close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-функциональные особенности поражения периферических артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Генкель Вадим Викторович
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2018
2
Работа выполнена на кафедре Пропедевтики внутренних болезней федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович
Официальные оппоненты:
Гапон Людмила Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки
РФ, Тюменский кардиологический научный центр – филиал федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский
центр Российской академии наук», заведующий научным отделом клинической кардиологии.
Загидуллин Науфаль Шамилевич – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Башкирский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «____» ________________ 2018 года в _______ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.117.04 при федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского,
64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Минздрава России, http://www.chelsma.ru .
Автореферат разослан «____» __________________ 2018 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
А.И. Синицкий
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до настоящего времени
остается на высоком уровне, составляя в России в 2016 году 622,9 случаев на 100 тыс.
населения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вносит наибольший вклад в структуру
причин смерти от ССЗ, а также временной и стойкой утраты трудоспособности. В 2014
году в России число пациентов с ИБС насчитывало 7,6 млн. человек, в то время как число
умерших от ИБС составляло 492,3 тыс. человек (Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с
сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном
этапе. Вестник РОСЗДРАВНАДЗОРА. 2015. №5. С. 7-10).
Распространенность ССЗ в популяции напрямую детерминирована частотой
встречаемости основных факторов риска развития ССЗ. Одним из важнейших факторов
риска ССЗ является сахарный диабет (СД). На конец 2016 года общая численность
пациентов с СД в России составляла 4,348 млн. человек, при этом 92% страдают СД 2
типа (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в
Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального
регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017. Т. 20, №1. С. 13-41).
Неутешительным является тот факт, что число пациентов с СД в России продолжает
неуклонно расти – в сравнении с 2015 годом число больных СД увеличилось на 254
тысячи (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного
диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный
диабет. 2015. Т. 18, №3. С. 5-22). К сожалению, в данном случае Россия находится в
общемировом тренде.
Среди причин смерти пациентов с СД 2 типа в России доля ССЗ составляет от
49,5% до 67%, при этом основная их часть приходится на ССЗ, обусловленные
атеросклерозом (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного
диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным
Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017. Т. 20, №1. С. 13-41).
Мультифокальный атеросклероз (МФА) – это системный процесс с наличием
атеросклеротического поражения двух и более артериальных бассейнов, склонный к
прогрессированию и распространению за пределы клинически манифестирующего
бассейна (Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Безденежных А.В. [и др.] Распространенность
мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца.
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3. C. 4-11). СД 2 типа
ассоциируется с увеличением частоты развития МФА (Сумин А.Н., Безденежных Н.А.,
Безденежных А.В. [и др.] Влияние сахарного диабета 2-го типа на распространенность
мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Кардиология. 2012. Т. 52, № 11. С. 33-41). В свою очередь, у пациентов с СД 2 типа и ИБС
наличие атеросклеротического поражения периферических артерий является
независимым предиктором наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий, в том числе после реваскуляризации в одном из пораженных бассейнов (Сумин
А.Н., Безденежных А.Н., Безденежных А.В. [и др.] Факторы, ассоциированные с
госпитальной летальностью при коронарном шунтировании у пациентов с ишемической
болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2014. Т. 4.
С. 25-34). Особенности МФА у пациентов с ИБС и СД 2 типа остаются недостаточно
освещенной проблемой. Изучение клинико-инструментальных особенностей поражения
периферических сосудов у пациентов с ИБС и СД 2 типа является важной задачей
4
клинической медицины. В нескольких зарубежных и отечественных исследованиях
изучалось атеросклеротическое поражение периферических артерий у пациентов с ИБС,
в т.ч. с СД (Jönelid B., Johnston N., Berglund L. [et al.] Ankle brachial index most important
to identify polyvascular disease in patients with non-ST elevation or ST-elevation myocardial
infarction. Eur. J. Intern Med. 2016. Vol. 30. P. 55-60. Грачева С.А., Бирагова М.С.,
Глазунова А.М. [и др.] Факторы риска и прогностическая значимость мультифокального
атеросклероза у больных сахарным диабетом. Терапевтический архив. 2014. № 10. С. 2026). При этом имеются крайне ограниченные данные об особенностях
атеросклеротического поражения периферических артерий, оцениваемого неинвазивно с
помощью мультипараметрического ультразвукового сканирования у пациентов с ИБС в
зависимости от сопутствующего СД 2 типа. Влияние СД на ЭЗВД у пациентов с ИБС
изучалось ранее в клинических исследованиях (Bhargava K., Hansa G., Bansal M. [et al.]
Endothelium-dependent brachial artery flow mediated vasodilatation in patients with diabetes
mellitus with and without coronary artery disease. J. Assoc Physicians India. 2003. Vol. 51. P.
355-358. Reyes-Soffer G., Holleran S., Di Tullio M.R. [et al.] Endothelial Function in
Individuals with Coronary Artery Disease with and without Type 2. Diabetes Metabolism. 2010.
Vol. 59 (9). P. 1365–1371). Вместе с тем, особенности нарушений ЭЗВД у пациентов с ИБС
и СД 2 типа требуют дальнейшего рассмотрения.
Имеются лишь ограниченные данные об изменении сосудистой жесткости на
различных участках сосудистой системы у пациентов с ИБС и атеросклерозом
периферических артерий, влиянии СД 2 типа на различные показатели локальной и
регионарной сосудистой жесткости у пациентов с системным атеросклерозом (Оскола
Е.В., Шубина А.Т., Заирова А.Р. [и др.] Эластические свойства сосудов, показатели
функционального состояния почек и почечного кровотока у больных с ишемической
болезнью сердца, гипертонической болезнью и сопутствующим сахарным диабетом 2
типа. Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 96–106). На различных популяциях пациентов
установлены взаимосвязи ряда маркеров низкоинтенсивного воспаления и тяжести
атеросклероза периферических артериях (Poredos P., Spirkoska A., Lezaic L. [et al.] Patients
with an Inflamed Atherosclerotic Plaque have Increased Levels of Circulating Inflammatory
Markers. J. Atheroscler Thromb. 2017. Vol. 24 (1). P. 39-46. Xiong X.D., Xiong W.D., Xiong
S.S. [et al.] Research Progress on the Risk Factors and Outcomes of Human Carotid
Atherosclerotic Plaques. Chin Med J. (Engl). 2017. Vol. 130 (6). P. 722-729). Однако
состояние низкоинтенсивного воспаления у пациентов с ИБС и СД 2 типа, с учетом
поражения периферических артерий и получаемой оптимальной медикаментозной
терапии изучено недостаточно. В настоящее время отсутствуют сведения об изменении
каротидной ЭСС у пациентов с ИБС и СД 2 типа в условиях реальной клинической
практики.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональные особенности поражения периферических
артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия
сахарного диабета 2 типа.
Задачи исследования
1. Оценить частоту атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и
артерий нижних конечностей (АНК) у пациентов с ишемической болезнью сердца
в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа; выявить клиникоинструментальные особенности поражения периферических артерий у пациентов
5
с ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного диабета 2
типа.
2. Произвести оценку сосудодвигательной функции эндотелия (эндотелий-зависимой
вазодилатации) у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от
наличия сахарного типа 2 типа; выявить взаимосвязи между эндотелий-зависимой
вазодилатацией, атеросклеротическим поражением периферических артерий и
характеристиками сахарного диабета 2 типа.
3. Изучить состояние локальной и регионарной сосудистой жесткости у пациентов с
ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа;
выявить взаимосвязи показателей сосудистой жесткости с тяжестью
атеросклеротического поражения периферических артерий и клиниколабораторными характеристиками.
4. Оценить показатели низкоинтенсивного воспаления у пациентов с ишемической
болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа; взаимосвязи показателей
воспаления, маркеров поражения периферических артерий и клиниколабораторных характеристик пациентов.
5. Оценить каротидную эндотелиальную скорость сдвига у пациентов с ишемической
болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного 2 типа; взаимосвязи
каротидной эндотелиальной скорости сдвига и маркеров поражения
периферических артерий.
Методология и методы исследования
Дизайн исследования – одномоментное поперечное.
В исследование было включено 140 пациентов (77 мужчин и 63 женщины) с ИБС,
из них СД 2 типа страдали 70 человек. Медиана возраста пациентов составляла 62,0 (56,066,0) года. В первую группу были включены 70 пациентов с ИБС, во вторую – 70
пациентов с ИБС и СД 2 типа. Длительность течения СД составляла 6,00 (3,00-12,7) лет.
В работе использованы следующие методы исследования: лабораторные
(биохимические,
иммунологические),
инструментальные
(определение
СПВ,
ультразвуковое дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна и артерий
нижних конечностей, измерение лодыжечно-плечевого индекса, оценка эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией, коронароангиография).
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Оценка достоверности результатов исследования выявила, что результаты
получены на сертифицированном оборудовании: многофункциональный ультразвуковой
сканер высокого/экспертного класса Samsung Medison EKO7 (Республика Корея),
электрокардиограф Поли-Спектр-8/EX с модулем анализа СРПВ (Россия),
автоматический иммуноферментный анализатор “Personal Lab” (Италия), анализатор
биохимический Биалаб-100 (Россия), анализатор биохимический фотометрический
кинетический АБхФк-02-БиАн (Россия), анализатор автоматический комбинированный
биохимический и иммуноферментный BioChemAnalette (США). Теория построена на
известных, проверяемых фактах, согласуется с опубликованными в литературе данными
других исследователей, данные получены на достаточном количестве наблюдений,
детально проанализированы и статистически достоверны. Научные положения и выводы,
сформулированные в диссертации, основаны на полученных результатах и полностью
соответствуют цели и задачам работы. Полученные результаты не противоречат данным,
представленным в независимых источниках по данной тематике. В работе использованы
современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием
6
пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2013 и IBM SPSS Statistics,
версия 22. Достаточный объем выборки, использование современных методов
исследования на сертифицированном оборудовании и современных статистических
программ подтверждают достоверность полученных результатов.
Основные положения диссертации доложены на 5-ой Всероссийской конференции
«Кардиология в XXI веке: традиции и инновации» и 4-ом Форуме молодых кардиологов
(Рязань, 2016); 84-ом Конгрессе Европейского общества по изучению атеросклероза
(Инсбрук, Австрия, 2016); Всероссийской кардиологической конференции «Традиции и
инновации в кардиологии» и Форуме молодых кардиологов «Взгляд в будущее»
(Красноярск, 2017); Конгрессе Европейского Общества Кардиологов (Барселона,
Испания, 2017).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах
диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая
формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции
диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем
Шапошником И.И. Цель и задачи сформулированы совместно с научным руководителем.
Дизайн исследования разработан лично диссертантом. Анализ современной
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично
диссертантом. Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных
осуществлялись лично; инструментальные исследования выполнены лично;
лабораторные исследования – совместно с сотрудниками центральной научноисследовательской лаборатории ЮУГМУ (зав. ЦНИЛ – д.м.н., доцент Савочкина А.Ю.)
и сотрудниками НИИ иммунологии ЮУГМУ (директор НИИ иммунологии – д.м.н.,
академик РАН Долгушин И.И.). Статистическая обработка первичных данных,
интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи
диссертации осуществлялось соискателем лично. Основные положения диссертации
представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических
мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в
сравнении с пациентами без сахарного диабета отличаются более тяжелым
поражением периферических артерий. Тяжесть атеросклеротического
поражения периферических артерий ассоциируется с поражением коронарных
артерий и детерминирована особенностями клинического течения сахарного
диабета 2 типа. Увеличение содержания маркеров низкоинтенсивного
воспаления связано с тяжестью поражения как периферических, так и
коронарных артерий.
2. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
отмечается статистически значимое снижение эндотелий-зависимой
вазодилатации и увеличение локальной каротидной сосудистой жесткости.
Нарушения сосудовигательной функции эндотелия и эластических свойств
сонных артерий ассоциируется с тяжестью атеросклеротического поражения
периферических артерий и клиническим течением сахарного диабета 2 типа.
3. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
отмечаются статистически значимо меньшие значения каротидной
эндотелиальной скорости сдвига в сравнении с пациентами с ишемической
болезнью сердца без сахарного диабета. Снижение каротидной эндотелиальной
7
скорости сдвига ассоциируется с тяжестью каротидного атеросклероза,
увеличением локальной сосудистой жесткости и длительностью течения
сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна
Впервые в условиях реальной клинической практики установлено, что у пациентов
с ИБС и СД 2 типа значения эндотелиальной скорости сдвига (ЭСС) в общей сонной
артерии статистически значимо меньше в сравнении с пациентами без СД. Отмечено
снижение каротидной ЭСС по мере увеличения длительности течения СД 2 типа.
Выявлены корреляционные взаимосвязи между увеличением локальной каротидной и
регионарной аортальной сосудистой жесткости с одной стороны, и снижением
каротидной ЭСС – с другой. Впервые получены данные о статистически значимо
больших значениях толщины комплекса интима-медиа как общих, так и поверхностных
бедренных артерий, у пациентов с ИБС и СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД 2
типа. Длительность течения СД 2 типа, уровень гликированного гемоглобина и
активность воспаления прямо коррелировала с ТКИМ бедренных артерий. Впервые
установлена независимая предиктивная ценность увеличения модуля эластичности
Петерсона в отношении сочетанного поражения периферических артерий. Впервые в
когорте пациентов с ИБС и СД 2 типа установлено, что увеличение аорто-брахиального
градиента сосудистой жесткости (СПВкф/СПВкр) прямо коррелирует с тяжестью
атеросклероза периферических артерий.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений о
патогенетической роли нарушений углеводного обмена в поражении сердечнососудистой системы, изучении отдельных патогенетических путей, связывающих
нарушения углеводного обмена и ремоделирование артериального сегмента сосудистого
русла у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Практическая значимость работы заключается в изучении особенностей поражения
периферических артерий у пациентов со стабильной ИБС в зависимости от наличия СД 2
типа. Установлено преобладание бессимптомного поражения артерий каротидного
бассейна
и
артерий
нижних конечностей.
Идентифицированы
факторы,
ассоциирующиеся с тяжелым сочетанным поражением периферических артерий.
Установлена центральная роль СД 2 типа, характеристик его течения (контроль гликемии,
длительность течения) в атеросклеротическом поражении периферических артерий,
увеличении сосудистой жесткости и нарушении функции эндотелия.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска и
используются в учебном процессе на кафедре Пропедевтики внутренних болезней и
кафедре Госпитальной терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.
Публикации
Соискатель имеет 27 опубликованных работ, из них по теме диссертации
опубликованы 18 научных работ, общим объемом 3,41 печатных листа, из них 12
печатных работ в научных журналах, которые включены в перечень российских
рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных
результатов диссертации, а также 2 работы в зарубежных научных изданиях, входящих в
международные реферативные базы данных (SCOPUS и Web of Science). 6 работ
опубликованы в материалах всероссийских конференций и симпозиумов.
8
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 156 страницах машинописного текста и включает
введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указано 288
источников, из них 34 отечественных и 254 зарубежных авторов. Диссертация
иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе терапевтической клиники МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1
г. Челябинска. Все обследованные лица подписали форму информированного согласия на
участие в исследовании, утвержденную этическим комитетом. Дизайн исследования –
одномоментное поперечное.
Материал
В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 40-75 лет с установленным
диагнозом ИБС, а также с ИБС и СД 2 типа. Критериями невключения в исследование
являлись: острый период нарушений мозгового и коронарного кровообращения;
оперативные вмешательства в предшествующие 3 месяца; тяжелые нарушения функции
печени, заболевания печени в активной фазе; хроническая болезнь почек со снижением
скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2; злокачественные
новообразования;
психические заболевания;
злоупотребление алкоголем и
психоактивными веществами. В исследование были включены 140 пациентов с ИБС,
которые были разделены на две группы в зависимости от наличия СД 2 типа: в первую
группу вошли 70 человек с ИБС и СД 2 типа, во вторую – 70 пациентов с ИБС.
Методы
Использовали методы общеклинического исследования: сбор жалоб, анамнеза
заболевания и жизни, физикальное исследование. Cимптомы атеросклеротического
поражения артерий нижних конечностей оценивали с помощью Эдинбургского
опросника по перемежающейся хромоте (Leng G.C., Fowkes F.G. The Edinburgh
Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in
epidemiological surveys. J. Clin Epidemiol. 1992. Vol. 45 (10). P. 1101-1109).
Лабораторные методы исследования. Определяли общий холестерин (ХС),
холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов
высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), креатинин с последующим расчетом
СКФ по формуле CKD-EPI, гликированный гемоглобин (Ольвекс Диагностикум, Россия).
Низкоинтенсивное воспаление оценивали по уровням вчСРБ и цитокинов: определяли
уровни циркулирующих ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α (ЗАО “Вектор-БЕСТ”,
Россия).
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна.
Определяли толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) с обеих сторон в дистальной
трети общей сонной артерии (ОСА) на 1 см проксимальнее бифуркации ОСА с расчетом
средней ТКИМ ОСА (ТКИМср). Атеросклеротической бляшкой (АСБ) считали фокальное
утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм или на 0,5 мм больше окружающей
ТКИМ, либо на 50% больше ТКИМ прилежащих участков ОСА. Рассчитывали суммарное
значение стенозирования сонных артерий (СуммСтСА) и максимальный процент стеноза
у конкретного пациента (МаксСтСА). Оценивали общий размер (plaque score) АСБ как
9
суммарную высоту всех АСБ, визуализируемых в сонных артериях, без учета их длины.
Измеряли суммарную площадь АСБ (total carotid plaque area) в сонных артериях.
Исследование проводили на цифровом ультразвуковом многофункциональном
диагностическом сканере экспертного класса “Samsung Medison EKO7” (Республика
Корея).
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. ТКИМ
общих бедренных артерий (ОБА) и поверхностных бедренных артерий (ППБА) измеряли
в ручном режиме по дальней стенке сосуда на 1 см проксимальнее бифуркации.
Измерение проводили в месте свободном от АСБ. Степень стенозирования исследуемых
сосудов определяли планиметрически и с использованием гемодинамических
допплерографических критериев. Исследование выполняли на цифровом ультразвуковом
многофункциональном диагностическом сканере экспертного класса “Samsung Medison
EKO7” (Республика Корея).
Измерение лодыжечно-плечевого индекса артериального давления (ЛПИ).
Систолическое артериальное давление измеряли в допплерографическом режиме,
используя линейный датчик цифрового ультразвукового сканера “Samsung Medison
EKO7” (Республика Корея).
Определение каротидно-феморальной и каротидно-радиальной скорости
распространения пульсовой волны. Регионарную аортальную жесткость и жесткость
артерий мышечного типа измеряли с использованием прибора “Нейрософт Поли-СпектрСРПВ” (г. Иваново, Россия) методом аппланационной тонометрии. После определения
СПВкф и СПВкр рассчитывали аорто-брахиальный градиент сосудистой жесткости как
отношение СПВкф/СПВкр.
Измерение локальной сосудистой жесткости
Локальную сосудистую жесткость сонной артерии оценивали при проведении
ультразвукового сканирования артерий каротидного бассейна. В М-режиме в дистальной
трети ОСА на 1 см проксимальнее бифуркации ОСА измеряли систолический (Ds) и
диастолический (Dd) диаметры ОСА (среднее значение за три сердечных цикла).
Определяли следующие показатели локальной сосудистой жесткости: растяжимость (D –
distensibility), коэффициент растяжимости (DC – distensibility coefficient), податливость (C
– compliance), модуль эластичности Петерсона (Ep), модуль эластичности Юнга (Ey),
индекс жесткости β (SI β – stiffness index β), деформация (S – strain).
Определение каротидной ЭСС. Каротидную ЭСС определяли при проведении
ультразвукового сканирования артерий каротидного бассейна. В М-режиме в дистальной
трети ОСА на 1 см проксимальнее бифуркации ОСА измеряли систолический диаметр
ОСА, после чего оценивали пиковую систолическую скорость кровотока в импульсном
допплеровском режиме. При расчете использовали формулу, являющуюся производным
уравнения Хагена-Пуазейля для определения напряжения сдвига.
Оценка ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией. Проводили пробу с реактивной
гиперемией по D.S. Celermajer в модификации О.В. Ивановой (Иванова О.В., Балахонова
Т.В., Соболева Г.Н. Состояние эндотелий зависимой дилатации плечевой артерии у
больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого
разрешения. Кардиология. 1997. № 7. С. 41-47).
Коронароангиография. Инвазивная полипозиционная коронароангиография при
наличии показаний проводилась на ангиографической системе Innova 3100 (General
Electric Healthcare, США). На КАГ анализировали следующие отделы коронарного русла:
ствол левой коронарной артерии (ЛКА), передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) ЛКА,
10
диагональная ветвь (ДВ) ПМЖВ, огибающая артерия (ОА), ветвь тупого края (ВТК) ОА,
правая коронарная артерия (ПКА), задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).
Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных проводили на персональном
компьютере с использованием программного обеспечения Micrososft Excel и пакета
статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 22. Качественные
переменные описывали абсолютными и относительными частотами. Для проверки
распределения на предмет соответствия нормальному закону использовали критерий
Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные описывали медианой (Ме) c
указанием интерквартильного интервала (ИИ). Для определения взаимосвязей
показателей использовали корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки значимости
различий между группами использовали критерий Манна-Уитни. Различия считали
статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. При сравнении качественных
показателей использовали χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности). Для
выявления независимых предикторов МФА использовали прямой пошаговый алгоритм
логистической регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика пациентов
В исследование было включено 140 пациентов (77 мужчин и 63 женщины) с ИБС,
из них СД 2 типа страдали 70 человек. Медиана возраста пациентов составляла 62,0 (56,066,0) года. В группе пациентов с СД 2 типа длительность течения СД составляла 6,00
(3,00-12,7) лет. Среди микрососудистых осложнений СД 2 типа диабетическая
ретинопатия наблюдалась у 27 (38,5%) пациентов, диабетическая нефропатия – у 37
(52,8%). Периферическая диабетическая нейропатия была диагностирована у 47 (67,1%)
пациентов с СД. На момент включения в исследование лекарственную терапию СД
получали 61 (87,1%) пациентов. В таблице 1 приведена сравнительная клиническая
характеристика пациентов I и II групп.
Таблица 1 – Клиническая характеристика пациентов обеих групп
Признак
Группа I
Группа II
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
1
2
3
Возраст, лет, Ме (ИИ)
61,0 (56,0-66,0)
62,0 (58,0-67,0)
4
0,394
Мужчины, n (%)
p
40 (57,1)
37 (52,8)
0,734
Индекс массы тела, кг/м2, Ме
(ИИ)
Ожирение, n (%)
Объем талии, см, Ме (ИИ)
30,2 (27,7-32,0)
27,3 (24,6-31,6)
0,009
39 (55,7)
97,5 (88,5-108)
22 (31,4)
94,0 (84,0-100)
0,006
0,011
Курение, n (%)
Наследственный анамнез ССЗ, n
(%)
24 (34,3)
19 (27,1)
24 (34,3)
20 (28,5)
0,571
0,500
11
1
2
Длительность ИБС, лет, Ме (ИИ)
5,50 (2,25-10,5)
Постинфарктный кардиосклероз,
33 (47,1)
n (%)
Реваскуляризация миокарда, n
23 (32,8)
(%)
Функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения
Продолжение таблицы 1
3
4
3,00 (2,00-5,00)
0,004
24 (34,3)
0,169
23 (32,8)
0,571
I ФК, n (%)
II ФК, n (%)
III ФК, n (%)
IV ФК, n (%)
Гипертоническая болезнь, n (%)
Фибрилляция предсердий, n (%)
ОНМК в анамнезе, n (%)
Перемежающаяся хромота, n (%)
13 (18,6)
31 (44,3)
22 (31,4)
4 (5,71)
67 (95,7)
12 (17,1)
7 (10,0)
26 (37,1)
33 (47,1)
32 (45,7)
5 (7,14)
0 (0)
66 (94,3)
8 (11,4)
4 (5,71)
14 (20,0)
0,001
0,500
0,0001
0,120
0,500
0,469
0,532
0,039
Реваскуляризация
периферических артерий, n (%)
Хроническая
сердечная
недостаточность, n (%)
ОХС, ммоль/л, Ме (ИИ)
ХС ЛНП, ммоль/л, Ме (ИИ)
Гликированный гемоглобин, %,
Ме (ИИ)
СКФ, мл/мин/1,73 м2, Ме (ИИ)
5 (7,14)
4 (5,71)
0,500
62 (88,6)
40 (57,1)
0,0001
4,31 (3,56-5,45)
2,40 (1,76-3,50)
6,50 (5,63-7,88)
5,00 (4,08-5,71)
2,93 (1,98-3,76)
5,00 (4,70-5,30)
0,042
0,117
0,0001
58,0 (48,0-70,0)
58,5 (51,7-68,0)
0,583
В группе пациентов с ИБС и СД 2 типа были статистически значимо выше средние
значения индекса массы тела (p=0,011) и объема талии (p=0,010). Также в первой группе
пациентов была выше доля больных с ХСН (p=0,0001) и III функциональным классом
(ФК) стенокардии напряжения (p=0,0001). Лекарственная терапия пациентов I и II групп
на момент включения в исследование представлена в таблице 2.
Таблица 2 – Лекарственная терапия пациентов I и II групп на момент включения в
исследование
Препараты
Группа I
Группа II
p
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
Дезагреганты, n (%)
63 (90,0)
54 (77,1)
0,066
Оральные антикоагулянты, n (%)
11 (15,7)
4 (5,71)
0,099
Бета-адреноблокаторы, n (%)
52 (74,2)
43 (61,4)
0,147
Ингибиторы АПФ/БРА, n (%)
59 (84,3)
54 (77,1)
0,392
Блокаторы медленных кальциевых
15 (21,5)
6 (8,57)
0,056
каналов, n (%)
Диуретики, n (%)
20 (28,5)
8 (11,4)
0,019
Статины, n (%)
57 (81,4)
50 (71,4)
0,232
12
Среди пациентов первой группы была значимо больше доля лиц, получающих
диуретики, что, вероятно, может объясняться большим в сравнении со второй группой
числом пациентов с тяжелой АГ и ХСН.
Особенности
атеросклеротического
поражения
периферических
и
коронарных артерий у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа. В
таблице 3 приведены данные ультразвукового сканирования артерий каротидного
бассейна.
Таблица 3 – Характеристика поражения артерий каротидного бассейна у пациентов
I и II групп
Показатель
Группа I
Группа II
p
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
ТКИМср ОСА, мм, Me (ИИ)
0,93 (0,81-1,04)
0,89 (0,77-1,00)
0,173
АСБ в ОСА, n (%)
64 (91,4)
50 (71,4)
0,004
Стеноз ЛОСА, %, Me (ИИ)
32,0 (5,00-40,0)
24,0 (0,00-32,0)
0,001
Стеноз ПОСА, %, Me (ИИ)
30,0 (0,00-40,0)
0,00 (0,00-29,5)
0,003
Стеноз ЛВСА, %, Me (ИИ)
30,0 (0,00-43,7)
0,00 (0,00-26,5)
0,0001
Стеноз ПВСА, %, Me (ИИ)
0,00 (0,00-42,7)
0,00 (0,00-35,0)
0,070
МаксСтСА, %, Me (ИИ)
40,0 (32,0-50,0)
30,0 (0,00-40,2)
0,0001
СуммСтСА, %, Me (ИИ)
95,5 (42,0-146,7)
49,0 (0,00-92,5)
0,0001
МаксСтСА ≥50%, n (%)
21 (30,0)
9 (12,8)
0,022
Общий размер АСБ, мм, Me (ИИ) 4,06 (2,45-5,35)
3,00 (0,00-4,50)
0,003
2
Суммарная площадь АСБ, см , 0,46 (0,23-70,0)
0,30 (0,00-0,45)
0,0001
Ме (ИИ)
Интересно отметить, что не было статистически значимых межгрупповых отличий
по ТКИМ ОСА. Среди пациентов I группы было значимо больше пациентов с АСБ в
сонных артериях в сравнении с пациентами II группы (p=0,004). Тяжесть поражения
сонных артерий была статистически значимо больше у пациентов с СД 2 типа в сравнении
с пациентами первой группы. Кроме того, доля лиц со стенозированием артерий
каротидного бассейна более 50% по диаметру была значимо больше в первой группе
пациентов (p=0,022).
По результатам измерения ЛПИ доля лиц со сниженными значениями показателя
была больше среди пациентов с СД 2 типа – 40,0% и 12,8% пациентов в первой и второй
группах соответственно (p=0,0001). Характеристика поражения АНК у пациентов I и II
групп отражена в таблице 4.
Таблица 4 – Характеристика поражения АНК у пациентов I и II групп
Показатель
Группа I
Группа II
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
1
2
3
ТКИМср ОБА, мм, Me (ИИ)
1,04 (0,87-1,16)
0,95 (0,77-1,10)
ТКИМср ПБА, мм, Me (ИИ)
0,76 (0,61-0,95)
0,64 (0,55-0,76)
АСБ в ОБА, n (%)
49 (70,0)
46 (65,7)
p
4
0,079
0,003
0,718
13
1
Стеноз ЛОБА, %, Me (ИИ)
Стеноз ПОБА, %, Me (ИИ)
Стеноз ОБА ≥50%, n (%)
АСБ в ПБА, n (%)
Стеноз ЛПБА, %, Me (ИИ)
Стеноз ППБА, %, Me (ИИ)
Стеноз ПБА ≥50%, n (%)
АСБ в ОБА и ПБА, n (%)
АСБ в ПкА, n (%)
АСБ в ОБА, ПБА и ПкА, n (%)
Стеноз ЛПкА, %, Me (ИИ)
Стеноз ППкА, %, Me (ИИ)
Стеноз ПкА ≥50%, n (%)
Стеноз ЛЗББА, %, Me (ИИ)
Стеноз ПЗББА, %, Me (ИИ)
Стеноз ЛПББА, %, Me (ИИ)
Стеноз ППББА, %, Me (ИИ)
Стеноз берцовых артерий ≥70%, n
(%)
2
30,0 (0,00-44,7)
29,0 (0,00-35,0)
17 (24,3)
39 (55,7)
0,00 (0,00-36,0)
0,00 (0,00-45,0)
20 (28,5)
36 (51,4)
45 (64,3)
27 (38,6)
32,5 (0,00-44,5)
0,00 (0,00-44,5)
21 (30,0)
0,00 (0,00-50,0)
0,00 (0,00-0,00)
0,00 (0,00-70,0)
0,00 (0,00-65,0)
25 (35,7)
Продолжение таблицы 4
3
4
0,00 (0,00-34,2)
0,009
0,00 (0,00-33,0)
0,119
4 (5,71)
0,004
26 (37,1)
0,042
0,00 (0,00-29,0)
0,099
0,00 (0,00-24,5)
0,001
7 (10,0)
0,009
22 (31,4)
0,025
20 (28,6)
0,0001
12 (17,1)
0,008
0,00 (0,00-0,00)
0,0001
0,00 (0,00-0,00)
0,007
6 (8,57)
0,002
0,00 (0,00-0,00)
0,006
0,00 (0,00-0,00)
0,006
0,00 (0,00-0,00)
0,001
0,00 (0,00-0,00)
0,0001
8 (11,4)
0,001
Как следует из данных ультразвукового исследования АНК, ТКИМ бедренных
артерий была значимо больше среди пациентов с СД 2 типа в сравнении с пациентами
первой группы. Значения степени стенозирования ЛОБА были значимо выше в первой
группе, а также была выше доля лиц со стенозами ОБА более 50% в сравнении с
пациентами второй группы. В отношении ПБА частота выявления АСБ была значимо
выше в первой группе пациентов, а кроме того – была выше доля пациентов со
стенозированием ПБА более 50% в сравнении с больными без СД 2 типа. Степень
стенозирования ПБА, ПкА и артерий берцового сегмента также была выше в первой
группе пациентов. У 58 (82,8%) пациентов I группы были выявлены АСБ в обоих
сосудистых бассейнах, что было значимо больше числа пациентов II группы с
сочетанным поражением нескольких сосудистых бассейнов – 42 (60%) больных
(p=0,005). Определяли частоту сочетанного поражения стенозов сонных артерий более
50% по диаметру и поражения АНК либо более 50% по диаметру, либо снижение ЛПИ
<0,9. Данный тип поражения встречался у 20 (28,6%) пациентов с СД 2 типа и 4 (5,71%)
больных второй группы (p=0,001). Анализировали соотношение симптомного и
субклинического поражения периферических артерий в обеих группах пациентов.
Поражение сонных артерий было бессимптомным в 89,1% случаев в первой группе
пациентов и в 92,0% случаев во второй. Симптомное поражение АНК среди пациентов
первой группы встречалось статистически значимо чаще – 26 (42,6%) против 14 (28,5%).
Взаимосвязи характеристик СД 2 типа и показателей атеросклеротического
поражения периферических артерий. Длительность течения СД 2 типа прямо
коррелировала с СуммСтСА (r=0,391; p=0,0001), МаксСтСА (r=0,398; p=0,0001), общим
размером АСБ (r=0,330; p=0,0001) и суммарной площадью АСБ (r=0,400; p=0,0001).
Также длительность СД 2 типа прямо коррелировала с ТКИМср ОБА (r=0,193; p=0,022),
ТКИМср ПБА (r=0,266; p=0,002), степенью стенозирования ОБА (r=0,276; p=0,001), ПБА
14
(r=0,343; p=0,0001), ПкА (r=0,429; p=0,0001), ЗББА (r=0,333; p=0,0001), ПББА (r=0,376;
p=0,0001). Кроме того, длительность течения СД 2 типа обратно коррелировала с ЛПИ
(r=-0,241; p=0,004). Увеличение уровня гликированного гемоглобина ассоциировалось с
увеличением СуммСтСА (r=0,185; p=0,035), ТКИМср ОБА (r=0,198; p=0,024), ТКИМср
ПБА (r=0,205; p=0,020), степени стенозирования ОБА (r=0,190; p=0,030), ПБА (r=0,182;
p=0,038), ПкА (r=0,310; p=0,0001), ЗББА (r=0,249; p=0,004), ПББА (r=0,383; p=0,0001).
Факторы, ассоциирующиеся с риском тяжелого поражения периферических
артерий у пациентов с ИБС и СД 2 типа. Для выявления факторов, ассоциированных с
наличием сочетанного тяжелого поражения периферических артерий, был проведен
простой логистический регрессионный анализ для каждой предикторной переменной (см.
таблица 5).
Таблица 5 – Факторы, ассоциированные с сочетанным поражением сосудов
Признак
B
Ошибка
Отношение
95% ДИ
p
B
шансов
Перемежающаяся хромота 2,284
0,506
9,82
3,64-26,4 0,0001
ХСН IIБ стадия
2,234
0,694
9,33
2,39-36,3 0,001
СД 2 типа
1,887
0,592
6,60
2,12-20,5 0,001
Потребность
в 1,740
0,494
5,69
2,16-15,0 0,0001
инсулинотерапии
Мужской пол
1,644
0,578
5,17
1,66-16,1 0,004
Инфаркт
миокарда
в 1,625
0,555
5,08
1,71-15,0 0,003
анамнезе
Инсульт в анамнезе
1,574
0,655
4,82
1,33-17,4 0,016
Курение
1,433
0,469
4,19
1,67-10,5 0,002
Умеренные когнитивные 1,113
0,473
3,04
1,20-7,68 0,019
нарушения
ФНО-α
0,918
0,430
2,50
1,07-5,81 0,033
Гликированный
0,383
0,140
1,46
1,11-1,93 0,006
гемоглобин
Длительность СД 2 типа
0,136
0,032
1,14
1,07-1,22 0,0001
Ep
0,001
0,000
1,001
1,000,001
1,002
С целью оценки факторов, независимо влияющих на сочетанное поражение
периферических артерий, был проведен пошаговый логистический регрессионный анализ
(см. таблица 6).
Таблица 6 – Факторы, ассоциированные с сочетанным поражением
периферических артерий по данным многофакторного анализа
Признак
B
Ошибка
Отношение
95% ДИ
p
B
шансов
Перемежающаяся
2,126
0,600
8,37
2,58-27,1
0,0001
хромота
СД 2 типа
1,618
0,717
5,04
1,23-20,6
0,024
Ep
0,001
0,000
1,007
1,00-1,002
0,043
Константа
-4,926
1,008
0,0001
15
Таким образом, наличие у пациента с ИБС перемежающейся хромоты и СД 2 типа
являлись независимыми предикторами обнаружения тяжелого сочетанного поражения
периферических артерий. Увеличение значений модуля эластичности Петерсона на 1
единицу увеличивало риск наличия сочетанного поражения периферических сосудов в
1,007 раза. Аналогично анализировали факторы, являющиеся независимыми
предикторами наличия у пациентов с ИБС стенозов сонных артерий более 60% по
диаметру (см. таблица 7).
Таблица 7 – Независимые предикторы обнаружения стенозов сонных артерий
≥60%
Признак
B
Ошибка Отношение шансов
95% ДИ
p
B
ЛПИ <0,9
2,242
0,971
9,41
1,40-63,2
0,02
ИЛ-8
0,010
0,004
1,01
1,002-1,020
0,02
Константа
-4,262
0,932
0,0001
Клинически значимое поражение АНК со снижением ЛПИ менее 0,9 является
независимым предиктором выявления каротидных стенозов ≥60% по диаметру.
Небольшой, но значимый вклад, оказывало также увеличение ИЛ-8. Модель,
предложенная в таблице 6, позволяет прогнозировать наличие МФА с чувствительностью
98,0% и специфичностью 55,0%. Модель, представленная в таблице 7, прогнозирует
наличие стенозов сонных артерий ≥60% с чувствительностью 98,8% и специфичностью
51,0%.
Особенности поражения коронарных артерий у пациентов с ИБС в
зависимости от наличия СД 2 типа. В таблице 8 приведены данные о характере
поражения коронарных артерий у пациентов обеих групп.
Таблица 8 – Данные коронароангиографии у пациентов обеих групп
Показатель
Группа I
Группа II
ИБС+СД
ИБС
(n=27)
(n=30)
Стеноз ствола ЛКА, %, Me (ИИ)
Стеноз ПМЖВ, %, Me (ИИ)
Стеноз ДВ ПМЖВ, %, Me (ИИ)
Стеноз огибающей артерии, %, Me
(ИИ)
Стеноз ветви тупого края, %, Me (ИИ)
Стеноз ПКА, %, Me (ИИ)
Стеноз ЗМЖВ, %, Me (ИИ)
Однососудистое поражение, n (%)
Двухсосудистое поражение, n (%)
Трехсосудистое поражение, n (%)
p
0,00 (0,00-0,00)
80,0 (45,0-90,0)
0,00 (0,00-75,0)
65,0 (0,00-90,0)
0,00 (0,00-0,00)
35,0 (0,00-66,2)
0,00 (0,00-32,5)
0,00 (0,00-38,7)
0,651
0,002
0,305
0,003
0,00 (0,00-40,0)
80,0 (0,00-95,0)
0,00 (0,00-0,00)
0,00 (0,00-40,0)
30,0 (0,00-62,5)
0,00 (0,00-0,00)
0,938
0,082
0,195
5 (18,5)
4 (14,8)
16 (59,2)
6 (20,0)
6 (20,0)
13 (43,3)
0,578
0,734
0,292
Пациенты с ИБС и СД 2 типа отличались статистически значимо большими
значениями стенозирования ПМЖВ и ОА ЛКА в сравнении с больными второй группы.
16
Были установлены положительные взаимосвязи между длительностью течения СД 2 типа
и степенью стенозирования ПМЖВ (r=0,450; p=0,0001), ОА ЛКА (r=0,459; p=0,0001) и
ПКА (r=0,346; p=0,008). Уровень гликированного гемоглобина также прямо
коррелировал с тяжестью стенозирования ПМЖВ (r=0,346; p=0,012) и ОА ЛКА (r=0,325;
p=0,019). Увеличение ТКИМ ОСА и степени стенозирования артерий каротидного
бассейна ассоциировалось с увеличением степени стенозирования коронарных артерий.
Выявлены прямые корреляционные связи между ТКИМ бедренных артерий и степенью
стенозирования АНК с одной стороны и тяжестью поражения коронарных артерий – с
другой.
ЭЗВД у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа. Дилатационный
ответ плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией был статистически значимо
меньше в первой группе пациентов – 5,20% (3,60-7,41) против 9,30% (4,61-12,0) во второй
группе (p=0,0001). В группе пациентов с СД доля больных с дилатационным ответом
плечевой артерии менее 10% составляла 62 (88,6%) человек, что было значимо больше в
сравнении со второй группой – 40 (57,1%) пациентов (p=0,0001). Снижение
дилатационного ответа плечевой артерии ассоциировалось с увеличением СуммСтСА
(r=-0,206; p=0,015), общим размером АСБ (r=-0,290; p=0,001), суммарной площадью АСБ
(r=-0,241; p=0,005), увеличением ТКИМср ПБА (r=-0,248; p=0,003), увеличением СПВкф
(r=-0,200; p=0,018) и СПВкр (r=-0,170; p=0,044). Величина дилатационного ответа
плечевой артерии в период реактивной гиперемии обратно коррелировала с
длительностью течения СД 2 типа (r=-0,333; p=0,0001) и уровнем гликированного
гемоглобина (r=-0,295; p=0,001). Таким образом, атеросклеротическое поражение
периферических артерий и СД 2 типа являлись основными факторами,
ассоциирующимися с дисфункцией эндотелия [9].
Показатели локальной и регионарной сосудистой жесткости у пациентов с
ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа. В таблице 9 представлены значения
показателей локальной каротидной жесткости у пациентов I и II групп.
Таблица 9 – Локальная сосудистая жесткость пациентов I и II групп
Показатель
Группа I
Группа II
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
D, мм рт.ст.-1, Me (ИИ)
DC, 10-3/мм рт.ст., Me (ИИ)
С, мм/мм рт.ст.*10-3, Me
(ИИ)
Ep, мм рт.ст., Me (ИИ)
Ey, мм рт.ст./мм, Me (ИИ)
SI β, Me (ИИ)
S, %, Me (ИИ)
p
0,00892 (0,000670,00121)
1,73 (1,31-2,33)
5,63 (4,00-7,83)
0,00122 (0,000960,00173)
2,36 (1,81-3,29)
6,90 (5,75-10,0)
0,0001
1120 (826-1491)
1330 (995-1994)
11,1 (7,89-13,5)
5,28 (3,64-6,78)
816 (575-1033)
1000 (737-1288)
7,58 (5,38-10,1)
6,94 (5,41-9,91)
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,001
У пациентов с СД 2 типа отмечалось увеличение локальной каротидной жесткости
в сравнении с пациентами II группы. Увеличение как локальной каротидной сосудистой
жесткости, так и регионарной аортальной жесткости ассоциировалось с увеличением
степени стенозирования периферических артерий. Степень стенозирования ПМЖВ
прямо коррелировала с СПВкф (r=0,429; p=0,001) и СПВкф/СПВкр (r=0,396; p=0,002), а ОА
17
– с увеличением Ep (r=0,308; p=0,021), СПВкф (r=0,322; p=0,015), СПВкф/СПВкр (r=0,505;
p=0,0001) и снижением растяжимости ОСА (r=-0,311; p=0,020). Длительность СД 2 типа
прямо коррелировала с Ep (r=0,402; p=0,0001), Ey (r=0,339; p=0,0001), индексом жесткости
β (r=0,376; p=0,0001), обратно – с деформацией ОСА (r=-0,359; p=0,0001), растяжимостью
ОСА (r=-0,401; p=0,0001) и коэффициентом растяжимости ОСА (r=-0,390; p=0,0001).
Увеличение уровня гликированного гемоглобина также ассоциировалось с увеличением
сосудистой жесткости. Таким образом, основными детерминантами увеличения
локальной и регионарной сосудистой жесткости у пациентов с ИБС и СД 2 типа являлись
атеросклеротическое поражение периферических артерий и СД 2 типа [10,12].
Показатели низкоинтенсивного воспаления у пациентов с ИБС и СД 2 типа. В
таблице 10 представлены результаты измерения маркеров воспаления.
Таблица 10 – Маркеры воспаления у пациентов I и II групп
Показатель
Группа I
Группа II
ИБС+СД
ИБС
(n=70)
(n=70)
ВчСРБ, мг/дл, Ме (ИИ)
2,67 (1,26-6,11)
1,71 (0,83-4,37)
ИЛ-1β, пг/мл, Ме (ИИ)
2,05 (1,04-2,50)
2,43 (1,84-3,19)
ИЛ-6, пг/мл, Ме (ИИ)
1,85 (0,91-4,25)
3,73 (2,27-10,2)
ИЛ-8, пг/мл, Ме (ИИ)
13,4 (6,54-31,1)
20,8 (7,04-63,8)
ИЛ-10, пг/мл, Ме (ИИ)
3,90 (3,24-4,38)
3,46 (2,62-4,49)
ФНО-α, пг/мл, Ме (ИИ)
1,45 (0,89-2,47)
1,16 (0,93-1,45)
p
0,268
0,009
0,006
0,193
0,381
0,159
Выявлены слабые корреляционные связи вчСРБ и ТКИМср ОСА (r=0,201; p=0,022),
степени стенозирования ЛВСА (r=0,190; p=0,030), степени стенозирования ПБА (r=0,256;
p=0,003) и ЗББА (r=0,210; p=0,017). Кроме того, выявлены прямые корреляции между
уровнем вчСРБ и CПВкр (r=0,188; p=0,032). Уровень ИЛ-6 прямо коррелировал со
степенью стенозирования ПББА (r=0,320; p=0,026). Обнаружены корреляционные связи
между уровнем ФНО-α и ЛПИ (r=-0,192; p=0,023), слабой силы – между ФНО-α и ТКИМ
ОБА (r=0,252; p=0,003). Степень стенозирования ДВ ПМЖВ прямо коррелировала с
уровнями ИЛ-1β (r=0,365; p=0,024), ИЛ-6 (r=0,326; p=0,046), ИЛ-8 (r=0,352; p=0,030) и
ФНО-α (r=0,638; p=0,001). Интересно отметить взаимосвязи уровня ИЛ-10 и маркеров
поражения периферических артерий. В первой группе пациентов, в которой уровни ИЛ1β и ИЛ-6 были ниже в сравнении со второй группой, увеличение уровня ИЛ-10
ассоциировалось с меньшими значениями стенозирования ПОСА (r=-0,298; p=0,039). Во
второй группе, где значения провоспалительных ИЛ-1β и ИЛ-6 было выше, увеличение
ИЛ-10 было связано с увеличением индекса жесткости β (r=0,315; p=0,040) и снижением
деформации ОСА (r=-0,359; p=0,017). Таким образом, увеличение маркеров воспаления
ассоциировалось с увеличением сосудистой жесткости, а также тяжестью поражения как
периферических, так и коронарных артерий [8].
Каротидная ЭСС у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа. У
пациентов первой группы значения ЭСС составляли 391 (307-500) с-1, что было значимо
ниже в сравнении с пациентами второй группы – 458 (315-551) с-1 (p=0,038). Кроме того,
была выявлена обратная корреляционная связь между каротидной ЭСС и длительностью
течения СД 2 типа (r=-0,181; p=0,038). Снижение каротидной ЭСС ассоциировалось с
увеличением модуля Петерсона (r=-0,178; p=0,041), снижением коэффициента
растяжимости (r=-0,177; p=0,043) и СПВкф (r=-0,202; p=0,020). Также выявлены
18
корреляционные взаимосвязи ЭСС и модуля Юнга (r=-0,196; p=0,026), растяжимости
ОСА (r=0,196; p=0,025), аорто-брахиального градиента сосудистой жесткости
СПВкф/СПВкр (r=-0,261; p=0,038). Каротидная ЭСС также была связана со степенью
стенозирования ЛВСА (r=-0,190; p=0,029) и общим размером АСБ в артериях
каротидного бассейна (r=-0,210; p=0,021). Кроме того, снижение каротидной ЭСС
ассоциировалось с увеличением степени стенозирования ПМЖВ (r=-0,264; p=0,049).
Таким образом, снижение локальной каротидной ЭСС ассоциировалось с увеличением
как локальной, так и регионарной сосудистой жесткости, а также тяжестью поражения
периферических и коронарных артерий [6,11,13,18].
Заключение
Результатом проведенного исследования является комплексная оценка влияния СД
2 типа на особенности поражения периферических артерий у пациентов с ИБС, а также
изучение отдельных патогенетических звеньев, реализующих данное негативное
воздействие. Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с оптимизацией
диагностики поражения периферических артерий как у пациентов с ИБС, так и в других
популяциях больных. С учетом полученных результатов и данных литературы
перспективным является подход, основанный на использовании широкой панели
биомаркеров в сочетании с инструментальными методами исследования. Комплексная
оценка показателей врожденного и адаптивного иммунитета, а также показателей
системы гемостаза может способствовать разработке диагностических и прогностических
моделей, позволяющих в клинической практике оценивать вероятность тяжелого
системного атеросклероза и прогноз пациентов. Крайне важным является дальнейшее
изучение качественных особенностей атеросклеротического поражения сосудов
различных бассейнов, включающее в себя прижизненную неинвазивную оценку
морфологии и метаболизма АСБ и изучение особенностей локального сосудистого
микроокружения.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в
сравнении с пациентами без сахарного диабета статистически значимо чаще
встречалось атеросклеротическое поражение артерий каротидного бассейна и
артерий нижних конечностей, а также сочетанное поражение обоих сосудистых
бассейнов. Кроме того, чаще наблюдалось тяжелое поражение периферических
артерий со стенозированием просвета сосудов более 50% по диаметру. У пациентов
обеих групп преобладали субклинические формы поражения периферических
артерий, однако в группе пациентов с сахарным диабетом чаще встречалось
симптомное поражение артерий нижних конечностей. Тяжесть поражения
периферических артерий прямо коррелировала с длительностью течения сахарного
диабета 2 типа и уровнем гликированного гемоглобина.
2. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
наблюдалось более тяжелое поражение коронарных артерий в сравнении с
пациентами с ишемической болезнью сердца без сахарного диабета. Увеличение
тяжести поражения коронарных артерий ассоциировалось с выраженностью
атеросклеротического поражения периферических артерий.
3. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
отмечались статистически значимо меньшие значения эндотелий-зависимой
19
вазодилатации в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом.
Снижение дилатационного ответа плечевой артерии ассоциировалось с
увеличением степени тяжести атеросклеротического поражения периферических
артерий, увеличением аортальной жесткости, длительности течения сахарного
диабета 2 типа и уровнем гликированного гемоглобина.
4. Пациенты с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
отличались статистически значимо большими значениями показателей локальной
каротидной жесткости в сравнении с пациентами без сахарного диабета, в то время
как регионарная жесткость артерий мышечного и эластического типов достоверно
не различалась между группами. Увеличение как локальной, так и регионарной
сосудистой жесткости ассоциировалось с увеличением степени тяжести
атеросклеротического поражения периферических артерий, длительностью
течения сахарным диабетом 2 типа и уровнем гликированного гемоглобина.
5. Пациенты с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
отличались статистически значимо меньшими значениями ИЛ-1β и ИЛ-6 в
сравнении с пациентами без сахарного диабета 2 типа. Снижение уровней ИЛ-1β и
ИЛ-6 в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа ассоциировалось с
проводимой терапией метформином, при этом уровень ИЛ-6 обратно коррелировал
с дозой метформина. Увеличение маркеров низкоинтенсивного воспаления
ассоциировалось с увеличением степени стенозирования периферических артерий,
снижением лодыжечно-плечевого индекса артериального давления и увеличением
регионарной жесткости артерий мышечного типа.
6. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
выявлены статистически значимо меньшие значения каротидной эндотелиальной
скорости сдвига в сравнении с пациентами без сахарного диабета. Снижение
каротидной эндотелиальной скорости сдвига ассоциировалось с длительностью
течения сахарного диабета 2 типа, увеличением локальной каротидной и
регионарной
аортальной
сосудистой
жесткости,
а
также
тяжести
атеросклеротического поражения артерий каротидного бассейна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
целесообразно проведение скрининга поражения артерий каротидного бассейна и
артерий нижних конечностей (дуплексное сканирование или лодыжечно-плечевой
индекс) в связи с более чем пятикратным увеличением относительного риска
выявления сочетанного поражения периферических артерий с их стенозированием
более чем на 50% по диаметру.
2. Пациентам с ишемической болезнью сердца и симптомным поражением артерий
нижних конечностей (перемежающаяся хромота) целесообразно выполнение
ультразвукового сканирования не только клинически манифестирующего
сосудистого бассейна, но и артерий каротидного бассейна с целью раннего
выявления бессимптомных пациентов-кандидатов для профилактической
реваскуляризации сонных артерий.
3. У пациентов с ишемической болезнью сердца целесообразно оценивать
регионарную сосудистую жесткость путем определения скорости пульсовой волны
методом аппланационной тонометрии для идентификации пациентов с тяжелым
поражением периферических артерий.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Генкель, В.В. Клинико-функциональные особенности течения атеросклероза с
поражением коронарных и брахиоцефальных артерий в сочетании с сахарным
диабетом 2 типа / В.В. Генкель, М.Н. Денисенко, Е.А. Кузьменко Е.А. // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные проблемы
полипатий в клинической и профилактической медицине”. – Челябинск, 2013. – С.
79-82.
2. Салашенко, А.О. Региональная жесткость сосудистой стенки у больных с
ишемической болезнью сердца / А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, В.В. Генкель,
С.А. Калугина // Сборник материалов научно-практической конференции
«Основные достижения научных школ ЮУГМУ», посвященной 70-летию ЮжноУральского гос. мед. ун-та. – Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2014. – С. 147-149.
3. Денисенко, М.Н. Когнитивные нарушения у больных с ишемической болезнью
сердца и атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в
зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа / М.Н. Денисенко, В.В.
Генкель // Последипломное медицинское образование и наука. – 2014. – Т. 9, №1.
– С. 20-22.
4. Салашенко, А.О. Механочувствительность сосудистой стенки как
дополнительный фактор оценки функции эндотелия / А.О. Салашенко, В.В.
Генкель, В.А. Сумеркина, О.А. Алексеева, М.Н. Денисенко, С.А. Калугина //
Здоровье семьи – XXI век. – 2015. – №2. – С. 89-100. – Режим доступа: http://fh21.perm.ru/download/9-2-2015.pdf.
5. Генкель, В.В. Эндотелиальная скорость сдвига у лиц с атеросклерозом
периферических артерий / В.В. Генкель, А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, М.Н.
Денисенко // Материалы Всероссийской конференции «Кардиология в XXI веке:
традиции и инновации» и Международного форума молодых кардиологов
Российского кардиологического общества : сб. тез. – Рязань, 2016. – С. 158-159.
6. Генкель, В.В. Показатели эндотелиальной скорости сдвига у больных с
атеросклеротическим поражением артерий каротидного бассейна / В.В.
Генкель, А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, М.Н. Денисенко, И.И. Шапошник
// Атеросклероз и дислипидемии. – 2016. – № 2 (23). – С. 58-64.
7. Денисенко, М.Н. Особенности поражения периферических сосудов у
пациентов с гипертонической болезнью / М.Н. Денисенко, В.В. Генкель, И.И.
Шапошник // Лечебное дело. – 2016. –№2. – С. 33-36.
8. Денисенко, М. Н. Взаимосвязи провоспалительных цитокинов и сосудистой
жесткости у пациентов с гипертонической болезнью и атеросклерозом
периферических артерий / М.Н. Денисенко, В.В. Генкель, А.О. Салашенко,
И.И. Шапошник, К.В. Никушкина, Т.И. Никонова // Рос. иммунологический
журн. – 2016. – Т. 10(19), № 3. – С. 246-248.
9. Денисенко, М.Н. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с артериальной
гипертензией и атеросклерозом периферических артерий / М.Н. Денисенко,
В.В. Генкель, И.И. Шапошник // Казанский медицинский журнал. – 2016. – Т.
97. – №5. – С. 691-695.
10. Денисенко, М. Н. Жесткость артерий мышечного и эластического типов у
больных с атеросклерозом периферических артерий / М.Н. Денисенко, В.В.
21
Генкель, А.О. Салашенко, С.А. Калугина, О.А. Алексеева //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2016. – Т. 15. – №2. – С. 70-73.
11. Генкель, В. В. Эндотелиальная скорость сдвига и сосудистая жесткость на
локальном и регионарном уровнях у пациентов на разных стадиях
атерогенеза / В.В. Генкель, А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, И.И. Шапошник
// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2016. – Т. 15. - № 3 (59)
– С. 50-56.
12. Генкель, В.В. Комплексная оценка сосудистой жесткости у больных с
атеросклерозом периферических артерий / В.В. Генкель, А.О. Салашенко,
О.А. Алексеева, И.И. Шапошник // Атеросклероз и дислипидемии. – 2016. – Т.
25. - №4. – С. 49-57.
13. Genkel, V. Endothelial shear rate in patients with carotid atherosclerosis / V.
Genkel, A. Salashenko, O. Alekseeva, M. Denisenko, I. Shaposhnik //
Atherosclerosis. – 2016. Vol. 252. – P. 51.
14. Генкель, В.В. Клинико-функциональные и биохимические характеристики
пациентов с различными ультразвуковыми фенотипами каротидного
атеросклероза / В.В. Генкель, А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, И.И.
Шапошник, В.А. Сумеркина, К.В. Никушкина, Т.И. Никонова, Л.Р. Торопова,
Е.И. Ильиных // Атеросклероз. – 2017. – Т. 13. - №1. – С. 11-18
15. Генкель, В.В. Особенности атеросклеротического поражения периферических
артерий у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
/ В.В. Генкель, И.И. Шапошник // XIII Всероссийский конгресс “Артериальная
гипертония 2017 как междисциплинарная проблема”. Сборник тезисов – Уфа, 2017
– С. 78.
16. Генкель, В.В. Клинико-функциональная и биохимическая характеристика
пациентов с различными ультразвуковыми фенотипами каротидного
атеросклероза / В.В. Генкель, А.О. Салашенко, О.А. Алексеева, В.А. Сумеркина,
К.В. Никушкина, Л.Р. Торопова, Е.И. Ильиных, Т.И. Никонова // XII
Международная (XXI Всероссийская) Пироговская научная медицинская
конференция студентов и молодых ученых. Сборник тезисов – Москва, 2017 – С.
64
17. Генкель, В.В. Локальная и регионарная сосудистая жесткость у пациентов с
ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2 с повышенными
значениями лодыжечно-плечевого индекса / В.В. Генкель // Сибирское
медицинское обозрение. – 2017. – Т.13. – №2. – С. 41-47.
18. Genkel, V.V. Wall shear rate in patients with hypertension at different stages of
atherosclerosis / V.V. Genkel, A.O. Salashenko, L.R. Toropova, E.I. Ilinykh, V.A.
Sumerkina, I.I. Shaposhnik // European Heart Journal. – 2017. – Vol. 38. – №1, S 1.
– P. 282-283
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АНК – артерии нижних конечностей
АСБ – атеросклеротическая бляшка
ВСА – внутренние сонные артерии
ВТК – ветвь тупого края
вчСРБ – высокочувствительный С-реактивный белок
ЗББА – задние большеберцовые артерии
ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЛ – интерлейкин
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МаксСтСА – максимальный стеноз сонных артерий
МФА – мультифокальный атеросклероз
ОА – огибающая артерия
ОБА – общие бедренные артерии
ОР – относительный риск
ОСА – общие сонные артерии
ПБА – поверхностные бедренные артерии
ПББА – передние большеберцовые артерии
ПКА – правая коронарная артерия
ПкА – подколенные артерии
ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СПВкр – каротидно-радиальная скорость пульсовой волны
СПВкф – каротидно-феморальная скорость пульсовой волны
СуммСтСА – суммарный стеноз сонных артерий
ТКИМ – толщина комплекса интима-медиа
ФК – функциональный класс
ФНО-α – фактор некроза опухолей α
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭЗВД – эндотелий-зависимая вазодилатация
ЭСС – эндотелиальная скорость сдвига
23
На правах рукописи
Генкель Вадим Викторович
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2018
Подписано в печать 02.04.2018
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа