close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Микроволновая абляция в хирургическом лечение больных гемангиомами печени

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Жемерикин
Глеб Александрович
МИКРОВОЛНОВАЯ АБЛЯЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва–2018
1
Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном
автономном образовательном учреждении высшего образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
университет)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Мусаев Газиявдибир Хадисович
Официальные оппоненты:
Ефанов Михаил Германович – доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова
Департамента здравоохранения города Москвы» руководитель отдела
гепатокопанкреатобилиарной хирургии
Шатверян Гарник Арташевич – доктор медицинских наук, ФГБНУ
«Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» ФАНО
России, руководитель отделения хирургии печени, желчных путей и
поджелудочной железы
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии
им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2018 г. в ___ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ФГАОУ ВО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по
адресу (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской
библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) по адресу:
119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации www.
sechenov.ru
Автореферат разослан «___» _________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Шулутко Александр Михайлович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Гемангиомы являются самыми часто встречающимися сосудистыми
доброкачественными новообразованиями печени. Они занимают второе место
среди всех очаговых поражений печени [Абдуллаев А.Г., 1990; Ганиев Ф.А.,
2012; Лукьянченко А.Б., 2013; Moinuddin M., 1985]. По данным аутопсий,
распространенность гемангиом печени достигает 7,3%, при этом около 2%
людей имеют врожденную гемангиому, медленно растущую и не дающую в
течение долгих лет клинической симптоматики [Абдуллаев А.Г., 1990;
Вишневский В.А., 1997, Скипенко О.Г., 2012; Nishida O., 1988].
Кавернозные гемангиомы могут достигать гигантских размеров, замещая
значительные участки паренхимы печени, прорастая соседние тканевые
структуры
и
рецидивировать
после
резекции,
оставаясь
при
этом
морфологически доброкачественными. Они нередко вызывают угрожающие
жизни осложнения, требующие оперативного вмешательства [Альперович Б.И.,
1998; Скипенко О.Г., 2012; Bioulac-Sage P., 2008; Koszka A.J., 2010].
Появление современных способов лучевой диагностики и расширение
возможностей малоинвазивных хирургических вмешательств существенно
изменили подходы к лечению больных гемангиомами печени, но до настоящего
времени единая концепция хирургической тактики не выработана.
Основными показаниями к операции остаются большие и гигантские
размеры
опухоли
и
связанные
с
ними
осложнения,
сомнения
в
доброкачественном характере образования, прогрессирующий рост опухоли.
[Гальперин Э.И., 1987; Борисов А.Е. 2001; Хацко В.В., 2014; Erdogan D., 2007].
Другие авторы полагают, что размер образования сам по себе не должен
являться показанием к лечению, полагая, что риск осложнений даже при
гигантских размерах гемангиомы минимален [Скипенко О.Г., 2012; De Blasio R.,
1996]. Они считают, что показания к удалению гигантской бессимптомной
3
опухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста и
физической активности больного [Скипенко О.Г., 2012]. Это мнение основано на
исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких
работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию наиболее дискутабельной
с точки зрения хирургического лечения.
Доказательных рандомизированных исследований на эту тему немного, а
малоинвазивные малотравматичные методы лечения гемангиом обсуждаются
мало.
Активное применение современных неинвазивных методов визуализации
привело к значительному росту случайной выявляемости бессимптомных
гемангиом печени преимущественно малых размеров (до 5 см), лечебная тактика
при которых остается неясной. Обладая большой специфичностью, МСКТ и
МРТ позволяют уточнить диагноз и практически полностью отказаться от
ангиографии и пункционной биопсии, однако общепринятый алгоритм
предоперационной диагностики с учетом возможности современных лучевых
методов
визуализации
не
выработан.
Сохраняющееся
после
полного
предоперационного обследования подозрение на злокачественный характер
образования может служить основным показанием для хирургического
вмешательства [Косырев В.Ю., 2011; Чардаров Н.К., 2012; Хацко В.В., 2014;
Bruegel M., 2008; Doo K.W., 2009].
До сегодняшнего дня единственным эффективным методом лечения
гемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печени
или энуклеации опухоли [Вишневский В.А., 2008; Авасов Б.А., 2012; Колкин
Я.Г., 2013; Hamaloglu E., 2005; Schnelldorfer T., 2010]. Использование
резекционных методов лечения, несмотря на их эффективность, наиболее
дискутабельно из-за их травматичности. В особенности это актуально при
гемангиомах
малых
размеров,
при
органосохраняющих вмешательств очевидна.
4
которых
целесообразность
В последние годы в зарубежных и отечественных публикациях большое
внимание уделено малоинвазивным подходам в лечении очаговых поражений
печени. Прежде всего речь идет о малотравматичных термических способах
деструкции злокачественных опухолей [Долгушин Б.И., 2007; Бебуришвили
А.Г., 2013; Жаворонкова О.И., 2014; Gillams A.R., 2004; Lencioni R., 2004; Park
S.Y., 2011].
Очевидно, что прибегать к открытым травматичным операциям при малых
размерах сосудистой опухоли нецелесообразно [Завенян З.С., 2004; Скипенко
О.Г., 2012; Erdogan D., 2007]. Но способность многих гемангиом к
прогрессирующему росту при длительном динамическом наблюдении на
определенном этапе делает невозможными малоинвазивные вмешательства.
Методика локальной деструкции опухоли, применяемая при лечении
метастатических поражений печени, вероятнее всего, позволила бы при
продолжающемся росте гемангиомы воздействовать на нее, вызвав
ее
разрушение и приостановив рост. Однако опыта использования термической
деструкции при гемангиоме печени в мире практически нет. При этом наиболее
используемым из методик термической деструкции является радиочастотная
абляция, хотя микроволновая деструкция опухоли имеет ряд преимуществ перед
радиочастотной за счет физических характеристик метода.
Таким образом, неоднозначность хирургических подходов к лечению
гемангиом
печени
различных
размеров,
расплывчатость
критериев
динамического наблюдения, широкий спектр конкурирующих друг с другом
методов термического разрушения опухолей послужило основанием для
проведения данной работы.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению больных
гемангиомами печени и внедрению прогрессивных малоинвазивных методик
5
лечения, основанных на термической деструкции тканей, в настоящее время
остается еще много вопросов, требующих углубленного исследования.
До сих пор наиболее дискутабельным остается вопрос – надо ли
оперировать больных с гемангиомами, когда их оперировать и какой объем
операции применять?
Одни
выставляют
авторы
основным
клинические
показанием
проявления
к
хирургическому
заболевания.
Хотя
лечению
известно,
что
проявления болезни не всегда коррелируют с размерами образования. Другие
авторы настаивают, что только рост гемангиом имеет значение в выборе
лечебной тактики, а размеры клинического значения не имеют. При этом все
авторы сходятся во мнении, что если операция показана, то только путем
лапаротомии и резекции органа либо энуклеации опухоли. Хотя рецидив
заболевания при этом может достигать 5-15%. Возникает вопрос: Что же делать
с группой больных, у которых изначально диагностирована гемангиома малых
размеров, а при динамическом наблюдении выявлен прогрессирующий рост
опухоли? Придерживаться выжидательной тактики, пока опухоль не достигнет
больших размеров и прибегнуть к резекции органа или энуклеации опухоли?
Единственным эффективным методом лечения гемангиом является их
удаление (резекция печени или энуклеация опухоли). Эта позиция остается
сомнительной при небольших гемангиомах в глубине паренхимы печени,
имеющих тенденцию к росту при динамическом наблюдении.
Несмотря на развитие новых, малоинвазивных хирургических технологий,
основанных
на термической деструкции
тканей, эти методики
нашли
применение только в онкологической практике. В настоящее время опыт их
применения при лечении больных гемангиомами печени не разработан.
Спорные
вопросы
диагностики,
динамического
наблюдения
и
хирургической тактики больных гемангиомами печени, особенно сосудистых
опухолей малых размеров, послужило основанием для проведения данной
работы.
6
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных гемангиомами
печени за счет обоснованного использования малоинвазиных хирургических
вмешательств.
Задачами исследования являлись
1. Разработать
алгоритм
предоперационного
обследования
больных
гемангиомами печени с точки зрения рациональной комбинации
современных неинвазивных методов диагностики и для уточнения
критериев тактики хирургического лечения.
2. Изучить
ближайшие
органосохраняющих
и
отдаленные
методов
результаты
хирургического
резекционных
лечения
и
больных
гемангиомами печени, а также перспективы динамического наблюдения
за гемангиомами малых размеров.
3. Разработать методику и оценить результаты применения микроволновой
абляции в лечении больных гемангиомами печени.
Научная новизна
В соответствие с критериями доказательной медицины нами проведено
проспективное и ретроспективное клиническое исследование пациентов,
перенесших
резекцию
печени
или
малоинвазивную
малотравматичную
операцию (чрескожную микроволновую абляцию, селективную эмболизацию,
алкоголизацию), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов
лечения.
Сформулирован единый алгоритм предоперационного обследования,
уточнены показания к хирургическому лечению и выбору метода хирургической
операций в зависимости от размера гемангиомы.
7
В исследовании разработан метод микроволновой абляции гемангиом
печени диаметром до 5 см. Впервые применена чрескожная микроволновая
абляция в лечении пациентов с гемангиомами печени.
Сформулировано понятие прогрессирующего роста гемангиом малых
размеров и обоснованы показания к их оперативному лечению либо
динамическому наблюдению.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработан алгоритм предоперационной диагностики гемангиом малых
размеров, учитывающий рациональную комбинацию современных методов
лучевой диагностики.
Разработан
малотравматичный
метод
термического
разрушения
сосудистой опухоли, который может быть использован у пациентов с размером
опухоли до 5 см.
Предложен малоинвазивный метод хирургического лечения пациентов
гемангиомами печени – чрескожная чреспеченочная микроволновая абляция под
контролем УЗИ, позволяющий увеличить долю органосохраняющих операций.
Усовершенствованы критерии для динамического наблюдения и уточнены
показания для традиционного и малоинвазивного вмешательств при лечении
больных гемангиомами печени.
Методология и методы исследования основываются на проведенном
исследовании. Научно-исследовательская работа выполнена на высоком научнометодическом
уровне
с
применением
высокотехнологических
методов
обследования и современного сертифицированного оборудования, результаты
исследования основаны на достаточном количестве клинического материала.
Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованием
современных статистических методов и соответствующих компьютерных
программ. Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы с
8
применением методов статистического анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Обоснованная комбинация неинвазивных методов лучевой диагностики
(УЗИ, МСКТ, МРТ) позволяет выявить гемангиому печени и практически
полностью отказаться от ангиографии и пункционной биопсии.
2. Треть бессимптомных гемангиом малых размером (до 5 см) имеют
склонность
к
прогрессирующему
росту.
Такие
опухоли
следует
оперировать, используя современные способы термодеструкции раньше,
чем гемангиомы достигнут пределов возможностей малоинвазивных
методов хирургического лечения.
3. Микроволновая абляция является эффективным и предпочтительным
способом термодеструкции гемангиом печени малых размеров независимо
от их локализации, в том числе близости к сосудистым структурам.
4. При деструкции сосудистых опухолей диаметром до 5 см микроволновая
абляция по эффективности не уступает резекционным методам, обладая по
сравнению с ними неоспоримыми преимуществами малоинвазивных
технологий.
Степень достоверности и апробация работы
Результаты настоящего исследования представлены на:
1.
Пленуму Правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ
«Малоинвазивные технологии в лечении опухолей печени» 23 - 24 мая 2013
года, Нижний Новгород, Россия.
2.
ХХ Юбилейном Международном конгрессе Ассоциации хирургов —
гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 1820 сентября 2013 года, Донецк, Украина.
3.
XXII Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов стран СНГ
«Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной
хирургии» 7-9 сентября 2015 года, Ташкент, Узбекистан.
9
4.
III Съезде общероссийской общественной организации Российское
Общество Хирургов Гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической
гастроэнтерологии» 1 - 3 ноября 2016 года Геленджик, Краснодарский край,
Россия.
5.
Научно-практической
конференции
Университетской
Клинической
Больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21 апреля 2017 года Москва,
Россия.
Апробация диссертации состоялась 28.06.2017г на кафедре факультетской
хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных,
входящих в исследование, ассистировал на представленных в диссертации
хирургических вмешательствах, составил обзор литературы, проанализировав
отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации, осуществил
анализ медицинской документации и провел статистический анализ результатов
исследований. Диссертант участвовал в качестве автора и соавтора в докладах,
посвященных результатам исследования на конгрессах, конференциях, съездах и
форумах.
Внедрение результатов в практику
Научные положения и практические рекомендации данного исследования
применяют в работе КФХ им. Н.Н. Бурденко, в лекционном курсе кафедры
факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Задачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют
формуле специальности – «хирургия». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно –
пункту 4 паспорта специальности «хирургия».
10
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 92
зарубежных литературных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 34
рисунками.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в
рецензируемых журналах ВАК.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 140 пациентов, проходивших лечение в клинике
факультетской хирургии Первого Московского Государственного Медицинского
Университета им. И.М. Сеченова с 2000 по 2016г. Все пациенты были разделены
на 3 группы в зависимости от варианта лечения. В первую группу
(динамического наблюдения) изначально вошли 89 пациентов с размером
гемангиом не более 5 см, что, по мнению большинства авторов, не требует
оперативного лечения. За три года наблюдения 25 из этих пациентов перешли в
3 группу (малоинвазивных вмешательств) в связи с прогрессирующим ростом
опухоли, что потребовало малоинвазивной деструкции очагов, за остальными 64
пациентами продолжили наблюдение. Во вторую группу (открытых операций)
вошли
32 пациента, которым выполнена резекция печени или энуклеация
опухоли. Третья группа – это группа малоинвазивных вмешательств, составила
44 больных, у которых гемангиомы подвергнуты алкоголизации (n=8),
селективной эмболизации (n=11) или микроволновой абляции (n=25).
11
Инструментальные методы исследования.
Всем больным проводили комплексное физикальное и лабораторноинструментальное исследование. Оценивали общее состояние, функцию органов
и систем, также производили диагностику основного и сопутствующих
заболеваний. В конечном итоге выставляли показания или противопоказания для
выполнения того или иного хирургического вмешательства.
Количество, размер, расположение и состояние гемангиом в печени
определяли с помощью УЗИ, МСКТ, МРТ и ангиографии. Ультразвуковую
допплерографию использовали для оценки взаимоотношения опухолевых узлов
с сосудами печени, нижней полой веной и желчными протоками.
Использовали ультразвуковой сканер высокого класса Hitachi Aloka
ProSound Alpha 6 Premier (Япония). Мультиспиральную компьютерную
томографию выполняли на томографе Toshiba Aquilion ONE после перорального
контрастирования полых органов и внутривенного болюсного введения
контрастного препарата. При сомнении в диагнозе после УЗИ и МСКТ
(подозрение на злокачественную опухоль) выполнена магнитно-резонансная
томография у 12 пациентов. Все томограммы для диагностики гемангиом были
взвешенные по Т1 и Т2. Толщина среза варьировала от 5 до 10 мм.
Ангиографию выполняли только тем пациентам, которым планировали
выполнить эмболизацию опухоли. Окончательное заключение выставляли на
основании совокупности признаков, выявленных при УЗИ, МСКТ, МРТ,
ангиографии. Однако основным методом в диагностике было МСКТ, которая
позволяла выставить окончательный диагноз заболевания.
Доступность современных неинвазивных лучевых методов привела к тому,
что нередко гемангиому выявляют случайно. Диагностика гемангиом печени в
большинстве наблюдений не представляет особых трудностей, так как хорошо
разработана лучевая семиотика опухоли. Тем не менее чувствительность УЗИ не
высока (63,5%), хотя УЗИ и остается методом скрининга. МСКТ и МРТ
являются
более
информативными
и
12
позволяют
уточнить
диагноз
(чувствительность этих методов 90,5% и 97% соответственно). Высокая
стоимость и малая распространённость этих методов ограничивают их
применение, и использовать их нужно по показаниям. Рациональная комбинация
УЗИ, МСКТ и МРТ позволяет с точностью до 98,3% верифицировать диагноз и
практически
полностью
исключить
пункционную
биопсию.
С
учетом
возможностей лучевой диагностики ангиография оказывается целесообразной
лишь как этап перед эмболизацией опухоли.
При сомнениях в диагнозе после проведенных УЗИ и МСКТ с целью
морфологической верификации для исключения вероятности злокачественного
роста показана пункционная биопсия, что потребовалось у 8 больных. Биопсию
опухоли делали путем чрескожной чреспеченочной пункции под УЗ-навигацией.
Прямое или косвенное подтверждение диагноза по результатам чрескожной
чреспеченочной пункционной биопсии получено в 50% случаев. Данный
процент ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Мы
считаем, что прибегать к пункционной биопсии следует в случае неуверенности
в
окончательном
диагнозе
после
рационального
использования
всех
современных неинвазивных методов визуализации в связи с риском развития
осложнений при пункции сосудистой опухоли.
Проведенное
исследование
показало,
что
у
трети
пациентов
с
гемангиомами малых размеров выявлен прогрессирующий рост размеров
гемангиомы (более 1 см в год). При этом стоить отметить, что большие опухоли
тоже росли в ходе их динамического наблюдения, в частности у 8 из 32
пациентов из резекционной группы также наблюдался прогрессирующий рост
(первоначально диаметр этих опухолей был менее 5 см).
Методы лечения гемангиом печени.
Наиболее эффективным методом лечения гемангиом является их удаление
(резекция печени или энуклеация опухоли). Хотя очевидно, что резекция печени
нежелательна при небольших гемангиомах в глубине паренхимы печени.
Однако, тенденция их к росту при динамическом наблюдении требует
13
хирургического лечения. Резекционный метод оказался эффективным у 96,9%
больных, в то же время обширная резекция печени сопровождается ожидаемо
большим числом осложнений.
Надо отметить, что эмболизацию гемангиом как альтернативный
хирургическому лечению в клинике начали применять с середины 90-х годов.
Внедрению методики способствовали и многочисленные публикации в
медицинской печати с хорошим непосредственным результатом. Дальнейший
опыт показал, что метод имеет ограниченное применение, часто приводит к
реканализации питающей ножки сосуда и необходимости повторной операции.
При этом существенное уменьшение размеров опухоли отмечено меньше, чем у
половины больных. Еще одним нежелательным следствием этой операции
оказалось появление клинической симптоматики, соответствующей некрозу
участка паренхимы после эмболизации бессимптомных гемангиом, что резко
снижало привлекательность процедуры. Все эти факторы привели к пересмотру
эмболизации как методу безоперативного лечения гемангиомы. В последующем
эмболизацию рассматривали как метод предоперационной подготовки к
резекции печени, которую выполнили 11 пациентам, однако с прогрессом
прецизионной техники оперирования необходимость в этом также отпала.
Склерозирование гемангиом как один из малоинвазивных методов
воздействия на опухоль применяли в клинике только в конце 90х – начале 2000х
годов. Изученная литература и наш небольшой опыт показали, что данная
методика, хоть и является достаточно простой, в отдаленном периоде дала
неудовлетворительные результаты. Из 8-ми пациентов у 2-х достигнут
частичный фиброз и приостановка роста опухоли. При этом достоверно связать
приостановку роста опухоли с проведенной алкоголизацией неправомочно. У
остальных больных отмечен частичный фиброз гемангиомы с продолжением ее
роста при динамическом наблюдении, что потребовало оперативного лечения. В
связи с чем в дальнейшем эта методика нами не применялась.
14
Микроволновая абляция гемангиом печени.
Методы термодеструкции опухоли в настоящее время нашли свое
применение только в онкологической практике, их не используют при
гемангиомах печени. Наиболее распространены среди них радиочастотная и
микроволновая абляция. Однако МВА имеет ряд преимуществ, связанных с
физическими основами метода. Мы выбрали МВА, так как она не зависит от
электропроводности тканей, в ней отсутствует замкнутая электрическая цепь, не
требуется охлаждение зонда и обеспечивается меньший эффект теплоотведения
сосудов. Помимо этого, энергия МВА более эффективно передает мощность в
область воздействия, что намного сокращает время нагрева биологической
ткани.
Перед
началом
применения
чрескожной
микроволновой
абляции
гемангиом печени необходимо было выяснить действительную максимальную
зону деструкции и определить различные временные режимы температурного
воздействия. Данная технология была отработана на открытых операциях по
поводу больших и гигантских кавернозных гемангиом печени. После введения
термозонда в опухоль были оценены различные режимы температуры и времени
разрушающего воздействия на опухоль при гистологическом исследовании
удаленного материала.
Исследование показало, что зона термодеструкции при воздействии на
гемангиому в течение 10-15 минут составляет эллипс размерами 5 на 6 см и
представляет собой обширную зону некроза. Пункционный канал в опухоли
заполнен свертками крови, а прилежащая ткань в состоянии коагуляционного
некроза, что подтверждено при морфологическом исследовании.
Проведенное клиническое исследование позволило установить зону
максимально возможной деструкции опухоли и определить показания к
применению чрескожных
малоинвазивных хирургических вмешательств под
контролем УЗИ. Мы пришли к выводу, что методика наиболее эффективна при
размерах опухоли до 5 см при устойчивой тенденции гемангиомы к росту при
15
динамическом наблюдении. Данный подход заключается в том, чтобы достичь
излечения пациентов до приобретения опухолью больших размеров, что
позволяет избежать открытых травматичных операций.
Именно
эта
группа
больных
(25
пациентов)
была
подвергнута
микроволновой абляции гемангиомы. Изучение результатов термического
воздействия на опухоль (УЗИ и МСКТ через 3 и 6 месяцев) показало, что у 23
пациентов в зоне абляции сформировался очаг фиброза без признаков рецидива
(рис. 1 и 2).
Рисунок 1. УЗ-картина – очага фиброза после чрескожной МВА гемангиомы
печени (отмечено стрелками).
Рисунок .2 МСКТ брюшной полости. В печени очаг фиброза (указан
стрелками)
на
месте
подвергнутой
гемангиомы печени.
16
ранее
микроволновой
абляции
У 2 больных отмечен рецидив - отмечен продолжающийся рост очага, по
периферии которого фиксировались гиперэхогенные зоны с регистрируемым
кровотоком. Этим пациентам повторно выполнена чрескожная чреспеченочная
микроволновая абляция под контролем УЗИ, в дальнейшем рецидива
заболевания у них не было. 7 пациентам через 6-8 месяцев дополнительно
произвели
диагностическую
пункцию
с
последующим
гистологическим
исследованием материала для точного подтверждения результатов МСКТ.
Результат гистологического исследования показал, что на месте абляции
имеются признаки склероза и фиброза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование показало, что методологически правильно
выполненное вмешательство и четкие показания к отбору пациентов дают
высокий процент отличных отдаленных результатов, полностью разрушая
опухоль и замещая ее в последующем соединительной тканью. Стоит отметить,
что возникший рецидив заболевания после применения МВА у 2 пациентов (8%)
был связан с неправильной установкой термозонда в опухоли на начальном
этапе освоения методики, однако в последующем повторное малоинвазивное
вмешательство позволило полностью разрушить гемангиому. Осложнений,
связанных с этим методом, не было.
Сравнивая результаты МВА, алкоголизации гемангиом малых размеров и
селективной
эмболизации,
следует
отметить,
что
группы
пациентов,
подвергнутых малоинвазивному лечению, не отличались по среднему значению
возраста и половому распределению. Группа больных с алкоголизацией и
микроволновой абляцией также не отличались по наличию сопутствующей
патологии в анамнезе (табл. 1, рис. 3).
Группы селективной эмболизации (n=11) и алкоголизации (n=8) значимо
не отличались по частоте сохранения симптомов болезни после вмешательства
(p=1) и частоте рецидивирования болезни (p=0,6332). Аналогично, группы
17
резекции печени/энуклеации (n=32) и микроволновой абляции (n=25) не
отличались между собой статистически по частоте сохранения симптомов
(p=0,0608) и рецидивированию болезни (p=0,5762). При этом сохранение
симптомов болезни и частота рецидивов значимо чаще происходят при
селективной
эмболизации и алкоголизации печени, чем при резекции
печени/энуклеации и микроволновой абляции (p<0,0001 и p p<0,0001,
соответственно). По частоте послеоперационных осложнений данные группы
оперативных вмешательств между собой не отличаются (p=0,0646).
При сравнении методов, применяемых при опухоли больше 5 см, показано,
что при резекции/энуклеации сохранение симптомов болезни и рецидив
заболевания происходят значимо реже, чем при эмболизации (p=0,0001 и
p=0,0005). При этом по частоте послеоперационных осложнений данные группы
оперативных вмешательств между собой не отличаются (p=1). При сравнении
методов, применяемых при опухоли до 5 см, показано, что при микроволновой
абляции сохранение симптомов болезни и рецидив заболевания происходят
значимо реже, чем при алкоголизации печени (p<0,0001 и p=0,0006). При этом
по частоте послеоперационных осложнений данные группы оперативных
вмешательств между собой не отличаются (p=0,2424) (табл. 1, рис. 3).
Таблица 1
Сравнительная характеристика отдаленных результатов различных
методов лечения гемангиом печени.
Резекция
печени/энуклеаци
я опухоли (n=32)
Селективная
эмболизация
(n=11)
Алкоголизация
(n=8)
Микроволновая
абляция (n=25)
Сохранение
p
симптомов
болезни после
вмешательства,
n (%)
5 (15,625)
0,0001
Рецидив p
болезни,
n (%)
Осложнения,
n (%)
p
1 (3,125) 0,000
5
8 (25)
1
9 (81,82)
6 (54,55)
2 (18,2)
6 (75)
p<0,0001
0 (0)
6 (75)
2 (8)
18
0,000
6
1 (12,5)
0 (0)
0,2424
Рисунок 3.
Распределение частоты отдаленных результатов лечения в
группах с различными типами операционных вмешательств.
Сравнивая эффективность алкоголизации и микроволновой абляции как
методов малоинвазивных малотравматичных технологий, оказалось, что МВА
достоверно лучше по следующим параметрам: большая эффективность
первичного применения, меньше клинических проявления, связанных с
некрозом печеночной ткани, меньшая вероятность рецидива и возможность
эффективной борьбы с ним. Селективная эмболизация оказалась достоверно
менее эффективна, чем резекция печени с точки зрения рецидива заболевания,
однако как вариант малоинвазивных технологий достоверно менее грозила
осложнениями (табл. 1, рис. 3).
Нам представлялось некорректным сравнивать результаты резекции
печени и МВА с учетом слишком большой разницы объемов удаленных
опухолей. Но преимущество МВА очевидно с точки зрения уменьшения объема
хирургической агрессии при не меньшей надежности полного удаления опухоли,
19
что лишний раз вновь обосновывает целесообразность использовать МВА при
небольших гемангиомах, имеющих тенденцию к прогрессирующему росту.
Хотя в большинстве своем гемангиома малых размеров требует
динамического наблюдения и редко сопровождается осложнениями, имеется
часть больных, у которых в силу разных причин гемангиома устойчиво растет. И
подавляющее число этих больных через несколько лет, вероятно, обречены на
удаление опухоли путем чревосечения. Хоть этот контингент с устойчивым
ростом гемангиомы и малочислен, именно ему и показана, по нашему мнению,
микроволновая абляция как малотравматичное вмешательство, позволяющее
навсегда избавить от болезни на ранних стадиях ее развития.
Выводы
1. Методом скрининга диагностики гемангиом печени является УЗИ
(чувствительность
63,5%
и
специфичность
71,2%).
МСКТ
(чувствительность 90,5% и специфичность 96%) и МРТ (чувствительность
и специфичность практически по 100%) более информативны, однако
высокая
стоимость и
малая
распространенность ограничивает их
скрининговое применение. Рациональная комбинация УЗИ, МСКТ и МРТ
позволяет с точностью до 94,3% верифицировать диагноз и практически
полностью исключить пункционную биопсию.
2. Морфологическая
пункционная
верификация
заболевания
остается
необходимой, если комбинация современных неивазивных методов
лучевой диагностики не позволяет окончательно установить диагноз.
3. В связи с особенностями морфологического строения гемангиом малых
размеров (до 5 см), в трети случаев они склонны к прогрессирующему
росту (увеличиваются в год не менее чем на 1 см), что делает
неоправданным динамическое наблюдение, когда опухоль приближается к
размерам,
ограничивающим
возможности
термодеструкции.
20
малоинвазивной
4. Резекционные методы лечения остаются выбором для гемангиом более 5
см, с экстрапаренхиматозной ее локализацией и с клиническими
проявлениями
заболевания,
с
эффективностью
в
96,9%.
Послеоперационные осложнения могут достигать 25% при обширных
резекциях.
5. Эмболизация
либо
склерозирование
гемангиомы
сопровождаются
большим числом рецидивов (55% и 75% соответственно) и не могут
являться окончательными методами лечения больных гемангиомами
печени. Эмболизация целесообразна в качестве предоперационной
подготовки к резекции печени.
6. Физические основы термодеструкции с помощью микроволновой абляции
делают её методом выбора при гемангиомах до 5 см по сравнению с
радиочастотной абляцией и тем более алкоголизацией.
7. Методом выбора хирургического лечения гемангиом малых размеров (до 5
см) с тенденцией к прогрессирующему росту является микроволновая
абляция (92%), не уступающая по эффективности резекционным методам
лечения, но сохраняя при этом все преимущества малоинвазивных
технологий, в том числе практически полное отсутствие осложнений.
8. Рецидив
гемангиом
после
микроволновой
абляции
доступен
для
повторного малоинвазивного вмешательства.
Практические рекомендации
1. Всем больным с впервые выявленной гемангиомой при отсутствии
клинических
проявлений
интрапаренхиматозной
наблюдение.
При
ее
заболевания
локализации
выявленном
и
преимущественно
показано
устойчивом
росте
динамическое
гемангиомы
целесообразно хирургическое лечение больных.
2. Сомнение в доброкачественности опухоли после УЗИ и МСКТ требуют
предпочтительного использования МРТ, как более информативного
21
метода лучевой визуализации. В случае остающейся неуверенности в
диагнозе после МСКТ или МРТ возможно применение пункционной
биопсии с целью морфологической его верификации.
3. Резекция печени или энуклеация гемангиомы показана при больших
размерах
опухоли,
высокой
угрозе
разрыва
опухоли
при
экстрапаренхиматозной ее локализации и при клинических проявлениях
заболевания. У остальной категории больных следует стремиться к
применению
малоинвазивных
методик.
При
этом
эмболизация
гемангиомы либо ее склерозирование малоэффективны, сопровождаются
большим
числом
рецидивов
и
не
могут
рассматриваться
как
окончательные методы лечения.
4. Микроволновая
методом,
абляция
позволяющим
гемангиомы
полностью
является
разрушить
малотравматичным
опухоль.
Методика
позволяет в 92% наблюдений полностью разрушить опухоль и является
методом выбора при гемангиоме малых размеров (до 5 см), имеющей
устойчивую тенденцию к росту при динамическом наблюдении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. А.Ф. Черноусов, Г.Х. Мусаев, Г.А. Жемерикин, Ю.Ю. Юриченко, Т.П.
Некрасова. Чрескожная микроволновая абляция гемангиом печени под
контролем УЗИ // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2013г. №3. –
С. 39-44.
2. А.Ф. Черноусов, Г.Х. Мусаев, Г.А. Жемерикин, А.С. Фатьянова, Ю.Ю.
Юриченко, Т.П. Некрасова. Минимально инвазивные подходы к лечению
гемангиом печени // Доктор.Ру. Хирургия в гастроэнтерологии. – 2015г.
- №1 (11). – С.34-36.
22
3. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Жемерикин Г.А., Юриченко Ю.Ю.,
Некрасова Т.П. Микроволновая абляция в лечении гемангиом печени //
Анналы хирургической гепатологии. – 2015г. - №3. – С.10-16.
4. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Жемерикин Г.А., Юриченко Ю.Ю.,
Некрасова Т.П. Микроволновая абляция в хирургическом лечении
больных
гемангиомами
печени
//
гастроэнтерологии. – 2016г. - №1-2. – С.15-22.
23
Вестник
хирургической
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
638 Кб
Теги
хирургическое, лечение, печени, микроволновой, абляции, больных, гемангиомами
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа