close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Диагностика и миниинвазивные хирургические вмешательства при механической желтухе

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
НУРОВ
Зокиржон Худойкулович
ДИАГНОСТИКА И МИНИИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе 2018
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
МАХМАДОВ
Фарух
Исроилович
Официальные Ефанов М.Г. - доктор медицинских наук,
профессор,
руководитель
отдела
оппоненты:
гепатопанкреатобилиарной
хирургии
МКМЦ имени А.С. Логинова
Мухидинов Н.Д. – доктор медицинских
наук,
заведующий
кафедрой
хирургических болезней и эндохирургии
ГОУ ИПО в сфере здравоохранения РТ
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «_____»______________2018 г. в ____ч
на заседании
диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном
медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан,
734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, д.139).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино
(www.tajmedun.tj).
Автореферат разослан «_____»
2018 г
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
2
Ш.К. Назаров
Общая характеристика работы
Актуальность. Одной из наиболее сложных проблем ургентной
гепатопанкреатобилиарной хирургии и интенсивной терапии остается
диагностика и лечение механических желтух (МЖ). Основными причинами
механических желтух являются как доброкачественные, так и злокачественные
заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [Гальперин Э.И., 2012;
Ничитайло М.Е. и соавт., 2013; Арипова Н.У. и соавт., 2014; Ignee A. et all., 2015].
В последние годы злокачественные заболевания ГПДЗ, имеют склонность к
постоянному росту, что обусловлено как истинным увеличением количество
больных с данной патологией, так и улучшением методов диагностики [Ветшев
П.С. и соавт., 2014; Курбонов К.М. и соавт., 2015; Вишневский А.В. и соавт.,
2017; Dai Hoon Han et all., 2015]. В Москве распространенность патологии
желчевыводящих протоков (ЖВП) за 10 лет стала выше, чем в России почти в 2
раза и составила 45,5 на 1000 населения [Кубышкин В.А. и соавт., 2015].
Заболевания ГПДЗ, осложняющиеся развитием МЖ, являются одним из
наиболее тяжелых в плане дифференциальной диагностики, лечения, когда в
кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения - холангит,
холангиогенные абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный
цирроз печени. Помощь таким больным с целью профилактики
вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП
[Гришин И.Н. и соавт., 2013; Каримов Ш.И. и соавт., 2014; Велигоцкий Н.Н. и
соавт., 2014; Zeno Sparchez et all., 2013].
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми
хирургическими заболеваниями. Однако в условиях обструкции ЖП, особенно
злокачественного генеза, холангита и ПН экстренное оперативное лечение
является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (9,326,5%) и высокой летальностью (5,5-45%), что в 4 раза выше, чем в тех случаях,
когда МЖ удается ликвидировать до операции [Пельц В.А. и соавт., 2013; Вафин
А.З., 2013; Богомолов Н.И. и соавт., 2014; Jones C. et all., 2012].
По данным литературы последних лет [In Rae Cho, 2017; Woo Hyun Paik,
2017], оперативные вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим
числом осложнений, где летальность достигает 14-27%, что в 4 раза выше, чем в
тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции. Все
вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы
малоинвазивного хирургического лечения МЖ в современной хирургической
практике и диктует необходимость дальнейшего изучения перечисленных
вопросов.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения
больных с механической желтухой применением миниинвазивных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Изучить ультразвуковую семиотику механической желтухи и оценить возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике механической желтухи
доброкачественного и злокачественного генеза.
2. Определить индивидуальные подходы миниинвазивных вмешательств под
ультразвуковым контролем, обосновать показания, противопоказания и сроки ее
применения.
3. Разработать оптимальные варианты миниинвазивных хирургических
вмешательств в зависимости от локализации, протяженности препятствия и
общего состояния больных.
4. Разработать комплексную профилактику суб - и послеоперационных
3
осложнений миниинвазивных хирургических вмешательств.
Научная новизна. Изучена ультразвуковая семиотика механических желтух
различного генеза и определена клиническая значимость основных
сонографических симптомов.
Разработаны оптимальные методы малоинвазивного хирургического лечения
механических желтух в зависимости от этиологии, локализации, протяжёности,
размеров препятствия и ультрасонографических характеристик.
Впервые выявлены причины и факторы неэффективности малоинвазивных
операций у ряда больных, намечены пути их профилактики. Проведен
сравнительный анализ результатов лечения механических желтух с
использованием малоинвазивных и открытых операций.
На основании полученных результатов определены показания и
противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств при
механической желтухе, разработан алгоритм диагностики и схема выбора
лечения.
Практическая значимость работы
Усовершенствована методика ультрасонографического обследования
больных с механической желтухой. Даны практические рекомендации по
применению различных методов малоинвазивного хирургического лечения
механических желтух в зависимости от клинической картины заболевания и
сонографических характеристик блоков.
Предложен алгоритм диагностики и выбора миниинвазивного лечения
механических желтух.
Разработан пункционно-видеоэндоскопический метод лечения механических
желтух, соединяющий в себе преимущества УЗИ и видеоэндоскопии.
Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных
вмешательств при механических желтух.
Путем
дифференцированного
применения
различных
вариантов
малоинвазивного хирургического лечения существенно улучшены результаты
лечения механических желтух.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Усовершенствованная методика ультрасонографического обследования,
является способом дифференцирования механических желтух, что позволяет
составить программу обоснованного применения различных вариантов
миниинвазивной коррекции и ее эффективного лечения.
2. Разработанные оптимальные методы малоинвазивного хирургического
лечения механических желтух под ультразвуковым контролем в зависимости от
этиологии, локализации, протяжённости, размеров и ультрасонографических
характеристик,
позволяют
проводить
контролируемую
дозированную
декомпрессию билиарной системы, тем самым определять дальнейшую тактику
лечения.
3. Усовершенствованная классификация механической желтухи позволяет
проводить профилактику грозных осложнений, и тем самым способствует
снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
4. У больных
МЖ,
осложнившиеся
холангитом
и
печеночной
недостаточности, важно проведение дозированной контролируемой декомпрессии
и санации желчных путей. Разработанные и предложенные методы позволяют
адекватно устранять проявления МЖ, печеночной недостаточности и проводить
эффективную санацию билиарной системы.
5. Эффективность лечения МЖ различного генеза существенно возрастает при
проведении адекватной предоперационной подготовки и применения различных
4
вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств с целью декомпрессии
желчевыводящих путей.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены на: XI межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»
(Владикав каз, 2011); годичной научно-практической конференции ТГМУ им.
Абуали ибни Сино с международным участием «Современная медицина в
Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» (Душанбе, 2011);
17-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2011); XIX-ом
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургичес- кой гепатологии» (Иркутск, 2012); III-й Городской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
неотложной хирургии» (Душанбе, 2012); 10th Congress European-African HepatoPancreato-Billiary Associacion (Belgrade, 2013); годичной научно-практической
конференции ТИППМК с международным участием «Современная медицина в
Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» (Душанбе, 2013);
III-ой научно-практической конференции с международным участием
«Медицина: Новое в теории и клинической практике» (Дубай, 2013); XX-ом
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013); 19-ой Российской
гастроэнтерологической недели (Москва, 2013); XIII межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии
(рентгенохирургии)» (Владикавказ,
2013); 19-ой Российской конференции
«Гепатология сегодня» (Москва, 2013); пленум Правления хирургов-гепатологов
стран СНГ (Тюмень, 2014); Конгресс Российской ассоциации радиологов
(Москва, 2014); XXII-ом съезде хирургов России «Актуальные вопросы
хирургии» (Ростов-на-Дону, 2015); XXII-ом международном Конгрессе хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
(Ташкент, 2015); VI-ой научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Санкт –
Петербург, 2015); Юбилейной 15-ой Межрегиональной научно-практической
конференции (с между народным участием) «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2015); XIX-ом
съезде Общества эндоскопичес- ких хирургов России (Москва, 2016); XXI annual
Russian congress «Hepatology Today» (Moscow, 2016); 16-ой Межрегиональной
научно-практической конференции (с между народным участием) «Актуальные
вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикав каз, 2016);
XXIII-ом международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Минск, 2016); Юбилейном
Конгрессе Российского общество рентгенологов и радиологов (Москва, 2016);
обсуждены и доложены на заседании межкафедральной экспертно-проблемной
комиссии ТГМУ им. Абуали ибн Сино (протокол № 7 от 14 декабря 2017 г).
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и
непосредственном хирургическом лечении пациентов. Внесен вклад в разработке
методов малоинвазивного хирургического лечения механических желтух.
Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных
результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах
машинописного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 17 таблицами,
19 рисунками, 5 диаграммами и 2 схемами. Состоит из введения, обзора
литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав
5
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографии. Список литературы включает 152 источников на русском языке и
70 - на иностранном языке.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научных публикаций,
из них 4 статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено
2 патента РТ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское
предложение.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В диссертационное работе изложены результаты обследования и лечения 106
больных, находившиеся на лечение по поводу МЖ на кафедре хирургических
болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе хирургических отделений
Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за
период с 2003 по 2013 годы. Для объективной оценки результатов хирургического
лечения МЖ пациенты были условно разделены на две группы. В первую группу
вошли 60 (56,6%) больных с МЖ, которым произведены одно- и двухэтапные
вмешательства на органах ГПДЗ с применением миниинвазивной технологии. Во
вторую группу были включены 46 (43,4%) больных, лечившиеся традиционными
открытыми вмешательствами.
Возраст пациентов варьировал от 19 до 89 лет. Подавляющее большинство
больных МЖ были лица трудоспособной возрастной категории от 19 до 50 лет 91,7% (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст
Пол
Мужчины
Женщины
Всего
19-30 31-40 41-50 51-60 61-70
71 и Всего
старше
6
7
8
7
9
11
48
5
6
7
10
13
17
58
11
13
15
17
22
28
106
Среди исследованных больных было 48 (45,3%) мужчин и 58 (54,7%)
женщин.
Различные нозологии, являвшиеся причиной возникновения билиарной
гипертензии и развития, как осложнения, синдрома МЖ представлены в таблице
2.
6
Таблица 2
Причины механической желтухи в сравниваемых группах
Основная Контрольная
Всего
Причины механической
группа
группа
желтухи
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Холедохолитиаз
10
16,7
21
45,6
31
29,2
Стриктура холедоха
8
13,3
8
17,4
16
15,1
Панкреонекроз
2
3,3
2
1,9
Прорыв эхинококковой
6
10,0
3
6,5
9
8,5
кисты в ВЖП
Опухол. поражение
9
15,0
4
8,7
13
12,3
ВнЖП
Опухол. поражение
11
18,3
5
10,9
16
15,1
ВЖП
Опухоль поджел. железы
8
13,3
3
6,5
11
10,4
Опухоль БДС
4
6,7
2
4,3
6
5,6
Сдавление ВЖП извне
2
3,3
2
1,9
Итого
60
100
46
100
106
100
У всех пациентов возникновение МЖ было связано с осложненным
течением острых хирургических заболеваний ГПДЗ или с осложнениями после
различных хирургических вмешательств. МЖ как осложнение ЖКБ было
отмечено у 31 (29,2%) пациентов, вследствие доброкачественных образований
ГПДЗ – у 25 (23,6%), злокачественные новообразования ГПДЗ – у 32 (30,2%) и
как осложнение после оперативных вмешательств на органах ГПДЗ – у 16 (15,1%)
пациентов.
Сбор данных анамнеза позволил выявить, что продолжительность
заболевания МЖ составила от нескольких месяцев до 3 лет (табл. 3).
Длительность заболевания механической желтухой
Основная Контрольная
Всего
Продолжительн
группа
группа
ость МЖ
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
До 3 месяцев
3-6 месяцев
6-12 месяцев
Свыше 12
месяцев
Итого
16
28
11
5
26,7
46,7
18,3
8,3
24
12
7
3
52,2
26,1
15,2
6,5
40
40
18
8
37,7
37,7
17,0
7,5
60
100
46
100
106
100
Таблица 3
В основном, группу больных (n=33), которым продолжительность МЖ составило
до 3 месяцев, составили пациенты с осложненными формами ЖКБ.
Продолжительность выше 3 месяцев составили пациенты с доброкачественными
(n=25) и злокачественными (n=32) новообразованиями ГПДЗ, а также больные с
различными осложнениями после оперативных вмешательств на органах ГПДЗ
(n=16).
Следует отметить, в большинстве случаев пациенты обратились в стационар
7
после многократного приступа МЖ. Безболевой приступ МЖ при
доброкачественных и злокачественных образованиях ГПДЗ играет важную роль
на обращаемость пациентов и тем самым и на исход заболевания.
Как известно, другим значимым показателем, определяющим возможность
развития печёночной недостаточности (ПН), является длительность последнего
приступа желтухи. С момента развития последнего приступа желтухи больные
поступили в сроки от 1 до 60 дней. Средняя же длительность последнего приступа
желтухи к моменту поступления больных в контрольной группе составила
17,3±6,7 дней, в основной - 11,2±2,8 дней. Большинство больных поступили после
двух недель от момента последнего приступа заболевания (табл. 4).
Длительность последнего приступа механической желтухи
Основная
Контрольная
Всего
Время
группа
группа
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
До 3-х дней
3-7 дней
8-14 дней
Свыше 14 дней.
Итого
11
14
9
26
60
18,3
23,3
15
43,3
100
7
9
6
24
46
15,2
19,6
13,0
52,2
100
18
23
15
50
106
Таблица 4
17,0
21,7
14,1
47,2
100
Повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови до 100 мкмоль/л
наблюдалось у 29 (27,3%) пациентов, 101-200 мкмоль/л - у 26 (24,5%), 201-300
мкмоль\л – у 22 (20,8%) и более 300 мкмоль/л - у 29 (27,3%) больных. Повышение
уровня непрямой фракции билирубина было отмечено у 63% больных желтухой
длительностью менее 3 дней и у 96% больных желтухой длительностью более 3
дней, что свидетельствует о развитии синдрома холестаза при длительной МЖ.
Одним из самых важных показателей, влияющим на течение заболевания
больных была ПН. В зависимости от выраженности ПН больные в сравниваемых
группах были распределены следующим образом (табл. 5).
Частота и характер печеночной недостаточности
Основная
Контрольная
Всего
Степень
группа
группа
ПН
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
ПН -1
ПН– 2
ПН– 3
Итого
14
12
18
44
23,3
20,0
30,0
73,3
12
10
11
33
26,1
21,7
23,9
100
26
22
29
77
Таблица 5
56,5
47,8
27,3
72,6
У 83 из 106 больных выявлены сопутствующие заболевания. Сопутствующие
заболевания вносили существенные изменения в ход предоперационной
подготовки. В этой связи особое значение на этапе обследования и подготовки
больных к операции придавали оценке функционального состояния сердечно8
сосудистой и дыхательной систем. Проводилась своевременная коррекция этих
отклонений до операции, и во время проведения этапных максимально щадящих,
малотравматичных лечебно-диагностических мероприятий по поводу основного
заболевания.
Соблюдалась репрезентативность выбираемых групп, что определялось
комплексным сравнением их исходных данных. Обязательным условием
сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по
всем анализируемым исходным данным у исследованных больных при наличии
статистически достоверных различий по конечным результатам.
По характеру оперативных вмешательств пациенты были условно разделены
на 2 группы. Первую (основную) группу составили 60 пациентов, у которых
хирургическое лечение МЖ проводили с использованием малоинвазивных
технологий под контролем ультразвукового сканирования. Во вторую
(контрольную) группу вошли 46 больных, подвергшихся традиционным
«открытым» методам хирурги- ческого лечения.
Для реализации поставленных задач были использованы клиниколабораторные, рентгено-эндоскопические методы, УЗИ, СКТ, МРТ, МРХПГ и
видеолапароскопия.
Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты
вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические
величины (М), средне-арифметические отклонения и ошибки (±m) амплитуды
вариационных рядов (α). Достоверность различий двух сравниваемых величин
определялась по критерию Стьюдента (t) с последующим определением
вероятности – р. При условии нормального распределения исследуемых
признаков, различия между группами считались статистическими значимыми при
р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01. Цифровой материал диссертации
обработан с помощью компьютерных программ Eхcel и Access пакета MS Office
2002 и Statistica 5,0.
Результаты исследования
Результаты лабораторных методов исследования в большинстве случаев при
МЖ малоспецифичны и малоинформативны. При интерпретации результатов
общего анализа крови мы обращали основное внимание на количество
эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина и ускорение СОЭ.
Одним из постоянных патологических отклонений была анемия (55,0%) и
лейкоцитоз (43,3%) что имело место у больных со злокачественными
новообразованиями органов ГПДЗ и пациентов с осложненным эхинококкозом
(нагноение и прорыв) печени. Анемия в основном являлось проявлением, как
раковой интоксикации, так и печеночной недостаточности.
Самым достоверным лабораторным критерием МЖ является повышение
уровня билирубина в крови, что, по сути, и дает раннюю клиническую картину
заболевания. Более высокое содержание билирубина наблюдалось у 17 (28,3%)
больных с МЖ злокачественного генеза (348,1±28,2 мкмоль/л), причем прямая
фракция составила 84,8±28,2 мкмоль/л.
А также заслуживает внимания достоверное повышение активности АсАТ и
АлАТ в сыворотке крови при наличии злокачественных МЖ (табл. 6).
9
Таблица 6
Основные биохимические показатели сыворотки крови при МЖ в зависимости от
этиологического фактора (M±m)
Основная
Контрольная
Показатели
группа
группа
НеОМЖ
ОМЖ
НеОМЖ
ОМЖ
(n=21)
(n=39)
(n=19)
(n=27)
Общ. белок, г/л
72,5±0,90*
70,1±0,79*
71,6±0,71*
73,1±0,11*
Альбумин, %
56,8±2,12*
46,2±0,86*
42,6±0,70*
55,9±1,98*
Глобулины:%
α1,
4,11±0,82
3,69±0,72*
4,02±0,76
3,4±0,73*
α2
10,2±0,83*
10,3±0,91*
11,0±0,79*
11,4±0,85*
β
15,0±0,79*
14,0±0,84*
13,2±0,87*
15,2±0,82*
γ
16,3±1,4*
18,2±0,95*
22,6±1,12*
16,3±1,16*
Общ.билир,
20,1±1,3*
19,0±0,93*
44,1±6,5*
21,4±1,51*
мкм/л
Прямая
4,3±0,81*
3,4±0,82*
18,3±2,8*
4,7±0,91*
фракция
АсАТ, мкм/мл/ч
0,51±0,09
0,92±0,04
0,52±0,07
0,93±0,03
АлАТ,
0,61±0,03
0,88±0,03
0,62±0,04
1,02±0,04
мкм/мл/ч
Тимол. проба,
3,3±0,02*
5,3±0,02*
5,6±0,05*
3,2±0,02*
ед.
ПТИ, %
93,5±0,04
94,1±0,06
93,9±0,06
95,0±5,5
Примечание. р<0,05достоверность разницы: НеОМЖ и ОЖ; НеОМЖ –
неопухолевая желтуха, ОЖ – опухолевая желтуха
Изменения спектра белков сыворотки крови зависели преимущественно от
этиологического фактора МЖ и тяжести ПН. Как следует из таблицы 6,
диспротеинемия была обусловлена статистически достоверным уменьшением
содержания альбумина и повышением сывороточного уровня гамма-глобулинов
тогда, как показатель общего белка изменений не претерпевал.
Наиболее низкие показатели уровня альбумина наблюдали при МЖ
опухолевого генеза (n=32), а также МЖ, осложнившиеся ОПН – II и III (n=30).
Как известно, осадочная реакция, хотя и не является специфическим для МЖ
тестом, но позволяет косвенно судить о белковом составе крови и, в известной
мере, о функциональном состоянии печени. Показатели тимоловой пробы были
достоверно повышены у больных с МЖ.
Особый акцент нами при исследовании уделялся показателям свёртывающей
системы крови, прежде всего протромбиновому индексу, т.к. по тяжести МЖ
имелось пропорциональное снижение последнего. С учётом вышеуказанного,
нами в клинике разработаны критерии тяжести МЖ для определения тактики
одно - и (или) двухэтапных вмешательств, включая миниинвазивные
вмешательства под УЗ-контролем. При тяжести желтухи «А» баллы составили от
4 до 5, что при этом показатели билирубина до 100 мкмоль/л составило 1 балл;
уровень белка 64-74 г/л – 2 балла; протромбиновый индекс по Квику 78-88% - 2
балла; отсутствие картины холангита – 0 баллов. Тяжесть желтухи «В» от 6 до 7
баллов: билирубин 100-200 мкмоль/л – 2 балла; уровень белка 54-64 г/л – 2 балла;
протромбиновый индекс 68-78% - 2 балла и картина умеренного холангита – 1
балл. К наиболее тяжёлому контингенту пациентов отнесли тяжесть желтухи «С»
более 9 баллов: билирубин более 200 мкмоль/л – 3 балла; уровень белка ниже 54
10
г/л – 3 балла; протромбиновый индекс ниже 68% - 3 балла и картина выраженного
холангита – 3 балла (табл. 7).
Таблица 7
Тяжесть механической желтухи по критериям клиники
(Рац. предложение №3480/R695)
Признаки
Тяжесть желтухи
А
В
С
Общий билир. (мкмоль/л)
до 100
100-200
> 200
Уровень общего белка (г\л)
64-74
54-64
ниже 54
Протр. индекс (%, по Квику)
78-88
68-78
ниже 68
Холангит
отсутств. умеренно выражено
В 27 (45,0%) случаях поздней госпитализации (более 3 суток) установлено
осложненное течение заболевания. Гнойный холангит был диагностирован у 23
больных. Холангиогенные абсцессы печени, как осложнение гнойного холангита,
отмечены у 4 пациентов. Довольно часто развивалась печёночная
недостаточность (n=44), критериями которой были снижение уровня альбумина,
протромбина в сочетании с признаками энцефалопатии.
HBsAg оказался положительным у 17 из 106 пациентов. Антитела IgG к
вирусу гепатита С исследовали у 60 больных и было обнаружено у двоих
пациентов. У одного из них клинико-лабораторные данные, подтверждающие
наличие вирусного гепатита, не выявлены: отсутствовал гепато- лиенальный
синдром, показатели АсАТ, АлАТ, тимоловой пробы, ПТИ оставались в пределах
нормы.
Таким образом, МЖ в частности, не имеет специфического и постоянного
клинического признака болезни, характерного для случаев и форм этой
патологии.
УЗИ играет роль скрининга-метода в дифференциальной диагностике
печеночной и подпеченочной желтухи, по сути, должно выполняться первым из
инструментальных методов исследования. УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства у пациентов с МЖ включало как элементы
стандартного протокола, так и добавления, внесенные с учетом имеющейся
патологии и состояния пациентов.
Важнейшими достоинствами УЗИ при МЖ являются: скрининговый
характер, неинвазивность, отсутствие осложнений; возможность использования
при любой степени тяжести состояния пациента; одновременная оценка
состояния ЖП и других анатомических структур; возможность ультразвуково- го
наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии; объективный
выбор метода декомпрессии ЖП.
Наибольшее число причин МЖ было диагностировано с помощью УЗИ во
внепеченочные ЖП, БДС и поджелудоч- ной железы, что составило 85,8%, при
этом на долю внепеченочных ЖП и БДС приходилось 73,6% всех причин МЖ.
Значительно реже диагностировались причины МЖ, связанные с патологией
внутрипеченочных ЖП (12,3%) и сдавление ВЖП извне (1,9%).
Для выявления признаков желчной гипертензии (ЖГ) измерения
гепатикохоледоха проводили в нескольких точках, т.к. его диаметр на протяжении
не одинаков и достигает наибольшей величины в области головки поджелудочной
железы. Нами при проведе- нии УЗИ с диагностической точки зрения были
применены градации, предложенные Laing и Jeffre (1983). Основным признаком
11
наличия ЖГ явилось выявление расширенных ЖП (рис.1), расположенных
параллельно ветвям воротной вены, т.е. симптом двойных каналов (Sample et all.,
1978).
Рис. 1. УЗИ печени и ЖВП. Расширение холедоха
Указанный признак носит название симптома множественных трубок (Taylor,
Rosenfield, 1989), или симптома параллельных каналов, симптома двустволки (по
М. Conrad, F.Weill), симптома двойных каналов (по Sample). Симптом
параллельных, или двойных, каналов отмечается при недлительной желтухе. При
продолжительной обструк- ции (более 2 нед.) чаще визуализировались
множественные звездчатые трубчатые структуры, возникающие в результате
удлинения и искривления ЖП, вследствие чего они становятся извилистыми. Как
известно степень дилатации ЖП в основном определяется длительностью
желтухи (Даценко Б.М. и соавт., 1991).
Для определения уровня обструкции ЖП у пациентов основной группы
(n=60) руководствовались схемой эхографической диагностики уровня окклюзии
билиарного тракта предложенной Shim Chan-Sup (1995):
I уровень - окклюзия внутрипеченочных ЖП: расширение внутрипеченочных
ЖП (рис.2), возможная разница в калибре ЖП левой и правой доли (n=9).
Рис. 2. УЗИ. Гепатома печени. Окклюзия внутрипеченочных ЖП с ее
расширением выше препятствия.
IIа уровень - окклюзия в области ворот печени (рис. 3): одинаковая степень
расширения ЖП обеих долей печени (n=17).
12
Рис.3. УЗИ. Опухоль Клатскина. Одинаковая степень расширения ЖП
IIб уровень - окклюзия внепеченочной части ОПП (рис.4): расширение
печеночного протока, размеры желчного пузыря не увеличены (n=10).
Рис.4. УЗИ. Стриктура холедоха. Расширение печеночного протока.
IIIа уровень - окклюзия общего печеночного протока (рис.5): расширение
ОПП, увеличение размеров желчного пузыря, нормальная ширина протока
поджелудочной железы (n=10).
Рис. 5. УЗИ. Стриктура дистальной части холедоха. Расширение ОЖП и
желчного пузыря.
13
IIIб уровень - поражение поджелудочной железы: расширение протока
поджелудочной железы (n=8).
Рис.6. УЗИ. Опухоль поджелудочной железы. Расширение протока
поджелудочной железы.
Следует отметить, что пациентов с протяжённой окклюзией,
захватывающее несколько уровней и различные анатомические варианты
развития (n=6), которые дали нетипичные ультразвуковые картины, мы не смогли
оценить по данной схеме.
УЗИ с достаточной точностью позволяло определить расширение внутри- и
внепеченочных ЖП, что в сочетании с гипербилирубинемией являлось основным
диагностическим критерием, подтверждающим механический характер желтухи.
Однако по выявляемости конкрементов и объемных образований УЗИ
значительно уступает МРХПГ и прямым рентгеноконтрастным методам.
Только у 79% пациентов УЗИ дало возможность определить причину и
уровень блока при МЖ, полученных данных было достаточно для выбора метода
миниинвазивной декомпрессии ЖП. Для визуализации стриктур, которые часто
являлись основной причиной МЖ, определения их локализации и протяжённости,
метод признан неинформативным.
В сложных диагностических случаях (n=51) метод УЗИ дополнялся методом
рентгеновской КТ и МРТ. КТ является высокочувствительным и специфичным
методом диагностики заболеваний ГПДЗ. Но указанный метод исследования
целесообразно проводить только после УЗИ и ЭГДС по строгим показаниям.
Рентгеновская КТ позволяло, визуализировать опухоли от 2 см и более в
диаметре, и такого же размера метастазы в печени.
МСКТ показала наиболее высокую информативность при выявлении и
оценке распространенности опухолевых процессов в паренхиматозных органах
ГПДЗ, однако была менее чувствительна в диагностике конкрементов,
внутрипротоковых патологических изменений, чем МРПХГ и прямые
рентгеноконтрастные методы. МСКТ целесообразно использовать в качестве
уточняющего метода при наличии опухолевого поражения.
КТ также может быть предпринята, как метод контроля за состоянием
органов ГПДЗ после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в ЖВП и
вирсунговом протоке. Значительным положительным моментом КТ является
возможность исследовать печень, поджелудочную железу и забрюшинное
пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается
14
разрешающая способность метода.
МРПХГ по своей диагностической ценности соответст- вует методам прямой
рентгенохолангиографии по всем исследованным критериям. В большинстве
наблюдений удавалось определить уровень блока, его причину и выбрать
оптимальный способ декомпрессии желчевыводящих путей. При МРПХГ четко
визуализируются желчный пузырь, внутри - и внепеченочные ЖП, холелитиаз
независимо от локализации конкрементов, опухолевые процессы, локализованные
в области ЖВП, паренхимы печени и поджелудочной железы, можно уточнить
пространственное соотношение общего желчного протока с головкой
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.
Преимуществом МРПХГ перед ЭРХПГ и ЧЧХГ наряду с неинвазивностью
является возможность контрастирования протоков до и после места их
обструкции, а также оценки структуры органов ГПДЗ. В связи с этим МРПХГ
считается методом выбора во всех ситуациях, когда УЗИ не позволяет установить
точный дооперационный диагноз.
Таким образом, пользуясь стандартными формулами, чувствительность
метода составила 92,8%, специфичность - 89,3%, точность - 83%.
ЭГДС была проведена 26 пациентам с холедохолитиазом (n=10), прорывом
эхинококковой кисты во внепеченочные ЖП (n=6), опухолью поджелудочной
железы (n=6) и образованиями БДС (n=4), с целью оценки пассажа жёлчи в
двенадцатиперстную кишку, возможности выполнения ЭРПХГ, осмотра
большого сосочка двенадцати- перстной кишки, поиска язвенных дефектов
слизистой. При проведении ЭГДС, в 3 наблюдениях диагностированы острые
язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 4 – опухоли БДС, в 6 –
прослеживались фрагменты хитиновой оболочки, т.е. прорыв эхинококковой
кисты во внепеченочные ЖП.
С целью декомпрессии внепеченочного ЖП, а также рациональности тактики
двухэтапного лечения больных эхинококкозом печени, осложнённой МЖ, у 11
пациентов на первом подготовительном этапе выполнена инструментальная
декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическая
санация билиарного дерева и эндоскопическое назобилиарное дренирование),
обеспечивающая купирование острого приступа и ликвидацию холангита.
ЭГДС особо важную роль играло при подозрениях на образования фатерова
соска, что также позволяло оделять биопсию опухоли и провести
морфологическое исследование.
Попытку проведения ЭРПХГ предпринимали 41 раз в 26 наблюдениях,
однако контрастировать желчевыводящие пути удалось в 24 случаях,
диагностическая значимость составила 92,3%. Причинами невозможности
канюляции терминального отдела общего желчного протока с дальнейшим
контрастиро- ванием ЖВП являлись наличие грубого деформирующего стеноза,
преимущественно опухолевого, в области папиллы, анатомические особенности
протоковой системы (n=1), интрадивертикулярное расположение БСДК (n=1). В
большинстве этих наблюдений впоследствии выполнено ЧЧХГ.
Наименее травматичный метод - чрескожная чреспеченочная холецисто
(холангио) графия преследует те же цели; что и ЭРПХГ, но при этом
контрастируется проксимальная часть билиарного дерева. Причем по ЧЧХГ
можно судить о состоянии внутрипеченочных ЖП, а при МЖ это исследование
может быть закончено дренированием протоков. Два момента ЧЧХГ дренирование желчного дерева и его контрастирование - могут быть
осуществлены в разное время и контрастное исследование может быть выполнено
уже после ликвидации желтухи или, например, ЧЧХцС.
15
Выбор, какого - либо из этих способов определяется, прежде всего, уровнем
обтурации
ЖП,
оснащенности
лечебного
учреждения,
наличием
квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или
отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно
определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев
позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и являются отправной
точкой для определения возможного способа декомпрессии ЖВП.
Декомпрессия билиарной системы, двухэтапный метод лечения синдрома
МЖ, осложняющей течение ГПДЗ, в настоящий момент, является
общепризнанным среди большинства хирургов. Главной задачей первого этапа
является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую
практику
малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с
минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству.
К подобным методам «разгрузки» желчевыводящей системы, как правило,
относятся лапароскопическая и чрескожная холецистостомия, чрескожная
гепатохолангиосто мия, ЭПСТ, стентирование холедоха (рис. 7).
Рис. 7. Выбор малоинвазивного метода декомпрессии МЖ.
16
Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы применяли у 60
пациентов (основная группа). Среди этих больных женщин было 38 (63,3%),
мужчин – 22 (36,7%). Средний возраст пациентов составил 51,3±7,8 лет. Тяжелые
фоновые заболевания (сахарный диабет, злокачественные новообразования,
хроническая сердечная недостаточность и др.) диагностированы у 51 (85,0%)
больных.
В данной группе больных произведено 88 малоинвазивных вмешательств под
контролем УЗИ. 10 пациентов лечили пункционным методом (выполнено 29
пункций), 45 больным произведено декомпрессия билиарного дерева (53
операций) и у 5 пациентов применен пункционно-эндоскопический метод лечения
(6 операций).
С целью наиболее быстрого разрешения желтухи нами были использованы
миниинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы
желчеотведения, сочетающие высокую диагностическую и лечебную ценность с
малой травматичностью. Это эффективные способы восстановления желчеоттока
при обструкции билиарных протоков, позволяющие довольно быстро
ликвидировать МЖ и ее осложнение, как холангит (табл. 8).
Таблица 8
Чрескожно-чреспеченочные вмешательства при механической желтухе
Методы желчеотведения под
Количество больных
УЗ-контролем
Абс.
%
ЧЧ холецистостома
20
33,3
ЧЧ холедохостома:
19
31,7
- левый печеночный проток
12
- правый печеночный проток
7
Пункция и дренирование кисты
головки поджелудочной железы
2
3,3
+ панкреонекроз
Пункция и дренирование
абсцесса печени и п\о
2
3,3
подпеченочных абсцессов
Пункция и дренирование
эхинококковой кисты печени с
2
3,3
прорывом в внепеченочные ЖП
Всего
45
75
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была выполнена у 19 (31,7%)
пациентов, чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 20 (33,3%) пациентов.
При выполнении ЧЧХС у 18 (94,7%) больных, отмечено улучшение состояния
пациентов, а также купирование симптомов МЖ и печеночной недостаточности.
Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у
пациентов с ЧЧХС составила 10,76+0,55 дня. Средняя длительность
дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХцС составила
10,36+0,82 дня.
17
300
мкмоль\л
281
259
250
224
197
200
147
150
130
100
68
49
62
50
43
0
0
1
До операции
5
1-е сутки
10
5-е сутки
15
10-е сутки
15-е сутки
ЧЧХС
ЧЧХ
цС
Диаграмма 2. Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и
ЧЧХцС.
Из диаграммы 2 видно, что медианы показателей билирубина перед
дренированием в сравниваемых подгруппах различались. Основываясь на
различии показателей билирубина перед манипуляцией и равнозначность
длительности дренирования, а также учитывая, что после ЧЧХС при высоком
уровне билирубина, с целью профилактики прогрессирования печеночной
недостаточности, декомпрессия билиарного тракта была дозированной, можно
сделать вывод, что эффективность в купировании желтухи при использовании
ЧЧХС все же выше, чем при ЧЧХцС.
В группе сравнения подгруппа пациентов, которым холецистостомия была
выполнена традиционным способом средняя длительность наружного
желчеотведения составила 16,37+1,62 дней. Распределение динамики уровня
общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС с использованием медианы
отражено в диаграмме 3.
мкмоль\л
300
281
259
250
224
202
215
200
197
147
150
130
117
100
68
50
0
49
62
60
0
1
До операции
5
1-е сутки
5-е сутки
10
10-е сутки
43
37
15
15-е сутки
ЧЧХС
ЧЧХцС
ХС
Диаграмма 3. Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и
18
ЧЧХцС и ХС.
Из диаграммы 3 видно, что медианы динамики билирубина у больных с
ЧЧХцС и традиционной ХС достоверно не отличаются. Вследствие чего можно
предположить, что скорость снижения билирубина при использовании данных
методик существенно не различается.
Второй этап хирургического лечения в случае его необходимости проводили
в более благоприятных условиях, в плановом порядке. Показания к применению
того или иного метода декомпрессии ЖВП были установлены индивидуально, в
зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности блока
желчеотведения, прогноза заболевания. После выполнения ЭРХПГ (n=26) и
других инструментальных методов, с определением причины и уровня блока
оттока желчи, в 57 наблюдениях были произведены различные манипуляции,
обеспечившие декомпрессию ЖВП.
Применяли ЭПСТ, ревизию ЖП с помощью корзины Дормиа, с возможной
механической литотрипсией и литоэкстракцией, стентирование, назобилиарное
дренирование.
ЭПСТ показала высокую результативность при устране- нии желтухи,
обусловленной холедохолитиазом, рубцово-воспалительными стриктурами
терминального отдела общего желчного протока, стенозирующим папиллитом.
При выявлении конкрементов в гепатикохоледохе ЭПСТ всегда дополняли
ревизией последнего, в случае необходимости - контактной литотрипсией и (или)
литоэкстракцией (n=2), эффективность составила 93,3%.
В 46 наблюдениях пациентам с МЖ были произведены различные методы
открытых оперативных вмешательств. Выбор метода открытого хирургического
лечения больных с МЖ зависело от тяжести печеночной недостаточности,
сопутствующих патологий, эффективности предоперацион- ной подготовки,
общего состояния больных и отсутствие за тот период (2003-2009 г.)
миниинвазивных технологий. При лечении больных с МЖ выполняли 3 (6,5%)
радикальных операций и 43 (93,5%) паллиативных операций.
Одним из основных показателей в хирургическом лечении МЖ является
послеоперационная летальность и осложнения. Так после выполнения
миниинвазивных вмешательств в послеоперационном периоде у 8 (13,3%)
больных имело место послеоперационные осложнения с 4 (6,6%) летальным
исходом. Тогда, как после выполнения различных вариантов радикальных и
паллиативных открытых вмешательств у 11 (23,9%) больных наблюдалось
послеоперационные осложнения с 9 (19,6%) летальными исходами.
Для улучшения качества жизни больных с опухолевой механической
желтухой и картиной гнойного холангита мы предлагаем выполнение
одноэтапных чрескожно-чреспеченоч ных желчеотводящих вмешательств под
контролем ультрасо-нографии, с параллельным введением антибиотика цефтриаксон (Патент TJ №758 от 19.04.2016 г.).
Для минимализации суб- и послеоперационных осложнений, а также
количество летальности у больных с поддиафрагмальными и подпеченочными
абсцессами, мы предлагаем выполнение пункции поддиафрагмального и
подпеченочного абсцесса под контролем УЗИ, с последующим орошением
полости абсцесса раствором Декасана (Патент TJ №608 от 03.04.2014 г.).
19
Рис.7. Способ миниинвазивного лечения поддиафрагмальных и
подпеченочных абсцессов
Всем пациентам, которым проводилось дренирование ЖВП под УЗконтролем в качестве окончательного метода хирургического лечения, мы
проследили динамику основных клинико-лабораторных и ультрасонографических показателей в течение ближайшего послеоперационного периода.
Следует отметить, что в зависимости от происхождения МЖ, болевые
ощущения пациентов резко отличались, т.е. по интенсивности сильные боли
отмечались у больных с неопухолевой МЖ (8,1±0,9 по 10-балльной шкале LАSР),
у больных с опухолевыми МЖ отмечалось хронический болевой синдром сильной
и (или) средней степени тяжести (6,9±0,1). В свете изложенного до проведения
декомпрессии в частности пациенты предъявляли жалобы на боли умеренной и
сильной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной области. Уже в
течение 24 часов после дренирования ЖВП болевой синдром значительно и
достоверно уменьшался (до 4,4±1,7, р<0,05), после чего постепенно продолжал
стихать к 7 суткам пункционного лечения до 1,8±0,5, а затем стабилизировался до
момента удаления дренажа.
Количество аспирированной желчи во время процедуры варьировало в
пределах 121,0±59,9мл у больных с опухолевой механической желтухой (ОМЖ),
и 138,9±77,1мл у пациентов с неопухолевой механической желтухой (НеОМЖ). У
пациентов с ОМЖ, из-за выраженной картины ПН отмечается резкое уменьшение
количества желчи, а к 5-7 суткам вследствие комплекса консервативной терапии
ПН, функция печени слегка восстанавливается и начинает вырабатывать желчь. А
у пациентов с НеОМЖ сразу же после декомпрессии отмечается выделение
желчи, быстрее восстанавливаюсь в динамике. Дифференцированный подход к
выбору метода дренирования и санации ЖВП под УЗ-контролем позволил у 12
пациентов с НеОМЖ закончить лечение и удалить дренажи в среднем в течение
15,6±4,4 дней. В 14 других пациентов после стабилизации состояния произведены
второй радикальный этап операций.
Таким образом, результаты выполненных оперативных вмешательств по
поводу МЖ показывают значительные преимущества миниинвазивных
оперативных вмешательств по сравнению с традиционными методами.
20
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики
механической желтухи в условиях неотложной хирургической помощи,
характеризующимся высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью
(89,3%).
2. Важными параметрами сонографической характеристики механических
желтух являются локализация, размер, протяженность и внутренняя эхоструктура
препятствия, которые позволяют составить программу дифференцированного
применения различных вариантов лечения.
3. Малоинвазивные хирургические вмешательства являются эффективным
методом лечения механических желтух и обеспечивают более высокое качество
жизни пациентов по сравнению с традиционными вариантами лечения.
4. Результативными вариантами применения малоинвазивного хирургического
лечения механических желтух являются пункции и различные методы
декомпрессии.
5. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения механических
желтух позволило снизить послеоперационную летальность с 19,6% до 6,6% и
способствовало уменьшению послеоперационных осложнений с 23,9% до 13,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В диагностике механических желтух обязательным компонентом алгоритма
обследования больных является ультразвуковое исследование, которое
обеспечивает выбор эффективного метода лечения.
2. Пункционный метод лечения механических желтух показан при наличии
острой печеночной недостаточности, что позволяет значительно уменьшить
травматизм вмешательства и сократить сроки пребывания больного в
стационаре.
3. Дренирующие операции под контролем УЗИ при лечении механических
желтух применяются в виде различных методик: одномоментного дренирования
троакар-катетером,
дренирования
по
Сельдингеру
и
пункционновидеоэндоскопического метода.
4. Малоинвазивные вмешательства могут быть не только эффективным
методом лечения механических желтух, но вариантом диагностики и начальным
этапом лечения осложненных форм патологии ГПДЗ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Маkhmadov F. Minimally invasive surgical procedures under ultrasound in the
treatment of obstructive jaundice /F. Makhmadov, К. Кurbonov, Z. Nurov// 10th
Congress European-African Hepato Pancreato Billiary Associacion. - Belgrade (Serbia).
- 2013. - P.101-102.
2. Махмадов Ф.И. Возможности определения критерий тяжести неопухолевых
механических желтух /Ф.И. Махмадов, Нуров З.Х., Собиров А.Дж.// Мат-лы XXго международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургической гепатологии». - Донецк. - 2013. - С.119.
3. Махмадов Ф.И. Выбор хирургической тактики при неопухолевых
механических желтухах /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, Нуров З.Х., А.Дж.
Собиров, А.Д. Гулахмадов// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,
Колопроктологии. Москва. – 2013 - Т.23 - №5 - С.83.
4. Махмадов Ф.И. Чрескожные миниинвазивные и эндоскопические
вмешательства механических желтух различного генеза /Ф.И. Махмадов, К.М.
21
Курбонов, З.Х. Нуров, А.Дж. Собиров// Журнал Диагностическая и
интервенционная радиология. - Владикавказ. - 2013. - Т.7, №2. - С.38-40.
5. Махмадов Ф.И. Современные аспекты диагностики и лечения,
механических желтух / Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров, А.Дж.
Собиров // Журнал «Новости хирургии». - Беларусь. - 2013 – Т.21, №6. - С.
113-122.
6. Махмадов Ф.И. Миниинвазивная технология в диагностике и лечении
механической желтухи /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров, А.Дж.
Собиров// Журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе. - 2013. - №3. - С.18-23.
7. Махмадов Ф.И. Непосредственные результаты миниинвазивного лечения
механических желтух /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров// Журнал
«Вестник педагогического университета». - Душанбе. - 2014. - №2 (57). - С.
182-188.
8. Махмадов Ф.И. Диагностика механических желтух /Ф.И. Махмадов, К.М.
Курбонов, З.Х. Нуров// Журнал «Вестник педагогического университета». Душанбе. - 2014. - №2 (57). - С. 146-153.
9. Махмадов Ф.И. Современные методы диагностики заболеваний
гепатопанкреатобилиарной зоны /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров//
Мат-лы Пленума Правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. Тюмень. - 2014. - С. 51-52.
10. Нуров З.Х. Декомпрессия билиарной системы под контролем
ультрасонографии /З.Х. Нуров, Ф.И. Махмадов // Мат-лы Конгресса Российской
Ассоциации Радиологов. - Москва. - 2014. - С.274-276.
11. Махмадов Ф.И. Особенности ультразвукового исследования при
механической желтухе /З.Х. Нуров, Ф.И. Махмадов // Мат-лы Конгресса
Российской Ассоциации Радиологов. - Москва. - 2014. - С. 247-249.
12. Махмадов Ф.И. Результаты вмешательств под контролем ультразвука при
механических желтухах /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров// Мат-лы XII
съезда хирургов России «Актуальные вопросы хирургии». Ростов-на-Дону. – 2015
- С. 1106-1107.
13. Махмадов
Ф.И.
Возможности
миниинвазивных
эндобилиарных
вмешательств в лечении механической желтухи обусловленной опухолью
Клатскина /Ф.И. Махмадов, З.Х. Нуров, С.А. Восиев// Мат-лы VI-ой научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии». Санкт - Петербург. 2015. С.92-93.
14. Махмадов Ф.И. Результаты миниинвазивного лечения механических желтух
/Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров// Журнал «Диагностическая и
интервенционная радиология». – Владикавказ. – 2015. – Т. 9 - №2 - С.75-77.
15. Махмадов Ф.И. Определение тактики лечения синдрома механической
желтухи при остром холецистите у лиц старших возрастных групп с тяжелыми
сопутствующими патологиями /Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, З.Х. Нуров//
Журнал «Диагностическая и интервенционная радиология». – Владикавказ. –
2015. – Т. 9 - №2 - С.94-95.
16. Маkhmadov F. The modern approach in choosing surgical treatment of the
nonmalignant mechanical jaundice / F. Makhmadov, К. Кurbonov, Z. Nurov //
Endoscopic and Laparoscopic Surgeons Visionary Summit. - Seoul. Korea. - 2017. Poster No.: PP 046 [Hepato-Biliary-Pancreanic].
17. Махмадов Ф.И. Улучшение результатов лучевой диагностики механических
желтух /Ф.И. Махмадов, З.Х. Нуров// Материалы Юбилейного Конгресса
Российского общества рентгенологов и радиологов. - Москва. – 2016. – С.148-149.
22
Патент на изобретение
1. Способ лечения поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов /Ф.И.
Махмадов, А.Дж. Собиров, З.Х. Нуров // Патент TJ №608 от 03.04.2014 г.
2. Способ лечения неоперабельных больных с опухолевой механической
желтухой и картиной гнойного холангита /Ф.И. Махмадов, З.Х. Нуров, А.М.
Хаётов, А.С. Восиев// Патент TJ №758 от 19.04.2016 г.
Рационализаторские предложения
1. Удостоверение на рационализаторское предложение ТГМУ им. Абуали
ибни Сино №3480/R695 от 22.12.2015 г. Разработка признана рационализаторской
и принята к использованию под наименованием «Способ выбора тактики лечения
при механической желтухе». Авторы - /Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Нуров
З.Х./
2. Удостоверение на рационализаторское предложение ТГМУ им. Абуали
ибни Сино №3351/R566 от 24.10.2013 г. Разработка признана рационализаторской
и принята к использованию под наименованием «Способ малоинвазивно- го
лечения поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов». Авторы - /Махмадов
Ф.И., Нуров З.Х., Хаётов А.М./
Список сокращений
АсАТ
аспартатаминотрансфераза
АлАТ
аланинаминотрансфераза
БДС
большой дуоденальный сосочек
ГПДЗ
гепатопанкреатодуоденальная зона
ГКБСМП городская клиническая больница скорой медицинской
помощи
ЖВП
желчевыводящие протоки
КТ
компьютерная томография
МЖ
механическая желтуха
МРТ
магнитно-резонансная томография
НеОМЖ неопухолевая механическая желтуха
ОМЖ
опухолевая механическая желтуха
ОПН
острая печеночная недостаточность
ПН
печеночная недостаточность
РЛА
реакция латекс-агглютинации
ТГМУ
Таджикский государственный медицинский университет
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЭПСТ
эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато- графия
ЧЧХС
чрескожно-чреспеченочная холангиостомия
ЧЧХцС
чрескожно-чреспеченочная холецистостомия
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
7
Размер файла
748 Кб
Теги
хирургическое, вмешательства, диагностика, механической, миниинвазивных, желтуха
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа