close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клиническое значение молекулярного прогнозирования течения рака яичников на фоне химиотерапии первой линии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЗАРКУА ВАРЛАМ ТЕНГЗОВИЧ
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ТЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ
НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
14.01.12 онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
учреждении
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.
Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (и.о. директора –
член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Стилиди Иван
Сократович).
Научные руководители:
доктор медицинский наук
Стенина Марина Борисовна,
доктор биологических наук,
профессор
Богуш Татьяна Анатольевна
Официальные оппоненты:
Возный Эдуард Кузьмич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий
отделением химиотерапии Государственного бюджетного учреждения «Городская
клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва Департамента здравоохранения города
Москвы»
Моисеенко
Федор
Владимирович,
доктор
медицинских
наук,
заведующий
химиотерапевтическим отделением Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр
специализированных видов медицинской помощи (онкологический)
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита
состоится
«___» __________2018
года
в
12-00
часов
на
заседании
диссертационного совета Д 001.017.01 на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.
Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБУ «НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д.
24. и на сайте www.ronc.ru.
Автореферат разослан «__» ________2018 года.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Шишкин Юрий Владимирович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ
Ежегодно в мире заболевает и погибает от рака яичников более 20000 и 14000
женщин соответственно. По заболеваемости рак яичников в онкогинекологии занимает
2 место и первое место по смертности. В структуре заболеваемости всеми
злокачественными новообразованиями среди женского населения в России рак
яичников занимает 8 место, и 7 место по смертности.
Не смотря на интенсивное развитие лекарственное терапии ряда солидных
опухолей, последние значимые изменения в подходе к лечению рака яичников
относятся к 90-м годам предыдущего столетия и связаны с появлением таксанов. На
данный
момент
стандартным
подходом
является
хирургическое
лечение
и
химиотерапия с включение производных платины и таксанов, ответ на эту терапию
предопределяет выживаемость пациенток. Низкие результаты лечения связаны с
поздней диагностикой (III-IVстадиях у 75% больных), медиана продолжительности
жизни
составляет
химиочувствительная
36-48
месяцев,
опухоль.Попытки
при
этом
улучшить
РЯ
рассматривается
результаты
лечения
за
как
счет
увеличения курсов химиотерапии, применения новых цитостатических препаратов,
интенсификации режимов химиотерапии не привели к существенному повышение
эффективности терапии.
Тенденцией последних лет является персонализация лечения на основании не
только
клинико-морфологически
данных,
но
и
молекулярно-биологических
предиктивных и прогностических маркеров.
Платиносодержащие препараты – это группа широко используемых в клинике
противоопухолевых лекарств. Однако их эффективность значительно различается у
разных пациентов даже при одних и тех же клинико-морфологических показателях
заболевания.
Вероятнее
всего,
в
основе
подобной
неопределенности
лежат
молекулярные особенности опухоли. В частности, одним из возможных факторов,
определяющих
противоопухолевое
действие
препаратов
платины,
может
быть
активность репарации повреждений ДНК. Участие в этом процессе ERCC1 – белка
эксцизионной репарации, доказано в многочисленных фундаментальных исследованиях.
В ряде работ отмечена обратная корреляция между уровнем экспрессии ERCC1 и
4
клинической эффективностью препаратов, в других – такая зависимость не выявляется
или отмечается прямая корреляция между показателями. В полной мере это относится и
к исследованиям экспрессии ERCC1 в ткани рака яичников, в лечении которого
платиносодержащие препараты занимают ведущую позицию, но прогнозирование
эффективности химиотерапии остается до конца нерешенной задачей, поэтому до
настоящего времени этот маркёр рутинно в клинике не используется.
Причин такой ситуации видится несколько. Во-первых, – методические
неточности, в частности, многообразие методов, несущих разную информацию (от
полиморфизма генов до белка), разнообразие объектов исследования (от крови до
опухолевой ткани), субъективизм полуколичественной иммуногистохимической оценки
результатов и исследование лишь отдельных участков опухоли, являющейся,
несомненно, гетерогенной.
Во-вторых, неопределенность в оценке вклада ERCC1 в клиническую эффективность
препаратов платины может быть связана с разнообразием критериев при проведении
такой оценки. В частности, очевидна неправомочность использования показателя общей
выживаемости
для
определения
предиктивной
значимости
маркёра
в
оценке
эффективности препаратов платины, которые в большинстве случаев применяются
только на начальных этапах лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить прогностическую роль молекулярных маркеров ERCC1 и TUBB3 у
больных РЯ, получающих платиносодержащую химиотерапию.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Оценить клинические результаты лечения (время до прогрессирования)
2.
Изучить экспрессию маркеров ERCC 1, TUBB3, уровень Ki 67 в опухолевой
ткани больных РЯ (n=61)
3.
Сопоставить данные об экспрессии изученных маркеров с показателями
времени до прогрессирования.
5
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании проведенного проспективного исследования будет изучена роль
ERCC 1, TUBB3 в качествепрогностических и предикторных факторов при первичном
раке яичников и рецидивах.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе будет проведен анализ уровней экспрессии ERCC 1, TUBB3в ткани рака
яичников,
изучена
корреляция
с
клиническим
течением
(временем
до
прогрессирования). Полученные данные позволят оценить значениебиомаркеров ERCC
1, TUBB3 в качестве прогностических и предикторных факторов при первичном раке
яичников и рецидивах, что в дальнейшем может помочь в индивидуализации
лекарственного лечения.
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы данные 61 пациентки с диагнозом рак яичников, получавших
лечение
в
отделении
клинической
фармакологии
и
химиотерапии
ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Блохина»
Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2012 по 2016 гг.
Основным критерием оценки являлось время до прогрессирования (ВДП) пациенток,
которое рассчитывалась от даты начала первого курса ХТ до даты прогрессирования
заболевания. Анализ включал оценку молекулярных маркеров ERCC1, TUBB3, уровень
Ki 67, морфологические варианты опухоли, а также распространение опухолевого
процесса (наличие асцита, плеврита, метастазов по брюшине).
Для анализа данного материала были созданы электронные базы данных с
помощью программ Microsoft Access 2000 и Microsoft Excel 2000. Время до
прогрессирования анализировалась в соответствии с методом Каплана-Мейера и
сравнивалась по лог-ранг тесту. Во всех случаях применялся 95% доверительный
интервал и двусторонний Р. Многофакторный анализ признаков, влияющих на время до
прогрессирования,
выполнялся
в
виде
пошагового
регрессионного
анализа
пропорциональных рисков Кокса. Статистическая обработка данных производилась с
использованием пакета программ StatisticalPackagefortheSocialSciencesoftwareprogram
(version 20.0; SPSS Inc.Chicago, IL).
6
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.
Выявлена прогностическая значимость факторов риска развития рецидива
по данным однофакторного анализа: индекс ERCC1, уровень Ki67, стадия заболевания,
плеврит, оптимальность циторедукции.
2.
Выявлены
три
фактора
(два
молекулярно-биологических,
один
клинический), оцениваемые до начала ХТ, позволяющих прогнозировать ВДП после
первой линии ХТ: объем первичной циторедукции (HR 8,2 95% ДИ 1,7-38,7, р=0,008),
индекс ERCC1 (HR 2,2 95% ДИ 1,0-4,5, р=0,037), уровень Ki67 (HR 2,8 95% ДИ 1,2-6,4,
р=0,017).
3.
Предложена прогностическая модель, способная прогнозировать сроки
развития рецидива на основании бальной системы.
4.
По результатам анализа сформировано три прогностические группы:
a)
группа благоприятного прогноза (медиана ВДП 31 мес).
b)
группа промежуточного прогноза (медиана ВДП 17 мес).
c)
группа неблагоприятного прогноза (медиана ВДП 10 мес).
5.
Стадия заболевания, наличие плеврита, индекс TUBB3 не имеют
независимой прогностической значимости по результатам однофакторного анализа.
СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Количество больных, включенных в анализ, длительный период наблюдения за
пациентками, углубленный анализ результатов лечения, применение современных
методов исследования и статистической обработки данных делают полученные
результаты достоверными. Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в
клиническую практику в отделении клинической фармакологии и химиотерапии НИИ
клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД
Автором
самостоятельно
проведён
анализ
отечественной
и
зарубежной
литературы, посвящённой изучаемой в представленной работе проблеме. Автор лично
принимал участие в лечебном процессе у группы пациентов, вошедших в исследование.
Автором разработан дизайн исследования, произведён сбор данных на основе
медицинской документации; определены факторы для создания базы данных и
7
сформированы электронные таблицы для проведения статистического анализа. Автором
проведена статистическая обработка и интерпретация данных, полученных в результате
исследования. Автором сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Научные
положения
диссертационной̆
работы
соответствуют
паспорту
специальности 14.01.12 онкология (медицинские науки), пункту 4.
АПРОБАЦИЯ
Апробация диссертации состоялась 3 октября 2017 года на совместной научной
конференции отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения
химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных
опухолей,
отделения
гинекологического
института
клинической
онкологии,
лаборатории медицинской химии, лаборатории фармакологии и токсикологии института
экспериментальной диагностики и терапии опухолей.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в
рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, список
сокращений и список литературы. Текст изложен на 75 страницах машинописного
текста. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 6 рисунками. Перечень используемой
литературы включает 135 источников
8
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Диссертационная работа выполнена в отделении клинической фармакологии и
химиотерапии (руководитель отделения — доктор медицинских наук, профессор
Тюляндин С.А.) совместно с лабораторией медицинской химии НИИ ЭДиТО
(руководитель лаборатории — доктор биологических наук, профессорТ.А.Богуш),
совместно с гинекологическим отделением (руководитель
отделения
—доктор
медицинских наук, профессор Кузнецов В.В.) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.
Блохина» Минздрава России.
В работе проведен анализ результатов лечения 61 больной распространенным
раком яичников (Iс-IV стадии по классификации FIGO), получавших химиотерапию 1
линии с 2012 по 2016гг. Все пациенты составили проспективную группу.
Критериями включения в анализ данной работы были:
1)
возраст ≥ 18 лет;
2)
гистологически доказанный рак яичников Iс-IV стадии;
3)
общее удовлетворительное состояние (по шкале ECOG 0-2);
4)
все больные на первом этапе оперировались. Во время операции
производился забор опухолевой ткани для анализа;
5)
отсутствие серьезной сопутствующей патологии в стадии декомпенсации;
6)
нормальная функция печени по уровням ферментов (АСТ, АЛТ ≤2,5 ВГН)
при отсутствии метастазов в печение и ≤5 ВГН при метастазах в печени), почек
(креатинин 60-115 мкмоль/л), костного мозга (абсолютное число нейтрофилов
≥1,5х109/л, тромбоциты ≥100х109/л);
7)
отсутствие в анамнезе других злокачественных опухолей, кроме тех, срок
ремиссии которых составляет ≥5 лет после радикального лечения;
8)
отсутствие клинических симптомов метастатического поражения головного
9)
Все больные подписали согласие на проводимое лечение и участие в
мозга.
исследовании.
9
Все больные (n=61) получали режим химиотерапии по схеме паклитаксел
175мг/м2 и карбоплатин AUC 6 в 1-й день, оба препарата вводились внутривенно (в/в)
каждые 3 недели, всего 6 курсов.
До начала химиотерапии проводилось клинико-инструментальное обследование,
необходимое для уточнения степени распространенности опухолевого процесса,
измерения контрольных очагов, а также оценки функциональных показателей
внутренних органов. В стандартный объем обследования входили сбор жалоб и данных
анамнеза, физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма,
уровень маркера СА 125, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной
полости и малого таза, КТ или МРТ этих зон при необходимости.
Проведение химиотерапии начиналось не ранее, чем через 2 недели после
оперативного вмешательства. Оценка эффекта в процессе лечения проводилась после
каждых 2 курсов химиотерапии с помощью методов, использованных на этапе
скрининга (УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной
клетки и определение уровня маркера СА 125). После завершения лечения больные
обследовались в объеме, аналогичном скрининговому (УЗИ брюшной полости и малого
таза, рентгенография органов грудной клетки и определение уровня маркера СА 125); на
этапе наблюдения обследования повторялись каждые 12 нед.
Прогрессирование предполагает увеличение более чем на 25% произведения двух
наибольших взаимно перпендикулярных размеров или появление нового очага.
Прогрессированием заболевания считалось также увеличение СА 125 выше 2 норм в
двух анализах, взятых с интервалом не менее 2-х недель.
Основным изучаемым критерием эффективности лечения являлось время до
прогрессирования – время, рассчитывавшееся от начала первой линии химиотерапии до
появления признаков прогрессирования.
Все пациенты были исследованы на наличие BRCA1 и BRCA2 мутаций. Анализ
проводили методом ПЦР. Для выполнения генетического анализа методом ПЦР, перед
забором материала (цельная периферическая кровь) у больных было получено
информированное согласие на проведение исследования. Экстракцию ДНК из 100 мкл
цельной периферической крови проводили с помощью комплекта реагентов ≪ПробаГС-Генетика≫ (ООО ≪НПО ДНК-Технология≫, Россия) согласно инструкции
производителя. Генотипирование проведено методом ПЦР в режиме реального времени
10
с использованием набора ≪ОнкоГенетика BRCA≫ (расширенная комплектация) (ООО
≪НПО ДНК-Технология≫, Россия) согласно инструкции производителя. Работа тестсистем основана на модифицированном методе ≪примыкающих проб≫ (kissing probes).
Полимеразную цепную реакцию проводили с использованием детектирующего
амплификатора ДТпрайм (ООО ≪НПО ДНК-Технология≫, Россия).
В работе исследован материал 61 случаев аденокарциномы яичников на
определение уровня Ki67. Весь собранный материал исследовался гистологическим,
иммуногистохимическим, и статистическими методами. Исследования были выполнены
в лаборатории патоморфологии на депарафинизированных срезах с использованием
автоматической системы для проведения ИГХ окрашивания Universal Staining System
Autosteiner Dako (Дания) и моноклональных мышиных антител Ki-67. Для ИГХ
исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине не более 24 часов,
затем подвергали стандартной гистологической обработке. Демаскировка антигенных
детерминант проводилась в миниавтоклаве Pascal (DakoCytomation), условnия: 10 мин.
при 15 psi (121 °C) в Target RetrivalSolution (Dako, S1699). Использовали систему
визуализации EnVision+ DualLinkSystem —HRP (Dako, К4061). Антигенреактивные
клетки контрастировали хромогенным субстратом (3,3-диаминобензидин в буферном
растворе — DAB). DAB-позитивные клетки идентифицировали по коричневому
окрашиванию их ядер. Проводили постановку негативного контроля на тех же срезах
исследуемой группы. Оценку ИГХ реакции проводили с путем определения % клеток,
ядра которых экспрессируют исследуемые антигены.
Анализ молекулярных показателей проведен на суспензиях опухолевых клеток.
Оценка
количественных
показателей
экспрессии
ERCC1
проведена
иммунофлуоресцентным методом с привлечением проточной цитофлуориметрии,
который адаптирован для исследования опухолевых маркёров в плотных тканях, лишён
субъективизма и позволяет провести строго количественный анализ 5-10 тысяч клеток
из образцов опухолей до 2 и более см в диаметре.
После получения одноклеточных суспензий клетки инкубировали в течение 30
мин с первичными моноклональными антителами, специфичными к ERCC1 (клон 8F1,
ab2356, «Abcam», Великобритания) в конечном разведении 1:800. Далее в течение 30
мин
проводили
инкубацию
с
вторичными
антителами,
конъюгированными
с
флуоресцентным красителем DyLight650 (ab98729, «Abcam», Великобритания) в
11
конечном разведении 1:1000. Выбор рабочей концентрации антител, соответствующей
выходу специфического окрашивания клеток на плато, проведен в соответствии с
калибровочной
кривой
зависимости
специфической
флуоресценции
клеток
от
концентрации антител при заданных условиях инкубации.
Измерение флуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре Navios
("Beckman
Coulter",
США).
Для
возбуждения
флуоресценции
использовали
твёрдотельный диодный лазер с длиной волны испускаемого света 638 нм. Регистрацию
сигнала флуоресценции красителя DyLight650 проводили с помощью детектора FL-6.
Использовали средний показатель скорости подсчёта анализируемых клеток; число
анализируемых событий – 5000. Порог по параметру FS составлял 20 при напряжении
50В. Напряжение в каналах SS и FL-6 было установлено на 300 и 720В соответственно.
Количество специфически флуоресцирующих клеток рассчитывали с помощью теста
Колмогорова-Смирнова, включённого в программу FlowJo 10.0.8 ("FlowJo LLC", США).
Конечной цифрой являлся интегральный индекс биомаркера, включающий в себя
произведение уровня и интенсивности экспрессии маркеров.
Сравнение кривых времени до прогрессирования и интегральных индексов
биологических маркеров проводилось с помощью Каплана-Мейера и сравнивался по
лог-ранг тесту. Для сравнения качественных признаков использовался χ2-тест с
поправкой Йетса на непрерывность при таблицах сопряжения 2х2 или точный критерий
Фишера при малых выборках. Во всех случаях применялся 95% доверительны интервал
и двустронний Р. Многофакторный анализ признаков, влияющих на время до
прогрессирования,
выполнялся
пропорциональных
рисков
в
Кокса.
виде
пошагового
Статистическая
регрессионного
обработка
анализы
производилась
с
использованием пакета программ StstisticalPackagefortheSocialSciencessoftwareprogram
(version 15.0; SPSSInc. Chicago, IL).
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В настоящей работе проспективно проанализрованы данные 61 больной
распространённым раком яичников (Ic-IV), получавших ХТ первую линию таксанами и
препаратами платины в отделении клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ
«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2010-2016 гг.
12
Все больные вошли в проспективную группу (n=61). У всех больных на этапе
хирургического лечения был взят образец опухоли. У всех пациенток определено
наличие или отсутствие мутаций BRCA1 и BRCA2. Выполнено ИГХ опухолевых блоков
на уровень Ki67.
3.1 Характеристика больных
В анализ включена 61 больная. Подробная характеристика больных представлена
в таблице 1.
Таблица 1— Характеристика больных распространенным РЯ, получавших
первую линию химиотерапии.
Признак
Абс. (%)
Число больных
61 (100%)
Возраст, медиана (годы)
53 (34-77)
Состояние по шкале ECOG да начала ХТ:
– 0-1
61 (100%)
Стадия:
–Ic
6/61 (9,8%)
–II
5/61 (8,2%)
–III
43/61(70,5%)
–IV
7/61 (11,5%)
Гистологический вариант аденокарциномы:
– серозная
57/61 (93,5%)
– эндометриоидная
3/61 (4,9%)
– светлоклеточная
1/61 (1,6%)
Степень злокачественности (grade):
–высокая (highgrade)
50/61 (82%)
–низкая (low grade)
11/61 (18%)
Поражение брюшины:
– есть
55/61 (90,2%)
– нет
6/61 (9,8%)
Поражение большого сальника:
– есть
50/61 (92%)
13
– нет
11/61 (18%)
Асцит:
– есть
35/61 (57,2%)
– нет
26/61 (42,6%)
Плеврит:
– есть
7/61 (11,5%)
– нет
54/61 (88,5%)
СА 125 перед ХТ 1 линии, медиана (Е\мл)
283 (20-14033)
Объем первичной циторедуктивной операции (n=61)
–оптимальная
14/61 (23%)
–неоптимальная
47/61 (77%)
Медиана возраста больных составила 53(34-77) года. Большинство больных
имели распространенный опухолевый процесс (III-IV стадии – у 82% больных), о чем
свидетельствовало поражение брюшины и большого сальника (у 90% и 92% больных
соответственно). В 57,2% случаев на момент начала лечения был выявлен асцит.
Наличие опухолевого плеврита – у 11,5% больных. Однако все больные находились в
общем удовлетворительном состоянии: у 100% состояние по шкале ECOG оценено как
0-1 балл.
Преимущественно встречалась серозная аденокарцинома (93,5% больных) с
высокой степенью злокачественности (82%).
Медиана маркера СА 125 до начала химиотерапии составила 283 (20-14033)Е\мл.
На первом этапе всем пациентками выполнялось хирургическое лечение в объеме
циторедуктивной операции. В большинстве случаев (77%) циторедуктивные операции
были неоптимальными. Адекватное стадирование во время операции было проведено
всем пациентками.
3.2. Дизайн исследования
Дизайн исследования предполагал проведение на первом этапе лечения
оперативного вмешательства с забором биологического материала. Далее проводилось
первая линия химиотерапии по схеме паклитаксел 175мг\м2, карбоплатин AUC 6
14
каждые 21 день. Пациенты наблюдались до первого рецидива, фиксировалось время до
прогрессирования.
Работа несет полностьюпроспектиновный характер. Выполнена описательная
статистика, однофакторный регрессионный анализ Кокса, в качестве конечной точки
рассматривалось
время
до
прогрессирования,
рассчитанное
от
даты
начала
химиотерапии до первого рецидива заболевания. Далее проведен анализ влияния ряда
клинических факторов прогноза на время до прогрессирования:
1)
гистологический тип опухоли
2)
степень злокачественности опухоли
3)
наличие асцита
4)
наличие плеврит
5)
уровень СА 125 до начала химиотерапии
6)
объем операции (оптимальная циторедукция/неоптимальная циторедукция)
А также проведен анализ ряда молекулярно-генетических факторов:
1)
Индекс ERCC1
2)
Индекс TUBB3
3)
Уровень Ki 67
4)
Наличие BRCA мутации.
Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном
анализе (р<0,05), в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном
анализе Кокса с принудительным включением каждого фактора. На основании
результатов этого анализа выделены независимые факторы прогноза.
3.3. Результаты лечения
На момент анализа результатов все пациенты закончили первую линию
химиотерапии.
При
медиане
времени
наблюдения
36,3
мес
(18-51)
мес.
прогрессирование заболевания выявлено у 37/61 (60%) больных, и 24/61 (40%) больных
продолжает наблюдаться.Медиана продолжительности жизни во всей группе не
достигнута, в связи с тем, что большинство пациентов на момент анализа живы, при
этом зафиксировано 19,7% (12/61) летальных исходов. Двухлетняя общая выживаемость
составила 91,6%.
15
Всего проведено 360 из 366 (98,3%) запланированных курсов химиотерапии.3 из
61 (4,9%) больных не получили ранее запланированные 6 курсов химиотерапии в связи с
нейротоксичностью в виде периферической полинейропатии 3ст. Эти больны получили
по 4 курса химиотерапии.
После того, как пациенты завершали первую линию химиотерапии, наблюдение
проводилось до прогрессирования болезни с периодичностью обследования каждые 3
месяца.
Медиана времени до прогрессирования составила 18 мес. (Рисунок. 1)
Рисунок 1— Время до прогрессирования у больных раком яичников
3.4. Результаты анализа молекулярно-биологических факторов
Результаты
анализа
маркеров
ERCC1
и
TUBB3
обозначались
в
виде
интегрального индекса. Интегральный индекс включал в себя произведение уровня и
интенсивности
экспрессии
маркеров.
Определение
уровня
Ki67
выполнялось
традиционным для этого показателя методом иммуногистохимии. (Таблица 2).
16
Таблица 2 — Результаты анализа молекулярно-биологических факторов
Показатель
Абс.
Индекс ERCC1, медиана
3,1(1-12,6)
Индекс TUBB3, медиана
1,1(0,2-4,6)
Уровень Ki 67 (%), медиана
27%(10-59)
3.5. Результаты анализа генетических факторов
У всех пациенток проведено тестирование на носительство мутаций в гене
BRCA1 и BRCA2. Тестирование проводилось как методом ПЦР, так и методом
секвенирования. В тех случаях, когда проводились оба метода, результаты ПЦР
подтверждались результатами секвенирования. В результате у 10 женщин (16,4%)
обнаружена мутация, эти цифры не противоречат общемировым показателям. У всех
пациенток была выявлена мутация BRCA1 (Таблица 3).
Таблица 3 — Результаты анализа BRCAмутации.
Показатель
Абс. (%)
BRCA1 мутация
10/61 (16,4%)
3.6 Факторы риска, влияющие на время до прогрессирования
Для поиска факторов, влияющих на ВДП мы провели однофакторный и
многофакторный анализ клинико-лабораторных признаков.
3.6.1. Однофакторный анализ признаков, оцениваемых на момент начала
химиотерапии и влияющих на ВДП
На первом этапе с помощью однофакторного анализа по методу Кокса были
отобраны признаки, которые могут потенциально оказывать влияние на ВДП. Перечень
признаков представлен в таблицах 1,2,3 (возраст, гистологический тип, степень
злокачественности, стадия болезни, наличие асцита, наличие плеврит, поражение
брюшины, включая большой сальник, оптимальность циторедукции, уровень Ki67,
индекса ERCC1, индексTUBB3,BRCA мутация) (Таблица 4).
17
Таблица 4 — Влияние клинико-биологических факторов на время до
прогрессирования по данным однофакторного анализа в объединённой группе (n=61).
Фактор
HR*
95%CI**
P***
ERCC1
0,714
0,569-0,896
0,004
TUBB3
0,421
0,577-1,258
0,421
Кi67
1,058
1,029-1,088
<0,001
Стадия
5,803
1,384-24,336
0,016
Степень
1,650
0,637-4,276
0,303
0,368
0,050-2,692
0,325
Возраст
1,014
0,975-1,055
0,477
СА125 до начала
1,000
1,000-1,000
0,382
Асцит
1,892
0,942-3,801
0,073
Плеврит
2,525
1,039-6,136
0,041
Поражение
6,634
0,897-49,084
0,064
Циторедукция
0,111
0,027-0,466
0,003
BRCA мутация
1,381
0,601-3,173
0,446
злокачественности
Гистологический
тип
ХТ
брюшины (включая
б.сальник)
*относительный риск
**доверительный интервал
***достоверность
Из таблицы 4 можно сделать вывод, что статистически значимое влияние на
время до прогрессирования оказывали следующие факторы: индекс ERCC1, уровень
Ki67,
стадия
заболевания
по
классификации
FIGO,
плеврит,
оптимальность
циторедукции.
Информативность показателя экспрессии ERCC1 в опухоли в прогнозе
продолжительности безрецидивного течения болезни после завершения I линии
18
химиотерапии с включением препаратов платины и таксанов подтвердил анализ
полученных результатов статистическим методом Каплана-Майера (рис. 2).
Показаны
выраженные,
стастистически
значимые
(p=0,0007)
различия
в
продолжительности безрецидивного течения болезни после завершенияI линии
химиотерапии c включением препаратов платины и таксанов.
Существенные различия между группами выявлены и при сравнении медиан
времени до прогрессирования. В группе с высоким (≥3,1)индексом экспрессии ERCC1 в
опухоли медиана показателя не достигнута, а в группе снизким(3,1) индексом ERCC1
составила 7 мес.
Высокий уровень экспрессии ERCC1:
индекс экспрессии ≥3,1 (n=30)
Низкий уровень экспрессии ERCC1: индекс
экспрессии 3,1 (n=31)
p=0,0007
Рисунок 2 — Оценка прогностической значимости показателя экспрессии ERCC1
методом Каплана-Майера
Представлены кривые Каплана-Майера, характеризующие корреляцию индекса
экспрессии ERCC1 с показателями времени до прогрессирования после завершения I
линии химиотерапии с включением препаратов платины и таксанов.
По оси абсцисс – время наблюдения после завершения химиотерапии (мес.).
По оси ординат – количество наблюдаемых пациентов в процентном отношении к
числу пациентов в исследованной группе.
Медиана индекса экспрессии ERCC1по всей группе включенных в исследование
больных – 3,25. Количество пациенток, включенных в исследование – 61.
Дополнительно, двум количественным параметрам принято решение выполнить
ROC-анализы.Индекс экспресии ERCC1 (Рисунок 3) и уровень Кi 67 (Рисунок 4)
оценены в RОС-анализах для определения пороговых значений, по результатам можно
говорить о значениях, характеризующих благоприятный и не благоприятный прогнозы.
19
А также определены чувствительности и специфичность. Для проведения ROC-анализов
выбрана 18-месячная выживаемость без прогрессирования, которая является медианой
для всей группы.
p<0,0001
Рисунок 3— Построение ROC-кривой для индекса экспрессии ERCC1
По оси оординат на графике чувствительность, на оси абсцисс – специфичность.
Оба параметра отображаются в процентах.
При построении ROC-кривой, характеризующей показатель экспрессии в опухоли
ERCC1 получены следующие результаты (Рисунок 3).При пороговом значении индекса
ERCC1 3,25 (полученный по результатам построения ROC-кривой) чувствительность
составила 70%, специфичность 70%.Таким образом, в результате можно говорить о
высокой чувствительности (70%) и о высокой специфичности (70%) этого показателя.
Если говорить о пороговом значении, то уровень индекса ERCC1 выше 3,25 является
благоприятным, а ниже соответственно неблагоприятным.
ПостроенаROC-кривая для уровня Кi 67 (Рисунок 4).
20
p<0,0001
Рисунок 4— Построение RОC-кривой для уровня Ki 67
По оси оординат на графике чувствительность, на оси абсцисс – специфичность.
Оба параметра отображаются в процентах.
При
пороговом
значении
Ki67=20%чувствительность
составила
80%,
специфичность 53,3% (Таблица 6) Таким образом, в результате можно говорить о
высокой чувствительности (80%) и об умеренной специфичности (53,3%) этого
показателя. Специфичность ниже 50% считается низкой.
Таким образомна основании однофакторного анализа можно сделать вывод, что
индекс ERCC1, уровень Ki67, стадия заболевания по классификации FIGO, наличие
плеврита, оптимальность циторедукции являются прогностически значимыми.Именно с
этими
параметрами
проведен
многофакторный
анализ,
результаты
которого
представлены в следующем разделе.
3.6.2. Многофакторный анализ признаков, влияющих на ВДП
Многофакторный
анализ
проведен
у
всех
пациенток.
Для
мощностистадииболезниобъединены в две группы: III-IV / I-II (Таблица 5)
усиления
21
Таблица 5 — Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса с
принудительным
включением
переменных
по
оценке
влияния
факторов
на
выживаемость без прогрессирования.
Фактор риска
Значение
HR**
Р*
95,0% CI для HR
Нижняя
Верхняя
граница
граница
Стадия (III-IV / I-II)
0,319
2,217
0,463
10,606
Плеврит(есть/нет)
0,051
2,559
0,998
6,566
0,008
8,175
1,725
38,740
Уровень Ki67 (≤20% / >20%)
0,017
2,784
1,203
6,441
Индекс ERCC1 (≤3,25 / >3,25)
0,037
2,177
1,049
4,518
Оптимальная циторедукция
(да/нет)
*достоверность
**относительный риск
Из многофакторного анализа следует, что неоптимальная циторедукция, индекс
экспресии ERCC1 < 3,25 и уровень Ki67 >20% были независимыми факторами риска
низкой выживаемости без прогрессирования.Данные результаты, на основании значений
pи HR, позволили нам создать прогностическую модель, основанную на бальной
системе, которая также отразила отличие влияния этих факторов на прогноз болезни
(Таблица 6). Наличие неоптимальной циторедукции характеризовалось 2 баллами,
индекс экспрессии ERCC1ниже 3,25, а также уровень Ki67 >20% характеризовались 1
баллом. Подобное распределение баллов связано с существенно высоким уровнем
достоверности и относительного риска у такого показателя как неоптимальная
циторедукция р=0,008, НR=8,175 в сравнении с остальными показателями: для уровня
Ki67 p=0,017, HR=2,784, для индекса экспресии ERCC1 р=0,037,
HR=2,177.
Вышеуказанные результаты не являются неожиданными, так как по данным мировой
литературы известно, что такой фактор как оптимальность циторедукция несет
важнейшее прогностическое значение. Значимость такого фактора как Ki67 также
известна и описывается во многих работах, многие из них говорят о том, что такой
маркер должен входить в рутинную практику. Нельзя не отметить такой фактор как
наличие плеврита, общепринято, что плеврит является неблагоприятным признаком, по
22
нашим данным значение p=0,051, что лишь немного не соответствует достоверности,
это может быть связано с чем, что в нашей группе пациенток плеврит встречался
относительно редко. Возможно объединив наличие плеврита с асцитом, что иногда
делалось в работах, мы бы достигли достоверного значения.
Хотелось бы отметить, что подобные результаты, не противоречащие с мировыми
данными, говорят об адекватности и правильном объеме выбранной нами для анализа
группы пациентов.
Таблица 6 — Соответствие факторов риска к количеству балов.
Фактор риска
Число баллов
Неоптимальная циторедукция
2
Индекса ERCC ниже 3,25
1
Ki67 >20%
1
Далее проведено формирование прогностических групп на основании количества
баллов. Сформировано три группы: группа с благоприятным прогнозом – 0-1 балл,
группа с промежуточным прогнозом – 2 балла, группа с неблагоприятным прогнозом –
более 2 баллов (таблица 7). То есть, разбирая данную модель, на этапе перед началом 1
линии химиотерапии были пациентки с неоптимальной циторедукцией (2 балла),
низким уровнем экспрессии ERCC1 (1 балл)и высоким уровнем Ki 67 (1 балл), у таких
пациенток количество баллов равнялось 4, что относится к группе неблагоприятного
прогноза. Если же у пациенток выполнена оптимальная циторедукция, отмечены
высокий уровень экспресии ERCC1 и низкий уровень Ki67, количество баллов
равнялось 0, что соответствует благоприятному прогнозу, и т.д.
Таблица 7 — Соотношение прогностических групп к количеству балов.
Группа
Количество баллов
1-благоприятный прогноз
0-1
2-промежуточный
2
3-неблагоприятный
>2
На основании распределения групп больных по балам, построены кривые
Каплана-Майера прогностических групп (рис 5).
23
Рисунок 5 — Выживаемость без прогрессирования в 3 группах риска (р<0,001)
По результатам выявлены медианы ВДП в соответствии с группами риска,
которые соответствуют 31 месяцу для группы с благоприятным прогнозом, 17 месяцам
для группы с промежуточным прогнозом и 10 месяцам для группы с неблагоприятным
прогнозом (табл. 8).
Таблица 8 — Медианы ВДП в прогностических группах.
Группа
Медиана ВДП (мес)
1-благоприятный прогноз
31
2-промежуточный прогноз
17
3-неблагоприятный прогноз
10
Таким образом, в нашем исследовании можно сделать вывод, что такие
показатели как оптимальность циторедукции, индекс ERCC1 и уровень Ki67 имеют
значение для прогнозирования течения заболевания. А такие показатели как индекс
TUBB3, наличие или отсутствие мутации BRCA, и ряд клинических факторов значения
не имеют. Хотелось бы отметить мутацию BRCA, общеизвестно, что этот фактор имеет
24
важное прогностическое значение, однако в нашей группе влияния его на время до
прогрессирования мы не выявили, но возможно этот фактор проявит себя при
дальнейшем наблюдение, где конечной точкой будет общая выживаемость.
Что касается TUBB3, то был проведен поданализ, где выявилась следующая
корреляцию. Для анализа была взята вся группа больных, кривые построены на
основании медианы(Рис. 6).
Низкий уровень экспрессии
TUBB3<1,1
Процент
больных
Рисунок
Высокий уровень экспрессии
TUBB3 >1,1
6—
Оценка
Врем
я
прогностической
значимости
показателя
экспрессии TUBB3 методом Каплана-Майера.
Низкий уровень TUBB3 отмечен синим цветом, высокий уровень TUBB3 отмечен
красным цветом.
Результаты показали, что уровень TUBВ3 влиял на длительность времени до
прогрессированияу пациенток, проживших 12 месяцев без признаков болезни. Медиана
времени до прогрессирования у больных с низким уровнем TUB3 не достигнута, тогда
как в группе с высоким уровнем составила 26 мес. Такие данные не могут нести
окончательный прогностический характер. Объяснить этот феномен сложно, но это
может послужить интересом для дальнейшего анализа этого маркера.
Также был проведен следующий поданализ. Для оценки предсказывающей роли
ERCC1 была проанализирована частота объективных эффектов в зависимости от уровня
ERCC1 у больных с измеряемым проявлениями болезни. Оценка эффекта производилась
по данным ультразвукового исследования и уровню Са125. Полным эффектом
считалось отсутствие опухоли по данным ультразвукового исследования при условии
25
нормального значения Са125. В остальных случаях эффект считался неполным. Случаев
прогрессирования болезни во время химиотерапии отмечено не было.
Из таблицы 9 видно, что непосредственная эффективность химиотерапии не
зависела от уровня ERCC1 (p=1,000).
Таблица 9 —Частота объективных эффектов в зависимости от экспрессии ERCC1
Индекс экспрессии ERCC1
>3,25 (n=21)
<3,25 (n=26)
Частота полных эффектов
13(61,9%)
17(65,4%)
Частота неполных эффектов
8(38,1%)
9 (34,6%)
Также была проанализирована корреляция между уровнем ERCC1 и степенью
снижения Са 125 после химиотерапии. В качестве порогового был выбран уровень Са
125, равный 10 ед/мл, поскольку, согласно данным литературы это значение
ассоциируется с увеличением времени до прогрессирования.
Из таблицы 10 следует, что уровень ERCС1 не влияет на снижение Са125 ниже 10
ед/мл.
Таблица 10 —Корреляция уровня ERCC и степени снижения СА 125 после
химиотерапии
Индекс экспрессии ERCC1
Са 125 после химиотерапии
≥10 ед/мл
>3,25 (n=30)
19(63,3%)
<3,25(n=31)
22(71,0%)
<10 ед/мл
11(36,7%)
9(29,0%)
26
ВЫВОДЫ
1.
Выявлена прогностическая значимость факторов риска развития рецидива
по данным однофакторного анализа: индекс ERCC1, уровень Ki67, стадия заболевания,
плеврит, оптимальность циторедукции.
Выявлены три фактора (два молекулярно-биологических, один клинический),
оцениваемые до начала химиотерапии, позволяющих прогнозировать время до
прогрессирования
2.
после первой линии химиотерапии: объем первичной циторедукции (HR
8,2 95% ДИ 1,7-38,7, р=0,008), индекс ERCC1 (HR 2,2 95% ДИ 1,0-4,5, р=0,037), уровень
Ki67 (HR 2,8 95% ДИ 1,2-6,4, р=0,017).
3.
Предложена прогностическая модель, способная прогнозировать сроки
развития рецидива на основании бальной системы.
4.
По результатам анализа сформировано три прогностические группы:
a)
группа благоприятного прогноза (медиана времени до прогрессирования 31
b)
группа промежуточного прогноза (медиана времени до прогрессирования
мес).
17 мес).
c)
группа неблагоприятного прогноза (медиана времени до прогрессирования
10 мес).
5.
Стадия заболевания, наличие плеврита, индекс TUBB3 не имеют
независимой прогностической значимости по результатам однофакторного анализа.
27
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛАХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ
По материалам диссертационной работы опубликовано 3 научные работы:
1.
Иммунофлуоресцентный
анализ
и
оценка
клинической
значимости
экспрессии ERCC1 в ткани рака яичников. Богуш Т.А., Дудко Е.А., Семаков А.В., Богуш
Е.А., Тюляндина А.С., Заркуа В.Т., Тюляндин С.А., Давыдов М. И.// Доклады академии
наук, 2014, т. 457, №4, с. 481-486
2.
Иммунофлуоресцентный анализ экспрессии ERCC1, маркера репарации
повреждений ДНК, в образцах опухолей, заключенных в парафиновые блоки. / Богуш
Т.А., Дудко Е.А., Гришанина А.Н., Заркуа В.Т., Богуш Е.А., Башарина А.А., Полоцкий
Б.Е., Тюляндин С.А., Давыдов М.М. // Доклады академии наук, 2017, т.472, №2, — с.
215-218
3.
Сравнительный
анализ
результатов
иммунофлуоресцентной
оценки
экспрессии ERCC1 при использовании разных клонов моноклональных антител – 8F1 и
FL297. Богуш Т.А., Мамичев И.А., Калюжный С.А., Заркуа В.Т., Тюляндина А.С.,
Богуш Е.А., Давыдов М.М., Вестник Московского Университета, Серия 2, Химия, 2017.,
с. 292-298
ДРУГИЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Immunofluorescent assay of ERCC1 and estimation of clinical significance of
the protein expression in ovarian cancer tissue.. Bogush T.A., Dudko E.A., Semakov A.V.,
Bogush E.A., Tjulandina A.S., Zarkua V.T., Tjulandin S.A., Davydov M.I.// Dokl. Biochem.
Biophys., 2014, Vol. 457. p. 141–145
2.
Flow cytometric analysis of the ERCC1, marker of DNA damage reparation, in
the tumor specimens embedded into paraffin blocks. Bogush T.A., Dudko E.A., Grishanina
A.N., Zarkua V.T., Bogush E.A., Basharina A.A., Polotsky B.E. Tjulandin S.A., Davydov
М.М., Davydov M.I. Dokl. Biochem. Biophys., 2017, Vol.472, p.9-11.
3.
Количественный иммунофлуоресцентный анализ белка RRM1 в ткани рака
яичников методом проточной цитофлуориметрии. Калюжный С.А., Дудко Е.А., Заркуа
В.Т., Богуш Е.А., Коломийцев С.Д., Вихлянцева Н.О., Тюляндина А.С., Богуш Т.А
Российский биотерапевтический журнал, 2016, т.15, №3. с. 87-89
28
4.
Количественная оценка коэкспрессии эстрогеновых рецепторов α и β в
клетках серозного рака яичников. Дудко Е.А., Богуш Т.А., Башарина А.А., Рябинина
О.М., Заркуа В.Т., Дьякова Ю.Б., Тюляндина А.С., Тюляндин С.А. Российский
биотерапевтический журнал, т.16, №1. с.33-34
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
9
Размер файла
687 Кб
Теги
молекулярно, яичникова, рака, клинические, химиотерапия, линия, прогнозирование, первое, фонет, значение, течение
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа