close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Лапароскопическая гастростомия как эффективный способ обеспечения нутритивной поддержки у новорожденных и детей грудного возраста

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ковальков Константин Анатольевич
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ
СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
14.01.19 – Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск - 2017
Диссертация выполнена в Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования – филиале федерального государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального образования «Российская медицинская академия
непрерывного
профессионального
образования»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Руководитель:
Козлов Юрий Андреевич доктор медицинских наук, профессор кафедры
детской хирургии ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России
Официальные оппоненты:
Караваева Светлана Александровна - доктор медицинских наук,
заведующая кафедрой детской хирургии "Северо-Западного
государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Минздрава
России.
Рачков Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор кафедры
детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова, Минздрава России.
Ведущая организация:
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского».
Защита состоится
«13» марта 2018 года в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.071.01 при ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125993, г.
Москва, ул. Баррикадная, д.21
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО
РМАНПО по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19/2 и на сайте
ФГБОУ ДПО РМАНПО http//www.rmaro.ru
Автореферат разослан «___» января 2018г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2
Зыков Валерий Петрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Обеспечение пациентов адекватной нутритивной
поддержкой является актуальной проблемой в педиатрии и детской хирургии
(Боровик Т.Э., 2000; Ладодо К.С., 2001; Боровик Т.Э., 2008; Ерпулева Ю.В.,
2010; Лекманов А.У., 2012; 2014; Kim J., 2017; Krom H., 2017). Необходимость
энтерального питания особенно важна у больных с невозможностью
самостоятельного приема пищи через рот на фоне анатомических препятствий,
локализованных в верхних отделах пищеварительного тракта, или нейрогенных
расстройств глотания, обусловленных нарушением орофарингеальной
иннервации (Косяков Б.А., 2010; Srinivasan R., 2009). Пути доставки
питательных веществ у детей с нарушениями приема пищи через рот постоянно
обсуждаются в современной научной литературе и определяются местом
доступа к пищеварительному тракту (Ерпулева Ю.В., 2010; Лекманов А.У.,
2012; Akay B., 2010). Среди них гастростомия является одним из
распространённых способов (Ерпулева Ю.В., 2014; Рыжов Е.А., 2014;
Бондаренко С.Б., 2015; Рачков В.Е., 2015; Romano C., 2017).
Методы гастростомии, в поиске оптимального способа, постоянно
совершенствуются. Однако, по-прежнему, в большинстве случаев гастростомия
выполняется открытым способом с использованием техник Witzel или StammSenn-Cader (Косяков Б.А., 2010; Лишов Е.В., 2011; Павелец К.В., 2012;
Murayana K., 1996). Идея гастростомии без лапаротомии - чрескожная
эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) или PEG (от англ.- Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy) - была впервые предложена в 1979 г. M. Gauderer и J.
Ponsky. После трех десятилетий использования ЧЭГ появилась внушительная
статистика осложнений этой операции (Волерт Т.А., 2014; Khattak I., 1998;
Gauderer M., 2002; Vervloessem D., 2009; Fortunato J., 2010; 2011). Большинство
неудач было обусловлено «слепой» пункцией желудка и возможностью
повреждения толстой или тонкой кишки. Благодаря стараниям S.Rothenberg и
K. Georgeson лапароскопия решила проблему «слепой» пункции желудка и
позволила контролировать все интраоперационные шаги этого хирургического
вмешательства (Georgeson K., 1993; 1994; Sampson L., 1996; Rothenberg S.,
1999). Однако, количество послеоперационных осложнений по-прежнему
остается достаточно высоким, составляя 18 – 23 % (Козлов Ю.А., 2013;
Georgeson K., 1994; Aprahamian C., 2006; Lantz M., 2010; Peters R., 2010; Wragg
R., 2012). Знания о влиянии факторов риска на возникновения
послеоперационных осложнений и их взаимного действия ограничены. Одной
из причин, которая может способствовать появлению осложнений, является
3
способ гастропексии. Ни один из существующих методов фиксации
гастростомической трубки (Rothenberg S., 1999; Aprahamian C., 2006; Nixdorff
N., 2010) не позволяет добиться герметичности наружного желудочного
соустья, сопровождаясь утечкой содержимого желудка наружу. Существуют
единичные упоминания об использовании инновационных способов фиксации
желудка в ходе гастростомии у новорожденных и младенцев с применением
транспариетальных швов и специально разработанных анкерных устройств SafT-Pexy (Рачков В.Е., 2015; Tomicic J., 2002; Kozlov Y.,2015). В отечественной
литературе представлены единичные упоминания об использовании
эндохирургической техники гастростомии (Митупов З.Б., 2010; Козлов Ю.А.,
2013; Разумовский А.Ю., 2015). Приоритет лапароскопических способов
установки гастростомической трубки по-прежнему не доказан, так как
большинство научных работ носит раритетный или описательный характер
(Козлов Ю.А., 2013; Wragg R., 2012).
Другой нерешенной проблемой гастростомии является возникновение
гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) после имплантации гастростомической
трубки. По данным метаанализа фундопликация у детей после проведения
гастростомии требуется в диапазоне от 1.9% до 31.9% случаев (Brendan K.,
2016). Прежние представления рассматривают ретроградный заброс
желудочного содержимого в пищевод, как одно из осложнений этой операции
(Berezin S., 1986; Barnhart D. C., 2013; Berman L., 2015). Другие авторы
опровергают это мнение, утверждая, что большая часть осложнений в виде ГЭР
является результатом основных заболеваний, а не хирургического
вмешательства (Thomson M., 2011; Franken J., 2017). Таким образом,
достоверных данных о механизме влияния гастростомии на возникновение
гастроэзофагеального рефлюкса у детей не существует.
Степень разработанности проблемы. Анализ литературных
источников, существующих по теме диссертации, подтвердил, что
первоначальный опыт выполнения лапароскопической гастростомии у
новорожденных и детей грудного возраста представлен малочисленными
исследованиями (Georgeson K., 1993; 1994; Rothenberg S., 1994). Раритетное
число научных работ показало возможность применения лапароскопии для
установки гастростомической трубки у детей младшей возрастной группы,
однако не во всех публикациях их эффективность доказана (Козлов Ю.А., 2013;
Turial S., 2009; Akay B., 2010; Vasseur M., 2015). Несмотря на
распространенность
этой
хирургической
процедуры,
отсутствуют
доказательства преимущества лапароскопической гастростомии и остается
4
неизвестно, позволяет ли лапароскопия действительно улучшить результаты
операций, предназначенных для обеспечения энтеральной доставки питания у
новорожденных и детей грудного возраста с заболеваниями, которые
сопровождаются нарушениями приема пищи через рот. Решению вопросов
определения показаний к ЛГ, выбора устройств и методов их установки,
возможности применения трехмерной лапароскопии, а также анализу ранних и
отдаленных результатов хирургических вмешательств и связанных с ними
осложнений посвящена эта научная работа. Параллельно с этими задачами в
работе на экспериментальном уровне решается важная проблема –
исследование механизмов возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса
после имплантации гастростомической трубки.
Цель исследования:
улучшение качества жизни новорожденных и детей грудного возраста за счет
обеспечения адекватного энтерального питания.
Задачи исследования:

Определить спектр заболеваний новорожденных и детей грудного
возраста, при которых необходима установка гастростомической трубки.

Исследовать ранние и отдаленные результаты после применения
различных методов гастростомии у новорожденных и младенцев.

Создать прогностическую шкалу на основе математической модели,
позволяющую определить вероятность и риск возникновения осложнений
после установки ГТ у новорожденных и детей грудного возраста.

Изучить в условиях эксперимента механизм развития желудочнопищеводного рефлюкса в условиях гастростомии.
Научная новизна работы
Установлено, что лапароскопическая гастростомия возможна у
большинства пациентов с различными врожденными и приобретенными
заболеваниями вне зависимости от размеров тела ребенка, тяжелых
сопутствующих соматических состояний, предшествующих операций, наличия
гидроперитонеума.
В ходе выполнения работы получены новые сведения о безопасности и
клинической
эффективности
лапароскопического
метода
установки
гастростомической трубки у педиатрических пациентов младшей возрастной
группы в сравнении с открытыми способами.
Разработана инновационная концепция лапароскопической гастростомии,
состоящая в продвижении приоритетных технологий лечения и устройств,
5
представленных трехмерной визуализацией, кнопочной гастростомой и
анкерными приспособлениями для ее фиксации, которые позволили улучшить
результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений.
Установлен механизм влияния размещения гастростомической трубки
на возникновение гастроэзофагеального
рефлюкса, заключающийся в
нарушении анатомо-физиологической гармонии в области пищеводножелудочного соединения.
Теоретическая и практическая значимость работы.
-Разработаны теоретические положения, подтверждающие выбор
лапароскопической гастростомии как наиболее эффективного способа
обеспечения энтерального питания у новорожденных и детей грудного
возраста.
-Внедрено использование устройств – кнопочных гастростом для
обеспечения оптимального комфорта пациентов в процессе их нутритивной
поддержки;
-Применена методология гастропексии в виде U-образных швов и
анкерных
устройств
Saf-T-Pexy
для
повышения
герметичности
гастростомического канала;
-Использован способ лапароскопической визуализации в трехмерном
формате с целью улучшения восприятия глубины изображения на фоне
сохранения обратной тактильной связи;
- Предложен калькулятор, построенный на основе бинарной логистической
модели, для определения вероятности осложнений и оценки риска предстоящей
гастростомии;
- Обоснован оптимальный выбор позиции гастростомической трубки в теле
желудка, которая позволяет свести к минимуму риск появления после операции
желудочно-пищеводного рефлюкса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ранние и отдаленные результаты гастростомии зависят от способа
ее формирования. Лапароскопическая гастростомия позволяет обеспечить
лучшее качество нутритивной поддержки у новорожденных и детей грудного
возраста за счет уменьшения общего травматического воздействия процедуры
на организм ребенка и снижения количества послеоперационных осложнений.
6
2. Малый вес и ранний возраст пациента, открытый способ
выполнения хирургического вмешательства и наличие антирефлюксной
операции, выполненной на желудке, являются факторами риска развития
осложнений после лапароскопической гастростомии.
3. Желудочно-пищеводный рефлюкс в условиях гастростомии
обусловлен положением гастростомической трубки, при котором нарушается
анатомия пищеводно-желудочного соединения и изменяется угол Гиса.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
Научные
положения
диссертации
соответствуют
паспорту
специальности 14.01.19 – «Детская хирургия». Результаты проведённого
исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.19–
«Детская хирургия», конкретно пунктам: п. 1- изучение этиологии, патогенеза и
лечения пороков развития, заболеваний, травм и их последствий; п.2разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики
заболеваний, травм и пороков развития»; п.3- экспериментальная и
клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского
возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику.
Степень достоверности результатов. Степень достоверности
результатов подтверждается представленными исходными данными и
обеспечивается корректным числом наблюдений. Обоснованность и
достоверность научных положений определяется достаточным объемом
проведенных исследований, статистической достоверностью полученных
результатов и использованием критериев доказательной медицины.
Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации,
разработанные в ходе исследования, используются для лечения детей
различных возрастных групп с нарушениями приема пищи через рот в
Государственном автономном учреждении здравоохранения Кемеровской
области “Областная детская клиническая больница” (ГАУЗ КО ОДКБ) г.
Кемерово,
Областном
государственном
автономном
учреждении
здравоохранения “Городская Ивано-Матренинская детская клиническая
больница” (ОГАУЗ ГИМДКБ) г. Иркутск, ГБУЗ КО «Областной клинический
перинатальный центр им. Л.А. Решетовой» г. Кемерово, ряде областных и
краевых детских больниц Сибирского федерального округа, а также в процессе
обучения курсантов кафедры детской хирургии ИГМАПО филиала ФГБОУ
ДПО РМАНПО Минздрава России
(заведующий – профессор
7
В. Н. Стальмахович), учащихся кафедры детских хирургических болезней
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России (заведующий – доцент С.М. Гордеев).
Личный вклад соискателя. Автором лично определены цель и задачи
исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные
учетные статистические документы, выполнены обобщение и анализ
результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические
рекомендации (вклад 100 %). Практическая часть работы представляет собой
индивидуальный опыт выполнения операций лапароскопической и открытой
гастростомии. Доля участия автора в сборе и обработке статистического
материала – 90 %. В целом вклад автора составляет 95 %.
Апробация работы. Проведение диссертационного исследования
одобрено Комитетом по этике научных исследований ИГМАПО (протокол № 1
от 08.12.2017 г.).
Основные положения диссертационной работы доложены на:
- заседаниях общества детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2015);
международном вебинаре «Минимально инвазивная хирургия новорожденных»
(Иркутск, 2017); научно-практической конференции хирургов Сибирского
федерального округа (Барнаул, 2015); VII-IX Международных конгрессах
«Звезды детской хирургии на Байкале» (Иркутск, 2015, 2016, 2017); I и 2
съездах детских хирургов Российской Федерации (Москва, 2015, 2016); 23 th
Annual Congress of International Pediatric Endosurgery Group (Nashville, USA,
2014); 26th Annual Congress of International Pediatric Endosurgery Group (London,
England, 2017. Получено свидетельство на изобретение, связанное с темой
диссертации (Свидетельство о государственной регистрации программ для
ЭВМ № 2017663362) от 29.11.2017г.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации
опубликованы 1 глава в руководстве для врачей «Атрезия пищевода», 1 глава в
национальном руководстве «Непроходимость желудочно-кишечного тракта у
детей», 11 научных работ, в т.ч. 8 работ в научных рецензируемых изданиях,
рекомендованных ВАК и 3 публикации в зарубежных индексируемых
журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,
четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы
изложена на 168 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 66 рисунками.
Указатель литературы содержит 51 отечественный и 134 иностранных
источника.
8
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика пациентов
Дизайн научной работы представлен ретроспективным когортным
исследованием
результатов лечения 134 пациентов с врожденными и
приобретенными заболеваниями, которые находились в Государственном
автономном учреждении здравоохранения Кемеровской области “Областная
детская клиническая больница” (ГАУЗ КО ОДКБ) г. Кемерово, Областном
государственном автономном учреждении здравоохранения “Городская ИваноМатренинская детская клиническая больница” (ОГАУЗ ГИМДКБ) г. Иркутск,
начиная с 1 января 2002 г и заканчивая 31 декабря 2016 г.
Поводом для установки ГТ у детей явился ряд состояний, которые
сопровождались нарушением поступления питания в желудок в результате
врожденных и приобретенных заболеваний ребенка (Таблица №1).
Таблица №1
Распределение пациентов по заболеваниям
Вид операций
Общее
количество
Группа I
(лапароскопия)
Группа II
(лапарото
мия)
Атрезия пищевода
70
36
34
Заболевания ЦНС
45
42
3
FTT («отказ от роста»)
10
5
5
Опухоли шеи
5
4
1
Аномалии лицевого скелета
и в/3 пищевода
4
3
1
Общее количество операций
134
90
44
Все пациенты были распределены в две клинические группы: основную,
включающую 90 детей, составили больные, прооперированные с применением
методов миниагрессивной хирургии (лапароскопия), и контрольную,
состоящую из 44 новорожденных и младенцев, у которых применялась
открытая стратегия установки гастростомы (лапаротомия).
В зависимости от способа гастропексии и используемого формата
видеоизображения в когорте минимально инвазивного лечения были
9
сформированы дополнительные клинические подгруппы. У одной категории
пациентов (36 младенцев), которым выполнены эндохирургические
вмешательства,
фиксация
желудка
осуществлялась
при
помощи
инновационных устройств Saf-T-Pexy (Halyard Health, Inc). У другой части
больных (54 младенца) использовался метод гастропексии, который
предполагал наложение на переднюю желудочную стенку двух U-образных
швов.
В исследовании также представлены результаты лапароскопической
гастростомии, выполненной в 3D (трехмерном) формате. С помощью
трехмерного изображения установка гастростомической трубки произведена у
22 больных. В обычном 2D формате изображения произведены оставшиеся 68
операций.
Сравнительный анализ данных больных показал отсутствие
достоверных отличий дооперационных параметров (вес в момент операции и
возраст пациентов) в исследуемых группах и подгруппах (Таблица №2).
Таблица №2
Сравнение дооперационных параметров пациентов
(группа I – лапароскопия; группа II – лапаротомия)
Группа I
(лапароскопия)
Показатель
Группа II
(лапаротомия)
Mann – Whitney
U-test
M
SD
SEM
M
SD
SEM
P
42,54
35,38
3,71
34,16
45,85
6,91
0,054
Масса тела к моменту
3476,01 923,00 96,76 3311,07 597,05 90,01
операции (г)
0,311
Возраст к операции (дни)
Примечания: М – показатель среднего значения, SEM – стандартная ошибка среднего, P –
уровень доверительной значимости, SD – стандартное отклонение.
Характеристика экспериментальных моделей
В исследовании в качестве объекта эксперимента использовалась простая
когорта из 40 кроликов породы Калифорнийская, вес которых составлял от
2300 до 2700 г. Эксперимент выполнялся в лаборатории для животных ФГБНУ
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно10
сосудистых заболеваний» г. Кемерово. Выбор кролика в качестве модели
эксперимента обусловлен тем, что желудок этого домашнего животного
внешне схож с желудком человека, так как имеет однокамерное строение,
располагается слева от позвоночного столба и представлен подковообразной
формой (Сидорова К.А., 2013; Шубер Салеха Сахеб Моса., 2015).
Все экспериментальные животные были распределены на равновеликие
группы, состоящие из 10 кроликов каждая, в зависимости от того, в каком
топографическом регионе передней стенки желудка выполнялось отверстие для
установки гастростомической трубки. В соответствии с вышеизложенным,
были выделены когорты животных, которым гастростомическая трубка
устанавливалась в различные отделы желудка, а именно: группа 1 – трубка
находилась в дне желудка; группа 2 – трубка располагалась в теле желудка;
группа 3 – трубка устанавливалась в антральном отделе желудка; группа 4 –
трубка в желудок не устанавливалась.
После установки ГТ кролики были экстубированы и наблюдались в
лаборатории для животных. На следующий день после операции выполнялась
повторная рентгенография желудка. На 7 сутки после окончания эксперимента
ГТ удалялась. Наружная желудочная фистула закрывалась самостоятельно на
протяжении 24-48 часов. После выполнения радиологического исследования
кролики наблюдались в лаборатории. Животные оставались живыми на
протяжении всего эксперимента.
В заключительной части эксперимента были проанализированы данные
РКИ желудка в группах лабораторных животных до и после операции и
сделаны выводы о влиянии ЛГ на возникновение ГЭР.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совокупность качеств минимально инвазивных технологий и
инновационных устройств, предназначенных для ГС, обеспечило преобладание
минимально инвазивного подхода над открытыми операциями, реализующееся
в ходе производства операций и послеоперационном периоде.
Интраоперационные результаты
Непосредственные
результаты
хирургических
операций,
предназначенных для формирования наружной желудочной стомы, выявили
различие в длительности вмешательств (таблица №3). В ходе исследования
была обнаружена достоверная разница в продолжительности операции.
Среднее время хирургического вмешательства у пациентов группы I составило
21,95 мин. У пациентов группы II продолжительность оперативного
вмешательства составила 37,84 мин (р<0,001). Выявленные различия были
11
обусловлены сокращением времени, которое затрачивалось на выполнение и
последующую герметизацию разреза брюшной стенки в ходе открытых
операций, а также удобством и простотой выполнения основных этапов
операции ГС (аппликация фиксирующих швов, необходимых для гастропексии;
пункция и катетеризация желудка), доступных во время лапароскопии.
Таблица №3
Сравнение интра- и послеоперационных параметров пациентов
(группа I - лапароскопия; группа II – лапаротомия)
Группа I (лапароскопия)
n = 90
Показатель
Группа II (лапаротомия)
n=44
MannWhitney
U-test
M
SD
SEM
M
SD
SEM
P
21,95
6,00
0,63
37,84
7,95
1,20
0,001
Старт
кормления
(час)
8,39
1,92
0,20
19,64
3,13
0,47
0,001
Полное
энтеральное
кормление
(час)
18,81
4,11
0,43
34,27
5,50
0,83
0,001
Срок
госпитализа
ции (сут)
13,97
16,26
1,71
29,00
27,53
4,15
0,001
Время
(мин)
OP
Примечания: n –количество случаев, М – показатель среднего значения, SEM – стандартная
ошибка среднего, SD – стандартное отклонение, P – уровень доверительной значимости
Послеоперационные результаты
Старт энтеральной нагрузки у больных после лапароскопической
гастростомии начинался в среднем через 8,39 часов и разительно отличался от
времени начала приема пищи у пациентов после открытой гастростомии,
которое составляло 19,64 часа (р<0,001). Полное энтеральное питание у
младенцев I группы становилось возможным через 18,81 часов после окончания
операции и через 34,27 часа у детей группы II (р<0,001). Суммирующий
позитивный эффект раннего восстановления пациентов после применения
12
минимально инвазивных технологий заключается в сокращении длительности
пребывания больных в стационаре. Пациенты группы I выписывались из
хирургического госпиталя в среднем через 13,97 суток после оперативного
вмешательства. Больные группы II находились на стационарном лечении на
протяжении 29,00 суток. Различия в группах были достоверными (р<0,001).
Удлиненные сроки госпитализации, несмотря на простоту процедуры
гастростомии и быстрый переход на полное энтеральное питание, вполне
объяснимы с учетом того, что установка питательной трубки в желудок
являлась только одним из этапов лечения основного заболевания, например,
атрезии пищевода или грубого поражения ЦНС.
Ранние итоги операций
В раннем послеоперационном периоде у 3 (6,82%) больных в группе
открытых операций регистрировались «большие» осложнения в виде
неэффективной фиксации желудка, сопровождавшейся утечкой содержимого
желудка в брюшную полость и развитием перитонита, которые потребовали
повторных реконструктивных хирургических вмешательств с использованием
общей анестезии. В период исследования подобные осложнений у пациентов
лапароскопической группы не встречались. Однако, из-за небольшого числа
наблюдений в сравниваемых когортах различия были статистически
недостоверными (р=0.338).
«Малые» проблемы, возникшие после операции, регистрировались в
обеих группах пациентов (таблица №4). Анализ полученных данных
продемонстрировал статистически значимое пятикратное увеличение общего
количества послеоперационных неудач в группе открытого лечения (68,18%
против 13,33%; p=0,03).
Таблица №4
Общее количество и частота «малых» послеоперационных
осложнений в группах сравнения
Есть
Нет
Группа I - лапароскопия (n=90)
21 (13,33%) 69 (76,67%)
Группа II – лапаротомия (n=44)
30(68,18%) 14 (31,82%)
Хи-квадрат с поправкой Йетса
Р
Примечания: n –количество случаев, P – уровень доверительной значимости
13
0,030
Проявления «малых» послеоперационных осложнений заключались в
отсутствии герметичности канала гастростомы, контактном дерматите или
избыточном росте грануляций (таблица №5). Негерметичность канала
гастростомы - основная послеоперационная проблема – встречалась достоверно
ниже (р=0,002) у пациентов после лапароскопии (4,44%), чем после
лапаротомии (22,73%). Прослеживалась кондуктивная связь других
осложнений, связанная с проницаемостью канала гастростомии для
содержимого желудка. Например, перистомальный дерматит регистрировался у
6,67% больных после эндохирургических вмешательств и у 25% детей после
открытых операций (р=0,007).
Таблица №5
Распределение «малых» послеоперационных осложнений в группах
сравнения (группа I – лапароскопия; группа II – лапаротомия)
Негерметичное стояние
Группа I (n=90)
Группа II (n=44)
Есть
Нет
Критерий Фишера
Р
4 (4,44%)
86(5,56%)
0,002
10 (22,73%)
34(77,27%)
Перистомальный дерматит
Группа I (n=90)
Группа II (n=44)
Есть
Нет
Хи-квадрат с
поправкой Йетса
Р
6(6,67%)
84(3,33%)
0,007
11 (25%)
33(75%)
Грануляции
Группа I (n=90)
Группа II (n=44)
Есть
Нет
Хи-квадрат с
поправкой Йетса
Р
11(12,22%)
79(87,78%)
0,318
9(20,45%)
35(79,55%)
Примечания: n – число случаев, P – уровень доверительной значимости
14
Отдаленные итоги операций
Наблюдение за пациентами на протяжении от 1 до 36 месяцев выявило
некоторые отличия в отдаленных исходах заболеваний (таблица №6).
Летальность в поздние сроки после хирургического вмешательства (более 1
месяца) составила 10% в группе I и 6,82% в группе II. Разница показателей
смертности пациентов не носила достоверный характер (р=0,777). Однако, ни
один из неблагоприятных исходов не был связан с процедурой установки
желудочной трубки, а был обусловлен основным заболеванием и его
осложнениям. Гастроэзофагеальный рефлюкс возник у разной части детей в
группах сравнения (3,33% против 13,64%; р=0,034 ) в среднем через 1 месяц
после ГС. Зависимость от ГС сохранялась у части пациентов на протяжении
всей жизни. У 66 (73,33%) детей группы I и 39 (88,64%) детей группы II
потребность в ГТ с течением времени отпала (р=0,047). Статистически
достоверная разница в необходимости продолжения кормления через
гастростомическую трубку объясняется разнородным составом групп
сравнения - доминирование пациентов с грубыми невральными расстройствами
в лапароскопической когорте и преобладание больных с атрезией пищевода в
группе открытой хирургии.
Таблица №6
Отдаленные результаты в группах сравнения (группа I –
лапароскопия; группа II – лапаротомия)
Летальность
Есть
Нет
Группа I (n=90)
9 (10%)
81 (90%)
Группа II (n=44)
3 (6,82%)
41 (93,18%)
Критерий Фишера
Р
0,777
Послеоперационный ГЭР
Есть
Нет
Группа I (n=90)
3 (3,33%)
87 (96,67%)
Группа II (n=44)
6 (13,64%)
38 (86,36%)
Критерий Фишера
Р
0,034
Необходимость в гастростоме
Есть
15
Нет
Критерий Фишера
Р
Группа I (n=90)
24 (26,67%)
66 (73,33%)
Группа II (n=44)
5 (11,36%)
39 (88,64%)
0,047
Примечания: n –количество случаев, P – уровень доверительной значимости
Подробный разбор обстоятельств возникновения у пациентов ГЭР после
ГС убедил в том, что случаи этого послеоперационного осложнения были
связаны с неправильным выбором позиции гастростомической трубки на
передней стенке желудка, которая у всех этих больных, как было установлено
при повторной операции, располагалась в области дна желудка и приводила к
деформации ПЖС и дна желудка. Это наблюдение легло в основу
предположения о том, что ГС в случаях, связанных с размещением питательной
трубки в дне желудка, способствует изменению анатомии пищеводножелудочного соединения в результате его каудального смещения и ведет к
нарушению замыкательной функции ПЖС с развитием ГЭР.
Инновационные способы гастропексии и визуального изображения
дополняют надежные качества ЛГ. Благодаря применению инновационной
системы Saf-T-Pexy удалось достоверно сократить общее количество ранних
послеоперационных осложнений (11,11% против 31,48%, р=0,021). Подробный
разбор частных случаев неудач, возникших после операции, обнаружил
закономерность, подтвержденную статистически, которая заключалась в
снижении частоты перистомального дерматита после применения специальных
устройств в сравнении с U-образными швами (0% против 11,11%, р=0,042). Эти
отличия вполне объяснимы большей поверхностью соприкосновения стенки
желудка и брюшной стенки в результате 4-точечной фиксации.
Доступность
трехмерного
изображения
позволила
получить
дополнительные преимущества, заключающиеся в глубине восприятия
внутренних органов организма ребенка, сохранив обратную тактильную связь,
отсутствующую у роботизированных устройств, и сделав возможным повысить
навыки талантливых хирургов. Полученные в ходе анализа данных пациентов
доказательства, свидетельствуют о том, что новая визуальная технология
способствует улучшению манипулирования с наложением фиксирующих швов
на стенку желудка в условиях малой брюшной полости, которое приводит к
сокращению длительности процедуры в сравнении с традиционной
лапароскопией (22,63 мин. против 19,86 мин, р = 0,049).
16
Исследование факторов риска возникновения осложнений после операции
гастростомии
Для поиска наиболее значимых факторов, влияющих на возникновение
осложнений после ГС, применялся регрессионный анализ в виде бинарной
логистической регрессии. В качестве факторов, предположительно влияющих
на ГО, были отобраны: возраст, вес, диагноз ребенка, способ хирургического
вмешательства (открытая операция или лапароскопия), наличие симультанных
операций (антирефлюксная процедура Ниссена, вентрикулоперитонеальное
шунтирование, трахеостомия). Такие показатели, как диагноз ребенка, наличие
и тип симультанной операции, способ хирургического вмешательства являются
категориальными, поэтому они были включены в модель в виде фиктивных
переменных с соответствующими кодировками, представленными в таблице.
Регрессионный анализ, использованный в исследовании, предпочел в качестве
факторов, значимо влияющих на вероятность развития осложнений после ГС,
возраст и вес пациента, его диагноз, способ операции и наличие симультанной
операции Ниссена.
Вероятность развития ГО может быть рассчитана по формуле:
.
Значение вероятности изменяется в пределах от нуля до 1. Если
прогнозная вероятность больше 0,5, то пациент будет отнесен к группе
пациентов с неблагоприятным исходом. При данном пороге классификации
чувствительность модели (доля правильно классифицированных пациентов с
ГО) составляет 0,805, а специфичность модели (доля правильно
классифицированных пациентов без ГО) составляет 0,935.
В таблице №7 представлены диапазоны разбиения значений вероятности
на уровни риска развития ГО с их качественной характеристикой в группах
пациентов с ГО и без них.
17
Таблица №7
Распределений пациентов по уровням риска развития ГО в группах
пациентов
Диапазон изменения Качественная
характеристика Процент пациентов
вероятности
диапазона (уровень риска)
без ГО
с ГО
0-0,007
Низкий риск развития ГО
30,11%
0%
0,007-0,85
Средний риск развития ГО
69,89%
60,98%
0,85-1
Высокий риск развития ГО
0%
39,02%
ГО – гастростомические осложнения
На основе многофакторной модели создан калькулятор, позволяющий
оценить вероятность осложнений после ГС. Алгоритм разделения диапазона
коэффициентов на интервалы дает возможность выделить группу больных с
высоким риском неблагоприятного исхода лечения и определить прогноз
заболевания.
Экспериментальное обоснование механизмов ГЭР в условиях
гастростомии
В эксперименте на лабораторных животных исследованы механизмы
возникновения гастроэзофагеального рефлюкса в условиях гастростомии в
зависимости от положения гастростомических трубок. Экспериментальная
техника ГС включала введение ГТ в различные отделы желудка лабораторных
животных – кроликов породы Калифорнийская.
В ходе эксперимента было установлено, что все животные
демонстрировали отсутствие обратного заброса контрастного вещества из
желудка в пищевод в момент проведения РКИ, выполненного за день до
операции, таким образом подтверждая, что кролики не имели проявлений ГЭР
перед хирургическим вмешательством. Позиция ПЖС перед гастростомией
проецировалась на X ребро у всех животных. Кардиоэзофагеальный угол до
операции составлял в среднем 35 градусов (Таблица №8; №9). На следующий
день после операции во время проведения повторной рентгенографии желудка
с введением водорастворимого контрастного вещества были установлены
следующие факты.
18
Таблица №8
Сравнение позиции ПЖС по отношению к X ребру в группах
животных до и после операции
X ребро до операции
X ребро после операции
Р
группа 1
10
2
0,007a
группа 2
10
8
0,474b
группа 3
10
10
1,0b
группа 4
10
10
1,0b
группа животных
Примечание: a – тест Fisher; b - Хи-квадрат с поправкой Йетса
Таблица №9
Сравнение значений угла Гиса (градусы) в группах животных до и
после операции
группа животных
значение угла Гиса до
ОР
значение угла Гиса после
ОР
Wilcoxon тест
Р
группа 1
35
64,5
0,005
группа 2
33,5
35
0,480
группа 3
36
37
0,423
группа 4
34
35
0,361
Примечание: ОР – операция, Р – уровень доверительной значимости
Обнаруженные клинические и рентгенологические находки, связанные с
нарушением анатомии в виде каудального смещения ПЖС, коррелировали
между собой. Далее было установлено, что кардиоэзофагеальный угол после
операции животных в группе I составил в среднем 64,5 градусов, демонстрируя
значительные отклонения от дооперационных значений (Таблица №9).
Таким образом, РКИ желудка продемонстрировало, что случаи
возникновения
гастроэзофагеального
рефлюкса
после
выполнения
лапароскопической гастростомии были ограничены животными, у которых
гастростомическая трубка размещалась в дне желудка (группа 1), вызывая
деформацию желудка, каудальное смещение пищеводно-желудочного
соединения и достоверное изменение значений угла Гиса.
Установленный в ходе эксперимента механизм появления ГЭР
заключается в нарушении анатомических структур ПЖС, возникающих под
воздействием натяжения желудочной стенки.
Деформация желудка
способствует каудальному перемещению ПЖС, которое влечет за собой
расстройство синхронного взаимодействия НПС и мышечной петли
19
пищеводного
отверстия
диафрагмы
в
результате
растяжения
френоэзофагеальной мембраны. Преобразования, происходящие в дне желудка
в результате выпрямления угла Гиса, создают дополнительные условия для
развития отклонений в запирательной функции складки слизистой в области
ПЖС и исчезновению давления воздушного мешка дна желудка на
абдоминальную часть пищевода. Очевидно, учитывая схожесть строения
желудка кролика и человека, результаты эксперимента могут быть перенесены
на организм маленького ребенка.
ВЫВОДЫ
1. Гастростомия является эффективным долгосрочным способом
доставки нутриентов у новорожденных и детей грудного возраста
с нарушениями приема пищи через рот на фоне анатомических
(атрезия пищевода, непроходимость полости рта и ротоглотки,
пороки развития челюстных костей, аномалии строения
трахеопищеводной перегородки и.т.д.) и функциональных
(тяжелый нейродефицит, failure to thrive или FTT (с англ. – отказ
от роста) препятствий проходимости пищевода и ротоглотки.
2. Лапароскопическая гастростомия у новорожденных и детей
грудного возраста приводит к лучшим результатам лечения за счет
быстрого восстановления функции пищеварения в сравнении с
открытой операцией. Применение минимально инвазивного
подхода дает возможность уменьшить длительность оперативного
вмешательства в 1,7 раза, сокращает время старта энтерального
питания в 2,3 раза, уменьшает время перехода на полную
энтеральную нагрузку в 1,8 раза и способствует снижению
длительность госпитализации в два раза. Новые методы
трехмерной визуализации предоставляют дополнительные
преимущества лапароскопической гастростомии, реализующиеся в
улучшении хирургической техники
и сокращении времени
операции.
3. Лапароскопическая гастростомия содействует благоприятному
течению послеоперационного периода в результате снижения
уровня ранних (негерметичное стояние – 4,44% против 22,73%,
р=0,002; перистомальный дерматит 6,67% против 25%, р=0,007) и
поздних (гастроэзофагеальный рефлюкс - 3,33% против 13,64%,
р=0,034) послеоперационных осложнений в сравнении с открытой
20
хирургией.
4. Осложнения после гастростомии у новорожденных и детей
грудного возраста возникают вследствие воздействия нескольких
факторов риска: малый вес и ранний возраст пациента, открытый
способ выполнения хирургического вмешательства и наличие
антирефлюксной операции, выполненной на желудке.
5. Экспериментально обосновано, что анатомо-физиологические
изменения в условиях гастростомии у лабораторных животных в
области пищеводно-желудочного соединения являются основным
механизмом
развития
гастроэзофагеального
рефлюкса.
Каудальное смещение пищеводно-желудочного соединения и
увеличение угла Гиса в результате некорректного размещения
гастростомической трубки приводит к утрате запирательной
функции мышечных структур диафрагмы и нижнего пищеводного
сфинктера.
1.
2.
3.
4.
5.
21
Практические рекомендации
Гастростомия рекомендуется в качестве основного способа
доставки пищи у детей раннего возраста с анатомическими и
функциональными препятствиями для глотания и транзита пищи по
пищеводу.
Низкопрофильная гастростомическая трубка рекомендуется для
использования при кормлении и введении лекарственных
препаратов у новорожденных и детей раннего возраста,
предоставляя пациенту возможность активного образа жизни и
создавая оптимальный комфорт в процессе нутритивной поддержки
Для уменьшения общего травматичного воздействия гастростомии
на организм новорожденных и детей грудного возраста
целесообразно применение лапароскопических методов установки
ГТ.
Для
улучшения
визуализации
во
время
выполнения
эндохирургических операций на желудке и сокращения
длительности хирургических процедур предлагается использование
трехмерного формата видеоизображения.
Использование
экстракорпоральных
методов
фиксации
гастростомической трубки (трансдермальные U-образные швы и
устройства Saf-T-Pexy) рекомендуется в качестве надежного метода
6.
7.
8.
9.
гастропексии,
предупреждающего
негерметичное
стояние
гастростомы, перистомальный контактный дерматит и развитие
грануляций.
Для
прогнозирования
послеоперационных
осложнений
гастростомии
предлагается
использование
калькулятора,
разработанного на основе многофакторной математической модели.
Всем больным, которым планируется выполнение гастростомии,
рекомендуется перед операцией выполнение РКИ желудка для
исключения ГЭР и в случае его выявления - выполнение
симультанной антирефлюксной процедуры.
Лапароскопическая гастростомия рекомендуется пациентам с
нейродефицитом, у которых велик риск возникновения ГЭР, так как
этот метод сопровождается минимальными перитонеальными
адгезиями и не препятствует манипуляциям при выполнении
фундопликации.
Для
предупреждения
ГЭР
рекомендуется
корректное,
контролируемое взглядом размещение желудочной трубки в теле
желудка, не сопровождающееся его деформацией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Ковальков, К.А. Влияние лапароскопической гастростомии на
возникновение гастроэзофагеального рефлюкса – результаты
экспериментального исследования / Ю.А. Козлов, К.А. Ковальков,
Д.М. Чубко, П.Ж. Барадиева, Д.А. Звонков, О.Н. Хрячкова, Е.В.
Полуконова, Л.Г. Маликова, А.В. Селиверстов, М.Р. Ильясов, Н.А.
Шабалдин // Детская хирургия. – 2017. – Т. 21, № 3. – С. 116-120.
Импакт-фактор РИНЦ 0,263.
2. Ковальков, К.А. Послеоперационное питание / Ю.В. Ерпулева,
Ерпулева, Ю.В., М.И. Ликстанов // Непроходимость желудочнокишечного тракта у детей. Национальное руководство / под ред. Ю.А.
Козлов и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – С. 609-631.
3. Ковальков, К.А. Однопортовая эндоскопическая хирургия у
новорожденных и детей грудного возраста / Ю.А. Козлов, В.А.
Новожилов, К.А. Ковальков, Д.М. Чубко, П.Ж. Барадиева, П.А.
Краснов, А.А. Распутин // Эндоскопическая хирургия. – 2016. – № 2. –
С. 48-57. Импакт-фактор РИНЦ 0,229.
4. Ковальков, К.А. Экспериментальное исследование влияния
лапароскопической
гастростомии
на
возникновение
22
гастроэзофагиального рефлюкса / Ю.А. Козлов, К.А. Ковальков, Д.М.
Чубко, П.Ж. Барадиева, О.Н. Хрячкова, Е.В. Полуконова, Л.Г.
Маликова, А.В. Селиверстов, М.Р. Ильясов, Н.А. Шабалдин //
Эндоскопическая хирургия. – 2016. – № 1. – С. 28-33. Импакт-фактор
РИНЦ 0,229.
5. Ковальков, К.А. Хирургическое лечение / К.А. Ковальков, Ю.А. Козлов //
Атрезия пищевода : монография / под ред Ю.А. Козлов и др. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С.110-204.
6. Ковальков, К.А. Первый опыт использования 3D-лапароскопии у
детей / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, Г.П. Ус, Н.В. Сыркин, П.А.
Барадиева, К.А. Ковальков, Д.М. Чубко // Эндоскопическая
хирургия. – 2015. – № 3. – С. 13-18. Импакт-фактор РИНЦ 0,229.
7. Ковальков, К.А. Первый опыт использования 3D-лапароскопии у
детей / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, Г.П. Ус, А.А. Распутин, Н.В.
Сыркин, П.Ж. Барадиева, К.А. Ковальков, Д.М. Чубко // Российский
вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015.
– № 4. – С. 48. Импакт-фактор РИНЦ 0,182.
8. Ковальков, К.А. Торакоскопическое лечение атрезии пищевода /
Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, Г.П. Ус, А.А. Распутин, Н.В. Сыркин,
П.Ж. Барадиева, К.А. Ковальков, Д.М. Чубко // Российский вестник
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. –2015. – № 4. – С.
51. Импакт-фактор РИНЦ 0,182.
9. Ковальков, К.А. Эндохирургическое лечение заболеваний желудка у
новорожденных и детей грудного возраста / Ю.Л. Козлов, В.А.
Новожилов, Н.И. Михайлов, К.А. Ковальков, А.А. Распутин, П.Ж.
Барадиева, А.С. Тысячный, Г.П. Ус, Н.Н. Кузнецова //
Эндоскопическая хирургия. – 2015. – № 4. – С. 25-33. Импакт-фактор
РИНЦ 0,229.
10.Ковальков, К.А. Лапароскопическая кнопочная гастростомия у
детей / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, А.А. Распутин, Г.П. Ус, Н.Н.
Кузнецова, К.А. Ковальков, А.Ю. Разумовский // Эндоскопическая
хирургия. – 2014. – № 4. – С. 39-45. Импакт-фактор РИНЦ 0,229.
11.Kovalkov, K. 3D Laparoscopy in Neonates and Infants / Y Kozlov, K
Kovalkov, V. Nowogilov // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical
Techniques and Videoscopy. – 2016. – Vol. 26, № 12. – P. 1021-1027.
12.Kovalkov, K. Comparison of two laparoscopic techniques for gastropexy in
children / Y. Kozlov, V. Novozhilov, K.A. Kovalkov // Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques and Videoscopy. –
2015. – Vol. 25, № 12. – P. 1057-1062.
13.Kovalkov, K. Single-incision pediatric endosurgery in newborns and infants /
Y. Kozlov, V. Novozhilov, P. Baradieva, K. Kovalkov P. Krasnov // World
Journal of Clinical Pediatrics. – 2015. – Vol. 4, № 4. – P. 55-65.
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АП - атрезия пищевода
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ГС – гастростомия
ГО – гастростомические осложнения
ГТ - гастростомическая трубка
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЛГ- лапароскопическая гастростомия
ТПС - трахеопищеводный свищ
ЦНС - центральная нервная система
ЧЭГ - чрескожная эндоскопическая гастростомия
ПЖС - пищеводно-желудочное соединение
РДС - респираторный дистресс синдром
АРП - антирефлюксная процедура
РКИ - рентгеноконтрастное исследование
ВБД - внутрибрюшное давление
НПС - нижний пищеводный сфинктер
ГО - гастростомические осложнения
ЛАЧЭГ - лапароскопически ассистированная чрескожная эндоскопическая
гастростомия
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа