17,5±1,9
0,13
-
-
-
Травматические осложнения всего, %
0,0±0,0
12,9±6,0
0,04*
3,2±3,2
13,8±6,5
0,04*
в т. ч.: ранение сосудов
0,0±0,0
3,2±3,1
0,31
3,2±3,2
3,5±3,4
1,00
ранение толстой кишки
0,0±0,0
6,5±4,3
0,14
0,0±0,0
3,5±3,4
0,31
ранение селезенки
0,0±0,0
3,2±3,1
0,31
0,0±0,0
6,9±4,7
0,15
Примечание: * – различия статистически значимы (р≤0,05)
При выполнении ПН средняя продолжительность тепловой ишемии, потребовавшейся более чем половине пациентов, в обеих сравниваемых группах
была сопоставима (13,8 и 17,5 мин., р = 0,13) и не оказывала существенного
влияния на продолжительность операций. Зависимости объема интраоперационной кровопотери от исследуемых способов выполнения операций не установлено. При ПН в обеих группах средний объем кровопотери был близок к
13
200 мл (р = 0,47), при ТН - менее 100 мл (р = 0,93).
Случаев летальности, конверсии и гемотрансфузии во всех изучаемых
группах пациентов удалось избежать.
Интраоперационные показатели, полученные при выполнении стандартного метода, сопоставимы с результатами ряда других исследований эффективности лапароскопических операций при опухолях почек соответствующих стадий и размеров (T1-2-3аN0M0). По данным В.Б. Матвеева и соавт. (2013) медиана времени радикальной нефрэктомии составила 140 мин., объема кровопотери – 200 мл, по данным М.С. Мосояна (2014) - 153 мин. и 302 мл, соответственно. Продолжительность резекции, по данным С.Х. Аль-Шукри и соавт. (2013),
варьировала от 105 до 174 мин., кровопотеря - от 90 до 240 мл, время тепловой
ишемии - от 11 до 21 мин. О.В. Теодорович и соавт. (2011) при сравнении
транс-, ретроперитонеальной и мануально ассистированной резекции наблюдали вариабельность времени операции от 128 до 144 мин., времени ишемии – от
19 до 22 мин., кровопотери – от 108 до 164 мл.
Следовательно, операционные показатели, полученные при применении
ТМД, были достоверно меньше не только в сравнении с контрольной группой,
но и с результатами других исследований.
Особое внимание в работе уделялось оценке частоты осложнений, обусловленных мобилизацией нисходящей кишки и селезенки, табл. 2. По общему
числу интраоперационных травматических повреждений выявлено достоверное
межгрупповое различие, при выполнении ПН в группе МОК их частота достигла 12,9%, в группе ТМД ранений зафиксировано не было (р = 0,04), в случае ТН
частота составила 13,8% против 3,2%, соответственно (р = 0,04).
В частности, в сравниваемых группах ТН было зафиксировано по 1 случаю ранения сосудов, в контроле также - 2 случая повреждения капсулы селезенки при ее мобилизации и 1 случай ранения стенки ободочной кишки, возникший на этапе ее низведения, что потребовало наложения интракорпорального шва. При выполнении ПН в контрольной группе у 2-х пациентов отмечено
ранение толстой кишки и по 1-му случаю - ранения селезенки и сосудов.
14
Данные о хирургических осложнениях в сходных сравнительных исследованиях лапароскопических операций на почках варьируют на уровне 11-17%
(Кочоян Т.М. и др. , 2011; Матвеев В.Б. и др., 2011; Winalkosol K., et al., 2008;
J.C. Hu et al., 2014). При использовании РПД количество травматических повреждений по некоторым данным меньше - 4,9% (Янковская И. Е., 2012), по
другим – такое же – 14,2% (Liapis D. et al., 2008). Колебание показателей связано не только с различным количеством наблюдений, но и с возможностью
недоучета некоторых ятрогенных осложнений, например ранений кишечника,
которые часто остаются нераспознанными по ходу операции. Возникающие в
результате парез и непроходимость кишечника, трактуются рядом авторов как
обычное временное нарушение после хирургических вмешательств.
Данные по хирургическим осложнениям, полученные в нашем исследовании, были интерпретированы как повышение безопасности лапароскопических операций за счет применения ТМД, поскольку отсутствие манипуляций с
ободочной кишкой, селезенкой и связочным аппаратом позволило избежать ранения кишечника и селезенки.
Анализ ближайших послеоперационных осложнений показал отсутствие
достоверной разности их частоты по всем сравниваемым группам, как по отдельным видам осложнений, так и в совокупности (р > 0,05). После ТН гипертермия в 1-ые сутки отмечалась у 8 (25%) пациентов основной и 9 (29%) контрольной групп (р = 0,72). В основной группе также зафиксировано по одному случаю (по 3,1%) эвентрации и кровотечения, в сравнении с контролем
разность показателей незначима (р = 0,31). После ПН гипертермия наблюдалась
у 5 (16,1%) пациентов основной и 4 (13,8%) – контрольной групп (р = 0,76). В
контроле также имел место 1 случай послеоперационного кровотечения из троакарной раны.
По результатам гистологического исследования срезов препаратов, изъятых после ТН, диагноз ПКР подтвердился в 98,3% случаев, ПН – в 87,3% случаев. Большинство опухолей представлено светлоклеточной почечноклеточной
карциномой – 90,0% случаев в группах ТН и 77,8% - ПН. У 9 пациентов (1- в
15
группах ТН и 8 – ПН) диагностированы доброкачественные новообразования, в
т.ч.: аденома (2), фибролипома (2), ангиомиолипома, лейомиома, почечная киста, хронический абсцесс и гематома с воспалительным инфильтратом.
Послеоперационная верификация диагноза по системе TNM показала
совпадение стадийности опухолевого процесса у 66,7% пациентов после ПН,
более тяжелая стадия заболевания (T3a) в сравнении с дооперационным прогнозом была отмечена у 4 пациентов (12,5%) группы ТМД и 7 пациентов
(22,6%) группы МОК. Перемещение в группу T2a из T1 имело место по одному
случаю в каждой из сравниваемых групп. Учитывая, что у 8 пациентов диагноз
ПКР не подтвердился, применение органосохраняющего вмешательства в изучаемых группах считали обоснованным.
В группах ТН послеоперационный стадийный диагноз подтвердился у 45
пациентов (47,0%), у 1 пациента группы ТМД (3,2%) диагностирована стадия
T4 (опухоль занимала практически все пространство почки с прорастанием в
соседние органы). Утяжеление стадии (Т3 вместо предоперационной Т2) отмечено у 1 пациента группы ТМД и 12 – в группе МОК. Следует отметить, что все
операции с умеренной и тяжелой степенью резектабельности опухоли (7-11
баллов по шкале
R.E.N.A.L.), составившие 75,0% в группах с ТМД, были
успешно завершены без необходимости трансфузии, конверсии и применения
комбинированного доступа, что подтверждает безопасность предложенного
оперативного доступа с точки зрения продления оперативного времени и анестезиологического пособия в случае незапланированного увеличения объема
оперативного вмешательства.
Проведенный сравнительный анализ результатов ПН и ТН, выполненных
различным способом у пациентов с опухолями левой почки, позволило оценить
основные преимущества и ограничения в использовании ТМД. Главное преимущество, с нашей точки зрения, заключается в эргономичности, а именно:
- значительно сокращается расстояние до объекта хирургического вмешательства, что обусловлено минимальной толщиной тканей мезоколон, покрывающих сосудистую ножку левой почки, где магистральные сосуды просвечивают
16
через брыжейку ободочной кишки;
- обеспечивается максимально быстрая идентификация и возможность безопасной прецизионной диссекции магистральных сосудов почки;
- предложенные анатомические ориентиры для формирования овального «окна» в брыжейке ободочной кишки (v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin
и хвост поджелудочной железы) гарантируют возможность оптимального извлечения почки в фасции Герота через этот проѐм;
- благодаря возможности мобилизации всей почки целиком в пределах фасции
Герота хирург получает адекватный доступ к опухоли любой локализации;
- отсутствие в зоне хирургического вмешательства низведенной ободочной
кишки улучшает обзор;
- не требуется изменений ни положения больного на операционном столе, ни
схемы расстановки троакаров, что облегчает освоение нового доступа.
В числе достоинств также следует указать доказанную безопасность доступа. При использовании ТМД не требуется широкая мобилизация ободочной
кишки и селезенки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночнодиафрагмальной связок, что позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а, следовательно, исключает развитие послеоперационных
осложнений, связанных с указанными повреждениями.
Существенным достижением также является оптимизация операционного
времени. В случае расположения опухоли по передней поверхности почки, использование ТМД приводит к значимому сокращению времени операции за
счет отсутствия этапа мобилизации нисходящей кишки и уменьшения числа
хирургических манипуляций до этапа выделения сосудистой ножки.
Ограничения использования ТМД немногочисленны. Лимитирующими
факторами, кроме стандартных противопоказаний к любым лапароскопическим операциям, на этапе освоения доступа могут выступать конституциональные особенности пациента (3 и 4 стадия ожирения), а также анатомические
особенности сосудистой архитектоники ободочной кишки. При планировании
операции в случае, когда предполагаемый размер брыжеечного «окна», ограни17
ченного анатомическими ориентирами, по данным МСКТ / МРТ не соответствует размерам зоны хирургического вмешательства, наиболее рациональным
будет применение традиционного доступа.
Установленные преимущества и ограничения легли в основу разработки
алгоритма выбора оперативного доступа для выполнения ПН и ТН при опухолях левой почки, рис.1. В соответствии с ниже представленной схемой, целесообразность выбора ТМД определяется топографо-анатомическими особенностями левой почки, латеральный край которой соседствует с селезенкой и левым изгибом ободочной кишки. Короткая селезеночно-ободочная связка, высокое расположение левого изгиба ободочной кишки, ее «ретроренальное» расположение и сосудистая архитектоника позволяют формировать широкое «окно»
в брыжейке ободочной кишки.
Рис. 1. Алгоритм выбора оперативного доступа для лапароскопических
операций при опухолях левой почки
18
Согласно названным анатомическим особенностям, результатам исследования и, исходя из собственного опыта в лапароскопической хирургии левой
почки, ТМД рекомендуется к приоритетному использованию при локализации
опухоли по передней поверхности и в области нижнего полюса почки. Во всех
остальных случаях расположения опухоли ТМД выступает методом выбора.
Разработанный доступ также рекомендуется применять при необходимости лимфодиссекции. При традиционном доступе мобилизованная ободочная
кишка перекрывает зону хирургического интереса и ухудшает обзор. В то время как широкое «окно» в брыжейке создает удобное пространство для выполнения лимфодиссекции с хорошей эргономикой движений, особенно в аортокавальном промежутке. Кроме того, возможно расширение «окна» брыжейки для
лимфодиссекции ниже бифуркации аорты по ходу подвздошных сосудов.
Комбинированный доступ может быть использован при необходимости
извлечения крупного препарата почки и его несоответствии размерам сформированного «окна» брыжейки, а также для завершения мобилизации почки по
латеральной поверхности. С этой целью ограниченно мобилизуется левый
фланг ободочной кишки, и манипуляция может быть выполнена без пересечения селезеночно-ободочной связки. Комбинированный доступ также может
быть рекомендован на этапе освоения ТМД.
В заключении следует подчеркнуть, что лапароскопическая ТН и ПН, выполняемые через ТМД, являются достойной альтернативой стандартным лапароскопическим методам, так как имеют ряд важных преимуществ, доказанных
проведенным исследованием.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ выполнения трансмезентериальной ТН и ПН левой почки представляет собой прямой и максимально быстрый доступ к опухоли любой локализации через широкое «окно» в брыжейке ободочной кишки, не
требующий ее широкой мобилизации с пересечением ободочно-селезеночной и
селезеночно-диафрагмальной связок и обеспечивающий лучший обзор и опти19
мальное хирургическое пространство, в том числе для проведения тепловой
ишемии, лимфодиссекции, мобилизации почки и эвакуации препарата.
2. Сравнение результатов парциальной и радикальной нефрэктомии, выполненных с применением ТМД и МОК, показало уменьшение времени операции на 16-17% за счет сокращения расстояния до хирургического объекта, отсутствия этапа мобилизации нисходящей части мезоколон и завершения операционного этапа до выделения сосудистой ножки на 20-23 мин. раньше, чем при
стандартных операциях.
3. Общее количество интраоперационных травматических повреждений
достоверно больше при стандартном доступе - 12,9% при ПН и 13,8% - при ТН,
в сравнении с единичным случаем ранения сосудов при трансмезентериальной
ТН. Зависимости длительности тепловой ишемии, объема кровопотери и частоты ближайших послеоперационных осложнений от способа оперативного вмешательства не установлено.
4. Преимуществом ТМД при ПН и ТН является доказанная эргономичность, безопасность, оптимизация операционного времени. К ограничениям
применения отнесены анатомические особенности сосудистой архитектоники
ободочной кишки и выраженная степень ожирения пациента.
5. Техника выполнения ТМД разработана с учетом локализации опухоли
почки, необходимости раннего легирования почечных сосудов, потребности в
тепловой ишемии, лимфодиссекции и для различных объемов хирургического
вмешательства. Технические нюансы, установленные на этапе освоения нового
доступа, заключаются в создании «окна» в брыжейке нисходящей кишки оптимального размера с применением предложенных анатомических ориентиров.
6. Разработанный алгоритм дает хирургу дополнительную возможность
на этапе обзорной лапароскопии выбрать наиболее оптимальный оперативный
доступ к почке и ее сосудам. С целью минимизации риска ятрогенных интраоперационных повреждений селезенки и ободочной кишки в алгоритме предусмотрено приоритетное использование ТМД при локализации опухоли по пе20
редней поверхности и в области нижнего полюса почки, а также при необходимости лимфодиссекции.
Практические рекомендации
1. При формировании широкого овального «окна» в мезоколон следует
использовать следующие анатомические ориентиры: v. mesenterica inf, arcus
Riolani, a. colicae sin и хвост поджелудочной железы. При ПН можно формировать дополнительные «окна», ограничивая их левыми ободочными сосудами.
При образованиях, локализация и размеры которых предполагают не только тотальную ишемию, но и внушительный объем резекции, операция выполняется
через одно «большое окно», почку полностью или частично освобождают межфасциально в пределах фасции Герота также, как при ТН.
2. Оптимальным для комфортной работы в хирургической зоне является
разрез, превышающий диаметр опухоли не менее чем на 25%. Формирование
излишне широкого «окна» нецелесообразно и сопряжено с риском ранения левых ободочных сосудов или нижней брыжеечной вены.
3. Расположение опухоли в труднодоступных локализациях, например по
задней поверхности или в области верхнего полюса почки не является противопоказанием для выполнения ПН через ТМД. Для резекции верхнего полюса
почки, ее необходимо развернуть на 1800 - верхним полюсом вниз, предварительно полностью выделив почку, как при ТН, оставив ее фиксированной лишь
на сосудистой ножке и мочеточнике.
4. ТМД предпочтителен при парааортальной лимфодиссекции в стандартном (от нижней брыжеечной артерии) и расширенном объеме (от бифуркации аорты, и при необходимости - по ходу общих подвздошных сосудов), в положении пациента на спине с небольшим поворотом операционного стола.
5. На любом этапе трансмезентериальной ТН и ПН при возникновении
технических трудностей можно выполнить классическую мобилизацию ободочной кишки, тем самым применив «комбинированный доступ». Локальная
мобилизация нисходящей части ободочной кишки без пересечения селезоноч21
но-ободочной связки также может быть применена для извлечения препарата, в
случае его несоответствия размеру «окна» в мезоколон.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Кнутов А.В. «Окно» в брыжейке ободочной кишки – опция в ла-
пароскопической хирургии опухолей левой почки / А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, Э.А.Галлямов, С.В.Попов, А.Б.Пучкин, Д.А.Сорокин, И.В. Карпухин, Д.В. Семѐнычев, А.В. Кнутов, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, А.Е. Санжаров // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015. – № 3. – С. 154-157.
2. Кнутов А.В.
Лапароскопическая нефрэктомия слева – альтерна-
тивный доступ / А.Д. Кочкин, А.Г. Мартов, Ф.А. Севрюков, Э.А. Галлямов,
В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, К.С. Преснов, Д.В. Семѐнычев, А.В. Кнутов,
А.Е. Санжаров, И.Н. Орлов, И.В. Мещанкин // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2015. – № 4. – С. 66-69.
3. Кнутов А.В. Лапароскопическая трансмезентериальная резекция
нижнего сегмента левой половины подковообразной почки по поводу почечно-клеточного рака / А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, А.В. Кнутов, Д.В.
Семѐнычев, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, К.С. Преснов // Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. –№ 4. – С. 34-37.
4. Кнутов А.В. Лапароскопическая трансмезентериальная резекция
почки – первые результаты / А.Д. Кочкин, А.Г. Мартов, Ф.А. Севрюков,
Э.А. Галлямов, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, К.С. Преснов, Д.В. Семѐнычев,
Кнутов А.В., А.Е. Санжаров, И.Н. Орлов, И.В. Мещанкин // Тихоокеанский
медицинский журнал. – 2016. – № 1. – С. 76-78.
5. Кнутов А.В. Лапароскопическая трансмезентериальная резекция
почки / А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, А.Г. Мартов, Кнутов А.В., Д.В. Семенычев, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, И.Н. Орлов // Экспериментальная и
клиническая урология. – 2016. – № 2. – С. 24-27.
6. Кнутов А.В. Лапароскопическая нефрэктомия слева – альтернативный
доступ [Электрон. ресурс] / А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, Э.А. Галлямов, А.В.
22
Кнутов, Д.В. Семѐнычев, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, Преснов К.С., А.Е. Санжаров // Тезисы XIX Съезда общества эндоскопических хирургов России «Вопросы передачи опыта и освоения новых технологий в малоинвазивной хирургии». – Москва. - 2016. – Режим доступа: http://2012.aversa.ru/tezis/tezis_
19.php?action=viewform&id=351, свободный. – Дата обращения: 29.03.2018.
7. Кнутов А.В. Лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки
[Электрон. ресурс] / А.В. Кнутов, Ф.А. Севрюков, А.Д. Кочкин, Д.В. Семѐнычев, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков И.Н. // Материалы V Российского конгресса по
эндоурологии и новым технологиям. - Ростов-на-Дону. – 2016. – Режим доступа:
https://www.uroweb.ru/article/laparoskopicheskaya_transmezenterialnaya_
rezektsii_pochki, свободный. – Дата обращения: 29.03.2018.
8. Кнутов А.В. Трансмезентериальная лапароскопическая радикальная
нефрэктомия / А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, А.В. Кнутов, Д.В. Семѐнычев, В.П.
Сергеев, А.Б. Новиков, Д.А. Сорокин, А.Б. Пучкин, И.В. Карпухин, Д.А. Балакин, Ю.Ю. Зыбин // Сб. науч. тр. V Конгресса урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы урологии». – Красноярск. - Тип. "КАСС".
- 2016. – С. 110-112.
9. Knutov A. Is laparoscopic partial nephrectomy a routine procedure? / A.
Kochkin, F. Sevryukov, D. Semenychev, A. Knutov, E. Gallyamov, V. Sergeev, A.
Novikov, A. Sanzharov, I. Orlov // Уронет (Болгария). - 2015. – № 2. – P. 24.
10. Knutov A.V. Purely transmesocolic laparoscopic partial nephrectomy
[Electronic resource] / A.D. Kochkin, E.A. Gallyamov, F.A. Sevryukov, D.V. Semenychev, A.V. Knutov, A.B. Novikov, V.P. Sergeev, A.E. Sanzharov, I.N. Orlov,
I.V. Meschankin // 26-th World Congress on Videourology & Advances in Clinical
Urology. - Izmir (Turkey). – Mode of access: http://file.uroturk.org.tr/files/
cd/2015/CDDATA/2/CONTENT/VS-077.htm. – Date of access: 29.03.2018.
11. Knutov A. Transmesocolic approach in the laparoscopic surgery of renal
masses / A. Kochkin, F. Sevryukov, D. Semenychev, A. Knutov, E. Gallyamov, V.
Sergeev, A. Novikov, A. Sanzharov, I. Orlov, I. Meschankin, T. Mikhaylikov // Уронет (Болгария). – 2015. – № 2. – P. 19.
23
12. Knutov A. Laparoscopic transmesocolic partial nephrectomy in a horseshoe kidney / A. Kochkin, E. Gallyamov, A. Martov, F. Sevryukov, T. Mikhaylikov,
A. Knutov // Robotics, Lap and Endosurg. (Турция). - 2016. – № 2(3). – P. 124-129.
13. Knutov A. Transmesocolic laparoscopic partial nephrectomy for RCC in a
horseshoe kidney [Electronic resource] / A. Kochkin, E. Gallyamov, A. Martov, F.
Sevryukov, A. Knutov, V. Sergeev, A. Novikov // 32-nd Annual EAU Congress. –
2017. - London, UK. – Mode of access: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1569905617312265?via%3Dihub. – Date of access: 29.03.2018.
14. Способ выполнения тотальной нефрэктомии слева / А.Д. Кочкин, В.П.
Сергеев Ф.А. Севрюков, Э.А. Галлямов, А.Б. Новиков, К.С. Преснов, И.Н. Орлов, И.В. Мещанкин, А.Е. Санжаров, Д.В. Семѐнычев, А.В. Кнутов // Патент на
изобретение № 2557886 от 27.10.2014
15. Способ выполнения парциальной нефрэктомии слева / А.Д. Кочкин,
В.П. Сергеев Ф.А. Севрюков, Э.А. Галлямов, А.Б. Новиков, К.С. Преснов, И.Н.
Орлов, И.В. Мещанкин, А.Е. Санжаров, Д.В. Семѐнычев, А.В. Кнутов // Патент
на изобретение № 2557883 от 27.10.2014
24
Список сокращений
EAU (European Association of Urology) - Европейская Ассоциация Урологов
UICC (Union for International Cancer Control) - Международный Союз по борьбе
с онкологическими заболеваниями
ДКБ ОАО «РЖД» – Дорожная клиническая больница открытого акционерного
общества «Российские железные дороги»
ПКР - почечно-клеточный рак
ТПД – трансперитонеальный доступ
РПД- ретроперитонеальный доступ
ТМД – трансмезентериальный доступ
МОК – мобилизация ободочной кишки
ПН – парциальная нефрэктомия (резекция почки)
ТН – тотальная нефрэктомия
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
602 Кб
Теги
лапароскопической, почки, хирургии, доступа, опухолей, левое, трансмезентериальная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа