close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Ультразвуковая диагностика внутричерепных оболочечных кровоизлияний у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДУБАСОВА Наталья Михайловна
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
ОБОЛОЧЕЧНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ И
ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
14.01.13. – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Московский государственный медико стоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России)
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор
ОЛЬХОВА Елена Борисовна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
БУРЕНЧЕВ Дмитрий Владимирович – доктор медицинских наук, Государственное
бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени А.К.
Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы», отделение
рентгенологических и радиоизотопных методов исследования, заведующий отделением
СУГАК Анна Борисовна – доктор медицинских наук, Национальный медицинский
исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени
Дмитрия Рогачева, отделение ультразвуковой диагностики, врач ультразвуковой
диагностики
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Санкт - Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « 20 » июня 2018 года в 11.00 часов на заседании диссертационного
совета Д208.041.04, созданного на базе Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный
медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125006, г. Москва, ул.
Долгоруковская, д. 4. стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И.
Евдокимова Минздрава России по адресу 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на
сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «
»________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д208.041.04,
кандидат медицинских наук, доцент
ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Диагностика внутричерепных кровоизлияний, в частности оболочечных кровоизлияний
(ОК), у новорожденных и детей раннего возраста является актуальной проблемой в связи с
высоким удельным весом данной патологии в структуре неврологической заболеваемости,
инвалидизации и смертности в раннем детском возрасте (Гузева В. И., 2017; Volpe J. J. et al.,
2017).
Истинная распространенность ОК в неонатальном периоде до настоящего времени не
установлена, что обусловлено как сложностями клинической диагностики, так и недостаточным
внедрением методов нейровизуализации в педиатрическую практику (Sirgiovanni I. et al., 2014).
ОК, как правило, являются частью сочетанных форм поражения центральной нервной
системы, основными этиологическими факторами развития которых являются черепномозговая травма, в том числе родовая, различные нарушения гемостаза, острая гипоксия и
сосудистые мальформации (Власюк В. В., 2014; Kelly P. et al., 2014; Huisman T. A. et al., 2015;
Парилов С. Л. и др., 2016; Sharma P. et al., 2016; Araki T., 2017; Petridis A. K. et al., 2017).
В неонатальном периоде ОК нередко являются проявлением внутричерепной родовой
травмы, частота которой составляет 10-20 % от всех заболеваний центральной нервной системы
у новорожденных. По данным разных исследователей субдуральные кровоизлияния (СДК)
встречаются у 5-25% детей, субарахноидальные кровоизлияния (САК) у 1-2 % доношенных и
10% недоношенных новорожденных (Власюк В. В., 2014; Sirgiovanni I., 2014; Шевцова Т. И.,
2015; Huisman T. A. et al., 2015; Гузева В. И., 2017; Volpe J. J. et al., 2017). Эпидуральные
кровоизлияния
(ЭДК)
в
этом
возрасте
встречаются
реже,
однако
среди
детей
с
кефалогематомами их частота достигает 7-10% (Kim H. M. et al., 2014). Внутричерепные
кровоизлияния приводят к развитию неврологических осложнений, что определяет дальнейший
прогноз и качество жизни ребенка. Однако, исследованиями последних лет доказана высокая
распространенность ОК и среди бессимптомных новорожденных (Sirgiovanni I. et al., 2014;
Elkhunovich M. et al., 2016).
У детей более старшего возраста ОК наиболее часто возникают в результате черепномозговой травмы, распространенность которой среди детского населения с каждым годом
увеличивается. Известно, что большая часть пациентовв отдаленном периоде имеют задержку
физического и психического развития, а также вегетативные расстройства. Летальность при
тяжелой черепно-мозговой травме у детей, сопровождающейся ОК, достигает 9,8 % (Мидленко
А. И., 2005; Исхаков О. С., 2007; Вегнер С. Ю., 2011).
В связи с неспецифичностью и сглаженностью неврологической симптоматики у детей
3
раннего возраста при ОК особенно остро стоит вопрос о доступных и точных методах их
диагностики с целью определения своевременной тактики лечения и прогноза заболевания
(Петрухин А. С., 2012; Насимов С. Т. и др., 2013; Шевцова Т. И., 2015; Shah N. A. et al., 2016;
Гузева В. И., 2017).
Традиционно основными методами диагностики ОК, в том числе у детей раннего
возраста, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ),
однако их широкое использование имеет ряд ограничений, связанных с транспортировкой
пациентов в отделение лучевой диагностики, необходимостью их седации, длительностью и
дороговизной исследования, а также наличием лучевой нагрузки при КТ (Lorton F., 2016; Shah
N. A., 2016).
Наиболее доступным, безопасным и распространенным методом нейровизуализации у
детей первого года жизни является ультразвуковое исследование головного мозга, или
нейросонография (НСГ). Общепринятой является методика сканирования через открытый
родничок,
однако
она
не
позволяет
достоверно
визуализировать
большую
часть
конвекситальных поверхностей полушарий головного мозга и структуры задней черепной ямки,
что, по мнению большинства исследователей, делает данный метод малоэффективным в
диагностике ОК (Wezel-Meijler G. et al., 2014; Orman G. et al., 2015; Ольхова Е. Б., 2016; Poretti
A., 2016). Наличие у детей первых месяцев жизни открытых швов и родничков позволяет их
использовать в качестве дополнительных акустических доступов при НСГ, что существенно
повышает ее диагностические возможности (Пыков М. И. и др., 2015; Ольхова Е. Б., 2016;
Elkhunovich M. et al., 2016; Иова А. С. и др., 2017; McCormick T. et al., 2017). Однако, по
данным литературы, сканирование через дополнительные акустические доступы в основном
применяется в диагностике гипоксически-ишемических, геморрагических повреждений
головного мозга, а также различных аномалий развития (Крюкова И. А. и др., 2012; Щугарева
Л. М., 2013; SoudackM. et al., 2013; Steggerda S. et al., 2015).
Публикации на тему ультразвуковой диагностики ОК у детей крайне немногочисленны,
посвящены в основном анализу использования отдельных дополнительных акустических
доступов при НСГ и представлены либо исследованиями с небольшим количеством
наблюдений, либо описанием единичных клинических случаев.
В отечественной литературе наибольшее распространение получило сканирование через
чешую височной кости, т. н. метод транскраниальной эхографии, который позволяет оценить
оболочечные пространства конвекситальных отделов головного мозга, однако, не дает
качественной визуализации структур задней черепной ямки (Крюкова И. А., 2012; Щугарева Л.
М., 2013; Иова А. С., 2017).
4
Степень разработанности темы
Основанием для диссертационного исследования послужило отсутствие до настоящего
времени разработанного алгоритма комплексного ультразвукового исследования головного
мозга через дополнительные акустические доступы с целью визуализации ОК у новорожденных
и детей раннего возраста. Не до конца ясны возможности НСГ с использованием
дополнительных акустических доступов в сравнении со стандартной НСГ через большой
родничок в диагностике данной патологии. В связи с этим представляется целесообразной
необходимость усовершенствования методики УЗИ головного мозга у детей первых трех
месяцев жизни, включающей в себя сканирование через большой родничок, открытые швы и
роднички,
с
использованием
высокочастотных
линейных
датчиков
для
улучшения
визуализации оболочечных пространств, а также оценку кровотока в режимах цветового
допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД).
Цель исследования
Оптимизация ультразвуковой диагностики внутричерепных оболочечных кровоизлияний
у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.
Задачи исследования
1.
Усовершенствовать
методику
ультразвукового
исследования
оболочечных
пространств головного мозга с использованием дополнительных акустических доступов у
новорожденных и детей первых трех месяцев жизни (методика полипозиционной НСГ - пНСГ).
2.
Изучить
эхосемиотику
внутричерепных
оболочечных
кровоизлияний
в
зависимости от их локализации и размеров.
3.
Оценить возможности ультразвуковой диагностики внутричерепных оболочечных
кровоизлияний у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.
4.
Определить место пНСГ в алгоритме лучевого обследования новорожденных и
детей первых трех месяцев жизни.
Научная новизна исследования
1.
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным изучению
возможностей УЗ диагностики внутричерепных ОК у новорожденных и детей первых трех
месяцев жизни.
2.
Усовершенствована методика НСГ через дополнительные акустические доступы с
применением высокочастотных линейных датчиков (методика пНСГ).
3.
На основании принципов доказательной медицины проведена сравнительная
оценка диагностической эффективности стандартной НСГ (стНСГ) и пНСГ в визуализации ОК.
5
4.
Определено место пНСГ среди методов нейровизуализации у новорожденных и
детей первых трех месяцев жизни.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании проведенного исследования:

дополнена и усовершенствована методика НСГ в диагностике внутричерепных
ОК у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни

описана
эхографическая
семиотика
и
дифференциально-диагностические
критерии различных видов внутричерепных ОК

определены показания к проведению методики пНСГ у новорожденных и детей
первых трех месяцев жизни

доказана высокая эффективность пНСГ в выявлении ОК у новорожденных и
детей первых трех месяцев жизни
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование было выполнено в несколько этапов:
1.
Изучение отечественной и зарубежной литературы, посвященной данной
проблеме.
2.
Освоение методики пНСГ.
3.
Обследование 3280 детей в возрасте от 0 до 2 мес. 29 дн. жизни. Всем детям
проведено УЗИ головного мозга методиками стНСГ и пНСГ. 101 пациенту, в том числе 82
детям с эхографически выявленными ОК, были проведены референтные методы исследования:
КТ –75, МРТ - 39, аутопсия – 4.
4.
Статистический анализ результатов и написание работы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1.
пНСГ
является
высокоинформативным
методом
диагностики
ОК
у
новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.
2.
пНСГ значительно превышает диагностическую эффективность стНСГ в
диагностике ОК.
3.
высокая информативность методики пНСГ в диагностике ОК позволяет
использовать ее у детей реанимационного профиля, что отвечает требованиям минимальной
инвазивности диагностических процедур.
4.
пНСГ должна выполняться всем детям данной возрастной группы с неясной
клинической картиной, наличием у них неврологической симптоматики или травматического
анамнеза.
5.
При выявлении УЗ признаков ОК уточняющим методом диагностики должна
быть МРТ.
6
6.
КТ целесообразно выполнять лишь при подозрении на нарушение целостности
костей черепа, а также невозможности проведения МРТ (тяжелое состояние ребенка и пр.).
Исследование проведено в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации
Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских
исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики
в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266.
Протокол
диссертационной
работы
на
тему
«Ультразвуковая
диагностика
внутричерепных оболочечных кровоизлияний у новорожденных и детей первых трех месяцев
жизни» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ГБОУ ДПО ИГМАПО
Минздрава РФ (протокол № 10-17 от 16.11.2017 г.).
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно - исследовательской
программой кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической
практике» (государственная регистрация № 114112840044).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета стоматологического
факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России от 12 декабря 2017 г.,
протокол № 5.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключался в проведении исследования по всем разделам
диссертации. Автор лично провел УЗИ головного мозга методиками стандартной и пНСГ у
3280 детей в возрасте от 0 до 2 мес. 29 дней жизни. Были проанализированы данные НСГ и
референтных методов диагностики (КТ и/или МРТ, и/или аутопсии) у 101 пациента с
признаками ОК. Результаты КТ и МРТ были записаны на электронные носители с
последующим просмотром на персональном компьютере с использованием программы Osirix
MD для просмотра DICOM файлов. Автор лично присутствовал на аутопсии 4 пациентов.
Диссертантом был проведен статистический анализ результатов исследования, что позволило
сформулировать выводы и практические рекомендации.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность подтверждена:
1. Значительным количеством проведенных исследований (n=3280).
2. Репрезентативностью выборки пациентов
3. Сопоставлением результатов изучаемого диагностического теста (НСГ) с данными
референтных методов исследования (КТ, МРТ, аутопсии)
7
4. Соблюдением
условий
независимости
результатов
диагностических
тестов
(заключения по данным НСГ, КТ, МРТ и аутопсии даны разными специалистами)
5. Статистический анализ эффективности диагностического теста проведен методом
построения четырехпольных таблиц с расчетом показателей чувствительности, специфичности,
точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном
заседании кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава
России 20 февраля 2018 года (протокол № 167).
Результаты работы были доложены и обсуждены на: заседании Иркутского общества
детских неврологов (Иркутск, 2015), IV Межрегиональной научной конференции «Байкальские
встречи
(Иркутск,
2015),
Областной
научно-практической
конференции
педиатров,
посвященной 120-летию со дня основания Городской Ивано - Матренинской детской
клинической больницы (Иркутск, 2015), Всероссийском Байкальском конгрессе «Актуальные
проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2016), Всероссийском Байкальском
конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2017),
межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная хирургическая помощь»
(Иркутск, 2017).
Соответствие диссертационной работы паспорту специальности
Цель,
задачи
и
результаты
исследования
полностью
соответствуют
паспорту
специальности 14.01.13. – «Лучевая диагностика, лучевая терапия» (медицинские науки).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и практические рекомендации диссертационной работы
используются в работе отделений лучевой диагностики ОГАУЗ «Городская Ивано Матренинская детская клиническая больница» г. Иркутска; ОГАУЗ «Иркутский городской
перинатальный центр»; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Святого Владимира»
Департамента Здравоохранения г. Москвы; БУЗОО «Областная детская клиническая больница»
г. Омска, ГУЗ Клинический Перинатальный центр Саратовской области. Также результаты
диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России и ООО «Центральный научно исследовательский институт лучевой диагностики», г. Москвы.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3
статьи - в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки
Российской Федерации.
8
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 странице машинописного текста, содержит 32 таблицы и
29 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Библиографический указатель включает в себя 56 отечественных и 126
иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
За период с января 2014 по сентябрь 2017 гг. проведено популяционное проспективное
исследование, в которое вошли новорожденные и дети первых трех месяцев жизни (n=3280),
госпитализированные в различные отделения ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская
клиническая
больница»
г.
Иркутска.
Всем
пациентам,
помимо
общеклинического
обследования, было проведено УЗИ головного мозга методиками стНСГ и пНСГ. Все дети,
составляющие госпитальную популяцию, имели повышенный риск развития внутричерепных
ОК. Из госпитальной популяции была сформирована репрезентативная выборка
из 101
пациента, которым были проведены референтные методы диагностики (КТ и/или МРТ, и/или
аутопсия). У всех пациентов, вошедших в выборку, были выявлены признаки, подозрительные
на ОК, по данным хотя бы одного из методов нейровизуализации. КТ/МРТ пациентам были
проведены
по
следующим
показаниям:
наличие
УЗ
признаков
ОК
и/или
других
внутричерепных кровоизлияний, неврологической симптоматики, травматического анамнеза.
Критериями включения пациентов в выборку были:
-
возраст детей от 1 суток до 2 месяцев 29 суток жизни;
-
проведение
пациентам,
помимо
стНСГ
и
пНСГ,
референтных
методов
диагностики (КТ, и/или МРТ, и/или аутопсии);
-
наличие признаков ОК по данным хотя бы одного из методов нейровизуализации;
-
информированное согласие родителя (или законного представителя) на участие в
научном исследовании.
Критериями не включения пациентов в выборку были:
-
возраст детей старше 3 месяцев жизни;
-
отсутствие данных референтных методов диагностики (КТ, и/или МРТ, и/или
аутопсии);
-
отсутствие признаков ОК по данным методов нейровизуализации;
-
несогласие родителя (или законного представителя) на участие в научном
исследовании.
9
Дети первого месяца жизни составили 52,5%, дети 1 - 3 месяцев - 47,5%. Существенно
преобладали мальчики (71,2%).
Анамнестические
данные
у
большинства
пациентов
были
относительно
благополучными: средний гестационный возраст пациентов составил 37 недель, вес при
рождении около 3000 г, средние оценки по шкале Апгар на 1/5 минутах - 7/8 баллов. Среди 101
пациента с признаками ОК недоношенных было 20 (19,8%) детей. Больше половины детей
(61,8%) были рождены от естественных родов в головном предлежании. Почти четверть
пациентов (22 детей, 22,2%) были рождены путем операции кесарева сечения. Нередко
встречались осложненные ситуации в родах: стремительные роды имели место в 4 (4,0%)
случаях, вторичная слабость родовой деятельности – в 4 (4,0%), вакуум-экстракция – в 6 (6,0%)
и роды в ягодичном и ножном предлежании – в 3 (3,0%) случаях (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристики пациентов с подозрением на ОК
Параметры
Гестационный возраст, недели
Вес при рождении, г
Недоношенность
Оценка по шкале Апгар,
баллы (1/5 мин)
Естественные роды
Стремительные роды
Вторичная слабость родовой деятельности
Вакуум-экстракция
Роды в ягодичном и ножном предлежании
Кесарево сечение
Общее количество (%) или среднее
37,3 +/- 3,8 (22 – 41)
3001 +/- 780 (550 – 4400)
20 (19,8%)
7,3 +/- 2,1 (1 – 10) / 8,4 +/- 1,9 (1 - 10)
62 (61,8%)
4 (4,0%)
4 (4,0%)
6 (6,0%)
3 (3,0%)
22 (22,2%)
Предполагаемые этиологические факторы развития ОК
были
разнообразными:
собственно родовая травма, была диагностирована в 18 (17,8%) случаях при наличии
клинических проявлений (болевой синдром, обще-мозговая и очаговая неврологическая
симптоматика)
и
признаков
механических
повреждений
черепа
(кефалогематома,
патологическая конфигурация головки новорожденного, переломы костей черепа, остеодиастаз
затылочной кости). В 4 (4%) случаях были выявлены внечерепные повреждения при родовой
травме (подвывих шейных позвонков, перелом ключицы, подкапсульная гематома печени,
кровоизлияние в надпочечник).
Родовые травматические повреждения были диагностированы у 13 (12,9%) детей без
неврологической симптоматики с мелкими ОК. Гипоксически-ишемическое поражение
центральной нервной системы было выявлено у 3 (3%) детей с ОК, гипоксическитравматическое – у 4 (4%).
10
Постнатальная черепно-мозговая травма стала причиной развития ОК у 26 (25,7%)
детей. Бытовая черепно-мозговая травма имела место в 21 (20,8%) случае, черепно-мозговая
травма при дорожно-транспортном происшествии зарегистрирована была у 1 (1%) пациента. У
4 (4%) детей был диагностирован синдром «жестокого обращения», послуживший причиной
развития ОК. У 1 ребенка были выявлены множественные переломы черепа в сочетании с
массивными конвекситальными хроническими СДК, очагом ушиба мозга и тяжелым
повреждением паренхимы в виде субкортикальных некрозов; у 3 других детей были выявлены
подострые
двухсторонние
конвекситальные
СДК,
в
сочетании
с
ретинальными
кровоизлияниями.
Нарушения системы гемостаза были выявлены у 13 (12,9%) детей. Геморрагическая
болезнь новорожденных встретилась у 10 (9,9%) пациентов с ОК, из них у 3 (3%) – ранняя, у 7
(6,9%) – поздняя геморрагическая болезнь. У 2 (2%) детей была диагностирована
наследственная тромбофилия. У 1 (1%) ребенка ОК (САК) развилось на фоне сепсиса, что
также
могло
быть
связано
с
нарушением
гемокоагуляции.
ОК,
как
осложнения
менингоэнцефалита, были выявлены у 3 (3%) пациентов: у 2 детей герпетической, у 1 ребенка гемофильной этиологии. У 7 (6,9%) детей ОК развились после шунтирующих операций по
поводу
внутренней
окклюзионной
гидроцефалии:
в
5
случаях
после
вентрикуло-
перитонеального шунтирования, в 2 случаях после вентрикуло-субгалеального шунтирования.
Разрыв сосудистой мальформации головного мозга, который привел к массивному САК, был
диагностирован по данным аутопсии у 1 (1%) ребенка. В 1 (1%) случае ОК (2-стороннее
конвекситальное СДК) возникло на фоне значительного расширения субарахноидальных
пространств у ребенка с наружной атрофической гидроцефалией. У 12 (11,9%) пациентов
достоверно установить этиологический фактор развития ОК не удалось.
Ультразвуковое исследование головного мозга было выполнено 3280 пациентам на
аппаратах ALOKA Alpha 10, LOGIQ E9, Mindray M7 с использованием конвексных и линейных
датчиков с частотой от 3,5 до 15 МГц. Сканирование проводилось в В-режиме, режиме
цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии.
Компьютерная томография проводилась на рентгеновском компьютерном томографе
«OptimaCT660» («GE», США)
с первичной коллимацией 64 x 0,6 мм, толщиной
реформатированных срезов 1,0-0,3 мм и последующим трехмерным анализом изображений в
MPR и VRT реконструкциях. КТ головного мозга была выполнена 75 (74,3%) пациентам, в 2
случаях с контрастным усилением.
Магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе
«MagnetomEssenza» ("Siemens", Германия) с индукцией магнитного поля 1,5Тл, оснащенном
специализированной педиатрической катушкой для обследования головного мозга, в режимах:
11
T1, T2, DWI, FLAIR, SWI. МРТ головного мозга была выполнена у 39 (38,6%) детей. Все
исследования КТ и МРТ пациентам были проведены с анестезиологическим пособием.
У 4 (4%) пациентов были получены данные аутопсии.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием метода
построения четырехпольных таблиц. Была проведена оценка диагностической эффективности
методик НСГ на основании определения их чувствительности, специфичности, точности, а
также показателей прогностичности положительного и отрицательного результатов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Усовершенствование методики ультразвукового исследования оболочечных
пространств головного мозга с использованием дополнительных акустических доступов у
новорожденных и детей первых трех месяцев жизни (методика пНСГ)
Несмотря на широкое применение НСГ, стандартная методика
сканирования через
большой родничок не обеспечивает качественной визуализации супра- и инфратенториальных
оболочечных пространств. В связи с этим была предложена методика пНСГ, включающая не
только сканирование через большой родничок, но также и дополнительные акустические
доступы: через затылочный, сосцевидные роднички, височный доступ, швы и костные дефекты
при переломах костей черепа. Исследование проводилось во фронтальных, сагиттальных,
аксиальных и косых плоскостях при помощи конвексного и высокочастотного линейного
датчиков.
Была изучена нормальная УЗ анатомия оболочечных пространств. Особое внимание
было уделено анатомо–топографическим особенностям структур задней черепной ямки (ЗЧЯ).
Исследование оболочечных пространств задней черепной ямки проводится микроконвексным и
линейным датчиками через сосцевидные роднички. Датчик располагается кзади от ушной
раковины, его сканирующая поверхность ориентируется во фронтальной плоскости, затем
датчик разворачивается на 90 градусов. Стандартное изображение включает следующие
анатомические структуры: полушария мозжечка и намет, участки затылочных долей, большую
затылочную цистерну, IV желудочек и поперечные синусы.
Полушария мозжечка из таких сканов выглядят гипоэхогенными латеральными массами
с характерной исчерченностью борозд, по средней линии между ними располагается червь
мозжечка, имеющий повышенную эхогенность. Намет мозжечка визуализируется в виде тонкой
линейной гиперэхогенной структуры, располагающейся косо над полушариями мозжечка
(достоверно визуализируется не всегда). IV желудочек имеет вид анэхогенного образования,
расположенного между полушариями мозжечка. Ниже определяется большая затылочная
цистерна, представляющая собой анэхогенную структуру треугольной формы, которая, сужаясь
12
в обе стороны, переходит в парацеребеллярное субарахноидальное пространство (в норме его
размер не превышает 1 - 2 мм). При изменении угла наклона датчика может быть
визуализировано отверстие Мажанди. Впрочем, как отверстие Мажанди, так и отверстия
Люшка обычно удается идентифицировать только при расширении ликворных пространств
задней черепной ямки.
Выше намета мозжечка располагается изображение полушарий головного мозга (участки
затылочных и височных долей). В месте прикрепления намета к костям черепа между листками
твердой мозговой оболочки визуализируется небольшой участок поперечного синуса, который
равномерно окрашивается в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). В норме
просвет поперечных синусов свободен, и может быть оценен на протяжении до 2-3 см (в
зависимости от размеров сосцевидного родничка).
2. Изучение эхосемиотики внутричерепных оболочечных кровоизлияний в
зависимости от их локализации и объема
УЗ признаки ОК были выявлены у 82 (81,2%) пациентов, из них подтверждены данными
референтных методов исследования у 73 (72,3%) детей. ОК выявлялись на основании прямых и
косвенных признаков. К прямым признакам были отнесены: симптомы визуализации ОК и
гиперэхогенных борозд, к косвенным: симптомы компрессии бокового желудочка на стороне
ОК и смещения срединных структур головного мозга.
В зависимости от локализации по отношению к намету мозжечка были выделены
супратенториальные и инфратенториальные ОК. В данном исследовании супратенториальные
ОК были условно разделены на крупные и мелкие. К крупным ОК были отнесены скопления
толщиной слоя более 5 мм и протяженностью более 50 мм, к мелким – соответственно
толщиной слоя менее 5 мм и протяженностью менее 50 мм. Традиционно были выделены ЭДК,
СДК и САК.
Симптом визуализации ОК был выявлен при пНСГ у всех 82 (100%) пациентов с
наличием УЗ признаков ОК, при стНСГ только у – 22 (26,8%). При пНСГ данный симптом имел
100% информативность в диагностике крупных супратенториальных ОК и достаточно высокую
информативность в диагностике инфратенториальных ОК (Se=90%, Sp=87% Ac=89%,
PVP=81%, PVN=94%). ОК
были визуализированы в виде различных по эхогенности и
структуре жидкостных скоплений, расположенных между поверхностью головного мозга и
костями
черепа.
конвекситальной
Супратенториальные
поверхности
оболочечные
полушарий
инфратенториальные – в задней черепной
мозга
скопления
и
в
визуализировались
межполушарной
по
щели,
ямке вокруг полушарий мозжечка. При пНСГ
данный симптом имел 100% информативность в диагностике крупных супратенториальных ОК
13
и достаточно высокую информативность в диагностике инфратенториальных ОК (Se=90%,
Sp=87% Ac=89%, PVP=81%, PVN=94%).
ЭДК представляли собой различные по эхогенности двояковыпуклые оболочечные
скопления. СДК имели форму полумесяца, не содержали сосудов, при этом поверхность мозга
была сглажена за счет отслоенной арахноидальной оболочки, которая имела вид тонкой
линейной гиперэхогенной структуры. Гиперэхогенное скопление в бороздах головного мозга
было типично для САК.
Симптом гиперэхогенных борозд считается патогномоничным признаком САК,
регистрировался при наличии гиперэхогенного содержимого (свежей крови) в бороздах
полушарий мозга и наиболее отчетливо выявлялся при расширении Сильвиевых щелей. При
пНСГ симптом гиперэхогенных борозд встретился у 9 (11%) пациентов, при стНСГ – у 5
(6,1%). По данным референтных методов исследования у 6
крупные САК, у 3 - СДК в сочетании с САК.
детей были диагностированы
Информативность данного симптома в
диагностике ОК была крайне невысока: при 100% показателях специфичности его
чувствительность не превышала 27%.
Симптомы компрессии бокового желудочка на стороне ОК и смещения срединных
структур мозга с одинаковой частотой встречались при пНСГ и стНСГ, были выявлены у 13
(15,9%)
и
11
(13,4%)
пациентов
соответственно.
Данные
симптомы,
являясь
высокоспецифичными (Sp = 100%), продемонстрировали крайне низкую чувствительность в
диагностике крупных конвекситальных ОК (Sp = 39% и 33%), для диагностики мелких
конвекситальных и инфратенториальных ОК были неинформативны.
Помимо
исследования
в
В-режиме
проводилась
допплерографическая
оценка
церебральной гемодинамики в режимах ЦДК и импульсной допплерографии в передних
мозговых артериях, вене Галена и поперечных синусах. Были выявлены следующие симптомы:
мерцания сосудистого рисунка, повышения резистивных характеристик кровотока в
церебральных артериях, изменения скорости кровотока в передних мозговых артериях,
пульсативности венозного кровотока в вене Галена, пропульсивного кровотока в поперечных
синусах. Изменение параметров церебрального кровотока не является признаком ОК, но
отражает
неспецифическую
реакцию
церебральной
гемодинамики
на
повышение
внутричерепного давления при ОК и характеризует тяжесть поражения головного мозга.
3.
Оценка
возможностей
ультразвуковой
диагностики
внутричерепных
оболочечных кровоизлияний у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни
В ходе проведенного исследования по данным референтных методов диагностики 111
разных ОК были выявлены у 92 (91%) из 101 пациентов: 33 крупных супратенториальных ОК,
40 мелких супратенториальных ОК, 38 инфратенториальных ОК. УЗ признаки, подозрительные
14
на ОК были выявлены в 97 случаях у 82 (81,2%) из 101 пациента: 33 крупных
супратенториальных ОК, 22 мелких супратенториальных ОК, 42 инфратенториальных ОК. По
данным референтных методов диагностики среди 82 детей с УЗ признаками ОК их наличие
было подтверждено в 87 случаях у 73 (89%) пациентов: у них были выявлены 33 крупных
супратенториальных ОК, 20 мелких супратенториальных ОК, 34 инфратенториальных ОК. У 19
(18,8%) пациентов 24 различных ОК были диагностированы только по данным КТ/МРТ.
3.1. Крупные супратенториальные ОК при стНСГ были визуализированы у 13 (39,4%),
а при пНСГ у всех 33 (100%) пациентов. Симптом визуализации ОК был выявлен во всех
случаях, симптом гиперэхогенных борозд - у 6 детей, компрессии бокового желудочка – у 12 и
смещения срединных структур – у 11 пациентов. ЭДК было диагностировано у 1 ребенка, СДК
– у 29 (из них у 3 – смешанное СД-САК), САК – у 3.
ЭДК имело типичное эхографическое представительство в виде двояковыпуклого
гиперэхогенного оболочечного скопления, расположенного в теменной области, сочеталось с
кефалогематомой
и
переломом
соответствующей
теменной
кости.
Крупные
супратенториальные СДК представляли собой различные по эхогенности бессосудистые
оболочечные скопления в форме полумесяца, расположенные над конвекситальными отделами
полушарий мозга. САК визуализировались в виде гиперэхогенных конвекситальных
оболочечных скоплений, заходящих в борозды полушарий мозга. Определенные трудности
возникали с интерпретацией симптома гиперэхогенных борозд в сочетании с визуализацией
крупного конвекситального ОК повышенной эхогенности. Однако, клинического значения
дифференциальная диагностика сочетанных СД-САК и САК не имела, поскольку выбор
тактики лечения (оперативного или консервативного) зависел от эффектов собственно ОК:
выраженности отека мозга, степени дислокации срединных структур, наличия сопутствующих
внутрижелудочковых, паренхиматозных кровоизлияний и от тяжести состояния пациента.
В остром периоде ОК как правило имели повышенную эхогенность или вид насыщенной
мелкодисперсной взвеси, а спустя 7-10 дней от момента перенесенного кровоизлияния,
скопления приобретали анэхогенный характер. При динамическом наблюдении в большинстве
случаев имело место сокращение размеров ОК, но у 10 (30,3%) младенцев с крупными
супратенториальными ОК (СДК) наблюдалось формирование гидром, потребовавшее их
хирургического удаления.
Референтные
методы
нейровизуализации
подтвердили
наличие
крупных
супратенториальных ОК во всех случаях.
Таким образом, при стНСГ крупные супратенториальные ОК удалось выявить лишь у
39,4% (13 из 33) пациентов. Во всех остальных случаях для достоверной визуализации данных
15
ОК необходимо было использование методики пНСГ с высокочастотным сканированием через
дополнительные акустические доступы.
3.2. Мелкие супратенториальные ОК в 1 случае были выявлены при стНСГ и в 22
случаях при пНСГ. ЭДК были диагностированы у 12 детей, СДК – у 5 и САК – у 3.
Эхографическое представительство данных ОК соответствовало ранее описанным крупным
супратенториальным ОК. Симптом визуализации ОК был выявлен во всех случаях, симптом
гиперэхогенных борозд – у 3 детей. Симптомы компрессии бокового желудочка и смещения
срединных структур не наблюдались. В остром периоде ОК представляли собой скопления
повышенной эхогенности, в последующем наблюдался лизис гематомы в виде формирования
тромбов и снижения эхогенности ОК. При динамическом наблюдении у всех пациентов
наблюдалось уменьшение размеров ОК, формирования гидром не было ни в одном случае. У 20
из 22 детей с УЗ признаками мелких супратенториальных ОК их наличие было подтверждено
референтными методами исследования. У 20 пациентов по данным КТ/МРТ были
диагностированы не выявленные при пНСГ мелкие супратенториальные ОК, однако, их
толщина во всех случаях не превышала 2 мм. Таким образом, из 40 пациентов с мелкими
супратенториальными ОК в 1 (2,5%) случае они были корректно выявлены при стНСГ и в 20
(50%) случаях - при пНСГ.
3.3. Инфратенториальные ОК при стНСГ были диагностированы у 10 детей, а при
пНСГ - у 42. ОК визуализировались в виде различных по эхогенности парацеребеллярных
жидкостных скоплений. При динамическом наблюдении все инфратенториальные ОК имели
тенденцию к уменьшению размеров. По результатам референтных методов исследования
инфратенториальные ОК, выявленные при пНСГ, были подтверждены у 34 пациентов, а при
стНСГ - только у 3. В 5 случаях была диагностирована гипоплазия полушарий мозжечка, в 2
случаях - арахноидальная киста задней черепной ямки. У 1 ребенка ОК не было подтверждено
при КТ, возможно в связи с невысокой информативностью данного метода исследования в
диагностике небольших подострых
инфратенториальных
ОК. В
течение 7-10
дней
гиперэхогенные и неоднородные инфратенториальные ОК приобретали анэхогенный характер.
При динамическом наблюдении инфратенториальные ОК имели тенденцию к уменьшению
размеров, в 1 случае развилось осложнение в виде внутренней окклюзионной гидроцефалии,
что потребовало проведения операции вентрикуло-перитонеального шунтирования.
В 30 из 31 случая выявленных при пНСГ парацеребеллярных скоплений средней,
повышенной и неоднородной эхогенности со сгустками по данным КТ/МРТ были
диагностированы
инфратенториальные
ОК.
При
наличии
однородных
анэхогенных
инфратенториальных оболочечных скоплений геморрагический характер содержимого был
подтвержден лишь у 4 из 11 детей, у остальных диагностированы гипоплазия полушарий
16
мозжечка и арахноидальная киста задней черепной ямки. По результатам КТ/МРТ у 4
пациентов были обнаружены инфратенториальные ОК, не выявленные при пНСГ. Во всех
случаях толщина ОК не превышала 2 мм. Таким образом, при стНСГ инфратенториальные ОК
были корректно выявлены у 3 (7,9%) пациентов, а при пНСГ – у 34 (89,5%).
3.4. Допплерографическая оценка кровотока у пациентов с внутричерепными
оболочечными кровоизлияниями
73 пациентам с УЗ признаками ОК, наличие которых было подтверждено данными
референтных методов исследования, была проведена допплерографическая оценка кровотока в
передних мозговых артериях с измерением скоростных показателей и индекса резистентности.
На основании полученных результатов было выделено 4 варианта артериальной
церебральной гемодинамики у детей с ОК (табл. 2).
1. отсутствие значимых нарушений
2. умеренные нарушения (в виде повышения RI до 0,9 либо снижение менее 0,6 при
сохранении скорости кровотока в ПМА)
3. выраженные нарушения в виде повышения RI более 0,9 при сохранении или
повышении Vmax
4. критические нарушения в виде резкого повышения RI (более 1,0) на фоне снижения
Vmax
Пациенты с крупными супратенториальными ОК в 42% случаев имели выраженные и в
3% случаев критические нарушения церебральной гемодинамики. Состояние всех пациентов
было тяжелым и крайне тяжелым, все находились на лечении в отделении реанимации.
Ребенок, имевший критические нарушения церебральной гемодинамики, погиб при нарастании
явлений отека головного мозга. Умеренные нарушения церебрального кровотока были
зарегистрированы у 51% детей, все они имели подострые или хронические крупные
супратенториальные ОК. В 3 % случаев изменения допплерографических показателей
отсутствовали.
Дети с мелкими супратенториальными ОК в большинстве случаев (65%) не имели
признаков изменений мозгового кровотока, в 35% случаев наблюдались умеренные его
нарушения.
Пациенты с инфратенториальными ОК в 24% имели выраженные, в 3% критические
нарушения
церебральной
гемодинамики.
Во
всех
случаях
имело
место
сочетание
инфратенториальных ОК с крупными супратенториальными ОК. Пациенты с изолированными
инфратенториальными
ОК
имели
либо
умеренные
изменения
допплерографических
показателей (38%), либо нормальные показатели мозгового кровотока (35%).
17
Таблица 2.
Варианты нарушений церебральной гемодинамики у младенцев с различными видами ОК,
подтвержденными референтными методами исследования
Вид ОК
Вариант
нарушений
гемодинамики
Отсутствие
Умеренные
Выраженные
Критические
Итого
Крупные
супратенториальные ОК
Мелкие
супратенториальные ОК
Инфратенториальные
ОК
ВСЕГО
ОК/пациентов
1
17
14
1
33
13
7
20
12
13
8
1
34
26/26
37/32
22/14
2/1
87/73
Помимо оценки артериального церебрального кровотока в передних мозговых артериях,
проводилось изучение венозного кровотока в вене Галена и поперечных синусах. В норме
венозный кровоток имел характер монофазной кривой. Изменение характера кровотока на
пропульсивный
свидетельствовало
о его
нарушении. У
пациентов с
ОК
симптом
пульсативности кровотока в вене Галена был зарегистрирован в 2 случаях.
Кровоток в попеченных синусах оценивался в режимах ЦДК и импульсной
допплерографии. У 13 (17,8%) из 73 детей с ОК были выявлены изменения характера кровотока
в попеченных синусах в виде его пропульсивности. У всех этих пациентов имели место
инфратенториальные или сочетанные супра-инфратенториальные ОК. УЗ признаки тромбоза
были выявлены у 7/13 пациентов. В В-режиме тромбы в просвете поперечных синусов
визуализировались в виде различных по эхогенности структур, частично или полностью
перекрывающих просвет сосуда, при ЦДК наблюдалось обеднение или отсутствие кровотока.
Во всех случаях УЗ данные были подтверждены результатами референтных методов
исследования. У 3/13 пациентов с наличием пропульсивного кровотока в синусах УЗ признаки
тромбоза выявить не удалось, однако, по данным МРТ был диагностирован их парциальный
тромбоз. В 3/13 случаях выявления симптома пропульсивного кровотока в поперечных синусах
признаки их тромбоза не были выявлены ни одним из методов нейровизуализации.
Полученные
данные
позволяют
заключить,
что
допплерографическая
оценка
церебрального кровотока имеет наибольшее значение для тяжелого контингента пациентов.
Регистрация выраженных и критических нарушений артериального кровотока свидетельствует
о тяжести отека головного мозга, значимости масс-эффекта от ОК, что является однозначно
прогностически не благоприятным признаком. Пациенты с инфратенториальными ОК
составляют еще одну группу детей, у которых необходимо выполнение допплеровского
исследования, в связи с высоким риском развития у них синус тромбозов.
18
3.5. Оценка диагностической эффективности стандартной и полипозиционной НСГ
в выявлении внутричерепных оболочечных кровоизлияний у новорожденных и детей
первых трех месяцев жизни
На основании принципов доказательной медицины нами были проанализированы
возможности УЗ метода исследования в диагностике ОК у детей в возрасте первых трех
месяцев жизни, рассчитаны показатели
диагностической эффективности стНСГ и пНСГ в
сравнении с референтными методами нейровизуализации (КТ/МРТ). Распределение корректно
выявленных ОК при стандартной НСГ и пНСГ в сравнении с результатами референтных
методов нейровизуализации (КТ/МРТ/аутопсия) представлено в табл. 3.
Таблица 3.
Распределение корректно выявленных ОК при стНСГ и пНСГ
стНСГ
пНСГ
КТ/МРТ/аутопсия, абс. (%)
Крупные супратенториальные ОК
13 (39,4%)
33(100%)
33(100%)
Мелкие супратенториальные ОК
1(2,5%)
20(50%)
40(100%)
Инфратенториальные ОК
3(7,9%)
34(89,5%)
38(100%)
Методика стНСГ продемонстрировала низкую чувствительность при достаточно
высоких показателях специфичности в диагностике всех видов ОК. Для выявления крупных
супратенториальных ОК данная методика имела наибольшие показатели чувствительности
(39%), для мелких супратенториальных и инфратенториальных ОК – только 3 и 8%
соответственно. Для диагностики как крупных, так и мелких супратенториальных ОК
специфичность
Прогностичность
стНСГ
составила
положительного
100%,
а
результата
для
стНСГ
инфратенториальных
в
диагностике
ОК
всех
–
95%.
вариантов
супратенториальных ОК составила 100%, в связи с отсутствием ложноположительных
результатов (табл. 4).
Таблица 4.
Сравнительный анализ диагностических возможностей стНСГ и пНСГ в диагностике крупных
супратенториальных ОК
Показатели диагностической эффективности
Крупные супратенториальные
ОК, абс. (n=33)
стНСГ
пНСГ
Истинно положительные результаты
13
33
Истинно отрицательные результаты
68
68
Ложно положительные результаты
0
0
Ложно отрицательные результаты
20
0
Чувствительность,%
39
100
Специфичность,%
100
100
Точность,%
80
100
Прогностичность положительного результата,%
100
100
Прогностичность отрицательного результата,%
77
100
19
В отличие от стНСГ, пНСГ характеризовалась значительно более высокими
показателями диагностической эффективности. В диагностике крупных супратенториальных
ОК
чувствительность,
специфичность,
точность,
прогностичность
положительного
и
отрицательного результатов пНСГ составили 100%, т. е. во всех случаях результаты пНСГ
совпали с данными референтных методов исследования.
Показатель чувствительности пНСГ в выявлении мелких супратенториальных ОК был в
2 раза ниже, чем при крупных супратенториальных ОК, однако оставался принципиально выше
по сравнению со стНСГ (50% против 3%). Специфичность обеих методик была высока и
составила около 100%. Точность пНСГ для мелких супратенториальных ОК была достоверно
выше, чем стНСГ, и составила 87%. При этом прогностичность положительного результата
была 91%, прогностичность отрицательного результата – 88% (табл. 5).
Таблица 5.
Сравнительный анализ диагностических возможностей стНСГ и пНСГ в диагностике мелких
супратенториальных ОК
Показатели диагностической эффективности
Мелкие супратенториальные
ОК, абс. (n=40)
стНСГ
пНСГ
Истинно положительные результаты
1
20
Истинно отрицательные результаты
61
61
Ложно положительные результаты
0
2
Ложно отрицательные результаты
39
20
Чувствительность,%
3
50
Специфичность,%
100
96
Точность,%
61
79
Прогностичность положительного результата,%
100
91
Прогностичность отрицательного результата,%
60
75
В диагностике инфратенториальных ОК методика стНСГ имела предельно низкую
прогностичность положительного результата (30%), что связано с низкой чувствительностью на
фоне большого количества ложноположительных результатов. Обнаружение жидкостного
скопления в задней черепной ямке методикой стНСГ с 70%-ной вероятностью указывает на
негеморрагический характер скопления (ахахноидальная киста, компенсаторная дилатация
оболочечного пространства при гипоплазии мозжечка).
В отличие от стНСГ, методика пНСГ показала себя высокоинформативным методом
диагностики инфратенториальных ОК с чувствительностью 89%, специфичностью 94%,
точностью 93%, прогностичностью положительного результата 81%, прогностичностью
отрицательного результата 97% (табл. 6).
20
Таблица 6.
Сравнительный анализ диагностических возможностей стНСГ и пНСГ в диагностике
инфратенториальных ОК
Показатели диагностической эффекттивности
Инфратенториальные ОК, абс. (n=40)
стНСГ
пНСГ
Истинно положительные результаты
3
34
Истинно отрицательные результаты
63
63
Ложно положительные результаты
7
8
Ложно отрицательные результаты
35
4
Чувствительность,%
8
90
Специфичность,%
89
87
Точность,%
61
89
Прогностичность положительного результата,%
30
81
Прогностичность отрицательного результата,%
64
94
Надо отметить, что методика стНСГ в диагностике всех видов ОК
относительно
низкой
прогностичностью
отрицательного
результата:
для
обладала
крупных
супратенториальных ОК составила 89%, для мелких супратенториальных – 79%, для
инфратенториальных – 80%, что вполне объяснимо низкой чувствительностью методики.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой диагностической эффективности
пНСГ, сопоставимой с КТ и МРТ, в выявлении крупных супратенториальных и
инфратенториальных ОК у младенцев первых трех месяцев жизни. Чувствительность пНСГ в
диагностике мелких супратенториальных ОК по сравнению с КТ/МРТ в 2 раза ниже, однако, их
выявление зачастую имеет вспомогательное значение и кардинально не влияет на тактику
ведения пациента. Напротив, своевременная диагностика крупных супратенториальных и
инфратенториальных ОК позволяет определить показания к оперативному вмешательству
и/или интенсивным методикам консервативной терапии, что может существенно ускорить
выздоровление пациента и улучшить прогноз заболевания.
Представляется, что внедрение методики пНСГ в педиатрическую практику позволит
значительно повысить эффективность УЗ диагностики интракраниальной патологии, в
частности ОК, у детей первых трех месяцев жизни и таким образом снизить затраты на
диагностику
за
счет
уменьшения
частоты
проведения
дорогостоящих
методов
нейровизуализации (КТ и МРТ).
Подводя итог, следует заключить, что методика пНСГ продемонстрировала высокую
эффективность диагностики ОК у детей первых трех месяцев жизни, являясь неинвазивным,
безопасным, клинически доступным и относительно недорогим методом визуализации,
который позволяет в кратчайшие сроки получить всю необходимую клиническую информацию,
достаточную для принятия решения о тактике лечения пациентов.
21
ВЫВОДЫ
1.
пНСГ с использованием дополнительных акустических доступов через открытые
швы и роднички у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни расширяет возможности
сканирования и позволяет визуализировать практически все оболочечные пространства
головного мозга.
2.
пНСГ позволяет диагностировать все виды внутричерепных ОК у новорожденных
и детей первых трех месяцев жизни. Наиболее значимым эхосимптомом является визуализация
собственно ОК, косвенные эхосимптомы (компрессия бокового желудочка на стороне ОК,
смещение срединных структур) определяются только при крупных супратенториальных ОК с
невысокой частотой.
3.
пНСГ повышает выявляемость внутричерепных ОК в 4 раза по сравнению со
стНСГ. Для крупных супратенториальных ОК показатели эффективности стНСГ составляют:
чувствительность
-
39%,
специфичность
–
100%,
точность
–
80%;
для
мелких
супратенториальных ОК: 3%, 100%, 61% соответственно; инфратенториальных ОК: 8%, 89%,
61% соответственно. Показатели диагностической эффективности пНСГ в выявлении крупных
супратенториальных ОК составляют – 100%; мелких супратенториальных ОК: 50%, 96%, 79%
соответственно; инфратенториальных ОК: 90%, 87%, 89% соответственно.
4.
пНСГ должна выполняться всем младенцам с сомнительными данными стНСГ,
подозрительными на наличие ОК, а также младенцам с отрицательными данными стНСГ, но
анамнестическими и клиническими факторами риска наличия ОК. При сомнительных данных
пНСГ методом выбора должна быть МРТ. Выполнение КТ целесообразно при наличии
травматического анамнеза или подозрении на него. Не выявленные методом пНСГ мелкие
супратенториальные ОК не оказывают принципиального влияния на тактику ведения
пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Начинать исследование следует с выполнения стНСГ. При наличии факторов риска
(недоношенность, травматический/гипоксический анамнез, риск геморрагического синдрома и
пр.) и/или при сомнительных данных на наличие ОК, необходимо выполнение пНСГ.
2. пНСГ должна включать в себя сканирование через височные доступы, сосцевидные,
затылочные роднички, линии швов/переломов костей черепа.
3. Наибольшее диагностические значение имеет визуализация собственно ОК. При
оценке эхографической консистенции ОК следует учитывать давность кровоизлияния. Свежие
ОК имеют неоднородно среднюю эхогенность или консистенцию мелкодисперсной взвеси,
подострые ОК могут содержать сгустки. Хронические ОК чаще анэхогенные. Чисто
22
анэхогенное (жидкостное) содержимое в задней черепной ямке с большей вероятностью (70%)
указывает на негеморрагический характер скопления (арахноидальная киста, компенсаторная
дилатация парацеребеллярного пространства при гипоплазии мозжечка).
4. Косвенные эхосимптомы (компрессия бокового желудочка, смещение срединных
структур) определяются только при крупных супратенториальных ОК и свидетельствуют о
массивности кровоизлияния.
5. Оценка церебральной гемодинамики проводится с получением количественных
параметров кровотока в передней мозговой артерии (Vmax и RI). При инфратенториальных ОК
допплеровское исследование церебрального кровотока призвано, в первую очередь, исключить
синус тромбоз с поражением поперечных синусов.
6. При эхографическом обнаружении крупных супратенториальных ОК лучевое
обследование может быть закончено. Дальнейшее лучевое обследование будет определяться
особенностями анамнеза пациента (травма) и принятыми стандартами.
7. При эхографическом обнаружении инфратенториальных ОК лучевое обследование
может быть дополнено МРТ в отсроченном порядке или может быть закончено в связи с малой
клинической значимостью предполагаемых эхографических находок.
8.
При сомнительных/отрицательных данных пНСГ при наличии факторов риска
целесообразно выполнение МРТ в срочном/отсроченном порядке.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Дубасова, Н. М. Возможности ультразвуковой диагностики инфратенториальных
кровоизлияний у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Н. М. Дубасова // Тезисы XIII
Всероссийского
Байкальского
Конгресса
«Актуальные
проблемы
анестезиологии
и
реаниматологии», Иркутск. - 2016. - С. 21-22.
2.
Дубасова, Н. М. Диагностика оболочечных кровоизлияний в заднюю черепную
ямку и тромбоза поперечных венозных синусов методом полипозиционной нейросонографии у
младенцев / Н. М. Дубасова // Тезисы V Межрегиональной научно-образовательной
конференции «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики», Улан-Удэ. 2017. - С. 52-53.
3.
Дубасова, Н. М. Диагностика церебрального синус-тромбоза у новорожденного
методом полипозиционной нейросонографии (описание клинического случая) / Н. М. Дубасова
// Радиология-Практика. - 2016. – Т. 55. - № 1. - С. 42-47.
4.
Дубасова, Н. М. Использование дополнительных доступов при нейросонографии
для диагностики субдуральных кровоизлияний в заднюю черепную ямку у новорожденных / Н.
23
М. Дубасова // Тезисы III Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа.
Красноярск. - 2014. - С. 46.
5.
Дубасова,
Н.
М.
Полипозиционная
нейросонография
при
оболочечных
кровоизлияниях у младенцев / Н. М. Дубасова // Тезисы III Съезда врачей лучевой диагностики
Юга России, Краснодар. - 2015. - С. 97.
6.
Дубасова,
Н.
М.
Преимущества
полипозиционной
нейросонографии
в
диагностике малых супратенториальных оболочечных кровоизлияний у младенцев первых трех
месяцев жизни / Н. М. Дубасова // Материалы XVII Межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы диагностической и интервенционной радиологии»,
Владикавказ. - 2017. - С. 79-81.
7.
Дубасова, Н. М. Диагностика субдурального кровоизлияния у новорожденного
методом полипозиционной нейросонографии (клиническое наблюдение) / Н. М. Дубасова //
Тезисы III съезда врачей лучевой диагностики Юга России, Краснодар. - 2015. - С. 96.
8.
Дубасова, Н. М. Эхографическая диагностика субдурального кровоизлияния у
новорожденного. Клиническое наблюдение / Н. М. Дубасова, Ю. А. Александров //
Радиология-Практика. - 2015. – Т. 51. - №3. - С. 48-53.
9.
Дубасова, Н. М. Полипозиционная нейросонография в диагностике оболочечных
кровоизлияний у детей раннего возраста / Н. М. Дубасова, Ю. А. Александров, С. Н. Кузнецова
// Тезисы IV Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи. Актуальные
вопросы лучевой диагностики», Иркутск. - 2015. - С. 29.
10.
Ольхова,
Е.
Б.
Возможности
эхографии
в
диагностике
оболочечных
кровоизлияний у младенцев / Е. Б. Ольхова, Н. М. Дубасова, Н. В. Злыгарева, Е. В. Лутцева, Г.
В. Венгерская // Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине, Москва. - 2015. - С. 127.
11.
Ольхова, Е. Б. Полипозиционная нейросонография в оценке структур задней
черепной ямки у новорожденных / Е. Б. Ольхова, Н. М. Дубасова, Е. В. Лутцева, А. С.
Кирсанов, Г. В. Венгерская // Тезисы 4-го Съезда специалистов ультразвуковой диагностики
Центрального федерального округа, Владимир. - 2014. - С. 120.
12.
Ольхова, Е. Б. Ультразвуковая диагностика синус-тромбозов у новорожденных /
Е. Б. Ольхова, Н. М. Дубасова, Е. В. Полякова // Тезисы Невского радиологического форума,
Санкт-Петербург. - 2017. - С. 93-94.
13.
Ольхова, Е.Б. Преимущества полипозиционной нейросонографии в диагностике
оболочечных кровоизлияний у детей раннего возраста / Е. Б. Ольхова, Н. М. Дубасова //
Радиология-Практика. - 2015. – Т. 53. - № 5. С. 22 - 35.
24
Подписано в печать: 04.04.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №301_2
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа