close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Характеристика иммунного и цитокинового статусов у мужчин с генитальным герпесом и хламидийной инфекцией

код для вставкиСкачать
Работа
выполнена
в
федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Тихоокеанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Маркелова
Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
Свитич Оксана Анатольевна, член-корреспондент Российской академии наук,
доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное
научное учреждение «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток
имени И.И. Мечникова», зав. лабораторией молекулярной иммунологии
Зурочка Александр Владимирович, член-корреспондент Российской академии
наук, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное
бюджетное учреждение науки «Институт иммунологии и физиологии»
Уральского отделения Российской академии наук, ведущий научный сотрудник
лаборатории иммунологии воспаления
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Г осударственный
научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического
агентства России
Защита диссертации состоится «5» марта 2018 года в 10 часов на заседании
объединенного совета по защите диссертаций Д.999.195.03 на базе федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации,
федерального
государственного
автономного
образовательного
учреждения
высшего
образования «Дальневосточный федеральный университет», федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский
институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.П. Сомова».
Защита диссертации состоится по адресу: 690002, г. Владивосток,
проспект Острякова, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Библиотечном информационном
центре
федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Тихоокеанский
государстве&ный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации и на сайте: www.tgmu.ru.
Автореферат разослан «___»____________ 201 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
Зайцева Елена Александровна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы, степень ее разработанности
Актуальной современной медико-социальной проблемой являются воспалительные
заболевания органов мочеполовой системы у мужчин и связанные с ними нарушениями
репродуктивной функции. Частота хронических уретритов в разных возрастных группах
мужчин достигает 40% и не имеет тенденции к снижению (Лобкарев А.О. с соавт., 2011;
Саидов Б.И. с соавт., 2015). В настоящий момент не вызывает сомнений тот факт, что
инфицирование ВПГ может изменять иммунный ответ организма человека на различные
патогены вследствие нарушения интерферонового и цитокинового статусов больных
(Маркелова Е.В. с соавт., 2016). Анализ структуры инфекций, передающихся половым путем
показал, что генитальный герпес наиболее часто сочетается с хламидийной инфекцией, это
объясняется общими эпидемиологическими закономерностями и подтверждается
результатами кластерного анализа (Рахматулина М.Р. с соавт., 2012). Показано, что наличие
микробных ассоциаций способствует лучшей адаптации хламидий к внутриклеточному
паразитированию, усиливает патогенные свойства каждого из членов ассоциации, что
приводит к большей сопротивляемости микроорганизмов внешним воздействиям (Летяева
О.И. с соавт., 2016). Большинство отечественных и зарубежных ученых утверждают, что
цитокиновый дисбаланс между Th1 и Th2 определяет направление нарушений иммунного
ответа при вирусных и бактериальных урогенитальных инфекциях (Асхаков М.С. с соавт.,
2014; Караулов А.В. с соавт., 2017; Чеботарев В.В. с соавт., 2017; Dhankani V. et al., 2014;
Looker K. J. et al., 2015). Критический анализ литературы позволяет утверждать, что
диагностика хронических уретритов у мужчин остается сложной задачей, связанной, прежде
всего, со скудностью клинических проявлений или их отсутствием, что повышает риск
репродуктивных потерь в связи с несвоевременно оказанной медицинской помощью.
Отсутствие единого подхода в лечении хронических уретритов герпетической, хламидийной
и смешанной этиологии ставит это заболевание в разряд труднокурабельной патологии, так
как нет единой стратегии лечения: комплексный подход (этиологический и
патогенетический) с использованием иммуномодулирующих препаратов превалирует над
этиотропной монотерапией (Веретенникова М.А., 2014; Зуйкова И.Н. с соавт., 2014; Исаков
В.А. с соавт., 2015; Маркелова Е.В. с соавт., 2016; Шульженко А.Е. с соавт., 2016), однако
механизмы их терапевтического эффекта раскрыты не полно.
Учитывая биологические особенности вируса простого герпеса, хламидий и их
ассоциаций, важным представляется изучение показателей местного иммунитета.
Нарушения иммунного ответа и индукция повреждения компонентов экстрацеллюлярного
матрикса при хронической урогенитальной инфекции как на локальном, так и системном
уровнях являются важными, взаимозависимыми патофизиологическими механизмами
хронического воспаления в уретре у мужчин репродуктивного возраста. Выявленные
нарушения могут служить дополнительными критериями диагностики, оптимизации лечения
и профилактики развития осложнений.
4
В целом, подводя итог обзора данных литературы по вопросу герпетического
уретрита, хламидийного уретрита и при их ассоциации, следует констатировать, что
отсутствует единое мнение авторов об изменениях во врожденном и адаптивном
иммунитете, в том числе системе цитокинов, у этой категории пациентов.
Цель исследования
Изучить особенности иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у
мужчин с генитальным герпесом и хламидийной инфекцией для оптимизации терапии
данной категории пациентов.
Задачи исследования
1.
Исследовать иммунограммы пациентов (анализ популяций лимфоцитов):
+
CD3 CD19 (Т-лимфоциты); CD3+CD4+ (Т-хелперы); CD3+CD8+ (Т-цитотоксические);
CD3-CD19+ (В-лимфоциты); CD3-CD16+CD56+ (NK-клетки); CD3+CD25+; CD3+HLA-DR+
(естественные
Т - киллеры);
(активированные
Т-лимфоциты);
CD3+CD16+CD56+
+
+
+
+
CD3 CD95 (готовность Т-клеток к апоптозу); CD4 /CD8 (иммунорегуляторный индекс)
и определить уровень иммуноглобулинов Ig M, G, A в крови у пациентов с уретритом
и мужчин контрольной группы.
2.
Провести комплексный анализ системы цитокинов (ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β,
ИЛ-2, ИЛ-2sR, ИЛ-17, ИФНα, ИФНγ, ИЛ-10, ИЛ-13) в сыворотке крови у пациентов
с уретритом различной этиологии.
3.
Проанализировать содержание цитокинов (ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-2,
ИЛ-2sR, ИЛ-17, ИФНα, ИФНγ, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-22, ТФРβ1) в смыве из уретры у мужчин
основных и контрольной групп.
4.
Изучить уровень ММП-8 и ММП-9 и тканевых ингибиторов ММП (ТИМП-1,
ТИМП-2) в сыворотке крови и смыве из уретры у пациентов с уретритом разной этиологии.
5.
Оценить клинико-иммунологическую эффективность разных схем терапии
у пациентов с хроническим уретритом.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в разработке новых положений,
обогащающих научную концепцию иммунопатогенеза хронического уретрита
герпетической, хламидийной и смешанной этиологии. Впервые изучена сопряженность
комплекса биохимических маркеров воспаления и изменений цитокинового и иммунного
статусов, и определены варианты фенотипов цитокинового профиля, характерные для
герпетической, хламидийной и смешанной урогенитальной инфекции. Это позволило
разработать дополнительные иммунологические критерии дифференциальной диагностики
хронических уретритов и эффективности терапии. Расширены представления
о патогенетической роли нарушений локального и системного иммунитета в развитии
хронического уретрита герпетической и хламидийной этиологии у мужчин. Впервые
установлена гиперпродукция ТИМП-1 и дефицит ММП-9 на локальном уровне при
5
хронических уретритах у мужчин. Определена локальная гиперпродукция ТФРβ1 у мужчин с
хламидийным уретритом. Впервые дана расширенная клинико-иммунологическая оценка
эффективности этиотропной терапии и схем в сочетании с цитокинотерапией
с определением собственных эффектов последней.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определены дополнительные иммунологические критерии дифференциальной
диагностики хронических уретритов у мужчин герпетической, хламидийной и смешанной
этиологии. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность стандартной
терапии в сочетании с иммуномодулирующими препаратами хронического уретрита
герпетической, хламидийной и смешанной этиологии: определен собственный эффект
рекомбинантного интерлейкина-2 при хроническом вирусном уретрите – 15%, при
хламидийном уретрите – 7%, а при смешанном уретрите – 8%; рекомбинантного
интерферона-гамма при хроническом вирусном уретрите – 8%, при хламидийной
инфекции – 13%, а при смешанном уретрите – 7%. Применение комбинированной терапии
с использованием иммуномодулирующих препаратов обосновано снижением выраженности
нарушений показателей врожденного иммунитета и улучшением клинико-лабораторной
эффективности, что позволяет персонифицировано подходить к терапии данной когорты
пациентов.
Методология и методы исследования
Настоящая работа является самостоятельным фрагментом плановой научноисследовательской работы Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской федерации (№ гос. регистрации
114121850027).
Исследование
проспективное,
сравнительное,
контролируемое,
соответствует основным методологическим принципам (комплексность, целостность,
объективность и достоверность). Предметом исследования явились иммунологические
механизмы хронического воспаления у мужчин репродуктивного возраста. Работа
базируется на принципах доказательной медицины и выполнена в соответствии с
современными представлениями об иммунных механизмах хронического воспаления в
урогенитальном тракте, а также механизмах действия, критериях безопасности и
эффективности комбинированной терапии с применением иммуномодуляторов. В работе
применялись общеклинические, функциональные, биохимические, иммунологические и
статистические методы. В исследование было включено 132 пациента мужского пола.
С учетом цели и поставленных задач, исследование состояло из 2 этапов: 1 этап – анализ
особенностей иммунного и цитокинового статуса основной группы и групп сравнения,
учитывая критерии включения/исключения; 2 этап – клинико-иммунологический анализ
схем терапии. Комплексное клинико-лабораторное исследование проводили в амбулаторных
условиях по единой программе, включающей клинико-лабораторное, биохимическое и
иммунологическое обследование с целью детализации иммунологических механизмов
6
хронического воспаления в урогенитальном тракте. Клиническое исследование одобрено
локальным Междисциплинарным комитетом по этике ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России
протокол № 4 от 15 декабря 2014 г.
Положения, выносимые на защиту
1.
У мужчин с хроническим уретритом выявлены нарушения системного
и местного иммунитета, степень выраженности которых зависит от этиологии уретрита и
сопряжена с фенотипом иммунного ответа: при хроническом герпетическом уретрите
определен Th2/Th17 тип, при хроническом хламидийном уретрите на системном уровне Th17/Th1/Th2, а на локальном уровне – Th1/Th17 тип, а при смешанном уретрите определен
Th2 тип иммунного ответа.
2.
Дисбаланс уровней матриксных металлопротеиназ (ММП-8, ММП-9) и их
тканевых ингибиторов (ТИМП-1, ТИМП-2) сопряжен с нарушениями цитокинового профиля
и адаптивного иммунитета и вносит вклад в развитие и поддержание воспаления на
системном и локальном уровнях у мужчин с хроническим уретритом.
3.
Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии
хронических уретритов способствует снижению выраженности нарушений показателей
врожденного иммунитета и улучшает клинико-лабораторную эффективность, что позволяет
персонифицировано подходить к терапии данной когорты пациентов.
Степень достоверности и апробация материалов исследования
Степень достоверности результатов определяется соответствием дизайна исследования
критериям
доказательной
медицины,
достаточным
объемом
наблюдений,
репрезентативностью комплексного обследования пациентов с использованием современных
лабораторных методов исследования и обработки полученных данных адекватными
поставленным задачам методами статистического анализа с использованием программных
пакетов анализа «Statistica 10», «R», «MedCalc» и «SPSS® v.16». Математическая обработка
полученных показателей проводилась методами описательной вариационной статистики.
Предварительно, используя критерий Шапиро-Уилке, определяли характер распределения
исследуемых показателей. Достоверность различий между двумя средними величинами
определяли по таблице Стьюдента с учетом уровня значимости (р) и степени свободы в
зависимости от величины выбора. При ненормальном распределении и малом числе
наблюдений описание проводили через медиану (Ме), нижний и верхний квартиль (25%
и 75%). Статистическую достоверность различий между сравниваемыми группами определяли
по методу Манна-Уитни-Вилкоксона. Для определения направления и формы связи между
признаками, измерения ее степени и оценки статистической значимости различий полученных
результатов использовали методы корреляционного анализа: коэффициент ранговой
корреляции Спирмена, критерий χ2. Для принятия решения о том, какие переменные
(цитокины и острофазные белки) как в сыворотке крови, так и в смыве из уретры у мужчин с
хроническим уретритом различают исследуемые совокупности (группы пациентов,
распределенных в зависимости от этиологического фактора), был применен дискриминантный
7
анализ (ДА). При пошаговом анализе дискриминантных функций определены те цитокины и
белки острой фазы, которые вносили наибольший вклад в различие между группами
пациентов с хроническим уретритом. Это позволило построить «модель», позволяющую
предсказать, к какой группе пациентов (совокупности) будет принадлежать тот или иной
образец сыворотки венозной крови и смыва из уретры. Для выявления чувствительности и
специфичности изменений выбранных параметров использовали метод линейной регрессии с
построением ROC-кривых в программе MedCalc. Объем выполненных исследований позволял
оценить результаты с достоверностью 95-99% при использовании соответствующих
статистических методов. Сформулированные задачи соответствуют цели исследования.
Результаты исследования, положения, выводы и практические рекомендации
аргументированы фактическим материалом и логически вытекают из анализа полученных
данных. Основные положения работы были представлены на VI Международной научнопрактической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки»
(Белгород, 2014); XVI, XVII и XVIII Тихоокеанских научно-практических конференциях
студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2015, 2016, 2017);
II и III Японско-Российских международных конференциях «Социально-значимые
заболевания человека. Медицинские, экологические и технические проблемы и их решения»
(Владивосток, 2015, Обихиро, 2016); XV и XVI Всероссийских форумах с международным
участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СанктПетербург, 2015, 2017); VII Дальневосточном творческом фестивале студентов и молодежи
медицинских вузов с международным участием «Город у моря» в рамках работы Научного
дискуссионного клуба по теме
«Гуморальные факторы врожденного иммунитета:
диагностический и прогностический потенциал. Перспективы таргетной терапии»
(Владивосток, 2016); заседаниях Приморского отделения Российского научного общества
иммунологов (Владивосток, 2016, 2017); XIII и XIV Тихоокеанских медицинских Конгрессах с
международным участием (Владивосток, 2016,2017); второй и третьей научно-практических
школах-конференциях «Аллергология и клиническая иммунология (иммунодиагностика,
иммунопрофилактика и иммунотерапия)» (Симферополь, 2016, Сочи, 2017); 17th World Congress
of the Academy of Human Reproduction (Rome, 2017); XIV международном конгрессе РААКИ
«Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2017);
XV Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
иммуноопосредованных и аллергических заболеваний» (Владивосток, 2017);
Международной конференции молодых ученых и студентов «Мир науки и молодежь:
тенденции и новые горизонты» (Караганда, 2017), «Эстафета вузовской науки»-2016,
«УМНИК»-2016, «СТАРТ-1» -2017, во внутривузовском научном гранте
«Иммунологические предикторы риска потери плода в семейной паре с
урогенитальной инфекцией» (Приказ Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения «Тихоокеанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об
8
утверждении результатов конкурса внутривузовских научных грантов 2017 года
№ 50 – ОД, от 28 февраля 2017 г.).
Личное участие автора
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах
диссертационного исследования и составляет более 70% клинико-лабораторных
исследований, проведение научно-информационного поиска и обобщение данных
литературы по профилю исследования, клиническое сопровождение на всех этапах
исследования, получение и интерпретация первичных данных, формулировка положений,
выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций, написание и оформление
текста диссертации проведено лично. Планирование научной работы, теоретическое
обоснование проблемы, включая формулировку рабочей гипотезы, разработку общей
концепции и дизайна диссертационного исследования, подготовка публикаций по теме
диссертации осуществлялись автором совместно с научным руководителем
д.м.н., профессором Маркеловой Е.В. Статистическая обработка данных была проведена
автором совместно с д.ф.-м.н., старшим научным сотрудником отдела информационных
технологий и математического моделирования ФГБУН «Институт автоматики и процессов
управления» Дальневосточного отделения Российской академии наук Ждановой О.Л.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы (5 статей в изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных
научных результатов исследований и 2 статьи в зарубежных изданиях, цитируемых в
международных базах данных SCOPUS и EBSCO, статьи в других источниках – 1, тезисы
докладов – 14, глава в монографии – 1, информационное письмо для врачей – 1, подана
1 заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 157 страницах компьютерного текста,
иллюстрирована 27 таблицами и 52 рисунками. Структура работы состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных
исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, рекомендаций
практическому здравоохранению, списка использованной литературы, включающего
214 источников (124 отечественных и 90 зарубежных авторов).
Материалы и методы
Клиническая часть работы выполнена на базе консультативно-диагностического
медицинского центра ООО «Парацельс» (главный врач, к.м.н. Тулупова М.С.) и ФГБОУ ВО
ТГМУ Минздрава России за период 2014-2016 гг. Иммунологические исследования
проведены в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. лабораторией
д.б.н. Плехова Н.Г.) и учебно-научной лаборатории патофизиологии и иммунологии
(зав. лабораторией, д.м.н., профессор Маркелова Е.В.). В исследование включены 3 группы
пациентов с уретритами (1 этап – анализ особенностей иммунного и цитокинового статуса
9
основной группы и групп сравнения, учитывая критерии включения/исключения), затем, был
выполнен клинико-иммунологический анализ схем терапии – 2 этап (Рисунок 1), средний
возраст мужчин с хроническим уретритом – 33,07±0,69 лет.
Мужчины с
генитальным
герпесом ,
n=42
• валацикловир, n=18
• валацикловир+рекомбинантный ИФН-γ, n=12
• валацикловир+рекомбинантый ИЛ-2, n=12
Мужчины с
хламидиозом, n=24
• доксициклин, n=8
• доксициклин+рекомбинантный ИФНγ, n=8
• доксициклин+рекомбинантный интерлейкин-2, n=8
Мужчины с
генитальным
герпесом и
хламидийной
инфекцией, n=36
I этап
• валацикловир+доксициклин, n=12
• валацкиловир+доксициклин+рекомбинантный ИФН-γ,
n=12
• валацикловир+доксициклин+рекомбинантный ИЛ-2,
n=12
II этап
Рисунок – 1 Этапы исследования
Валацикловир назначался перорально в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней,
затем 500 мг 1 раз в день в течение 20 дней. Рекомбинантный интерлейкин-2 назначался в
дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча через день, 6 инъекций. Рекомбинантный
интерферон-гамма назначался в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча через
день, 10 инъекций. Доксициклин назначался перорально в дозе 100 мг 2 раза в день в течение
10 дней. Группу сравнения составили 30 здоровых человек, средний возраст составил
27,6±0,32 лет. В качестве материалов для иммунологических исследований использовались
венозная кровь и смыв из уретры здоровых добровольцев и пациентов с герпесвирусным
и/или хламидийным уретритом. Наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение 28
дней. Лабораторные исследование включали анализы цитокинового и иммунного статуса
исходно и через 28 дней.
Для объективной оценки степени выраженности клинических симптомов
хронического уретрита была применена методика бальной оценки Г.И. Марчука (2003) в
нашей модификации (рационализаторское предложение № 2858 от 10 апреля 2017 г.
«Количественный метод оценки тяжести состояния пациентов с хроническим уретритом на
основании клинико-иммунологических показателей»), где 0 баллов соответствовало
отсутствию клинического признака, 1 балл соответствовал легкой степени выраженности
симптомов, 2 балла – умеренной и 3 балла – максимально выраженной. Это позволило
объективно оценить степень выраженности параметров до и после лечения.
10
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
Состояние системного и локального цитокинового профиля у пациентов
с хроническим уретритом
Во всех исследуемых группах мужчин определено повышение уровней ИЛ-2sR
и ИЛ-17 (р<0,001, различий между группами не выявлено), и нормальные значения ИФНγ.
Выявлена зависимость степени выраженности нарушений врожденного и адаптивного
иммунитета от этиологии уретрита и фенотипа иммунного ответа: в сыворотке крови
у мужчин с хроническим герпетическим уретритом определено повышение ФНОα (в 9 раз ,
р<0,001), ИЛ-2 (в 4 раза, р<0,001 ) и его растворимого рецептора ( в 3 раза, р<0,001 ), ИЛ-17
(в 3,5 раза, р<0,001), снижение ИЛ-1β (в 2 раза, р<0,01). В группе со смешанным уретритом
выявлены самые высокие уровни ФНОα (в 10 раз, р<0,001) и ИЛ-2sR (в 5,5 раз, р<0,001)
(Таблица 1).
Таблица 1 – Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке
крови у мужчин с хроническим уретритом в зависимости от этиологического фактора
В пг/мл
Показатели
(Ме; Q25:Q75)
ФНОα
ФНОβ
ИЛ-1β
ИЛ-2
ИЛ-2sR
ИЛ-17
ИФНγ
ИФНα
ИЛ-10
ИЛ-13
Группа контроля
(n=30)
2,62
(2,13;6,84)
(0,29-18,25)
4,44
(3,62;5,13)
(2,91-6,81)
2,37
(2,04;5,64)
(0,27-6,17)
11,53
(7,46;14,89)
(4,24-16,89)
14,08
(5,15;22,31)
(4,62-27,92)
2,81
(1,16;5,35)
(0,1-8,16)
10,11
(8,42;22,62)
(5,03-25,41)
10,98
(5,28;10,61)
(5,27-15,91)
8,82
(5,28;10,61)
(5,27-15,91)
39,61
(11,36;72,45)
(2,01-96,02)
Пациенты с хроническим уретритом в зависимости
от этиологии (Ме; Q25;Q75)
Герпетический
ГерпетическиХламидийный
уретрит
хламидийный
уретрит
(n=42)
уретрит (n=36)
(n=24)
16,92***
21,02***
19,15***
(7,40;23,45)
(2,85;36,45)
(16,01;23,15)
#1-2
4,94
4,64
1,99***
(2,8;7,84)
(3,35;4,66)
(0,18;3,45)
###2-3
###1-3
1,62**
4,69*
(2,84;0,51)
3,85*
(1,59;6,72)
###1-2
(1,31;5,84)
#2-3
###1-3
42,84***
48,61***
27,01
(25, 15;71,65)
(24,12;80,23)
(13,11;59,66)
##2-3
##1-3
57,34***
44,05***
49,48***
(10,37;94,0)
(21,23;89,16)
(25,48;84,79)
#2-3
10,29***
(8,54;12,66)
10,62***
(9,31;11,02)
10,43***
(8,63;13,01)
9,83
(5,49;11,56)
10,54
(6,89;13,43)
10,31
(6,35;12,04)
14,64
(7,0;15,9)
13,91
(8,12;12,92)
16,01*
(11,04;17,01)
37,96***
(5,23;42,35)
#1-3
134,54***
(80,54;194,32)
#1-2
#1-3
33,52***
(7,59;42,36)
#2-3
25,79***
(9,45;36,2)
160,79***
(66,77;280,56)
##2-3
86,44*
(48,67;120,35)
Примечание: в этой таблице и далее:
1. Статистическая достоверность различий между группами: с группой контроля: р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***;
2. Статистическая достоверность различий между группами пациентов с хроническим уретритом в зависимости
от этиологии: р<0,05 - #; р <0,01 - ##; р<0,001 - ###, где 1,2,3 – исследуемые группы.
11
Умеренно высокими оказались уровни ИЛ-2 (р<0,001), ИЛ-17 (в 3,5 раза, р<0,001)
и ИЛ-1β (в 2 раза, р<0,05). Только в группе мужчин с хламидийным уретритом
установлено снижение уровня ФНОβ (р<0,001). Обладая способностью индуцировать
апоптоз, ФНОβ вызывает образование в клеточной мембране активных форм кислорода,
супероксидрадикалов и оксида азота (Ruddle, N.H., 2015), учитывая наличие дефицита
ФНОβ при хламидийном уретрите, можно предположить, что это один из механизмов
персистенции хламидий в организме. В группе с хламидийным уретритом ИЛ-17 (в 3,5
раза, р<0,001), ИЛ-2sR (в 3 раза, р<0,001) и
ИЛ-1β (в 1,5 раза, р<0,05) превышали
контрольные значения.
Во всех группах мужчин, распределенных по этиологии, значения ИЛ-10
превышали контрольные (р<0,001). Повышение может являться компенсаторной
реакцией в ответ на усиление продукции провоспалительных цитокинов (Свитич О.А.
с соавт., 2016; Караулов А.В. с соавт., 2017). Аналогичная картина была выявлена при
исследовании ИЛ-13: у всех мужчин его значения превышали контрольные (при этом
наиболее высокие уровни установлены в группе со смешанным уретритом, р<0,01).
В смыве из уретры во всех исследуемых группах мужчин определено снижение
ИЛ-2 (р<0,05, различий между группами не выявлено), и нормальное содержание ИФНγ.
В смыве из уретры только в группе мужчин с герпетическим уретритом выявлено
снижение уровня ИЛ-1β (в 5,5 раз, р<0,001) и умеренное повышение ИЛ-17 (в 1,2 раза,
р<0,05, Таблица 2). Значения ИЛ-2 были низкими, что указывает на слабую индукцию
пролиферации Т-клеток. Дефицит ТФРβ1 зафиксирован только в группе мужчин с
герпетическим уретритом (в 1,3 раза, р<0,05). В группе мужчин с герпетическихламидийной инфекцией были выявлены самые высокие уровни ФНОα (в 5 раз, р<0,001),
ФНОβ (1,3 раза, р<0,05)
и ИЛ-13 ( в 2 раза, р<0,01). У пациентов с хламидийным
уретритом обнаружено снижение содержания ФНОβ (р<0,05) в отличие от других
исследуемых групп. Значения ИЛ-10 были самыми низкими (в 4 раза, р<0,001) среди
исследуемых групп, а уровень ИЛ-13 снижался только в этой группе мужчин (в 2 раза,
р<0,05, Таблица 2).
Уровень ТФРβ1 (р<0,05) у мужчин с хламидийным уретритом был самым высоким
среди групп. ТФРβ1 подавляет синтез провоспалительных цитокинов, активность
естественных киллеров, дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов и подавляет
синтез матриксных металлопротеиназ, способствуя процессу фиброза, что крайне важно
учитывать при хламидийной инфекции (Караулов А.В. с соавт., 2012; Маркелова Е.В.
с соавт., 2016).
12
Таблица 2 – Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в смыве
из уретры у мужчин с хроническим уретритом в зависимости от этиологического фактора
Пациенты с хроническим уретритом в зависимости от этиологии
(Ме; Q25;Q75)
Показатели
(Ме;
Q25:Q75)
Группа контроля
(n=30)
ФНОα,
пг/мл
2,6
(1,56;3,05)
(1,20-4,79)
ФНОβ,
пг/мл
9,69
(5,49;13,24)
(4,22-17,06)
ИЛ-1β,
пг/мл
3,32
(2,01;4,65)
(1,05-7,0)
ИЛ-2,
пг/мл
113,34
(89,65;135,21)
(74,69-159,22)
ИЛ-2sR,
пг/мл
0,28
(0,04;0,06)
(0,01-0,83)
ИЛ-17,
пг/мл
ИФНγ,
пг/мл
ИФНα,
пг/мл
11,31
(8,44;13,28)
(7,68-13,46)
18,82
(14,23;22,13)
(13,0-25,96)
4,82
(3,21;4,98)
(1,2-5,13)
ИЛ-10,
пг/мл
10,01
(5,28;10,61)
(5,27-15,91)
ИЛ-13,
пг/мл
34,88
(22,54;41,31)
ИЛ-22,
пг/мл
74,57
(48,91;104,32)
(47,28-108,75)
ТФРβ1,
нг/мл
191,16
(105,54;248,52)
(100,22-367,7)
Герпетический
уретрит
(n=42)
Герпетическихламидийный уретрит
(n=36)
Хламидийный
уретрит
(n=24)
3,78
(3,02;4,51)
##1-2
##1-3
10,82*
(7,91;11,78)
#1-2
##1-3
0,5***
(0,32;0,61)
##1-2
##1-3
10,37***
(3,62;10,82)
#2-3
7,41***
(4,74;10,12)
12,91*
(5,89;22,11)
##2-3
8,26*
(4,69;9,26)
3,83
(0,87;6,45)
3,35
(1,87;4,12)
97,78*
(81,11;106,31)
102,19*
(95,0;110,21)
100,2*
(87,67;100,86)
0,08
(0,03;0,09)
##2-3
4,1***
(3,48;4,9)
11,65
(10,32;13,45)
13,34
(9,33;14,01)
14,79
(14,45;15,97)
15,05
(14,7;16,96)
15,11
(14,25;17,42)
14,92***
(6,25;18,5)
#1-2
6,21***
(0,99;11,56)
#1-2
##1-3
51,11*
(44,12;67,89)
##1-2
#1-3
163,21***
(134,53;174,81) #1-
10,81**
(4,81;16,45)
#2-3
13,11**
(8,92;16,23)
4,37***
(0,63;1,86)
#2-3
2,26***
(1,36;2,89)
99,37**
(90,16;104,77)
##2-3
28,07*
(11,23;38,88)
1,82***
(0,09;3,15)
##1-2
#1-3
14,11*
(8,69;22,88)
#1-2
3
148,22*
(80,66;158,91)
#1-2
##1-3
161,69***
(85,47;236,11) #2-3
193,98
(139,56;265,19) #2-3
123,11**
(84,78;136,71)
255,24*
(200,13;401,78)
Учитывая то, что при ИППП преимущественно наблюдают трансформацию
Т-хелперного ответа в сторону Т-хелперов 2-го типа (Караулов А.В. с соавт., 2012),
ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа,
сопровождающегося повышенной продукцией противовоспалительных медиаторов и
снижением способности макрофагов к продукции интерферона, были исследованы
регуляторные коэффициенты соотношения ФНОα+ИФНγ/ИЛ-13, ИЛ-17/ФНОα+ИФНγ+
13
ИЛ-13, ИЛ-17+ИЛ-22/ФНОα+ ИФНγ+ИЛ-13, которые свидетельствуют о превалировании
Th1,Th2 или Th17 типа иммунного ответа (Рисунок 2). Сочетание этих коэффициентов
позволило установить превалирующий тип иммунного ответа при герпетической,
хламидийной и смешанной инфекции урогенитального тракта у мужчин. Так, уровень
регуляторного коэффициента ФНОα+ИФНγ/ИЛ-13 в сыворотке крови в группах мужчин с
герпетической и смешанной инфекциями был ниже контрольных величин (р<0,01, Рисунок 2),
а в группе с хламидийной инфекцией соответствовал значениям контроля. В смыве из уретры
наиболее выраженное снижение индекса ФНОα+ИФНγ/ИЛ-13 установлено в группах мужчин
со смешанным уретритом (р<0,01). В группе с хламидийным уретритом выявлено
его повышение (р<0,001). При исследовании значений коэффициента ИЛ-17/ФНОα+
ИФНγ+ИЛ-13 сыворотке крови установлено достоверное его повышение в группе мужчин с
хламидийной инфекцией, (р<0,05, Рисунок 3), в группах мужчин с генитальным герпесом и
смешанной инфекцией его уровень не изменялся.
**
0,8
*#1‐3
0,6
**#1‐3
**#2‐3
**##2‐3
0,4
0,2
0
ГУ
ГХУ
Сыворотка крови
ХУ
Контроль
Смыв из уретры
Рисунок 2 – Коэффициент соотношения ФНОα+ИФНγ/ИЛ-13 в сыворотке крови и смыве
из уретры у исследуемых групп и группы контроля
Примечание: на этом рисунке и далее * – р<0,05; ** – р<0,01;*** – р<0,001 - статистическая достоверность различий
с контрольной группой, между группами пациентов с хроническим уретритом в зависимости от этиологии:
р<0,05 - #; р <0,01 - ##; р<0,001 - ###, 1,2,3 – исследуемые группы где ГУ-герпетический уретрит,
ГХУ-герпетически-хламидийный уретрит, ХУ-хламидийный уретрит.
0,08
0,06
0,04
0,02
0
#1‐3
*
#2‐3
3
2
**##1‐2
**
##2‐3
1
0
Рисунок 3 – Коэффициент соотношения
Рисунок 4 – Коэффициент ИЛ-17+ИЛ-22/
ИЛ-17/ФНОα+ ИФНγ+ИЛ-13 в сыворотке
ФНОα+ИФНγ+ИЛ-13 в смыве из уретры
крови у исследуемых групп и группы контроля
у исследуемых групп и группы контроля
14
На локальном уровне зафиксировано повышение коэффициента ИЛ-17+ИЛ-22/
ФНОα+ИФНγ+ИЛ-13 в группах пациентов с герпетическим и хламидийным уретритами
(р<0,001), в группе со смешанной инфекцией его значения не изменялись по сравнению с
контролем. Зафиксированные данные свидетельствует о преобладании Th2/Th17 типа ответа
при хроническом герпетическом уретрите, при хроническом хламидийном уретрите на
системном уровне - Th17/Th1/Th2, а на локальном уровне – Th1/Th17 тип, а при смешанном
уретрите определен Th2 тип иммунного ответа как в сыворотке, так и в смыве из уретры.
Системный и локальный уровень медиаторов, влияющих на состояние
межклеточного матрикса у мужчин с хроническим уретритом
Определено участие системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых
ингибиторов в развитии и поддержании системного и местного воспаления при хронических
уретритах: в сыворотке крови у мужчин с герпетическим уретритом выявлено повышение
ММП-8 и самый высокий уровень ММП-9 (в 2 раза выше, Таблица 3), что сопряжено с
пролонгированным воздействием провоспалительных цитокинов. Уровень ТИМП-2 во всех
трех исследуемых группах был значительно ниже контрольных значений и различий между
группами не выявлено.
Таблица 3 – Содержание медиаторов, влияющих на состояние межклеточного
матрикса, в сыворотке крови у мужчин с хроническим уретритом в зависимости
от этиологического фактора
В нг/мл
Показатели
(Ме;
Q25:Q75)
Группа контроля
(n=30)
Пациенты с хроническим уретритом в зависимости от этиологии
(Ме; Q25;Q75)
ГерпетическиХламидийный
Герпетический
хламидийный
уретрит
уретрит
уретрит
(n=24)
(n=42)
(n=36)
ММП-8
18,48
(16,66;23,05)
(10,23-26,02)
27,45*
(19,36;30,45)
#1-2
#1-3
ММП-9
291,28
(168,48;305,11)
(111,25-311,92)
624,52***
(456,31;700,29)
###1-2
##1-3
ТИМП-1
ТИМП-2
205,08
(180,21;22,11)
(123,86-246,66)
169,04
(116,3;221,82)
(73,06-227,66)
18,15
(16,72;20,0)
319,5
(221,23;410,87)
20,45
(17,03;22,16)
456,8**
(223,45;511,16)
218,19
(161,03;280,54)
226,58
(180,54;264,36)
224,52
(176,42;204,66)
75,48***
(54,0;102,59)
76,4***
(72,66;78,88)
83,86***
(74,01;94,99)
Содержание ММП-9 в группе мужчин с хроническим хламидийным уретритом
превышало контрольные показатели умеренно (в 1,5 раза, р<0,01). В смыве из уретры
констатирован самый высокий уровень ММП-8 и самые низкие значения ММП-9 в группе
мужчин с герпетическим уретритом (Таблица 4).
15
Таблица 4 – Содержание медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса,
в смыве из уретры у мужчин с хроническим уретритом в зависимости от этиологического фактора
В нг/мл
Пациенты с хроническим уретритом в зависимости от
этиологии (Ме; Q25;Q75)
Группа
Показатели
Герпетическиконтроля
Герпетический
Хламидийный
(Ме; Q25:Q75)
хламидийный
(n=30)
уретрит
уретрит
уретрит
(n=42)
(n=24)
(n=36)
3,98
14,23***
18,55***
22,28***
ММП-8
(1,56;3,05)
(2,45;26,16)
(1,78;40,08)
(11,32;36,12)
#1-3
(1,20-4,79)
0,11
0,013**
0,026**
0,038*
ММП-9
(0,02;0,138)
(0,004;0,013)
(0,008;0,039)
(0,037;0,05)
#1-3
(0,01-0,238)
3,57
4,2
3,45
3,39
ТИМП-1
(3,06;3,59)
(3,09;4,1)
(4,01;4,36)
(3,07;4,09)
(3,0-4,1)
73,65
74,01
73,02
71,52
ТИМП-2
(72,65;74,85)
(73,66;74,11)
(69,12;75,31)
(71,32;71,71)
(72,07-75,23)
Нами была исследована активность ингибирования матриксных металлопротеиназ их
тканевыми ингибиторами. ТИМП регулируют экспрессию ММП и их каталитическую
активность. Каждой ММП соответствует свой высокоспецифичный тканевой ингибитор.
Так, для ММП-8 им преимущественно является ТИМП-2, а для ММП-9 – ТИМП-1(Ткаченко
Т.А. с соавт., 2014; Маркелова Е.В. с соавт., 2016). При исследовании коэффициента ММП-9/
ТИМП-1 в сыворотке венозной крови у мужчин с хроническим уретритом определено
повышение его значения только в группе с герпетической инфекцией (р<0,05). Это
свидетельствует о преобладании разрушающей активности системы металлопротеиназ и
недостатке ее связывания ингибиторами ММП у этой категории пациентов. В смыве из
уретры коэффициент ММП-9/ТИМП-1 был достоверно ниже во всех исследуемых группах
мужчин. У мужчин с герпетической и смешанной герпетически-хламидийной инфекцией
значения коэффициента ММП-8/ТИМП-2 в сыворотке крови превышали значения
контрольной группы и группы с хламидийным уретритом (р<0,05), что и определило
разрушающий характер активности для субстратов ММП-8 именно в этих группах мужчин.
В смыве из уретры во всех группах с хроническим уретритом зафиксировано повышение
исследуемого коэффициента.
Результаты дискриминантного анализа показали диагностические переменные,
определение которых у пациентов с хроническим уретритом позволило выявить наиболее
достоверное разделение мужчин на группы в зависимости от этиологического фактора того
или иного хронического уретрита. В сыворотке крови после определения функций и
совокупностей были получены значимые для дискриминации цитокины и острофазные
белки: ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-13, ММП-8, ММП-9 и ТИМП-2 (=0,014,
F-статистика<0.00001), в смыве из уретры был определен более широкий спектр медиаторов
16
воспаления, значимых для распределения: ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2sR, ИФНα, ИЛ-10, ИЛ-13,
ИЛ-22, ММП-8 и ММП-9 (=0.0048, F-статистика< 0,00001). Таким образом, результаты
дискриминантного анализа позволили выявить цитокины и острофазные белки, которые
наиболее точно определяют состояние иммунного ответа у пациентов до лечения и на фоне
терапии.
Дальнейшая оценка значений исследуемых показателей была проведена
ROC-анализом, который позволил сузить набор иммунологических маркеров хронических
уретритов. Результаты ROC-анализа позволили выявить показатели (цитокины и
острофазные белки), которые наиболее точно определяют состояние иммунного ответа у
пациентов хроническим уретритом, что явилось основой разработки дополнительных
иммунологических критериев дифференциальной диагностики хронических уретритов у
мужчин. Так, дифференциальными показателями стали: ФНОα (AUC=0,94), ФНОβ
(AUC=0,88), ИЛ-1β (AUC=0,95), ИЛ-2sR (AUC=1), ИЛ-10 (AUC=0,79), ИЛ-13 (AUC=0,99),
ММП-8 (AUC=0,92), ММП-9 (AUC=0,94). Анализ полученных результатов позволил
установить:
- взаимосвязь с герпетической этиологией хронического уретрита у мужчин при
снижении уровня ИЛ-1β ниже 1,6 пг/мл (χ2=5,11, р<0,01), повышении уровня ММП-8 выше
27,4 нг/мл (χ2=4,21, р<0,01) и увеличении ММП-9 выше 550 нг/мл (χ2=5,11, р<0,018)
в сыворотке крови, а также при снижении уровня ИЛ-1β ниже 1,0 пг/мл в смыве из уретры
(χ2=6,11, р<0,01);
- повышение ИЛ-1β выше 5,5 пг/мл (χ2=5,21, р<0,01) в сыворотке крови, увеличение
ИЛ-13 выше 190 пг/мл (χ2=4,82, р<0,01) и повышение ФНОα выше 10,0 пг/мл (χ2=4,82,
р<0,01) и ИЛ-13 выше 80 пг/мл (χ2=2,13, p<0,05) в смыве из уретры сопряжено со смешанной
этиологией хронического уретрита;
- снижение уровня ФНОβ ниже 2,0 пг/мл (χ2=4,21, р<0,01) в сыворотке крови,
повышение ИЛ-2sR выше 3,0 пг/мл (χ2=4,21, р<0,05) и снижение ИЛ-10 ниже 3,0 пг/мл
(χ2=3,13, p<0,05) в смыве из уретры указывает на взаимосвязь с хламидийной природой
хронического уретрита у мужчин.
Необходимо отметить, что комплексное исследование показателей врожденного
и адаптивного иммунитета, а также уровней белков острой фазы (ММП и ТИМП) у мужчин
с урогенитальной герпетической и хламидийной инфекциями ранее не проводилось.
Клинико - иммунологическая оценка эффективности применения препаратов
рекомбинантного интерферона-гамма и рекомбинантного интерлейкина-2 в сочетании
со стандартной схемой лечения пациентов с хроническим уретритом
Показано повышение эффективности комбинированной терапии хронических
уретритов у мужчин. Так как основные изменения были обнаружены в иммунорегуляторном
звене, то нами были выбраны препараты рекомбинантных цитокинов, активирующих
преимущественно Th1 тип иммунного ответа. Наш выбор был подтвержден в процессе
17
анализа полученных результатов. Оценивая иммунный статус было выявлено увеличение
клеток, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (CD25+), при этом, изучая систему цитокинов,
установлено увеличение уровня ИЛ-2 в группе с генитальным герпесом – в 4 раза и его
рецептора – в 3 раза. Вырабатываемый ИЛ-2 связывается с его растворимым рецептором,
и его недостаточно для активации Т-хелперов, может инициировать развитие индукционноактивационного апоптоза.
В сыворотке крови у мужчин с хроническим герпетическим уретритом, получавших
лечение валацикловиром, ни один из показателей не достиг референсных величин. В смыве
из уретры мужчин с хроническим герпетическим уретритом, получавших лечение
валацикловиром, выявлена нормализация уровней ИЛ-10 и ИЛ-13. Характеризуя уровень
цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови у мужчин с герпетическим уретритом,
получавших валацикловир в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма, была
установлена нормализация ИЛ-1β, ММП-8 и ТИМП-2 на 28-й день исследования, а в смыве
из уретры ИЛ-2sR и ИЛ-1β достигали контрольных значений. Оценка системного профиля
цитокинов и системы металлопротеиназ у мужчин с хроническим герпетическим уретритом,
получавших валацикловир в сочетании с рекомбинантным интерлейкином-2, показала
нормализацию большинства показателей, за исключением ИЛ-13 и ММП-9, а на локальном
уровне установлена нормализация всех показателей (ИЛ-1β, ИФНα, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-22,
ММП-9), за исключением ИЛ-2sR и ММП-8.
В сыворотке крови и смыве из уретры у мужчин со смешанным уретритом,
получавших лечение валацикловиром и доксициклином, ни один из показателей не достиг
значений контрольной группы. В группе мужчин, получавших стандартную терапию в
сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма на системном уровне зафиксирована
нормализация уровней ИЛ-1β и ТИМП-2, а в смыве из уретры в результате
комбинированного применения стандартной терапии и рекомбинантного интерферона-гамма
произошла нормализация ИЛ-10, ИЛ-13 и ММП-9. В сыворотке крови и смыве из уретры у
мужчин, получавших стандартную терапию в сочетании с рекомбинантным интерлейкином2, значительных отличий от изменения показателей группы мужчин, получавших
стандартную терапию в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма не выявлено.
Характеризуя динамику изменения медиаторов воспаления в группе мужчин с
хламидийной инфекцией, получавших доксициклин, была определена нормализация уровня
ФНОβ и МПП-9. В смыве из уретры у мужчин, получавших антибактериальную терапию
в моноварианте нормализовались значения ИЛ-2sR, ИЛ-10 и ИЛ-13. В группе пациентов,
получавших стандартную терапию в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма,
в сыворотке крови определена нормализация уровней ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-13, ММП-9
и ТИМП-2, а на локальном уровне значения ИЛ-2sR, ИФНα, ИЛ-10, ИЛ-13 и ММП-9 на 28-й
день соответствовали значениям контрольной группы. Анализ содержания медиаторов в
группе мужчин, получавших рекомбинантный интерлейкин-2, выявил нормализацию
18
уровней ФНОβ, ММП-9 и ТИМП-2. На локальном уровне у мужчин, получавших
рекомбинантный интерлейкин-2, отмечена нормализация содержания ИЛ-2sR и ИЛ-10.
Исследуя влияние разных схем терапии, нами установлена зависимость нормализации
или тенденции к восстановлению иммунных нарушений от терапии. Терапия
рекомбинантным интерлейкином-2 у пациентов с герпетическим уретритом через 28 дней
определила положительную динамику иммунных нарушений. Традиционная же терапия не
регулирует каскад иммунных нарушений. В группе мужчин со смешанным уретритом
применение как рекомбинантного интерлейкина-2, так и рекомбинантного интерферонагамма было сопоставимо по эффективности и через 28 дней наблюдалась нормализация
большинства показателей. Применение рекомбинантного интерферона-гамма определило
благоприятную динамику изменений уровней цитокинов и острофазных белков в группе с
хламидийной инфекцией, это было обусловлено нормализацией уровня большинства
показателей. При герпетическом уретрите отмечена лишь тенденция к положительной
динамике в результате применения рекомбинантного интерферона-гамма. Собственный
эффект иммуномодулятора рекомбинантного интерлейкина-2
при хроническом
герпетическом уретрите составил 15%, при хламидийном уретрите – 7%, а при смешанном
уретрите – 8%. Собственный эффект иммуномодулятора рекомбинантного интерферонагамма при хроническом герпетическом уретрите составил 8%, при хламидийной инфекции –
13%, а при смешанном уретрите – 7%.
Результаты
исследования
применения
рекомбинантного
интерлейкина-2
в амбулаторной практике подтвердили целесообразность его использования и эффективность
препарата в комплексном лечении хронического герпетического уретрита, при хламидийном
уретрите обосновано применение рекомбинантного интерферона-гамма. Пациентам
со смешанным уретритом показано
назначение стандартной терапии в комплексе
с рекомбинантным
итерлейкином-2
или
рекомбинантным
интерфероном-гамма,
что подтверждается полученными клинико-лабораторными данными, в том числе данными
цитокинового профиля и показателей системы металлопротеиназ.
ВЫВОДЫ
1. Изменения иммунного статуса у мужчин с хроническим уретритом носят
функциональный характер: при герпетическом уретрите зафиксировано нарушение
переключения процессов ранней активации иммуноцитов на позднюю, характеризующееся
увеличением экспрессии маркера ранней активации при низких значениях клеток, несущих
HLA-DR антиген; при хламидийном уретрите на фоне признаков хронической клеточной
активации, снижения клеток, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу, показателей
фагоцитоза и IgА, выявлено увеличение NKT-клеток; при смешанном уретрите на фоне
снижения показателей фагоцитоза выявлено существенное увеличение экспрессии CD3+
CD25+ и клеток с маркером поздней негативной активации.
19
2. Выявлены закономерности изменения уровня цитокинов на системном уровне в
общей группе мужчин с хроническим уретритом по сравнению с контрольной группой,
характеризующиеся повышением уровней провоспалительных (ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИФНα,
ИЛ-17) и противовоспалительных (ИЛ-2sR, ИЛ-10, ИЛ-13) медиаторов, что обусловило
Th2/Th17 тип иммунного ответа.
3. У мужчин с хроническим уретритом выявлены различные фенотипы цитокинового
ответа в зависимости от этиологии: у пациентов с генитальным герпесом в сыворотке крови
выявлены высокие уровни ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-17, ИЛ-13, ИЛ-10 и низкие значения ИЛ-1β
(Th2/Th17 тип). В группе мужчин с хроническим хламидийным уретритом установлены
повышение продукции ФНОα, ИЛ-17, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-1β и недостаток продукции ФНОβ
(Th17/Th1/Th2 тип). У мужчин со смешанной инфекцией выявлено существенное
повышение ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2sR, ИЛ-13, ИЛ-10 (Th2 тип).
4. Установлены общие закономерности изменения уровней цитокинов в смыве из
уретры в общей группе мужчин: выявлено умеренное повышение ФНОα, ИЛ-2sR и ИФНα на
фоне дисбаланса противовоспалительных цитокинов (отмечено снижение уровня ИЛ-10 при
высоких значения ИЛ-13 и ИЛ-22), что определило Th2/Th17 тип иммунного ответа.
5. На локальном уровне при распределении мужчин в зависимости от этиологии в
группе с генитальным герпесом обнаружено существенное повышение ИЛ-22, ИЛ-17,
ИФНα, ИЛ-13 и снижение ИЛ-1β, ИЛ-10,ТФРβ1 (Th2/Th17 тип); в группе с хламидийным
уретритом установлено повышение продукции ФНОα, ИЛ-2sR, ИЛ-22, ТФРβ1 и недостаток
ФНОβ, ИЛ-10, ИЛ-13 (Th1/Th17тип); у мужчин со смешанной инфекцией выявлены высокие
уровни ФНОα, ИЛ-13 и ИЛ-22 и снижение ИЛ-10 (Th2 тип).
6. Выявлены закономерности изменений показателей системы матриксных
металлопротеиназ в группе мужчин с хроническим уретритом в сыворотке крови по
сравнению с контрольной группой: на системном уровне установлено повышение ММП-9 и
снижение ТИМП-2. В зависимости от этиологии определено: у мужчин с генитальным
герпесом в сыворотке крови – высокие уровни ММП-8, ММП-9, в группе с хламидийным
уретритом выявлена гиперпродукция ММП-9. Независимо от этиологии хронического
уретрита во всех группах мужчин обнаружен дефицит ТИМП-2, что обусловило повышение
уровня коэффициента ММП-8/ТИМП-2 (р<0,05) в группах с генитальным герпесом и
смешанной инфекцией.
7. Установлен дисбаланс ММП (повышение ММП-8 и снижение ММП-9) в смыве из
уретры у мужчин с хроническим уретритом. Независимо от этиологии зафиксировано
повышение ММП-8 и снижение ММП-9 во всех исследуемых группах, что определило
статистически значимое увеличение коэффициента ММП-8/ТИМП-2 (р<0,05) и снижение
ММП-9/ТИМП-1 (р<0,001) у мужчин всех исследуемых групп.
8. Применение стандартной терапии не обеспечило восстановления цитокинового
профиля и уровней белков острой фазы через 28 дней. При включении
20
иммуномодулирующих препаратов наблюдалось ослабление выраженности цитокинового
дисбаланса и активности системы матриксных металлопротеиназ: собственный эффект
иммуномодулятора рекомбинантного интерлейкина-2 при хроническом герпетическом
уретрите составил 15%, при хламидийном уретрите – 7%, а при смешанном уретрите – 8%.
Собственный
эффект
иммуномодулятора
рекомбинантного
интерферона-гамма
при хроническом герпетическом уретрите составил 8%, при хламидийной инфекции – 13%,
а при смешанном уретрите – 7%.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
1. Для дифференциальной диагностики хронических уретритов у мужчин
герпетической, хламидийной и смешанной этиологии дополнительными критериями могут
служить:
- выявление ИЛ-1β менее 2,0 пг/мл, ММП-8 выше 23,0 нг/мл, ММП-9 выше
500,0 нг/мл в сыворотке крови и ИЛ-1β ниже 2,0 пг/мл в смыве из уретры сопряжены с
вирусной (герпетической) этиологией хронического уретрита;
- обнаружение ИЛ-1β более 4,2 пг/мл, ИЛ-13 выше 150,0 пг/мл в сыворотке крови
и ИЛ-13 выше 70,0 пг/мл в смыве из уретры может свидетельствовать о смешанной
этиологии хронического уретрита;
- определение ФНОβ ниже 2,5 пг/мл в сыворотке крови и ФНОβ менее 9,0 пг/мл,
ИЛ-13 ниже 30,0 пг/мл и ТИМП-1 выше 4,0 нг/мл в смыве из уретры характерно
для хронического хламидийного уретрита;
2. В терапию хронического герпетического уретрита рекомендуется включать
валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней per os, затем 500 мг 1 раз в день
20 дней, а также рекомбинантный интерлейкин-2 в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно через
день, 6 инъекций;
3. В терапию хронического уретрита герпетически-хламидийной этиологии
рекомендуется включать валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в день 10 дней, затем 500 мг 1 раз
в день 20 дней, доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней per os, а также
рекомбинантный интерлейкин-2 в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно через день, 6 инъекций
или рекомбинантный интерферон-гамма в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча
через день, 10 инъекций;
4. В терапию хронического хламидийного уретрита рекомендуется включать
доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней per os и рекомбинантный
интерферон-гамма в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча через день,
10 инъекций.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Маркелова, Е.В. Особенности иммунограммы при урогенитальной инфекции /
Е.В. Маркелова, Н.С. Чепурнова, М.С. Тулупова // Рос. иммунол. журн. – 2015. – Т. 9 (18) ,
№ 1 (1). – С. 130–132.
2. Чепурнова, Н.С. Уровни интерлейкина-17 и интерлейкина-22 у мужчин с хроническим
уретритом / Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова, А.В. Костюшко // Рос. иммунол. журн. – 2016. –
Т. 10 (19), № 4. – С. 507–509.
3. Новые диагностические и прогностические маркеры при герпетической
и хламидийно-герпетической инфекции / Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова, М.С. Тулупова,
Л.Г. Волчкович // Тихоокеанский мед. журн. – 2016. – № 4. – 56–60.
4. Фактор некроза опухоли – α, состояние психоэмоционального статуса и
сперматогенеза у мужчин с хроническим вирусно-бактериальным уретритом в супружеских
парах с синдромом потери плода / Е.В. Маркелова, М.С. Тулупова, М.Б. Хамошина,
М.Л. Столина, Н.С. Чепурнова // Соврем. проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. –
URL: http://www.science-education.ru/article/ view?id=2570410.17513/spno.25704
5. Цитокиновый профиль при вирусном и бактериальном уретрите до и после лечения /
Е.В. Маркелова, Н.С. Чепурнова, Т.А. Невежкина, М.С. Тулупова, М.Б. Хамошина,
О.Л. Жданова // Современные проблемы науки и образовании. – 2017. – № 6. – ;
URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=27150
6. Study of the system of cytokines in case of herpetic and chlamydia-herpetic infection /
E.V. Markelova, N.S. Chepurnova, M.S. Tulupova [et al.] // J. Global Pharma Technol. – 2016. – Vol. 9
(8). – P. 10–14.
7. Local and systemic immunity research of herpetic and chlamydial-herpetic infection /
E.V. Markelova, N.S. Chepurnova, M.S. Tulupova [et al.] // J. US-China Med. Sci. – 2016. – Vol. 13,
№ 4. – P. 200–205.
8. Персистирующие вирусные инфекции: этиология и иммунопатогенез /
Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр, Е.В. Просекова, Н.С. Чепурнова, А.В. Нагорная // под ред.
Е.В. Маркеловой. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – 160 с.
9. Маркелова, Е.В. Характеристика иммунного статуса у мужчин с генитальным герпесом
и хламидиозом / Е.В. Маркелова, Н.С. Чепурнова, М.С. Тулупова // Теоретические и прикладные
аспекты современной науки: сб. науч. тр. по мат. по мат. VI Междунар. науч.-практ. конф.,
г. Белгород, 31 декабря 2014 г. – Белгород, 2014. – С. 100–104.
10.
Шелег, М.Н. Особенности иммунного статуса у мужчин с хроническим герпетическим
уретритом в период ремиссии / М.Н. Шелег, К.В. Гумарова, Н.С. Чепурнова // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл. XVI Тихоокеанской
науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, г. Владивосток, 16-17 апреля
2015 г. – Владивосток : Медицина ДВ, 2015. – С. 93–94.
11.
Яковлева, Ю.В. Особенности иммунного статуса у мужчин с хроническим
бактериально-вирусным уретритом / Ю.В. Яковлева, Н.С. Чепурнова, А.А. Долгова // Актуальные
проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл.
XVI Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием,
г. Владивосток, 16-17 апреля 2015 г. – Владивосток : Медицина ДВ, 2015. – С. 96–97.
12.
Чепурнова, Н.С. Уровень интерферона-α и интерферона-γ у мужчин с хроническим
уретритом / Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова // Мед. иммунология. – 2015. – Т. 17, № 3s (спец. вып.). –
С. 211.
13.
Markelova, E.V. Markers of interferon and cellular immunity in men with recurrent genital
herpes and chlamydial co-infection / E.V. Markelova, N.S. Chepurnova, M.S. Tulupova // Socially
22
Significant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems, and these Solutions :
mat. II Russian-Japanese International Conference. – Vladivostok (Russia), 2015. – P. 12–14.
14.
Койдан, Д.О. Значение матриксной металлопротеиназы-9 у мужчин с хроническим
герпетическим уретритом / Д.О. Койдан, Е.И. Паздникова, Н.С. Чепурнова // Тихоокеанский мед.
журн. – 2015. – № 3, прил. – С. 37.
15.
Корреляционный анализ интерлейкина-10 и ФНО-β у мужчин с хроническим
герпетическим уретритом / Ю.А. Мельникова, Е.В. Иванова, Ю.А. Коровко, Н.С. Павленко,
Н.С. Чепурнова // Тихоокеанский мед. журн. – 2015. – № 3, прил. – С. 64–65.
16.Markelova, E.V. The study of mental and emotional status, and level of tumor necrosis factor alpha in males with chronic viral and viral- bacterial urethritis / E.V. Markelova, N.S. Chepurnova,
M.S. Tulupova // Socially Significant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems,
and these Solution : mat. III Russian-Japanese International Conference. – Obihiro (Japan), 2016. – P. 35–36.
17.
Работа, Н.С. Анализ уровней интерферона-γ и интерлейкина-10 у мужчин
с хроническим герпетическим уретритом / Н.С. Работа, Н.С. Чепурнова // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл. XVII Тихоокеанской
науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, г. Владивосток, 21-22 апреля
2016 г. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – С. 97–98.
18.
Слатина, Д.С. Анализ уровня интерлейкина-17 и матриксной металлопротеиназы-9
у мужчин с хроническим вирусно-бактериальным уретритом / Д.С. Слатина, Н.С. Чепурнова //
Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл.
XVII Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием,
г. Владивосток, 21-22 апреля 2016 г. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – С. 101.
19.
Чепурнова, Н.С. Исследование уровней IL-1β, IL-22 и TGF-β1 у мужчин с хроническим
уретритом / Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова, К.В. Тетерлев // Тихоокеанский мед. журн. – 2016. –
№ 3, прил. – С. 119–120.
20.
Уровни матриксной металлопротеиназы-8 и тканевого ингибитора матриксных
металлопротеиназ-1 у мужчин с хроническим уретритом / Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова, А.С. Ким,
Н.С. Работа // Тихоокеанский мед. журн. – 2016. – № 3, прил. – С. 120–121.
21.
Койдан, Д.О. Анализ уровней матриксных металлопротеиназ – 8, 9 и тканевых
ингибиторов матриксных металлопротеиназ – 1, 2 у мужчин с хроническим вирусно-бактериальным
уретритом / Д.О. Койдан, В.В. Ларкина, Н.С. Чепурнова // Актуальные проблемы экспериментальной,
профилактической и клинической медицины : тез. докл. XVIII Тихоокеанской науч.-практ. конф.
студентов и молодых ученых с междунар. участием, г. Владивосток, 19 апреля 2017 г. – Владивосток :
Медицина ДВ, 2017. – С. 84–85.
22.
Яковлева, Ю.В. Анализ уровня интерлейкина-2 и его растворимого рецептора
у мужчин с хроническим вирусно-бактериальным уретритом / Ю.В. Яковлева, Н.С. Чепурнова //
Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл.
XVIII Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием,
г. Владивосток, 19 апреля 2017 г. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – С. 105–106.
23.
Маркелова, Е.В. Иммунологические маркеры дифференциальной диагностики
хронических уретритов у мужчин : информационное письмо // Е.В. Маркелова, Н.С. Чепурнова,
М.С. Тулупова. – Владивосток, 2017. – 26 с.
24.
Цитокиновый профиль у мужчин с хламидийным уретритом до и после лечения /
Н.С. Чепурнова, Е.В. Маркелова, М.С. Тулупова, О.Л. Жданова // Мед. иммунология. – 2017. – Т. 19,
S (спец. вып.). – С. 216.
23
Список сокращений
ГВИ
ГУ
ГХУ
ИЛ
ИФН
ММП
ТИМП
ТФР
ФНО
ХУ
– герпесвирусная инфекция
– герпетический уретрит
– герпетически-хламидийный уретрит
– интерлейкин
– интерферон
– матриксная металлопротеиназа
– тканевой ингибитор матриксной
металлопротеиназы
– трансформирующий фактор роста
– фактор некроза опухоли
– хламидийный уретрит
Чепурнова Наталья Сергеевна
Характеристика иммунного и цитокинового статуса
у мужчин с генитальным герпесом
и хламидийной инфекцией
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергологи
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 26.12.2017 г. Бумага писчая
Усл. печ. л. 1,0 Уч-изд. л 1,0.
Формат 60×84/16 Тираж 100 экз
Отпечатано в ООО «Литера В»
690091, Владивосток, ул. Светланская, 31В
e-mail: litera_v@mail.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
613 Кб
Теги
инфекцией, мужчин, цитокинового, хламидийные, характеристика, статусом, иммунного, герпесом, генитальной
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа