close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Лечение остеохондральных поражений блока таранной кости оригинальным способом остеохондропластики

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кузнецов
Василий Викторович
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
БЛОКА ТАРАННОЙ КОСТИ
ОРИГИНАЛЬНЫМ СПОСОБОМ ОСТЕОХОНДРОПЛАСТИКИ
14.01.15 — травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск
2018
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
д-р мед. наук Пахомов Игорь Анатольевич
Официальные оппоненты:
Кенис Владимир Маркович, д-р мед. наук, заместитель директора по развитию и внешним
связям ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
Коробушкин
Глеб
Владимирович,
д-р
мед.
наук,
доцент,
травматолог-ортопед
26
травматологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова,
Москва
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный
медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Защита состоится « 7 » сентября 2018 г. в 10:00 ч
на заседании диссертационного совета Д 208.064.02 при федеральном государственном
бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии
и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации
по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, и на официальном сайте организации.
Автореферат разослан «__»_________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д. 208.064.02
д-р мед. наук Кирилова Ирина Анатольевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Остеохондральные поражения блока таранной
кости (ОПБТК) – это термин, имеющий широкое толкование и использующийся для описания
повреждения или дегенеративного поражения таранной кости, суставного хряща и прилежащих
тканей. Актуальность данной проблемы заключается в трудностях диагностики, высокой
заболеваемости
пациентов
молодого
трудоспособного
возраста,
большом
количестве
неудовлетворительных результатов лечения при использовании традиционных способов
(Пахомов И.А. с соавт., 2008; Пахомов И.А., 2012; Корышков Н.А. с соавт., 2014; Скороглядов
Г.В. с соавт., 2014; Savage-Elliott I. et al., 2014; Кузнецов В.В. с соавт., 2017; Ferkel R.D., 2017;
Rungprai C. et al., 2017; Sadlik B. et al., 2017). Впервые ОПБТК были описаны в научной
литературе в 1888 г. (Konig F., 1888). В 1922 г. Kappis для обозначения этой патологии
использует термин «рассекающий остеохондрит» (Kappis M., 1922). Berndt и Harty предложили
анатомическую классификацию, основанную на локализации остеохондрального поражения,
они же предположили возможность взаимоотношений между ОПБТК и травмой голеностопной
области (Berndt A.L., Harty M., 1959). Наиболее обоснованным, с современной точки зрения,
оказалось предположение Mouchet, который в 1926 г. описал поражение таранной кости как
заболевание неясной этиологии, проявляющееся выраженным болевым синдромом в
голеностопном суставе и быстро приводящее к деформирующему артрозу тяжелой степени
(Mouchet A.A., 1926). Таким образом, ОПБТК является полиэтиологичным заболеванием, что
подтверждается большинством современных авторов (Raikin S.M., 2004; Resnick D. et al., 2005;
Nakamae A. et al., 2006; Miyamoto A. et al., 2007; Prasarn M.L. et al., 2010; McGahan P.J et al.,
2010; Seiter J.L. et al., 2012; Кенис В.М. с соавт., 2014; Buda R. et al., 2015).
Диагностика ОПБТК на ранних стадиях является трудной задачей (Пахомов И.А., 2012).
Традиционная
плоскостная
рентгенография
голеностопного
сустава
позволяет
лишь
заподозрить ОПБТК, а в большинстве случаев неэффективна, особенно для ранней
диагностики, до развития патологического перелома (Корышков Н.А. с соавт., 2014). Для
визуализации
изменений
на
раннем
этапе
поражения
методом
выбора
является
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Verhagen R.A. et al., 2005; Chan C.M. et
al., 2016; Nosewicz T.L. et al., 2016). Многими авторами отдается предпочтение магнитнорезонансной томографии (МРТ), обладающей максимумом результативности в диагностике
распространенности отека костного мозга блока таранной кости (Исакова Т.М. с соавт., 2011;
Tamam C. et al., 2015; Nakasa T. et al., 2017; Shimozono Y. et al., 2017).
Несмотря на длительную историю изучения проблемы ОПБТК, в отечественной
литературе существует большой пробел по данному вопросу (Пахомов И.А., 2012; Корышков
4
Н.А. с соавт., 2014; Кузнецов В.В. с соавт., 2017). Проблема ОПБТК широко освещена
иностранными авторами (Scranton P.E. et al., 2001; McGahan P.J. et al., 2010; Smyth N.A. et al.,
2012; Savage-Elliott I. et al., 2014; Usuelli F.G. et al., 2015; Shimozono Y. et al., 2017), но и в
профессиональной среде зарубежных травматологов-ортопедов отсутствует единство мнений о
лечении ОПБТК, в решении вопроса о степени радикальности удаления очага ОПБТК (Gobbi A.
et al., 2006; Doral M.N. et al., 2012; Lee K.B. et al., 2015; Shimozono Y. et al., 2017). Наиболее
современным является способ замещения дефекта искусственно созданными комплексами
тканей (Usuelli F.G. et al., 2015; Wiewiorski M. et al., 2015; Zhu Y. et al., 2016), который пока
далек от внедрения в повседневную хирургическую практику. Для снижения травматичности
вмешательства применяется артроскопическая техника, зачастую в ущерб радикальности
вмешательства и полноценности замещения дефекта блока таранной кости (Assenmacher J.A. et
al., 2001; Yoshimura I. et al., 2013; Choi W.J. et al., 2013; Lee K.B. et al., 2015; Min K.S. et al.,
2015). Наиболее распространенной в настоящее время, доступной для клиницистов и
эффективной для пациентов является техника Hangody (Hangody L. et al., 2001; Gauter E. et al. ,
2002; Baltzer A.W. et al., 2005; Hangody L. et al., 2008; Пахомов И.А. с соавт., 2008; Корышков
Н.А. с соавт., 2014; de l'Escalopier N. et al., 2015; Gianakos A.L. et al., 2015). Но, к сожалению, и
этот способ обладает недостатком в виде формирования синдрома болезненного донорского
места в области забора трансплантата в 30–50 % случаев (Кузнецов В.В. с соавт., 2016; Andrade
R. et al., 2016; Bexkens R. et al., 2017; Кузнецов В.В. с соавт., 2017).
Таким образом, проблема хирургического лечения ОПБТК далека от разрешения, что
обусловливает актуальность темы исследования. Снижение травматичности хирургического
вмешательства – путь к улучшению результатов лечения, и это особенно актуально для
крупных суставов, каким является голеностопный (Schuman L. et al., 2002; Giannini S. et al.,
2008; van Dijk C.N. et al., 2008; Doral M.N. et al., 2012; Choi W.J. et al., 2013; Johnson B. et al.,
2013; Kaipel M. et al., 2017; Chan K.W. et al., 2018).
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с
остеохондральными
поражениями
блока
таранной
кости
путем
использования
остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной зоны пяточной кости.
Задачи исследования
1.
Проанализировать литературные данные, изучить преимущества и недостатки
существующих способов лечения остеохондральных поражений блока таранной кости.
2.
Охарактеризовать морфологию суставного хряща преахиллярной зоны пяточной
кости на кадаверном материале и оценить гистологически зону некроза блока таранной кости
на клиническом материале.
3.
Разработать
и
предложить
новый
способ
забора
остеохондрального
5
аутотрансплантата из преахиллярной зоны пяточной кости и оценить результаты применения
предложенного способа для лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока
таранной кости.
4.
Разработать алгоритм оказания помощи и хирургического лечения с применением
предложенного способа для пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной
кости, сравнить полученные результаты с результатами лечения пациентов традиционным
способом.
Научная новизна исследования
 На основании анализа травматичности общепринятых методов хирургического
лечения и выявленных недостатков с целью их коррекции разработан новый
способ
забора
остеохондрального
аутотрансплантата
для
выполнения
остеохондропластики при лечении больных с остеохондральными поражениями
блока таранной кости.
 В
ходе
морфологического
этапа
исследования
обоснована
пригодность
остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной зоны, получены факты,
подтверждающие адекватность преахиллярной зоны суставному хрящу, о чем
свидетельствует экспрессия тканеспецифических белков клетками преахиллярной
зоны, синтез хондроитинсульфатов, коллагена I и II типа, агрекана.
 Обоснована
целесообразность
предложенного
способа
при
и
доказана
лечении
эффективность
пациентов
с
использования
остеохондральными
поражениями блока таранной кости;
 Новизна исследования подтверждена патентом Российской Федерации (Пат.
2562706 Российская Федерация, МПК A61B 17/56 (2006.01). Способ забора
остеохондрального аутотрансплантата / Садовой М.А., Пахомов И.А., Кузнецов
В.В., 2015).
Практическая значимость работы. Предложенный и апробированный новый способ
хирургического лечения пациентов с ОПБТК на ранних стадиях заболевания позволяет
улучшить результаты лечения за счет сохранения функции и анатомии голеностопного сустава.
Дифференцированный подход к выбору тактики лечения и внедрение в практику современных
диагностических методов (МСКТ, МРТ, артроскопии и т. п.) позволяют точно представить
картину повреждения, обоснованно выбрать оптимальный способ лечения, повысить
эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов с ОПБТК.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Разработанный в клинике способ лечения пациентов с остеохондральными
поражениями блока таранной кости обладает преимуществом по сравнению с традиционным
6
способом Hangody за счет снижения частоты возникновения болезненного донорского места до
6,00 %.
2.
Морфофункциональные свойства хряща, покрывающего преахиллярную зону
пяточной кости, соответствуют свойствам гиалинового хряща, что обосновывает правомочность
его использования для лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной
кости.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования
представлены и обсуждены на 12 российских и зарубежных конференциях и съездах (2015–
2017): на заседаниях Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск,
2015); на VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с
международным участием «Цивьяновские чтения» с обучающим курсом «Ортопедические
технологии лечения синдрома диабетической стопы» (Новосибирск, 2015); на II Конгрессе
Российской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава (Москва, 2017); на XIX
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Многопрофильная
больница:
междисциплинарные аспекты» (Ленинск-Кузнецкий, 2015); на I Конгрессе ассоциации
хирургов стопы и голеностопного сустава России (Москва, 2015); на заседаниях Новосибирской
ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2016); на IX Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские
чтения», посвященной 70-летнему юбилею ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава
России
(Новосибирск,
2016);
на
международной
научно-практической
конференции
«Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Астана,
2016); на ежегодной научно-практической конференции с международным участием
«Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2016); на заседаниях Новосибирской ассоциации
травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2017); на международной конференции «Физика рака:
трансдисциплинарные проблемы и клинические применения» (Томск, 2017); на Первом
Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017).
Публикация результатов исследования и сведения о внедрении в практику. По теме
диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 3 научные статьи в
журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 1 статья в зарубежном журнале;
получен патент Российской Федерации на изобретение.
Результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы им.
С.С. Юдина Департамента здравоохранения Москвы, в практику и учебный процесс кафедры
травматологии и ортопедии Новосибирского государственного медицинского университета, а
также травматолого-ортопедических отделений № 1 и № 2 Новосибирского НИИ травматологии
и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
7
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах
машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических
рекомендации, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 7
таблицами,
6 приложениями.
Библиографический
список
использованной
литературы
представлен 164 источниками, из них 43 отечественных и 121 иностранный. Личный вклад
автора состоит в формулировке цели, задач исследования и основных положений, выносимых
на защиту. Автором проанализированы зарубежные и отечественные источники литературы по
проблеме
исследования,
проведен
набор
и
обработка
кадаверного
материала
для
морфологического анализа, лично выполнено хирургическое лечение 35 (47,90 %) пациентов с
ОПБТК, осуществлено наблюдение всех пациентов в период исследования. С участием автора
разработан и внедрен в практику малоинвазивный способ забора остеохондрального
аутотранпслантата (Пат. 2562706 Российская Федерация, МПК A61B 17/56 (2006.01).
Диссертационная работа выполнена в рамках запланированной темы НИР (№ гос.
регистрации 01201152991) в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении представлена актуальность и значимость рассматриваемой проблемы.
Первая
глава
«Обзор
литературы»
представляет
собой
анализ
проблемы
консервативного и хирургического лечения пациентов с ОПБТК на основе 164 литературных
источников. Описаны анатомические особенности таранной кости, этиология, клиническая
картина, диагностика ОПБТК. Выделены современные аспекты заболеваемости и патогенеза
ОПБТК, приведена историческая справка о способах его лечения. Проведена сравнительная
оценка классификаций, описаны консервативные и хирургические способы лечения ОПБТК.
Показано, что проблема лечения пациентов с ОПБТК актуальна в настоящее время. Сделан
акцент на необходимости ранней диагностики заболевания, на оптимизации трактовки
результатов современных диагностических методов исследования (МСКТ, МРТ, артроскопии и
т.д.). Показана необходимость совершенствования систематизации поражений, оптимизации
стратегии и тактики лечения. Обосновано применение органосохраняющих способов
хирургического лечения.
Во второй главе охарактеризованы материалы и методы исследования. Материалом
исследования послужили результаты лечения 73 пациентов: 38 (52,10 %) мужчин и 35 (47,90 %)
женщин, средний возраст 27,30 ± 4,50 лет, леченных в клинике травматологии Новосибирского
НИИТО в 2002–2017 гг. Всем пациентам установлен диагноз ОПБТК, подтвержденный
гистологически во всех 73 (100 %) случаях. Пациенты разделены на две группы в зависимости
от способа лечения. В обеих группах всем выполнена остеохондропластика блока таранной
8
кости. Отличия групп состояли в способе взятия остеохондрального аутотрансплантата. Обе
группы при включении в исследование были однородны по половозрастным показателям
пациентов и по всем контролируемым в исследовании параметрам: величинам по опроснику
American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hind Foot (AOFAS Hind Foot) и визульноаналоговой шкале (ВАШ), по показателям объема движений в голеностопном суставе, по
локализации ОПБТК. Для окончательной оценки клинических результатов разработана система
критериев. В расчет принимали рентгенологические и томографические критерии исходов
лечения, а также частоты возникновения осложнений. В группе исследования (26 мужчин, 24
женщины; средний возраст 38,54 ± 4,50 лет) для взятия остеохондрального аутотрансплантата
использовали способ, предложенный в клинике. В группе сравнения (13 мужчин, 10 женщин;
средний возраст 41,34 ± 4,20 лет) использовали традиционный способ Hangody. Проводили
простое нерандомизированное контролируемое исследование. Для исследования использовали
клинический,
рентгенологический,
компьютерно-томографический,
хирургический,
морфологический и статистический методы.
Клинический метод исследования заключался в осмотре пациентов, оценке болевого синдрома в
голеностопном суставе, отечности мягких тканей, локализации зоны болезненности в области
пораженного голеностопного сустава. У всех 73 (100%) пациентов с ОПБТК отмечены жалобы
на боль в проекции голеностопного сустава, усиливающуюся при нагрузке голеностопной
области, отечность пораженного сустава. Ряд пациентов отмечали щелканье и ощущение
блокирования в голеностопном суставе. В анамнезе многих пациентов – перенесенные ранее
частичные повреждения связочного аппарата голеностопного сустава. Неврологического
дефицита у пациентов в обеих группах не выявлено. При пальпации определялась
болезненность по ходу суставной щели, пастозность, а при глубокой пальпации краѐв блока
таранной кости, при пассивных движениях стопы отмечалось усиление болей над очагом
поражения. Оценивали объем движений в голеностопном суставе и возможность подъема на
носок в положении стоя.
Для документирования данных о пациентах, включенных в исследование, разработана и
применена «Индивидуальная карта пациента с ОПБТК». Регистрацию амплитуды движений в
голеностопном суставе проводили угломером по Марксу (Маркс В.О., 1978). Болевой синдром
оценивали по ВАШ, функциональную активность пациентов – с помощью опросника AOFAS
Hind Foot. Нами были сформированы совокупные критерии клинических результатов лечения
пациентов с ОПБТК, включающие в себя данные всех методов обследования, на основе
которых выделяли три вида клинических исходов (хороший, удовлетворительный и
неудовлетворительный).
Хороший
исход
–
безболезненный
голеностопный
сустав
с
безболезненным объемом движений, контактирующая всей поверхностью подошвенной
9
физиологической опоры с горизонтальной ровной поверхностью стопа, позволяющая носить
стандартную обувь, что подтверждается клиническим благополучием и отсутствием
рентгенологических признаков патологии и осложнений. Удовлетворительный исход –
безболезненный голеностопный сустав или наличие легкого болевого синдрома в сочетании с
одним из клинических признаков при отсутствии рентгенологических признаков патологии и
осложнений: болевым синдромом в области донорской зоны; потребностью в использовании
ортопедических изделий (ортеза для голеностопного сустава), средств дополнительной опоры
костылей);
(трости,
частичной
резорбцией
остеохондрального
аутотрансплантата.
Неудовлетворительный исход – выявление одного из клинических признаков либо их
сочетаний,
подтвержденных
рентгенологически:
выраженного
болевого
синдрома
в
голеностопном суставе или донорской зоне; прогрессирования деформирующего остеоартроза в
области
голеностопного
сустава;
осложнений
в
виде
нагноения,
несостоятельности
остеосинтеза, неврологического дефицита и т.п., требующих повторных хирургических
вмешательств, нарушающих опороспособность стопы и возможность ношения стандартной
обуви; рецидивов исходного патологического состояния голеностопного сустава; полной
резорбции остеохондрального аутотрансплантата.
Всех пациентов осматривали до оперативного лечения, наблюдали в течение срока
госпитализации, через 6 недель и через 12 мес. с момента операции на амбулаторном приеме.
Оценку клинических исходов, наряду с характеристикой исходного состояния пациента до
лечения, проводили в отдаленном периоде наблюдений после хирургического лечения (12 мес.).
Рентгенологический метод исследования. Всем пациентам проводили рентгенографию
пораженного голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях в положении стоя в опоре
до оперативного лечения, спустя 6 недель (после снятия гипсовой повязки) и через 12 мес. с
момента операции. При оценке рентгенограмм отмечали предполагаемую локализацию ОПБТК
и степень деформирующего остеоартроза голеностопного сустава. Кроме того, по данным
рентгенографии косвенно оценивали состояние суставного хряща преахиллярной зоны.
Исследования выполняли с использованием рентгеновской системы General Electric Company
Defenium 8000.
Компьютерно-томографический метод исследования включал в себя проведение МСКТ всем
73 (100 %) больным до оперативного лечения и через 12 мес. после операции. В
дооперационном периоде уточняли размеры, локализацию ОПБТК. Спустя 12 мес. оценивали
консолидацию остеохондрального аутотрансплантата в заданном положении. Для диагностики
использовали мультиспиральный компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64-срезовый.
Сканирование производили в положении пациентов на спине в трех плоскостях: аксиальной,
коронарной, сагиттальной, с шагом сканирования 3 мм. Данные МСКТ явились основой для
10
систематизации поражений блока таранной кости по Mintz (Mintz D.N. et al., 2003). Для
обоснования показаний к остеотомии лодыжек при планировании оперативного вмешательства
проводили МСКТ в подошвенной флексии стопы и голеностопного сустава. Данный прием
позволял определить степень доступности очага поражения из-под переднего края пилона
большеберцовой кости, так как передняя локализация очага поражения не требует остеотомии
лодыжек в качестве доступа. Для уточнения характера процесса (исключения опухоли таранной
кости) и оценки его агрессивности (распространенности отека костного мозга блока таранной
кости)
15
(20,54
%)
пациентам
выполнили
МРТ-исследование
с
использованием
магниторезонансного компьютерного томографа Toshiba Vantage Atlas 1,5T.
Морфологический метод исследования. С разрешения локального этического комитета ФГБУ
«ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (протокол заседания №080/16 от 23 декабря
2016 г.), совместно с Новосибирским областным клиническим бюро судебно-медицинской
экспертизы и функциональной группой
патоморфологии и теоретических исследований в
вертебрологии лабораторно-экспериментального отдела ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна, был
проведен морфологический этап исследования. На кадаверном материале разработана методика
забора остеохондрального аутотрансплантата, уточнены анатомические характеристики
доступа, протяженность зоны резекции трансплантата, даны морфологические характеристики
хрящевой ткани из преахиллярной зоны пяточной кости, ненагружаемой зоны латерального
мыщелка бедренной кости, блока таранной кости. На клиническом материале исследована
морфологическая картина некроза блока таранной кости.
Статистический метод исследования использовали для расчета популяционной выборки.
Основная переменная клинического исследования – частота развития болевого синдрома,
определяемая как доля пациентов со сформировавшимся после выполнения хирургического
лечения болевым синдромом в донорской области. По итогам клинического исследования
проведен анализ данных в параллельных группах (исследуемой и сравнения) для изучения
гипотезы о превосходстве исследуемого метода в сравнении с методом-компаратором. В
соответствии с целью и задачами клинического исследования сформулированы нулевая (H 0: p1 –
р2 > 0) и альтернативная (Ha: p1
–
p2 ≤ 0) гипотезы, где р1 – ожидаемая частота регистрации
болевых ощущений у пациентов в группе с хирургическим лечением методом-компаратором, р2
– ожидаемая частота регистрации болевых ощущений у пациентов после хирургического
лечения в группе исследования.
Учитывая дизайн клинического исследования, тип и характер основной переменной
(сравнительное исследование в параллельных группах одинакового размера), размер каждой
группы может быть оценен по формуле:
11
,
(1)
где zα и zβ – соответствующие значения z-функции для запланированных значений ошибки I и II
рода (Julious S.A., 2010).
Размер выборки рассчитан на основании следующих параметров: критический уровень
значимости при тестировании H0 – α = 0,05; мощность исследования – не менее 0,80 (80,00 %).
Вероятность ошибки II рода (), следовательно, не превысит 0,20. Ожидаемая частота развития
болевого синдрома в донорском участке в группе исследования составит не более 4,00 %.
Согласно эмпирическим данным, в группе сравнения ожидаемая частота развития болевого
синдрома в донорском участке не менее чем 30,00 %. Тогда численность одной группы:
(2)
Таким образом, для тестирования гипотезы о превосходстве исследуемого метода в
сравнении с методом-компаратором, без учета возможного выбывания в ходе исследования
участников, достаточно включить в анализ не менее 23 пациентов в каждую группу, то есть 46 в
обе.
Третья глава посвящена хирургическому лечению пациентов с ОПБТК. Всем 73 (100
%) пациентам обеих групп
проведено оперативное лечение: хирургическая санация зоны
ОПБТК, дебрайдмент, остеохондропластика блока таранной кости. Различие между группами
заключалось в способах забора остеохондрального аутотрансплантата. В группе исследования
остеохондральный аутотрансплантат забирали способом, предложенным в клинике. В группе
сравнения использовали классический способ забора остеохондрального аутотрансплантата из
ненагружаемой зоны латерального мыщелка бедренной кости по Hangody. Учитывая локализацию
ОПБТК в глубинных отделах голеностопного сустава, 57 (78,08 %) пациентам обеих групп
выполняли остеотомию лодыжек голеностопного сустава: в 51 (89,50 %) случае – остеотомию
медиальной лодыжки, в 6 (10,50 %) – латеральной лодыжки; в 16 (21,92 %) случаях остеотомию
лодыжек не проводили. В послеоперационном периоде проводили иммобилизацию оперированной
нижней конечности глубокой задней гипсовой шиной от кончиков пальцев до верхней трети
голени, перевязку до заживления послеоперационной раны, физиолечение, симптоматическую
терапию, антикоагулянтную терапию.
В четвертой главе представлены результаты исследований и их обсуждение.
Результаты морфологического этапа исследования. Гистологическое исследование препаратов
хряща преахиллярной зоны пяточной кости показало большое количество хондроцитов разной
12
степени дифференцировки в гомогенно окрашенном межклеточном матриксе. Наличие всех зон
(поверхностной, промежуточной, глубокой) и сохранной базофильной линии свидетельствует о
структурной целостности хрящевой ткани. Иммуногистохимическое исследование выявило в
ядрах хондроцитов преахиллярной хрящевой ткани экспрессию транскрипционного фактора
SOX9, а также основных характерных компонентов: агрекана и коллагена 2-го типа. Коллаген
хряща 2-го типа выявляется в зонах с менее плотным расположением клеток. В каждой зоне
суставного хряща находится достаточное количество малодифференцированных клеток,
отвечающих
за
пластичное
изменение
синтеза
хондроцитов
при
смене
условий
микроокружения и нагрузки. Остеохондральный трансплантат из преахиллярной зоны
соответствует требованиям к пластическому материалу, применяемому при лечении пациентов
с ОПБТК, а именно: содержит хрящевую ткань с хондроцитами, синтезирующими коллаген I и
II типа, агрекан, подлежащую костную ткань, отделенную от хряща зоной tidemark.
Результаты лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости.
Межгрупповой анализ результатов при сравнении величин контролируемых параметров по
шкалам ВАШ и AOFAS Hind Foot, зарегистрированных спустя 12 мес. после хирургического
лечения, выявил статистически значимое уменьшение всех показателей: в частности, величина
болевых ощущений по шкале ВАШ в группе исследования была ниже таковой в группе
сравнения в среднем на 4,0 см; количество баллов по шкале AOFAS Hind Foot в группе
исследования значимо выросло – в среднем на 6,0 (таблица 1).
Таблица 1 – Результаты межгруппового сравнения величин по шкалам ВАШ и AOFAS-Hind Foot до операции и
спустя 12 мес. после хирургического лечения, Me (P25; P75)
Наименование параметра
Группа исследования (n = 50)
до операции
ВАШ, см
Статистическая значимость
для внутригруппового сравнения (р)
Статистическая значимость
для межгруппового сравнения
спустя 12 мес. после операции (р)
AOFAS Hind Foot, баллы
Статистическая значимость
для внутригруппового сравнения (р)
Статистическая значимость
для межгруппового сравнения
спустя 12 мес. после операции (р)
71,00
(69,00; 77,25)
Группа сравнения (n = 23)
спустя 12 мес.
после операции
12,00
(10,00; 16,25)
спустя 12 мес.
после операции
70,00
16,00
(69,00; 75,00)
(12,00; 20,00)
до операции
0,001
0,001
0,004
67,50
(48,00; 72,00)
79,00
(72,75; 82,00)
0,001
65,00
(48,00; 72,00)
73,00
(69,00; 78,00)
0,001
0,005
13
Проведены исследования объема движений в голеностопном суставе с помощью гониометра до
оперативного лечения и спустя 12 мес. В ходе внутригруппового анализа результатов при
сравнении величин контролируемых параметров, зарегистрированных до хирургического
лечения и спустя 12 мес. после операции, в обеих группах пациентов отмечено статистически
значимое увеличение объема движений в голеностопном суставе (таблица 2).
Таблица 2 – Результаты внутри- и межгруппового сравнения величин объема движений в голеностопном суставе
до операции и спустя 12 мес. после хирургического лечения, Me (P25; P75)
Наименование параметра
Объем движений в голеностопном
суставе до операции, град.
Объем движений в голеностопном
суставе спустя 12 мес.
после операции, град.
Достигнутый уровень
статистической значимости
для внутригруппового сравнения
Группа исследования
(n = 50)
Группа сравнения
(n = 23)
Достигнутый уровень
статистической
значимости для
межгруппового сравнения
(р)
0,356
35,150
(34,225; 36,350)
36,000
(34,800; 36,700)
39,600
(39,000; 39,800)
39,500
(39,000; 39,800)
0,778
0,00000000000010
0,0000002
–
На контрольном осмотре пациентов спустя 12 мес. после хирургического лечения
отмечено возникновение синдрома болезненного донорского места в группе исследования в 3
(6,00 %) и в группе сравнения в 7 (30,40 %) случаях. При выполнении межгрупповых сравнений
по частоте возникновения синдрома болезненного донорского места спустя 12 мес. после
операции зарегистрировано статистически значимое более чем двукратное превышение частоты
возникновения болевых ощущений (хи-квадрат = 7,956; p = 0,009). На основе приведенных
статистических данных можно сделать вывод о более высоких результатах хирургического
лечения пациентов с ОПБТК в группе исследования (таблица 3).
Таблица 3 – Частота возникновения синдрома болезненного донорского места у пациентов обеих групп спустя 12
мес. после операции
Группа
Исследования (n = 50)
Сравнения (n = 23)
Итого (n = 73)
Количество пациентов c синдромом болезненного
донорского места, n
нет
есть
47 (94,00 %)
16 (69,60 %)
63 (86,30 %)
3 (6,00 %)
7 (30,40 %)
10 (13,70 %)
14
По рентгенологическим данным анализировали степень сращения остеохондрального
аутотрансплантата в блоке таранной кости, консолидацию артифициального перелома лодыжек
(51 случай), степень прогрессирования деформирующего остеоартроза в голеностопном суставе
(в группе исследования в 1 (2,00 %) случае и в группе сравнения в 2 (8, 70 %) случаях). При
выполнении межгрупповых сравнений статистически значимых различий (точный критерий
Фишера = 0,171; p = 1,000) не обнаружено, поскольку фактические частоты потребности в
выполнении остеотомии в обеих группах пациентов были практически одинаковы.
Отсутствовали статистически значимые различия (критерий хи-квадрат = 1,792; p = 0,232) и для
частот прогрессирования деформирующего остеоартроза в обеих группах пациентов (таблица
4).
Таблица 4 – Оценка рентгенологических параметров спустя 12 мес. после операции
Группа
Остеотомия лодыжек голеностопного сустава
латеральная
медиальная
не проводилась
4 (8,00 %)
2 (8,70 %)
35 (70,00 %)
16 (69,60 %)
11 (22,00 %)
5 (21,70 %)
Исследования (n = 50)
Сравнения (n = 23)
Контрольный осмотр 73 (100 %) пациентов обеих групп спустя 12 мес. после
хирургического
лечения
выявил
прогрессирование
деформирующего
остеоартроза
в
голеностопном суставе в 3 (4,10 %) случаях. Остеотомию лодыжек голеностопного сустава
проводили 57 (78,08 %) пациентам: в 51 (89,50 %) случае – медиальную, в 6 (10,50 %) –
латеральную, в 16 (21,91 %) случаях остеотомию лодыжек не проводили. МСКТ-исследование до
оперативного лечения и спустя 12 мес. проводили всем 73 (100 %) пациентам обеих групп.
Оценивая томографические параметры, анализировали степень сращения остеохондрального
аутотрансплантата
в
блоке
таранной
кости,
степень
резорбции
остеохондрального
аутотрансплантата, место расположения остеохондрального дефекта. При выполнении
межгрупповых сравнений частоты локализации ОПБТК и регистрации степени резорбции
остеохондрального аутотрансплантата спустя 12 мес. после операции статистически значимых
различий не обнаружено ни для частот расположения ОПБТК (точный критерий Фишера =
0,398; p = 1,000), ни для частот регистрации степени резорбции остеохондрального
аутотрансплантата (точный критерий Фишера = 2,816; p = 0,218), что говорит об идентичности
фактических частот указанных событий в группах пациентов (таблица 5).
15
Таблица 5 – Оценка томографических параметров
Группа
Расположение ОПБТК до операции
Резорбция остеохондрального
аутотрансплантата спустя 12 мес.
после операции
полная
частичная
латеральнопереднее
латеральнозаднее
медиальнопереднее
медиальнозаднее
Исследования
(n = 50)
2 (4,00 %)
4 (8,00 %)
9 (18,00 %)
35 (70,00 %)
1 (2,00 %)
2 (4,00 %)
Сравнения
(n = 23)
1 (4,30 %)
2 (8,70 %)
4 (17,40 %)
16 (69,60 %)
2 (8,70 %)
2 (8,70 %)
Итого
(n = 73)
3 (4,10 %)
6 (8,20 %)
13 (17,80 %)
51 (69,90 %)
3 (4,10 %)
4 (5,50 %)
Латеральная локализация ОПБТК встречалась в 9 (12,32 %) случаях, из них латеральнопередняя – в 3 (4,10 %), латерально-задняя – в 6 (8,21 %). Резорбция остеохондрального
аутотрансплантата в группе исследования произошла в 3 (6,00 %) случаях, резорбция
остеохондрального аутотрансплантата в группе сравнения – в 4 (17,40 %) случаях. Частичная
резорбция
остеохондрального
аутотрансплантата
не
всегда
приводила
к
неудовлетворительному результату хирургического лечения пациентов с остеохондропластикой
блока таранной кости.
Пяти пациентам в обеих группах в качестве дополнительного метода проведено МРТисследование блока таранной кости, у всех отмечен перефокальный отек костного мозга блока
таранной кости. По частоте неудовлетворительных исходов статистически значимых различий
не выявлено. Межгрупповое сравнение исходов хирургического лечения пациентов с ОПБТК
показало достоверно значимые различия частот хороших и удовлетворительных клинических
результатов лечения (таблица 6).
Таблица 6 – Межгрупповое сравнение исходов хирургического лечения пациентов с ОПБТК
Наименование параметра
Хороший
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
Группа исследования (n = 50)
41 (82,00 %)
7 (14,00 %)
2 (4,00 %)
Группа сравнения (n = 23)
9 (39,10 %)
10 (43,50 %)
4 (17,40 %)
Итого: n = 73 (100 %)
50 (68,49 %)
17 (23,29 %)
6 (8,22 %)
хи-квадрат = 13,413;
р = 0,00043
хи-квадрат = 7,663;
р = 0,008
хи-квадрат = 3,745;
р = 0,074
Достигнутая значимость различий
при сравнении частот исходов
По оценке результатов в обеих группах исследований зафиксировано 23 (31,5 %)
осложнения двух основных типов: осложнения как результат хирургической агрессии и
осложнения как результат применяемого хирургического метода (таблица 7).
16
Таким образом, причиной большинства удовлетворительных результатов лечения
пациентов с остеохондропластикой блока таранной кости по классическому способу Hangody
явилось наличие болезненного донорского места. В ходе исследования возникали показания к
проведению повторной остеохондропластики блока таранной кости в случае резорбции
остеохондрального аутотрансплантата. Средством борьбы с прогрессированием крузартроза
стало эндопротезирование голеностопного сустава. Выбор преахиллярной зоны пяточной кости
в качестве донорского места привел к снижению частоты возникновения его болезненности.
Таблица 7 – Структура осложнений хирургического лечения пациентов с ОПБТК в исследуемых группах
Наименование
параметра
Группа
исследования
(n = 50)
Группа
сравнения
(n = 23)
Суммарное
количество
каждого вида
осложнений в
обеих группах
пациентов,
n = 23 (31,50 %)
Результат
межгруппового
статистического
анализа частот
событий
Болезненное
донорское
место
Краевой
некроз
кожного
лоскута
Резорбция трансплантата
3 (6,00 %)
1 (2,00 %)
1 (2,00 %)
2 (4,00 %)
1 (2,00 %)
Прогрессирование
деформирующего
остеоартроза
голеностопного
сустава
1 (2,00%)
7 (30,40 %)
1 (4,30 %)
2 (8,70 %)
2 (8,70 %)
0 (0 %)
2 (8,70 %)
10 (13,70 %)
2 (2,70 %)
3 (4,10 %)
4 (5,50 %)
1 (1,40 %)
3 (4,10 %)
хи-квадрат =
7,956
(p = 0,009)
хи-квадрат
= 0,326
(p = 1,000)
точный
критерий
Фишера =
2,816
(p = 0,218)
точный
критерий
Фишера =
2,816
(p = 0,218)
хи-квадрат =
0,466
(p = 1,000)
хи-квадрат =
1,792
(p = 0,232)
полная
частичная
Повреждение
ахиллова
сухожилия
С учетом полученных результатов нами был разработан алгоритм оказания помощи и
хирургического лечения пациентов с ОПБТК, предназначенный для выбора тактики лечения
таких пациентов (рисунок 1). В основу алгоритма положено определение степени тяжести
патологического процесса по классификации Mintz.
17
Пациент
Пациент сс крузалгией
крузалгией
Инструментальная,
Инструментальная, клиническая
клиническая ии лабораторная
лабораторная диагностика
диагностика
Имеется остеохондральный дефект блока
таранной кости
Да
Нет
Дефект <1,5 см² до
15 мм в диаметре
Консервативное
Консервативное
лечение
лечение
Нет
Продолжение
диагностического
поиска в рамках
других возможных
заболеваний
Артроскопия,
Артроскопия,
микрофрактуриро
микрофрактуриро
вание,
вание, ACI,
ACI, AMIC
AMIC
Имеется
деформация
сустава
Корригирующий
Корригирующий
артродез
артродез
Нет
Дефект ≥ 1,5 cм² и
> 15 мм в диаметре
Да
Да
Да
Лечение
эффективно
Нет
Нет
Нет
Эндопротезирование
Эндопротезирование
голеностопного
голеностопного сустава
сустава
Остеохондропластика
Остеохондропластика
блока
блока таранной
таранной кости
кости сс
применением
применением
остеохондрального
остеохондрального
аутотрансплантата
аутотрансплантата
Контроль
Контроль результатов
результатов лечения
лечения
Да
Лечение эффективно
Да
Реабилитация, диспансерное наблюдение
Рисунок 1 – Алгоритм оказания помощи и хирургического лечения пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости
18
Выводы
1. По данным литературы, среди существующих способов лечения остеохондральных
поражений блока таранной кости оптимальным является способ остеохондропластики блока
таранной кости по Hangody, который обладает существенным недостатком: формированием
синдрома болезненного места в области коленного сустава в 30–50 % случаев.
2. Хрящевая
ткань
преахиллярной
зоны
пяточной
кости
соответствует
по
морфофункциональным свойствам гиалиновому хрящу, что обосновывает правомочность
использования предложенного остеохондрального аутотрансплантата для лечения пациентов с
остеохондральными поражениями блока таранной кости.
3. Разработанный способ забора остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной зоны
пяточной кости (патент 2562706 РФ) позволяет значительно улучшить результаты лечения
пациентов с остеохондральными поражениями блока таранной кости за счет снижения
частоты возникновения синдрома болезненного донорского места до 6,00 %.
4. Предложенный алгоритм оказания помощи
и хирургического лечения пациентов с
остеохондральными поражениями блока таранной кости позволяет достичь хороших
результатов лечения пациентов с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При физикальном осмотре пациентов рекомендовано измерение объема движений в
голеностопном суставе, поверхностная и глубокая пальпация в проекции суставной щели
области пораженного голеностопного сустава, в том числе в условиях тыльной и
подошвенной флексии в нем.
2.
Пациентам с подозрением на ОПБТК в комплексе диагностических мероприятий показано
выполнение МСКТ-исследования пораженного голеностопного сустава со здоровым
контралатеральным.
3.
Для обоснования целесообразности использования остеотомии лодыжек при планировании
оперативного вмешательства необходимо проведение МСКТ-исследования в полной
подошвенной флексии стопы и голеностопного сустава.
4.
Хирургическое
лечение
рекомендуется
выполнять
при
отсутствии
эффекта
от
консервативного, при сохранении и прогрессировании болевого синдрома, полном уточнении
характера и объема ОПБТК на основе данных МРТ- и МСКТ-исследований.
19
5.
При наличии субхондрального поражения блока таранной кости рекомендовано применять
радикальное хирургическое лечение с остеохондропластикой блока таранной кости и
использованием остеохондрального аутотрансплантата.
6.
При
сохранении
крузалгии,
прогрессировании
деформирующего
остеоартроза
в
голеностопном суставе, отсутствии деформации, кистозного поражения блока таранной кости,
с целью сохранения биомеханики и движений в голеностопном суставе, пациенту показано
тотальное замещение голеностопного сустава эндопротезом.
7.
Артродезирование голеностопного сустава рекомендуется выполнять в тех случаях, когда
отсутствует техническая возможность проведения эндопротезирования голеностопного
сустава – при обширных дефектах блока таранной кости, тотальном некрозе блока таранной
кости, пилона большеберцовой кости, выраженной деформации голеностопного сустава и
стопы.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ И ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кузнецов,
В.В.
Хирургическое
лечение
болезни
Moushet
методом
мозаичной
остеохондропластики / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов // Многопрофильная больница:
междисциплинарные аспекты медицины : материалы XIX Всерос. науч.-практ. конф. –
Ленинск-Кузнецкий, 2015. – С. 44–45.
2. Пат. 2562706 Российская Федерация, МПК A61B 17/56 (2006.01). Способ забора
остеохондрального аутотрансплантата / Садовой М.А., Пахомов И.А., Кузнецов В.В.;
заявитель и патентообладатель ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской
Федерации. – № 2014142130; заявл. 17.10.2014; опубл. 10.09.2015, Бюл. № 25.
3. Кузнецов, В.В. Хирургический метод лечения остеохондральных поражений блока
таранной кости / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов // Инновационные технологии диагностики
и лечения в травматологии и ортопедии : материалы Междунар. науч.-практ. конф. –
Астана, 2016. – С. 99–100.
4. Кузнецов, В.В. Малотравматичный метод лечения остеохондральных поражений блока
таранной кости / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов // Актуальные вопросы травматологии и
ортопедии : материалы конф. молодых ученых Северо-Западного федерального округа. –
СПб., 2016. С. 53.
20
5. Кузнецов, В.В. Остеохондральные поражения блока таранной кости, современные подходы
к хирургическому лечению (обзор литературы) / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов //
Сибирский научный медицинский журнал. – 2016. – № 2. – С. 56–61.
6. Кузнецов, В.В. Научное обоснование мозаичной остеохондропластики блока таранной
кости остеохондральным аутотрансплантатом из преахиллярной зоны пяточной кости / В.В.
Кузнецов, И.А. Пахомов // IX Всероссийская науч.-практ. конф. молодых ученых с
международным участием «Цивьяновские чтения», посвященная 70-летнему юбилею
Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.
Я.Л. Цивьяна : тез. докл. – Новосибирск, 2016. – С. 551–553.
7. Kuznetsov, VV. Osteochondral autograft of the talus from the preachillar calcaneus zone / VV
Kuznetsov, IA Pahomov, AV Korel, SB Korochkin, AV Repin, SM Gudi // International
Conference «Physics of Cancer: Interdisciplinary Problems and Clinical Applications» : Book of
Abstracts. – Tomsk, 2017. – P. 85–86.
8. Кузнецов, В.В. Использование остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной
зоны пяточной кости при мозаичной остеохондропластике блока таранной кости / В.В.
Кузнецов, И.А. Пахомов // Eurasian Orthopedic Forum : электронный сб. тез. – М., 2017. –
http://eoforum.ru/materials_ru.
9. Кузнецов, В.В. Остеохондральный трансплантат из преахиллярной зоны для замещения
дефектов и повреждений суставных поверхностей голеностопного сустава / В.В. Кузнецов,
И.А. Пахомов, А.М. Зайдман, А.В. Корель, С.Б. Корочкин, А.В. Репин, С.М. Гуди // Гений
ортопедии. – 2017. – № 4. – С. 405–410.
10. Кузнецов, В.В. Способ забора остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной
области пяточной кости / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов, С.Б. Корочкин, А.В. Репин, С.М.
Гуди // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5. – С. 207.
11. Kuznetsov, VV. Osteochondral graft from the pre-achilles area for replacement of articular surface
defects / VV Kuznetsov, IA Pahomov, VM Prohorenko, MA Sadovoy, AV Korel, AM Zaydman,
AV Repin, SM Gudi, SB Korochkin // AIP Conference Proceedings 1882, 020041 (2017);
Electronic resource. URL: http://aip.scitation.org/toc/apc/1882/1.
21
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ
– визуально-аналоговая шкала;
МРТ
– магнитно-резонансная томография;
МСКТ
– мультиспиральная компьютерная томография;
ОПБТК
– остеохондральное поражение блока таранной кости;
AOFAS Hind Foot
– American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hind Foot (шкала клинической
оценки заболеваний стопы и
голеностопного
сустава Американской
ассоциации ортопедов стопы и голеностопного сустава).
22
Подписано в печать 06.07.2018 г.
Формат 60х90/16. Объем 0,68 п.л., 1,1 авт.л.
Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman
Заказ №. Тираж 130 экз.
Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом
в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, тел.: 8-383-373-32-01
E-mail: niito@niito.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
689 Кб
Теги
лечение, таранной, блок, способов, костя, поражения, оригинальные, остеохондропластики, остеохондральных
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа