close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-эпидемиологические аспекты и улучшение качества жизни больных раком вульвы в Республике Казахстан

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШАЛБАЕВА
РАШ ШАРИПБАЕВНА
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И УЛУЧШЕНИЕ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ
В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
14.01.12- онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Бишкек 2018
Работа выполнена в РГП на ПХВ «Казахском Научно исследовательский институт
онкологии и радиологии»
Научный консультант:
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Кайрбаев Мурат Решатович
доктор медицинских наук, профессор
Урманчеева Аделия Феттеховна
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет им И.И.Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
доктор медицинских наук, профессор
Огнерубов Николай Алексеевич
ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный
университет им. Г.Р.Державина»
Министерства образования и науки Российской Федерации
доктор медицинских наук,
Кенбаева Динара Кумаровна
Онкологический центр Акимата города Астаны,
Республики Казахстан
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Национальный медицинский исследовательский центр
онкологии имени Н.Н. Петрова" Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «_____»__________ 2018 г. в 14:00 часов на
заседании Диссертационного совета Д-730.001.03 в Кыргызско-Российском Славянском
университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). Е-mail:
dissovet KRSU@mail.ru
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского
Славянского университета.
Автореферат разослан « _____ » ______________ 2018 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Ахунбаева Н.И.
2
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫ Х ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВИН – вульварные интраэпителиальные неоплазии
ВПЧ – вирус папилломы человека
ГП – грубый показатель
ДИ – доверительный интервал
КазНИИОР – Казахский научно-исследовательский институт онкологии
радиологии
КРСУ – Кыргызско-Российский Славянский университет
ЛТ – лучевая терапия
МАИР – Международное агентство по изучению рака
МЗ РК – Министерство здравоохранения Республики Казахстан
ММЛО - Минессотский многопрофильный личностный опросник
ИП – интенсивный показатель
РВ – рак вульвы
РШМ – рак шейки матки
ОССП - Опросник по специфическим сексуальным проблемам
ОР – относительный риск
ПЦР – полимеразно-цепная реакция
СНГ – Содружество Независимых Государств
ХТ – Химиотерапия
ШСФ - Шкала сексуального функционирования
EORTC - The European Organization for Research and Treatment of Cancer –
Европейское общество по исследованию и лечению рака
ESMO – European society of medical oncology
ESGO – European society of gynecologic oncology
QLQ -C30 – Quality of life questioner – опросник по изучению качества жизни
SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program:
Программа по слежению, регистрации и конечным результатам больных
(США).
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема злокачественных новообразований
нижнего генитального тракта, в том числе рака вульвы (РВ) является одной
из актуальных проблем в современной онкологии. Бесспорно, ведущей и
наиболее частой патологией данной локализации является рак шейки матки,
так как это заболевание является одним из самых распространенных среди
женской популяции. Однако, за последние годы показатели заболеваемости
женщин раком вульвы растут (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012, 2015;
Урманчеева А.Ф., 2014; Greenlee R.T., 2006; Rumbold A.R. et al., 2012).
Необходимо отметить, что РВ, несмотря на свою немногочисленность,
является важной медицинской и социальной проблемой в экономически
развитых странах мира (Жаров А.В., 2005; Wallbillich J.J., et al. 2012).
По данным Международного Агентства по исследованию рака (МАИР)
гинекологический рак составляет 19% и ежегодно регистрируется 5,1
миллиона женщин с впервые установленным диагнозом, из которых 2,9
миллиона погибает. Во всем мире в 2002 году было зарегистрировано 493
тысяч пациенток РШМ (273 тысяч смертность), 199 тысяч раком тела матки
(50 тысяч умерло), 204 тысяч раком яичников (125 тысяч умерло) и 45 900
раком вульвы, вагины и хорионкарциома, вместе взятые (Parkin D.M., et al.,
2002). Около половины пациенток РВ это пожилые женщины, т.е. старше 70
лет. Крайне редко опухоль поражает лиц до 20 лет.
Отмечается тенденция к омоложению болезни: заболеваемость у
женщин репродуктивного возраста увеличилась в 2 раза (Sharma C. et al.,
2013). Рак вульвы cоставляет 3-5% от всех форм рака гениталий (Лалианци
Э.И., 2005; Мерабишвили В.М. и др., 2012; Eifel P.J., et al., 2011).
В возрастной группе 70-79 лет показатель заболеваемости РВ
составляет 8,1, а в группе 80 и старше 14,8 на 100 тысяч населения. В мире
имеются этнические особенности в распространении рака вульвы. Так
заболеваемость РВ среди белых американок США составляет 2,1, а среди
коренных индианок – 1,4 на 100 соответствующей популяции (Siegel R. et al.,
2013).
В большинстве случаев РВ, как и РШМ, предотвратим, считается, что
канцерогенез в эпителии является строго этапным процессом и
соответствующее лечебное воздействие на ранних стадиях развития
дисплазии позволяет избежать возникновения инвазивной формы рака.
Высокая запущенность опухолевого процесса при РВ обуславливают
неудовлетворительные результаты лечения. В 60-70% случаев радикальное
лечение по поводу РВ становится невозможным. Проведение
комбинированной терапии сопровождается нарушением функционирования
различных органов и систем, страдает качество жизни и психологический
статус (Fayers P.M., et al., 2001; Forner D.M., et al., 2013, 2015). Все
4
вышеизложенное явилось основанием для изучения и решения данной
проблемы.
Цель исследования - выявление закономерностей распространения
рака вульвы в Республике Казахстан, оптимизация диагностических и
лечебных мероприятий с оценкой факторов риска и прогноза, повышение
качества жизни путем внедрения новых методов лечения.
Задачи исследования:
1.
Выявить и изучить основные закономерности в распространении рака
вульвы в общей структуре общей онкологической заболеваемости в РК.
2.
Изучить этнические, повозрастные особенности распространения РВ.
3.
Провести оценку динамики, трендов заболеваемости и географической
вариабельности РВ по регионам РК.
4.
Изучить параметры молекулярной диагностики вируса папилломы
человека (ВПЧ) при РВ.
5.
Разработать методику комплексного лечения РВ с использованием
лапароскопической хирургии.
6.
Изучить основные показатели общей и безрецидивной выживаемости
больных РВ в зависимости от методов лечения, типа опухоли, статуса
регионарных лимфоузлов, глубины инвазии, степени гистологической
дифференцировки, края резекции, клинической стадии и возраста больных и
пораженности ВПЧ.
7.
Оценить качество жизни, психологический и сексуальный статус у
больных РВ.
Научная новизна
Исследование представляет собой решение актуальной проблемы в
организации онкологической службы в РК – создание основ
республиканского государственного ракового регистра по РВ и разработка
оптимальных методов диагностики и лечения.
1.
Настоящая работа является первой в изучении уточненной
онкологической заболеваемости населения РВ.
2.
Впервые в республике оценены результаты лечения и выживаемость
больных со злокачественными опухолями вульвы в зависимости от
различных факторов, определены патогенетические варианты РВ.
3.
Впервые в условиях РК предложены и внедрены новые методы
молекулярно-генетической диагностики РВ.
4.
Впервые предложены методы усовершенствования лечения РВ с
использованием методик комплексной терапии, в том числе хирургической и
лапароскопической техники.
5.
Впервые в республике проведена оценка качества жизни и
предложены реабилитационные мероприятия при РВ.
Практическая значимость
1.
Позволит создать объективную научную основу для определения
диагностических критериев и групп повышенного риска на предмет развития
РВ.
5
2.
Количественные оценки частоты распространения доброкачественных
поражений, факторов прогноза это не только практическая потребность для
принятия соответствующих мер по профилактике РВ, но теоретические
предпосылки для выяснения этиологических причин.
3.
Изучение пространственных и временных характеристик РВ могут
явиться предметом теоретических исследований, дать определенные ключи к
выявлению возможных факторов риска в развитии опухолевого процесса.
4.
Методические рекомендации с указанием на частоту возникновения
рецидивов РВ в зависимости от возраста, стадии, глубины инвазии опухоли,
краев резекции, степени гистологической дифференцировки и статуса
регионарных лимфатических узлов способствует выбору оптимального
метода лечения, и определить прогноз.
5.
Внедрение молекулярно-генетических методов диагностики ВПЧ у
лиц, входящих в группу риска позволит провести профилактические
мероприятия в отношении развития РВ.
6.
Использование лапароскопических методов лечения позволит
оптимизировать комплексную терапию при РВ, избежать сверхлечения и
улучшить качество жизни пациенток.
Личный вклад автора
Набор научного и экспериментального материала, проведение
патентно-информационного поиска, регистрация впервые выявленных
случаев злокачественных форм заболеваний вульвы за исследуемый период,
в том числе с использованием углубленных методов изучения факторов
прогноза, выполнение оперативных вмешательств и статистическая
обработка проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рак вульвы характеризуется повозрастной, географической и
этнической вариабельностью.
2. Лапароскопическая
лимфодиссекция
тазово-подвздошных
лимфоузлов является безопасным и эффективным методом лечения РВ.
3. Предложенные методы лечения с использованием консервативной
хирургии, с учетом прогностических, клинических и других факторов
обеспечивают наиболее оптимальные результаты лечения.
4. Качество жизни пациенток РВ зависит от используемых методов
лечения и влияет на выживаемость.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации
доложены на: V съезде онкологов РК (Алматы, 2014); на ежегодной
конференции Медицинского факультета КРСУ, Бишкек, 2014; на V съезде
онкологов стран СНГ (Казань, 2014, Россия); на международной
конференции онкологов Европы ЕSМО (Мадрид, Испания, 2014); на III
съезде онкологов Узбекистана (Ташкент, 2015); на Международной
конференции Европейского общества гинекологии и акушерства (ЕSGО,
Париж, 2016); на Юбилейной конференции КРСУ, посвященной 70-летию
проф. Зарифьяна А.Г. (2017 г., Бишкек); на VII съезде онкологов РК (Алматы,
2017 г.); на конференции ученого совета КазНИИОР (Алматы, 2017).
6
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в
практическую работу КазНИИОР, Кызылординского, Южно-Казахстанского
областных онкодиспансеров и онкологического диспансера г. Астаны.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научные работ, в
том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 207 страницах компьютерного текста и
состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя
литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 38 рисунками.
Библиография представлена 250 источниками: 92 на русском и 158 на
английском языках.
Содержание работы
Материал для эпидемиологического исследования
Всего в РК за 10 лет (2003 – 2012 гг.) было зарегистрировано 852
больных РВ. Почти половина пациенток (49,9%) было в группе 70 лет и
старше, четверть пациенток (25,2%) находились в возрастной группе от 60 до
69 лет. На третьем месте находилась группа в возрасте 50-59 лет – 13,8%.
Средний возраст пациенток составил 70,8±0,3 лет, при 95% ДИ 70,2 –
71,3 лет. На протяжении исследуемого периода времени средний возраст
пациенток находился примерно на одном уровне, с незначительными
колебаниями. Из 852 пациенток РВ 497 (69,7%) имели ранние стадии (I – II
стадии). Третья стадия опухоли была выявлена у 197 (23,1%) пациенток и IV
стадия – в 61 (7,2%)– табл.1.
Таблица 1. Распределение больных раком вульвы по стадиям
Годы
Всего
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Всего
35
86
92
67
92
96
92
80
102
110
852
I-II стадия
24
47
63
47
71
66
60
56
77
83
594
Стадии
III стадия
10
26
23
17
17
20
25
19
20
20
197
%
68,6
54,7
68,5
70,1
77,2
68,8
65,2
70,0
75,5
75,5
69,7
%
28,6
30,2
25,0
25,4
18,5
20,8
27,2
23,8
19,6
18,2
23,1
IV стадия
1
13
6
3
4
10
7
5
5
7
61
%
2,9
15,1
6,5
4,5
4,3
10,4
7,6
6,3
4,9
6,4
7,2
Отмечалось увеличение доли пациенток РВ на ранних стадиях в
последние годы до 75,5% и снижение доли больных с третьей стадией до
18,2% в 2012 г., по сравнению с 2003 или 2004 гг., когда доля была равна
28,6% и 30,2%, соответственно.
7
Материал для клинического исследования
В данном разделе были использованы различные когорты или группы
больных РВ, которым были произведены определенные терапевтические
мероприятия, в том числе исследования по качеству жизни.
Нами были изучены несколько основных групп пациенток раком
вульвы:
1) Проспективная группа пациенток раком вульвы, получивших радикальное
лечение (операция + лучевая терапия) n=421.
2) Проспективная группа пациенток, получивших лечение с использованием
лапароскопической тазовой лимфаденоэктомии, n=19.
3) Проспективная группа пациенток, оцененных на качество жизни по
ЕОRТС QLQ – C30, n=30.
4) Исторический ретроспективный контроль, n=28.
Методы исследования
Статистические и эпидемиологические методы
Использованы статистические методы исследования по изучению
заболеваемости злокачественными новообразованиями на основании
специальной Инструкции (И Н С Т Р У К Ц И Я по составлению «Отчета о
заболеваниях злокачественными новообразованиями» (форма №7),
утвержденная Приказом Агентства РК по статистике от 28.05.2003г. №12-г.).
Учет осуществлялся на основе заполнения учетной формы «Извещение
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого
злокачественного новообразования» – форма №090/у.
Стандартизованные показатели заболеваемости определялись прямым
методом стандартизации показателей заболеваемости с использованием
мирового стандартного населения. В
пределах
данной
локализации
осуществлен свод данных по следующим возрастным группам: 15-29, 30-39,
40-49, 50-59, 60-69, 70 + лет. Использованы методы графического и
пространственного анализа, исследования по картографированию частоты РВ
в определенном регионе. Каждый зарегистрированный случай РВ был
снабжен данными численности популяции изучаемого региона.
Молекулярная диагностика ВПЧ при раке вульвы
На основании договора между КазНИИОР и институтом
микробиологии Словении (г.Любляна, проф. Марио Поляк) для выделения
вирусных ДНК ВПЧ был использован специальный тест - экстракция ДНК
методом QIAamp DNA Mini kit (Qiagen, Hilden, Germany).
Использован автоматизированный комплекс для проведения ПЦР в
реальном времени Abbott RealTime System m2000.Производилось
определение качественного и количественного состава нуклеиновых кислот
(ДНК/РНК) в биологических образцах. Анализатор обеспечивал регистрацию
флуоресцентного сигнала в режиме реального времени в процессе
проведения ПЦР. Регистрация сигнала, проводимая, от цикла к циклу делала
возможным количественный анализ ДНК/РНК на экспоненциальной фазе
накопления продукта ПЦР, что обеспечивала высокую воспроизводимость
результата.
8
Методы оценки качества жизни
Для оценки качества жизни использована методика исследования,
предложенная Европейским обществом по исследованию и лечению рака
(версия 3,0) или EORTC QLQ-C30. После одобрения этическим комитетом
КАЗНИИОР и подписания информированного согласия, 30 пациентов,
перенесших операцию по поводу РВ в период с сентября 2011 г. по август
2014 г. были включены в проспективное, нерандомизированное
исследование. Были регистрированы демографические характеристики и
данные операции (возраст, вес, рост, медиана удаленных лимфоузлов,
гистологический тип и степень злокачественности и стадии), а также
периоперационных и послеоперационные осложнения. Пациенты были
обследованы до и через 4-6 месяцев после операции. Средний возраст
пациенток, оцененных по данному опроснику, составил 71,9±10,8 лет. ИМТ
несколько превышал нормативы по возрасту и составил 25,9±5,8 м2.
Гистологически в подавляющем большинстве опухоли были
представлены плоскоклеточным раком – более 90%. Клинически по стадиям
более половины пациентов РВ были в III стадии – 53,3% III A и 12,7% III B
стадии. Среднее число удаленных лимфоузлов при пахово-подвздошной
лимфаденоэктомия составило 4,5 штук. Все пациентки, перенесшие
вульвоэктомию с пахово-подвздошной лимфаденоэктомией страдали
увеличением бедра на стороне поражения.
Оценка психологического и сексуального статуса
Для изучения психологического и сексуального статуса были
использованы:
1) Минессотский многопрофильный личностный опросник (ММЛО).
Основные клинические шкалы опросника были следующие: ипохондрии
(Hs), депрессии (D), истерии (Hy), психопатии (Pd), маскулинности —
феминности, паранойи (Pa), психастении (Pt), шизофрении (Sc),
гипомании (Ma) и социальной интроверсии (Si).
2) Шкала депрессии и оценки тревоги. Опросник был разработан для
дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний,
близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых
исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.
3) Шкала сексуального функционирования (ШСФ) для оценки тяжести
состояния, состоявшая из 2 опросников. Определялись 3 критерия уменьшенное сексуальное желание, проблемы с вагинальным смазыванием
и оргазмом. Каждая дисфункция высчитывалась в 4 балла (от 0 до 3), где 3
балла оценивалось как чрезвычайно существующая. Надежность теста
была равна по Cronbach α=0.89.
4) Опросник по специфическим сексуальным проблемам (ОССП) выявлял
аспекты, вызванные определенными сексуальными проблемами, такими
как болезненные половые сношения (диспареуния), боли в животе и
уменьшение интенсивности оргазма (Cronbach α=0.93).
Статистический анализ включал вычисление коэффициента
Стьюдента (t test) и Манна-Уитни для выявления достоверных различий.
9
Также были использованы вычисление относительного риска для выявления
различий между вариабельностями (SPSS -16).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Всего было зарегистрировано 852 пациенток по поводу РВ с 2003 по
2012 гг. Больше всего пациенток было зарегистрировано в Южном регионе –
317 (37,2%), затем в Северо-центральном – 309 больных (36,3%). В
остальных двух регионах (Западном и Восточном) было выявлено 102
(12,0%) и 113 (13,3%) первичных больных, соответственно. В динамике по
годам исследования было выявлено, что абсолютное число пациенток РВ
было неодинаковым, так, наименьшее число пациенток было
зарегистрировано в 2002 году – 32 случая, а наибольшее – в 2012 г. (110
случаев). Картограмма интенсивных показателей заболеваемости РВ в
изучаемых регионах РК представлена на рис.1. Показано, что лидирует
Северо-Центральный регион с показателем 1,4 на 100 тысяч. В Западном и
Восточном регионе заболеваемость одинаковая – 1,0 на 100 тысяч. И в
Южном регионе зарегистрирована относительно низкая заболеваемость РВ –
0,9 на 100 тысяч соответствующей популяции.
Рис. 1. Заболеваемость раком вульвы по регионам (интенсивный
показатель на 100 тысяч женской популяции)
В возрастной группе 0-29 лет было выявлено 9 случаев РВ (1,1%), в
группе 30-39 лет – 23 случая (2,7%), в 40-49 лет – 62 (7,3%). Наибольшее
количество больных РВ было зарегистрировано в группе 70 лет и старше–
425 случаев (49,9%). На втором месте по частоте находилась возрастная
группа 60-69 лет, в которой было зарегистрировано 215 случаев РВ или
четверть от всех пациенток (25,2%). И на третьем месте были пациентки
возрастной группы 50-59 лет – 118 (13,8%) случаев (рис.2).
10
Рис. 2. Средний удельный вес пациенток раком вульвы по возрастам в
Республике Казахстан (2003-2012 гг.)
Среднегодовой средний возраст пациенток составил 70,8 ± 0,3 лет, при
95% ДИ 70,2-71,3. При рассмотрении в динамике отмечалось снижение
значения среднего возраста с момента начала исследования на 10%.
Самый высокий средний возраст пациенток РВ по республике был
зарегистрирован в Северо-центральном регионе – 73,0 ± 1,5 лет, с 95% ДИ
70,2 – 75,9 лет, что было статистически достоверно выше, чем в Западном
регионе (t=2,47, p < 0,05). При сравнении с другими регионами статистически
достоверной разницы не получено (табл.3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика среднего возраста
пациенток, больных РВ по регионам РК (2003-2012 гг.)
Средний возраст, 95% доверительТемп прироста/
Регионы
лет
ный интервал
убыли, %
Южный
71,2 ± 0,9
69,6 - 72,9
0,3
Западный
66,2±2,3
61,7 – 70,7
- 0,5
Северо73,0 ± 1,5
70,2 – 75,9
- 11,6
Центральный
Восточный
72,4 ± 1,3
69,8 – 74,9
- 1,4
Практически по всем регионам наблюдалась отрицательная динамика
изменений среднего возраста, за исключением Южного региона. Наиболее
выраженный темп убыли наблюдался в Северо-центральном регионе,
который доходил до 11,6%. Затем по уровню убыли находился Восточный
регион – 1,4% и менее выраженный в Западном регионе – 0,5% (рис. 3).
Это означало, что в вышеназванных регионах, средний возраст
пациенток, которым выставлен первично диагноз РВ, молодеет. Наиболее
этот процесс затрагивает Северо-центральный регион. В целом по
республике четко выяснено, что средний возраст пациенток РВ будет
снижаться, и снижаться неуклонно. Т.е. заболевание будет молодеть.
11
Рис. 3. Тренды выровненных значений среднего возраста пациенток
раком вульвы в динамике по регионам РК
Интенсивный показатель заболеваемости РВ женского населения
республики за исследуемый период времени, подсчитанный на 100 тысяч
соответствующей популяции, увеличивался с возрастом пациенток.
Если интенсивный показатель заболеваемости РВ в 30-39 лет был равен
0,2, то в 40-49 лет – 0,6, в 50-59 лет – 1,5 на 100 тысяч. Резкий подъем
уровней интенсивных показателей заболеваемости наблюдался с 60-69 лет,
когда он достиг 4,1 на 100 тысяч. Самый высокий интенсивный показатель
заболеваемости был зарегистрирован у пациенток пожилого возраста (70 лет
и старше) и равен 9,0 на 100 тысяч. В целом, ГП или интенсивный показатель
заболеваемости раком вульвы за исследуемый период времени (2003 – 2012
гг.) был отмечен на уровне 1,0 ± 0,1, при 95% ДИ 0,9 – 1,2.
При подсчете стандартизованных показателей заболеваемости было
выявлено, что среднее значение в целом по всей республике (для всех
регионов) его было равно 0,9±0,1 на 100 тысяч, при 95% ДИ 0,8 – 1,0. В
динамике показатели заболеваемости растут. При этом темп прироста
составил 12,6%. Темпы и динамика средних значений СП и ГП
заболеваемости не совпадали. СП имели несколько сниженные уровни, чем
грубые или интенсивные значения (рис.4). При рассмотрении динамики
заболеваемости в прогностическом плане, нами был использован линейный
способ (добавление прямой линии тренда с прогнозом на два периода тренд
показателя к выделенному ряду диаграммы). Линия тренда устремляется
неуклонно и постепенно вверх, что означает повышение интенсивного
показателя заболеваемости раком вульвы женского населения, примерно на
0,08 в год.
Следовательно, можно ожидать, что к 2021 году, т.е. через 10 лет после
финальной точки эпидемиологического исследования, ИП заболеваемости
РВ составит 2,1-2,3 на 100 тысяч женской популяции. Данный показатель
будет уже приравниваться к показателям, полученным в странах Западной
Европы, США и Австралии.
12
Рисунок 4. Динамика и тренды интенсивных и стандартизованных
показателей заболеваемости раком вульвы в Республике Казахстан
Этнические аспекты рака вульвы в Республике Казахстан
Анализ этнических аспектов был доступен у 420 пациенток РВ. Из
этого числа 247 (58,8%) составили пациентки славянских национальностей, в
основном русские. Женщины казахской национальности составили 37,4%
или 157 больных РВ. Другие национальности были представлены татарками,
узбечками, кореянками, дунганками и некоторыми другими, всего 16
женщин, что составило 3,8%.
Из 420 зарегистрированных больных, больше всего пациенток было из
Алматинской области – 81, затем из Карагандинской (47), СевероКазахстанской (41) и Южно-Казахстанской (35) областей. Меньше всего
пациенток было отмечено в Атырауской и Мангистауской областях – по 3
женщины РВ. Доля пациенток русской национальности больше всех была
представлена в Восточно-Казахстанской области – 36 из 41 или 87,8%, а
затем Карагандинской области – 41 из 47 или 87,2%.
Довольно широко были представлены пациентки русской
национальности в Северо-Казахстанской (81,8%), Акмолинской (80,0%), и
Аламатинской областях – 69,1%. В целом, заболеваемость РВ для женщин
славянских национальностей составила 2,9 на 100 тысяч соответствующей
популяции, а для женщин казахской национальности заболеваемость была
равна 0,75 на 100 тыс. Следовательно, относительный риск заболеваемости
РВ был 3,8 раза выше, чем среди коренных этнических групп (табл. 4).
Таблица 4. Заболеваемость раком вульвы по этническим группам
Этнические
Показатель
Достоверность
95% ДИ
группы
заболеваемости
Р
Европейки
2,9
2,57 – 3,2
< 0,001
Казашки
0,75
0,52 – 0,84
13
Наиболее высокие уровни заболеваемости женщин РВ славянской
популяции были зарегистрированы в Северных, Центральных и Восточных
регионах РК.
Результаты молекулярного исследования. Всего нами было
проанализировано 64 пациентки с гистологически верифицированным РВ
(плоскоклеточный). Средний возраст пациенток составил 62,8±12,2 лет, ранг
– 35-88 лет. Пациенткам диагноз РВ был установлен впервые в жизни.
Среднее время от постановки диагноза РВ до проведения молекулярного
исследования составило 6,4±3,2 мес. По стадиям: Ia – 10 (15,6%), Ib – 20
(31,25%), IIa – 21 (32,8%), IIb – 3 (4,7%), IIIa – 8 (12,5%), IIIb – 2 (3,1%).
Среднее число беременностей в изучаемой группе составило 5,2±3,6.
Максимальное число беременностей было у одной женщины, которая имела
в анамнезе 15, а минимальное – одна у 9 женщин. По числу родов среднее
значение составило 2,75±2,16. Самое большое число родов 13 было выявлено
у одной пациентки. Среднее число абортов в данной группе пациенток
составило 2,5±2,3, наибольшее число абортов было 10, наименьшее – 1 и не
было отмечено абортов в анамнезе у 8 пациенток РВ. Начало сексуальной
жизни в большинстве случаев у пациенток РВ было в возрасте 20-25 лет, в
среднем 21,6 ± 3,7 лет.
Концентрация ДНК, взятая на исследование различных подтипов ВПЧ в
среднем составила 153,41±95,50 ng/ul (95% ДИ 56,8 – 638,45). При сравнении
подгрупп пациенток РВ с положительным и отрицательным статусом на ВПЧ
были получены следующие результаты (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная характеристика факторов риска у пациенток
раком вульвы с положительным и отрицательным статусом на ВПЧ
Критерии
ВПЧ (+) n=20
ВПЧ (-) n=42
Достоверность Р
Сред. возраст, лет
60,35 ±13,54
64,42 ± 11,44
P > 0,05
Среднее число
5,45 ± 2,68
5,19 ± 3,24
P > 0,05
беременностей
Среднее число
2,7 ± 1,68
2,85 ± 2,38
P > 0,05
родов
Аборты
2,85 ± 2,2
2,38 ± 2,45
P > 0,05
Начало половой
21,6 ± 4,04
20,88 ± 3,76
P > 0,05
жизни, лет
Средний возраст пациенток РВ с положительным ВПЧ статусом
составил 60,35 ±13,54 лет, что было несколько моложе, чем у больных с
отрицательным статусом. При изучении другого репродуктивного фактора,
как число беременностей, было выявлено, что средние значения у пациенток
РВ, при обследовании которых был обнаружен ВПЧ, оказались несколько
выше, чем у тех, у которых вирус не был обнаружен – 5,45±2,68 и 5,19±3,24,
соответственно (p>0,05).
Следующий фактор, как число родов, тоже исследуется в
аналитических исследованиях по выявлению роли в этиопатогенезе
злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. По
14
данному фактору полученные средние значения фактически не отличались у
пациенток с отрицательным и положительным статусом на ВПЧ. Однако, по
числу абортов, пациентки РВ, имеющие ВПЧ, имели тенденцию к большему
числу абортов в анамнезе – 2,85 против 2,38, ОР=1,19.
Практически не отличались характеристики при изучении такого
фактора, как начало половой жизни. В среднем, пациентки РВ с
положительным и отрицательным статусом на ВПЧ, имели одинаковый
возраст на начало половой жизни – 21,6 и 20,88 лет, соответственно.
Таким образом, распространенность ВПЧ среди пациенток РВ
составила 30,1%. Молекулярный метод ПЦР является высокоточным и
специфическим методом диагностики. Наиболее распространенным типом
ВПЧ является 16 субтип. Относительно молодой возраст женщин,
увеличение числа абортов в анамнезе являются определенными факторами
риска в развитии РВ.
Алгоритм лечения рака вульвы
Ранние стадии заболевания
Хирургическое удаление опухоли должно обеспечивать как минимум
1 см от опухоли до края резекции в горизонтальном направлении, в глубину
необходимо доходить до нижней фасции урогенитальной диафрагмы,
которая залегает на одном уровне с широкой фасцией бедра и фасцией,
покрывающей лонный симфиз. Если образование близко к уретре, можно
резецировать дистальную часть уретры до 1 см без риска возникновения
недержания мочи. Любые имеющиеся очаги ВИН должны быть иссечены
поверхностно для улучшения качества жизни и исключения инвазии.
Лечение регионарных зон метастазирования
Тщательная лимфодиссекция этой области практически единственный
фактор, который может повлиять на снижение смертности от раннего РВ.
Все пациенты с образованием на вульве >2,0 см и/или глубиной
инвазии > 1,0 мм, должны подвергаться пахово-бедренной лимфаденэктомии,
как
минимум
на
стороне
поражения.
Частота
обнаружения
контралатеральных метастазов в пахово-бедренной области при латеральной
локализации рака вульвы размером <2,0 см составляет менее 1%, в связи с
чем достаточно удаление лимфатических узлов на стороне поражения.
Двухсторонняя
пахово-бедренная
лимфаденэктомия
должна
выполняться при опухолях, расположенных срединно и/или вовлекающих
малые половые губы. Наш опыт показал, что пациенты с большими по
размеру опухолями, даже расположенными латерально, выиграют от
двухсторонней лимфаденэктомии, особенно если контралатеральные
лимфатические узлы клинически вовлечены.
Лимфаденэктомия
Необходимо выполнять удаление паховых и бедренных лимфатических
узлов, так как изолированное удаление паховых лимфатических узлов
ассоциируется с высокой частотой местных рецидивов. Нет необходимости
иссечения широкой фасции бедра для полного удаления бедренных
лимфоузлов. Лимфаденэктомия может быть выполнена через небольшой
15
разрез для лучшего заживления раны. Во избежание некроза кожных
лоскутов, вся подкожная клетчатка над поверхностной фасцией может быть
сохранена. Пахово-бедренная лимфодиссекция (с послеоперационным
облучением при наличии метастазов) предпочтительнее по сравнению только
с ЛТ.
Пациенты с метастазами в пахово-бедренные лимфатические узлы
Пациенты с одним (возможно двумя) микрометастазами (< 5,0 мм) не
нуждаются в послеоперационной лучевой терапии.
Пациенты должны получать дистанционную лучевую терапию на обе
пахово-бедренные области и область малого таза в следующих клинических
случаях: 1) Один макрометастаз (> 10,0 мм в диаметре); 2) Рост за пределы
капсулы лимфоузла; 3) Два (возможно три) или более микрометастаза.
Лучевая терапия
В большинстве случаев, поля облучения захватывали паховобедренные и как минимум нижние тазовые узлы (ниже уровня крестцовоподвздошного сочленения). Во избежание больших доз на головки
бедренных костей использовалась комбинация фотонного и электронного
облучения. В поле облучения попадали как поверхностные, так и глубокие
паховые лимфатические узлы.
Доза облучения определялась первичным распространением опухоли и
любыми известными регионарными очагами, включая остаточную опухоль
после операции, если таковая имеется:
1. После удаления пахово-бедренных лимфоузлов с микрометастазами,
достаточной считается доза в 50 Гр, подведенная фракциями по 1,8- 2,0 Гр.
2. При наличии множественных микрометастазов или экстракапсулярного
роста, необходимы дозы, достигающие 60 Гр, подведенные узкими полями на
пораженную область.
3. Большая остаточная опухоль требует доз, достигающих 60-70 Гр.
Лечение распространенных форм рака вульвы
Опухоли, распространяющиеся на нижнюю треть уретры, влагалище,
анус и фиксированными метастазами в паху, относятся к распространенным
и запущенным случаям. Для таких больных оптимальным решением является
мультимодальная (комплексная) терапия.
Лечение пахово-бедренных зон
При отсутствии подозрительных пальпируемых лимфоузлов в паху
необходимо
выполнение
двухсторонней
пахово-бедренной
лимфаденэктомии. Если патолого-морфологическое исследование выявит в
них метастазы, необходимо выполнение дистанционной ЛТ в адъювантном
режиме на пахово-бедренную область и область малого таза, по тем же
принципам как при ранних стадиях. При наличии подозрительных
лимфоузлов, предоперационная КТ может быть полезна в оценке
распространенности лимфаденопатии (рис.5).Удаление всех увеличенных
лимфоузлов должно сопровождаться их срочным морфологическим
исследованием. При отсутствии в них метастазов выполняется полное
удаление лимфатических узлов пахово-бедренной области.
16
Подозрение на МТС в ЛУ
КТ малого таза и брюшной полости
МТС за пределами малого
таза
Удаление увеличенных
паховых ЛУ
ЛУ положительные
ЛУ
отрицательные
Удаление всех
увеличенных ЛУ по
данным КТ
забрюшинных ЛУ
Пахово-бедренная
лимфодиссекция
Облучение паховобедренных зон
малого таза
2 и более положительных ЛУ
или экстракапсулярный рост
Паллиативное
лечение
ЛУ отрицательные
или 1
микрометастаз
Рис. 5. Клиническая тактика при подозрении на метастазы в лимфоузлах
При наличии метастазов следует избегать полной лимфодиссекции,
поскольку полная лимфаденэктомия с последующей лучевой терапией могут
привести к тяжелейшим лимфатическим отекам нижних конечностей.
Лучшим решением в данной клинической ситуации будет ограничиться
удалением только увеличенных пахово-бедренных и тазовых лимфатических
узлов с последующим облучением регионарных зон, включая область малого
таза.
При наличии изъязвленных и фиксированных лимфатических узлов в
паху, необходима компьютерная томография пахово-бедренных областей,
малого таза и возможно брюшной полости, для определения точной
распространенности лимфаденопатии (рис. 6).
Если узлы резектабельны, то необходимо удалить все увеличенные
лимфатические узлы. При нерезектабельных лимфатических узлах,
необходима биопсия для подтверждения их метастатического поражения с
последующей лучевой терапией по радикальной программе. Если возможно,
лимфатические узлы могут быть удалены после лучевой терапии.
Лечение основного очага (первичной опухоли на вульве)
Лечение распространенной опухоли на самой вульве должно следовать
за пахово-бедренной лимфодиссекцией. Лучевая терапия на регионарные
зоны и малый таз проводится по обычным показаниям для лучевой терапии
при РВ (рис.7). При наличии условий для резекции первичного очага с
чистыми краями резекции без риска повреждения анального и уретрального
сфинктеров предпочтительна хирургическая резекция. Если первичное
17
хирургическое лечение будет предполагать выведение коло или уростомы,
предпочтительно на первом этапе провести лучевую терапию с последующей
экономной резекцией ложа опухоли. Пахово-бедренная область и малый таз
должны быть включены в поля облучения при РВ в зависимости от статуса
л/узлов, который обычно определяется заранее.
Рис. 6. Клиническая тактика при фиксированных или изъязвленных
метастазах
Лучевая терапия
При наличии метастазов в пахово-бедренных узлах, применяются
описанные выше критерии для назначения адъювантной ЛТ. Поля облучения
должны включать малый таз, подвздошные лимфатические узлы, первичный
очаг с суммарной очаговой дозой как минимум 50 Гр.
Ложе больших опухолей обычно облучается электронным пучком для
обеспечения адекватной дозы, как на поверхности, так и на глубине. Как
правило, для местного контроля при таких опухолях необходимо подвести
60-70 Гр. Протоколы с конкурентной лучевой терапией все еще являются
частью исследовательских протоколов, а взаимосвязь между суммарной
дозой и степенью местного контроля опухоли остается неизвестной.
Близкие края резекции
Послеоперационная лучевая терапия используется при близком
расположении опухоли к краям резекции (< 5,0 мм), если нет возможности
для ре-резекции. Однако, несмотря на улучшение местного контроля при
таком подходе, общая выживаемость практически не отличается, потому что
18
при возникновении местного рецидива, как правило, есть возможности для
его адекватного лечения.
В некоторых случаях при положительных краях резекции возможно
использование брахитерапии, хотя использование этой техники требует
опыта и подготовки в связи с высоким риском развития некрозов. В качестве
альтернативы для облучения ложа опухоли можно использовать электронный
пучок.
Рисунок 7. Лечение первичной местнораспространенной опухоли на вульве
(первичный очаг)
Оптимизация хирургического лечения рака вульвы
Лечение рака вульвы при I-II стадии опухолевого процесса
Всем пациенткам была выполнена операция в объеме радикальной
вульвоэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией. Были оценены
следующие характеристики: средний возраст, техника оперативного
вмешательства по методу «бабочки» или раздельного поперечного разреза,
длительность оперативного вмешательства, количество перелитой крови и
кровезаменителей, частота послеоперационных инфекций, состояние краев
раны на наличие опухоли. Результаты исследования были сравнены с
данными, полученными при изучении пациенток РВ в основной и
контрольной группах.
Радикальная вульвоэктомия выполнялась 2 способами или методами:
раздельным разрезом и одним разрезом по типу «бабочки». При раздельном
способе разрез выполнялся раздельно для вульвы и отдельно для удаления
лимфоузлов. Иссечение начиналось с поперечного разреза над симфизом
лонной кости с продолжением в бок для доступа и удаления паховых
19
лимфоузлов, поверхностных бедренных, правых и левых глубоких
бедренных лимфоузлов. Закрытие операционной раны производилось
внутрикожными швами. Далее операция сопровождалась отдельным
разрезом для выполнения вульвоэктомии. При этом проводились
мероприятия по сохранению и защите уретры. Разрез доходил до области
клитора. Хирургические области лимфаденэктомии и вульвоэктомии
располагались под кожей, а удаление желез и лимфоузлов выполнялось
вместе с окружающими тканями. Закрытие раны производилось
внутрикожными швами с дренированием от паховой области до вульвы.
При втором способе радикальной вульвоэктомии (контрольная группа)
выполнялся единый разрез в виде бабочки. Остальные этапы оперативного
вмешательства (вульвоэктомии) соблюдались, как при раздельном способе.
В послеоперационном периоде пациентки находились в постельном
режиме в течение 4-х дней. Некоторым больным назначалась лучевая
терапия после полного заживления послеоперационной раны.
Средний возраст, гистологическая картина и распределение больных по
стадиям представлены в табл. 6. Средний возраст пациенток был примерно
одинаковым в обеих группах. При гистологическом исследовании было
выявлено, что в подавляющем большинстве опухоли в обеих группах были
представлены плоскоклеточным раком (90,9% в основной и 91,3% в
контрольной группах). Реже злокачественные опухоли вульвы были
представлены аденокарциномой или недифференцированными типами
новообразований. Метастазы в регионарные лимфоузлы у больных РВ в
основной группе были выявлены в 6 случаях (18,2%). А общее число
удаленных лимфоузлов составило 41. При ретроспективном анализе
гистологического материала контрольной группы, частота метастазов в
лимфоузлах была примерно одинаковой (17,4%), как в основной группе.
Однако, общее число удаленных лимфоузлов было меньше (28). Это
объясняется относительно большим числом проведенных операций в
основной группе пациенток.
Таблица 6.Основные клинические параметры пациенток раком вульвы
Характеристики
Основная группа
Контрольная группа
Средний возраст
56,2 ±4,4 лет
58,3± 3,9 лет
Гистологический тип:
- плоскоклеточный рак
30 (90,9%)
21 (91,3%)
- аденокарцинома
3 (9,1%)
2 (8,7%)
Стадия
- I (T1)
4 (12,1%)
2 (8,7%)
- II (T2)
29 (87,9%)
21 (91,3%)
Всего
33 (100,0%)
23 (100,0%)
Частота инфекционных осложнений в группе больных с раздельным
разрезом была статистически достоверно меньше, чем в группе больных
оперированных способом «бабочки» – 27,3±5,3% и 52,2±4,8%,
соответственно (p<0,05). Длительность оперативного вмешательства в
основной группе больных составила 170,2 ± 14,8 мин, а в контрольной группе
20
она была равна 257,4±12,1 мин., а разность была статически достоверной
(p<0,001). Также достоверно различались показатели в днях, которые
потребовались на госпитализацию больных. Так, среднее время пребывания
пациентки в стационаре у больных основной группы составило 14,1±1,1
дней, а в контрольной – 22,2±1,3дня – табл.7.
Таблица 7.Сравнительная характеристика периооперационного периода в
основной и контрольной группе пациенток раком вульвы
Основная
Контрольная
Критерий t,
Характеристики
группа (n=33)
группа (n=23)
достоверность
Абс. (M±m)
Абс. (M±m)
Р
Частота инфекций:
- инфекции (+)
9 (27,3±5,3%)
12 (52,2±4,8%)
t=3,48, p<0,05
- инфекции (–)
24 (72,7±3,6%)
11 (47,8±4,9%)
t=4,09, p<0,001
Длительность
170,2 ± 14,8
257,4 ± 12,1
t=4,56, p<0,001
операции (мин.)
Длительность
14,1 ± 1,1
22,2 ± 1,3
t=4,75, p<0,001
госпитализации (дни)
Лапараскопическая тазовая лимфаденоэктомия при раке вульвы
Критериями для включения в исследование были: пациентки РВ II-IV
стадий, которым после радикальной вульвоэктомии в регионарных
лимфоузлах были проведены исследования на наличие или отсутствие
метастазов болезни.
Были оценены следующие характеристики: средний возраст, техника
оперативного вмешательства – лапароскопическая лимфодиссекция, доступ –
трансперитонеальный, патоморфологическое исследование лимфоузлов
методом замороженных срезов, характер метастатического поражения
(одностороннее, ипсилатеральное или двухстороннее, билатеральное),
подсчет и маркировка лимфоузлов, подлежащих хирургическому удалению.
Средний возраст пациенток раком вульвы составил 68,5 лет. Нами был
использован чрезбрюшинный доступ, позволяющий полностью осмотреть
брюшную полость. Диссекция наружных лимфоузлов включала удаление
следующих групп лимфоузлов:
1. Латеральные наружные, расположенные между поясничной мышцей
и наружной подвздошной артерией; их число небольшое. Лимфоузел в этой
цепочке чаще всего определяется в дистальном положении.
2. Промежуточные наружные подвздошные, расположенные межу
наружной подвздошной веной и артерией или кпереди от наружной
подвздошной вены. Лимфоузлы этой цепочки не всегда удается найти.
3. Медиальные наружные подвздошные лимфоузлы, расположенные
между наружной подвздошной веной и запирательной ножкой. Это основная
цепочка наружных подвздошных лимфоузлов с большим числом постоянно
выявляемых лимфоузлов. После диссекции наружных подвздошных
лимфоузлов удалялись другие цепочки лимфоузлов, включая внутренние,
общие подвздошные и латеральные аортальные (поясничные).
21
Количество удаленных лимфоузлов варьировало от 7 до 21 с каждой
стороны, среднее количество пораженных метастатических лимфоузлов
составило 6. Из 19 пациентов с положительными пахово-бедренными
лимфоузлами при тазовой лимфаденоэктомии в 4 случаях (21,05%) были
обнаружены метастазы. При этом, в одном случае эти метастазы были
билатеральными, а в 3-х случаях метастатические поражения были
односторонними.
В послеоперацинном периоде осложнения не развились. Никаких
задержек в лечении, в плане адъювантных методов в дальнейшем не было.
Применение
лапароскопической
лимфодиссекции
тазовых
лимфатических узлов у пациенток РВ с пахово-бедренными узлами с
негативным статусом позволило нам избежать сверхлечения, т.е.
дальнейшего неоправданного использования лучевой терапии у 15 из 19
больных (78,95%). Также, таким пациентам в последующем может не
понадобиться назначение адьювантной химиотерапии.
Общая выживаемость больных раком вульвы
Из 852 больных анализ выживаемости был доступен у 760 пациенток
(89%) – рис.8. По различным причинам остальные пациентки выбыли из
наблюдения. Самые высокие результаты пятилетней выживаемости были
получены при лечении ранних форм РВ. С первой стадией рака вульвы было
прослежено 220 или 28,9%, со второй стадией – 319 или 42,0%, с третьей
стадией – 174 или 22,9% и с четвертой стадией – 51 или 6,7%. Общая
пятилетняя выживаемость пациенток РВ при I стадии составила 92%. В
данную группу вошли и пациентки РВ с карциномой ин ситу (6 больных).
120
100
80
I
II
III
IV
60
40
20
0
Рис. 8. Выживаемость больных РВ в зависимости от стадии опухоли
При II стадии 5-ти летняя выживаемость составила 81%, что сравнимо
с литературными данными, полученными после проведения радикальной
терапии РВ. При III стадии 5-ти летняя выживаемость была ниже и составила
54%. Самые низкие показатели выживаемости были получены при изучении
22
пациенток с IV стадией - 26%. Связано это с распространением опухоли в
соседние органы, регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы.
Выживаемость пациенток раком вульвы в зависимости от статуса
лимфатических узлов, стадии, глубины инвазии опухоли
Детальная методология нашего клинического исследования включала
36 пациентов с первичным инвазивным РВ, которые подверглись
радикальной вульвоэктомии и резекции паховых лимфоузлов. Стадирование
опухоли проведено согласно классификации ФИГО. Первая стадия опухоли
была обнаружена у 4 (11,1%), вторая – у 12 пациенток (33,3%), третья –также
у 13 (33,3%) и четвертая стадия – у 8 (22,2%). Пациенты с рецидивом РВ, и
случаи неоперабельных или нерезектабельных метастазов были исключены
из исследования.
Все поступившие пациенты подверглись стандартной радикальной
вульвоэктомии и билатеральной паховой лимфаденоэктомии. Хирургическая
эксцизия билатеральных паховых лимфоузлов включала удаление
поверхностных и глубоких лимфоузлов по отношению к пахово-бедренной
фасции со скелетизацией бедренной артерии и вены. Ткани и клетчатка
расположенная медиальнее артерии вместе с лифоузлами Клокета также
удалялись. Кроме того удалялись тазовые лимфоузлы (наружные и
внутренние подвздошные, обтураторные) экстраперитонеальным доступом.
Статус лимфатических узлов определялся гистологически. По этим
критериям пациентки РВ были разделены на две группы – с положительным
и отрицательным статусом регионарных (паховых) лимфатических узлов
(табл.8). Для пациентов рандомизированных для ЛТ, включались поля
захватывающие паховые узлы, обтураторные, наружные и внутренние
подвздошные лимфоузлы, если имелось только одностороннее поражение.
Область центральной вульвы не подвергалась ЛТ.
Начиная с 6-ой недели после вульвоэктомии пациентки получили
лучевую терапию суммарной дозой 45-50 Гр на область соединений таза
между верхней границей обтураторного отверстия и пространством тел L5 и
S1 позвонков , с ежедневной фракцией 1,8-2,0 Гр. Подсчет доз был сделан по
центру, чтобы глубина составляла 2-3 см. Передне-задний и задне-передние
области были облучены ежедневно в течение 4,5-6 недель.
Среднее время наблюдения составило 62 мес. Также изучались карты
пациентов относительно коморбидных состояний по наличию сердечных,
легочных заболеваний и диабета.
При пролиферативном росте опухоли (n=20) положительный статус опухоли
наблюдался у 10 и отрицательный статус – у стольких же пациенток. При
этом рецидивы опухоли возникли у 4 больных, которые имели
положительный статус лимфоузлов, тогда как при отрицательном, частота
рецидивирования была в два раза реже (у двух).
При язвенной форме опухоли (n=
10) у 6 были отмечены
положительные лимфоузлы, а у 4 - отрицательные. Рецидивы при этом были
выявлены у 6 из 10 с положительными лимфоузлами. А из 4 пациенток РВ с
отрицательными лимфоузлами рецидивов не было выявлено.
23
По типу роста относительно меньшее число пациенток имели
инфильтративную форму (n=6), при которой у 4 имелся положительный
статус, а у 2 – отрицательный. Таким образом, в целом из 20 пациенток с
положительными лимфоузлами у 8 или 22,8% были выявлены рецидивы,
тогда как только у 3 из 16 (8,3%) с отрицательными лимфоузлами отмечалось
рецидивирование болезни.
Таблица 8. Общая характеристика пациенток раком вульвы в
зависимости от прогностических критериев
Факторы
Тип роста Кол-во Лимфо- Рецидивы Лимфо- Рецидивы
опухоли
случаев узлы (+)
узлы (-)
Пролифера20
10
тивный
(55,6%) (50,0%)
Тип
поражения
4
(40,0%)
10
(50,0%)
2
(20,0%)
10
6
(27,8%) (30,0%)
2
(33,3%)
4
(40,0%)
-
Инфильтра6
4
тивный
(16,7%) (20,0%)
2
(50,0%)
2
(33,3%)
1
(50,0%)
8
(40,0%)
16
(44,4%)
3
(18,7%)
Язвенный
Всего
36
(100,0)
20
(55,6%)
Далее, нами была изучена частота рецидивирования в зависимости от
степени дифференцировки опухоли (табл.9). В нашем исследовании наиболее
часто встречались высокодифференцированные опухоли или G1 степень – 24
случаев из 36, что составило 66,7%. При этих опухолях в 14 случаев
отмечался положительный статус лимфоузлов и в 10 – отрицательный. У
больных с положительными лимфоузлами рецидивы возникли у 4 (30,8%) из
24 с градацией G1. А у пациенток с отрицательными лимфоузлами рецидив
возник у одной (10,0%) из 10. Следовательно, OР возникновения рецидива с
положительными лимфоузлами был равен 5,8, с 95% ДИ 3,9 – 6,2.
У 7 пациенток гистологически была умеренная степень
дифференцировки, при котором у 3 был выявлен положительный статус
лимфоузлов и у 4-х – отрицательный. Рецидивы выявлены у двух с
положительными и у одной с отрицательными лимфоузлами. Тенденция
увеличения частоты рецидива при положительных узлах явно
прослеживается, ОР при положительном статусе = 2,66 с 95% ДИ 1,97 – 3,36.
Низкая степень дифференцировки наблюдалась у 5 пациенток РВ. При
этом, у 3 лимфоузлы были положительными, а у 2 отрицательными. Частота
рецидивов была следующей – 66,7% при положительном статусе и 50% при
отрицательном. Относительный риск для положительных лимфоузлов был не
высоким (ОР=1,33). Таким образом, частота рецидивирования при
положительных лимфоузлах была значительно выше, ОР=3,7,95% 2,67–4,3.
24
Таблица 9.Частота рецидива рака вульвы в зависимости от
гистологической степени дифференцировки опухоли
Факторы
Градация
Кол-во Лимфо- Рецидивы Лимфо- Рецидивы
случаев узлы (+)
узлы (-)
Гистология
(степень
дифференцировки)
G1
24
14
(66,7%) (58,3%)
4
(28,6%)
10
(41,7%)
1
(10,0%)
G2
7
3
(11,1%) (10,0%)
2
(66,7%)
4
(12,5%)
1
(25,0%)
G3
5
3
(11,1%) (20,0%)
2
(66,7%)
2
(12,5%)
1
(50,0%)
Всего
G1-G3
36
(100,0)
Факторы
Размер
Кол-во Лимфо- Рецидивы Лимфо- Рецидивы
случаев узлы (+)
узлы (-)
20
8
16
3
(52,8%) (42,1%) (47,2%) (17,6%)
При изучении влияния такого фактора, как глубина инвазии (менее 1
мм и более 1 мм), были получены следующие результаты (табл. 10).
Пациенток с глубиной инвазии > 1 мм было больше (30) или 87%, чем с
глубиной инвазии менее 1 мм (6) или 17%. Из 18 случаев с положительными
лимфоузлами с большей инвазией у 8 (44,4%) в дальнейшем развились
рецидивы, что было не достоверно выше, чем у пациенток с отрицательными
лимфоузлами – ОР= 1,77 с 95% ДИ 1,23 – 2,67. В группе пациенток с
глубиной инвазии менее 1 мм рецидивов не возникло у больных с
положительными или отрицательными лимфоузлами. Таким образом,
глубина инвазии более 1 мм являлась более достоверным фактором, чем
статус регионарных лимфоузлов.
Таблица 10.Частота рецидивирования рака вульвы в зависимости от
глубины инвазии и статуса регионарных лимфатических узлов
Глубина
инвазии
Больше 1
мм
30
18
(83,3%) (60,0%)
8
(44,4%)
12
(40,0%)
3
(25,0%)
Меньше 1
мм
6
2
(16,7%) (33,3%)
0
4
(66,7%)
0
8
(42,1%)
16
(47,2%)
3
(17,6%)
Всего
36
(100,0)
20
(52,8%)
В табл. 11 представлена частота рецидивов опухоли в зависимости от
края резекции и нодального статуса. Важным прогностическим фактором в
отношении развития рецидивов являлся край резекции опухоли –
положительный (n=8, 22,2%, наличие остатков опухоли по краю иссечения)
или отрицательный (n=28, 77,8%, их отсутствие).
25
Таблица 11.Частота рецидивирования рака вульвы в зависимости от
края резекции опухоли и нодального статуса
Факторы
Края
резекции
Тип
Кол-во Лимфослучаев узлы (+)
Рецидивы
Лимфоузлы (-)
Рецидивы
Положитель8
ный край
(22,2%)
5
(62,5%)
3
(60,0%)
3
(37,5%)
1
(33,3%)
Отрицательный
15
(53,6%)
5
(33,3%)
13
(46,4%)
2
(15,4%)
Всего
28
(77,8%)
36
(100,0)
20
8
16
3
(52,8%) (42,1%) (47,2%) (17,6%)
Из 5 случаев с положительными лимфоузлами у 3 (60%) развился
рецидив, тогда как при отрицательных лимфоузлах – только у одного
(33,3%). Относительный риск составил 1,88 при 95% 1,23 – 2,46, р > 0,05).
При отрицательном крае резекции в группе с положительным нодальным
статусом из 15 у 5 (33,3%) отмечено рецидивирование, тогда как при
отрицательных лимфоузлах – у 2 (15,4%), ОР=2,14 с 95% ДИ 1,65 – 3,2, p<
0,001.Следовательно, отрицательный край резекции в сочетании с
отрицательным статусом лимфоузлов достоверно снижал частоту
рецидивирования, по сравнению положительным краем резекции и
отрицательным нодальным статусом.
Далее нами был проведен анализ развития рецидивов с учетом
нодального статуса в зависимости от возраста, размера опухоли и
клинической стадии (табл. 12).
Таблица 12. Частота рецидивов с учетом нодального статуса в
зависимости от возраста, размера опухоли и клинической стадии
Лимфоузлы (ЛУ)
Рецидивы
Параметры
Кол-во ПоложиОтрицаЛУ
ЛУ
тельные
тельные
(+)
(-)
До 40
4
4
Возраст 41-60
14
6
8
4 (66,7)
1 (12,5)
60 +
18
14
4
4 (28,6)
2 (50,0)
<2
4
4
1 (25,0)
Размер
опухоли
2-4
17
8
9
3 (37,5)
1 (11,1)
(см)
>4
15
12
3
5 (41,7)
1 (33,3)
I
4
4
1 (16,7)
II
12
12
2 (16,7%)
Стадия
III
12
12
3 (25,0)
IV
8
8
5 (62,5)
При рассмотрении возраста, было показано, что в относительно
молодом возрасте (до 40 лет) пациенток с положительным статусом
лимфоузлов не было, а с отрицательным статусом было зарегистрировано 4
случая. Это объяснялось тем, что в данной возрастной категории, пациентки
26
имели ранние стадии опухоли, соответственно после радикального лечения
(вульвоэктомии с двухсторонней лимфаденоэктомией) рецидивы не
развились. Пациенток в возрасте 41-60 лет было 14 (38,9%), из которых у 6
(42,8%) были положительные лимфоузлы, а у 8 (57,2%) – отрицательные. Из
6 больных с положительными лимфоузлами у 4 (66,7%) развились рецидивы
опухоли, что было значительно чаще, чем при отрицательных лимфоузлах –
1 из 8 или 12,5%. Относительный риск развития рецидива в возрастной
группе 41-60 лет в подгруппе пациенток с положительными лимфоузлами
был равен 5,3 с 95% ДИ 3,3 – 6,8, p < 0,001.
Больше всего в процентном отношении было пациенток в группе 60 лет
и старше – 50,0% или 18 женщин больных раком вульвы. При этом в данной
возрастной группе была и относительно большая доля пациенток с
положительными лимфоузлами – 14 из 18 (77,8%). Остальные 4 пациенток
(22,2%) имели отрицательный статус лимфоузлов при гистологическом
исследовании.
При рассмотрении и анализе больных в зависимости от размеров
первичной опухоли было выяснено, что только 4 больных раком вульвы
имели опухоль менее 2 см., что составило 5,5%. Оказалось, что у всех 4-х
пациенток регионарные лимфоузлы были отрицательными. Тем не менее в
одном случае из 4 развился рецидив опухоли.
Больше всего пациентов (17) имели размер опухоли от 2 до 4 см. При
этом в 8 случаях нодальный статус был положительным, а у 9 –
отрицательным. Из 8 случаев с положительным статусом в 3 развился
рецидив (37,5%). А из 9 с отрицательными лимфоузлами только у одного
развился рецидив опухоли (11,1%), ОР=3,37 с 95% ДИ 2,5 – 5,1, p < 0,001.
Пятнадцать больных (41,7%) имели большие размеры опухоли при
первичном поступлении (более 4 см). В 12 случаях в данной подгруппе
пациенток отмечались положительные лимфоузлы при гистологическом
исследовании, а в 3 они были отрицательными. Т.е. при больших размерах
опухоли чаще встречались положительные лимфоузлы, чем отрицательные.
При этом, частота рецидивирования при положительном статусе была выше
(41,7%), чем при отрицательном (33,3%), но не достоверно. Это означало, что
даже наличие отрицательного статуса лимфоузлов при больших размерах
опухоли, повышает количество рецидивов рака вульвы.
Первую стадию опухоли имели всего 4 пациенток, у которых не было
положительных лимфоузлов, но был выявлен 1 случай рецидива (16,7%). По
12 случаев были зарегистрированы 3 и 4-я стадии опухоли. При второй
стадии, также как при первой, нодальный статус был отрицательным, а
рецидив возник у двух пациенток.
При третьей стадии опухоли, наоборот, отрицательный нодальный
статус не был выявлен ни у одной больной – все они имели положительные
лимфоузлы. У четверти пациенток в дальнейшем развились метастазы.
Четвертая стадия опухоли была выявлена у 8 пациенток РВ, из которых
все имели положительные лимфоузлы в регионарных зонах. Примерно треть
пациенток в дальнейшем были подвержены риску рецидива.
27
Следовательно, наличие распространенных стадий способствовало
возникновению регионарных метастазов в лимфоузлы (положительный
статус), что в свою очередь повышало частоту рецидивирования опухоли.
Так, ОР развития рецидива при IV стадии по сравнению с I-II стадиями был
повышен и равен 3,74 с 95% ДИ 2,3–5,4, что было статистически достоверно
– p < 0,001.
Таким образом, общая выживаемость пациенток РВ различалась в
зависимости от типа роста опухоли, глубины инвазии, степени
дифференцировки, возраста, размеров опухоли, статуса регионарных
лимфатических узлов и клинической стадии.
Общая выживаемость (62 месяцев) при отрицательных лимфоузлах в
регионарных зонах была равна 87,5%, а при положительных узлах – 69,5%.
Выживаемость пациенток при глубине инвазии менее 1 мм составила
95,4%, а при инвазии более 1 мм она была равна 73,5%.
При низко дифференцированных опухолях общая выживаемость
составила 68,0%, а при высокодифференцированных – 89,5%.
Для опухолей G1 безрецидивная выживаемость при отрицательных
лимфоузлах составила 90,0%, а при положительных лимфоузлах – 72,4%, для
опухолей G2 – 75,0% и 33,3%, соответственно. При G3 безрецидивная
выживаемость значительно снижалась до 50,0% и 33,3%, также
соответственно. При отрицательных лимфоузлах и размере опухоли менее 1
мм она составила 100,0%, а при опухоли более 1 мм – 66,7%. При
положительном статусе и опухолях с глубиной инвазии более 1 мм без
рецидивов прожили 65,6% больных, а при отрицательных узлах – 75,0%.
Положительный край после хирургического иссечения также являлся
прогностическим фактором в отношении выживаемости. Так, безрецидивная
выживаемость больных РВ при положительных лимфоузлах и
положительных краях резекции составила 40,0%, а при отрицательных
лимфоузлах – 66,7%. При отрицательных краях резекции она составила
84,6% при отрицательном нодальном статусе, и 66,7% - при положительном
статусе лимфоузлов.
Пожилой возраст независимо от статуса лимфоузлов (положительных
или отрицательных) был неблагоприятным фактором риска, снижающим
частоту безрецидивной выживаемости. Так, пациентки старше 60 лет с
положительным нодальным статусом имели только 50% безрецидивную
выживаемость. Но пациентки в среднем возрасте от 41 до 60 лет, при таком
же статусе лимфузлов имели уже 87,5% безрецидивную выживаемость.
Положительный статус лимфоузлов в этом возрасте значительно снижал
данный показатель до 33,3%, т.е. в 2,6 раза.
При небольших опухолях (до 2 см) в нашем исследовании
положительные лимфоузла не были обнаружены. Но даже при
отрицательном статусе, у одной пациентки из 4 развился рецидив через 3
года, который был успешно лечен (повторная резекция + лучевая терапия),
общая выживаемость составила 100,0%, а безрецидивная 75,0%.
28
Увеличение размеров опухоли от 2 до 4 и больше 4 см снижало частоту
общей и безрецидивной выживаемости. Показатель был равен 62,5% при
размере опухоли 2-4 см и положительном нодальном статусе, и 88,9% при
отрицательном. А при размере опухоли более 4 см. без рецидива
выживаемость составила 58,3% при положительных узлах и 66,7% - при
отрицательных. И, наконец, при I-II стадии и отрицательных лимфоузлах
безрецидивная выживаемость составила 83,3%. Положительного статуса при
этих стадиях не было отмечено. При IV стадии безрецидивная выживаемость
составила всего 37,5%.
Оценка качества жизни по EORTC
Далее представлены результаты оценки качества жизни пациенток
раком вульвы до и после операции согласно опроснику QLO-C30 (рис.13). Из
представленной таблицы видно, что практически все функциональные шкалы
имели тенденцию к снижению. Необходимо отметить, что чем выше баллы
по данной шкале, тем выше оценивается качество жизни. Так, через 4-6 мес.
после операции, у пациенток РВ снижался общий статус здоровья. Также
снижались баллы, оценивающие физическое, ролевое, эмоциональное,
когнитивное и социальное функционирование. При этом, было отмечено,
наблюдалось
статистически
достоверное
снижение
физического
функционирования, что было связано с проведением оперативного
вмешательства (p < 0,05).
Таблица 13. Результаты оценки качества жизни пациенток раком
вульвы до и после операции согласно опроснику QLO-C30
До операции После операции
Шкалы
Р
(баллы)
(баллы)
Функциональные шкалы
Общий статус здоровья
62,8 ±11,7
56,7±12,5
НД
Физическое функционирование
85,5 ±8,7
62,5±7,1
< 0,05
Ролевое функционирование
94,4 ± 9,7
80,5±7,8
НД
Эмоциональное
77,7 ± 18,6
86,9±13,0
НД
функционирование
Когнитивное функционирование
88,8 ± 13,6
86,3±12,6
НД
Социальное функционирование
90,0 ± 11,8
86,8±10,9
НД
Симптомные шкалы
Слабость
16,7 ± 5,9
28,9±5,1
<0,05
Тошнота и рвота
3,3 ± 2,9
5,7±2,8
НД
Боли
5,8± 3,3
20,5±4,4
<0,05
Диспноэ
12,1 ± 5,3
29,4±4,1
<0,05
Инсомния
18,2±4,9
21,7±3,9
НД
Потеря аппетита
6,0±3,9
5,7±4,0
НД
Запоры
9,9± 5,6
18,5±5,0
НД
Диарея
4,1±3,6
5,6±3,3
НД
Финансовые затруднения
16,8 ±6,1
19,6±5,9
НД
Примечание: НД – не достоверно
29
Вторая часть опросника состояла в изучении симптомных шкал. При
этом, увеличение баллов было характерно для ухудшения качества жизни.
Практически все показатели данной шкалы после комплексного лечения рака
вульвы имели тенденцию к повышению, что означало ухудшение качества
жизни.
Оценка психологического статуса
Миннесотский межличностный опросник
В целом 40 пациенток РВ и 36 здоровых женщин дали согласие на
проведение данного исследования. Из 40 пациенток РВ через 6 мес.
обследовались 36 (90,0%) и 33 (82,5%) через 12 месяцев после операции.
Причинами не проведения обследования были – рецидив болезни (2 случай),
отказ пациенток (4) и потеря контакта (1 случай). Из 40 пациенток РВ IA
стадия была у 18, IB – у 10 и IIА – у 12. Всем была проведена радикальная
вульвоэктомия. Причем, в 11 случаях выполнена односторонняя и в 6
случаях двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденоэктомия.
По критерию, характеризующему ипохондрию (Hs) у пациенток РВ
было отмечено повышение значений по сравнению с контролем (56,1±2,9 и
43,5±3,9, t=2,59, p<0,05). Результаты исследования показали статистически
достоверное повышение шкалы депрессии (D) данных значений у пациенток
РВ, по сравнению с контролем: 67,5±3,2 и 42,3±4,0, соответственно (p<0,001).
Т.е. пациентки РВ были более чувствительными, сенситивными, склонными
к тревогам. Чаще они не были способны принять решение самостоятельно, не
было уверенности в себе, при малейших неудачах они впадали в отчаяние.
Средние значения баллов истерии (Ну) у пациенток РВ составили 62,2±3,3, а
в контроле – 48,3±3,9 (p<0,001): пациентки РВ чаще использовали симптомы
соматического заболевания как средство избегания ответственности. Все
проблемы для них разрешались уходом в болезнь. Главной особенностью
таких людей было стремление казаться больше, значительнее, чем есть на
самом деле, стремление обратить на себя внимание, во что бы то ни стало.
Психопатия (Pd) у пациенток РВ и контролем была не выраженной, о чем
свидетельствовали относительно низкие значения баллов (41,7±4,9 и
36,3±5,1, р >0,05). По критерию, который выявлял паранойяльностъ (Ра),
было отмечено, что определенные черты данной шкалы выявлялись у
пациенток и РВ и контролем. При сравнении значений статистически
достоверной разницы не выявлено – 61,1±3,4 и 49,7±4,4 (p>0,05): у пациенток
не было явной склонности к формированию сверхценных идей. Некоторое
повышение шкалы Ра (паранойяльность) указывало на выраженность таких
черт, как повышенная эмоциональная ригидность (тенденция к длительному
переживанию), настороженность, повышенную возбудимость и умеренные,
агрессивные тенденции.
Одним из наиболее высоких значений после шкалы депрессии была
категория психастения (Pt) у пациенток РВ, которым свойственны
тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.
Психастения в группе пациенток РВ составила 65,3±3,5 балла, тогда как в
группе контроля средние значения были равны 43,9±5,3 балла (p<0,05).
30
Средние значения баллов по шкале гипомания (Ма) у пациенток
контрольной группы, были несколько выше, чем у лиц РВ 55,5±3,7 и
43,9±4,2, что было статистически достоверно (p <0,05). Для этих лиц были
характерны такие черты, когда их интересы были относительно
поверхностными и неустойчивыми, таким женщинам не хватало выдержки и
настойчивости. У основной части пациенток РВ и контролем имелись
явления депрессивной реакции на постановку диагноза. Эта депрессия
дополнялась усилением чувства тревоги, постоянными сомнениями,
неуверенностью, беспокойством, ожиданием опасности, связанной с
операцией. Подъем по шкале Hy (эмоциональная лабильность)
свидетельствовал об эмоциональной неустойчивости, лабильности.
При изучении тех же параметров психологической деятельности после
окончания курса радикальной терапии имелись определенные изменения. В
отдаленном катамнестическом периоде (через 6 и 12 мес.) отмечается
статистически достоверное повышение значений по следующим шкалам: Ма
(гипомания) и Sc (шизоидность). Незначительное повышение было отмечено
и по шкале Hs, т.е. увеличение частоты эпизодов ипохондрии, однако это
повышение по сравнению с этапом до лечения, было статистически не
достоверным. В течение длительного времени практически у 40%
наблюдался тревожно-депрессивный тип личности. Несколько реже
встречался тревожно-ригидный (22%) и истерический (7%) типы.
По сравнению со здоровыми лицами у пациенток РВ катамнестически
отмечалось
значительное
и
более
низкое
психологическое
функционирование на всех этапах лечения и наблюдения. На различных
этапах диагностики, госпитализации и лечения у пациенток по данным
опросника наиболее часто встречался тревожно-депрессивный тип личности.
Все это требует проведения реабилитационных мероприятий с
включением методов медицинской и психологической коррекции
нарушений.
Оценка уровня тревожности и депрессии
У больных РВ в основном определись несколько психопатологических
синдромов, частота которых была отличной от контроля (таб. 14).
Таблица 14. Психопатологические синдромы у пациентов РВ
Синдромы
РВ (n=28)
РВ (n=26)
РВ (n=23)
Контроль P <
до операции через 6 мес. через 12 мес.
(n=32)
Тревожно-деп14
18
9
2
рессивный (%)
(50,0±2,2) (69,2±1,8) (39,1±2.6) (6,25±3,4) 0,001
Астенодепрес7
8
6
0
0,001
сивный (%)
(7,1±2,9)
(30,8±2,6) (26,1±2,6)
Обсессивно2
5
3
0
0,001
фобический (%)
(10,7±2,5) (19,2±2,8) (13,0±2,8)
Ипохондри8
4
2
1
0,001
ческий (%)
(28,6± 2,7) (15,4±3,0) (8,7±3,9)
(3,1±2,8)
Депрессивный,% 2 (7,1±3,4) 2 (7,7±3,5) 1 (4,3±3,7)
0
0,001
31
Наиболее часто у больных РВ встречался тревожно-депрессивный
синдром (в 50%). Даже через 6 мес. частота данного синдрома оставалась
высокой (69,2%). Через 12 мес. после вульвоэктомии частота данного
синдрома снизилась в 1,7 раза. Частота астено-депрессивного синдрома у
больных РВ увеличилась с 7,1% до 30,5% (через 1 месяц) и до 26,1% 12
месяцев (p<0,001). Частота обсессивно-фобического синдрома в основной
группе через месяц увеличилась почти в 2 раза, однако в отдаленные сроки
несколько уменьшилась. У пациенток РВ в ранние и отдаленные сроки
отмечается постепенное уменьшение частоты ипохондрического синдрома с
28,6% (до операции) до 8,7% (через 1 год). Частота истинно депрессивного
синдрома сохранялась на одном уровне в первый месяц до и после лечения и
несколько снизилась через 1 год после вульвоэктомии.
Сексуальный статус пациенток раком вульвы
Из 28 пациенток РВ через 6 мес. обследовались 26 (92,8%) и 23 (82,1%)
через 12 месяцев. Причинами не проведения обследования были – рецидив
болезни (1 случай), отказ пациенток (3) и потеря контакта (1 случай). Из 28
пациенток РВ IA стадия была у 12, IB – у 7 и IIА – у 8. Всем была проведена
радикальная вульвоэктомия. В 7 случаях выполнена односторонняя и в 2
случаях двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденоэктомия. В табл. 15
представлены основные характеристики больных РВ и здоровых женщин.
Таблица 15. Основные демографические и медицинские
характеристики больных раком вульвы и здоровых женщин
РВ n=28
Контроль n=32 ДостоверПараметры
Абс. %
Абс. %
ность Р
Социально-демографические
Возраст, лет,
58,6±13,2
56,2±14,1
0,74
ранг
(38-83)
(29-84)
Образование (высшее)
18 (64,0)
20 (62,5)
0,85
Трудоспособность
0,02
Работает
9 (32,0)
21 (67,0)
Не работает
9 (32,0)
3 (9,0)
На пенсии
10 (36,0)
8 (25,0)
Супружеский статус
0,78
Одинокий /разведен)
6 (22,0)
6 (19,0)
Сожительство/замужем
18 (64,0)
23 (72,0)
Вдова
4 (14,0)
3 (9,0)
Медицинские характеристики
Психиатрические болезни
0 (0)
1 (3,0)
0,31
Пременопауза, менопауза
6 (21,0)
7 (22,0)
0,95
Постменопауза
22 (79,0)
25 (78,0)
0,98
Прием лекарств
Обезболивающие
6 (22,0)
2 (6,0)
0,07
Психотропные/антидепрессанты
1 (4,0)
1 (3,0)
0,96
Гормональные
5 (18,0)
7 (22,0)
0,81
32
Незначительные различия были отмечены в группах по таким
параметрам, как образованность и прием лекарственных препаратов, таких,
как обезболивающие, частота которых была выше в основной группе.
В табл. 16 представлены основные признаки сексуальных дисфункций
у больных РВ и здоровых. При этом 16 пациенток из 28 (57%) больных РВ
были сексуально активными до проведения операции. Примерно у половины
пациенток наблюдались определенные проблемы с сексуальной функцией –
уменьшение сексуального желания, проблемы с вагинальным смазыванием и
оргазмом. Через 6 месяцев после вульвоэктомии 12 больных, а через 12 мес.
8 пациенток РВ продолжали сохранять сексуальную активность. Не было
обнаружено каких-либо статистически значимых различий по шкале
сексуальных функций на различных этапах исследования у больных раком
вульвы. Однако, при сравнении со здоровыми женщинами частота
встречаемости сексуальных дисфункций была статистически достоверно
выше (p<0,001).
Таблица16. Характеристика сексуальных дисфункций у пациенток
раком вульвы и здоровых женщин
Признаки
ШСФ
уменьшенное
сексуальное
желание
проблемы с
вагинальным
смазыванием
проблемы с
оргазмом
ОССП
Болезненный
вход во
влагалище
Глубокие
болезненные
половые акты
Абдоминальные
боли
РВ – перед
операцией
n=16
%
РВ – через 6
мес.
n=12
%
РВ – через 12
мес.
n=8
%
Контрольная
группа
n=19
%
9/ 16
56,2
7/ 12
58,3
3/ 8
37,5
5/ 19
26,3
7/16
43,7
4/ 12
33,3
4/ 8
50,0
4/ 19
21,0
8/16
50,0
4/12
33,3
4/ 8
40,0
3/ 19
15,8
7/ 16
43,75
4/ 12
33.3
3/ 8
37,5
0/ 19
0
5/ 16
31,25
3/ 12
25,0
2/ 8
25,0
0/ 19
0
4/ 16
25,0
2/ 12
16,7
1/ 8
12,5
0/ 19
0
По опроснику специфических сексуальных проблем было выявлено,
что у пациенток РВ частота таких дисфункций, как болезненные половые
акты и боли в животе обнаруживалась от 25% до 43% случаев. По мере
прохождения времени их частота, и интенсивность снижались, однако это
снижение было статистически не достоверным. В контрольной группе
подобных дисфункций сексуального характера обнаружено не было.
ВЫВОДЫ
1.
За 10 лет (2003-2012 гг.) в РК было зарегистрировано 852 пациенток
раком вульвы. Средний возраст колебался от 66,2±2,3 лет в Южном, до 73,0 ±
1,5 лет в Северо-центральном регионах. По всем регионам наблюдалась
33
отрицательная динамика изменений среднего возраста, за исключением
Южного. Наиболее выраженный темп убыли наблюдался в Североцентральном регионе (– 11,6%).
2.
Интенсивные показатели заболеваемости раком вульвы были
зарегистрированы на уровне 0,9 в Южном, 1,0 в Западном и Восточном, и 1,4
в Северо-центральном регионах. Стандартизованный показатель (мировое
население) заболеваемости раком вульвы по РК зарегистрирован на уровне
1,1, имея тенденцию к повышению (темп прироста составил 0,042).
3.
Заболеваемость РВ для женщин славянских национальностей составила
2,9 на 100 тысяч соответствующей популяции, а для женщин казахской
национальности заболеваемость была равна 0,75 на 100 тыс. – относительный
риск заболеваемости РВ был 3,8 раза выше, чем среди коренных этнических
групп.
4.
Распространенность вируса папилломы человека среди пациенток РВ
составила 30,1% (молекулярный метод ПЦР). Наиболее распространенным
типом ВПЧ является 16 субтип. Относительно молодой возраст женщин,
увеличение числа абортов в анамнезе являются определенными факторами
риска в развитии РВ (I патогенетический вариант). Средний возраст
пациенток РВ с положительным ВПЧ статусом составил 60,35±13,54 лет, что
было несколько моложе, чем у больных с отрицательным статусом (II
патогенетический вариант).
5.
Применение
лапароскопической
лимфодиссекции
тазовых
лимфатических узлов у пациенток раком вульвы с пахово-бедренными
узлами с негативным статусом позволило нам избежать сверхлечения, т.е.
дальнейшего неоправданного использования лучевой терапии у 15 из 19
больных (78,95%).
6.
Для опухолей G1 безрецидивная выживаемость при отрицательных
лимфоузлах составила 90,0%, а при положительных лимфоузлах – 72,4%, для
опухолей G2 – 75,0% и 33,3%, соответственно. При G3 безрецидивная
выживаемость значительно снижалась до 50,0% и 33,3%, также
соответственно.
7.
Безрецидивная выживаемость при отрицательных лимфоузлах и
размере опухоли менее 1 мм составила 100,0%, а при опухоли более 1 мм. –
66,7%. При положительном нодальном статусе и опухолях с глубиной
инвазии более 1 мм без рецидивов прожили 65,6% больных, а при
отрицательных узлах – 75,0%.
8.
Положительный край после хирургического иссечения также являлся
прогностическим фактором в отношении выживаемости. Так, безрецидивная
выживаемость больных раком вульвы при положительных лимфоузлах и
положительных краях резекции составила 40,0%, а при отрицательных
лимфоузлах – 66,7%. Такая же выживаемость, но при отрицательных краях
резекции составила 84,6% при отрицательном нодальном статусе, и 66,7% при положительном статусе лимфоузлов.
9.
Увеличение размеров опухоли от 2 до 4 и больше 4 см снижало частоту
общей и безрецидивной выживаемости. Показатель был равен 62,5% при
34
размере опухоли 2-4 см и положительном нодальном статусе, и 88,9% при
отрицательном. А при размере опухоли более 4 см без рецидива
выживаемость составила 58,3% при положительных узлах и 66,7% - при
отрицательных.
10. Оценка качества жизни (QLQ-30) демонстрировало снижение всех
функциональных шкал после радикальной вульвоэктомии и лучевой терапии,
а также через 4-6 месяцев. Наблюдалось статистически достоверное
снижение физического функционирования и симптомных шкал.
11. Наиболее часто у больных РВ встречался тревожно-депрессивный
синдром (в 50%). Даже через 6 мес. частота данного синдрома оставалась
высокой (69,2%). Через 12 мес. после вульвоэктомии частота данного
синдрома снизилась в 1,7 раза. Частота астено-депрессивного синдрома у
больных РВ увеличилась с 7,1% до 30,5% (через 1 месяц) и до 26,1% 12
месяцев (p<0,001).
12. По опроснику специфических сексуальных проблем было выявлено,
что у пациенток РВ по сравнению со здоровыми женщинами частота
встречаемости сексуальных дисфункций была статистически достоверно
выше (p<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Результаты эпидемиологических исследований позволят создать
объективную научную основу для определения диагностических критериев и
групп повышенного риска на предмет развития рака вульвы.
2.
Изучение пространственных и временных характеристик рака вульвы
могут явиться предметом теоретических исследований, дать определенные
ключи к выявлению возможных факторов риска в развитии опухолевого
процесса.
3.
Методические рекомендации с указанием на частоту возникновения
рецидивов рака вульвы в зависимости от возраста, стадии, глубины инвазии
опухоли, краев резекции, степени гистологической дифференцировки и
статуса регионарных лимфатических узлов способствует выбору
оптимального метода лечения и определить прогноз.
4.
Внедрение молекулярно-генетических методов диагностики ВПЧ у
лиц, входящих в группу риска позволит провести профилактические
мероприятия в отношении развития рака вульвы.
5.
Использование
органосохранных
методов
терапии
позволит
оптимизировать комплексную терапию при раке вульвы и улучшить качество
жизни пациенток.
6.
Результаты
психологического
и
сексуального
тестирования
показывают необходимость проведения различных реабилитационных
мероприятий.
7.
Трансперитонеальный лапароскопический метод позволяет подробно
визуализировать все анатомические структуры малого таза. Снижение
инвазивности метода способствует меньшей частоте инфекционных
осложнений, следовательно, меньшему сроку госпитализации. Все это
35
способствует
широкому
внедрению
лимфодиссекции таза при раке вульвы.
лапароскопического
метода
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К. Интенсивные и
стандартизованные показатели заболеваемости раком вульвы в Республике
Казахстан / В матер. 2-й Конференции «Математическое и компьютерное
моделирование в биологии и химии. Перспективы развития». – Т.2. сен 2013.
– С.258-262. (Казань, 24 сентября 2013.: в 2 т. / Сервис виртуальных
конференций Pax Grid ; сост. Синяев Д. Н. - Казань ISBN 978-5-906217-23-3.
2. R. Sh. Shаlbayeva . Descriptive epidemiology of vulvar cancer in the north and
central Kazakhstan regions.// Медицина №9/135. 2013. Алматы. С.51-53.
3. Шалбаева Р.Ш., Батырканова Г. К., Камарли З. П., Макимбетов Э.К.,
Эпидемиологические аспекты рака вульвы/ Вестник КыргызкоРоссийского Славянского университета. – 2013. №12– С.189-193.
4. Shalbaeva R.Sh., Aytysheva D.K., Makimbetov E.K. Epidemiological parallels at
cancer of a vulva in the Kyrgyz Republic and the Republic of Kazakhstan
//European Science and Technology. Materials of the VII International research
and practice conference. Vol. I April 23-24. 2014. Munich/ Germany. P.602-604.
5. Makimbetov E., Shalbaeva R. Comparative epidemiological aspects of vulval
cancer at the Kazakhstan and Kyrgyzstan. //ESMO, 2014. – Congress Abstract
Book, a supplement to the official ESMO journal Annals of Oncology. Abstract
ID: 4716 №937.
6. Шалбаева Р.Ш., Айтышева Д.К., Макимбетов Э.К., Камарли З.П.
Дескриптивная эпидемиология рака вульвы в Кыргыстане и
Казахстане./ 5 съезд онкологов и радиологов Казахстана. 29-30-апрель.
– 2014. – С.89.
7. Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К. Заболеваемость раком
вульвы в Республике Казахстан // Журнал Онкология Казахстана. 2014 г. №1
(31). – С.16-18.
8. Шалбаева Р.Ш., Айтышева Д.К. Эпидемиологические различия в
заболеваемости раком вульвы в Казахстане и Кыргызстане по результатам
новых методик статистического исследования. //Сборник материалов
Всероссийской молодежной конференции «Новые материалы и технологии:
состояние вопроса и перспективы развития». 24-26 июня, Саратов. 2014. –
С.299-302.
9. Шалбаева Р.Ш., Макимбетов Э.К. Распространенность раком вульвы в
Республике Казахстан. Макимбетов Э. //Матер. 5-го съезда онкологов стран
СНГ. – 2014. – Казань. – С.85.
10.Шалбаева Р.Ш. Распространенность рака вульвы среди женского
населения Южного региона Республики Казахстан //Вестник КыргызкоРоссийского Славянского университета. -2015. - №4.- С.183-187.
36
11.R.Shalbaeva. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in vulvar cancer patients
with inguino-femoral lymph nodes metastases. // Int. J. of Gynecologic cancer. –
2015. – V.25. – Suppl. 19. – P.677.
12.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Хирургическое лечение рака вульвы I – II
стадий /Вестник Кыргызской Государственной Медицинской Академии
им.И.К.Ахунбаева. – 2015. – Т.2. – С.83-85.
13.Шалбаева Р.Ш. Дескриптивная эпидемиология рака вульвы в СевероЦентральном регионе Республики Казахстан. Вестник КыргызкоРоссийского Славянского университета 2015. – №4. – С. 180-183.
14.Шалбаева Р.Ш., Айтышева Д.К., Макимбетов Э.К. Рак вульвы в Кыргызской
Республике и Республике Казахстан: сравнительное эпидемиологическое
исследование. / Сочи. – 2014. Репродуктивный потенциал России. С.120.
15.Шалбаева Р.Ш. Повозрастная и географическая вариабельность рака вульвы
в Республике Казахстан /Сочи. – 2014. Репродуктивный потенциал
России.С.119.
16.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Айтышова Д.К. Диагностика и лечение
рака
вульвы.
//Вестник
Кыргызко-Российского
Славянского
университета. – 2015. - №7. – С.175-178.
17.Кайрбаев М.Р., Шалбаева Р.Ш., Макимбетов Э.К., Айтышева Д.К.
Злокачественные новообразования вульвы в Кыргызской Республике и
Республике Казахстан //Тезисы докладов III-го конгресса онкологов
Узбекистана. Ташкент, 14-16 мая 2015 г. С. 239-240.
18.Шалбаева Р.Ш. Заболеваемость раком вульвы в двух экологически
неравнозначных регионах Республики Казахстан. Матер межд. Научнопрактической конференции 1-3 окт. 2015., г.Балашов «Экопрофилактика ,
оздоровительные и спортивно-тренировочные технологии» С.119-124.
19. Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Дескриптивная эпидемиология
злокачественных новообразований вульвы в Республике Казахстан.
//Акушерство и гинекология. 2016. - №9. – С.114-118.
20.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Айтышова Д.К. Психологический
катамнез пациенток с раком вульвы. //Вестник Кыргызко-Российского
Славянского университета. 2016. – Т.16, №3. – 97-100.
21.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Лапароскопическая тазовая
лимфаденоэктомия при раке вульвы. //Вестник Кыргызко-Российского
Славянского университета. - 2016. – Т.16, №3. – С.95-96.
22.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К., Айтышова Д.К. Качество
жизни пациенток раком вульвы. //Евразийский онкологический журнал. –
2016, том 4, №2. – С.431.
23.Шалбаева Р.Ш., Сериков С.М., Кайрбаев М.Р. Роль эндоскопической
лимфаденоэктомии при раке вульвы. //Евразийский онкологический журнал.
– 2016, том 4, №2. – С.431.
24.Айтышова Д.К., Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К.,
Cултангазиева Б.Б., Букуев Н.М. Состояние специализированной
помощи женщинам с онкогинекологическими заболеваниями в
37
Кыргызстане
и
Казахстане.
//Вестник
Кыргызко-Российского
Славянского университета. – 2016. - №11. – С. 87-90.
25.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Оптимизация хирургического лечения
рака вульвы.
//Вестник Кыргызко-Российского Славянского
университета, 2016. - №11. – С.84-86.
26.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Алгоритм диагностики и лечения ранних
форм карциномы вульвы. // Вестник Кыргызко-Российского
Славянского университета,, 2017. - Т.17, №3. - С.137-139.
27.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р. Алгоритм диагностики и лечения
распространенных стадий рака вульвы. //Вестник КыргызкоРоссийского Славянского университета, 2017, Т. 17, №7. – С.88-90.
28.Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К. Возраст как фактор
риска при раке вульвы.// Вестник Тамбовского госуниверситета. 2017, Т.
22, Вып. 2, С.247-250.
29. Шалбаева Р.Ш., Кайрбаев М.Р., Макимбетов Э.К. Дескриптивный анализ
заболеваемости злокачественными новообразованиями вульвы в Республике
Казахстан. //УСПЕХИ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ. - Том 2, №3, 2017. –
С.170-174.
соискатель Шалбаева Р.Ш.
_________________________
38
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
633 Кб
Теги
улучшении, вульвы, качества, республики, больных, аспекты, раком, эпидемиологические, жизнь, казахстан, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа