close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий и профилактика её рецидива при операциях коронарного шунтирования

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ХОДЖАЕВ ФАТХУЛЛО САЙФУЛЛОЕВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И
ПРОФИЛАКТИКА ЕЁ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нижний Новгород – 2018
2
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева в федеральном
государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования
«Приволжский
исследовательский
медицинский
университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович, заведующий
кафедрой госпитальной хирургии имени Б.А. Королева ФГБОУ ВО «ПИМУ»
Минздрава России (г. Нижний Новгород)
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Скопин Иван Иванович, директор Института
коронарной и сосудистой хирургии федерального государственного бюджетного
учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующий отделением реконструктивной хирургии клапанов сердца и
коронарных артерий (г. Москва)
доктор медицинских наук, Богачев-Прокофьев Александр Владимирович,
руководитель центра новых технологий ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (г.
Новосибирск).
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский
университет» (г. Казань)
Защита состоится «___» _________ 2018 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.061.01 при ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России
(603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д. 10/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава
России по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3а и на сайте
http://www.pimu.ru.
Автореферат разослан «___»___________2018 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.061.01:
доктор медицинских наук,
профессор
Мухин Алексей Станиславович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время ИБС является основной причиной
смертности населения во всем мире (Бокерия Л.А. [и др.], 2012; Милюков В.Е. [и
др.], 2016; Карпов Ю.А. [и др.], 2012; Wang L. [et al.], 2017). По мнению
исследователей под руководством Н.Н. Крюкова (Крюков Н.Н. [и др.], 2010) от
5% до 8% мужчин в возрасте 20-44 лет и 18-24,5% в возрасте 45-69 лет страдают
ишемической болезнью сердца. На сегодняшний день оперативное лечение
кардиальной патологии, в т.ч. ИБС, стало более доступным населению благодаря
развитию инновационных технологий в кардиохирургии. Несмотря на растущую
популярность и прогресс, в проведении чрескожных коронарных вмешательств,
аортокоронарное
предпочтительным
шунтирование
методом
(АКШ),
по-прежнему,
оперативного
лечения
является
для
более
пациентов
с
многососудистым поражением коронарных артерий (Островский Ю.П., 1999;
Скопин И.И. [и др.], 2009; Kulik A. [et al.], 2015; Hillis L.D. [et al.], 2011).
В клинической практике довольно часто ИБС сопровождается различными
нарушениями сердечного ритма, среди которых фибрилляция предсердий (ФП)
является одной из распространенных форм аритмий (Трофимов Н.А. [и др.], 2015;
Джорджикия Р.К. [и др.], 2003; Nattel S., 2002). Её частота достигает до 0,5%
популяции взрослого населения. Распространенность ФП увеличивается с
возрастом, от 2%-5% и 8% у лиц старше 70 лет и 80 лет соответственно (Turgut O.
[et al.], 2010). Часто ФП ассоциируется с высоким риском возникновения
нарушений мозгового кровообращения, застойной сердечной недостаточностью и
инфарктом
миокарда,
что
способствует
увеличению
сроков
пребывания
пациентов в стационаре, более высокими медицинскими расходами, росту
госпитальной летальности (Богачев-Прокофьев А.В. [и др.], 2013; Chugh S.S. [et
al.], 2001; Tsu L.V. [et al.], 2014).
В настоящее время не существует единого мнения относительно стратегии
абляции (то есть выбора пациента, объема изоляции) во время АКШ, при котором
не вскрывается левое предсердие. Несмотря на многочисленные исследования,
направленные
на
изучение
оперативных
возможностей
по
устранению
4
фибрилляции
предсердий,
удовлетворяющими
результаты
хирургов
и
лечения
пациентов,
а
остаются
частота
не
вполне
рецидивов
в
послеоперационном периоде остается относительно высокой.
Немаловажную роль имеет вопрос профилактики рецидива фибрилляции
предсердий после хирургических вмешательств на сердце, что требует
систематизации имеющихся данных и разработки новых, более эффективных
методик
профилактики
ФП.
Это
обуславливает
актуальность
проблемы
совершенствования хирургического лечения ФП в виде лечения и профилактики
рецидивов ее возникновения в послеоперационном периоде.
Цель исследования. Оптимизировать способ радиочастотной абляции
сердца при операциях аортокоронарного шунтирования у больных ишемической
болезнью
сердца
и
фибрилляцией
предсердий
и
усовершенствовать
медикаментозный способ профилактики рецидивов фибрилляции предсердий в
послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
1. Изучить эффективность различных методик радиочастотной абляции у
пациентов с ИБС и сопутствующей фибрилляцией предсердий.
2. Усовершенствовать тактику хирургического лечения ФП у пациентов с
ИБС и отягощенных аритмическим анамнезом.
3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных
методик радиочастотной абляции при аортокоронарном шунтировании.
4. Выявить факторы риска развития рецидивов фибрилляции предсердий
после
сочетанной
операции
радиочастотной
абляции
и
хирургической
реваскуляризации миокарда.
5. Оптимизировать комплекс медикаментозной терапии для профилактики
рецидивов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
1. Предложена
модернизированная
схема
радиочастотной
абляции
с
помощью биполярных электродов системы «Cardioblate BP».
2. Проведен сравнительный анализ усовершенствованной нами методики
5
радиочастотной абляции с существующими способами хирургического лечения
фибрилляции предсердий совместно с аортокоронарным шунтированием.
3. Оптимизирована
методика
профилактики
рецидивов
фибрилляции
предсердий в послеоперационном периоде у больных ИБС с отягощенным
аритмическим анамнезом.
Практическая значимость работы.
1. Определены показания для одномоментной радиочастотной абляции
сердца при хирургическом лечении ИБС с сопутствующей фибрилляцией
предсердий.
2. Предложена
модифицированная
методика
оперативного
лечения
фибрилляции предсердий при одномоментной хирургической реваскуляризации
миокарда, которая позволяет улучшить послеоперационные результаты данной
категории больных.
3. Доказано
преимущество
усовершенствованной
нами
методики
радиочастотной абляции устьев легочных вен единым коллектором, во время
аортокоронарного шунтирования в лечении фибрилляции предсердий у больных
ИБС по сравнению с другими методами РЧА.
4. Предложена схема профилактики рецидива фибрилляции предсердий в
послеоперационном
периоде,
заключающаяся
в
совместном
применении
насыщающих доз статинов и амиодарона до оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту.
1. Пациентам с ИБС и отягощенным аритмическим анамнезом целесообразно
выполнение
совместной
хирургической
реваскуляризации
миокарда
и
радиочастотной абляции сердца. Система радиочастотной абляции «Cardioblate
6800» является безопасной и высокоэффективной для хирургического лечения
фибрилляции предсердий.
2. Эффективность
хирургического
лечения
ИБС
с
сопутствующей
фибрилляцией предсердий зависит от сохранности синусового ритма
послеоперационном периоде.
в
6
3. Предикторами рецидива срыва ритма у больных с ИБС и фибрилляцией
предсердий в послеоперационном периоде являются размеры левого предсердия,
давность аритмического анамнеза, форма фибрилляции предсердий, возраст
пациента и наличие гиперхолестеринемии.
4. После
совместной
хирургической
реваскуляризации
миокарда
и
радиочастотной абляции сердца рекомендовано применение превентивной
медикаментозной профилактики, включающей назначение насыщающих доз
амиодарона и статинов.
Апробация. Основные положения и результаты исследования доложены и
обсуждены на ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов
«Медицинские
этюды»
(Нижний
Новгород,
2016),
на
XX
юбилейном
национальном конгрессе с международным участием «Тромбозы, кровоточивость
и постоянное внутрисосудистое свертывание крови» (Нижний Новгород, 2016), на
III Всероссийском межрегиональном конгрессе с международным участием, 14
научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных
научных проблем медицины» (Нижний Новгород, 2017), на IV Всероссийском
научном медицинском форуме студентов и молодых ученых с международным
участием
«Белые
цветы»
(Казань,
2017),
на
межрегиональной
научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
аритмологии» (Нижний Новгород, 2017), на заседаниях кафедры госпитальной
хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Нижний
Новгород, 2015, 2016, 2017).
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного
исследования внедрены в практику IV отделения хирургического лечения
нарушений
ритма
здравоохранения
сердца
государственного
Нижегородской
области
бюджетного
учреждения
«Специализированная
кардиохирургическая клиническая больница».
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликованы 5
печатных работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.
7
Личное участие автора. Диссертация выполнена по плану научноисследовательских работ ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
Автор лично проводил обследование и отбор больных с фибрилляцией
предсердий для процедуры радиочастотной абляции сердца при аортокоронарном
шунтировании. Принимал непосредственное участие в операциях, занимался
предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных,
осуществлял амбулаторное обследование и лечение в послеоперационном
периоде. Им самостоятельно проведена статистическая обработка данных, их
анализ и интерпретация. Написание диссертации и подготовка публикаций
выполнены автором лично.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 133
страницах печатного текста, иллюстрирована 22 таблицей и 20 рисунками.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических
рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 источников, в том
числе, 25 отечественных и 159 иностранный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Клинический материал охватывает
результаты обследования и хирургического лечения 153 пациентов с ИБС с
сопутствующей фибрилляцией предсердий. Возрастной диапазон – от 42 до 78
лет. Средний возраст пациентов составил – 59,67±1,2 лет. Мужчин было 107
(69,9%), женщин – 46 (30,1%).
Было проведено ретроспективное сравнительное клиническое исследование
по оценке результатов РЧА с помощью отечественного аппарата «Электропульс
РЧ 50» и аппарата системы «Cardioblate 6800» фирмы «Medtronic» во время
операции коронарного шунтирования у больных ИБС и различными формами
ФП.
В зависимости от способа хирургической коррекции нарушений ритма во
время АКШ все оперированные больные были разделены на 3 группы: В I группу
включены
66
(43,1%)
пациентов,
которым
выполнено
одномоментное
8
аортокоронарное
шунтирование
и
радиочастотная
абляция
сердца
по
монополярной методике. Во II группу включены 53 (34,6%) пациента, которым
выполнено одномоментное АКШ и РЧА по биполярной методике. В III группу
включены 34 (22,3%) пациента, которым выполнено АКШ и РЧА устьев легочных
вен едином коллектором по усовершенствованной нами методике.
Каждая из групп разделена на подгруппы в зависимости от наличия
сопутствующей формы ФП. Подгруппа А – больные с ИБС и сопутствующей
пароксизмальной формой ФП и подгруппа Б – больные с ИБС и сопутствующей
персистирующей формой ФП (таблица 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов на подгруппы
Группы
I
n=66
II
n=53
III
n=34
Всего
n=153
Подгруппы
IА
IБ
II А
II Б
III А
III Б
Пароксизмальная
42
35
23
100
–
–
–
форма ФП
(63,6%)
(66,0%)
(67,6%)
(65,4%)
Персистирующая
24
18
11
53
–
–
–
форма ФП
(36,4%)
(34,0%)
(32,4%) (34,6%)
Для выявления особенностей и преимуществ РЧА в лечении фибрилляции
предсердий первую, вторую и третью группу, где проводили АКШ и РЧА
различными способами (монополярная и биполярная радиочастотная абляция),
сравнивали между собой.
Критериями включения в исследование явились: Возраст пациентов 35-80
лет, наличие верифицированной ишемической болезни сердца с показаниями к
оперативному вмешательству реваскуляризации миокарда, пароксизмальная и
персистирующая форма фибрилляции предсердий (подтвержденных данными
ЭКГ или Холтеровского мониторирования ЭКГ), отсутствие абсолютных
противопоказаний для приема непрямых антикоагулянтов, согласие пациента на
проведение хирургических вмешательств.
Критериями исключения из исследования явились: возраст <35 лет и 80<
лет, длительно персистирующая или постоянная форма ФП, наличие дилатации
левого предсердия (размер ЛП>6,5 см), наличие тромбов левого предсердия,
9
злокачественные
новообразования
в
анамнезе
с
прогнозируемой
продолжительностью жизни до 2 лет, отсутствие согласия пациента на
проведение операции.
Все пациенты, входящие в исследование, помимо основного заболевания
имели множество других сопутствующих патологий. Подробная характеристика
пациентов, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных, выбранных для исследования
I
n=66
60,74 ±
7,73
II
n=53
61,15 ±
8,10
III
n=34
60,68 ±
8,17
Всего
n=153
60,87 ±
7,91
Гипертоническая болезнь
38 (57,6%)
26 (49,1%)
14 (41,2%)
78 (51%)
р>0,05
Сахарный диабет
12 (18,2%)
9 (17,0%)
7 (20,6%)
28 (18,3%)
р>0,05
Гиперхолестеринемия
35 (53,0%)
32 (60,4%)
21 (61,8%)
88 (57,5%)
р>0,05
ПИКС
18 (27,3%)
17 (32,1%)
10 (29,4%)
45 (29,4%)
р>0,05
Стеноз АК
1 (1,5%)
1 (1,9%)
–
2 (1,3%)
р>0,05
НМк (рег. 0-I ст.)
3 (4,5%)
2 (3,8%)
2 (5,9%)
7 (4,6%)
р>0,05
НТк (рег. 0-I ст.)
2 (3,0%)
2 (3,8%)
1 (2,9%)
5 (3,3%)
р>0,05
Атеросклероз БЦА
7 (10,6%)
6 (11,3%)
3 (8,8%)
16 (10,5%)
р>0,05
ВБВ
6 (9,1%)
4 (7,5%)
2 (5,9%)
12 (7,8%)
р>0,05
ПТФБ
1 (1,5%)
1 (1,9%)
1 (2,9%)
3(2,0%)
р>0,05
ХБП
2 (3,0%)
2 (3,8%)
1 (2,9%)
5 (3,4%)
р>0,05
Последствия ОНМК
2 (3,0%)
1 (1,9%)
1 (2,9%)
4 (2,6%)
р>0,05
Группы
Ср. возраст
p
p= 0,95
Из представленной таблицы видно, что по различным показателям между
группами и подгруппами изучаемых пациентов достоверных различий не
выявлено (p>0,05, согласно критерию Фишера).
В целом, сопутствующая патология у исследуемых пациентов представлена
гипертонической болезнью – 78 (51,0%) пациентов, гиперхолестеринемией – 87
(56,9%) пациентов, сахарным диабетом II типа – 28 (18,3%) пациентов, НМк – 7
(4,6%) пациентов, НТк – 5 (3,3%) пациентов, аортальным стенозом 2 (1,3%).
10
Последствия ОНМК имели 4 (2,6%), атеросклероз БЦА – 16 (10,5%) пациентов,
ВБВ – 12 (7,8%) пациентов, ПТФБ – 3 (2,0%) и ХБП – 5 (3,4%) пациентов.
Все пациенты, поступившие в стационар, вначале проходили консультацию
ряд специалистов и обследование лабораторных анализов. Проведены также
инструментальные методы исследования: селективная коронароангиография
(СКГ),
рентгенография
органов
грудной
клетки
в
2-х
проекциях,
электрокардиография (ЭКГ) в стандартных и грудных отведениях, суточные
мониторирование ЭКГ по Холтеру, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ),
ультразвуковое сканирование с доплерографией (УЗДГ) брахиоцефальных
артерий и периферических сосудов, УЗИ органов брюшной полости и почек.
В данном исследовании выборка отражает все свойства генеральной
совокупности и является случайной, т.е. выборка репрезентативна и включает 153
пациента с ИБС и сопутствующей фибрилляцией предсердий. Сравнительный
анализ
кривых
свободы
от
фибрилляции
предсердий
проводился
с
использованием метода Каплан-Майер. Уровень значимости различий между
сравниваемыми группами определялся с помощью критерия Стьюдента и
Фишера. Проверка статистических анализов проводилась при критическом уровне
значимости p=0,05, т.е. различие считалось статистически достоверным, если
p<0,05. Статистическая обработка материала проведена на персональном
компьютере в программах Statistica 8.0, Excel 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования проведен сравнительный анализ: оценки тяжести ИБС
по функциональному классу стенокардии (CCS) и степени ХСН (NYHA);
динамики ЭхоКГ – показателей у больных ИБС с сопутствующей фибрилляцией
предсердий; клинического анализа липидного обмена у пациентов исследуемых
групп; факторов, влияющих на восстановление синусового ритма у больных ИБС
с
сопутствующей
фибрилляцией
предсердий;
подробной
характеристики
проведения процедуры радиочастотной абляции сердца различными методами
при реваскуляризации миокарда; анализ ближайших и отдаленных результатов
11
проведения
аортокоронарного
шунтирования
и
радиочастотной
абляции
различными способами в послеоперационном периоде и при наблюдении до 12
месяцев.
Непосредственные
результаты
сочетанных
наблюдались у всех 153 больных.
операций
АКШ
и
РЧА
Все пациенты отмечали улучшение
самочувствия в послеоперационном периоде. У 12 (7,8%) пациентов наблюдались
редкие приступы стенокардии (II КФК), что предположительно обусловлено
присутствием не шунтированных гемодинамически значимых стенозированных
коронарных сосудов с дистальным типом поражения (таблица 3).
Таблица 3
Клиническая оценка КФК стенокардии напряжения (CCS)
I
n=66
Группы
Подгруппы
Параметры
До*
I
КФК После*
II
КФК
III
КФК
IV
КФК
II
n=53
III
n=34
Всего
n=153
IА
n=42
IБ
n=24
II А
n=35
II Б
n=18
III А
n=23
III Б
n=11
–
–
–
–
–
–
–
4
(9,5%)
9
(21,4%)
3
(7,1%)
31
(73,8%)
5
(20,8%)
6
(25,0%)
3
(12,5%)
16
(66,7%)
3
(8,6%)
8
(22,9%)
2
(5,7%)
27
(77,1%)
3
(16,7%)
4
(22,3%)
2
(11,2%)
12
(66,7%)
2
(8,7%)
8
(34,8%)
1
(4,3%)
15
(65,2%)
2
(18,2%)
3
(27,3%)
1
(9,0%)
7
(63,6%)
19
(12,4%)
38
(24,8%)
12
(7,8%)
108
(70,6%)
После*
–
–
–
–
–
–
–
До*
1
(2,4%)
2
(8,4%)
–
2
(11,2%)
1
(4,3%)
1
(9,9%)
7
(4,6%)
После*
–
–
–
До*
После*
До*
–
–
–
–
* – различия достоверны р<0,05
Как видно из таблицы КФК стенокардии среди всех групп достоверно не
отличался на дооперационном этапе (p>0,05). В отдаленном периоде получено
статистически
значимое
снижение
КФК
стенокардии
в
сравнении
с
дооперационными данными для каждой из трех групп (p<0,05).
Исходно пациенты находились во II КФК – 38 (24,8%), в III КФК – 108
(70,6%) в IV КФК – 7 (4,6%). В послеоперационном периоде у 122 (79,7%)
пациентов не наблюдалось приступов стенокардии, у 31 (20,3%) встречались
приступы стенокардии (19 (12,4%) – I КФК и у 12 (7,8%) – II КФК) (рисунок 1).
12
Динамика КФК стенокардии
Отсутствия
приступов
стенокардии
Приступы
стенокардии
(КФК I-II)
20,3%
79,7%
Рисунок 1. Динамика КФК стенокардии до и после операции.
В период послеоперационного наблюдения была проведена оценка (по
параметрам ЭхоКГ) линейных показателей размеров левого и правого предсердия,
оценка изменений объемных показателей левого желудочка и его сократительной
функции (таблице 4).
Таблица 4
Результаты трансторакальной ЭхоКГ до - и после операции, у пациентов в
группах исследования
Группы
Параметры
Длинная ось/
Короткая ось
ЛП, мм
До*
После*
До
Длинная ось/
Короткая ось
ПП, мм
После
КДО ЛЖ,
мл
КСО ЛЖ,
мл
СДЛА,
мм рт. ст.
ФВ,
%
До
После
До
После
До
После
До*
После*
I
n=66
52,03 ± 6,45/
41,15 ± 4,33
49,71 ± 6,34/
39,67 ± 4,17
48,56 ± 5,89/
41,56 ± 2,88
48,21 ± 5,63/
41,05 ± 3,25
102,68 ± 19,35
101,89 ± 19,20
49,77 ± 14,31
48,56 ± 14,35
24,44 ± 4,18
24,05 ± 4,06
51,68 ± 4,86
55,38 ± 3,92
II
n=53
51,66 ± 5,18/
41,72 ± 2,64
49,51 ± 4,83/
39,98 ± 2.16
48,55 ± 5,33/
41,75 ± 2,70
48,13 ± 4,47/
41,11 ± 2,64
102,94 ± 21,25
101,87 ± 20,68
49,94 ± 17,89
48,53 ± 17,79
24,40 ± 2,74
23,71 ± 2,77
52,53 ± 4,85
56,43 ± 4,10
III
n=34
51,97 ± 5,20/
41,09 ± 3,08
49,09 ± 5,52/
39,32 ± 2,11
48,62 ± 5,56/
41,26 ± 2,67
48,03 ± 5,19/
40,21 ± 2,79
102,47 ± 15,10
101,12 ± 14,28
49,09 ± 13,39
47,97 ± 12,97
24,62 ± 4,37
24,06 ± 3,63
52,09 ± 4,61
56,15 ± 3.06
p
р=0,93/
0,62
р=0,87/
0,63
р=0,99/
0,72
р=0,98/
0,31
р=0,99
р=0,97
р=0,96
р=0,98
р=0,96
р=0,85
р=0,63
р=0,30
* – различия достоверны p<0,05
При анализе размера левого предсердия в послеоперационном периоде
получено его значительное уменьшение у больных во всех группах. (p=0,03/0,01,
13
согласно критерию Стьюдента). Показатель ФВ ЛЖ повысился достоверно по
сравнению с дооперационными показателями во всех группах (р<0,001, согласно
критерию Стьюдента). При изучении других параметров ЭхоКГ, между группами
исходно и в послеоперационном периоде не получено статистически значимых
различий (p>0,05, согласно критерию Стьюдента).
В период послеоперационного наблюдения особое внимание было уделено
группе пациентов с нарушением холестеринового обмена и показателями
коэффициента атерогенности (КоАт) выше 3,0 Ед., составляющей 65 (42,5%) и
вторая группа – пациенты с показателями коэффициента атерогенности менее 3,0
Ед., составляющей 88 (57,5%) пациентов. Всем пациентам были назначены
статины в дозе 40-80 мг/сутки (таблице 5).
Таблица 5
Динамика коэффициента атерогенности в исследуемых группах больных
I
n=66
Группы
Подгруппы
Значение
КоАт
IА
n=42
II
n=53
IБ
n=24
II А
n=35
III
n=34
II Б
n=18
III А
n=23
III Б
n=11
Всего
n =153
До *
33
2
29
3
19
2
88
Показатель операции (78,6%) (8,4%) (82,9%) (16,7%) (82,6%) (18,2%) (57,5%)
КоАт
Через *
38
10
32
8
21
5
114
< 3,0 Ед.
12 мес. (90,5%) (41,7%) (91,4%) (44,5%) (91,3%) (45,5%) (74,5%)
До *
9
22
6
15
4
9
65
Показатель операции (21,4%) (91,6%) (17,1%) (83,4%) (17,4%) (81,8%) (42,5%)
КоАт
Через *
4
14
3
10
2
6
39
> 3,0 Ед.
12 мес.
(9,5%) (58,4%) (8,6%) (55,6%) (8,7%) (54,5%) (25,5%)
* – различия достоверны р<0,05
При
анализе
липидного
обмена
крови,
в
частности,
коэффициент
атерогенности между группами и подгруппами исходно и в послеоперационном
периоде статистически достоверной разницы не имелись (p>0,05, согласно
критерию Фишера). Однако при сравнении исходных данных с данными
послеоперационного периода было получено достоверно значимая разница
(p<0,05, согласно критерию Фишера).
14
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
74.5%
До операции
57.5%
42.5%
Через 12 мес.
25.5%
КоАт < 3,0 Ед.
КоАт > 3,0 Ед.
Рисунок 2. Динамика КоАт в отдаленном периоде.
В арсенал способов операций по устранению фибрилляции предсердий
входили
монополярная
методика
РЧА,
биполярная
методика
РЧА
и
усовершенствованная нами методика РЧА устьев легочных вен единым
коллектором, выполненная при аортокоронарном шунтировании. При всех видах
РЧА также выполнялась перевязка ушка левого предсердия.
Процедура радиочастотной абляции выполнялась следующими приборами:
монополярная методика абляции проводилась с помощью отечественного
аппарата «Электропульс РЧ-50», работающего в монополярном режиме с
мощностью воздействия 50 Вт с помощью ручки-аблятора с округлым
наконечником в стандартном режиме. Биполярная и усовершенствованная нами
методика
радиочастотной
абляции
выполнялись
импортным
аппаратом
«Cardioblate 6800».
Предоперационная
подготовка,
оперативное
вмешательство
и
послеоперационное ведение пациентов осуществлялись в соответствии с
национальными и зарубежными рекомендациями. Все операции обеспечивались
многокомпонентной эндотрахеальной анестезией в условиях искусственного
кровообращения.
При
проведении
оперативных
вмешательств
были
анализированы время искусственного кровообращения, время пережатия аорты и
время проведения этапа процедуры радиочастотной абляции сердца, различными
методиками (таблица 6).
15
Таблица 6
Клинический анализ групп по интраоперационным характеристикам
Группы
Показатели
Время ИК, мин.
Время пережатия
аорты, мин.
Среднее время РЧА,
мин.
I
n=66
73,44 ± 7,00
II
n=53
82,75 ± 8,88
III
n=34
90,03 ± 4,41
p<0,001
41,94 ± 7,09
41,25 ± 11,18
82,79 ± 5,26
p<0,001
17,35 ± 1,32
22,75 ± 1,41
31,15 ± 1,73
p<0,001
р
Полученные данные показывали, что при проведении операции АКШ и
дополнительной процедуры РЧА выявлены достоверные статистические различия
между группами (p<0,001, согласно критерию Стьюдента). Продолжительность
операции, время пережатия аорты и время проведение этап радиочастотной
абляции было больше в III группе по сравнению с другими группами (p<0,001).
Это объясняется тем, что длительное время процедуры РЧА III группы связано с
проведением дополнительных линий абляции. А длительное время пережатия
аорты характеризуется тем, что проведенная усовершенствованная нами методика
РЧА выполнялась при окклюзии аорты во время ИК.
В раннем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями
были: экссудативный плеврит – у 9 (5,9%) пациентов, сердечная недостаточность
– у 8 (5,3%) пациентов, перикардит – у 8 (5,3%) пациентов, дыхательная
недостаточность – у 7 (4,6%), рестернотомия по поводу кровотечения – у 3 (2,0%),
медиастинит – у 3 (2,0%), энцефалопатия – у 2 (1,3%). При анализах осложнений,
связанных с кровотечением, возникновении энцефалопатии и медиастинитов I
группа преобладала по сравнению с другими группами (p<0,05, согласно
критерию Фишера: факт.=1,66 - I и III). Осложнений в послеоперационном
периоде наблюдались у 23 (34,8%) пациентов I группы, во II группе 16 (30,2%) и в
III группе у 5 (14,7%) (p<0,05, согласно критерию Фишера: факт.=2,25 – I и III). В
остальном, при детальном анализе данных осложнений достоверной разницы в
характере и частоте их развития между группами и подгруппами не найдено
(p>0,05, согласно критерию Фишера) (таблица 7).
16
Таблица 7
Анализ осложнений, возникших в послеоперационном периоде
Группы
I
n=66
II
n=53
III
n=34
Всего
n=153
р
Экссудативный плеврит
5 (7,6%)
3 (5,7%)
1 (2,9%)
9 (5,9%)
p>0,05
Сердечная
недостаточность
3 (4,5%)
3 (5,7%)
2 (5,9%)
8 (5,3%)
p>0,05
Перикардит
4 (6,1%)
3 (5,7%)
1 (2,9%)
8 (5,3%)
p>0,05
4 (6,1%)
2 (3,8%)
1 (2,9%)
7 (4,6%)
p>0,05
2 (3,0%)**
1 (1,9%)
–**
3 (2,0%)
p<0,05
Медиастинит
2 (3,0%)**
1 (1,9%)
–**
3 (2,0%)
p<0,05
Энцефалопатия
2 (3,0%)**
1 (1,9%)
–**
3 (2,0%)
p<0,05
ОНМК
1 (1,5%)
1 (1,9%)
–
2 (1,3%)
p>0,05
ВАБК
–
1(1,9%)
–
1(0,7%)
p>0,05
5 (14,7%)*
44 (28,8%)
p<0,05
Показатели
Дыхательная
недостаточность
Рестернотомия по поводу
кровотечения
ВСЕГО
23 (34,8%)* 16 (30,2%)
* – различия между группами достоверны р<0,05
(*факт.=2,25 – I и III; **факт.=1,66 – I и III)
В ближайшем послеоперационном периоде, на госпитальном этапе у 84
(54,9%)
больных
наблюдались
различные
формы
нарушений
ритма
и
проводимости. В 51 (33,3%) случаев наблюдались приступы пароксизмов
фибрилляции предсердий. Встречались также другие виды аритмии (по
характеристикам ЭКГ) в виде: наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ), в основном
представленных предсердной экстрасистолией, трепетанием предсердий (ТП);
неполной БПНПГ, неполной БЛНПГ, АВ-блокадой 1-2 степени, которые
наблюдались в 33 (21,6%) случаях
При анализе послеоперационного течения во всех группах отмечено частое
возникновение пароксизмов ФП, которые наблюдались со 2-х по 6-ые сутки с
постепенным
уменьшением
количества
эпизодов
ФП
на
7-10
сутки
послеоперационного периода. Подробная характеристика больных с нарушениями
ритма и проводимости представлена в таблице 8.
17
Таблица 8
Характеристика пациентов нарушениями ритма и проводимости в раннем
послеоперационном периоде
Группа
I
n=66
II
n=53
III
n=34
Всего
n=153
р
НЖТ
4 (6,1%)
3 (5,7%)
2 (5,9%)
9 (5,9%)
p>0,05
Трепетание
предсердий
3(4,5%)
2 (3,8%)
1 (2,9%)
6 (3,9%)
p>0,05
НБПНПГ
3 (4,5%)
3 (5,7%)
2 (5,9%)
8 (5,2%)
p>0,05
НБЛНПГ
2 (3,0%)
4 (7,5%)
1 (2,9%)
7 (4,6%)
p>0,05
АВ-блокада 1-2 ст.
1 (1,5%)
1 (1,9%)
1 (2,9%)
3 (2,0%)
p>0,05
Сохранение ФП
27 (40,9%)**
16 (30,2%)
8 (23,5%)**
51 (33,3%)
р<0,05
ВСЕГО
40 (60%)*
29 (54,7%)
15 (44,1%)*
84 (54,9%)
p<0,01
* – различия между группами достоверны р<0,05
(*факт.=2,97 – I и III; **факт.=1,78 – I и III)
На возникновение фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
важное влияние оказывали: размер ЛП, возраст пациентов, длительность
аритмического стажа, формы ФП, нарушение холестеринового обмена.
Таблица 9
Факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в группах исследования
Группы
Давность ФП, мес.
I
n=66
52,03 ± 6,45/
41,15 ± 4,33
11,47 ± 8,50
II
n=53
51,66 ± 5,18/
41,72 ± 2,64
9,98 ± 5,95
III
n=34
51,97 ± 5,20/
41,09 ± 3,08
10,06 ± 5,77
р=0,93/
0,62
p=0,58
Возраст, лет
60,74 ± 7,73
61,15 ± 8,10
60,68 ± 8,17
p=0,94
КоАт, Ед.
Дислипопротеинемия,
ОХС дл/мл
Пароксизмальная ФП
3,23 ± 0,60
3,19 ± 0,74
3,19 ± 0,63
p>0,05
250,98 ± 64,43
250,30 ± 78,23
249,26 ± 64,69
p=0,99
42 (63,6%)
35 (66,0%)
23 (67,6%)
p>0,05
Персистирующая ФП
24 (36,4%)
18 (34,0%)
11 (32,4%)
p>0,05
Показатели
Размер ЛП, мм
р
По вышеуказанным параметрам были проанализированы количество и
процентное соотношение пациентов с рецидивами фибрилляции предсердий в
послеоперационном периоде. Подробная характеристика больных с сохранениями
18
фибрилляции предсердий представлена в таблице 10.
Таблица 10
Влияние факторов риска на сохранность фибрилляции предсердий в
послеоперационном периоде
Группы
Показатели
Размер ЛП < 5,5 см
I
n=66
4 (6,1%)
II
n=53
3 (5,7%)
III
n=34
2 (5,9%)
ФП
n=51
9 (17,6%)
Размер ЛП > 5,5 см
23 (34,8%)*
13 (24,5%)
6 (17,6%)*
42 (82,4%)
Давность ФП < 1 года
6 (9,1%)
4 (7,5%)
2 (5,9%)
12 (23,5%)
Давность ФП > 1 года
Пожилой возраст
61-74 лет по ВОЗ
Старческий возраст
75-90 лет по ВОЗ
Пароксизмальная ФП
21 (31,8%)
12 (22,6%)
6 (17,6%)
39 (76,5%)
24 (36,4%)*
14 (26,4%)
6 (17,6%)*
44 (86,3%)
3 (4,5%)
2 (3,8%)
2 (5,9%)
7 (13,7%)
16 (24,2%)
9 (17,0%)
5 (14,7%)
30 (58,8%)
Персистирующая ФП
11 (16,7%)
7 (13,2%)
3 (8,8%)
21 (41,2%)
КоАт < 3,0 Ед.
7 (10,6%)
7 (13,2%)
3 (8,8%)
17 (33,3%)
КоАт > 3,0 Ед.
20 (30,3%)*
9 (17,0%)
5 (14,7%)*
34 (66,7%)
Всего
n=153
51
(33,4%)
51
(33,4%)
51
(33,4%)
51
(33,4%)
51
(33,4%)
* – различия между группами достоверны р<0,05
В целом вероятность возникновение ФП при размерах ЛП менее 5,5 см
составила 9 (17,6%), при размере ЛП более 5,5 см – 42 (82,4%), (р<0,001, согласно
критерию
Фишера).
дооперационными
Следовательно,
показателями
исходные
размеров
ЛП
размеры
более
у
5,5
больных
см,
с
являются
достоверным фактором риска возникновения рецидивов ФП после сочетанной
операции АКШ и РЧА в послеоперационном периоде наблюдения.
При давности аритмического анамнеза до 1 года, вероятность возникновения
рецидивов ФП составила 12 (23,5%), а при давности аритмического анамнеза
более 1 года – 39 (76,5%) (р<0,001, согласно критерию Фишера).
Количество пациентов пожилого возраста составляло 44 (86,3%). Пациентов,
находившихся в старческом возрасте, в исследовании было всего 7 (13,7%). В
послеоперационном периоде у всех 7 (100%) пациентов данной группы
наблюдались рецидивы фибрилляция предсердий.
Вероятность возникновения рецидивов ФП при пароксизмальной форме
19
составляет 30 (58,8%), а при персистирующей – 21 (41,2%). Если подсчитать от
общего количества пациентов с сопутствующей пароксизмальной (100 пациентов)
и персистирующей (53 пациентов) формой фибрилляции предсердий, получится
29% и 39,6% соответственно (р<0,001, согласно критерию Фишера).
При
сравнении
показателей
липидного
обмена
с
коэффициентом
атерогенности менее 3,0 Ед. вероятность рецидивов ФП было наименьшей и
составляла 17 (33,3%) а при наличии коэффициента атерогенности более 3,0 Ед.
достоверно повышалась до 34 (66,7%) соответственно (р<0,001, согласно
критерию Фишера).
Рисунок 3. Факторы риска, способствующие сохранению фибрилляции
предсердия.
При выписке у 102 (66,6%) больных не было рецидивов фибрилляции
предсердий, и операция у них была признана успешной. В конце первого
полугодия (6 мес.) и через 12 месяцев послеоперационного периода у 105 (68,6%)
пациентов сохранялся синусовый ритм.
Синусовый ритм сохранялся при выписке у 26 (76,5%) пациентов III группы,
в то время как у больных I группы только у 39 (59,1%) восстановился СР (p<0,05,
согласно критерию Фишера: факт.=1,78 I и III). Через 6-12 месяцев между I
группой – 40 (60,6%) и III группой – 27 (79,4%), также наблюдалась разница
(p<0,05, согласно критерию Фишера: факт.=1,97 I и III) (таблица 11).
20
Таблица 11
Сохранение синусового ритма в исследуемых группах в отдаленном периоде
Сохранение фибрилляции предсердий и синусового ритма
Группы
I n=66
II n=53
III n=34
Подгруппы
IА
IБ
II А
II Б
III А
III Б
Показатели
n=42
n=24
n=35
n=18
n=23
n=11
27 (40,9%)*
16 (30,2%)
8 (23,5%)*
Рецидив
16
11
9
7
5
3
ФП
При
(38,1%) (45,8%) (25,7%) (38,9%) (21,7%) (27,3%)
выписк
39 (59,1%)*
37 (69,8%)
26 (76,5%)*
е
СР
26
13
26
11
18
8
(61,9%) (54,2%) (74,3%) (61,2%) (78,3%) (72,7%)
26 (39,4%)**
15 (28,3%)
7 (20,6%)**
Рецидив
15
11
8
7
4
3
В
ФП
(35,7%) (45,8%) (22,9%) (38,9%) (17,4%) (27,3%)
течение
6
40 (60,6%)**
38 (71,7%)
27 (79,4%)**
месяцев
СР
27
13
27
11
19
8
(64,3%) (54,2%) (77,1%) (61,2%) (82,6%) (72,7%)
26 (39,4%)**
15 (28,3%)
7 (20,6%)**
Рецидив
15
11
8
7
4
3
В
ФП
(35,7%) (45,8%) (22,9%) (38,9%) (17,4%) (27,3%)
течение
12
40 (60,6%)**
38 (71,7%)
27 (79,4%)**
месяцев
СР
27
13
27
11
4
3
(64,3%) (54,2%) (77,1%) (61,2%) (17,4%) (27,3%)
Всего
n=153
51
(33,3%)
102
(66,7%)
48
(31,4%)
105
(68,6%)
48
(31,4%)
105
(68,6%)
* – различия между группами достоверны р<0,05
(*факт.=1,78 I и III; **факт.=1,97 I и III)
Свобода от ФП в послеоперационном периоде проанализирована по методу
Kaplan-Meier, согласно которому, при выписке эффективность хирургического
лечения ФП в группе I – 59,1%. Во II группе эффективность хирургического
лечения составила 69,8% и в третьей группе – 76,5% случаев (рисунок 4).
100.0%
Свобода от ФП
100.0%
80.0%
76.5%
69.8%
59.1%
60.0%
40.0%
гр. 1
гр. 2
20.0%
гр. 3
0.0%
До операции
При выписке
Рисунок 4. Свобода от фибрилляции предсердий при выписке.
21
При наблюдении 6-12 месяцев в I группе свобода от ФП наблюдалось у
60,6% (40 пациентов из 66). Во II группе она составила 71,7% (38 пациентов из
53) и в III группе – 79,4% (27 из 34 пациентов) случаев (рисунок 5).
Свобода от ФП
100.0%
100.0%
80.0%
79.4%
71.7%
60.6%
60.0%
гр. 1
40.0%
гр. 2
20.0%
гр. 3
0.0%
До операции
Через 12 мес.
Рисунок 5. Свобода от фибрилляции предсердий через 12 месяцев.
Таким
образом,
в
послеоперационном
периоде
получены
хорошие
отдаленные результаты во всех группах. В группе радиочастотной абляции по
монополярной методике, свобода от аритмии при выписке и через 12 месяцев
наблюдения составила 59,1% и 60,6%. Биполярная методика РЧА обеспечила
свободу
от
аритмии
в
69,8%
и
71,7%.
При
выполнении
РЧА
по
усовершенствованной нами методике, сохранение синусового ритма было
получено у 76,5% и 79,4% пациентов соответственно.
Протокол
медикаментозной
профилактики
рецидивов
фибрилляции
предсердий после операции реваскуляризации миокарда и радиочастотной
абляции включал назначение антиаритмических препаратов и препараты из
группы статинов. При поступлении в стационар больному с коронарной
патологией сердца, осложненной ФП, после исключения противопоказаний,
назначалась насыщающая доза амиодарона 0,6-1,0 г/сут. в течение 7-10 дней под
контролем показателей ЭКГ, частоты сердечных сокращений. Также пациентам
назначался статины (аторвастатин, аторис, тулип) в течение 7-10 дней до
операции в дозе 80 мг/сут. В дальнейшем выполнялась хирургическая
реваскуляризация
одномоментно
миокарда
проводилась
в
условиях
РЧА.
искусственного
Интраоперационно,
кровообращения,
после
выполнения
22
основного этапа операции, оценивалось восстановление сердечной деятельности,
при возникновении фибрилляции желудочков проводилась дефибрилляция, при
брадикардии проводилась эпикардиальная электрокардиостимуляция. Также во
время операции всем пациентам подшивались по два электрода к правому
предсердию
и
правому
желудочку,
подсоединялся
наружный
электрокардиостимулятор в режиме двухкамерной стимуляции. Непосредственно
после операции пациенту проводилась внутривенная инфузия амиодарона
(кордарона) в дозе 0,2-0,4г/сут. первые 1-2 дня, в дальнейшем применялась та же
дозировка в таблетированной форме. Аторвастатин после операции назначался в
поддерживающей дозе 20 мг/сут. Электрокардиостимуляция проводилась в
течение 7-10 дней после операции под контролем собственного ритма,
показателей ЭКГ. В дальнейшем при отсутствии брадикардии отсоединяли ЭКС,
на следующий день удаляли наружные электроды, уменьшали дозу амиодарона до
0,2г/сут. После выписки из стационара пациенты продолжали принимать
аторвастатин и амиодарон до 6 месяцев в назначенной дозировке под контролем
ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ. В предложенной схеме медикаментозной
профилактики
послеоперационного
рецидива
ФП
впервые
использован
превентивный комбинированный подход, включающий назначение насыщающей
дозы аторвастатина и амиодарона у пациентов с ИБС и ФП. Результаты
исследования
показали,
что
65
(42,5%)
пациентов
с
наличием
гиперхолестеринемии и коэффициентом атерогенности более 3,0 Ед. (таблица 14),
которым выполнена хирургическая коррекция ФП в виде РЧА различными
методиками в сочетании с АКШ, дополнительно разделены на 2 группы: I группа
(n=31) – пациента, которым проводилась превентивная комбинированная
назначения амиодарона и аторвастатина с насыщающих дозах за 7-10 дней до
оперативного вмешательства. II группа (n=34) – пациенты со стандартным
комбинированными назначениями амиодарона и аторвастатина только после
оперативного лечения. Группы были сопоставимы по клинико-инструментальным
показателям (р>0,05, согласно критериях Стьюдента и Фишера).
Интраоперационно оценивались: возникновение синусовых брадикардий,
23
фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков. В послеоперационном
периоде – сохранение синусового ритма, возникновение рецидива фибрилляции
предсердий, атриовентрикулярных блокад и синусовых брадикардий. Следует
отметить, что интраоперационно ФЖ и ФП во второй группе встречались больше
(p<0,05,
согласно
критерию
Фишера)
и
в
послеоперационном
периоде
возникновение АВ-блокады и синусовой брадикардии (p<0,05, согласно критерию
Фишера), рецидива ФП (p<0,01, согласно критерию Фишера) было больше во
второй группе. Однако большинство пациентов из первой группы находились в
синусовым ритме (p<0,01, согласно критерию Фишера). Непосредственно в день
операции после полного гемостаза, с целью профилактики тромбоэмболических
осложнений, пациентам назначались НФГ (гепарин) подкожно по 5000 Ед. 4 раза
в сутки. Со вторых суток после операции начинался прием варфарина с
титрованием дозы под контролем МНО (целевой уровень=2,0-3,0) в течение 3
месяцев.
При
достижении
МНО
2,0,
гепарин
постепенно
отменялся.
Рассматривался вопрос об отмене варфарина, не ранее чем через 3 месяца после
операции, во время последующих амбулаторных визитов при условии сохранения
синусового ритма по данным объективного обследования (ЭКГ или суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности
проведения
РЧА
устьев
легочных
вен
единым
коллектором
по
усовершенствованной нами методике во время аортокоронарного шунтирования у
больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей фибрилляцией
предсердий. Эффективность оперативного вмешательства повышается при
превентивном назначении антиаритмических препаратов и препаратов группы
статинов.
ВЫВОДЫ
1. Одномоментное
аортокоронарное
шунтирование
с
применением
монополярной методики радиочастотной абляции сердца не выявило высоких
результатов восстановления синусового ритма по сравнению с другими
24
методиками, как в ближайшем, так и отдаленном периодах наблюдения.
2. Усовершенствованная радиочастотная абляция устьев легочных вен
единым коллектором, является наиболее эффективным методом лечения
фибрилляции предсердий, в сравнении с существующими методиками без
вскрытия полостей сердца (р<0,05, согласно критерию Фишера).
3. Радиочастотная
монополярная
абляция
во
время
операциях
аортокоронарного шунтирования позволяет восстановить синусовый ритм на
госпитальном этапе у 59,1% больных, радиочастотная биполярная абляция – у
69,8% и усовершенствованная нами методика радиочастотной абляции – у 76,5%
больных, а в отдаленном периоде – 60,6%, 71,7% и 79,4% соответственно.
4. Основными
факторами
риска
рецидива
фибрилляции
предсердий,
являются: размер левого предсердия более 5,5 см, возраст пациентов старше 65
лет, давность аритмического анамнеза более 1 года, персистирующая форма
фибрилляции предсердий, нарушение холестеринового обмена (показатель КоАт
более 3,0 Ед.).
5. Сочетанное превентивное использование амиодарона и аторвастатина,
позволяют
наиболее
эффективно
сохранить
синусовый
ритм
в
послеоперационном периоде (р<0,01, согласно критерию Фишера).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У
пациентов
с
ИБС
и
фибрилляцией
предсердий
коронарное
шунтирование необходимо дополнять радиочастотной абляцией устьев легочных
вен единым коллектором по усовершенствованной методике.
2. Радиочастотную абляцию устьев легочных вен единым коллектором по
усовершенствованной нами методике рекомендуем проводить биполярным
орошаемым электродом.
3. Эффективность
и
безопасность
усовершенствованной
методики
радиочасточной абляции единого коллектора устьев легочных вен позволяет
применять ее в кардиохирургических центрах, занимающихся лечением ИБС с
сопутствующей фибрилляцией предсердий.
25
4. С целью профилактики послеоперационного рецидива фибрилляции
предсердий целесообразно использование комбинированной медикаментозной
схемы лечения, заключающейся в превентивном назначении насыщающих доз
амиодарона и аторвастатина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий и профилактика её
рецидива при операциях коронарного шунтирования/ М.В. Рязанов, Ф.С.
Ходжаев, О.И. Демарин, В.Е. Вайкин, Д.Д. Жильцов, Н.Л. Шибанов, А.П.
Медведев // Медицинский альманах. – 2016. – № 4 (44). – С. 62-64.
2. Современная стратегия хирургического лечения фибрилляции предсердий,
ассоциированной с клапанной патологией и ишемической болезнью сердца / Д.Д.
Жильцов, М.В. Рязанов, С.А. Федоров, О.И. Демарин, Ф.С. Ходжаев //
Медицинский альманах. – 2016. – № 4 (44). – С. 65-67.
3. Оценка различных способов радиочастотной абляции легочных вен у
больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей фибрилляцией
предсердий [Электронный ресурс] / Ф.С. Ходжаев, М.В. Рязанов, Д.Д. Жильцов //
МедиАль. – 2017. – № 1 (19). – C. 460. – Режим доступа: www. Medial – jornal.ru
4. Ходжаев Ф.С. Выбор метода радиочастотной абляции у больных с
фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования
[Электронный ресурс] / Ходжаев Ф.С. // IV Всероссийский научный медицинский
форум студентов и молодых ученых с международным участием «Белые цветы» :
сборник тезисов. – Казань : Б.и., 2017. – С. 499. – Режим доступа: www.
kgmu.kcn.ru
5. Сравнительная оценка способов радиочастотной абляции сердца у
больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей фибрилляцией
предсердий / М.В. Рязанов, Ф.С. Ходжаев, В.Е. Вайкин, О.И. Демарин, Н.Л.
Шибанов // Медицинский альманах. – 2017. – № 3 (48). – С. 87-89.
26
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААП – антиаритмические препараты
АКШ – аортокоронарное шунтирование
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гисса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гисса
БЦА – брахицефальные артерии
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИК – искусственное кровообращение
КДО – конечный диастолический объем
КСО – конечный систолический объем
КФК – клинический функциональный класс
ЛЖ – левый желудочек
ЛВ – легочные вены
ЛП – левое предсердие
МНО – международное нормализованное отношение
НЖТ – наджелудочковая тахиаритмия
РЧА – радиочастотная абляция
СД – сахарный диабет
СДЛА – систолическая давления легочной артерии
СР – синусовый ритм
ТП – трепетание предсердий
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – Эхокардиография
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа