close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Принципы формирования базовых мануальных навыков в лапароскопической хирургии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Рубанов Валентин Александрович
Принципы формирования базовых мануальных навыков
в лапароскопической хирургии
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждение высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства
здравоохранения российской федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ имени
А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Галлямов Эдуард Абдулхаевич
Официальные оппоненты:
Егиев Валерий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
«Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, кафедра хирургии
и онкологии, заведующий кафедрой
Черепанин Андрей Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, ЗАО «Группа
компаний «МЕДСИ», заместитель главного врача по хирургии Клинической
больницы «МЕДСИ»
Ведущее учреждение: федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита диссертации состоится «
»
2018 г. в
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу (119991,
г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской
библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) по адресу:
119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации
www. sechenov.ru
Автореферат разослан «___» _________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Шулутко Александр Михайлович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Приоритетным направлением развития здравоохранения России является
внедрение
и
совершенствование
оказания
высокотехнологичных
видов
медицинской помощи, к числу которых относят и применение лапароскопических
технологий.
Рост
требований
к
подготовке
хирургов
и
владению
лапароскопическими навыками диктует высокий технологический рост и высокий
темп роста современной хирургии [Горшков М.Д., 2009].
По данным Американского института медицины, в США ежегодно
от 48 000 до 98 000 смертей происходит от предотвратимых врачебных ошибок.
По
данным
ВОЗ,
шанс
умереть
от
врачебной
ошибки
составляет
1 к 300, тогда как шанс погибнуть в авиакатастрофе 1 к 10 000 000! Таким
образом, врачебная ошибка стоит в основе всего обучения врачей и медицинского
персонала [Meyer G., 2001].
С 21 ноября 2011 г. в России начал действовать новый Федеральный закон
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
который предполагает проведение аккредитации специалистов, в том числе
уровень владения мануальными навыками врачей хирургических специальностей.
21 декабря 2011 г. министром здравоохранения России были подписаны
приказы №1475н и №1476н об утверждении федеральных государственных
требований к структуре основной профессиональной образовательной программы
послевузовского профессионального образования [Приказ Минздравсоцразвития
России от 05.12.2011 №1476н; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011
№1475н].
В списке обязательных дисциплин, отображенных в программе, стоит
обучающий симуляционный курс в размере 72 академических часа для интернов и
108 часов для ординаторов хирургических специальностей. Возникла потребность
3
в
научном
подходе
создания
алгоритма
использования
симуляционных
технологий.
Таким
вмешательств
образом,
в
проблема
настоящее
освоения
время
техники
приобрела
лапароскопических
наибольшую
актуальность
в связи с широким внедрением малоинвазивных технологий в хирургическую
практику и необходимостью в установленные сроки освоить новые мануальные
навыки большому числу специалистов.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения хирургических больных путем внедрения
безопасного метода освоения лапароскопических мануальных навыков.
Задачи исследования
1. Провести анализ проблемы и риски внедрения лапароскопических
вмешательств в клиническую практику.
2. Выявить основные принципы формирования базовых мануальных
навыков в лапароскопической хирургии.
3.
Изучить
место
симуляционных
технологий
в
формировании
лапароскопических навыков в клинике.
4. Разработать и внедрить алгоритм формирования мануальных навыков в
лапароскопической хирургии.
Научная новизна
1. Исследована
зависимость
степени
безопасности
выполнения
лапароскопических операций при отсутствии симуляционного обучения.
2. Разработан метод объективной оценки базовых лапароскопических
мануальных навыков (БЛМН).
3. Проведен анализ формирования БЛМН у студентов медицинских вузов,
интернов, ординаторов и врачей хирургических специальностей.
4
4. Выявлены принципы, влияющие на процесс формирования базовых
мануальных навыков в лапароскопической хирургии.
5. Изучено
темперамента
влияние
курсанта
индивидуальных
на
скорость
особенностей
и
качество
характера
освоения
и
БЛМН
в лапароскопической хирургии.
6. В соответствии с требованиями приказа Минздрава России, разработан
алгоритм
для
быстрого
и
эффективного
освоения
БЛМН
в условиях российской системы здравоохранения.
7. Создана универсальная модель симулятора для формирования БЛМН.
8. Разработан и внедрен алгоритм по формированию БЛМН.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования позволили оценить частоту интраоперационных
осложнений при внедрении лапароскопической методики в клиническую
практику. Изучены основные принципы и факторы, влияющие на скорость
развития лапароскопических навыков, что позволило создать алгоритм их
эффективного
формирования.
Внедрение
поэтапного
развития
базовых
лапароскопических мануальных навыков позволило оптимизировать и ускорить
процесс
освоения
лапароскопической
методики
в
клинике.
Применение
разработанной системы индивидуального подхода в освоении лапароскопической
методики способствовало оптимизации процесса повышения квалификации как
врачей на уровне постдипломной подготовки, так и студентов медицинских
высших учебных заведений. Внедрение метода дает возможность практикующему
хирургу
расширить
спектр
выполняемых
интраоперационных осложнений
операций,
снизить
по техническим причинам и
количество
улучшить
результаты лечения больных, как в плановой, так и в экстренной хирургии.
Методология и методы исследования основываются на проведенном
исследовании. Научно-исследовательская работа выполнена на высоком научнометодическом
уровне
с
применением
5
достаточного
объема
полученных
клиническиx данных и экспериментальных исследований, их статистическим
анализом, а также внедрением результатов работы на реальном объекте.
Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованием
современных статистических
методов и
соответствующих компьютерных
программ. Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы с
применением методов статистического анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. От уровня владения БЛМН зависят скорость, качество выполнения
лапароскопических
операций,
количество
интраоперационных
и
послеоперационных осложнений.
2. Предварительное
началом
освоения
тестирование
БЛМН
позволяет
лапароскопических
оценить
риски
навыков
перед
интраоперационных
осложнений по техническим причинам, определить индивидуальный план и
оптимизировать процесс освоения лапароскопической методики.
3. Поэтапное
освоение
БЛМН,
состоящее
из
комплекса
базовых
лапароскопических упражнений и раздельного освоения ИКШ, является
эффективным и экономически выгодным.
Степень достоверности и апробация работы
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
деятельность федерального бюджетного учреждения «Центральная клиническая
больница гражданской авиации» (клинической базы кафедры факультетской
хирургии №1 федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова»
министерства
здравоохранения Российской Федерации); центра симуляционного обучения
института
непрерывного
государственного
образования
профессионального
бюджетного
«Тюменский
развития
образовательного
государственный
6
федерального
учреждения
медицинский
высшего
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полученные результаты
позволили создать эффективный алгоритм по развитию мануальных навыков у
лапароскопических хирургов,
повысить качество
хирургической
помощи,
минимизировать риски и вероятность интраоперационных осложнений на этапе
внедрения лапароскопической методики в клиническую практику хирургических
отделений.
Апробация диссертации
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и
обсуждены на II съезде Российского общества симуляционного обучения в
медицине РОСОМЕД в г. Москве в 2013 г.; 1-м Международном прикладном
курсе по мини-лапароскопии в урологии в г. Москве в 2013 г.; 1-м Российском
прикладном курсе по лапароскопии в урологии и хирургии в г. Москве в 2013 г.;
III съезде РОСОМЕД в рамках международной конференции «Инновационные
обучающие технологии в медицине» в г. Москве в 2014 г.; II Всероссийском
симпозиуме молодых ученых в г. Москве в 2014 г.;
Апробация диссертации состоялась 09.11.2017г на кафедре факультетской
хирургии №1 федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова»
министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором лично был собран и проанализирован опыт клинического внедрения
лапароскопических вмешательств в плановой и экстренной хирургии на базе
государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы
«Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города
Москвы». Автором была организована лаборатория по изучению симуляционных
методов формирования БЛМН на базе федерального бюджетного учреждения
«Центральная клиническая больница гражданской авиации». Было разработано и
7
изготовлено оборудование для изучения и формирования БЛМН. Проводился
подбор курсантов, включенных в исследование, их тестирование и последующее
определение индивидуального плана по формированию БЛМН. На основе
собственного опыта анализа результатов тестирования мануальных навыков был
разработан алгоритм определения индивидуального плана развития БЛМН. Автор
лично участвовал в организации практических курсов на российских и
международных конференциях, а также принимал участие конкурсе «Лучшее
симуляционное
изобретение»,
проходившем
в
рамках
Международной
конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» III съезда
Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-2014 и
Международной конференции «Симуляционное обучение в медицине».
Внедрение результатов в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
деятельность федерального бюджетного учреждения «Центральная клиническая
больница гражданской авиации» (клинической базы кафедры факультетской
хирургии №1 федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова»
министерства
здравоохранения Российской Федерации); центра симуляционного обучения
института
непрерывного
государственного
образования
профессионального
бюджетного
«Тюменский
развития
образовательного
государственный
федерального
учреждения
медицинский
высшего
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полученные результаты
позволили создать эффективный алгоритм по развитию мануальных навыков у
лапароскопических хирургов,
повысить качество
хирургической
помощи,
минимизировать риски и вероятность интраоперационных осложнений на этапе
внедрения лапароскопической методики в клиническую практику хирургических
отделений.
8
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Задачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют
формуле специальности – «хирургия». Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно – пункту
4 паспорта специальности «хирургия».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 148
зарубежных литературных источника. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 51
рисунком.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в
рецензируемых журналах ВАК.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Работа основана на анализе протоколов оперативных вмешательств,
выполненных в 1-м и 2-м хирургических отделениях государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
города
Москвы
«Городская
клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» с
2003-го
по
2009-й
год.
Всего
проанализировано
2213
протоколов
лапароскопических операций: из них 1747 экстренных операций и 466 плановых.
Изучение формирования базовых лапароскопических мануальных навыков
проводилось на 255 курсантов из России, стран СНГ и Турции, из них 156
практикующих
врачей
хирургических
специальностей,
17
интернов
и
ординаторов хирургических специальностей и 82 студента медицинских вузов.
С учетом результатов анкетирования было проведено разделение курсантов
на группы: 1-я группа ― курсанты без клинического опыта («студенты»); 2-я
9
группа ― курсанты в процессе освоения хирургической специальности (интерны,
ординаторы); 3-я группа ― курсанты с клиническим опытом более двух лет
(практикующие врачи хирургических специальностей).
Описание созданной универсальной модели симулятора для тренировки
базовых лапароскопических мануальных навыков
На кафедре факультетской хирургии №1 федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации была
разработана модель видеотренажера для тренировки БЛМН.
При
разработке
эргономических
тренажера
параметров:
был
размеров,
проведен
расстояния
анализ
между
требующихся
троакарами,
видеопроекции и освещения рабочего поля. Главными критериями являются
отсутствие физического дискомфорта курсанта, его физической усталости при
выполнении
упражнений,
которые
могли
бы
отвлекать
от ревидеопроекции рабочего пространства, «эффект опоры». Размеры тренажера
стандартизованы под стандартные размеры лапароскопических инструментов,
которыми производится оперативное пособие (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид и размеры видеотренажера кафедры факультетской
хирургии №1.
Исследование проводилось в инициативном порядке на базе специально
созданного симуляционного класса кафедры факультетской хирургии №1
10
федерального
государственного бюджетного
образовательного
учреждения
высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской
Федерации. Также для оценки универсальности полученных результатов и
репродуктивности
разработанного
метода
использовано
промышленное
оборудование учебного центра KARL STORZ (Szabo-Berci-Sackier, Германия) и
учебного
центра
государственного
врачебной
автономного
практики «Praxi
образовательного
Medica» федерального
учреждения
высшего
образования Первого Московского государственного медицинского университета
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Helago Lap Trainer, Великобритания) в период с января по декабрь 2013 г. (рис.2).
а
б
в
Рисунок 2. Вид тренажеров: а — симуляционного класса кафедры факультетской
хирургии №1 МГМСУ; б — учебного центра врачебной практики «Praxi Medica»
(Helago Lap Trainer, Великобритания);
в — учебного центра KARL STORZ (Szabo-Berci-Sackier, Германия).
Метод оценки уровня мануальных лапароскопических навыков
При
первом
знакомстве
с
курсантами
руководитель
или
куратор
исследования проводил обязательное 10-минутное мотивационное собеседование,
в
котором
полностью
раскрывалась
11
структура
исследования,
курсантам
объяснялось ожидаемое повышение уровня БЛМН и предполагаемый общий
объем затрачиваемых каждым курсантом временных ресурсов.
Два упражнения БЛМН были адаптированы нами из обучающей программы
MISTELS [Derossis A.M., 1992] и дополнены двумя разработанными нами
упражнениями. В ходе исследования проводилось тестирование по однократному
последовательному выполнению упражнения №1 (перекладывание фигур)
и упражнения №2 (прецизионное резание). Упражнения №1 и №2 мы объединили
под названием «ББУ».
Упражнение
№1
заключается
в
перекладывании
шести
предметов
двумя лапароскопическими зажимами справа налево и обратно (рисунок 9а);
упражнение №2 ― в вырезании ножницами круга на ткани между двумя
нарисованными линиями (рис. 3). Ошибкой в упражнении №1 мы считали
падение перекладываемого предмета, в упражнении №2 ― прорезание
навигационной линии.
а
б
Рисунок 3. Блок базовых упражнений: а — упражнение №1
(перекладывание предметов); б — упражнение №2 (прецизионное резание).
Каждый этап освоения БЛМН оценивали по временным показателям
(выраженным в секундах) и количеству допущенных ошибок.
Для выявления эталонного уровня владения базовыми упражнениями №1 и
№2 мы ориентировались на результаты выполнения 32 врачами хирургических
специальностей со стажем работы более 5 лет, рутинно выполнявшими
лапароскопические вмешательства (эти врачи в дальнейшем в исследовании не
участвовали).
Скорость
исполнения
упражнений
№1
и
№2
специалистами
достоверно не различалась; нами были объединены средние значения. Принятое
12
за эталон время составило 110 c для каждого из базовых упражнений.
Достаточной степенью освоения мануальными навыками нами считалось
достижение
стабильного
результата
(отсутствие
отклонений
от него) в виде трех подряд результатов в течение 110 с и менее.
После достижения необходимых результатов в упражнении №1 курсант
может переходить к выполнению упражнения №2. Курсант выполняет
упражнение №2 до момента достижения стабильного безошибочного результата
(<110 с). Окончание выполнения упражнения №2 и переход к следующем ББУ
после достижения стабильного результата в 110 с и менее.
После прохождения ББУ курсант приступает к изучению и тренировке
наложения
ИКШ.
После
демонстрации
обучающего
фильма
по
ИКШ,
разработанного на кафедре и демонстрирующего правильное выполнение
упражнения, курсант самостоятельно выполнял ИКШ нитью Vicryl 3-0 (игла 31
мм 1/2 кривизны). Результат фиксировался по времени выполнения и заносился в
протокол в колонке «тест ИКШ».
С целью снижения экономических затрат на освоение БЛМН за счет
исключения использования дорогостоящего атравматичного шовного материала
на кафедре был разработан блок упражнений, состоящий из двух упражнений для
освоения ИКШ. На отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью (без
иглы) осуществлялась отработка интракорпорального формирования узлов (рис
4а).
На
другом
упражнении
проводилось
освоение
интракорпорального
позиционирования иглы с последующим ее проведением через ткани (рис. 4б).
а
б
Рисунок 4. Блок упражнений для отработки ИКШ: а — упражнение №3
(интракорпоральное формирование узлов); б — упражнение №4
(интракорпоральное позиционирование иглы и ее проведение через ткани).
13
После
выполнения
упражнений
№3
и
№4
проводили
контроль
эффективности тренинга посредством хронометрии самостоятельного наложения
полноценного ИКШ.
Метод определения структуры темперамента исследуемых
Для определения темперамента с целью оценки влияния его особенностей на
процесс тренировки и освоения мануальных навыков курсанты заполняли
опросник
структуры
темперамента
рекомендованный
кафедрой
государственного
бюджетного
образования
«Московский
В.М.
педагогики
Русалова
и
[Русалов В.М.,
психологии
образовательного
государственный
1992],
федерального
учреждения
высшего
медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской
Федерации. Опросник используется для диагностики свойств «предметнодеятельностного»
и
«коммуникативного»
аспектов
темперамента,
их
выраженность и имеет 105 вопросов.
Статистический анализ
В настоящем исследовании для проведения анализа сравнения
скорости формирования БЛМН в лапароскопической хирургии между группами
курсантов с разным начальным уровнем владения мануальными навыками и с
учетом особенностей структуры темперамента мы использовали методы
статистического анализа с применением программного пакета Statistica 10,0.
С целью выявления различия между средними значениями двух выборок
применяли следующие методы статистической обработки: для непрерывных
данных
использовали
t-тест
Стьюдента,
с
предварительной
проверкой
на нормальность методом Шапиро–Вилка; для сравнения номинальных данных
использовали критерий χ2 (хи-квадрат). В тех случаях, где условия применимости
критерия χ2 не выполнялись, использовали точный тест Фишера. Для порядковых
данных применяли критерий Манна–Уитни. Статистически значимым уровнем
считали значение p, равное 0,05, т.е. вероятность ошибки в интерпретации данных
не превышало 5%.
14
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты анализа скрытых рисков периода внедрения
лапароскопии в клинике
Мы
изучили
протоколы
оперативных
вмешательств,
выполненных
в 1-м и 2-м хирургических отделениях государственного бюджетного учреждения
здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52
Департамента здравоохранения города Москвы» с 2003 по 2009 года. Всего
проанализировано 2213 лапароскопических операций: из них 1747 экстренных и
466 плановых. В коллективе было 29 хирургов.
С 2003-й по 2009-й год при выполнении 436 плановых лапароскопических
холецистэктомий произведено 5 конверсий (1,1%), при выполнении 776
экстренных лапароскопических холецистэктомий – 9 конверсий (1,1%), при
экстренном лапароскопическом ушивании перфоративных язв (n=89) – 13
конверсий (14,6%). На 882 лапароскопических аппендэктомий - 39 конверсий
(4,4%).
В течение промежутка освоения (первые 15 операций) конверсию выполнили
69% (20 из 29) хирургов. На графике (рис. 5) представлена зависимость частоты
конверсий на этапе освоения лапароскопических аппендэктомий от количества
самостоятельно выполненных операций.
3
2
1
0
до 5
от 5 до 10
от 10 до 15
Хирург 1
Хирург 3
Хирург 5
Хирург 6
Хирург 7
Хирург 8
Хирург 12
Хирург 13
Хирург 14
Хирург 15
Хирург 18
Хирург 20
Хирург 21
Хирург 22
Хирург 24
Хирург 25
Хирург 26
Хирург 27
Хирург 28
Хирург 29
Рисунок 5. Количество конверсий в начале освоения техники
лапароскопической аппендэктомии в зависимости от количества повторений.
15
Второй важный аспект оценки скрытых рисков ― продолжительность
вмешательства. Во время наркоза при лапароскопической операции пациент
получает миорелаксанты, дыхательная функция его протезируется искусственной
вентиляцией, а внутрибрюшное давление повышается на 8–15 мм рт. ст.
Очевидно, пациент находится в условиях повышенного риска вне
зависимости
от
исхода
лечения,
и
этот
риск
прямо
пропорционален
продолжительности вмешательства. Во всех случаях на графиках (рис. 6)
отмечается классическая кривая обучения, состоящая из фазы быстрого прогресса
хирургической техники «а», фазы медленного прогресса «б» и плато освоения
(фаза стабильного успеха).
130
Время (мин)
110
90
70
50
а
5
30
1
б
11
21
31
41
51
Количество операций
61
71
81
Рисунок 6. График с трендами динамики продолжительности экстренных
лапароскопических холецистэктомий. Интервалы «а» (первые 5 операций) и «б»
(первые 15 операций)
Фаза
быстрого
прогресса
характеризуется
наибольшей
скоростью
сокращения продолжительности вмешательства, и этот быстрый успех хирурга,
наиболее для него легкий, несет наибольший потенциальный риск для пациента.
Повышение продолжительности вмешательства за счет тренировки базовых
лапароскопических
в
фазу
быстрого
навыков
в
операционной
прогресса.
Повышенная
продемонстрированная в начале освоения
наиболее
частота
очевидно
конверсий,
экстренных лапароскопических
холецистэктомий (рисунок 13б), подтверждает повышенный скрытый риск
16
первых операций периода освоения новой лапароскопической техники для
пациентов и коррелирует с уровнем базовых лапароскопических навыков
(подробный анализ представлен в главе 4).
Таким образом, доказано утверждение, что на время освоения новой
технологии оперативного лечения, в частности внедрение лапароскопического
доступа, повышаются непараметрические риски для пациента.
Результаты внедрения лапароскопической методики в клиническую
практику
Мы оценили особенности изменения техники исполнения вмешательства,
количество вовлеченных хирургов, динамику изменения продолжительности,
динамику количества исполненных вмешательств, динамику роста вовлеченности
специалистов в использование лапароскопического доступа.
На графике (рис. 7) представлен рост количества оперативных пособий,
выполненных лапароскопическим доступом, что отражает общую картину
освоения и внедрения лапароскопической методики в клиническую практику
государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы
«Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города
Количество операций
Москвы».
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
эЛА
эЛХЭ
эЛУПЯ
пЛПГ
пЛХЭ
Года
Рисунок 7. График начала и количества выполнения лапароскопических
операций.
17
Результаты вовлеченности хирургов
В 2003 году 18 плановых лапароскопических операций выполнили всего 3
хирурга. Первые 2 ЛХЭ по поводу острого холецистита выполнены в 2004 году
(за год вовлечен 1 хирург), при этом 1-я операция завершилась конверсией, а
полностью лапароскопическим доступом выполнена только вторая. Через 3 года
это вмешательство выполняли 11 хирургов, а через 5 (2008 год) – 15 хирургов
Количество хирургов
(рис. 8).
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
эЛА
эЛХЭ
эЛУПЯ
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Года
Рисунок 8. График вовлеченности хирургов, выполнение экстренных
лапароскопических операций.
Результаты формирования базовых лапароскопических навыков
Анализ
динамики
формирования
БЛМН
всех
трех
групп
показал,
что в первые 6-7 повторений идет стремительное улучшение результатов
в
1-й
и
2-й
группе
по
сравнению
с
3-й
группой
(рис. 9), что наглядно отображает влияние предыдущего опыта ассистенции и
опыта в диагностической эндоскопии как на этапе тестирования, так и на этапе
приобретения навыков.
Рисунок 9. Динамика формирования навыков в 3 группах (упражнение №1).
18
На рисунке 10 представлены результаты формирования мануальных навыков
при выполнении упражнения №2 (прецизионное резание), где прослеживается
быстрое
улучшение
результатов
при
исполнении
первых
10 повторений. Подавляющее большинство курсантов 3-й группы достигли
необходимых результатов за восемь повторений, курсанты 1-й и 2-й групп ― в
пределах 18 повторений.
Рисунок 10. Динамика формирования навыков в 3 группах (упражнение №2).
После выполнения теста ИКШ курсанты приступали к блоку разработанных
нами упражнений по освоению техники ИКШ (рис. 11).
300
Время (с)
250
200
150
Группа 1
100
Группа 2
50
Группа 3
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
Повторения
Рисунок 11. Кривые формирования навыка интракорпорального узла
в 3 группах (упражнение №3).
19
На графике видно, что у курсантов во всех 3 группах отмечено улучшение
результатов за первые 20 повторений, после чего кривые принимают сравнимые
стабильные значения (достигается плато формирования навыка).
По
завершении
формированию
для
развития
выполнения
узлов
курсанты
навыка
упражнения
переходили
по
к
интракорпоральному
выполнению
интракорпорального
упражнения
фиксирования
иглы
в иглодержателе и проведения иглы через ткани (упражнение №4) (рис. 12).
500
Время (с)
400
300
Группа 1
200
Группа 2
100
Группа 3
0
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46
Повторения
Рисунок 12. Кривые формирования навыка интракорпорального фиксирования и
проведения иглы через ткани во всех 3 группах (упражнение №4).
С целью оценки полученного проводили тестирование в объеме трехкратного
наложения ИКШ (позиционирование иглы в иглодержателе, проведение
последней через ткань, наложение одного двойного и двух одинарных узлов,
пересечение и удаление остаточной лигатуры) до и после выполнения
Время (с)
упражнений №3 и №4 (рис. 13).
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рисунок 13. Сравнение результатов первичного «теста ИКШ» (синий цвет) и
результатов итогового «теста ИКШ» (красный цвет).
20
Таким образом, результаты контрольного тестирования ИКШ показали
эффективность
и
доступность
разработанного
нами
блока
упражнений
по раздельному освоению ИКШ (цена расходного материала, затраченного на
одного курсанта не превышала 100 руб.), что позволяет широко использовать и
рекомендовать методику в учебном процессе.
ВЫВОДЫ
1. Проведен анализ проблемы внедрения лапароскопических вмешательств в
клиническую практику. Выявлено, что период освоения лапароскопической
методики
сопровождается
возрастанием частоты
недостаточным
повышением
рисков
для
пациента
и
интраоперационных осложнений, связанный с
уровнем
владения
хирургами
базовыми
лапароскопическими мануальными навыками.
2. Основными
мануальных
принципами
навыков
бимануальной
формирования
являются:
навигации
базовых
отработка
инструментов
и
лапароскопических
координации
адаптация
движений,
визуального
анализатора у хирурга.
3. Применение симуляционных технологий позволяет сократить временной
промежуток
формирования
базовых
мануальных
лапароскопических
навыков у хирургов до 6 часов, что делает их эффективным и обязательным
методом предшествующим внедрению лапароскопических вмешательств в
клиническую практику.
4. Разработанный
и внедренный
в практику
алгоритм
формирования
мануальных навыков в лапароскопической хирургии включает в себя:
необходимость
наличия
универсальной
модели
лапароскопического
симулятора, поэтапное освоения базовых мануальных лапароскопических
навыков, состоящее из комплекса базовых упражнений и раздельного
освоения интракорпорального шва.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Отработка базовых мануальных лапароскопических навыков должна
проводиться с прямой осанкой, приведенными к туловищу и согнутыми локтями
на 90°, при расположении операционного монитора на расстоянии от 1 до 2
метров на уровне расположения глаз.
2. Оптимальный комплект лапароскопических инструментов с помощью
которых будет проводиться освоение базовых мануальных лапароскопических
навыков: одни лапароскопические ножницы, один иглодержатель и два
лапароскопических диссектора.
3. Размеры
лапароскопического
тренажера
должны
соответствовать
размерам применяемых лапароскопических инструментов, с помощью которых
будет проводиться освоение базовых лапароскопических навыков.
4. С
целью
повышения
степени
безопасности
выполнения
лапароскопических операций, освоение базовых лапароскопических мануальных
навыков должно занимать не менее 7 академических часов вне зависимости от
индивидульных особенностей курсанта и его предыдущего хирургического
опыта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Галлямов, Э.А. Первый шаг к созданию доступной программы по развитию
базовых лапароскопических навыков / Э.А. Галлямов,
В.А. Рубанов, М.П.
Толстых, К.А. Шемятовский // Материалы II съезда Российского общества
симуляционного
обучения
в
медицине
РОСОМЕД-2013.
–
Москва. – 2013. – С. 1.
2. Луцевич, Э.О. Метод эффективного обучения интракорпорального шва / Э.О.
Луцевич, Э.А. Галлямов, В.А. Рубанов, Р.Р. Харчилава // Материалы III съезд
РОСОМЕД-2014, в рамках Международной конференции «Инновационные
обучающие технологии в медицине». — Москва. — 2014. — С. 50.
3. Луцевич, Э.О. Опыт обучения базовым лапароскопическим навыкам / Э.О.
Луцевич, Э.А. Галлямов, В.А. Рубанов, М.П. Толстых // Материалы XVII
22
съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. — Москва. — 2014.
— С. 239-241.
4. Эффективный и доступный метод обучения технике интракорпорального шва
/ В.А. Рубанов // Материалы II всероссийского симпозиума молодых ученых:
«Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». — Москва. —
2014. — С. 45.
5. Рубанов, В.А. Роль проводимого тестирования перед началом обучения
базовым лапароскопическим навыкам / В.А. Рубанов, О.Э. Луцевич, Э.А.
Галлямов, Т.Г. Михайликов // Онкологическая колопроктология. — 2015. —
Т. 5. — №4. — С. 13–18.
6. Луцевич, О.Э. Экономически выгодная модель для тренировки базовых
лапароскопических навыков / Э.О. Луцевич, Э.А. Галлямов, В.А. Рубанов, А.В.
Коваленко
конференции
//
Материалы
I-ой
с международным
Республиканской научно-практической
участием
«Эндоскопическая
хирургия.
Перспективы развития.» — Минск. — 2015. — С. 26
7. Рубанов, В.А. Метод эффективного симуляционного обучения технике
интракорпорального шва / В.А. Рубанов, О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов,
М.П. Толстых // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2016. — №1(61). —
С. 62–65.
8.
Рубанов,
В.А.
Опыт
внедрения
лапароскопической
методики
в
хирургическую практику / В.А Рубанов, М.П. Толстых, В.И. Вторенко, В.Г.
Ширинский // Московский хирургический журнал. — 2017. — №3(55). —
С. 40–46.
9. Луцевич, О.Э. Факторы, влияющие на скорость формирования базовых
мануальных навыков в лапароскопической хирургии / О.Э. Луцевич,
В.А. Рубанов, М.П. Толстых, Э.А. Галлямов // Московский хирургический
журнал. — 2017. — №3(55). — С. 47–53.
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БЛМН
Базовые лапароскопические мануальные навыки
ББУ
Блок базовых упражнений
ИКШ
Интракорпоральный шов
ЭЛА
Экстренная лапароскопическая аппендэктомия
ПЛХЭ
Плановая лапароскопическая холецистэктомия
ПЛПГ
Плановая
лапароскопическая
протезирующая
герниопластика
ПЛХЭ
Плановая лапароскопическая холецистэктомия
ЭЛУПЯ
Экстренное
лапароскопическое
ушивание
перфоративной язвы
ЭКШ
Экстракорпоральный шов
FLS
Fundamentals of Laparoscopic Surgery (основы
лапароскопической хирургии)
MISTELS
Mc.Gill
Inanimate
System
for
Training
and
Evaluation of Laparoscopic Skills program (система
Mc.Gill
для
тренировки
лапароскопических навыков)
24
и
оценки
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
11
Размер файла
752 Кб
Теги
лапароскопической, базовый, хирургии, мануальная, принципы, навыков, формирование
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа