close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анатомо-экспериментальное обоснование нового способа наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БИБАЛАЕВ МАГОМЕД ХАЙРУТДИНОВИЧ
АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО
СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
14.03.01 – анатомия человека
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
2
Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном
учреждении высшего образования Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Сеченовский Университет)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Дыдыкин Сергей Сергеевич
Официальные оппоненты:
Каган Илья Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО
«Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра
оперативной хирургии и клинической анатомии, профессор кафедры
Киценко Евгений Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ
«Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского отделение экстренной
хирургии и портальной гипертензии, ведущий научный сотрудник
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Волгоградский
государственный
медицинский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «___»____________2018 года в ____часов на заседании диссертационного
совета Д. 208.040.01 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), по адресу:
119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,
Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.sechenov.ru
Автореферат разослан «___» ____________2018г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Салтыков Борис Борисович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается рост числа больных циррозом
печени, являющимся наиболее частой причиной развития портальной гипертензии, что связано
с ростом употребления алкоголя, увеличением заболеваемости вирусными гепатитами и
количества потребляемых лекарств, а также падение качества потребляемых продуктов.
(Белякин С.А. 2009; Михеева О.М. 2010)
Портальная гипертензия — синдром, возникающий при затруднении вследствие
различных причин кровотока в системе воротной вены и характеризующийся повышением
портального давления, замедлением скорости кровотока в бассейне воротной вены,
спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом и геморроем.
Пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных
циррозом печени. (Куликов В.Е. 2009; S.De Lisi, S.Peralta, A.Arini et al. 2011)
По данным ВОЗ, летальность от осложнений портальной гипертензии, вызванной
циррозом печени, составляет 14 - 47 на 100 тыс. населения. В справке Государственного
статистического наблюдения РФ цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя
непосредственно за раком желудка и толстой кишки. Средняя продолжительность жизни
больных циррозом печени при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не
превышает 19 месяцев. (Ивашкин В.Т. 2005)
Для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при портальной
гипертензии применяется несколько методов лечения: консервативный - применение
препаратов снижающих портальное давление (вазопрессин и его аналоги при кровотечении,
бета – блокаторы - для профилактики кровотечений), эндоскопический (лигирование и
склерозирование ВРВПЖ), эндоваскулярные - TIPS и др. (Жигалова С.Б. 2009, Затевахин И.И.
2008-2017, Шерцингер А.Г. 2008-2012, De Franchis R. 2015, Chikamori F. 2014)
При
их
неэффективности
применяются
несколько
вариантов
хирургических
вмешательств (сосудистые портокавальные анастомозы, прошивание ВРВПЖ).
Среди различных вариантов шунтирования, дистальный спленоренальный анастомоз
(ДСРА) по типу "конец в бок" занимает ведущие позиции. (Гальперин Э.И. 1999; Котив Б.Н.
2015, Лебезев В.М. 2015, Назыров Ф.Г 2012г.)
ДСРА, разгружая
портальную систему в достаточной степени, редко вызывает
печеночную энцефалопатию. (Назыров Ф.Г 2015)
Принципиально различных доступов для наложения ДСРА всего два - внебрюшинный
(торакофренолюмботомия) и чрезбрюшинный (продольная или поперечная лапаротомия).
4
Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Общим недостатком методов
наложения спленоренального анастомоза является значительная длительность оперативного
вмешательства, высокая травматичность и значительная кровопотеря, что предопределило цели
и позволило сформулировать задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Анатомо-экспериментальное
обоснование
оперативного
доступа
через
правый
брыжеечный синус при наложении ДСРА у больных с портальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Разработать топографо-анатомическое обоснование доступа через правый брыжеечный
синус при наложении спленоренального анастомоза в эксперименте
2.
Оптимизировать
комплекс
параметров
оценки
оперативного
доступа
путем
интегрирования показателей качества доступа.
3. Дать сравнительную оценку предложенного доступа через правый брыжеечный синус и
существующих оперативных доступов при наложении спленоренального анастомоза в
зависимости от типов телосложения человека в эксперименте.
4. Применить в клинической практике при наложении спленоренального анастомоза
оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус.
Научная новизна
Дано анатомо-экспериментальное обоснование нового оперативного доступа через
правый брыжеечный синус для наложения спленоренального анастомоза.
Предложен оптимизированный комплекс параметров оценки оперативного доступа.
В анатомическом эксперименте проведена сравнительная оценка данного доступа с
использующимися
в
практике
вариантами
оперативных
доступов
при
наложении
спленоренального анастомоза.
Научно-практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ через правый
брыжеечный синус для наложения спленоренального анастомоза, как наиболее адекватный, с
точки зрения травматичности, обзора операционного поля, универсальности.
Предложенный
доступ
позволяет
оптимизировать
наложение
спленоренального
анастомоза, уменьшить его травматичность, снизить количество интра- и послеоперационных
осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При хирургическом лечении портальной гипертензии у больных циррозом печени для
наложения спленоренальных анастомозов возможно использование нового оперативного
доступа через правый брыжеечный синус.
5
2. Разработанный в эксперименте оперативный доступ через правый брыжеечный синус
позволяет улучшить направление и угол оси операционного действия, уменьшить глубину раны
и увеличить зону доступности операционного действия.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Основные научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности
14.03.01 – анатомия человека, а именно областей «Исследование строения, макро- и
микротопографии органов, их отделов, различных структурных компонентов у человека» и
«Определение нормативов строения тела, его частей, органов, их компонентов (в условиях
нормы) с учетом возрастно-половой и другой типологии» и специальности 14.01.17. – хирургия,
а именно области «Экспериментальная
и клиническая разработка методов лечения
хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в работе учреждения здравоохранения ГБУЗ МО
«Пушкинская районная больница имени профессора Розанова В.Н.», в учебном и научном
процессах на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного
факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
университет).
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным
количеством наблюдений в ходе комплексного анатомо-экспериментального исследования
различных доступов при наложении спленоренального анастомоза.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации,
подкреплены
убедительными
фактическими
данными,
наглядно
представленными
в
приведенных таблицах и рисунках. Статистическая обработка данных проводилась с помощью
адекватных методов статистического анализа. Полученные научные положения, выводы и
рекомендации, сформулированные в диссертации, являются достаточно обоснованными и
достоверными.
Заключение принято на заседании кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский университет).
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен отбор и
анализ отечественной и мировой литературы о способах наложения спленоренального
анастомоза при синдроме портальной гипертензии, хирургических методах лечения этого
заболевания. Автором лично выполнены анализ и интерпретация морфологических данных,
6
статистическая обработка, внедрение в практику, сформулированы выводы и практические
рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 тезис
в сборниках научных работ.
Материалы диссертационного исследования были представлены на научно-практических
конференциях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного
факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
университет) в 2016,2017,2018 гг., 89-й Международной научно-практической конференции
студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины»
20 апреля 2017г. в г. Симферополе.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения,
обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов, использованных при
выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Библиографический список литературы включает 295 публикаций, из которых
175 отечественных и 120 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 20
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) и патологоанатомического отделения
ГБУЗ МО « Пушкинская районная больница имени профессора Розанова В.Н.».
Объектом исследования служили 42 нефиксированных трупа, умерших от причин не
связанных с патологией органов брюшной полости. Из всех объектов исследования было 27
женщин и 15 мужчин
Анатомический материал в данном исследовании можно рассматривать как сравнительно
однородный по половому составу (соотношение между мужчинами и женщинами – 0,5:1). По
возрастной периодизации согласно Приказу М3 СССР № 466 от 28.04.1979 и рекомендациям
ВОЗ анатомический материал относился преимущественно к пожилому и старческому возрасту.
Методика исследования слагалась из следующих этапов:
1.
Антропометрия
2.
Моделирование открытых оперативных доступов на органах брюшной полости на
анатомическом материале
7
3.
Препарирование в границах, определяемых тем или иным оперативным доступом
4.
Измерение значений количественных характеристик оперативных доступов на основе
модифицированных критериев А.Ю. Созон-Ярошевича и получение на их основании новых
интегративных показателей качества доступа
5.
Фиксация времени этапов оперативного вмешательства
6.
Фотографирование, зарисовка и протоколирование результатов изучения топографии в
пределах операционной раны
7.
Статистическая обработка полученных данных
Труп укладывали на спину так, чтобы линия, проходящая через нижний край глазницы и
верхний край наружного слухового прохода, была перпендикулярна горизонтальной
поверхности операционного стола, а стопы находились под прямым углом по отношению к
голеням. Форму телосложения определяли на основе индекса телосложения (ИТ) по В.Н.
Шевкуненко (1935):
длина туловища
Индекс телосложения = -----------------------------------х 100
длина тела
Индекс телосложения меньше 28,5 соответствует долихоморфному типу телосложения, 28,531,5 – мезоморфному, более 31,5 – брахиморфному (табл. 1).
Таблица 1- Распределение анатомического материала по форме телосложения и по полу
Форма телосложения
Мужчины
Женщины
Всего
Долихоморфная
3
8
11
Мезоморфная
9
12
21
Брахиморфная
3
7
10
Всего
15
27
42
Для характеристики формы живота с помощью циркуля-измерителя определяли расстояние
между передне-верхними подвздошными остями (distantia spinarum), и между нижними
точками десятых ребер на уровне средней подмышечной линии (distantia costarum). Форму
живота определяли по значению индекса, который рассчитывали как соотношение distantia
costarum и distantia spinarum:
distantia costarum
Индекс формы живота = -----------------------------------х 100
distantia spinarum
8
Величина данного индекса при изучении анатомического материала находилась в
пределах от 64,21 до 121,13, среднее значение составило 83,04±1,93. На основании анализа
распределения значений индекса формы живота, рассчитанных так же, как и для индекса
телосложения, выделены следующие формы живота:
грушевидная с основанием, обращенным вниз (индекс формы живота от 64,21 до
1.
75,02).
2.
приближающаяся к ней (индекс формы живота от 75,03 до 86,05);
3.
приближающаяся к грушевидной с основанием, обращенным вверх (индекс формы
живота от 86,06 до 97,07);
4.
грушевидная с основанием, обращенным вверх (индекс формы живота от 97.08 до
121,13) (табл. 2).
Таблица 2- Распределение объектов исследования по форме живота
Форма живота
Мужчины
Женщины
Всего
Грушевидная с основанием вверху
2
6
8
Приближающаяся к грушевидной с
3
7
10
8
8
16
Грушевидная с основанием внизу
2
6
8
Всего
15
27
42
основанием вверху
Приближающаяся к грушевидной с
основанием внизу
Характерные
для
изучаемого
массива
данных
слабые
взаимосвязи
между
антропометрическими индексами (значения коэффициентов корреляции менее 0,3) являются
вполне закономерными. Несоответствие форм телосложения и различных отделов тела, как
отмечают В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевич (1935), связано с наличием различий в стадиях
развития тех или иных отделов тела у одного и того же индивидуума.
Исследование основывается на анализе наиболее часто применяемых открытых доступов
к органам брюшной полости при наложении спленоренального анастомоза, клиническая
эффективность которых доказана по результатам многочисленных оперативных вмешательств.
Были изучены следующие оперативные доступы на 3-х группах трупов:
9
1-я группа (основная) - Оригинальный лапаротомный доступ через правый брыжеечный синус
исследован в 19 случаях.
2-я группа (контрольная) - Лапаротомный доступ через левый брыжеечный синус (по
Э.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях.
3-я группа (контрольная) - Торакофреноабдоминальный доступ через область спины (по Д.П.
Назаренко и др., 1998) был исследован в 9 случаях.
В протокол заносили данные антропометрических измерений, записывали результаты
измерения длины (длина прямой линейной раны определялась как расстояние между ее углами,
измеряемое с помощью циркуля-измерителя) и ширины раны (ширину раны определяли как
расстояние между браншами ранорасширителя), а также значений количественных критериев
А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) и интегративных показателей качества хирургического доступа
В
процессе
выполнения
операции
производилось
поэтапное
фотографирование
операционной раны цифровой фотокамерой Canon Digital IXUS 240 HS. С помощью
секундомера фиксировали время этапов оперативного вмешательства в минутах. Фиксировали
время следующих этапов:

Лапаротомия или торакофренолапаротомия.

Вскрытие брыжеечных синусов или отслаивание брюшинного мешка и вскрытие
преренальной фасции.

Мобилизация селезеночной вены и перевязка близлежащих вен.

Рассечение париетальной брюшины над левой почечной веной и ее мобилизация.

Пересечение селезёночной вены.

Формирование спленоренального анастомоза.

Ушивание лапаротомного или торакофренолапаротомного разреза
При этом пересечение селезёночной вены и формирование спленоренального анастомоза
были идентичны во всех группах, так как накладывали во всех группах анастомоз «конец в
бок».
При наложении спленоренального анастомоза, мы стремились добиться:
̶ максимальной (оптимальной) доступности к объекту операции и достаточной широты
доступа для удобства наложения спленоренального анастомоза;
̶ простоты и быстроты разреза;
̶ возможности (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение
доступа);
̶ возможности надежного закрытия и хорошего заживления краев операционной раны.
Оригинальный лапаротомный доступ через правый брыжеечный синус исследован в 19
случаях: верхнесрединная лапаротомия до пупка путем рассечения кожной клетчатки, белой
10
линии живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки с париетальной брюшиной.
Удобство этого доступа в том, что после вскрытия брюшной полости при необходимости разрез
может быть продлен кверху и книзу. Доступ позволяет через сравнительно небольшое
отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости. Далее доступ осуществляли
через правый брыжеечный синус над двенадцатиперстно - тощекишечным изгибом. Для
нахождения места начала тонкой кишки левой рукой поднимали вверх большой сальник и
поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой, правой рукой скользили по натянутой
брыжейке поперечной ободочной кишки и слева от позвоночника находили двенадцатиперстнотощекишечный изгиб и связку Трейтца (прием Губарева). Рассекали связку Трейтца и продляли
поперечный (горизонтальный) разрез париетальной брюшины (около 5 см) влево от нее. В
забрюшинной клетчатке из данного доступа последовательно идентифицировали и выделяли
селезеночную вену и левую почечную вену. После вскрытия забрюшинного пространства из
этого разреза дифференцировали сосудистый пучок левой почки. Левая почечная вена шла
горизонтально впереди аорты и впадала в нижнюю полую вену. После освобождения левой
почечной вены селезеночную вену приближали к ней, предварительно прецизионно выделив,
перевязав и осуществив пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных вен, лигировали ствол
правой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правой желудочной, так и
селезеночной вен,
а левую желудочно-сальниковую вену последовательно перевязывали у
места впадения вен кардии до коротких вен желудка. Затем определяли наиболее подходящий
участок для наложения спленоренального анастомоза по типу «конец в бок». Затем, частично
пережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передне-верхней
поверхности
рассекали
нужный
участок,
длина
которого
соответствовала
диаметру
селезеночной вены. Далее осуществляют наложение спленоренального анастомоза по типу
«конец в бок». Восстанавливали целостность париетальной брюшины. Рану передней брюшной
стенки ушивали.
Наложение спленоренального анастомоза доступом через левый брыжеечный синус
Лапаротомный доступ с обходом пупка через левый брыжеечный синус (2.я группа) (по
Э.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях. После верхнесрединной лапаротомии с
обходом пупка доступом через левый брыжеечный синус по нижнему краю поджелудочной
железы производили выделение, а затем мобилизовали селезеночную вену от места
формирования воротной вены в проксимальном направлении на 4 см.
При этом пересекали левую желудочную вену и несколько мелких панкреатических вен.
впадающих в селезеночную. По краю головки поджелудочной железы перевязывали
поджелудочно-двенадцатиперстные вены. Рассекали париетальную брюшину над левой
почечной веной и выделяли последнюю в области предполагаемого анастомоза.
11
Пересекали селезёночную вену, после чего формировали дистальный спленоренальный
анастомоз.
Наложение спленоренального анастомоза с доступом через область спины
Торакофреноабдоминальный доступ через область спины (по Д.П. Назаренко и др., 1998)
был исследован в 9 случаях.
Выделение и анастомозирование селезеночной и левой почечной вен выполняли
внебрюшинно, причем выделение селезеночной вены производили в новых анатомических
соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены располагаются
кпереди от поджелудочной железы, в связи с чем выделение, перевязку и пересечение
поджелудочных вен производят над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную
стенку селезеночной вены, а непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомоза
накладывали под углом наклона оси операционного действия 82 - 87o.
На уровне XI-XII грудного позвонка выполняли разрез по IX межреберью слева от задней
подмышечной линии до параректальной на уровне пупка с рассечением кожи, подкожножировой клетчатки.
Послойно рассекали мышцы в области разреза (рис.3.12). Вскрывали плевральную полость.
Диафрагму рассекали по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широко
отслаивали кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы с установлением в ране
ранорасширителя.
После отслаивания брюшинного мешка становилась доступной задняя поверхность хвоста и
тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя
поверхность почки и почечная ножка.
Вскрывали преренальную фасцию и выделяли почечную вену на протяжении 4-6 см
Затем на протяжении 5-6 см выделяли селезеночную вену без мобилизации поджелудочной
железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в
ране селезеночная и поджелудочная вены располагались кпереди от поджелудочной железы.
Для этого вены поджелудочной железы выделяли, перевязывали и пересекали над
поджелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены,
которая в ране при данном доступе является передней. Это значительно облегчало и ускоряло
на 1-1,5 ч выполнение данного этапа операции, а также позволяло произвести выделение
селезеночной вены без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери.
Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней
брыжеечной веной, пересекали, прошивали и перевязывали, а на дистальный конец
накладывали сосудистый зажим. На почечную вену накладывали зажим Сатинского, стенку
рассекали на размер соответствующий диаметру селезеночной вены. После этого формировали
12
дистальный спленоренальный анастомоз по типу конец в бок. Для этого вначале на заднюю
губу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционного
действия 82-87o накладывали непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. При
таком наложении анастомоза края вен выворачивают наружу шовной нитью без травмы
нитями, после чего интима вен тесно прилежит друг к другу, а шовная нить со стороны
просвета анастомоза становится не видна. Плевральную полость и забрюшинное пространство
после наложения анастомоза дренировали, а рану послойно ушивали.
Исследования и сравнения проводили по следующим параметрам:
1. Оценка доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954)
2. Длина и ширина, а также глубина раны
3. Оптимум операционной раны
4. Показатель качества доступа
5. Исследование времени этапов оперативного вмешательства
Таблица 3- Сравнительная характеристика доступов через правый и левый
брыжеечный синус по критериям А.Ю. Созон-Ярошевича
Оценка доступов
Доступ через
Доступ через
p
правый синус
левый синус
(1-я группа)
(2-я группа)
Угол операционного действия (градус)
79,18±0,4
49,21±0,9
0,05
Угол наклонения оси операционного
87,11±0,1
61,18±0,6
0,05
6711,33±0,3
8951,33±0,8
0,05
5812,22±0,3
4911,11±0,6
0,05
1:0,86
1:0,57
0,05
20,42
9,73
0,05
0,97
0,43
0,05
действия (градус)
Площадь верхней апертуры
операционного доступа (мм2)
Площадь нижней апертуры
операционного доступа (мм2)
Зона доступности оперативного
доступа
Оптимум операционной раны
(градус/см)
Показатель качества доступа
(градус/мм)
13
Таблица 4- Сравнительная характеристика параметров раны при доступах через
правый и левый брыжеечный синус
Параметры раны
Доступ через
Доступ через
p
правый синус
левый синус
(1-я группа)
(2-я группа)
Длина раны (мм)
112,11±0,2
158,18±0,9
0,05
Ширина раны (мм)
91,13±0,8
119,18±0,9
0,05
Глубина раны (мм)
81,21±0,6
113,61±0,3
0,05
При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступах через
правый и левый брыжеечные синусы разность общего времени оперативного вмешательства
было статистически достоверно меньше (р 0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 86,63±0,3
мин во 2-й группе (табл. 5)
14
Таблица 5- Сравнительная характеристика времени различных этапов оперативного
вмешательства при доступах через правый и левый брыжеечный синус
Оперативные этапы
Верхнесрединная лапаротомия
Доступ через
Доступ через левый
правый синус
синус
(1-я группа)
(2-я группа)
(время в мин)
(время в мин)
до пупка
с обходом пупка
1,86±0,8
2,41±0,6
Ревизия органов брюшной полости
1,41±0,2
1,24±0,9
Выделение связки Трейтца и вскрытие правого или
0,62±0,1
0,8±0,1
левого брыжеечного синуса
Мобилизация селезеночной и левой почечной вены
8,27±0,6
Мобилизация селезеночной вены с пересечением
11,34±0,4
левой желудочной вены и нескольких мелких
панкреатических вен
Пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и
7,21±0,9
поджелудочных вен, с лигированием ствола правой
и левой желудочной вены и левой желудочносальниковой вены
Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстных вен,
8,36±0,7
впадающих в селезеночную
Вскрытие париетальной брюшины над левой
12,42±0,9
почечной веной и ее выделение
Пересечение селезёночной вены
3,01±0,1
3,43±0,6
Формирование спленоренального анастомоза
24,31±0,3
23,96±0,9
Восстановление целости париетальной брюшины
3,12±0,6
3,06±0,1
Перевязка на протяжении левой желудочно-
12,72±0,7
сальниковой вены с сохранением коротких вен
желудка. Идентификация основных стволов левой и
правой желудочных вен с последующей перевязкой
Ушивание верхнелапаротомного разреза
5,62±0,2
6,89±0,8
Общее время оперативного вмешательства
55,43±0,7
86,63±0,3
15
Более продолжительное время оперативного вмешательства во 2-й группе приходило, в
основном на выделение селезеночной вены с пересечением левой желудочной вены и
нескольких мелких панкреатических вен (11,34±0,4 мин) и вскрытие париетальной брюшины
над левой почечной веной и ее выделение (12,42±0,9 мин), а также перевязка на протяжении
левой желудочно-сальниковой вены с сохранением коротких вен желудка. Идентификация
основных стволов левой и правой желудочных вен с последующей перевязкой (12,72±0,7 мин).
В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеих
группах: 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,96±0,9 мин во 2-й группе.
Таблица 6- Сравнительная характеристика доступа через правый брыжеечный синус и
доступа в области спины по критериям А.Ю. Созон-Ярошевича (1954).
Оценка доступов
Доступ через
Доступ через
правый синус
область спины
(1-я группа)
(3-я группа)
Угол операционного действия (градус)
79,18±0,4
76,15±0,3
0,05
Угол наклонения оси операционного
87,11±0,1
88,16±0,9
0,05
6711,33±0,3
12521,77±0,5
0,05
5812,22±0,3
11212,22±0,9
0,05
Зона доступности оперативного доступа
1:0,86
1:0,89
0,05
Оптимум операционной раны
20,42
12,41
0,05
0,97
0,58
0,05
p
действия (градус)
Площадь верхней апертуры
операционного доступа (мм2)
Площадь нижней апертуры
операционного доступа (мм2)
(градус/см)
Показатель качества доступа ПКД
(градус/мм)
При изучении угла наклонения оси операционного действия, в 1-й группе он достигал
87,11±0,1 градуса, то во 3-й группе он был несколько примерно такой же - 88,16±0,9 градуса
(р 0,05). Что касается площади верхней апертуры операционного доступа во 3-й группе, она
была значительно больше, чем в 1-й группе, соответственно 12521,77±0,5 мм2 к 6711,33±0,3 мм2
(р 0,05). При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группах
разница была статистически достоверна (р 0,05).и составляла соответственно 5812,22±0,3 мм2
в 1-й группе и 11212,22±0,9 мм2 во 3-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й
16
группе составила 1:0,86, а во 3-й группе 1:0,89, что было статистически не достоверно (р 0,05).
Интегративный показатель качества операционного доступа - оптимум операционной
раны, (ООР) в 1-ой группе был выше-20,42, чем во 3-ой 12,41 (р 0,05). Показатель качества
доступа (ПКД) в 1-ой группе 0,97, что выше, чем в 3-ей (0,58)
Эти показатели говорят о том, что доступ через область спины более значителен по
площади, чем верхнелапаротомный доступ.
При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длина
раны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистически
достоверно отличалось при доступе через область спины (р 0,05) соответственно длина раны
186,41±0,9 мм, ширина 127,61±0,7 мм и глубина 132,21±0,9 мм (табл. 7).
Таблица 7- Сравнительная характеристика параметров раны доступа через правый
брыжеечный синус и доступа в области спины
Параметры раны
Доступ через
Доступ через
правый синус
область спины
(1-я группа)
(3-я группа)
Длина раны (мм)
112,11±0,2
186,41±0,9
0,05
Ширина раны (мм)
91,13±0,8
127,61±0,7
0,05
Глубина раны (мм)
81,21±0,6
132,21±0,9
0,05
p
17
Таблица 8- Сравнительная характеристика времени различных этапов оперативного
вмешательства при доступах через правый брыжеечный синус и доступа в области спины.
Оперативные этапы
Верхнесрединная лапаротомия
Доступ через
Доступ через
правый синус
область спины
(1-я группа)
(3-я группа)
(время в мин)
(время в мин)
до пупка
1,86±0,8
Разрез мягких тканей по IX межреберью слева от
12,76±0,1
задней подмышечной линии до параректальной на
уровне пупка
Вскрытие плевральной полости и рассечение
24,68±0,9
диафрагмы. Отслаивание брюшинного мешка и
вскрытие преренальной фасции
Ревизия органов брюшной полости
1,41±0,2
Выделение связки Трейтца и вскрытие правого
0,62±0,1
брыжеечного синуса
Мобилизация селезеночной и левой почечной вены
8,27±0,6
Перевязка вен поджелудочной железы с
21,52±0,4
последующей мобилизацией селезеночной вены
Мобилизация левой почечной вены
Пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и
9,56±0,4
7,21±0,9
поджелудочных вен, с лигированием ствола правой и
левой желудочной вены и левой желудочносальниковой вены
Пересечение селезёночной вены
3,01±0,1
4,01±0,2
Формирование спленоренального анастомоза
24,31±0,3
23,61±0,9
Восстановление целости париетальной брюшины
3,12±0,6
3,06±0,1
Восстановление целости преренальной капсулы
Ушивание верхнелапаротомного разреза
4,11±0,3
5,62±0,2
Ушивание торакофренолапаротомного разреза
Общее время оперативного вмешательства
21,42±0,8
55,43±0,7
121,67±0,9
Таким образом, оригинальный доступ для наложения спленоренального анастомоза через
правый брыжеечный синус имеет ряд преимуществ по сравнению с доступами через левый
18
брыжеечный синус и через область спины. По сравнению с доступом через левый брыжеечный
синус оригинальный доступ менее травматичен, так как длина и ширина раны статистически
меньше чем при доступе через левый брыжеечный синус, при этом глубина раны также
меньше, что связано с совпадением верхнелапаротомного разреза и местом наложения
спленоренального анастомоза по более прямой линии, чем при доступе через левый
брыжеечный синус. По этой же причине, при наложении анастомоза через правый брыжеечный
синус, значительно больше угол операционного действия и угол наклона оси операционного
действия, что значительно облегчает манипуляции хирурга в ране. Кроме того, зона
доступности выше при оригинальном доступе для наложения спленоренального анастомоза,
чем при доступе через левый брыжеечный синус.
По сравнению оригинального доступа с доступом в области спины по углу операционного
действия и углу наклона оси операционного действия они примерно одинаковы, т.е.
доступность к месту наложения анастомоза одинакова, но глубина раны при наложении
анастомоза через правый брыжеечный синус значительно меньше. Наложение анастомоза через
доступ в области спины более травматичен, об этом говорит и статистически достоверная
разница по ширине и длине раны, а также площади верхней и нижней апертуры операционной
раны.
Также доступ при наложении спленоренального анастомоза через правый брыжеечный
синус отличается от доступа через левый брыжеечный синус и доступа в области спины
продолжительностью оперативного вмешательства, время наложения спленоренального
анастомоза при оригинальном доступе меньше, чем при наложении анастомоза при доступах
через левый брыжеечный синус и область спины, что уменьшает длительность операционной
травмы.
Сравнительные измерения критериев оценки операционной раны при исследованных
нами доступах через правый брыжеечный синус, левый брыжеечный синус и доступа в области
спины не выявили статистически достоверной корреляции с антропометрическим типом
телосложения человека.
Были прооперированы двое больных с циррозом печени, осложненным кровотечением
из варикозно расширенных вен пищевода, у которых при наложении дистального
спленоренального анастомоза использовали оригинальный оперативный доступ через правый
брыжеечный синус.
Итак, в ходе анатомо-экспериментального исследования предложенного нами доступа мы
осуществляли оперативный прием через правый брыжеечный синус. В забрюшинной клетчатке
из данного доступа последовательно идентифицировали и выделяли селезеночную вену и
левую почечную вену. Диаметр селезеночной вены, составил 11,21±0,1 мм и диаметр левой
19
почечной вены, который составил 14,36±0,1 мм. После освобождения левой почечной вены
селезеночную вену приближали к ней предварительно прецизионно выделив, перевязав и
осуществив
пересечение
поджелудочно-двенадцатиперстных
и
поджелудочных
вен,
лигировали ствол правой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правой
желудочной, так и селезеночной вен, а левую желудочно-сальниковую вену последовательно
перевязывали у места впадения вен кардии до коротких вен желудка.
Частично пережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передневерхней поверхности рассекали нужный участок, длина которого соответствовала диаметру
селезеночной вены. Далее осуществляют наложение спленоренального анастомоза по типу
«конец в бок».
При наложении спленоренального анастомоза доступ через правый брыжеечный синус
является предпочтительным, так как он лучше обнажает операционное поле, под оптимальным
углом
наклона
оси
операционного
действия,
можно
накладывать
анастомоз
через
верхнелапаротомный разрез, при этом не обходя пупок, он менее травматичен, так как не
предусматривает значительной отслойки тканей в забрюшинном пространстве.
ВЫВОДЫ
1.
Оригинальный доступ через правый брыжеечный синус более удобен и менее
травматичен, чем доступ через левый брыжеечный синус, так как длина, ширина и глубина
раны статистически меньше (p<0,05), что связано с совпадением верхнелапаротомного разреза
и местом наложения спленоренального анастомоза по более прямой линии, при этом
значительно больше угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия,
что определяет высокие интегративные показатели качества доступа - оптимум операционной
раны и показатель качества доступа, а зона доступности выше (p<0,05), что значительно
облегчает манипуляции хирурга в ране.
2.
По сравнению оригинального доступа через правый брыжеечный синус с
доступом в области спины по углу операционного действия и углу наклона оси операционного
действия они примерно одинаковы, т. е. доступность к месту наложения анастомоза одинакова,
но глубина раны при наложении анастомоза через правый брыжеечный синус значительно
меньше (p<0,05), что выражают
высокие интегративные показатели качества доступа -
оптимум операционной раны и показатель качества доступа, кроме того, доступ в области
спины более травматичен, о чем говорит статистически достоверная разница по ширине и
длине раны, а также площади верхней и нижней апертуры операционной раны (p<0,05).
3.
Динамика анатомических параметров операционной раны при сравнительном
анализе оригинального оперативного доступа через правый брыжеечный синус, по сравнению с
20
доступами через левый брыжеечный синус и область спины заключается в уменьшении
глубины раны до 81,21±0,6 мм, увеличении угла операционного действия - до 79,18±0,4
градусов, угла наклонения оси операционного действия - до 87,11±0,1 градусов (p<0,05), что
наглядно в значении интегративного показателя-ООР: 20,4- при доступе через правый
брыжеечный синус; 9,7- при доступе через левый брыжеечный синус;.12,4 при доступе через
область спины. Сравнение значений показателя качества доступа (ПКД) выглядит следующими
образом: 0,97- при доступе через правый брыжеечный синус; 0,43- при доступе через левый
брыжеечный синус;.0,58 при доступе через область спины
4.
Оригинальный доступ через правый брыжеечный синус при наложении
спленоренального анастомоза апробирован в клинической практике и является более
предпочтительным, так как лучше обнажает операционное поле и под оптимальным углом
наклона оси операционного действия, менее травматичен, так как не предусматривает
значительной отслойки тканей в забрюшинном пространстве.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Верхнесрединная лапаротомия с рассечением связки Трейтца обеспечивает более
удобное выделение селезеночной и левой почечной вены и позволяет в более комфортных
условиях накладывать спленоренальный анастомоз.
2.
При наложении спленоренального анастомоза через правый брыжеечный синус
достаточно произвести верхнесрединную лапаротомию не обходя пупок слева, что снижает
травматичность операционного разреза.
3.
После рассечения связки Трейтца достаточно продлить разрез париетальной брюшины
влево на расстояние не более 5 см, что обеспечивает достаточно удобное выделение
селезеночной и левой ренальной вены.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк С.Н. Оригинальный доступ через правый
брыжеечный синус для наложения спленоренального анастомоза при портальной
гипертензии // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016. – Т. 6 - №3 - С. 15-21.
2. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк С.Н., Синявин Г.В. Доступ через правый
брыжеечный синус для наложения спленоренального анастомоза при портальной
гипертензии // Московский хирургический журнал. - 2017. - № 1 (53) - С. 26-30.
21
3. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк С.Н. Доступ через правый брыжеечный синус
для наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии //Материалы
89-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых
«Теоретические и практические аспекты современной медицины» - Симферополь,- 20
апреля 2017 г.- С. 594 – 595с
4. Щербюк А.Н., Дыдыкин С.С., Жандаров К.А., Гуляев В.А., Бибалаев М.Х., Капитонова
М.Ю. Транзиторный множественный забор с последующей реплантацией органов
брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении
опухолевым процессом в эксперименте// Современные технологии в медицине. ––
2017. – № 4. – С. 78 – 81.
5. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк С.Н. Хирургическое лечение при осложнениях
портальной гипертензии с помощью спленоренального анастомоза (обзор литературы) //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2018. – №177(1):100-103.
Список сокращений:
ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз
ВРВПЖ – варикозное расширение вен пищевода и желудка
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа