close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация программ медицинской реабилитации пациентов с болью в нижней части спины на основе Международной классификации функционирования

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ТИХОНОВ ИГОРЬ ВИТАЛЬЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С БОЛЬЮ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ НА ОСНОВЕ
МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2018
Работа выполнена в «Казанской государственной медицинской академии» - филиале федерального государственного бюджетного образовательного учреждении дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент
Бодрова Резеда Ахметовна
Официальные оппоненты:
Кирьянова Вера Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.
Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Сичинава Нино Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, заместитель заведующего филиалом № 1 по медицинской части Государственного автономного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический
центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины
Департамента здравоохранения города Москвы».
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___» _______________ 2018 года в 14.00 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.072.07 на базе Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 и на сайте http://rsmu.ru/.
Автореферат разослан «___» ________________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор
Полунина Виктория Валерьевна
-2-
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Боль в нижней части спины (БНС), являясь
глобальной проблемой современного здравоохранения [Hoy D. еt al., 2014; Ibsen
C. et al, 2016], занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачам различных специальностей и нетрудоспособности лиц разных возрастных
категорий [Курганова Ю.М. и др., 2017]. Согласно современным научным медицинским исследованиям ряда авторов, эпизод боли в спине, хотя бы раз в
жизни, отмечают 100% трудоспособного населения развитых стран [Henchoz Y.
et al., 2010; Gerfin А., 2011; Пенину Ж., Тикса С., 2012].
Мультидисциплинарный подход при лечении БНС является одним из основных методов в современной реабилитации [Калимеева Е.Ю. и др., 2017].
Цель мультидисциплинарных программ реабилитации – восстановление физических, психологических и социальных возможностей пациентов посредством
их активного участия в лечении [Chou R.et al., 2007; Koes B.W.et al., 2010]. Оптимизация существующих методов лечения БНС с учетом современных подходов в реабилитации, позволяет ускорить восстановление пациентов и снизить
трудовые и временные затраты [Цыкунов М.Б. и др., 2010; Пизова Н.В., 2016].
Одним из основных современных подходов в медицинской реабилитации
является применение Международной классификации функционирования,
ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая обеспечивает единую систему описания состояния здоровья и связанных с ней аспектов в условиях лечения для достижения согласованной работы всех специалистов здравоохранения, участвующих в реабилитационном процессе [Юнусов Ф.А., 2016;
Иванова Г.Е., 2017]. Утвержденная 54-й Всемирной ассамблеей здравоохранения 22.05.2001 г. всеми государствами-членами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) МКФ, настоятельно рекомендуется к международному
применению в клинической практике [WHO Geneva, 2003; Leyshon R.T. еt al.,
2012; Selb M. еt al., 2015].
-3-
Изучение эффективности медицинской реабилитации пациентов с болевым синдромом внизу спины на основе МКФ является актуальным для Российской Федерации и требует внедрения в практическое здравоохранение.
Цель исследования: совершенствование программ медицинской реабилитации у пациентов с болью в нижней части спины с позиций Международной
классификации функционирования.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности нарушений функций, структуры нервной системы, активности и участия у пациентов с болью в нижней части спины на основе
МКФ.
2. Изучить влияния болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений на рефлекторную возбудимость ствола мозга на основе мигательного рефлекса у пациентов с болью в нижней части спины.
3. Разработать методику оценки реабилитационного потенциала и алгоритма формирования программы медицинской реабилитации на основе МКФ у
пациентов с болью в нижней части спины.
4. Определить эффективность программ медицинской реабилитации у пациентов с острым, подострым, хроническим течением болевого синдрома в
нижней части спины с позиций МКФ.
Научная новизна. Впервые представлена программа систематизации
клинико-функциональных признаков, рекомендуемых для мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с болью в нижней части спины с позиций
МКФ.
Изучена рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола мозга на
основе мигательного рефлекса у пациентов с болью в нижней части спины.
Разработан алгоритм медицинской реабилитации пациентов с болевым
синдромом в нижней части спины на основе МКФ с учетом анализа частоты и
степени клинических, нейрофизиологических нарушений структур, функций и
активности пациентов.
-4-
Впервые представлен способ определения реабилитационного потенциала
на основе МКФ для пациентов с болью в нижней части спины в зависимости от
функционального диагноза, критериев МКФ.
Впервые проведена оценка эффективности медицинской реабилитации
пациентов с болевым синдромом в нижней части спины с использованием разработанных критериев и доменов МКФ.
Теоретическая и практическая значимость. Установлены амплитудновременные параметры мигательного рефлекса, характеризующие нарушение
рефлекторной полисинаптической возбудимости ствола мозга у пациентов с
болью в нижней части спины, которые отражают тяжесть болевого синдрома и
являются диагностическими критериями.
Предложена методика использования МКФ в диагностике и оценке эффективности медицинской реабилитации пациентов с болью в нижней части
спины.
На основе клинико-функционального состояния структур, функций, активности и участия пациентов с БНС разработан алгоритм мультидисциплинарного подхода в зависимости от ведущих нарушений в доменах МКФ.
Предложенный способ определения реабилитационного потенциала на
основе МКФ может быть рекомендован в практической деятельности профильных лечебно-профилактических учреждений, с целью установления реабилитационного прогноза и маршрутизации пациентов с БНС.
Полученные результаты проведенного диссертационного исследования
могут быть рекомендованы для включения в учебно-методические программы
постдипломного усовершенствования специалистов по физической и реабилитационной медицине, неврологии, врачей ЛФК, мануальных терапевтов и других специалистов.
Положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с болью в нижней части спины имеет место нарушение
полисинаптической рефлекторной активности ствола мозга, коррелирующее с
выраженностью психо-эмоциональных нарушений.
-5-
2. На основе клинико-функциональных, нейрофизиологических характеристик, выявленных нарушений структур, функций, активности и участия пациентов с болью в нижней части спины с позиций МКФ определены 18 специфичных доменов, характеризующих состояние здоровья и реабилитационного
потенциала пациентов с болью в нижней части спины.
3. Разработанный на основе МКФ алгоритм программ медицинской реабилитации для пациентов с болью в нижней части спины позволяет оптимизировать назначение методов лечения и проводить оценку его эффективности.
Внедрение результатов исследования. Результаты данного исследования внедрены и используются в практической деятельности при обследовании
и лечении в отделениях амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, неврологических отделениях ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г.
Казани Минздрава Республики Татарстан; в консультативной поликлинике №2
ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан; а также в учебном процессе кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии - филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: Республиканской конференции с международным участием «Внедрение Международной классификации функционирования
в оценке нарушения функций и инвалидности» (Казань, 2014), II-ой Международной научно-практической конференции «Нейрореабилитация в нейрохирургии» (Казань, 2014), Республиканской конференции с международным участием «Международная классификация функционирования в оценке нарушений
функций и инвалидности» (Казань, 2015), Всероссийском форуме «Здравница–
2016» (Казань, 2016), Международной научно-практической конференции «Современный этап развития науки и практики медицинской реабилитации и спор-6-
тивной медицины Российской Федерации» (Казань, 2017), III-ей Международной научно-практической конференции «Нейрореабилитация в нейрохирургии»
(Казань, 2017). Апробация состоялась на совместном заседании кафедры реабилитологии и спортивной медицины, кафедры неврологии, рефлексотерапии и
остеопатии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; кафедры неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава
России, протокол заседания №2 от 25.01.2018 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из
них 7 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства
образования и науки Российской Федерации, 1 статья в иностранном журнале, 1
практическое руководство, 1 учебно-методическое пособие.
Личный вклад автора. Автор осуществлял все клинические наблюдения
и участвовал в проведении специальных методов исследования. Самостоятельно определены цель и задачи, методы исследования, выполнен обзор научной
литературы по изучаемой теме. Автору принадлежит формулировка выводов,
практических рекомендаций, положений выносимых на защиту. Диссертант
провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации. В соавторстве с сотрудниками кафедры реабилитологии и спортивной
медицины КГМА написаны научные статьи.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на
146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 120 отечественных и 129 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования. В исследование были включены 186 пациентов
от 24 до 67 лет (средний возраст 40,5±9,6 лет) с болью в нижней части спины
-7-
миофасциального генеза умеренной и выраженной степени, от 5 до 9 баллов по
ВАШ. Среди обследуемых мужчин - 90 (48,4%) человек, женщин - 96 (51,6%).
В соответствии с диагнозом М54.5 «Боль внизу спины» (МКБ-10) и в зависимости от длительности течения болевого синдрома все пациенты случайным образом были разделены на основную (А) [n=127] и контрольную (Б) [n=59] группы,
каждая из которых разделена на 3 подгруппы: с острым (до 6 недель: основная
(IA) – 48 чел. / 37,8%; контрольная (IБ) – 23 чел. / 39,0%), подострым (от 6 до 12
недель: основная (IIA) – 35 чел. / 27,6%; контрольная (IIБ) – 16 чел. / 27,1%) и
хроническим (более 12 недель: основная (IIIA) – 44 чел. / 34,6%; контрольная
(IIIБ) – 20 чел. / 33,9%) течением. Группы и подгруппы были сопоставимы по
полу, возрасту, длительности и выраженности клинических проявлений. Пациентам основной группы на основе мультидисциплинарного подхода, акцентированном на ведущих нарушениях в доменах МКФ с учетом структурнофункциональных нарушений, активности и участия, назначали медикаментозное лечение, мануальную терапию, чрескожную электронейростимуляцию, лечебную физкультуру, коррекцию нарушений психических функций. Пациентам
контрольной группы лечение назначали в соответствии со стандартом оказания
медицинской помощи больным с люмбалгией в амбулаторных условиях (приказ №797 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
24.12.2007 г.).
Для определения амплитудно-временных характеристик мигательного
рефлекса пациентов с БНС обследованы 61 человек основной группы, 36 человек контрольной группы и 26 добровольцев, соответствующих определению
«здоровый», данному ВОЗ. В завершении исследования проведена оценка эффективности проведенного лечения в группах с использованием МКФ.
Методы исследования.
Нейроортопедический осмотр. При первичном обращении всем исследуемым проведено стандартное неврологическое [Триумфов А.В., 2007; Скоромец А.А. и др., 2010] и вертеброневрологическое [Веселовский В.П., 1991;
Попелянский Я.Ю., 1997] обследование с использованием специальных опрос-8-
ников и шкал: Освестровский опросник «Нарушения жизнедеятельности при
боли в нижней части спины» [Fairbank J.C. et al. 1980], Визуальная аналоговая
шкала (ВАШ), Шестибалльная оценка мышечной силы [Вейсс М., 1986; Peak
L.Mc., 1996], Индекс мышечного синдрома [Хабиров Ф.А. и др., 1995; Иваничев Г.А., 2005], Шкала пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики [Белова А.Н., 2002], Шкала самооценки уровня тревожности [Спилбергер Ч.Д. и др., 1983-1985], Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья [ВОЗ, перевод под ред. Г.Д.
Шостка, 2001].
Рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили до лечения на аппарате АРЦ-Максима «Электрон» (ЗАО НИПК, Россия).
Магнитно-резонансная томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняли до лечения на МР-томографе Siemens Magnetom
Symphony (Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл.
Нейрофизиологическое исследование - оценка полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола головного мозга, путем регистрации и анализа мигательного рефлекса [Бадалян Л.О. и др., 1986; Якупов Р.А., 2007; Sandrini
G. et al., 2010] – проводили до и после лечения на двухканальном компьютерном электронейромиографе «Нейро-ЭМГ» (Нейрософт, Россия).
Статистический анализ полученных результатов исследования осуществляли на персональном компьютере в среде операционной системы
Windows ХР с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoftInc., США).
Обработка цифрового материала выполнена методами вариационной статистики с использованием критерия χ2 Пирсона. Для оценки статистической значимости связанных групп использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Оценка статистической значимости различий между основной и контрольной группами проведена с использованием непараметрического U критерия
Манна-Уитни для независимых выборок. Для всех сравнений выбранный уровень статистической значимости составлял 5% (p≤0,05).
-9-
Методика описания результатов обследования с помощью МКФ. С
учетом положений МКФ, а также принимая во внимание опыт зарубежного использования МКФ при болях в нижней части спины [Cieza A. еt al., 2004; Finger
М. et al., 2014], нами разработана таблица для оценки эффективности реабилитации пациентов с болью в нижней части спины (таблица1).
Таблица 1 - Оценка эффективности лечения пациентов с БНС на основе
МКФ.
Информация о пациенте
ФИО: ________________________________________________________________ Пол:____________
Дата рождения: _________________________ Дата заполнения: _______________________
Диагноз: МКБ-10:_____________ Клинический: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
МКФ
код
b1263
b1343
b28013
b7108
b7303
b7353
b7508
s12002
s7402
s76002
d4153
d4154
d4300
d4508
d4708
d5408
d8500
d9108
МКФ категории / домены
МКФ определитель
До лечения
После лечения
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Категория «функции организма»
Эмоциональная устойчивость
Качество сна
Боль в спине
Функции подвижности сустава
Сила мышц нижней половины тела
Тонус мышц нижней половины тела
Моторно-рефлекторные функции
Категория «структуры организма»
Пояснично-крестцовый отдел спинного
мозга
Мышцы тазового пояса
Поясничный отдел позвоночника
Категория «активность и участие»
Нахождение в положении сидя
Нахождение в положении стоя
Поднятие объектов
Ходьба, другая уточненная
Использование пассажирского транспорта
Одевание, другое уточненное
Индивидуальная трудовая деятельность
Жизнь в сообществах, другая уточненная
С целью экономии временных затрат на оценку статуса пациента и заполнение таблицы, включено 18 доменов с определителями второго и третьего
уровня по МКФ. Таблица содержит три основных раздела: функции, структуры
- 10 -
организма, активность и участие по 7, 3 и 8 доменов в каждом соответственно.
Заполняется лечащим врачом (неврологом) до и после проведенного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
Клиническое обследование. Место локализации боли явилось важным
диагностическим критерием при постановке диагноза М54.5 «Боль внизу спины» (МКБ-10). 178 (95,7%) обследованных пациентов с БНС отмечали пояснично-крестцовую область как источник болевых ощущений. Как в основной,
так и в контрольной группах по характеру боли преобладала простреливающая
(32,7%) и ноющая (20,9%) у пациентов с острым течением БНС; ноющая
(20,9%) – с подострым; ноющая (27,9%) и сжимающая (24,7%) – с хроническим
течением. Жалобы на жгучую боль встречались у 57 (30,6%) всех обследованных пациентов и локализовались преимущественно в пояснично-крестцовой
области. Полученные данные свидетельствовали о существенном преобладании
ноцицептивного механизма формирования боли обследованных пациентов с
БНС. Клинически отмечалось усиление боли при физических нагрузках, ходьбе, длительных статических позах, ограничение объема активных движений в
поясничном отделе позвоночника за счет болевого синдрома у всех 100% пациентов, без существенной статистической привязанности к половым, возрастным, профессиональным характеристикам.
Результаты рентгенологического и магнитно-резонансного исследования. Анализ данных визуализационных методов исследования пациентов с
БНС выявил различные характерные структурные изменения. Учитывая, что
критериями невключения в настоящее исследование были выраженные структурные поражения позвоночника и прилежащих структур, имеющиеся дегенеративно-дистрофические нарушения поясничного отдела позвоночника, межпозвонковые протрузии и грыжи указанного региона не представляли клинической значимости.
Степень и выраженность нарушений каудального отдела спинного мозга
и относящихся к нему структур (спинномозговых корешков, периферических
- 11 -
нервов нижних конечностей) (s12002 по МКФ) у пациентов с БНС до лечения
оценивали с учетом раздела «Корешковый сидром» Шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики. Ввиду того, что пациенты, вошедшие в настоящее исследование не имели невральных (сенсорных, моторных, рефлекторных) поражений, нарушений в данном домене как до, так и после проведенной реабилитации выявлено не было.
Нарушения в домене мышцы тазового пояса (s7402 по МКФ) (БМУ,
МФТЗ и т.п.) регистрировали с учетом раздела «Мышечно-тонический синдром» Шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики.
Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Оценка структуры мышц тазового пояса у пациентов с болью
в нижней части спины с позиций МКФ.
Код МКФ /
Группы / подгруппы (абс./%)
Всего
IА
IБ
IIА
IIБ
IIIА
IIIБ
Баллы
(n=186)
(n=48)
s7402.0 / 0
s7402.1 / 1
s7402.2 / 2
s7402.3 / 3
s7402.4 / 4
р уровень
(n=23)
0
0
11/22.9 6/26,1
13/27,1 7/30,4
18/37,5 8/34,8
6/12,5
2/8,7
0,94
(n=35)
(n=16)
0
0
8/22,9 3/18,7
10/28,6 7/437
14/40,0 5/31,3
3/8,5
1/6,3
0,76
(n=44)
(n=20)
0
0
14/31,8 6/30,0
13/29,6 6/30,0
10/22,7 7/35,0
7/15,9
1/5,0
0,55
0
48/25,8
56/30,1
62/33,3
20/10,8
Среди 100% обследованных пациентов с БНС были выявлены нарушения
в мышцах пояснично-крестцовой, ягодичных областей, представленные
миофасциальными триггерными зонами (МФТЗ) слабой, умеренной, выраженной интенсивности в пределах одной – трех анатомических областей. Наиболее
выраженные нарушения (s7402.4) – МФТЗ в пределах нескольких анатомических областей, сильно болезненные при пальпации – встречались у 10,8% всех
обследованных пациентов. Слабые, умеренные и выраженные нарушения –
s7402.1 (25,8%), s7402.2 (30,1%), s7402.3 (33,3%) соответственно, выявлены
примерно в равной степени среди всех обследованных пациентов, статистической достоверности не имели. Таким образом, значительных структурных
нарушений пояснично-крестцового отдела позвоночника у всех обследованных
- 12 -
пациентов с миофасциальный болевым синдромом в нижней части спины выявлено не было (p<0,001).
Результаты нейрофизиологического исследования. Регистрация и анализ данных мигательного рефлекса (МР) продемонстрировал наибольшую значимость позднего компонента R2 в рамках выполненного исследования. «Гиперрефлекторный» тип МР преобладал как в основной (87,3%), так и в контрольной (84,5%) группах. Выявленная асимметрия значений МР у пациентов с
БНС не всегда совпадала со стороной поражения позвоночника и паравертебральных структур, что, по всей видимости, связано с перекрестной регуляцией данного рефлекса. В этой связи мы использовали усредненные цифровые
значения, определяемые для каждого показателя позднего R2 компонента МР,
как среднее арифметическое ипсилатеральных и контрлатеральных данных.
По сравнению со здоровой группой, характерной особенностью в период
максимальных клинических проявлений, было увеличение длительности (основная: 46,41±2,65 мс; контрольная: 46,91±2,55 мс; p<0,001), уменьшение латентности (основная: 34,30±1,25 мс; контрольная: 34,88±1,16 мс; p<0,001) и порога (основная: 1,60±0,08 мА; контрольная: 1,50±0,07 мА; p<0,001) МР у пациентов с хроническим течением болевого синдрома.
Интересным фактом было возвращение средних показателей позднего R2
компонента МР к практически нормальным у пациентов с острым течением
БНС после медицинской реабилитации, и незначительное их изменение в группе с хроническим течением БНС, даже в период отсутствия или слабовыраженной боли. Регистрация мигательного рефлекса у пациентов с БНС после лечения показала преобладание восстановления моторно-рефлекторных функций у
пациентов основной группы в сравнении с контрольной во всех подгруппах
(острое, подострое, хроническое течение), что было представлено достоверными данными особенно таких показателей МР как латентность: острое течение
(р=0,012), подострое течение (р=0,002), хроническое течение (р=0,008); и порог:
острое течение (p<0,001), подострое течение (р=0,006), хроническое течение
(р=0,004) (таблица 3). Проведенный анализ результатов исследования МР вы- 13 -
явил дезорганизацию механизмов торможения и функциональной недостаточности антиноцицептивной регуляции, преобладающую у пациентов с хронической болью в нижней части спины, коррелирующую с выраженностью психоэмоциональных нарушений в домене b1263 (Эмоциональная устойчивость). У
пациентов с хроническим болевым синдромом внизу спины выявляемые нарушения позднего R2 компонента МР могут являться предиктором психоэмоциональных дисфункций и в комплексе с существующими общепринятыми
клиническими и инструментальными методами исследования данной категории
пациентов предоставляют возможность осуществлять оценку эффективности
медицинской реабилитации.
Таблица 3 - Динамика показателей МР у пациентов с БНС после лечения.
Показатели
Течение (М±σ)
I острое
р
уров.
II подострое
группа
Длительность
(мс)
Латентность
(мс)
Порог
(мА)
группа
основная
контрольная
основная
37,30
±1,67
38,10
±0,90
1,90
±0,07
38,80 0,15 39,14
±2,47
±2,15
37,21 0,012 36,90
±0,90
±0,68
1,80 <0,001 1,80
±0,08
±0,08
контрольная
р
уров.
III хроническое
группа
основная
р
уров.
контрольная
40,19 0,26 40,28 41,28 0,12
±1,85
±2,35 ±2,16
37,91 0,002 36,10 35,12 0,008
±0,87
±0,78 ±0,96
1,70 0,006 1,79 1,69 0,004
±0,07
±0,08 ±0,08
Оценка статистической значимости различий между основной и контрольной группами проведена с использованием непараметрического Uкритерия Манна-Уитни для независимых
выборок.
Характеристика реабилитационного потенциала. Для расчета уровня
реабилитационного потенциала (РП) данные клинико-функционального и
нейрофизиологического обследования, заполненных опросников и шкал кодировались в представленную таблицу МКФ (таблица 1). После заполнения таблицы производился подсчет баллов в каждой категории МКФ. Максимальное
количество баллов в категории «функции организма» составлял 28 балл (7 доменов умножается на максимальную степень нарушения в каждом домене – 4
балл.), в категории «структуры организма» - 12 балл., в категории «активность
- 14 -
и участие» - 32 балл. Общее максимальное количество баллов по всем доменам
МКФ – 72, что соответствует отсутствию РП (таблица 4).
Таблица 4 - Оценка уровня реабилитационного потенциала пациентов с
болью в нижней части спины на основе МКФ.
Уровень РП
Нарушения в категориях
Общий
Степень
(единицы)
МКФ (балл)
балл по
нарушения
функции cтруктуaктивность
всем доме- по МКФ*
оргары оргаи участие
нам МКФ
низма
низма
Высокий (1,0-0,76)
Средний (0,75-0,51
Низкий (0,50-0,05
Отсутствует (0,04-0,0)
1–6
7 – 13
14 – 26
27 – 28
1–2
3–5
6 – 11
12
1–7
8 – 15
16 – 30
31 – 32
1 – 17
18 – 35
36 – 68
69 – 72
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
* Оценивалась в соответствии с рекомендациями ВОЗ для МКФ.
Значение РП (единицы) может варьировать от 0 до 1. Соответственно,
чем выше цифровое значение РП, тем благоприятнее исход медицинской реабилитации для пациента. Вычисленный РП позволяет составить реабилитационный прогноз на восстановление пациента и оценить эффективность медицинской реабилитации (таблица 5).
Таблица 5 - Реабилитационный потенциал и степень нарушений по МКФ у
пациентов с болью внизу спины.
ПоказаГруппы / подгруппы
тели
IA
IБ
IIA
IIБ
IIIA
IIIБ
до
после
лечения
48,4 13,5
до
после
лечения
47,2 21,7
до
после
лечения
42,7 15,9
до
после
лечения
41,1 22,9
до
после
лечения
45,8 18,5
до
после
лечения
43,8 28,9
Степень
нарушений
МКФ (%)
РП (еди- 0,52 0,87 0,78 0,81 0,57 0,84 0,58 0,77 0,54 0,82 0,56 0,72
ницы)
Уникальность МКФ для проведения экспертной оценки медицинской реабилитации заключается в том, что оценивается не только состояние и динамика структур и функций организма, а также бытовой, профессиональной и социальной адаптации. Последние параметры в большинстве случаев удается значительно улучшить при правильно подобранном алгоритме лечения, повышая качество жизни пациентов.
- 15 -
Характеристика реабилитационных программ. Алгоритм программы
медицинской реабилитации разрабатывали на основании анамнестических и
клинико-инструментальных данных обследования каждого пациента с БНС, с
учетом ведущих нарушений в представленных доменах МКФ до лечения. В зависимости от выявления ведущих симптомов, подход к формированию дальнейшего алгоритма медицинской реабилитации состоял из 3-х основных
направлений (таблица 6). Оптимизация методов медицинской реабилитации в
представленных реабилитационных программах позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм пациента с БНС, ускорить сроки восстановления
путем направленного дифференцированного воздействия.
Результаты оптимизации медицинской реабилитации. Формирование
комплексной оценки проводили с помощью МКФ, определении РП, прогнозировании эффективности реабилитации. Результаты представлены в таблице 7.
Наибольшие статистически достоверные изменения у пациентов с острым течением БНС выявлены в доменах: b28013 (Боль в спине) – уменьшение болевых
ощущений в нижней части спины в подгруппе IA на 85,1%, в подгруппе IБ – на
34,5% (р=0,04); b7353 (Тонус мышц нижней половины тела) – снижение гипертонуса паравертебральных мышц в подгруппе IA на 63,4%, подгруппе IБ – на
22,5% (р=0,03). У пациентов с подострым течением БНС – в доменах: d4708
(Использование пассажирского транспорта) – увеличилась продолжительность
пребывания в общественном транспорте в подгруппе IIA на 79,9%, в подгруппе
IIБ – на 35,6% (р=0,005); d9108 (Жизнь в сообществах) – улучшилось качество
жизни и участия в сообществах (клубы, организации, мероприятия) на 80,2% в
подгруппе IIA, в подгруппе IIБ – на 23,4% (р=0,004). У пациентов с хроническим течением БНС – в доменах: b1263 (Эмоциональная устойчивость) – снижение ситуативной тревожности в подгруппе IIIA на 78,3%, в подгруппе IIIБ –
на 23,7% (р=0,01); d4508 (Ходьба) – увеличилось расстояние передвижения
пешком в подгруппе IIIA на 57,1%, в подгруппе IIIБ – на 17,8% (р=0,03).
- 16 -
Таблица 6 - Алгоритм медицинской реабилитации пациентов с болью в нижней части спины на основе МКФ.
Направление Категория МКФ с
Симптомы
Нарушение
Методы реабилитации
Программы максимальной стефункционирования
реабилитации пенью нарушений
Снижение /
купирование
болевого
синдрома
«функции организма»
и / или «структуры
организма»
Домены МКФ
с преобладающим
нарушением:
b28013, b7303, b7353,
b7508, s12002, s7402
Коррекция
двигательных
нарушений
«активность
и участие»
Домены МКФ
с преобладающим
нарушением:
b7108, s7402,
s76002, d4153,
d4154, d4300, d4508,
d4708, d5408, d8500
Восстановление
психоэмоциональных
функций
«функции организма»
Домены МКФ
с преобладающим
нарушением:
b1263, b1343, b28013,
b7508, d9108
- Выраженная боль (8-10
баллов по ВАШ);
- Значительное ограничение движений в П-КрОП;
- Дефанс паравертебральных мышц ПОП;
- Возможное наличие
неврологических нарушений (гипестезия, парез,
гипорефлексия)
- Ограничение движений в
П-КрОП;
- Миофасциальное напряжение П-КрОП;
- Болевой синдром (4-7
баллов по ВАШ);
- Слабовыраженные психоэмоциональные
дисфункции
- Выраженные психоэмоциональные расстройства;
- Нарушение функции
ночного сна;
- Болевой синдром (от 6
баллов и выше по ВАШ);
- Умеренно выраженные
ограничения движений и
наличие миофасциального
напряжения в П-КрОП
-Нетрудоспособность
(от 5 дней и более)
- Существенное ограничение самообслуживания
- Снижение общей физической выносливости
- Психо-эмоциональные
нарушения
- Целекоксиб, 5-7-10 дней; Тизанидин,
5-7-10 дней;
- ЧЭНС, ежедневно, 7-10 процедур;
- Мануальная терапия, ежедневно, 35-7 сеансов;
- ЛФК, ежедневно, 5-7 занятий индивидуально, до 10-15 занятий в группе;
- Психологическая адаптация
- Ограничение самообслуживания;
- Снижение физической
выносливости;
- Нарушения профессиональной активности;
- Психо-эмоциональные
нарушения;
- Снижение уровня социальной адаптации
- Психо-эмоциональные
нарушения;
- Снижение уровня социальной адаптации;
- Умеренное ограничение самообслуживания;
- Снижение общей физической выносливости
- Мануальная терапия, ежедневно, 57-10 сеансов;
- ЛФК в группе, ежедневно, 10-15 занятий;
- ЧЭНС, ежедневно, 5-7 процедур;
- Целекоксиб, до 3-5 дней (при необходимости);
- Психологическая адаптация, в группе, 2-4 занятия, через 1-2 дня.
- Сеансы психотерапии: 3-5 процедур
индивидуально, ежедневно; 3-5 групповых процедур, через 1-2 дня;
- Амитриптилин по схеме, 15-30 дней;
Целекоксиб до 5-7 дней;
- ЧЭНС, 7-10 процедур, ежедневно;
- Мануальная терапия, 5-7 сеансов,
ежедневно;
- ЛФК, 2-4 занятия индивидуально,
ежедневно; до 10-15 групповых занятий, ежедневно.
Таблица 7 - Сравнительная оценка эффективности реабилитации пациентов с болью в нижней части спины разных подгрупп на основе МКФ.
МКФ код
IA (M ±σ)
Острое течение
IБ (M ±σ)
р уров.
МКФ определитель (балл)
Подострое течение
IIA (M ±σ)
IIБ (M ±σ)
р уров.
Хроническое течение
IIIA (M ±σ)
IIIБ (M ±σ)
р уров.
Категория «функции организма»
b1263
b1343
b28013
b7108
b7303
b7353
b7508
0,17±0,03
0,15±0,03
0,44±0,05
0,52±0,05
0,15±0,04
0,83±0,76
0,13±0,04
0,35±0,04
0,17±0,03
1,88±0,08
0,61±0,08
0,3±0,05
1,65±0,93
0,21±0,04
s12002
s7402
s76002
0
1,31±0,83
1,15±0,74
0
1,48±0,09
1,13±0,08
d4153
d4154
d4300
d4508
d4708
d5408
d8500
d9108
0,85±0,09
0,87±0,08
1,50±0,41
0,65±0,07
0,31±0,09
0,37±0,08
0,13±0,06
0,23±0,07
1,65±0,09
1,26±0,12
1,7±0,32
0,91±0,08
0,65±0,11
0,52±0,07
0,22±0,07
0,91±0,19
0,09
0,20±0,04 0,38±0,05
0,19
0,76
0,20±0,04 0,25±0,06
0,70
0,04
0,43±0,06 0,75±0,09
0,33
0,90
0,37±0,05 0,63±0,12
0,33
0,22
0,31±0,04 0,44±0,05
0,58
0,03
0,63±0,02 0,87±0,02
0,33
0,52
0,80±0,79 0,90±0,74
0,76
Категория «структуры организма»
0
0
0,52
1,43±0,88 1,56±0,96
0,53
0,97
1,26±0,78 1,31±0,70
0,88
Категория «активность и участие»
0,05
0,74±0,15 0,94±0,19
0,75
0,11
0,77±0,19 1,13±0,89
0,18
0,50
1,63±1,06 1,81±0,91
0,63
0,31
1,11±0,83 1,25±0,77
0,61
0,20
0,43±0,09 1,41±0,75
0,005
0,49
0,40±0,05 0,63±0,07
0,26
0,32
0,26±0,08 0,38±0,11
0,25
0,001
0,51±0,07 1,87±0,15
0,004
- 18 -
0,31±0,12
0,41±0,09
0,38±0,70
0,93±0,76
0,27±0,11
1,07±0,76
1,38±0,74
1,03±0,85
0,45±0,14
0,95±0,89
1,30±0,98
0,52±0,21
1,40±0,60
1,58±0,79
0,01
0,88
0,14
0,12
0,66
0,10
0,43
0
1,43±1,02
1,57±0,59
0
1,60±0,82
1,60±0,60
0,51
0,81
0,76±0,91
0,91±0,83
1,07±1,06
1,05±0,90
0,57±0,48
0,29±0,01
0,32±0,13
0,60±0,18
1,60±0,94
1,30±0,80
1,75±1,16
1,85±0,75
0,95±0,52
0,95±0,29
0,55±0,11
1,45±0,38
0,05
0,09
0,94
0,03
0,12
0,02
0,08
0,05
Статистически достоверных отличий в категории МКФ «структуры организма» среди всех обследованных пациентов в результате проведенного лечения не было выявлено (рис. 1).
График средних для переменной
"Мышцы тазового пояса после лечения"
2,2
Среднее
Среднее±0,95 ДИ
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
р=0,55
0,8
I
р=0,47
Iк
р=0,32
IIк
II
III
IIIк
Группы
Рисунок 1. Степень нарушений в домене s7402 у пациентов
с болью в нижней части спины после лечения.
Оценка эффективности медицинской реабилитации на основе МКФ показала восстановление в категориях «функции организма» и «активность и участие» во всех подгруппах пациентов с БНС. Наиболее эффективной медицинская реабилитация была установлена в IА подгруппе. В IIА и IIIА подгруппах
результативность лечения была одинаковой. Благодаря алгоритму мультидисциплинарного подхода 27,5% пациентов с БНС основной группы (IА, IIА, IIIА)
смогли вернуться к трудовой деятельности в течение первой недели восстановительного лечения. Продолжительность лечения в отделении амбулаторной
медицинской реабилитации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани
Минздрава Республики Татарстан пациентов с БНС основной группы в сравнении со стандартным лечением контрольной группы в среднем сократилась на
3,8±0,4 дня (р<0,01).
Сравнительная оценка проведенного лечения пациентов с БНС выявила
бóльшую эффективность медицинской реабилитации на основе МКФ. Преимуществом предложенных реабилитационных программ является высокая клини-
ческая результативность, основанная на симптоматическом и патогенетическом
подходе к медицинской реабилитации, акцентированном на ведущих нарушениях в доменах МКФ, с учетом структурно-функциональных нарушений, активности и участия пациентов с БНС.
ВЫВОДЫ
1. Структурные нарушения в поясничном отделе позвоночника (s76002)
выявлены у 85,5% пациентов; миофасциальный болевой синдром (b28013) диагностирован у 100% обследованных пациентов с болью в нижней части спины,
при этом в 95,7% случаев болевые ощущения локализовались в поясничнокрестцовой области; в 41,9% случаев боль иррадиировала в ягодичную область,
в 27,4% - в бедро. Функциональное ограничение подвижности (b7108) в суставах пояснично-крестцовой области выявлено у 100% пациентов. Нарушение
функции ходьбы (d4508) отмечено у 97,3%, самообслуживания (d5408) – у
96,8%, невозможность нахождения в положении сидя (d4153) – у 88,2% пациентов; психо-эмоциональные нарушения (b1263) диагностированы у 58,6% пациентов.
2. Нарушение полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола
мозга было выявлено у 93,9% пациентов с хроническим болевым синдромом в
нижней части спины, и характеризовалось гиперрефлексией позднего R2 компонента мигательного рефлекса, что выражалось увеличением его длительности: (46,41±2,65 мс; p<0,001), снижением латентности (34,30±1,25 мс; p<0,001)
и уменьшением порога данного рефлекса (1,60±0,08 мА; p<0,001). Выявление
изменений показателей позднего R2 компонента мигательного рефлекса у пациентов с хроническим течением болевого синдрома в нижней части спины является нейрофизиологическим предиктором психо-эмоциональных нарушений
(р<0,001).
3. Разработан алгоритм формирования программы медицинской реабилитации и способ определения реабилитационного потенциала, включающий методику оценки состояния структур (шкала оценки вертеброневрологической
симптоматики, состояние фиброзного кольца межпозвонкового диска), функ- 20 -
ций (шкала оценки мышечной силы, индекс мышечного синдрома, ВАШ, поздний R2 компонент мигательного рефлекса, шкала Спилбергера-Ханина), активности и участия (опросник Освестри, оценка продолжительности нетрудоспособности) на основе определения индивидуального профиля и ведущего домена
МКФ.
4. Установлено, что у пациентов основной группы с острым течением боли в нижней части спины, которым проводилась медицинская реабилитация на
основе МКФ по сравнению с контрольной группой, в которой использовались
стандартные подходы к организации терапевтических мероприятий, максимальная эффективность достигнута за счет снижения на 50,6% болевого (домен
b28013 Боль в спине; р=0,04) и на 40,9% миофасциального (домен b7353 Тонус
мышц нижней половины тела; р=0,03) синдромов; у пациентов с подострым течением – посредством повышения на 56,8% качества жизни (домен d9108
Жизнь в сообществах; р=0,004); у пациентов с хроническим течением – вследствие уменьшения на 54,6% психо-эмоциональных нарушений (домен b1263
Эмоциональная устойчивость; р=0,01) и увеличения на 39,3% мобильности
(домен d4508 Ходьба; р=0,03), что сопровождалось снижением длительности
нетрудоспособности на 3,8±0,4 дня (р<0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходима комплексная оценка клинико-физиологических и инструментальных методов диагностики состояния структур, функций, активности и участия пациентов с болью в нижней части спины с позиций МКФ, позволяющая определять уровень реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
2. Исследование рефлекторной активности ствола мозга дает возможность проводить оценку амплитудно-временных характеристик мигательного
рефлекса, являющихся показателями состояния антиноцицептивной системы у
пациентов с болью в нижней части спины. Самым информативно значимым в
данном аспекте является поздний R2 компонент МР, в частности, повышение
его длительности, уменьшение латентного периода и порога вызывания.
- 21 -
3. Для определения степени нарушения структур и функций нервной системы, активности и участия пациентов с болью в нижней части спины в повседневной жизни, рекомендовано применять предложенную адаптированную методику МКФ в отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
4. С целью оптимизации терапевтических мероприятий у пациентов с
болью в нижней части спины рекомендовано использовать патогенетически
обоснованную программу медицинской реабилитации в зависимости от ведущего симптомокомплекса и домена МКФ.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Тихонов И.В. Международная классификация функционирования – универсальный подход к оценке состояния здоровья человека / Э.И. Аухадеев, Р.А.
Бодрова, И.В. Тихонов // Журнал международной медицины. – 2013. – №2 (3). –
С. 7-11.
2. Тихонов И.В. Опыт применения Международной классификации функционирования в оценке эффективности реабилитации пациентов с последствиями
поражения ЦНС / Р.А. Бодрова, Э.И. Аухадеев, И.В. Тихонов // Практическая
медицина. – 2013. – №1(66). – С. 100-102.
3. Тихонов И.В. Оценка эффективности реабилитации при последствиях поражений ЦНС / Р.А. Бодрова, Л.Ф. Абашева, Л.Ш. Гумарова, И.В. Тихонов // Материалы V Международного конгресса «Санаторно-курортное оздоровление,
лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными
заболеваниями». - Сочи, 7-10 октября 2013 г. – С. 314-317.
4. Тихонов И.В. Реабилитация по международному стандарту / Р.А. Бодрова,
И.В. Тихонов // Healthy Nation. – 2013. - №4 (15). – С. 55.
5. Тихонов И.В. Медицинская реабилитация при последствиях поражения ЦНС
с учетом МКФ / Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов, М.В. Кормачев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. - № 8. - Т. 114. - С. 320-321.
- 22 -
6. Тихонов И.В. Опыт применения Международной классификации функционирования в медицинской реабилитации пациентов с травмой спинного мозга /
Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов // Вестник восстановительной медицины. – 2014.
- № 1. – С. 15-18.
7. Тихонов И.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: учеб-метод. пособие / Э.И. Аухадеев, Р.А.
Бодрова, И.В. Тихонов – Казань: КГМА, 2014. – 226 с.
8. Тихонов И.В. Реабилитация пациентов с болью внизу спины с использованием Международной классификации функционирования / Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов // Доктор.Ру. – 2014. - № 13 (101). – С. 22-25.
9. Тихонов И.В. Дифференциальная диагностика болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата: практ. руководство / научн. ред. Э.И.
Аухадеев / И.В. Тихонов, Л.Е. Выговская. – Казань: Медицина, 2014. – 148 с.
10. Тихонов И.В. Эффективность применения международной классификации
функционирования в медицинской реабилитации при последствиях поражения
ЦНС / Р.А. Бодрова, Э.И. Аухадеев, М.В. Кормачев, И.В. Тихонов // Вестник
восстановительной медицины. - 2014. - № 3. - С. 21-22.
11. Тихонов И.В. Опыт применения международной классификации функционирования в медицинской реабилитации пациентов с травмой спинного мозга /
Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов // Материалы IV Республиканской конференции с
международным участием «Международная классификация функционирования
в современной оценке качества реабилитации больных и инвалидов». - Казань:
КГМА, 2016. – С. 75.
12. Тихонов И.В. Оценка реабилитации пациентов с последствиями поражения
ЦНС на основе международной классификации функционирования / Э.И. Аухадеев, М.В. Кормачев, С.В. Мазкова, И.В. Тихонов // Материалы IV Республиканской конференции с международным участием «Международная классификация функционирования в современной оценке качества реабилитации больных и инвалидов». – Казань, КГМА, 2016. – С. 62-67.
- 23 -
13. Тихонов И.В. Оценка эффективности мультидисциплинарной медицинской
реабилитации пациентов с болью в нижней части спины на основе Международной классификации функционирования / И.В. Тихонов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2016. – Т. 93. - № 2. –
С. 160-161.
14. Тихонов И.В. Эволюция рисунка Н-рефлекса в условиях изменения силы
стимула у пациентов с болью в нижней части спины / И.В. Тихонов, С.И. Низамутдинов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2016. – Т. 93. - № 2. – С. – 161-162.
15. Тихонов И.В. Применение чрескожной электронейнростимуляции при болях в спине / Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов // Журнал международной медицины.
– 2016. - № 4 (21). – С. 55-59.
16. Тихонов И.В. Методологические основы реабилитации с позиций МКФ /
Э.И. Аухадеев, Р.А. Бодрова, И.В. Тихонов и др. // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием «Современный
этап развития науки и практики медицинской реабилитации и спортивной медицины в российской федерации», посвященной 95-летию кафедры реабилитологии и спортивной медицины. - Казань: КГМА, 2017. – С. 35-44.
17. Тихонов И.В. Исследование рефлекторной активности ствола мозга у пациентов с болью в нижней части спины / И.В. Тихонов, Р.А. Бодрова // Медицина
(Алматы). – 2017. - №12 (186). – С.49-55.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
БМУ – болезненное мышечное уплотнение
БНС – боль в нижней части спины
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКФ – Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
МР – мигательный рефлекс
МФТЗ – миофасциальная триггерная зона
РП – реабилитационный потенциал
- 24 -
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа