close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Применение баллонной окклюзии аорты при тяжелых ранениях и травмах

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СЕМЕНОВ
Евгений Анатольевич
ПРИМЕНЕНИЕ БАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИИ АОРТЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович
Официальные оппоненты:
ЭРГАШЕВ Олег Николаевич – доктор медицинских наук профессор,
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии №2 имени академика Ф.Г.
Углова, профессор кафедры.
СИНГАЕВСКИЙ Андрей Борисович – доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии имени И.И. Грекова, профессор кафедры.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Главный военный клинический
госпиталь
имени
академика
Н.Н.
Бурденко"
Министерства обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится _______ 2018 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.14 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия
имени
С.М.
Кирова»
МО
РФ
по
адресу:
194044,
Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан «
» ____________ 2018 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент
ДЗИДЗАВА Илья Игоревич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Кровотечение в 80% случаев является основной потенциально устранимой
причиной летального исхода как в мирное, так и в военное время (Самохвалов
И.М., 1994; Kauvar D.S. et al., 2006). Внедрение в алгоритм оказания помощи
современных образцов жгутов и местных гемостатических препаратов позволило
существенно снизить летальность при повреждении сосудов конечностей (Сорока
В.В. с соавт., 2006; Рева В.А., 2011; Kragh J.F. et al., 2008; King D.R., 2011). Однако
продолжающееся поддиафрагмальное кровотечение, развивающееся при
повреждении паренхиматозных органов и/или крупных сосудов брюшной полости
и забрюшинного пространства, а также при нестабильных переломах костей таза,
до сих пор является одной из основных проблем оказания помощи. По
современным данным, в 67,3% случаев именно оно является основной причиной
летального исхода у раненых и пострадавших (Eastridge B.J. et al., 2012; Kisat M. et
al., 2013). Имеющиеся на сегодняшний день догоспитальные средства остановки
продолжающегося внутриполостного кровотечения обладают недостаточной
эффективностью. Скорая медицинская помощь таким пациентам заключается в
восполнении кровопотери в ходе скорейшей транспортировки в стационар, но даже
в случае быстрой и своевременной доставки, летальность среди данной группы
пострадавших все равно остается высокой (Завражнов А.А., 1996; Петров А.Н.,
2002; Teixeira P.G. et al., 2007; Tien H.C. et al., 2007).
Реанимационная торакотомия с наложением зажима на аорту, выполняемая
для контроля кровотечения и поддержания гемодинамики, является крайне травматичным вмешательством и сопровождается низким уровнем выживаемости (от 0%
до 2%) при закрытых повреждениях и политравмах (Mattox K.L. et al., 1979;
Velmahos G.C. et al., 1995; Branney S.W. et. al., 1998).
Одним из сравнительно новых и перспективных методов временного гемостаза при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении является эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА), который заключается в заведении
баллона-окклюдера в аорту через прокол в бедренной артерии. Перекрытие кровотока в аорте выше зоны повреждения сосудов позволяет добиться временной остановки кровотечения, стабилизации показателей гемодинамики, поддержания перфузии миокарда и головного мозга. Метод, предложенный более полувека назад,
переживает сейчас второе рождение в связи с усовершенствованиями технологии
его реализации, такими как значительное уменьшение диаметра сосудистых катетеров, ультразвуковое наведение и др. (Hughes C.W.,1954; Martinelli T. et al., 2010;
Stannard A. et al., 2011).
Степень разработанности темы исследования.
Стремительное развитие рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения привели к все большему внедрению малоинвазивных внутрисосудистых вмешательств во все сферы медицинской деятельности, включая хирургию повреждений мирного и военного времени. ЭВБОА, как малоинвазивная альтернатива реанимационной торакотомии, все больше привлекает внимание исследователей по
всему миру (Abe T. et al., 2016; Moore L.J. et al., 2015). Это привело к появлению
4
большого количества экспериментальных и клинических исследований, касающихся применения баллонной окклюзии в хирургии повреждений и неотложных
состояний (White J.M. et al., 2011; Brenner M.L. et al., 2013; Barnard E.B. et al., 2015;
Williams T.K. et al., 2016; Sadeghi M. et al., 2017). Тем не менее нерешенных проблем, связанных с применением этой методики, еще достаточно много. К примеру,
на сегодняшний день нет единого мнения о безопасности выполнения ЭВБОА, максимально допустимом времени окклюзии аорты, а также возможности ее выполнения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (Uchino H. et al.,
2016; Davidson A.J. et al., 2017). Так, в 15% случаев летальный исход у пострадавших обусловлен сочетанием тяжелой ЧМТ и кровопотери, а согласно мнению некоторых исследователей, неконтролируемое повышение АД проксимальнее уровня
окклюзии при выполнении ЭВБОА может ухудшить состояние пострадавших с тяжелой ЧМТ (Davis J.S. et al., 2014; Norii T. et al., 2015; Uchino H. et al., 2016).
Высокая летальность при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении при ранениях и травмах, ввиду отсутствия эффективных и безопасных средств
достижения временного гемостаза, и обусловила выполнение настоящего исследования. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных ЭВБОА, до сих
пор нет единого понимания о показаниях, методике и месте выполнения этой жизнеспасительной операции.
Цель исследования – на основании клинико-статистических и
экспериментальных исследований определить роль, место и показания к
эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты у тяжелораненых и пострадавших.
Задачи исследования:
1.
В эксперименте на крупных биологических объектах оценить эффективность и безопасность применения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты
при острой массивной кровопотере.
2.
Разработать экспериментальную модель нанесения тяжелой черепномозговой травмы. На основании разработанной модели оценить безопасность выполнения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при сочетании острой массивной кровопотери и тяжелой черепно-мозговой травмы.
3.
Изучить вариабельность топографической анатомии аорты и ее основных ветвей методом компьютерно-томографической ангиографии (КТ-ангиографии) и соответствие ее внешним ориентирам на теле для выполнения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при невозможности рентгеновской и ультразвуковой идентификации.
4.
По материалам историй болезни тяжелораненых и пострадавших, которым при поступлении в клинику военно-полевой хирургии выполнялась эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, изучить эффективность данного метода достижения временного гемостаза при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении, его побочные эффекты и осложнения.
5
Научная новизна исследования.
Экспериментально доказана эффективность и безопасность выполнения
ЭВБОА при тяжелом травматическом шоке.
Разработана оригинальная экспериментальная модель нанесения черепномозговой травмы, при использовании которой доказано, что выполнение баллонной окклюзии аорты ведет к повышению внутричерепного давления, что может отрицательно сказаться на исходах тяжелой ЧМТ.
На основании данных КТ-ангиографии проведен морфометрический анализ
анатомии аорты и ее основных ветвей. Доказана корреляционная связь между длиной туловища, внешними костными ориентирами и длиной нисходящей части
аорты, что может быть использовано для выполнения ЭВБОА «слепым» методом
без рентгеновского и ультразвукового контроля.
Метод ЭВБОА апробирован на крупных биологических объектах в ходе тактико-специальных учений на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы.
В ходе проведенного исследования доказана экспериментальная и
клиническая эффективность ЭВБОА как средства временной остановки
продолжающегося поддиафрагмального кровотечения. В условиях эксперимента
изучены метаболические изменения, развивающиеся при временной окклюзии
нисходящего отдела аорты.
Разработана легко воспроизводимая модель нанесения ЧМТ, которая может
быть использована при изучении новых методов диагностики ЧМТ и ее хирургического лечения.
Показано, что применение ЭВБОА у пострадавших с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением позволяет существенно снизить частоту развития
летального исхода в остром периоде травматической болезни.
Доказана принципиальная возможность выполнения ЭВБОА на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
Методология и методы исследования.
Объект исследования: истории болезни тяжелопострадавших, находившихся
на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА с 2013 по 2017 гг., а также
лабораторные животные, на которых моделировалась тяжелая кровопотеря и
черепно-мозговая травма. Предмет исследования: результаты оказания помощи
пострадавшим с применением ЭВБОА, результаты экспериментальных
исследований на животных. Диссертационное исследование одобрено этическим
комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО
РФ (протокол № 169 от 22 декабря 2015 года).
Личный вклад автора в выполнение диссертационного исследования.
На основании проведенного анализа различных информационных источников автор обосновал актуальность проводимого исследования. Самостоятельно
осуществлял анализ историй болезни пострадавших, которым применялась ЭВБОА. Непосредственно участвовал в лечении тяжелораненых и пострадавших, в
том числе сам применял изучаемый метод ЭВБОА у 3 пострадавших.
6
Самостоятельно разработал модель эксперимента, спланировал и провел экспериментальное исследование. Осуществлял наблюдение, запись результатов клинического и экспериментальных исследований с их последующей статистической обработкой и анализом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты у экспериментальных животных позволяет поддерживать систолическое артериальное давление на уровне,
достаточном для адекватной перфузии жизненно важных органов и в течение 30
минут не вызывает выраженных метаболических изменений.
2.
Выполнение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты в эксперименте при тяжелой черепно-мозговой травме способствует подъему уровня внутричерепного давления.
3.
При выполнении позиционирования баллонного окклюдера «слепым»
методом ориентироваться на костные анатомические образования можно лишь при
заведении баллона в I зону аорты.
4.
Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты у пострадавших с травмами живота и/или таза, сопровождающимися массивным кровотечением и выраженной гипотонией, приводит к подъему АДсист., что позволяет провести неотложные диагностические и лечебные мероприятия и сопровождается снижением
летальности в остром периоде травмы.
Реализация результатов исследования.
Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности клиники военно-полевой хирургии и НИИ скорой помощи имени И.И.
Джанелидзе при оказании помощи тяжелопострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением, в экспериментальных исследованиях, а также в
учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Результаты проведенного исследования также использованы при выполнении НИР-2 по теме VMA.02.05.06.1618/0066, шифр «Спасение» (разработка средств и способов остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения на передовых этапах медицинской эвакуации).
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Достоверность проведенного диссертационного исследования определяется
достаточным
количеством
клинических
наблюдений,
выборкой
экспериментальных животных, а также адекватной статистической обработкой
результатов исследования. На основании полученных данных диссертационного
исследования сформулированы положения, выводы и практические рекомендации.
Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 7
научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук.
7
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из
введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы, включающего 32 отечественных и
153 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 53 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Основу диссертации составили экспериментальные исследования, морфометрическое исследование аорты и ее крупных ветвей на основании данных КТангиографии пациентов, а также анализ сформированных ретроспективных и проспективных массивов пострадавших (таблица 1).
Экспериментальное исследование состояло из двух частей. Первая часть проведена на овцах и посвящена оценке эффективности и безопасности выполнения
ЭВБОА при травматическом шоке. После моделирования контролируемого кровотечения проводили рандомизацию животных на две группы: контрольную – без выполнения ЭВБОА – и исследуемую, в которой всем животным выполняли ЭВБОА.
Вторая часть экспериментального исследования, которая также проводилась
на овцах, посвящена оценке безопасности выполнения ЭВБОА при сочетании
острой массивной кровопотери и тяжелой ЧМТ. Помимо контролируемого кровопускания, животным обеих групп моделировали (по оригинальной методике) тяжелую ЧМТ. После чего животных также разделяли на две группы: контрольную –
без выполнения ЭВБОА и исследуемую – с выполнением баллонной окклюзии
аорты.
В экспериментах применяли баллонный катетер7-Fr Rescue Balloon (Tokai
Medical Products, Япония).
Экспериментальные исследования проводились в условиях ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины
МО РФ».
Морфометрическое исследование аорты проведено на основании анализа результатов КТ-ангиографии 19 пациентов, которым планировалось выполнение
транскатетерной имплантации аортального клапана. Исследование было выполнено на аппаратах Toshiba Aquilion 64 среза (Toshiba Corporation, Япония), GE
Revolution CT 512 срезов (General Electric, США). Обработка изображений производилась на рабочих станциях Vitrea 2 (Vital Images Inc., США) и AW CT (General
Electric, США).
Все компьютерно-томографические исследования при работе над диссертацией проводились с технической помощью начальника кафедры рентгенологии и
радиологии ВМедА д.м.н. И.С. Железняка, специалистов кафедры д.м.н. С.С. Багненко, к.м.н. Е.М. Михайловской, Е.А. Журбина.
Результаты морфометрического исследования обсуждены с заведующим кафедрой оперативной хирургии (с топографической анатомией) д.м.н. Н.Ф. Фоминым.
8
Таблица 1 – Дизайн диссертационного исследования
Кол-во
Характеристика исследуенаблюдеРешаемая задача
мой группы
ний
Экспериментальное исследование
Оценка эффективности и безопасноНесуягные самки овец Рости применения ЭВБОА путем оценки
мановской породы массой 12 особей
гемодинамических параметров, мета27-47 кг
болических изменений
Несуягные самки овец Романовской породы массой
3 особи
Отработка модели тяжелой ЧМТ
33,2-36,5 кг
Оценка безопасности применения ЭВБОА при тяжелой ЧМТ путем опредеНесуягные самки овец Роления динамики уровня ВЧД, гемодимановской породы массой 12 особей
намических параметров, метаболиче21,5-37 кг
ских изменений, и патоморфологических исследований
Морфометрическое исследование
Результаты КТ-ангиограМорфометрическое исследование анафии аорты пациентов, котомии аорты и ее основных ветвей с
торым планировалось вы- 19 пациенцелью определения соответствия ее
полнение транскатетерной
тов
внешним ориентирам на теле для приимплантации аортального
менения ЭВБОА «слепым методом»
клапана
Клинико-статистическое исследование
Анализ историй болезни
тяжелопострадавших,
находившихся на лечении
в клинике военно-полевой
Оценка клинической эффективности
34 пострахирургии ВМедА с 2013 по
ЭВБОА при продолжающемся поддавших
2017 гг., которым при подиафрагмальном кровотечении
ступлении выполнялась
или не выполнялась ЭВБОА
В основу клинико-статистического исследования положен анализ материалов историй болезни 14 тяжелопострадавших, которым при поступлении в клинику
военно-полевой хирургии выполнялась ЭВБОА, в сравнении с условно «контрольной» группой из 20 тяжелопострадавших без применения ЭВБОА.
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование эффективности ЭВБОА при травматическом шоке
в эксперименте
Экспериментальное исследование проведено на 12 крупных биообъектах –
несуягных самках овец Романовской породы массой от 27 до 47 кг. Все животные
были разделены на 2 группы по 6 особей в каждой: группа «бЭВБОА» – без выполнения баллонной окклюзии; группа «ЭВБОА» – баллонная окклюзия в течение 30
минут. Животные обеих групп подвергались первоначальному контролируемому
кровопусканию в объеме 35% ОЦК. Кровь собирали в контейнеры с гепарином для
последующей реинфузии.
После первоначального контролируемого кровопускания животным группы
«ЭВБОА», в течение последующих 30 минут проводилось дополнительное кровопускание в объеме 7,5% ОЦК для снижения среднего артериального давления
(сАД) ниже 60 мм рт.ст. Если сАД опускалось ниже 50 мм рт.ст., то струйно вводили раствор Рингера. По истечении этих 30 минут в нисходящую аорту (до уровня
Х-го грудного позвонка) под рентгенологическим контролем заводился баллонный
катетер (рисунки 1, 2). Баллон раздувался смесью контрастного вещества и 0,9%
раствора хлорида натрия до объема 10-15 мл и оставлялся в аорте раздутым на 30
минут, после чего медленно (в течение 3 минут) сдувался.
Рисунок 1 – Этап установки баллонного катетера в аорту животного
Рисунок 2 – Рентгенограмма. Контроль позиционирования баллона в
аорте животного
У животных группы «бЭВБОА» после первоначального контролируемого
кровопускания в течение последующих 60 минут дополнительно забирали 15%
ОЦК. ЭВБОА не выполняли.
После 60 минут этапа лечения, животным обеих групп выполнялась эмболизация внутренней подвздошной артерии (ВПА) смесью гистакрила и липиодола в
соотношении 1:2 как симуляция окончательной остановки кровотечения. Параллельно с этим вмешательством выполняли реинфузию крови, инфузию кристаллоидных растворов. По окончании лечебных мероприятий, животные в течение 3 часов наблюдались в операционной. В это время продолжался мониторинг АД, осуществлялось согревание животных. После этого баллонные катетеры и интродьюсеры удалялись. Гемостаз достигался мануальной компрессией места пункции в
течение 5-7 минут.
10
С целью контроля жизненно важных функций организма экспериментальных
животных проводился непрерывный мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ).
Кроме того, всем животным на анализаторах Mythic 18 (Orphee, Швейцария)
и VetScan i-STAT (Abaxis Inc., США) выполняли общий клинический анализ крови,
определение уровня лактата, калия, pH в образцах артериальной крови. Заборы
проб крови и измерение показателей производили в начале эксперимента (Н/у), после забора 35% ОЦК (T0), после раздувания баллона (T60), после окончания этапа
лечения (T90), через 180 мин (T180), 240 мин (T240), 270 мин (T270), а также через
24 часа. При исследовании уровня pH и калия в артериальной крови в разных группах животных нами не было получено статистически значимых различий.
В ходе исследования установлено, что выполнение ЭВБОА при травматическом шоке приводит к выраженному (в среднем на 77,2±15,1 мм рт.ст.) подъему
АДсист. сразу же после раздувания баллона (точка T60 на рисунке 3). В течение
последующих 30 минут окклюзии аорты АДсист. у животных группы «ЭВБОА»
продолжало увеличиваться, а в группе «бЭВБОА» оставалось практически на
прежнем уровне. Сдувание баллона в группе «ЭВБОА» сопровождалось выраженным падением показателей АДсист.
*Статистически значимые различия между группами
Рисунок 3 – Динамика систолического АД
Основными возможными системными осложнениями временной окклюзии
аорты являются ишемические повреждения органов и тканей дистальнее уровня
окклюзии, а также связанные с этим метаболические изменения (ишемия-
11
реперфузия), развивающиеся при возобновлении кровотока в ранее ишемизированных тканях. В качестве маркеров метаболических изменений в проведенном исследовании были использованы основные показатели кислотно-основного состояния:
водородный показатель (pH), уровень лактата, а также уровень калия, определяемые в образцах артериальной крови и плазмы.
Изучение динамики уровня лактата (рисунок 4) показало постепенное нарастание этого показателя, что свидетельствует об ишемии тканей при выполнении
ЭВБОА и последующем развитии синдрома ишемии-реперфузии. Сразу после раздувания баллона (точка Т60) уровень лактата в группе «ЭВБОА» составлял 4,5 (4,44,6) ммоль/л, а в эти сроки в группе «бЭВБОА» – 3,8 (3,5-4,0) ммоль/л, (p= 0,029).
Показатели лактата в группах через 2 часа составляли: в группе «ЭВБОА» – 4,5
(4,4-4,6) ммоль/л, в группе «бЭВБОА» – 3,7 (3,4-3,9) ммоль/л (p = 0,010). Но уже
через 3 часа от начала окклюзии (Т240) уровень лактата у животных группы «ЭВБОА» значимо не отличался (p = 0,257). Через 24 часа после проведения эксперимента уровень лактата был несколько выше в группе «бЭВБОА», но значимых отличий между группами не было (p = 0,400). Таким образом, значимые отличия
между группами наблюдались лишь сразу же после раздувания баллона и через 2
часа от начала выполнения окклюзии аорты.
*Статистически значимые различия между группами
Рисунок 4 – Динамика уровня лактата крови
В дальнейшем уровень лактата снижался, а через 24 часа он был даже несколько
ниже, чем у животных контрольной группы, что свидетельствует об отсутствии
12
значительного влияния 30-минутной ЭВБОА на показатели метаболизма и кислотно-основного состояния.
В течение 3-х первых часов после завершения этапа лечения летальный исход
в группе «бЭВБОА» развился у 2 животных из 6 (33,3%), в группе «ЭВБОА» летальных исходов за указанный период не было. Общая летальность в течение 24
часов составляла в группе «бЭВБОА» 33,3% (2 из 6 животных), в группе «ЭВБОА»
16,7% (1 животное из 6).
Таким образом, выполнение ЭВБОА способно поддержать гемодинамику
при травматическом шоке на уровне достаточном для адекватной перфузии миокарда и головного мозга. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что 30минутная окклюзия аорты безопасна и не оказывает значительного влияния на показатели метаболизма и кислотно-основного состояния.
Разработка модели нанесения черепно-мозговой травмы.
Экспериментальное исследование безопасности применения ЭВБОА
при тяжелой черепно-мозговой травме
Для оценки безопасности применения баллонной окклюзии аорты при тяжелой ЧМТ была разработана модель нанесения черепно-мозговой травмы путем выстрела с расстояния 100 см в теменную область из огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП) МР-79-9ТМ («Макарыч») патроном 9 мм РА (9×22Т)
с кинетической энергией пули 83 Дж и массой ранящего снаряда 0,7 г. Согласно
данным литературы, кинетическая энергия пули на расстоянии 1 м от ствола оружия составляет 59 Дж, а скорость полета пули 412 м/с (Гребнев Д.Г., 2011; Белевитин А.Б. с соавт., 2011). Голова животного укрывалась двухслойным полиамидным
волокном (кевлар), что позволяло, с одной стороны, уменьшить вероятность нанесения проникающего ранения и прямого повреждения ранящим снарядом вещества
головного мозга, а с другой – полностью передать энергию ранящего снаряда голове экспериментального животного.
Данная модель предварительно апробирована на 3 животных (овцах Романовской породы). Всем трем животным через 60 минут после нанесения ЧМТ (имитация времени необходимого для доставки пострадавшего в стационар) выполнялась компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
головы для оценки характера и объема травматических изменений (рисунок 5). КТ
выполняли на 16-срезовом аппарате Toshiba Aquilion® (Toshiba, Япония), МРТ – на
1,5-T томографе Titan® (Toshiba, Япония).
Во всех случаях при проведении КТ и МРТ головы животных выявлены признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) (рисунок 6). Данные изменения
подтверждают наличие у всех экспериментальных животных тяжелой ЧМТ –
ушиба головного мозга.
Исследование безопасности применения окклюзии аорты при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении в сочетании с тяжелой ЧМТ проведено
на 12 овцах. Животные были разделены на 2 группы по 6 особей в каждой: группа
«бЭВБОА/ЧМТ», животным которой наносилась ЧМТ, ЭВБОА не выполнялась и
исследуемая группа – «ЭВБОА/ЧМТ», в которой животным наносилась ЧМТ и выполнялась ЭВБОА в течение 60 минут.
13
Рисунок 5 – Внешний вид животного
при выполнении МРТ головы для
уточнения характера и тяжести ЧМТ
Рисунок 6 – МР-томограмма головы животного с признаками САК
(указано стрелкой)
После проведения подготовки, выполнения сосудистых доступов с установкой интродьюсеров, а также установки интрапаренхимального датчика измерения
ВЧД (AESCULAP®-Spiegelberg: Brain Pressure Monitor) животным обеих групп
наносили ЧМТ в соответствии с разработанной моделью. Сразу же после этого выполняли контролируемое кровопускание 35% ОЦК в течение 30 минут. Кровь собирали в контейнеры с гепарином. По истечении 30 минут кровопотери, у животных группы «бЭВБОА/ЧМТ» продолжалось дозированное кровопускание в течение 60 минут. Одновременно с кровопотерей производилась реинфузия крови и инфузионная терапия раствором Рингера. Животным группы «ЭВБОА/ЧМТ» после
кровопотери выполняли ЭВБОА.
Животным обеих групп проводилось постоянное мониторирование АД и
ВЧД. Выполнялся общий клинический анализ крови, исследование газов крови,
уровня pH и лактата.
Начальный уровень внутричерепного давления в обеих группах животных
составлял от 2,4 до 24,3 мм рт.ст., что приблизительно соответствует нормальному
уровню ВЧД человека в положении лежа (3-15 мм рт.ст.). После нанесения черепно-мозговой травмы наблюдалось повышение ВЧД у всех экспериментальных
животных до 33,0±19,8 мм рт. ст. (рисунок 7). Выраженное снижение показателей
АД после кровопотери сопровождалось и снижением уровня ВЧД в обеих группах.
Раздувание баллона в аорте (T0) приводило к повышению ВЧД в среднем на
14,7±5,6 мм рт.ст. (p = 0,025) по сравнению с его показателями после кровопотери
в той же группе, достигая уровня в 28,7±5,3 мм рт.ст. Несмотря на то, что статистически значимых различий между группами не было, уровень ВЧД в группе «ЭВБОА/ЧМТ» был выше в течение всех 60 минут окклюзии.
После вывода животного из эксперимента производилось посмертное макроскопическое исследование головного мозга для оценки тяжести полученной черепно-мозговой травмы (рисунок 8). Во всех случаях имелись признаки травматического субарахноидального кровоизлияния – резко расширенные и заполненные
кровью на всю глубину борозды по конвекситальной поверхности обоих полушарий.
14
Рисунок 7 – Динамика уровня ВЧД
Рисунок 8 – Макропрепарат головного мозга животного с признаками субарахноидального кровоизлияния
Повреждения в обеих группах соответствовали картине тяжелой ЧМТ. Ни в одном
из случаев не обнаружено значимого компримирующего субстрата, способного вызвать критическое повышение ВЧД. Значимых макроскопических различий между
группами выявлено не было.
Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий в уровне внутричерепного давления между группами, все же ВЧД было выше в группе «ЭВБОА/ЧМТ», что на фоне возможного формирования внутричерепных гематом,
15
контузионных очагов у пострадавших с ранениями и травмами черепа и головного
мозга, может ухудшить их состояние и даже привести к летальному исходу.
Возможность применения ЭВБОА на этапах оказания
первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи
Возможность применения баллонной окклюзии аорты на этапе оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи исследовалась на 2
биообъектах – свиньях крупной белой породы массой 35 и 42,5 кг в ходе тактикоспециального учения «Очаг-2017», проводимого на базе Учебного центра ВМедА
(Красное село), и тактико-специального учения по развертыванию приаэродромного эвакуационного приемника на военном аэродроме г. Пушкин, проходившего
в рамках 16-го Всероссийского конгресса «Скорая медицинская помощь-2017».
В одном случае для выполнения ЭВБОА в операционной медицинской роты
был выполнен хирургический доступ к правой общей бедренной артерии (ОБА),
затем артерия пунктировалась по методике Сельдингера. В другом – пункция ОБА
в перевязочной эвакоприемника была выполнена под ультразвуковой навигацией с
помощью портативного сканера Clarius L7 (Clarius Mobile Health, Канада). Заведение и позиционирование баллонного катетера выполняли «слепым» методом с последующим рентгенологическим подтверждением.
В обоих случаях, без существенных трудностей, удалось выполнить ЭВБОА,
а время, затраченное на ее выполнение, составляло 6 минут 40 секунд и 8 минут 15
секунд. Во всех случаях баллон катетера находился в целевой зоне.
В ходе проведения учений была доказана принципиальная возможность выполнения ЭВБОА без применения средств рентгенологической визуализации, что
делает возможным его вынесение на передовые этапы медицинской эвакуации.
Результаты морфометрического исследования нисходящей аорты
на основании КТ-ангиографии
С целью отработки оптимальной техники выполнения ЭВБОА без рентгенологической визуализации проведено исследование КТ анатомии нисходящего отдела аорты, в котором условно выделяют 3 зоны: I зона расположена между левой
подключичной артерией и чревным стволом (средняя длина– 211 мм); II зона –
между чревным стволом и почечными артериями (средняя длина – 33 мм); III зона
–между почечными артериями и бифуркацией аорты (средняя длина – 97 мм)
(Stannard A. et al., 2013).
В исследование включены результаты КТ-ангиографий 19 пациентов, которым в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) ВМедА планировалось
проведение транскатетерной имплантации аортального клапана. При последующем детальном изучении каждого исследования, 3 пациента исключены в связи с
выявленной сосудистой патологией. Дальнейшее исследование проводили, основываясь на результатах 16 КТ-ангиографий. Средний возраст в исследуемой группе
пациентов составлял 69,7±13,9 лет. Большая часть больных были мужчины (14–
87,5%).
Медиана (межквартильный размах) длины от левой подключичной артерии
(ЛПКА) до бифуркации аорты (БА) составила 376,5 (363,8-390,0) мм. Расстояния
16
между ЛПКА и чревным стволом (ЧС) (I зона аорты) – 242,0 (229,0-254,5) мм,
между ЧС и почечными артериями (ПА) (II зона аорты) – 26,5 (24,8-31,5) мм, между
ПА и БА (III зона аорты) – 100,0 (93,8-104,3) мм.
Диаметры общих и наружных подвздошных артерий существенно не отличались с обеих сторон и составили – 11,0 (9,0-12,0) и 8 (7,8-8,3) мм, соответственно.
Самым маленьким диаметром аорта обладает в III зоне: 19,5 (17,8-21,0) мм, постепенно расширяясь к проксимальным отделам. Ее диаметр на 5 см дистальнее ЛПКА
равен 25,5 (24,0-28,0) мм.
При исследовании корреляционных взаимоотношений между расстояниями
внешних костных ориентиров и длиной различных зон аорты выяснилось, что статистически значимая (rs = 0,855) корреляция наблюдается между длиной туловища,
измеренной от конца мечевидного отростка до лонного сочленения, и длиной нисходящей части аорты (от ЛПКА до бифуркации аорты). При исследовании корреляции между длиной туловища (мечевидный отросток-лонное сочленение) и длиной различных зон аорты выяснилось, что статистически значимой (rs = 0,828) является лишь корреляция между длиной туловища и I зоной аорты.
При исследовании силы корреляционных взаимоотношений выяснилось, что
сильная связь наблюдается между длиной туловища и длиной нисходящей части
аорты (коэффициент детерминации R2 = 0,780).
Также сильные корреляционные взаимоотношения отмечаются между длиной туловища и I зоной аорты (значение R2 = 0,703). При дальнейшей оценке выяснилось, что зоны II и III аорты не обладают сильной корреляцией с длиной туловища (R2 был равен 0,087 и 0,022, соответственно).
Результаты проведенного морфометрического исследования позволяют судить о том, что длина туловища и такие внешние костные образования как мечевидный отросток могут быть надежными ориентирами при выполнении ЭВБОА в
I зоне аорты. При позиционировании баллонного катетера в III зоне ориентирование на длину туловища и костные ориентиры может привести к катетеризации и
окклюзии нецелевой II зоны. Для ЭВБОА III зоны аорты «слепым» методом необходимо применять технику, описаннуюT. Martinelli с соавт. в 2010 году (Martinelli
T. et al., 2010).
Знание приблизительного диаметра различных участков аорты позволит избежать повреждения аортальной стенки чрезмерным раздуванием баллона и в тоже
время, недостаточного перекрытия ее просвета. Зависимость диаметра баллона от
объема введенной жидкости, как правило, указывается производителем.
Результаты оказания хирургической помощи тяжелопострадавшим
в травмоцентре 1-го уровня с применением ЭВБОА
С апреля 2013 года по ноябрь 2017 года в клинике военно-полевой хирургии
ВМедА (травмоцентр 1-го уровня Санкт-Петербурга) ЭВБОА была выполнена 14
тяжелопострадавшим с различными ранениями и травмами (таблица 2).
17
Таблица 2 – Характеристика группы пострадавших с применением ЭВБОА (n=14)
Показатели
Полученные данные
Демографические данные
Пол, мужчины/женщины
10/4
Возраст, среднее ± СО, годы
43,4±18,2
Механизм и характер полученной травмы
Характер повреждения, n (%)
8 (57,1)
• падения с высоты
5 (35,7)
• ДТП
1 (7,2)
• колото-резаное ранение
Сочетанная травма, n (%)
14 (100,0)
Сочетанные повреждения с травмой живота и/или
таза, n (%)
13 (92,9)
• голова
13 (92,9)
• грудь
9 (64,3)
• позвоночник
11 (78,6)
• конечности
Характер догоспитальной помощи
Сроки доставки в стационар, медиана (IQR)*, мин
75 (60-90)
Объем в/в инфузии, медиана (IQR), мл
1150 (862,5-1200)
Интубация и перевод на ИВЛ, n (%)
9 (64,3)
СЛР, n (%)
1 (7,3)
Состояние при поступлении
АДсист., медиана (IQR), мм рт.ст.
60,0 (42,5-67,5)
Тяжесть повреждений (ВПХ-П), медиана (IQR),
20,8 (16,7-28,4)
баллы
Тяжесть повреждений (ISS), медиана (IQR), баллы
40 (33-55)
Тяжесть состояния (ВПХ-СП), медиана (IQR), баллы
53,0 (45,0-63,3)
12
Уровень эритроцитов, медиана (IQR), ×10 /л
3,0 (2,6-3,4)
Уровень гемоглобина, медиана (IQR), г/л
94,5 (74,3-103,8)
Величина кровопотери, медиана (IQR), мл
3000,0 (2833,3-3375,0)
*IQR – интерквартильный размах
Во всех случаях применяли стандартный протокол исследования, который
включал в себя расширенное целевое ультразвуковое исследование при
травме(eFAST), рентгенографию груди и таза и, если позволяло состояние пострадавшего, компьютерную томографию с ангиоконтрастированием (выполнена у 5
пострадавших).
Наиболее частым показанием к выполнению баллонной окклюзии являлась
нестабильная травма тазового кольца с продолжающимся внутритазовым кровотечением (6 случаев). У 2 пострадавших было продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, источником которого являлись поврежденные паренхиматозные органы
и/или крупные сосуды живота. У 5 пострадавших имелось сочетанное повреждение
18
живота и таза с продолжающимся внутрибрюшным и внутритазовым кровотечением (рисунки 9, 10). В одном случае источник кровотечения не был идентифицирован в связи с терминальным состоянием пострадавшего. ЭВБОА в этом случае
выполнялась на фоне проводимой сердечно-легочной реанимации (рисунок 11). У
одного пострадавшего выполнение ЭВБОА не имело гемодинамического эффекта.
Рисунок 9 – УЗИ живота. Признаки Рисунок 10 – Рентгенограмма таза. Прископления жидкости (указано
знаки переломов (указано стрелками)
стрелкой) в печеночно-почечном
тазовых костей у пострадавшего с ТСТ
углублении
Рисунок 11 – Этап выполнения баллонной окклюзии аорты на фоне продолжающейся СЛР аппаратом LucasII
При повторном eFAST было выявлено скопление жидкости в полости перикарда,
которое отсутствовало при первичном обследовании. В связи с этим было принято
решение о прекращении ЭВБОА. Общее время окклюзии в этом случае составило
менее 10 минут.
В связи с выраженной гипотонией и отсутствием пульсации, пункция ОБА в
исследуемой группе у 8 пострадавших производилась после выполнения к ней доступа под паховой связкой, в 6 случаях была выполнена чрескожная пункция, из
которых 4 пункции – под УЗ-навигацией. Наиболее часто пунктировалась правая
ОБА.
Во всех 14 случаях заведение и позиционирование баллонного катетера производилось «слепым» методом с последующим рентгенологическим контролем
(рисунки 12, 13) и проведением, при необходимости, коррекции положения баллона (4 случая). В 7 случаях баллонный окклюдер устанавливался в I зону аорты, и
еще в 7 – в III зону. У двух пострадавших, имевших сочетанное повреждение
19
живота и таза, производилось низведение баллона из I зоны в III-ю после окончательной остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.
Рисунок 12 – Рентгенограмма. Баллон Рисунок 13 – Рентгенограмма. Баллон
катетера раздут в I зоне аорты
катетера раздут в III зоне аорты
Стабилизация показателей гемодинамики позволила провести дополнительные диагностические исследования (КТ), а также выполнить оперативное вмешательство по устранению источника кровотечения на оптимальном уровне АД (таблица 3).
Таблица 3 – Вид оперативного вмешательства, направленного на остановку
продолжающегося кровотечения в исследуемой группе пострадавших
Количество
Вид оперативного вмешательства
наблюдений
Фиксация переломов костей таза в АВФ
8
Лапаротомия
7
Внебрюшинная тампонада таза
4
Иммобилизация переломов костей таза поясом
1
Селективная ангиография
1
Всего
21
У выживших в остром периоде травмы 9 пострадавших извлечение интродьюсера из бедренной артерии в 7 случаях производилось после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств перед переводом пострадавших из операционной в отделение реанимации, в 2 случаях он был извлечен на 1-е и 3-и сутки
после поступления. При этом, учитывая большой внешний диаметр интродьюсера
(4 мм), у 6 пострадавших производили ревизию сосудистого пучка с ушиванием
дефекта артерии непрерывным швом. В одном случае была использована система
ушивания артериальной стенки, лишь в 2 случаях удалось добиться устойчивого
гемостаза мануальной компрессией места пункции.
Величина подъема АДсист. сразу же после раздувания баллона составила
43±16 мм рт.ст. Средняя продолжительность ЭВБОА у тяжелопострадавших составила: в I зоне 36±21 мин, в III зоне 51±12 мин.
В одном случае, после выполнения ЭВБОА и других оперативных вмешательств, интродьюсер не был удален из ОБА в связи с сохраняющейся
20
гемодинамической нестабильностью и предполагаемым повторным раздуванием
баллона. На следующие сутки у пострадавшего развились признаки необратимой
ишемии нижней конечности, что потребовало проведения ее ампутации на уровне
верхней трети бедра.
Летальный исход у тяжелопострадавших, связанный с продолжающимся кровотечением, как правило развивается в течение первых нескольких часов с момента
получения травмы (Trunkey D.D., 1983; Гончаров А.В., 2002). Исходя из этого, летальность при применении ЭВБОА как метода временной остановки продолжающегося внутреннего кровотечения, целесообразно оценивать в эти же временные
рамки, что у пострадавших, не умерших в пути следования и доставленных в стационар, соответствует времени нахождения в операционной.
Для прогнозирования вероятности развития летального исхода использована
шкала ВПХ-СП (Гуманенко Е.К., 1996; Суворов В.В., 2005). При оценке тяжести
состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП, состояние у 5 (35,7%) пострадавших
расценивалось как крайне тяжелое (32-45 баллов), остальные 9 (64,3%) пострадавших находились в критическом состоянии (> 45 баллов по ВПХ-СП). Согласно имеющимся данным, уровень интраоперационной летальности у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии, составляет около 84%, в критическом – 100%
(Гуманенко Е.К., 1996; Бадалов В.И. с соавт., 2011).
Для адекватной оценки эффективности ЭВБОА дополнительно проанализирован «контрольный» массив из 20 пострадавших, которые также проходили лечение в клинике военно-полевой хирургии с 2013 по 2017 годы (таблица 4). По возрасту, полу, характеру и тяжести полученной травмы они были сопоставимы с пострадавшими из основной исследуемой группы. Во всех случаях применялся стандартный алгоритм обследования и лечения. У всех пострадавших условной контрольной группы имелись показания к выполнению ЭВБОА, но по различным причинам баллонная окклюзия не выполнялась, и дежурная бригада сразу же приступала к выполнению оперативного вмешательства, направленного на достижение
окончательного гемостаза.
В исследуемой группе (с ЭВБОА) интраоперационная летальность составила
35,7% (5 пострадавших), снижение объема кровопотери, поддержание гемодинамики на уровне, достаточном для адекватной перфузии миокарда и головного мозга
позволили выполнить оперативное вмешательство в рамках первого этапа тактики
многоэтапного хирургического лечения у 64,3% (9 пострадавших). Общая летальность в исследуемой группе в остром периоде травматической болезни (12 часов)
составила 42,9% (6 пострадавших). Основной причиной летального исхода у этих
пострадавших являлись необратимая кровопотеря и острая сердечно-сосудистая
недостаточность.
21
Таблица 4 – Основные характеристики и показатели летальности в исследуемой
и контрольной группах пострадавших
Исследуемая группа
Контрольная группа
Характеристика
(с ЭВБОА)
(без ЭВБОА)
р
n= 14
n= 20
ВПХ-СП, медиана
53,0 (45,0-63,3)
52,0 (41,5-61,5)
0,909
(IQR), баллы
ВПХ-П, медиана
20,8 (16,7-28,4)
19,4 (15,5-27,2)
0,783
(IQR), баллы
Объем кровопотери,
3000,0 (2833,3-3375,0) 2500,0 (2500,0-3000,0) 0,124
мл
Интраоперационная
35,7
60,0
0,161
летальность, %
Летальность в остром
периоде травматиче42,9
75,0
0,043
ской болезни (12 часов), %
Общая летальность, %
85,7
95,0
0,069
В контрольной группе интраоперационная летальность составила 60% (12 пострадавших) (р = 0,161). В течение 12 часов летальный исход развился у 75% (15)
пострадавших (р = 0,043). Основной причиной летального исхода также, как и в
исследуемой группе, являлась острая необратимая кровопотеря, острая сердечнососудистая недостаточность.
Общая летальность в группе пострадавших, которым выполнялась ЭВБОА
составила 85,7% (12 пострадавших), в группе контроля – 95% (19 пострадавших) (р
= 0,069). Основными причинами поздних летальных исходов у пострадавших, выживших в первые 12 часов, являлись острая дыхательная недостаточность, а также
прогрессирующая полиорганная недостаточность как проявление генерализованных инфекционных осложнений.
В целом клиническое исследование подтвердило, что ЭВБОА является эффективным методом достижения временного гемостаза и поддержания гемодинамики при тяжелых ранениях и травмах. Выполнение ЭВБОА позволяет снизить
уровень летальности при массивном поддиафрагмальном кровотечении.
ВЫВОДЫ
1.
Применение ЭВБОА в эксперименте с острой массивной кровопотерей
приводит к выраженному подъему АДсист. (в среднем на 77,2±15,1 мм рт.ст.). Экспериментальная ЭВБОА продолжительностью 30 минут не вызывает выраженных
метаболических нарушений ниже области окклюзии аорты.
2.
Раздувание баллона в аорте животных с моделированной тяжелой черепно-мозговой травмой сопровождается нарастанием уровня внутричерепного
давления на 14,7±5,6 мм рт.ст.
3.
Длина туловища и внешние костные образования (мечевидный отросток, лонное сочленение) могут быть надежными ориентирами при выполнении
22
ЭВБОА в I зоне аорты. Внешних ориентиров для выполнения ЭВБОА в III зоне
аорты нет.
4.
Выполнение ЭВБОА у тяжелопострадавших с ранениями и травмами
живота и/или таза, сопровождающимися кровотечением и выраженной гипотонией, приводит к подъему АДсист. в среднем на 43±16 мм рт.ст., что позволяет
провести диагностические и лечебные мероприятия в рамках реализации 1-го этапа
тактики многоэтапного хирургического лечения и сопровождается снижением летальности в остром периоде травматической болезни на 32%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Показанием к применению ЭВБОА является продолжающееся поддиафрагмальное кровотечение и выраженная артериальная гипотония (АДсист. ≤ 70
мм рт. ст.). Противопоказания к ЭВБОА: тяжелая ЧМТ и тяжелая травма груди.
2.
ЭВБОА в 1-й зоне длительностью до 30 минут является безопасной, что
подтверждается отсутствием значительных метаболических нарушений у экспериментальных животных.
3.
При отсутствии гемодинамического эффекта выполнения ЭВБОА целесообразно выполнение повторного ультразвукового исследования груди по протоколу eFAST.
4.
Для предотвращения развития коллапса сдувание баллона в аорте необходимо проводить медленно, одновременно с увеличением темпа инфузионнотрансфузионной терапии.
5.
В связи с возможностью развития острой ишемии нижней конечности,
интродьюсер из бедренной артерии должен быть извлечен сразу после достижения
хирургического гемостаза.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование подтвердило, что ЭВБОА – это эффективный метод достижения временного гемостаза и поддержки гемодинамики у тяжелопострадавших с поддиафрагмальным кровотечением. При этом, метод ЭВБОА не лишен
недостатков, основными из которых являются возможность чрезмерного повышения артериального давления выше уровня окклюзии и внутричерепного давления,
а также острая ишемия обескровленных органов и тканей, развивающаяся при длительной ЭВБОА. Перспективным направлением дальнейшего изучения ЭВБОА является устранение указанных недостатков путем внедрения частичной и прерывистой окклюзии аорты и других высокотехнологичных усовершенствований метода.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Рева, В.А. Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты: применение на стационарном и догоспитальном этапах скорой медицинской помощи /
В.А. Рева, Е.А. Семенов, А.Н. Петров, И.М. Самохвалов // Скорая медицинская
помощь. – 2016. – № 3. – С. 30-38.
2.
Петров, А.Н. Профилактика острых тромбоэмболических осложнений у пострадавших с многоэтапным хирургическим лечением сочетанной
скелетной травмы / А.Н. Петров, М.Б. Борисов, Е.А. Семенов [и др.] // Скорая
медицинская помощь. – 2016. – № 2. – С. 42-48.
3.
Рева В.А. Временное эндоваскулярное протезирование артерий –
новое решение в лечении тяжелой сосудистой травмы / В.А. Рева, И.М. Самохвалов, Е.А. Семенов [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2017. –Т. 338, №
9. – С. 15-19.
4.
Семенов, Е.А. Применение эндоваскулярной баллонной окклюзии
аорты при тяжелых ранениях и травмах / Е.А. Семенов, В.А. Рева, А.Н. Петров [и
др.] // Хирургия повреждений, критические состояния: материалы Пироговского
форума с международным участием. – М. – 2017. – С. 436.
5.
Самохвалов, И.М. Перспективы применения эндоваскулярных технологий у раненых на этапах медицинской эвакуации / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.Н. Петров, А.В. Гончаров, В.А. Рева, Е.А. Семенов //Национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ: сборник тезисов,
Альманах института хирургии А.В. Вишневского. – М. – 2017. – № 1. – С. 19121913.
6.
Рева, В.А. Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты на поле боя: результаты военно-медицинских учений / В.А. Рева, А.И. Махновский, М.В. Сохранов, Е.А. Семенов, И.М. Самохвалов// Национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ: сборник тезисов, Альманах института хирургии А.В. Вишневского. – М. – 2017. – № 1. – С. 1999-2000.
7.
Рева, В.А. Временное эндоваскулярное протезирование артерий: новая
альтернатива традиционному временному протезированию / В.А. Рева, Е.А. Семенов, И.М. Самохвалов // Национальный хирургический конгресс совместно с XX
юбилейным съездом РОЭХ: сборник тезисов, Альманах института хирургии А.В.
Вишневского. – М. – 2017. – № 1. – С. 2000-2001.
АДсист.
КТ
ЛПКА
МРТ
НПА
ОБА
ОПА
ПА
ЧС
ЭВБОА
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
- систолическое артериальное давление
- компьютерная томография
- левая подключичная артерия
- магнитно-резонансная томография
- наружная подвздошная артерия
- общая бедренная артерия
- общая подвздошная артерия
- почечные артерии
-чревный ствол
- эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
753 Кб
Теги
аорты, применению, тяжелый, ранения, травма, баллонной, окклюзии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа