close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Буканова Таисия Юрьевна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ И
ВОСПАЛИТЕЛЬНО-АТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.01.04 – «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Тверской государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре факультетской терапии.
Научный руководитель:
Осадчий Виталий Анатольевич
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Официальные оппоненты:
Яковенко Эмилия Прохоровна
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии
факультета
дополнительного
профессионального
образования
федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Казюлин Александр Нисонович
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних
болезней
и
гастроэнтерологии
федерального
государственного
бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени
И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «____» __________ 2018 г. время ______ ч. на заседании
диссертационного совета Д 121.001.02 на базе федерального государственного бюджетного
учреждения
дополнительного
профессионального
образования
«Центральная
государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской
Федерации по адресу:
121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр.1А, 2-й этаж, аудитория 239
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО «ЦГМА» по адресу:
121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр.1А
и на сайте http://cgma.su/science/dissertatsionnye-sovety/teksty-dissertatsiy.php
Автореферат разослан «_____»____________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Ардатская Мария Дмитриевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны нередко сопутствуют хронической сердечной недостаточности (ХСН),
ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС). Частота их выявления довольно велика и, по различным данным, варьирует от 10,0% до 62,9% [Бойко О.М.,
2014; Raja K. et al., 2004; Ruiz-Laiglesia F.J. et al., 2014 и др.]. Наиболее часто недостаточности кровообращения сопутствуют воспалительно-атрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), рецидив язвенной болезни (ЯБ), острые эрозии и
язвы. При этом, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны могут осложняться развитием кровотечения или перфорации, которые значительно ухудшают состояние больных и требуют существенной коррекции медикаментозной терапии или
оперативного вмешательства [Хохлова Е.Е., 2010; Shi H. et al., 2011 и др.].
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на высокую распространенность и нередко тяжелое течение, ряд важных
вопросов, касающихся клинических проявлений, механизмов развития, особенностей
диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических
изменений желудка и ДК при ХСН представляется недостаточно изученным. В частности, в литературных источниках отсутствует единое мнение о клинических проявлениях
патологического процесса в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХСН. Так, по мнению ряда авторов [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003; Бойко А.Н., 2011; Francheschi M. et al., 2009 и др.], клиника эрозий и язв при ХСН, как правило, характеризуется
наличием неотчетливых абдоминальных болей и комбинации различных диспепсических расстройств. По другим данным [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Chow
D.K., Sung J.J., 2004 и др.], эрозивно-язвенные поражения желудка и ДК у больных ХСН
нередко дебютируют признаками желудочно-кишечного кровотечения. Л.Б. Лазебник,
В.Н. Дроздов (2003), О.И. Костюкевич (2010), N. Salles (2009) полагают, что воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при недостаточности кровообращения могут протекать бессимптомно или с нерезко выраженными проявлениями
диспепсического синдрома.
Формирование патологического процесса в желудке и ДК при ХСН связывается, в
основном, с тяжелыми расстройствами микроциркуляции и гемостаза, изменениями
функционального состояния желудка, систематическим приемом ульцерогенных лекарственных средств, персистенцией H. pylori [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Яковенко Э.П. и соавт., 2013; Sandek А. et al., 2014 и др.]. Однако патогенетическая значимость этих факторов оценивается неоднозначно и требует дальнейшего уточнения.
Окончательно не выясненной остается роль гемодинамических расстройств и нарушений нейрогуморальной регуляции, которые могут инициировать местные механизмы
формирования патологического процесса в гастродуоденальной зоне у лиц, страдающих
ХСН [Михеева О.М., 2008; Grube R.R., May D.B., 2007; Garg M. et al., 2012 и др.].
Своевременная диагностика эрозивно-язвенных поражений и воспалительноатрофических изменений желудка и ДК у больных ХСН представляется довольно сложной в связи с возможным развитием ряда нежелательных эффектов, возникающих при
выполнении визуализирующих инструментальных исследований. Учитывая эти обстоятельства, ряд вопросов, касающихся сроков проведения, определения критериев стабилизации и особенностей подготовки пациентов к эндоскопическому исследованию, до
сих пор остаются невыясненными.
3
Лечение эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН также сопряжено со значительными трудностями, что
обусловлено, прежде всего, отсутствием четкого понимания механизмов их развития.
Приоритетными лечебными мероприятиями при этой патологии считаются проведение
полноценной терапии ХСН, коррекция нарушений функционального состояния желудка, эрадикация H. pylori [Минушкин О.Н. и соавт., 2013; Костюкевич О.И., Карнута Г.Г.,
2016; Harada S. et al., 2015 и др.]. Однако их патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность оцениваются весьма неоднозначно.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости детального изучения особенностей клинической картины, механизмов развития, диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной
зоны у больных ХСН, что стало основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить клинические и морфологические особенности эрозивно-язвенных поражений
и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ХСН,
ассоциированной с ИБС, уточнить значение нарушений функционального состояния
желудка, микроциркуляции и гемостаза в их развитии.
Задачи исследования:
1. Оценить характер патологического процесса в гастродуоденальной зоне и частоту его
осложнений у больных ХСН.
2. Выяснить эндоскопические особенности острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений у пациентов с различной тяжестью ХСН.
3. Изучить клинические проявления и особенности течения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК при ХСН.
4. Определить состояние секреторной функции желудка у больных с эрозивноязвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны, сопутствующими ХСН.
5. Оценить состояние терминального кровотока в СО желудка и ДК при ХСН в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями
гастродуоденальной зоны.
6. Установить особенности нарушений коагуляционного гемостаза у лиц с ХСН, сопровождающейся патологическим процессом в желудке и ДК.
Научная новизна
1. Выяснены эндоскопические особенности острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ХСН. Показано, что они во многом зависят от тяжести течения недостаточности кровообращения.
2. В сравнительном аспекте и в динамике изучены клинические проявления патологического процесса в желудке и ДК у больных ХСН. Установлено, что клиника гастродуоденальных эрозий и язв при ХСН I-IIа стадии определяется сочетанием абдоминальных
болей и диспепсических расстройств, а при ХСН IIб-III стадии – преимущественно комбинацией признаков желудочной диспепсии. У лиц с воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны на фоне ХСН доминируют диспепсические расстройства, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения.
3. Определены особенности нарушений желудочной секреции и их роль в развитии патологического процесса в гастродуоденальной зоне у больных ХСН различной степени
тяжести. Показано, что эрозивно-язвенным поражениям желудка и ДК при ХСН I-IIа
4
стадии сопутствует значительное повышение активности кислотно-пептического фактора, тогда как, при ХСН IIб-III стадии важное значение в их формировании имеет подавление продукции защитной слизи. Воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны сопровождаются прежде всего угнетением выработки мукополисахаридов, более выраженным у лиц с ХСН IIб-III стадии, при нормальной или сниженной кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка.
4. Установлено ведущее значение расстройств микроциркуляции в СО гастродуоденальной зоны по тромбогеморрагическому типу в развитии эрозивно-язвенных поражений и
воспалительно-атрофических изменений у больных ХСН, умеренно выраженных – в начальных стадиях и резко выраженных – при наличии тяжелых застойных явлений. Показана их взаимосвязь с нарушениями коагуляционного гемостаза, присущими первой или
второй стадии тромбогеморрагического синдрома, характер которых в первую очередь
определяется тяжестью недостаточности кровообращения.
Теоретическая и практическая значимость
Представлены данные о клинических и эндоскопических особенностях эрозивноязвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН. Определено значение нарушений секреторной функции желудка, локальной микроциркуляции и коагуляционного гемостаза в их развитии у больных с различной тяжестью недостаточности кровообращения.
Предложен комплекс клинико-инструментальных исследований, позволяющих своевременно выявлять патологический процесс в желудке и ДК при ХСН, оценивать его
патогенетические особенности и осуществлять коррекцию проводимых лечебнодиагностических мероприятий.
Разработаны клинические критерии диагностики острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных с различной
тяжестью ХСН, которые позволяют, основываясь на клинических данных, прогнозировать характер и тяжесть патологического процесса в желудке и ДК.
Доказана обоснованность использования в клинической практике комплекса неинвазивных беззондовых методик оценки желудочной секреции при ХСН, ассоциированной
с патологическим процессом в гастродуоденальной зоне, что позволяет выяснить характер и выбрать оптимальные способы коррекции ее нарушений в ранние сроки лечения.
В результате углубленного анализа механизмов развития эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК у больных ХСН обоснована необходимость включения в комплекс терапии лекарственных средств, обладающих
антисекреторным, гастроцитопротективным и микровазомодулирующим действием.
Результаты диссертационного исследования позволяют повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны в условиях
коморбидности с ХСН.
Методология и методы диссертационного исследования
Настоящая работа является результатом исследования серии случаев, одобренного
Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и проведенного в период с 2012 по 2017 год.
В ходе обследования применялся адаптированный к тяжести состояния больных и
особенностям
течения
патологии
сердечно-сосудистой
системы
комплекс
диагностических методик, включавший общеклиническое, лабораторное (оценка
состояния желудочной секреции и коагуляционного гемостаза), инструментальное
(эзофагогастродуоденоскопия) и гистологическое (оценка состояния тканей
5
гастродуоденальной зоны и микроциркуляции в ее СО) исследования. Обработка
результатов проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics 19.0 с
использованием статистических методик, выбор которых осуществлялся в зависимости
от характера полученных данных, вида их распределения и ряда других критериев.
Использованная методология позволила не только определить клинические,
эндоскопические и патогенетические особенности поражений гастродуоденальной зоны
у больных ИБС с ХСН, но и разработать клинико-инструментальный комплекс,
позволяющий повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий у
таких пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее распространенными вариантами патологического процесса в гастродуоденальной зоне у больных ХСН являются острые эрозии и воспалительно-атрофические
изменения желудка и ДК. При этом, их эндоскопические и клинические особенности
определяются тяжестью течения недостаточности кровообращения.
2. Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны возникают и протекают на фоне нарушений функционального состояния желудка. При этом, у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и язвами, сопутствующими ХСН I-IIa стадии, они характеризуются усилением активности кислотнопептического фактора и уменьшением продукции гастромукопротеидов, а ассоциированными с ХСН IIб-III стадии – повышенным образованием пепсиногена, снижением
секреции соляной кислоты и мукополисахаридов. Воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК сопровождаются угнетением выработки компонентов защитной слизи, более выраженным у лиц с ХСН IIб-III стадии, при нормальной или сниженной кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка.
3. Ведущее значение в развитии эрозивно-язвенных поражений и воспалительноатрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН имеют очаговые расстройства терминального кровотока в ее СО по тромбогеморрагическому типу, выраженность
которых во многом обусловлена тяжестью недостаточности кровообращения.
4. Выявленные микроциркуляторные расстройства патогенетически связаны с нарушениями коагуляционного гемостаза, которые у лиц с ХСН I-IIа стадии соответствуют, как
правило, первой фазе тромбогеморрагического синдрома или гиперкоагуляции, а у лиц с
ХСН IIб-III стадии – второй фазе, коагулопатии потребления.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования обеспечена тщательным анализом научной
литературы по теме диссертации, достаточным числом обследованных больных ХСН с
эндоскопически верифицированными поражениями гастродуоденальной зоны, использованием комплекса адаптированных к изучаемой патологии и тяжести состояния пациентов методов исследования, корректных методик статистического описания и статистической обработки полученных данных.
Апробация диссертации проведена 20.12.2017 г. на совместном заседании кафедры
пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО
«Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
РФ (протокол №4).
Основные результаты диссертации были доложены на XII-ом Российском конгрессе
«Сердечная недостаточность ‘2012» (6-7 декабря 2012 г. – г. Москва), XIII-ом Съезде
Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием (11-12 марта
2013 г. – г. Санкт-Петербург), XI-ом Национальном конгрессе терапевтов (23-25 ноября
2016 г. – г. Москва).
6
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 5 – в рецензируемых научных изданиях из перечня Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки РФ. Основные результаты представлены в материалах
ведущих всероссийских научных форумов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность клинических и диагностических отделений ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница» и ГБУЗ ТО
«Клиническая больница скорой медицинской помощи», а также используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе на кафедре факультетской терапии
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения РФ.
Личный вклад автора
Автором работы самостоятельно проводился подбор и анализ литературных данных
по исследуемой проблеме, сформулирована цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования. Диссертантом лично осуществлялись лечебно-диагностические мероприятия у тематических больных в терапевтическом и кардиологическом отделении
стационара, проводился анализ и статистическая обработка полученного материала методами математической статистики. По результатам проведенного исследования опубликованы научные статьи, сформулированы основные положения и выводы, разработаны практические рекомендации. Полученные результаты внедрены в работу ряда медицинских учреждений.
Соответствие специальности.
Диссертационная работа соответствует специальности 14.01.04 – Внутренние болезни
(медицинские науки).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 8 фотографиями и 10 рисунками. Список
литературы включает 230 источников, в том числе 97 – отечественных и 133 – зарубежных авторов.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено исследование серии случаев, включавшее обследование 196 больных ИБС
с клиническими признаками ХСН (код I 50.0, I 50.1, I 50.9 – по МКБ-10), лечившихся в
кардиологическом и терапевтическом отделении ГБУЗ ТО «Клиническая больница
скорой медицинской помощи» в период с 2012 по 2017 год. В зависимости от тяжести
течения ХСН и наличия патологических изменений гастродуоденальной зоны они были
разделены на четыре группы (Таблица 1). Первую составили 42 пациента с ХСН I-IIа
стадии и эрозивно-язвенными поражениями или воспалительно-атрофическими
изменениями желудка и ДК. Во вторую были включены 77 больных ХСН IIб-III стадии
с патологическим процессом в гастродуоденальной зоне. В третью группу вошли 30
пациентов с ХСН I-IIа стадии, а в четвертую – 47 больных с ХСН IIб-III стадии без
признаков поражения желудка и ДК.
7
Таблица 1 – Общая характеристика больных
Показатель
Пол: - мужчины
- женщины
Средний возраст, лет
Ассоциированные формы ИБС:
- стенокардия напряжения
- постинфарктный кардиосклероз
- постоянная форма фибрилляции
предсердий
- блокада ножек пучка Гиса
Артериальная гипертензия
Больные с поражениями
гастродуоденальной зоны
ХСН
ХСН
I-IIa стадии IIб-III стадии
(n=42)
(n=77)
абс. (%)
абс. (%)
19 (45,2)
33 (42,9)
23 (54,8)
44 (57,1)
68,35±5,16
73,35±5,18
Больные без признаков
поражения желудка и ДК
ХСН
ХСН
I-IIa стадии IIб-III стадии
(n=30)
(n=47)
абс. (%)
абс. (%)
13 (43,3)
21 (44,7)
17 (56,7)
26 (55,3)
66,77±4,62
73,88±5,56
36 (85,7)
22 (52,4)
9 (21,4)
71 (92,2)
39 (50,7)
49 (63,6)
23 (76,7)
17 (56,7)
8 (26,7)
41 (87,2)
25 (53,2)
23 (48,9)
7 (16,7)
21 (50,0)
11 (14,3)
37 (48,1)
4 (13,3)
12 (40,0)
6 (12,8)
21 (44,7)
Диагноз ИБС устанавливался согласно классификации Всемирной организации
здравоохранения с дополнениями Всероссийского научного общества кардиологов
(2007) и European Society of Cardiology (2013). Тяжесть ХСН оценивалась в соответствии
с классификацией Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российского
кардиологического общества (2003, с дополнениями от 2016 года). Эрозивно-язвенные
поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны
выявлялись по результатам общеклинического и эндоскопического исследований, а их
характер оценивался по классификации Российского общества эндоскопии
пищеварительной системы (2001) и Международной гистологической классификации
хронических гастритов на основе системы Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA,
2008). Тяжесть кровопотери у лиц с клиникой желудочно-кишечного кровотечения
определялась согласно критериям В.К. Гостищева, М.А. Евсеева (2005).
Для пациентов основных групп (первой и второй) критериями включения в
исследование являлись наличие ИБС с признаками ХСН, подтвержденной клинически и
с помощью дополнительных методов обследования, а также наличие эрозивно-язвенных
поражений или воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК, выявленных по
данным эзофагогастродуоденоскопии и общеклинического исследования.
Критерии включения для пациентов групп сравнения (третьей и четвертой) были
следующими: наличие ХСН, ассоциированной с ИБС, подтвержденной клинически и с
помощью дополнительных методов исследования, и отсутствие эрозивно-язвенных
поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны по
данным эзофагогастродуоденоскопии.
Критериями исключения считали ХСН как проявление другой сердечно-сосудистой
патологии; наличие острых или хронических заболеваний сердечно-сосудистой или
других систем в период ухудшения или декомпенсации, злокачественных
новообразований любой локализации; наличие антител класса IgG к H. pylori в
сыворотке крови в титре более 30 EIU по результатам иммуноферментного анализа,
средняя или высокая степень обсемененности СО желудка этим микроорганизмом по
данным цитологического исследования пристеночной слизи, полученной в ходе
эзофагогастродуоденоскопии; длительный, составлявший более одного месяца, прием
значительных доз препаратов, обладающих ульцерогенным действием.
8
Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной
схеме. При этом, особое внимание уделялось оценке проявлений абдоминального болевого и диспепсического синдрома, признаков желудочно-кишечного кровотечения.
Состояние
СО
гастродуоденальной
зоны
уточнялось
по
результатам
эзофагогастродуоденоскопии, выполнявшейся с помощью гастроинтестинального
видеоэндоскопа Olympus GIF-Q150 с системным видеоцентром CV-150 (Olympus
Corporation, Япония). Обычно она имела плановый отсроченный характер и проводилась
по стабилизации состояния больных. Критериями стабилизации являлись: уменьшение
выраженности симптомов недостаточности кровообращения до I-IIа стадии, достижение
нормативных гемодинамических показателей, отсутствие приступов стенокардии в
течение 5-7 суток до исследования и ишемических изменений сегмента ST, латентных
пароксизмальных аритмий и нарушений проводимости по данным суточного
мониторирования ЭКГ за 2-3 дня до исследования, а также удовлетворительная
переносимость пациентами физической активности в режиме малых нагрузок. При
наличии показаний у лиц с клиникой ХСН I-IIa стадии эндоскопическое исследование
проводилось на 3-5 сутки, а у лиц с явлениями ХСН IIб-III стадии – на 10-12 сутки
лечения. При подготовке больных к эзофагогастродуоденоскопии использовались
транквилизаторы бензодиазепинового ряда, антиангинальные и антиаритмические
средства с учетом особенностей течения заболевания и их эффективности в процессе
предшествующего лечения. При выполнении премедикации исключалось применение
холинолитиков, вызывающих тахикардию и обладающих аритмогенным действием.
Осложнений эндоскопии у обследованных больных не отмечалось.
Секреторная функция желудка изучалась комплексом неинвазивных, беззондовых
методик. Активность кислотно-пептического фактора устанавливалась по уровню гастрина-17, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в сыворотке крови, определявшихся методом
иммуноферментного анализа при помощи тест-системы «Гастропанель» (Biohit, Финляндия). О характере изменений гастромукопротеидобразующей функции желудка судили по содержанию гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и фукозы мочи
(по методике П.Д. Рабиновича).
Состояние терминального кровотока в СО гастродуоденальной зоны определялось
по результатам микроскопии гистологических препаратов ее биоптатов, полученных в
ходе эндоскопического исследования из области эрозий, язв и наиболее выраженных
воспалительно-атрофических изменений и окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и Ван-Гизону. Характер и тяжесть микроциркуляторных расстройств оценивались
по методике В.А. Ткачева и соавт. (1991) в модификации В.А. Осадчего (2004) путем
расчета парциальных и общего микроциркуляторных индексов.
Особенности нарушений гемостаза изучались постановкой коагулограммы с использованием полуавтоматического коагулометра СА-50 (Sysmex Corporation, Япония) и
реагентов для тест-систем компаний «Ренам» и «Технология-стандарт» (Россия). При
этом, состояние коагуляционной функции крови устанавливалось по величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса
(ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО) и содержанию фибриногена плазмы крови (ФПК); антикоагулянтная – по продолжительности тромбинового
времени (ТВ); фибринолитическая – по скорости XIIa-зависимого фибринолиза, а наличие признаков ее патологического внутрисосудистого свертывания – по уровню растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ). Выявленные изменения рассматривались с позиций стадий тромбогеморрагического синдрома.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи
программы IBM SPSS Statistics 19.0. Статистическая значимость различий
9
количественных параметров оценивалась с помощью bootstrap варианта однофакторного
дисперсионного анализа, апостериорного критерия Тьюки, парного t-критерия и
критерия Уилкоксона. Для определения статистической значимости различий
качественных признаков использовался критерий χ2 Пирсона. Пороговой
статистической значимостью считали величину Р<0,05 (95%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Характер патологического процесса в гастродуоденальной зоне и частота его
осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью
Исследованиями установлено, что у больных ХСН I-IIа стадии чаще отмечались (Рисунок 1) острые эрозии (42,9%) или воспалительно-атрофические изменения СО гастродуоденальной зоны (38,1%), реже – рецидив ЯБ (19,0%). При этом, у 11,1% пациентов с
острыми эрозиями и у 25,0% – с рецидивом ЯБ развивались немассивные кровотечения,
обычно сопровождавшиеся признаками легкой кровопотери. У лиц с клиническими признаками ХСН IIб-III стадии заметно (P<0,05) чаще, чем в первой группе, определялись
воспалительно-атрофические изменения (49,4%). Частота выявления острых эрозий
(40,2%) и рецидива ЯБ (10,4%) у них практически не отличалась от таковой у больных
ХСН I-IIa стадии. Гастродуоденальные кровотечения в этой группе в 19,4% случаев сопутствовали острым эрозиям и в 50,0% – рецидиву ЯБ. У подавляющего большинства
пациентов они стали причиной кровопотери 1-ой степени тяжести.
100%
38,1%
80%
60%
49,4%*
19,0%
10,4%
40%
42,9%
40,2%
ХСН I-IIа стадии
ХСН IIб-III стадии
20%
0%
Острые эрозии
Рецидив ЯБ
Воспалительно-атрофические изменения
Примечание: * - P<0,05 по сравнению с больными ХСН I-IIa стадии
Рисунок 1 – Распределение вариантов патологического процесса в гастродуоденальной зоне
в зависимости от тяжести ХСН
2. Эндоскопические
особенности
эрозивно-язвенных
поражений
и
воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных
хронической сердечной недостаточностью
Оценка эндоскопических особенностей патологического процесса в гастродуоденальной зоне в зависимости от тяжести недостаточности кровообращения показала, что острые эрозии при ХСН I-IIa стадии локализовались, преимущественно, в области тела и
(или) антрального отдела желудка (50,0%) или одновременно в антруме и луковице ДК
(38,9%). Обычно они имели вид мелких плоских дефектов линейной или округлой формы, которые небольшими скоплениями, включавшими до 10-20 дефектов, располагались
на фоне нерезко отечной и гиперемированной СО.
Рецидиву ЯБ у больных ХСН I-IIа стадии соответствовали, в основном, одиночные
плоские изъязвления антрального отдела желудка (25,0%) или луковицы ДК (62,5%) округлой или овальной формы, составлявшие 0,8-1,0 см в диаметре. В дне изъязвлений
10
отмечались серые фибринозные наложения, а по их периферии – умеренно выраженные
воспалительные изменения и единичные острые эрозии. Во всех случаях выявлялись белесые рубцы, как следствие ранее перенесенных рецидивов ЯБ, которые у 62,5% пациентов приводили к рубцовой деформации луковицы ДК.
Воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК, ассоциированные с ХСН I-IIa
стадии, обычно имели очаговый характер (93,8%) и определялись в области тела и (или)
антрального отдела желудка (87,5%). СО в таких случаях была неярко гиперемирована и
умеренно отечна с небольшими серовато-белыми очагами атрофии округлой или неправильной формы.
Касаясь эндоскопических особенностей патологического процесса в гастродуоденальной зоне при ХСН IIб-III стадии, следует отметить, что воспалительноатрофические изменения выявлялись в теле, антральном отделе желудка и (или) луковице ДК и носили очаговый (57,9%) или диффузный характер (42,1%). Очаговые поражения представляли собой множественные мелкие бледно-серые очаги атрофии, располагавшиеся на фоне неярко гиперемированной, резко отечной и легко ранимой СО. Диффузные изменения гастродуоденальной зоны характеризовались наличием обширных
участков истонченной сероватой слизистой, сквозь которую просвечивали сосуды подслизистого слоя. Окружавшая их СО была рыхлой, отечной с неярко цианотичным оттенком и нередко с признаками контактной кровоточивости.
Острые эрозии, ассоциированные с ХСН IIб-III стадии, имели вид множественных,
плоских или приподнятых за счет отека тканей дефектов округлой или овальной формы
и нередко средней величины. Их скопления, состоявшие из нескольких десятков вновь
образованных и эпителизирующихся эрозий часто занимали значительные участки СО
тела, антрального отдела желудка и (или) луковицы ДК, которая представлялась рыхлой
и резко отечной.
Изъязвлениям при рецидиве ЯБ у пациентов с ХСН IIб-III стадии обычно соответствовали одиночные, глубокие дефекты медиогастральной (37,5%) или антродуоденальной локализации (62,5%), достигавшие 1,5-2,0 см в диаметре, полигональной или щелевидной формы, нередко с признаками остановившегося микрокровотечения. Вблизи дефектов и в удалении от них выявлялось множество острых эрозий, располагавшихся на
фоне отечной, красно-цианотичной СО. У всех больных наблюдались белесые рубцы,
свидетельствовавшие о ранее перенесенных рецидивах ЯБ, в большинстве случаев
(62,5%) приводившие к рубцовой деформации стенки желудка или луковицы ДК.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при ХСН имеют эндоскопические особенности, выраженность которых во многом определяется тяжестью недостаточности кровообращения.
3. Клинические проявления и особенности течения эрозивно-язвенных поражений
и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при
хронической сердечной недостаточности
Анализ клинических данных показал (Таблица 2), что острые эрозии у больных ХСН
I-IIa стадии проявлялись эпизодическими неотчетливыми болями в эпигастральной области (61,1%) и симптомами желудочной диспепсии (55,6%) в виде отрыжки и (или)
тошноты. При объективном исследовании определялась, как правило, слабая пальпаторная болезненность в эпигастрии (66,7%). У 11,1% обследованных отмечались признаки
гастродуоденального кровотечения в виде черной окраски стула без изменений его консистенции или по типу «овечьего кала», нередко сопровождавшегося легкой кровопотерей. Проявления эрозивного процесса обычно сохранялись в течение нескольких дней и
в дальнейшем исчезали.
11
Таблица 2 – Клинические признаки эрозивно-язвенных поражений и воспалительноатрофических изменений гастродуоденальной зоны в зависимости от тяжести ХСН
Острые эрозии
Клинические
признаки
ХСН I-IIa
стадии
(n=18)
ХСН IIб-III
стадии
(n=31)
Рецидив ЯБ
ХСН I-IIa
стадии
(n=8)
ХСН IIб-III
стадии
(n=8)
Абдоминальные
61,1
51,6
75,0
50,0
боли (%)
Диспепсические
55,6
90,3*
50,0
100*
расстройства (%)
Болезненность
при пальпации
66,7
67,7
75,0
62,5
живота (%)
Симптом
5,6
29,0
12,5
37,5
Менделя (%)
Симптомы кро11,1
19,4
25,0
37,5
вотечения (%)
Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с больными ХСН I-IIa стадии.
Воспалительноатрофические изменения
ХСН I-IIa ХСН IIб-III
стадии
стадии
(n=16)
(n=38)
37,5
23,7
68,8
97,3*
37,5
18,4
-
-
-
-
Клиника рецидива ЯБ у пациентов с ХСН I-IIa стадии определялась болями в эпигастрии и (или) правом подреберье (75,0%) различной интенсивности, которые имели суточный ритм, характерный для антродуоденальной локализации язв. У 50,0% больных
отмечались эпизодические диспепсические расстройства такие, как отрыжка, тошнота и
(или) изжога. По данным объективного исследования, в 75,0% случаев наблюдалась
слабая или умеренная пальпаторная болезненность в эпигастрии, а в 12,5% – положительный симптом Менделя. Признаки желудочно-кишечного кровотечения выявлялись
у 25,0% больных и характеризовались появлением черного оформленного стула, а позднее – развитием легкой гипохромной анемии. На 10-12 сутки лечения частота возникновения клинических симптомов ульцерозного процесса и их выраженность отчетливо
уменьшилась. Тем не менее, проявления абдоминального болевого синдрома в эти сроки
определялись у 50,0% пациентов.
В клинике воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при
ХСН I-IIa стадии на первый план выступали диспепсические расстройства (68,8%), чаще
отрыжка и (или) тошнота. У 37,5% обследованных наблюдались кратковременные неотчетливые боли и слабая болезненность при пальпации в эпигастрии. В подавляющем
большинстве случаев эти симптомы носили нестойкий преходящий характер и ликвидировались в течение нескольких суток.
Оценка клинических признаков патологического процесса в гастродуоденальной зоне
у больных ХСН IIб-III стадии показала, что ведущими проявлениями ее воспалительноатрофических изменений также являлись диспепсические расстройства (97,4%), обычно
в виде сочетания упорной тошноты и отрыжки воздухом или съеденной пищей. Неотчетливые абдоминальные боли различной продолжительности, отмечавшиеся в 23,7%
случаев, отступали на второй план. На 10-12 сутки лечения клинику воспалительноатрофических изменений вновь определяли проявления желудочной диспепсии (47,4%),
которые в эти сроки стали заметно менее выраженными.
В клинике острых эрозий при ХСН IIб-III стадии доминировали диспепсические расстройства (90,3%), такие как, упорная отрыжка, тошнота, и (или) изжога, чаще в виде
сочетания нескольких симптомов, возникавшие после приема пищи или без четкой связи с ним. У 51,6% пациентов отмечались частые длительные боли в эпигастрии и правом
12
подреберье умеренной интенсивности. Обычно они сопровождались нерезко выраженной болезненностью при пальпации живота (67,7%), а нередко – и слабо положительным симптомом Менделя (29,0%). Признаки желудочно-кишечного кровотечения в виде
черного оформленного стула по типу «овечьего кала» или без изменений его консистенции определялись в 19,4% случаев. Причем, примерно у половины больных они приводили к развитию легкой кровопотери. Симптомы острых эрозий постепенно становились менее выраженными или полностью купировались. В результате этого, на 10-12 сутки лечения проявления диспепсического синдрома выявлялись у 41,9%, а болевого – у
12,9% обследованных.
Рецидив ЯБ у лиц с ХСН IIб-III стадии проявлялся симптомами желудочной диспепсии (100%), чаще в виде тошноты, отрыжки и изжоги, в различных сочетаниях, возникавших без видимой причины и по несколько раз в сутки. В 50,0% случаев отмечались
умеренно выраженные продолжительные боли в эпигастрии и правом подреберье с потерей суточного ритма, присущего медиогастральной или антродуоденальной локализации язв. У 62,5% больных наблюдалась слабая или умеренная пальпаторная болезненность в эпигастрии, а у 37,5% – слабо положительный симптом Менделя. У 37,5% пациентов этому сопутствовали признаки немассивного кровотечения, характеризовавшиеся
появлением черного оформленного стула и легкой гипохромной анемии. В 12,5% случаев определялись проявления субмассивного кровотечения в виде однократной рвоты типа «кофейной гущи» с примесью свежей крови, черного дегтеобразного стула, и явлений
среднетяжелой кровопотери. Большинство клинических признаков ульцерозного процесса носили стойкий характер и сохранялись на 10-12 сутки лечения. Проявления диспепсического синдрома в этот период отмечались в 62,5%, а болевого – в 37,5% случаев.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны у больных ХСН имеют ряд клинических и эндоскопиических особенностей, которые в значительной степени обусловлены тяжестью недостаточности кровообращения. Это может свидетельствовать о неоднородности механизмов
их развития в условиях коморбидности, в связи с чем была проведена оценка состояния
желудочной секреции, нарушения которой являются одним из важнейших факторов,
способствующих формированию патологического процесса в гастродуоденальной зоне.
4. Секреторная функция желудка у больных с эрозивно-язвенными поражениями и
воспалительно-атрофическими
изменениями
гастродуоденальной
зоны,
сопутствующими хронической сердечной недостаточности
Оценкой состояния желудочной секреции установлено, что у больных с гастродуоденальными эрозиями и язвами, ассоциированными с ХСН I-IIa стадии, в 1-5 сутки лечения определялось усиление кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка, проявлявшееся (Таблица 3) некоторым (P>0,1) снижением уровня гастрина-17 и значительным (Р<0,001) повышением содержания пепсиногена-1 и пепсиногена-2 сыворотки крови. Активация кислотно-пептического фактора сочеталась с угнетением выработки гастромукопротеидов в виде существенного (Р<0,05) уменьшения уровня гексоз сыворотки
крови, фукозы сыворотки крови и мочи. На фоне проводимой терапии, на 10-12 сутки
лечения, секреция пепсиногена стала нормальной, а кислотная продукция – сниженной.
Угнетение выработки соляной кислоты отражалось отчетливым (Р<0,05) повышением
содержания гастрина-17 сыворотки крови и, вероятнее всего, было обусловлено влиянием антисекреторных средств, включавшихся в состав комплексной терапии. Образование мукополисахаридов в эти сроки по-прежнему оставалось сниженным.
Воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны, ассоциированные
с ХСН I-IIa стадии, в 1-5 сутки лечения сопровождались угнетением выработки компо13
Таблица 3 – Показатели секреторной функции желудка (Х+sх) у обследованных больных в зависимости от тяжести ХСН
и характера поражений гастродуоденальной зоны в различные сроки лечения
Больные ХСН I-IIa стадии
Показатели
функций
желудка
Здоровые
(n=10)
с гастродуоденальными
эрозиями и
язвами
(n=26)
P
с воспалительноатрофическими
изменениями
(n=16)
Больные ХСН IIб-III стадии
P
P1
с гастродуоденальными
эрозиями и
язвами
(n=39)
P
с воспалительноатрофическими
изменениями
(n=38)
P
P1
<0,05
1-5 сутки лечения
Гастрин-17;
пмоль/л
Пепсиноген-1;
мг/л
Пепсиноген-2;
мг/л
ГСК, мг/л
ФСК, мг/л
ФМ, мг/сут
Гастрин-17;
пмоль/л
Пепсиноген-1;
мг/л
Пепсиноген-2;
мг/л
ГСК, мг/л
ФСК, мг/л
ФМ, мг/сут
4,62±1,17
2,70±0,68
>0,1
3,52±0,91
>0,2
>0,2
7,82±1,82#
>0,1
42,57±14,29#
<0,01
74,38±4,15
111,95±7,89
<0,001
81,18±6,37
>0,2
<0,01
122,92±8,81
<0,001
34,42±8,88#
<0,001 <0,001
7,26±1,32
14,29±1,15
<0,001
9,36±0,86
>0,2
<0,001
15,61±3,46
<0,05
8,11±2,05
>0,2
>0,05
1620,0±36,2
148,02±4,91
50,70±1,33
1442,6±68,3
134,64±4,18
39,73±1,76
<0,05
<0,05
<0,001
1475,5±59,2
>0,05
>0,2
136,41±3,24
>0,05
>0,2
42,33±1,54
<0,001 >0,2
10-12 сутки лечения
1278,4±44,0#
104,29±7,32#
29,92±1,86#
<0,001
<0,001
<0,001
1112,4±74,7#
98,17±5,79#
30,16±2,03#
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,2
>0,2
4,62±1,17
8,02±1,07*
<0,05
8,33±1,07*
<0,05
>0,2
17,29±4,88
<0,01
55,61±12,10#
<0,001 <0,001
74,38±4,15
72,13±4,13*
>0,2
63,99±5,04
>0,1
>0,2
83,06±9,76*
>0,2
45,22±9,30
<0,001 <0,001
7,26±1,32
6,14±1,42*
>0,2
7,29±1,25
>0,2
>0,2
8,10±0,26*
>0,2
8,88±0,75
>0,2
>0,2
1620,0±36,2
148,02±4,91
50,70±1,33
1507,7±49,3
139,18±3,82
44,64±1,71
>0,1
>0,1
<0,01
1535,1±38,2
138,16±3,94
44,65±1,83
>0,1
>0,1
<0,05
>0,2
>0,2
>0,2
1310,3±54,1#
114,54±6,02#
32,85±1,76#
<0,001
<0,001
<0,001
1219,2±64,3#
102,67±6,94#
32,21±1,98#
<0,001
<0,001
<0,001
>0,2
>0,2
>0,2
Примечание: ГСК – гексозы сыворотки крови; ФСК – фукоза сыворотки крови; ФМ – фукоза мочи; P – уровень статистической значимости различий со здоровыми; Р1 - с больными с гастродуоденальными эрозиями и язвами собственной группы; * - P<0.05 по сравнению с показателями в 15 сутки лечения; # - P<0.05 по сравнению с больными ХСН I-IIa стадии
нентов защитной слизи при нормальной активности кислотно-пептического фактора.
При этом, содержание гексоз и фукозы сыворотки крови было несколько (P>0,05)
меньше, а фукозы мочи – достоверно (Р<0,001) меньше нормативных показателей. В
динамике на 10-12 сутки лечения констатировано значительное снижение кислотообразующей и тенденция к снижению пепсиногенобразующей функции желудка. Продукция
гастромукопротеидов вновь представлялась ослабленной.
У больных ХСН I-IIa стадии без признаков поражения гастродуоденальной зоны изучаемые показатели функционального состояния желудка в течение всего периода наблюдения практически не отличались от нормативных.
Эрозивно-язвенным поражениям желудка и ДК у лиц с ХСН IIб-III стадии в 1-5 сутки
лечения сопутствовало усиление пепсиногенобразующей функции желудка в сочетании
с угнетением кислотной продукции и секреции мукополисахаридов. Эти изменения отражались значительным (P<0,05) повышением уровня пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в
сыворотке крови, некоторым (P>0,1) увеличением содержания гастрина-17 сыворотки
крови и заметным (Р<0,05) снижением уровня гексоз и фукозы сыворотки крови и фукозы мочи. На 10-12 сутки лечения, по мере ликвидации проявлений патологического
процесса, секреция пепсиногена вернулась в пределы нормы. Ослабление выработки
хлористо-водородной кислоты под влиянием антисекреторных средств стало более выраженным, а снижение продукции компонентов слизисто-бикарбонатного барьера сохранялось и к моменту выписки пациентов из стационара.
Нарушения функций желудка у больных с воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны, сопутствующими ХСН IIб-III стадии, в 1-5 сутки лечения
характеризовались резко выраженным угнетением продукции всех компонентов желудочного секрета. При этом, уровень гастрина-17 сыворотки крови был гораздо (P<0,01)
выше, а пепсиногена-1, гексоз и фукозы сыворотки крови и фукозы мочи – существенно
(P<0,001) ниже нормативных показателей. Содержание пепсиногена-2 практически не
отличалось от такового у здоровых лиц, что, вероятно, обусловлено его продукцией в
муцинообразующих клетках СО желудка и бруннеровых желез ДК, а не только главными клетками желудочных желез, поражающихся при атрофии. В процессе динамического наблюдения значимых изменений большинства показателей секреторной активности
желудка не отмечалось. Исключение в этом плане составляло состояние кислотной продукции, которая, в сравнении с предшествовавшим наблюдением, еще более снизилась
на фоне лечения Н2-блокаторами.
У пациентов с клиникой ХСН IIб-III стадии, не имевших признаков поражения желудка и ДК, в 1-5 сутки лечения отмечалось умеренно выраженное снижение выработки
гастромукопротеидов при нормальной активности кислотно-пептического фактора.
Схожие секреторные расстройства выявлялись и в последующие сроки лечения.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны у больных ХСН развиваются и протекают на фоне разноплановых нарушений функционального состояния желудка. При этом, их особенности обусловлены не только характером патологического процесса в желудке и ДК, но и
тяжестью течения недостаточности кровообращения.
5. Состояние
микроциркуляции
в
слизистой
оболочке
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
у
больных
хронической
сердечной
недостаточностью
с
эрозивно-язвенными
поражениями
и
воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны
Выяснением состояния микроциркуляции в СО желудка и ДК установлено, что у
больных с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими измене15
ниями гастродуоденальной зоны, сопутствовавшими ХСН I-IIa стадии, ее нарушения
имели тромбогеморрагический характер и проявлялись нерезко выраженным или умеренным расширением капилляров и венул, некоторым утолщением их стенок за счет
фибриноидного и мукоидного набухания, а в ряде случаев – развитием единичных микроаневризм. Одновременно зафиксировано полнокровие этих микрососудов с явлениями мелкозернистой агрегации эритроцитов и пристеночными микротромбами. По периферии капилляров и венул наблюдались, как правило, слабый отек и отдельные небольшие кровоизлияния по типу эритроцитарной диссеминации, располагавшиеся, в основном, на уровне дна желез. Выявленные нарушения микроциркуляции отражались (Таблица 4) достоверным (Р<0,05) повышением периваскулярного, сосудистого, внутрисосудистого и общего микроциркуляторного индексов. При этом, у лиц с гастродуоденальными эрозиями и язвами они представлялись несколько более выраженными, чем у
больных с воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК, в том числе и по
средним значениям ряда микроциркуляторных индексов.
Таблица 4 – Показатели микроциркуляции (Х+sх) в СО гастродуоденальной зоны у
больных ХСН I-IIa стадии в зависимости от характера поражений желудка и ДК
Больные ХСН I-IIa стадии
с гастродуос воспалительноМикроциркуляторЗдоровые
денальными
атрофическими
P1
ный индекс, баллы
(n=16)
P
P
эрозиями и язизменениями
вами (n=26)
(n=16)
Периваскулярный
4,84±1,26
<0,001
3,13±1,13
<0,001 >0,2
0,190,07
Сосудистый
4,08±0,76
<0,001
3,06±1,13
<0,01 >0,2
0,130,07
2,50±0,76
Внутрисосудистый
<0,001
1,56±0,57
<0,05 >0,2
0,310,14
11,42±1,77
Общий
<0,001
7,75±1,98
<0,001 >0,1
0,630,28
Примечание: P – уровень статистической значимости различий со здоровыми; Р1 - с больными с
гастродуоденальными эрозиями и язвами.
У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими
изменениями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с ХСН IIб-III стадии, отмечались более тяжелые тромбогеморрагические расстройства терминального кровотока в
ее СО. Они проявлялись, преимущественно, умеренным расширением подавляющего
большинства капилляров и венул (Рисунок 2), утолщением и аневризматическими выпячиваниями их стенок.
Рисунок 2 – Микропрепарат биоптата СО тела желудка из области эрозии: резко выраженное расширение и полнокровие венулы, периваскулярный отек. Гематоксилин-эозин х 400
16
Этому сопутствовало сужение и (или) облитерация просвета большей части артериол
за счет продуктивного эндартериита. В полнокровных капиллярах и венулах отмечалось
множество крупных ригидных эритроцитарных агрегатов, пристеночных или обтурирующих микротромбов (Рисунок 3). В периваскулярных тканях определялся умеренный,
реже – выраженный, отек и геморрагии, имевшие характер обширных эритроцитарных
диссеминаций в толще СО и на уровне дна желез, меж- или подэпителиальных микрогематом. Примерно в половине случаев констатированы умеренно выраженные фиброзные изменения собственной пластинки СО вблизи отдельных артериол по типу «луковичного фиброза».
Рисунок 3 – Микропрепарат биоптата СО периульцерозной зоны: обтурирующий микротромб с признаками организации и частичной реканализации в венуле, полиморфноклеточная инфильтрация периваскулярных тканей. Гематоксилин-эозин х 400
Значения парциальных и общего микроциркуляторного индекса (Таблица 5) были
существенно (Р<0,001) выше аналогичных показателей у здоровых лиц и, как правило,
значительно (Р<0,05) выше таковых у больных ХСН I-IIa стадии с патологическими изменениями желудка и ДК. При этом, несколько большие их значения зафиксированы у
пациентов с гастродуоденальными эрозиями и язвами.
Таблица 5 – Показатели микроциркуляции (Х+sх) в СО гастродуоденальной зоны у
больных ХСН IIб-III стадии в зависимости от характера поражений желудка и ДК
Больные ХСН IIб-III стадии
с гастродуос воспалительноМикроциркуляторЗдоровые
денальными
атрофическими
ный индекс, баллы
(n=16)
P1
P
P
эрозиями и язизменениями
вами (n=39)
(n=38)
Периваскулярный
8,03±0,93*
<0,001
6,21±1,17
<0,001 >0,2
0,190,07
Сосудистый
6,67±1,16
<0,001
6,47±1,17*
<0,001 >0,2
0,130,07
Внутрисосудистый
6,03±1,16*
<0,001
5,53±1,40*
<0,001 >0,2
0,310,14
Общий
20,73±2,09*
<0,001
18,21±2,34*
<0,001 >0,2
0,630,28
Примечание: P – уровень статистической значимости различий со здоровыми; Р1 - с больными с
гастродуоденальными эрозиями и язвами; * - P<0.05 по сравнению с больными ХСН I-IIa стадии.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны у больных ХСН развиваются и протекают на фоне
тромбогеморрагических нарушений микроциркуляции в ее СО, проявляющихся микротромбозом капилляров и венул, их расширением и полнокровием, отеком и кровоизлия17
ниями в периваскулярные ткани. При этом, их выраженность, в первую очередь, определяется тяжестью течения недостаточности кровообращения.
6. Состояние коагуляционного гемостаза у больных хронической сердечной
недостаточностью
с
эрозивно-язвенными
поражениями
и
воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны
Изучение состояния гемостаза у лиц с гастродуоденальными эрозиями и язвами, сочетавшимися с ХСН I-IIa стадии, показало, что в 1-5 сутки лечения его нарушения проявлялись усилением коагуляционного потенциала крови, характеризовавшимся (Таблица 6) достоверным (P<0,001) укорочением АЧТВ, некоторым (P>0,1) увеличением ПТИ
и уменьшением МНО. Уровень ФПК соответствовал норме. Одновременно наблюдалось
усиление антикоагулянтной и ослабление фибринолитической активности крови, что
отражалось некоторым (P>0,05) удлинением ТВ и повышением скорости XIIaзависимого фибринолиза. Этим изменениям сопутствовало значительное (P<0,001) увеличение содержания РКФМ, что свидетельствовало о наличии признаков ее патологического внутрисосудистого свертывания. У лиц с воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК выявлялись схожие гемостазиологические расстройства. Оценкой
выявленных нарушений с позиций стадий тромбогеморрагического синдрома установлено, что у 81,0% больных с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительноатрофическими изменениями гастродуоденальной зоны они укладывались в проявления
стадии гиперкоагуляции, а у 19,0% – коагулопатии потребления.
В динамике, на 10-12 сутки лечения, у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями
желудка и ДК по-прежнему определялось усиление коагуляционного потенциала крови,
которое проявлялось существенным (P<0,001) укорочением АЧТВ. Величина ПТИ,
МНО, уровень ФПК были близкими таковым у здоровых лиц. Нарушения коагуляционной функции крови сочетались с увеличением ее антикоагулянтной и ослаблением фибринолитической активности, о чем свидетельствовало отчетливое (P<0,001) удлинение
ТВ и некоторое (P>0,1) ускорение XIIa-зависимого фибринолиза. Содержание РКФМ в
эти сроки оставалось заметно (P<0,05) повышенным. В то же время, в группе больных с
воспалительно-атрофическими изменениями значения большинства коагулологических
показателей, отражавших состояние коагуляционной, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, вернулись в пределы нормы. Однако, по результатам оценки состояния гемостаза с позиций стадий тромбогеморрагического синдрома, у всех обследованных сохранялись его выраженные нарушения. В 52,4% случаев они были характерны для фазы гиперкоагуляции, в 38,1% – для коагулопатии потребления и в 9,5%
– для тромбофилии.
У больных с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК, сопутствовавшими ХСН IIб-III стадии, в 1-5 сутки лечения
констатировано ослабление коагуляционного потенциала крови, что отражалось существенным (P<0,05) снижением ПТИ и повышением АЧТВ и МНО при нормальном содержании ФПК. Ослабление свертывающих механизмов сопровождалось усилением антикоагулянтной и угнетением фибринолитической активности крови, которые проявлялись достоверным (P<0,05) увеличением ТВ и некоторым (P>0,1) ускорением XIIaзависимого фибринолиза. У всех пациентов определялись маркеры патологического
внутрисосудистого свертывания крови. Выявленные нарушения гемостаза в 77,9% случаев соответствовали стадии коагулопатии потребления, а в 22,1% – гиперкоагуляции.
На 10-12 сутки лечения коагуляционная функция крови по средним значениям показателей коагулограммы осталась сниженной, а антикоагулянтная – повышенной. Об
этом в первую очередь, свидетельствовало заметное (P<0,05) уменьшение ПТИ, увели18
Таблица 6 – Показатели гемостаза (Х+sх) у обследованных больных в зависимости от тяжести ХСН и характера поражений
желудка и ДК в различные сроки лечения
с гастродуоденальными эрозиями и язвами
(n=26)
Больные ХСН I-IIa стадии
с воспалительноатрофическими
P1
P
P
изменениями
(n=16)
1-5 сутки лечения
<0,001
34,15±0,93
<0,001
>0,1
>0,1
94,13±2,14
>0,1
>0,2
Показатели
гемостаза
Здоровые
(n=10)
АЧТВ, с
ПТИ, %
МНО,
усл.ед.
ФПК, г/л
ТВ, с
XIIа- зависимый фибринолиз,
мл/мин
РКФМ, г/л
40,00±0,92
90,20±1,85
31,14±1,84
95,13±2,65
1,04±0,02
1,01±0,01
>0,1
1,00±0,01
>0,1
2,80±0,12
15,00±0,31
3,06±0,61
17,90±2,34
>0,2
>0,05
2,77±0,05
17,32±1,06
6,75±1,30
9,32±0,69
>0,05
9,40±0,27
0,23±0,02
1,04±0,19
<0,001
АЧТВ, с
ПТИ, %
МНО,
усл.ед.
ФПК, г/л
ТВ, с
XIIа- зависимый фибринолиз,
мл/мин
РКФМ, г/л
40,00±0,92
90,20±1,85
35,15±0,48*
94,45±4,12
<0,001
>0,2
1,04±0,02
1,02±0,01
>0,2
1,06±0,04
>0,2
2,80±0,12
15,00±0,31
2,75±0,18
20,35±1,84
>0,2
<0,001
2,70±0,44
17,55±2,16
6,75±1,30
8,80±0,51
>0,1
0,23±0,02
0,63±0,19
<0,05
Больные ХСН IIб-III стадии
с гастродуодес воспалительнональными эроатрофическими
P
зиями и язвами
изменениями
(n=39)
(n=38)
P
P1
45,80±1,65#
75,81±4,66#
<0,001
<0,001
44,27±1,86#
81,90±2,46#
<0,05
<0,05
>0,2
>0,2
>0,2
1,23±0,09#
<0,05
1,18±0,06#
<0,05
>0,2
>0,2
>0,05
>0,2
>0,2
3,30±0,44
19,15±1,77
>0,2
<0,05
2,62±0,51
20,70±1,71
>0,2
<0,001
>0,2
>0,2
>0,05
>0,2
9,00±0,70
>0,1
12,11±3,91
>0,1
>0,2
0,73±0,13
<0,001
>0,2
10-12 сутки лечения
39,60±1,59*
>0,2
<0,05
90,35±3,53
>0,2
>0,2
1,16±0,21
<0,001
0,94±0,18
<0,001
>0,2
41,85±0,98*#
84,12±2,21#
>0,1
<0,05
41,00±1,58
82,13±2,59
>0,2
<0,01
>0,2
>0,2
>0,2
1,12±0,03#
<0,05
1,14±0,04
<0,05
>0,2
>0,2
>0,2
>0,2
>0,2
2,63±0,16
19,94±1,44
>0,2
<0,01
2,78±0,33
20,86±0,79
>0,2
<0,001
>0,2
>0,2
8,00±1,10
>0,2
>0,2
8,14±0,93
>0,2
8,40±0,70
>0,2
>0,2
0,78±0,16
<0,001
>0,2
1,06±0,20
<0,001
1,10±0,11
<0,01
>0,2
Примечание: P – уровень статистической значимости различий со здоровыми; Р1 - с больными с гастродуоденальными эрозиями и язвами собственной группы; * - P<0.05 по сравнению с показателями в 1-5 сутки лечения; # - P<0.05 по сравнению с больными ХСН I-IIa стадии
чение МНО и продолжительности ТВ. В то же время, фибринолитическая активность
крови вернулась в пределы нормы. Такие изменения сопровождались наличием признаков ее внутрисосудистого свертывания, что проявлялось отчетливым (P<0,01) повышением содержания РКФМ. Гемостазиологические расстройства в эти сроки вновь не имели значимых различий в зависимости от характера патологического процесса в желудке
и ДК. Выявленные коагулологические нарушения в подавляющем большинстве случаев
расценивались как проявления коагулопатии потребления (84,4%).
Изменения гемостаза у больных ХСН I-IIa и IIб-III стадии без признаков поражения
гастродуоденальной зоны, по характеру и выраженности во многом напоминали таковые у лиц с соответствующей тяжестью недостаточности кровообращения и патологическим процессом в желудке и ДК. Причем, подобная закономерность отмечалась в течение всего периода наблюдения.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при ХСН сопровождаются нарушениями коагуляционного гемостаза, которые являются основой развития изменений локальной микроциркуляции в ее СО. При этом, особенности гемостазиологических расстройств в большей
степени зависят от тяжести ХСН, что свидетельствует о значении сопутствующих ей патогенетических реакций в формировании патологического процесса в желудке и ДК.
***
Обобщая полученные данные, следует констатировать, что эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны у больных
ХСН, ассоциированной с ИБС, имеют ряд клинических и эндоскопических особенностей, которые могут рассматриваться в качестве критериев их диагностики. Патологический процесс в желудке и ДК развивается и протекает на фоне разноплановых нарушений секреторной функции желудка, микроциркуляции в СО гастродуоденальной зоны и
коагуляционного гемостаза. Причем, характер и выраженность этих расстройств, в первую очередь, обусловлены тяжестью течения ХСН. Изложенное позволяет считать эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны одним из экстракардиальных проявлений, возникающих у больных недостаточностью кровообращения и с учетом особенностей механизмов развития рассматривать их как различные варианты единого патологического процесса – конгестивной гастродуоденопатии.
Перспективы дальнейшей разработки темы состоят в детальном изучении механизмов развития патологических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН, в частности, оценке особенностей нарушения системной гемодинамики и нейрогуморальной
регуляции, иммунно-воспалительных сдвигов, состояния микробиоценоза желудка и
ДК. Это позволит выделить клинико-патогенетические варианты эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при недостаточности кровообращения и разработать эффективные способы их лечения.
ВЫВОДЫ
1. Характер поражений гастродуоденальной зоны и частота возникновения их осложнений определяются тяжестью ХСН. При ХСН I-IIа стадии чаще отмечаются острые эрозии (42,9%) или воспалительно-атрофические изменения СО желудка и ДК (38,1%), реже – рецидив ЯБ (19,0%). В 11,1% случаев острые эрозии и в 25,0% – рецидив ЯБ сопровождаются немассивными кровотечениями обычно с признаками легкой кровопотери. ХСН IIб-III стадии сопутствуют, преимущественно, воспалительно-атрофические
20
изменения (49,4%) и острые эрозии (40,2%), а рецидив ЯБ выявляется у 10,4% пациентов. Острые эрозии осложняются гастродуоденальными кровотечениями, приводящими
к легкой гипохромной анемии, в 19,4%, а рецидив ЯБ – в 50,0% случаев.
2. При ХСН I-IIa стадии острые эрозии имеют вид мелких немногочисленных дефектов, располагающихся в теле и (или) антральном отделе желудка или одновременно антруме и луковице ДК. Рецидиву ЯБ соответствуют, в основном, одиночные плоские изъязвления средних размеров в антральном отделе желудка или луковице ДК. Воспалительно-атрофические изменения обычно представляют собой умеренно выраженный
очагово-атрофический и воспалительный процесс в теле и (или) антральном отделе желудка. У больных ХСН IIб-III стадии обычно выявляются резко выраженные очаговые
или диффузные воспалительно-атрофические изменения тела, антрального отдела желудка и луковицы ДК. Острые эрозии определяются как множественные дефекты, нередко средней величины, которые занимают значительные участки тела, антрального
отдела желудка и (или) луковицы ДК. Изъязвления при рецидиве ЯБ обычно имеют вид
одиночных, глубоких, крупных дефектов медиогастральной или антродуоденальной локализации, часто – с признаками остановившихся микрокровотечений.
3. У больных ХСН I-IIa стадии острые эрозии проявляются нестойкими нерезко выраженными абдоминальными болями и признаками желудочной диспепсии. Клиника рецидива ЯБ определяется стойкими болями в эпигастрии и правом подреберье с присущим антродуоденальной локализации язв суточным ритмом и эпизодическими диспепсическими расстройствами. В клинической картине воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны на первый план выступают преходящие проявления
диспепсического синдрома. При ХСН IIб-III стадии ведущим признаком воспалительно-атрофических изменений является комбинация упорных диспепсических расстройств. В клинике острых эрозий и рецидива ЯБ доминируют устойчивые проявления
желудочной диспепсии и умеренно выраженного болевого синдрома с потерей присущего медиогастральной и антродуоденальной локализации язв суточного ритма болей.
4. Нарушения желудочной секреции у больных ХСН I-IIa стадии с гастродуоденальными эрозиями и язвами характеризуются усилением активности кислотнопептического фактора в сочетании с ослаблением выработки гастромукопротеидов.
Воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК сопровождаются угнетением
продукции компонентов защитной слизи при нормальной кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка. При ХСН IIб-III стадии эрозивно-язвенным поражениям
сопутствует повышенное образование пепсиногена, снижение выработки соляной кислоты и мукополисахаридов. При воспалительно-атрофических изменениях гастродуоденальной зоны определяется стойкое резко выраженное подавление продукции всех
компонентов желудочного секрета.
5. Микроциркуляторные расстройства в СО гастродуоденальной зоны у больных ХСН с
ее патологическими изменениями имеют тромбогеморрагический характер и проявляются микротромбозом капилляров и венул, расширением и полнокровием этих микрососудов, отеком и кровоизлияниями в периваскулярные ткани. Причем, выраженность
этих нарушений нарастает вместе с тяжестью недостаточности кровообращения.
6. Изменения коагуляционного гемостаза у больных ХСН с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны, укладываются в проявления тромбогеморрагического синдрома. При ХСН I-IIa стадии
они, как правило, соответствуют стадии гиперкоагуляции, а при ХСН IIб-III стадии –
коагулопатии потребления.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Плановая отсроченная эзофагогастродуоденоскопия у больных ХСН, ассоциированной с ИБС, должна проводиться по стабилизации их состояния, критериями которой являются: уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения до IIIа стадии, нормализация гемодинамических показателей, отсутствие приступов стенокардии в течение 5-7 суток до исследования и удовлетворительная переносимость физической активности в режиме малых нагрузок. Для исключения безболевой ишемии миокарда, латентных пароксизмальных аритмий и нарушений проводимости всем пациентам показано суточное мониторирование ЭКГ. При отсутствии противопоказаний у лиц
с клиникой ХСН I-IIa стадии эндоскопическое исследование обычно может выполняться
на 3-5 сутки, а у лиц с признаками ХСН IIб-III стадии – на 10-12 сутки лечения. При
подготовке больных к эзофагогастродуоденоскопии предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, антиангинальных и антиаритмических средств с
учетом особенностей течения заболевания и их эффективности в процессе предшествующего лечения.
2. Критериями диагностики острых эрозий у больных ХСН является сочетание абдоминальных болей и диспепсических расстройств. При ХСН I-IIa стадии эти признаки
обычно расцениваются как нерезко выраженные и исчезают в течение нескольких суток,
а при ХСН IIб-III стадии имеют, преимущественно, стойкий характер. Клинику рецидива ЯБ у лиц с ХСН I-IIa стадии определяют упорные боли в эпигастрии и правом подреберье, суточный ритм которых соответствует антродуоденальной локализации язв, и
эпизодические проявления желудочной диспепсии. Ведущими признаками рецидива ЯБ
у пациентов с ХСН IIб-III стадии следует считать комбинацию выраженных диспепсических расстройств, умеренных абдоминальных болей с потерей суточного ритма, присущего медиогастральным и антродуоденальным язвам, и, нередко, симптомов немассивных гастродуоденальных кровотечений. Воспалительно-атрофическим изменениям
желудка и ДК, как правило, свойственно сочетание нескольких проявлений диспепсического синдрома, преходящих, нестойких при ХСН I-IIa стадии и длительных, упорных
при ХСН IIб-III стадии.
3. С целью оценки состояния секреторной функции желудка и выбора оптимальных
способов коррекции ее нарушений у больных ХСН с клиническими признаками патологического процесса в гастродуоденальной зоне следует использовать комплекс неинвазивных беззондовых методик, включающий определение уровня пепсиногена-1, пепсиногена-2 и гастрина-17 в сыворотке крови.
4. Учитывая выявленные патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений
и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН, целесообразно включать в комплекс их терапии лекарственные средства, обладающие антисекреторным, гастроцитопротективным и микровазомодулирующим действием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности эндоскопического исследования у больных конгестивной гастродуоденопатией, ассоциированной с хронической сердечной недостаточностью на фоне
ишемической болезни сердца / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова, Ю.В. Рассказова // Материалы XII-го конгресса «Сердечная недостаточность' 2012». – Москва, 2012. - С. 39.
2. Особенности нарушений секреторной функции желудка у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и эрозивно-язвенными
поражениями гастродуоденальной зоны / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Материалы
22
I-го международного образовательного форума «Российские дни сердца». – Москва,
2013. – С.96.
3. Особенности нарушений гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова, Ю.В. Рассказова // Материалы
XIII-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием. – Санкт-Петербург, 2013. – С. 19.
4. Морфологические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной
зоны у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Материалы XIII-го конгресса «Сердечная недостаточность' 2013». – Москва, 2013. – С. 24-25.
5. Клинико-морфологические особенности гастродуоденальных эрозий и язв при застойной сердечной недостаточности, сочетающейся с ишемической болезнью сердца,
и значение патофизиологических реакций в их развитии / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова, К.Е. Немиров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –
2014. – №6. – С. 50-55.
6. Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных с различной тяжестью хронической
сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В. А.
Осадчий, Т.Ю. Буканова // Журнал Сердечная недостаточность. – 2014. – №6. – С.
374-381.
7. Клинико-морфологические особенности воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью, сопутствующей ишемической болезни сердца, и роль нарушений
микроциркуляции, гемостаза и желудочной секреции в их развитии / М.Н. Калинкин,
В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Клиническая геронтология. – 2015. – №3-4. – С. 1823.
8. Клинические и патогенетические особенности воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных с различной тяжестью хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Терапевтический архив. – 2015. – №2. – С. 15-19.
9. Морфологические и клинические особенности воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью,
ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова //
Материалы XI-го Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2016. – С. 104.
10. Особенности подготовки больных хронической сердечной недостаточностью с клиникой поражения гастродуоденальной зоны к эндоскопическому исследованию / В.А.
Осадчий, Т.Ю. Буканова // Материалы XI-го Национального конгресса терапевтов. –
Москва, 2016. – С. 104-105.
11. Особенности нарушений желудочной секреции у больных ишемической болезнью
сердца с хронической сердечной недостаточностью и воспалительно-атрофическими
изменениями гастродуоденальной зоны / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Материалы
XVI-го конгресса «Сердечная недостаточность' 2016». – Москва, 2016. – С. 147.
12. Особенности нарушений микроциркуляции и гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и эрозивно-язвенными
поражениями гастродуоденальной зоны / В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова // Материалы
V-го международного образовательного форума «Российские дни сердца». – Москва,
2017. – С. 140.
23
13. Острые гастродуоденальные эрозии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью: клинико-эндоскопические особенности и
значение нарушений микроциркуляции и функций желудка в их развитии / В.А.
Осадчий, Т.Ю. Буканова, Н.И. Быкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2018. – №3. – С.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ДК – двенадцатиперстная кишка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
МНО – международное нормализованное отношение
ПТИ – протромбиновый индекс
РКФМ – растворимые комплексы фибрин-мономеров
СО – слизистая оболочка
ТВ – тромбиновое время
ФПК – фибриноген плазмы крови
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЯБ – язвенная болезнь
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа