close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Механизмы артериальной гипотензии при циррозе печени

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Дрига Анастасия Александровна
Механизмы артериальной гипотензии при циррозе печени
14.01.28 – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
Работа выполнена в ФГАОУ
медицинский
университет
ВО
имени
Первый Московский государственный
И.
М.
Сеченова
Минздрава
России
(Сеченовский Университет)
Научный руководитель:
академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор
Ивашкин Владимир Трофимович
Официальные оппоненты:
Плюснин Сергей Вениаминович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ
«3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А. Вишневского»
Минобороны России, 16-е гастроэнтерологическое отделение, заведующий
отделением
Маммаев Сулейман Нураттинович – доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ
ВО
«Дагестанский
государственный
медицинский
университет»
Минздрава России, кафедра госпитальной терапии №1, заведующий кафедрой;
ректор Университета
Ведущая организация:
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-
стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Защита диссертации состоится «__»_______2018 г. в ___ часов на заседании
Диссертационного совета Д.208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8,
стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый
Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,
Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.sechenov.ru
Автореферат диссертации разослан «___» ____________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Чебышева Светлана Николаевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Цирроз печени (ЦП) – это тяжелое хроническое заболевание печени, при котором возникает
диффузное поражение ткани печени с нарушением ее нормального долькового строения в результате
развития в ткани печени соединительной ткани и участков регенерации печеночных клеток, которые
структурно и функционально неполноценны. При этом нарушается функция печени и возникает
портальная гипертензия (Ивашкин В.Т., 2005).
В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти
пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирает
40 млн. человек от таких заболеваний печени, как - вирусный ЦП и гепатоцеллюлярная карционома,
развивающаяся на фоне носительства гепатита В. Частой причиной цирроза являются вирусный
агент (75-80%) или хроническое злоупотребление алкоголем. ЦП чаще наблюдается у мужчин:
соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. ЦП может развиваться во всех возрастных
группах, но чаще это заболевание печени встречается после 40 лет.
ЦП является конечной стадией большинства хронических заболеваний печени и проявляется
множеством различных осложнений. В первую очередь, это кровотечение из ВРВ пищевода и
желудка, ПЭ, асцит (с инфицированием асцитической жидкости (АЖ) и без него), ГРС,
гипонатриемия разведения (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2011).
ЦП можно рассматривать как заболевание, при котором патологический процесс не
ограничивается поражением печени, а сопровождается нарушениями со стороны других органов и
систем. Развивающиеся при этом изменения жизненно важных органов: сердце, легкие, почки,
головной мозг и т.д., - несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания (Ивашкин В.Т., 2005;
Ильченко Л.Ю., 2007; Zipprich A et al., 2012). В связи с этим сохраняется значительный интерес
исследователей к проблеме межорганных связей при хронических диффузных заболеваниях печени.
Степень разработанности темы исследования
Достаточно часто у больных ЦП встречается снижение АД (Жаркова М.С., 2012; Bernardi M.,
1991; Kowalski H.J., 1953), которое может быть обусловлено множеством разнообразных причин: в
частности, это может быть недостаточность надпочечников, выраженная вазодилатация во
внутренних органах, развитие левожелудочковой недостаточности, при которой снижается
сократительная функция сердца и другие причины. Изменения микробиоты у пациентов с ЦП, такие
как синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, инфекция С. difficile и др. вероятно,
также могут приводить к гемодинамическим нарушениям. Однако в настоящее время механизмы
развития артериальной гипотензии у пациентов с ЦП недостаточно изучены.
Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения состояния сердечно-сосудистой
системы, изменений микробиоты кишечника, а также состояния надпочечников у больных ЦП, как
3
возможных факторов риска развития артериальной гипотензии, и служит предпосылкой для
постановки цели и основных задач настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить наиболее вероятные механизмы развития артериальной гипотензии у больных ЦП.
Задачи исследования
1.
Изучить функциональную активность миокарда на основании эхокардиографических
характеристик и ее связь с уровнем АД у пациентов с ЦП.
2.
Исследовать уровень NT-pro BNP у пациентов с ЦП и его значение в определении
функциональной активности сердечно-сосудистой системы.
3.
Оценить влияние СИБР и инфекции Clostridium difficile на изменение функциональной
активности сердечно-сосудистой системы.
4.
Изучить функциональное состояние надпочечников и охарактеризовать взаимосвязь с уровнем
АД у обследованных пациентов.
5.
Определить факторы, влияющие на развитие артериальной гипотензии у пациентов с ЦП
классов В и С по Child-Pugh.
Научная новизна
Впервые определена частота инфекции Clostridium difficile среди пациентов с ЦП. Впервые
исследовалось функциональное состояние надпочечников с помощью определения уровня
свободного кортизола в слюне при ЦП. Всем пациентам ЦП выполнялось эхокардиографическое
исследование для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Определены наиболее частые
причины в развитии гемодинамических нарушений и артериальной гипотензии у пациентов с
декомпенсированным ЦП.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании полученных данных мы показали, что у пациентов с декомпенсированным ЦП
факторами, приводящими к изменению микробиома, являются СИБР в тонкой кишке и инфекция
C.difficile. СИБР может приводить к развитию бактериальной транслокации и в дальнейшем –
токсемии. Инфекция C.difficile может предшествовать развитию C.difficile-ассоциированной болезни,
которая может проявляться функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника,
диареей, поэтому таким пациентам показано своевременная коррекция изменений микробиты
кишечника.
При СИБР отмечена тенденция к снижению величины отношения E/A, то есть развитию
диастолической дисфункции у данной группы больных. Соответственно показана своевременная
терапия СИБР, которая положительно отразится также на гемодинамических показателях пациентов
с декомпенсированным ЦП.
В исследовании показана связь между снижением АД и наличием диастолической
4
дисфункции, повышенным уровнем NT-proBNP, сниженным уровнем Na+ в сыворотке крови, а
также расширением воротной вены, что позволяет считать основными механизмами артериальной
гипотензии у пациентов с декомпенсированным ЦП - цирротическую кардиомиопатию,
гипонатриемию, а также дилатацию мезентериальных сосудов.
Учитывая вышеуказанные факты, пациентам с декомпенсированным ЦП показано
выполнение ЭХО-КГ, при выявлении изменений - исследование уровня NT-proBNP с целью
выявления скрытой сердечной недостаточности. А также рекомендовано выполнение водороднодыхательного теста для выявления СИБР и анализ кала ИФА на токсины А и В C.difficile.
Методология и методы исследования
Методологической
основой
исследования
послужила
совокупность
клинических,
лабораторно-инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
У пациентов с циррозом печени классов В и C по Child-Pugh определяется снижение уровня
среднего АД ниже 80 мм рт. ст. в 19,1% случаев.
2.
Диастолическая дисфункция диагностирована у 27,7% пациентов с ЦП. Уровень среднего АД
коррелирует с величиной ударного объема и отношением E/A, что указывает на ассоциацию
поражения сердца при ЦП с артериальной гипотензией.
3.
У пациентов с декомпенсированным ЦП и сниженным средним АД отмечена тенденция к
снижению уровня сывороточного натрия, увеличению размеров воротной вены.
4.
В 55,3% случаев выявлено повышение уровня N-концевого предшественника мозгового
натрийуретического пептида (NT-proBNP), который отрицательно коррелирует с
величиной
среднего артериального давления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh.
5.
СИБР диагностирован у 38,3% пациентов, среди которых статистически значимо ниже
значение величины отношения E/A.
6.
Инфекция C. difficile, выявленная в 55,3% случаев, достоверно не коррелировала с развитием
гемодинамических нарушений у обследованных пациентов.
7.
Отсутствует связь снижения уровня кротизола в слюне с низким АД у пациентов с
декомпенсированным ЦП.
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных в ходе работы данных определяется достаточным числом
исследований,
комплексным
подходом
к
проведению
исследований,
выполненных
с
использованием современных методов и статистическим анализом полученных результатов. Все
выводы и практические рекомендации диссертации логично вытекают из полученных результатов и
соответствуют цели и задачам исследования.
5
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены на 22 ежегодном Российском Конгрессе «Гепатология
сегодня» (март 2017 г., Москва), на конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней
«Микробиом и здоровье» (июнь 2017 г.), тезисы работы представлены на 9-м конгрессе «Probiotics,
prebiotics new foods, nutraceuticals and botanicals for nutrition & human and microbiota health» (сентябрь
2017 г., Рим).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры пропедевтики
внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России (Сеченовский Университет) 04 сентября 2017 года.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по
изучаемой теме, обобщены и проанализированы результаты клинического и лаборатоноинструментального обследования пациентов. Лично автором выполнен водородно-дыхательный тест
с лактулозой всем исследуемым пациентам. На основании проведенной аналитической работы
выявлены наиболее частые причины в развитии гемодинамических нарушений и артериальной
гипотензии у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Самостоятельно проведена
статистическая обработка полученных данных исследования и подготовлены материалы к
публикациям.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике
пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии УКБ №2 ФГАОУ ВО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (директор клиники –
академик РАН, профессор В. Т. Ивашкин), использованы в педагогическом и научноисследовательском процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.28 – гастроэнтерология.
Гастроэнтерология – область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов
пищеварительной системы. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу,
диагностике, лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний. Диссертация
соответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 12.
Публикации
Содержание исследования отражено в 5 научных публикациях, среди которых 2 статьи в
научных изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ.
6
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста. Работа
включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель
содержит 136 источников литературы (16 отечественных и 120 зарубежных авторов). Диссертация
иллюстрирована 20 таблицами, 38 диаграммами, 2 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В анализ были включены 158 пациентов с ЦП различной этиологии, находившихся в период
с 01 августа 2014 года по 02 марта 2016 года на обследовании и лечении в отделении гепатологии
клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники – академик РАН, доктор
медицинских наук, профессор В.Т. Ивашкин, заведующая отделением гепатологии – кандидат
медицинских наук М.С. Жаркова).
Критерии включения в исследование: подписанное информированное согласие; возраст
старше 18 лет; установленный у пациентов мужского и женского пола диагноз цирроза печени
различной этиологии класса B и C по Child-Pugh; артериальное давление, измеренное в покое в
положении пациента сидя, не превышающее 120 и 80 мм рт.ст. на обеих руках. Критерии
исключения: установленный диагноз гепатоцеллюлярной карциномы или новообразования другой
локализации; заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, инфаркт миокрада и
артериальная гипертензия; наличие факторов, повышающих риск развития синдрома избыточного
бактериального
роста
иммуномодулирующих
(сахарный
средств,
диабет
в
длительный
стадии
прием
декомпенсации,
ингибиторов
применение
протонной
помпы,
продолжающийся на момент проведения исследования прием алкоголя); заболевания, которые сами
по себе или терапия которых могла помешать проведению исследования (печеночная энцефалопатия
3-4 степени, психические расстройства, дыхательная недостаточность, хроническая почечная
недостаточность и пр.); применение на момент госпитализации и в течение 2-х недель до нее средств,
воздействующих на кишечный пассаж (прокинетиков), и антибиотиков.
Таким образом, для участия в исследовании было отобрано 47 пациентов.
Диагноз ЦП устанавливали на основании комплексного анализа данных анамнеза,
физикального осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Всем больным выполняли клинический анализ крови, включающий в себя подсчет
количества форменных элементов крови, лейкоцитарной формулы и СОЭ, общий анализ мочи и
кала, биохимическое исследование крови и асцитической жидкости, исследование свертывающей
системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное
нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс (ПИ), уровень фибриногена).
7
Проводили инструментальные исследования, включающие ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, ЭхоКГ.
Пациентам также выполняли иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов
А и В Clostridium difficile, водородно-дыхательный тест с лактулозой на аппарате
Gastro+
GASTROLYZER (производитель фирма Bedfont, Великобритания) с целью диагностики синдрома
избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности пациентам проводили
исследование N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP):
хемилюминесцентный иммунный анализ плазмы крови (с гепарином) системой IMMULITE Turbo
(LSKNT), измеряемый в пмоль/л.
На базе клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «Эндокринологический Научный
Центр» МЗ РФ (заведующий лабораторией – врач высшей категории А.В. Ильин) проводили
определение
уровня
свободного
кортизола
слюны
(утренняя
проба)
с
помощью
электрохемилюминисцентного иммуноанализа (ЭХЛА) на автоматизированном анализаторе Cobas
e601 с использованием специальной системы для сбора слюны Salivette Sarstedt. Надпочечниковую
недостаточность диагностировали при значении базального уровня кортизола в слюне менее 1,8
нг/мл (или 6,25 нмоль/л).
Обработку данных проводили с помощью статистического пакета “SPSS”, Ver. 20.0. Проверку
результатов наблюдений на нормальность распределения выполняли с применением критерия
Шапиро-Уилкса. Для анализа данных, подчиняющихся нормальному закону распределения, были
выбраны методы параметрической статистики, а для анализа данных, не соответствующих
нормальному распределению – методы непараметрической статистики.
Результаты обработки качественных данных представлены в виде таблиц частот. Для
количественных данных приведены средние значения  среднеквадратичное отклонение (СКО), в
случае если они соответствуют нормальному распределению, или медианы и межквартильный
интервал (МКИ, 25/75 процентили), в случае если они не соответствуют нормальному
распределению. В некоторых ситуациях, если указано дополнительно, представлены минимальные и
максимальные значения или 10/90 процентили.
С целью выявления взаимосвязи между лабораторными показателями, данными ЭКГ, ЭХОКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, результатами физикального исследования был выполнен
корреляционный анализ и рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (ρ).
Для сравнения переменных между двумя независимыми группами применяли U-критерий
Манна-Уитни, а для множественных сравнений – критерий Краскела-Уоллиса. Сравнение
номинальных признаков осуществляли с использованием критерия 2 или точного критерия Фишера.
Двусторонний уровень значимости считали равным значению p<0,05.
8
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование были включены 47 больных ЦП, находившихся на обследовании и лечении в
отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и
гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 01.08.2014 г. по
02.03.2016 г (включительно) и соответствовавших критериям включения и исключения. Основные
характеристики больных представлены (табл. 1).
Таблица 1
Основные характеристики больных ЦП, включенных в исследование (n=47)
Признак
Больные ЦП (n=47)
Возраст (среднее±SD), лет
49,51±1,624
мин/макс, лет
25/68
Пол, мужской/женский, n (%)
28 (59,6)/19 (40,4)
Количество баллов по шкале Child-Pugh, медиана (25/75 процентили;
9 (7/10; 7/12)
10/90 процентили)
Класс по шкале Child-Pugh
Класс B, n (%)
27 (52,4)
Класс C, n (%)
20 (42,6)
Индекс Maddrey, баллы, медиана (25/75 процентили)
74,2 (44,625/100)
Индекс MELD, баллы, медиана (25/75 процентили)
20,5 (16,5/28)
Индекс MELD-Na, баллы, медиана (25/75 процентили)
21 (17/29,75)
Систолическое АД, мм рт.ст., медиана (25/75 процентили; 10/90 110 (100/120; 100/120)
процентили)
Диастолическое АД, мм рт.ст., медиана (25/75 процентили; 10/90 70 (70/80; 60/80)
процентили)
Среднее АД, мм рт.ст., медиана (25/75 процентили; 10/90 процентили)
83,33 (80/93,33; 73,33/93,33)
Пульс, уд/мин, медиана (25/75 процентили)
80,0 (75,0-95,0)
Температура тела на момент госпитализации, С, медиана (25/75 36,8 (36,6-37,0)
процентили)
Наличие асцита
Отсутствует, n (%)
6 (12,8)
1 степень, n (%)
7 (14,9)
2 степень, n (%)
14 (29,8)
3 степень, n (%)
20 (42,6)
СААГ, г/дл, медиана (25/75 процентили)
1,73 (1,58-2,12)
Печеночная энцефалопатия
Отсутствует, n (%)
11 (23,4)
9
1 степени, n (%)
20 (42,6)
2 степени, n (%)
14 (29,8)
3 степени, n (%)
2 (4,2)
Прием лекарственных препаратов
Прием антибактериальных препаратов в течение последних 6 месяцев, n
13 (27,7)
(%)
Прием β-блокаторов до госпитализации, n (%)
10 (21,3)
Госпитализация в течение последних 6 месяцев, n (%)
24 (51,1)
Среди больных, включенных в исследование, преобладали пациенты с алкогольной
этиологией ЦП (n=29, 61,7%); второе место по распространенности принадлежало больным ЦП
смешанной этиологии, алкогольной + вирусной (n=7, 14,9%), а третье – больным ЦП вирусной
этиологии (n=6, 12,8%; диаграмма 1).
Диаграмма 1. Распределение больных ЦП по этиологии
По данным стандартного трансторакального ЭХО-КГ исследования, у пациентов с ЦП
классов B и C по Child-Pugh (n=47) дилатация камер сердца, а именно левого предсердия, правого
предсердия, правого желудочка, левого желудочка была диагностирована у 15 (31,9%), 17 (36,2%), 9
(19,1%) и 24 (51,1%) пациентов соответственно. При анализе распространенности дилатации камер
сердца
у пациентов с ЦП класса С по Child-Pugh дилатация правого или левого предсердия
наблюдалась статистически значимо чаще, чем у пациентов с ЦП класса B по Child-Pugh (11 (55%) и
10 (50%) пациентов в сравнении с 6 (22,2%) и 5 (18,5%) пациентов, р=0,032 и р=0,030 соответственно,
точный критерий Фишера). В то же время, количество пациентов с ЦП класса B и ЦП класса C, у
которых были выявлены дилатация правого или левого желудочка, достоверно не различалось (5
(18,5%) пациентов и 13 (48,1%) пациентов в сравнении с 4 (20,0%) и 11 (55,0%) пациентов, р=0,898 и
р=0,642 соответственно, критерий 2).
Гипертрофия миокарда ЛЖ была установлена у 24 (51,1%) пациентов с ЦП, включенных в
исследование, из них 14 (58,3%) пациентов имели ЦП класса B по Child-Pugh, а 10 (41,7%) пациентов
– ЦП класса C по Child-Pugh (р=0,900, критерий 2). Систолическая дисфункция не была выявлена ни
10
у одного из пациентов, включенных в выборку исследования (n=47). Диастолическая дисфункция
была диагностирована у 13 (27,7%) пациентов, включенных в исследование: у 9 (33,3%) пациентов с
ЦП класса B по Child-Pugh и у 4 (20,0%) пациентов с ЦП класса C по Child-Pugh (р=0,348, точный
критерий Фишера).
Уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)
был измерен у всех 47 пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh. Медиана (МКИ) уровня NTproBNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh составила – 16,9 (7,5-36,7) пмоль/л.
Повышение уровня NT-pro-BNP >14,75 пмоль/л было зарегистрировано у 26 (55,3%) пациентов: у 14
(53,8%) пациентов с ЦП класса B по Child-Pugh и 12 (46,2%) пациентов с ЦП класса C по Child-Pugh
(р=0,399; точный критерий Фишера).
При сопоставлении уровней NT-proBNP у пациентов с ЦП класса B (n=27) и класса С (n=20)
по Child-Pugh, статистически значимые различия в величине этого показателя выявлены не были
(p=0,739; U-критерий Манна-Уитни). У пациентов с асцитом уровень NT-proBNP был выше (32,53
[12,95-64,4] пмоль/л), чем у пациентов без асцита (9,75 [9,18-15,13] пмоль/л); различия были
близкими к установленному в исследовании уровню статистической значимости (p<0,05), р=0,069
(критерий Манна-Уитни). При этом, наиболее высокие уровни NT-proBNP были зарегистрированы у
пациентов с асцитом I степени по классификации IAC (45,95 [13,3-65,93] пмоль/л, р=0,092, критерий
Краскела-Уоллеса).
Наряду с асцитом, значимое влияние на уровень NT-proBNP у пациентов, включенных в
настоящее исследование, оказывала госпитализация в стационар в течение предшествующих 6
месяцев до включения в исследование. Уровень этого маркера у пациентов, госпитализированных в
течение 6 месяцев, составлял 36,8 (21,0-72,7) пмоль/л и достоверно превышал таковой у пациентов
без указания на госпитализацию в анамнезе (9,8 (9,0-31,27) пмоль/л; р=0,023).
При проведении корреляционного анализа было установлено, что между уровнем NT-proBNP
и величиной среднего артериального давления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh
существует статистически значимая слабая отрицательная корреляционная связь (коэффициент
ранговой корреляции Спирмена () =-0,432, р=0,045; диаграмма 2). Между тем, величина
систолического артериального давления достоверно не коррелировала с уровнем NT-proBNP у
пациентов, включенных в исследование (=-0,356, р=0,103), а между величиной диастолического
артериального давления и уровнем NT-proBNP была выявлена слабая отрицательная корреляционная
связь со значением p, приближающимся к уровню статистической значимости (=-0,409, р=0,059).
11
Диаграмма 2. Зависимость между уровнем NT-proBNP и величиной среднего
артериального давления у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
В результате сопоставления уровней NT-proBNP у пациентов с ЦП классов B и C по ChildPugh с нормальным и сниженным средним артериальным давлением было установлено, что уровень
этого маркера у пациентов с ЦП со сниженным средним артериальным давлением (медиана=46
пмоль/л, МКИ: 36,73-114,3 пмоль/л) статистически значимо превышает таковой у пациентов с
нормальным средним артериальным давлением (медиана=16,9 пмоль/л, МКИ: 9,35-32,54 пмоль/л;
р=0,024 U-критерий Манна-Уитни, диаграмма 3).
Диаграмма 3. Уровень NT-proBNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh с
нормальным и сниженным средним артериальным давление
При проведении корреляционного анализа между уровнем NT-proBNP, длительностью
интервала PQ и шириной комплекса QRS были установлены статистически значимые отрицательные
средняя и слабая корреляционные связи (коэффициент ранговой корреляции Спирмена () =-0,586,
р=0,004 и =-0,456, р=0,033 соответственно). Длительность интервала QT достоверно не
коррелировала с уровнем NT-proBNP (=-0,148, р=0,511), как и длительность интервала QTc
(=0,191, р=0,198).
Среди параметров, измеряемых при стандартном трансторакальном ЭХО-КГ исследовании,
размеры левого предсердия (=0,397, р=0,006 и =0,367, р=0,011), правого предсердия (=0,403,
р=0,005 и =0,433, р=0,002), правого желудочка (=0,603, р<0,001), конечно-диастолический размер
левого желудочка (=0,512, р<0,001), конечно-систолический размер левого желудочка (=0,603,
12
р<0,001) и конечно-диастолический объем левого желудочка (=0,492, р<0,001) статистически
значимо коррелировали с уровнем NT-proBNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh,
включенных в исследование.
При более подробном исследовании взаимосвязи между указанными выше параметрами
ЭХО-КГ и уровнем NT-proBNP были выявлены следующие закономерности. Медиана уровня NTproBNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh, у которых при ЭХО-КГ была выявлена
дилатация правого предсердия, статистически значимо превышала медиану уровня NT-proBNP у
пациентов с ЦП, у которых размеры правого предсердия по данным ЭХО-КГ находились в пределах
нормальных значений (33,99 [21,55-71,9] пмоль/л по сравнению с 14 [8,85-35,3] пмоль/л, р=0,037, Uкритерий Манна-Уитни; диаграмма 4).
Диаграмма 4. Уровень NT-proBNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh в
зависимости от размеров правого предсердия.
Медиана (МКИ) систолического АД у пациентов с ЦП (n=47) составила 110 (100-120) мм
рт.ст., медиана (МКИ) диастолического АД – 70 (70-80) мм рт.ст., а медиана (МКИ) среднего
артериального давления (MAP) – 83,33 (80-93,33; таблица 1, диаграмма 5).
Снижение MAP <80 мм рт.ст. было зафиксировано у 9 (19,1%) пациентов с ЦП; из них у 4
пациентов был диагностирован ЦП класса B по Child-Pugh, а у 5 пациентов - класса С по Child-Pugh.
Диаграмма 5. Гистрограмма распределения среднего артериального давления у
пациентов с ЦП (n=47)
При сопоставлении значений систолического АД, диастолического АД и MAP у пациентов с
ЦП класса B (n=27) и класса С (n=20) по Child-Pugh, статистически значимые различия в величине
13
выбранных показателей выявлены не были (p=0,724, p=0,380, p=0,524 соответственно; U-критерий
Манна-Уитни; таблица 2).
Таблица 2
Значения систолического, диастолического и среднего артериального давления у пациентов с
ЦП классов B и С по Child-Pugh
Показатель
Систолическое АД, мм
Пациенты с ЦП класса B по
Пациенты с ЦП класса C по
Child-Pugh (n=27)
Child-Pugh (n=20)
110 (100-120)
110 (100-120)
0,724
70 (70-80)
70 (62,5-80)
0,380
83,33 (80-93,33)
83,33 (77,5-92,5)
0,524
p*
рт.ст.
Диастолическое АД, мм
рт.ст.
MAP, мм рт.ст.
Данные представлены как медианы (МКИ). АД – артериальное давление; MAP – среднее артериальное давление.
*U-критерий Манна-Уитни.
Согласно результатам корреляционного анализа, ни один из показателей клинического,
биохимического анализов крови, коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПИ, уровень фибриногена), общего
анализа мочи и кала, биохимического исследования асцитической жидкости статистически значимо
не коррелировал с уровнем MAP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh (данные не
представлены). Единственными показателями, для которых были установлены очень слабая и слабая
корреляционные связи со значением p, приближающимся к уровню статистической значимости,
были уровень гемоглобина и величина АЧТВ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена ()
=0,265, р=0,071 и =0,379, р=0,075).
В результате сопоставления значений перечисленных выше лабораторных показателей у
пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh с нормальным (n=38) и сниженным (n=9) уровнем MAP
было установлено, что содержание эритроцитов (p=0,007, t-критерий Стьюдента), уровень натрия
(p=0,03, t-критерий Стьюдента) и выраженность лейкоцитурии (p=0,046, U-критерий Манна-Уитни)
достоверно различаюся между этими двумя группами (таблица 3, диаграмма 6).
Таблица 3
Содержание эритроцитов, уровень натрия и выраженность лейкоцитурии у пациентов с ЦП с
нормальным (n=38) и сниженным (n=9) средним артериальным давлением
Показатель
Эритроциты, млн/мкл*
Натрий, ммоль/л*
Анализ мочи, лейкоциты
MAP <80
MAP =80-95
p
(n=9)
(n=38)
2,8±0,947
3,536±0,64
0,007*
135,778±4,207
138,842±3,576
0,03*
15 (0,5-30)
0,5 (0-6)
0,046**
Для данных, подчиняющихся нормальному закону распределения, представлены средние ± СКО; для данных, не
подчиняющихся нормальному закону распределения – медиана (МКИ).
*t-критерий Стьюдента
**U-критерий Манна-Уитни
14
Диаграмма 6. Содержание эритроцитов, уровень натрия и выраженность лейкоцитурии
у пациентов с ЦП с нормальным (n=38) и сниженным (n=9) средним артериальным давлением
Диаграмма 6 (продолжение)
В соответствии с результатами корреляционного анализа, между уровнем MAP и шириной
комплекса QRS была установлена статистически значимая слабая положительная корреляционная
связь (коэффициент ранговой корреляции Спирмена () =0,317, р=0,03; диаграмма 7). Длительность
интервалов PQ, QT и QTc достоверно не коррелировала с уровнем MAP (=0,215, р=0,146, =0,283,
р=0,054 и =0,187, р=0,209 соответственно). Однако, как видно из диаграмм 8 и 9, увеличение MAP
сопровождалось постепенным увеличением длительности интервалов PQ и QT. В то же время,
медиана интервала QTc у пациентов с нормальным и сниженным уровнем MAP была сопоставимой
(0,44 [0,41-0,46] и 0,44 [0,405-0,445] соответственно, р=0,605, U-критерий Манна-Уитни).
15
Диаграмма 7. Зависимость между шириной комплекса QRS и средним артериальным
давлением у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
Диаграмма 8. Зависимость между длительностью интервала PQ и средним
артериальным давлением у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
Диаграмма 9. Зависимость между длительностью интервала QT и средним
артериальным давлением у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
В связи с прогностической значимостью длины интервала QTc у пациентов с ЦП, для
выявления взаимосвязи этого параметра с характеристиками больных, показателями лабораторных и
инструментальных тестов был выполнен корреляционный анализ. В соответствии с его результатами
установлена статистически значимая корреляционная связь между длиной интервала QTc и
16
количеством баллов по шкале Child-Pugh (=0,308, р=0,035), уровнем альбумина в сыворотке (=0,335, р=0,021), размерами правого предсердия (=0,319, р=0,029; =0,318, р=0,029), величиной
конечно-систолического объема левого желудочка (=0,354, р=0,015).
Согласно результатам корреляционного анализа, между уровнем MAP и величиной
ударного объема, а также отношения E/A были выявлены статистически значимые слабая и очень
слабая отрицательные корреляционные связи (коэффициент ранговой корреляции Спирмена () =0,310, р=0,034; =-0,228, р=0,05; диаграммы 10 и 11).
Диаграмма 10. Зависимость между величиной отношения E/A и средним артериальным
давлением у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
Диаграмма 11. Зависимость между величиной ударного объема и средним
артериальным давлением у пациентов с ЦП классов B и С по Child-Pugh
Величина конечно-диастолического объема ЛЖ и ударного объема у пациентов с ЦП со
сниженным уровнем среднего артериального давления (n=9) была статистически значимо выше, чем
у пациентов с ЦП с нормальным уровнем MAP (n=38; р=0,040 и р=0,002 соответственно, U-критерий
Манна-Уитни).
В исследуемой группе больных ЦП классов B и C по Child-Pugh (n=47) синдром избыточного
бактериального роста (СИБР) на основании результатов водородного дыхательного теста с
лактулозой был диагностирован у 18 (38,3%) больных. Инфекция C. difficile была зарегистрирована у
17
26 (55,3%) больных ЦП классов B и C по Child-Pugh, из них у 9 (19,1%) больных при исследовании
кала был выявлен токсин А C. difficile, а у 26 (55,3%) больных – токсин B C. difficile.
У 3 (16,7%) пациентов с установленным диагнозом СИБР (n=18) был выявлен токсин А C.
difficile, а у 10 (55,6%) больных – токсин B C. difficile. Процент пациентов, у которых была выявлена
инфекция C. difficile, в группах больных с СИБР (n=10, 55,6%) и без СИБР (n=16, 55,2%) достоверно
не различался (р=0,980, критерий 2).
Среди больных с установленным диагнозом СИБР преобладали пациенты с ЦП класса С по
Child-Pugh (11/18 (61,1%) в сравнении с 9/29 (31%), р=0,043, критерий 2); количество баллов по
шкале Child-Pugh у больных этой группы было статистически значимо выше, чем у больных без
СИБР (10 [8,75-10,25] в группе больных с СИБР и 8 [7-10] в группе больных без СИБР, р=0,039, Uкритерий Манна-Уитни; диаграмма 14).
Диаграмма 14. Количество баллов по шкале Child-Pugh у пациентов с СИБР и пациентов без
СИБР
В группе пациентов с СИБР (n=18) количество баллов по шкале MELD было статистически
значимо выше, чем в группе пациентов без СИБР (n=29; 16,5 [13,75-21,75] по сравнению с 14,0 [12,017,5], р=0,036, U-критерий Манна-Уитни; диаграмма 15).
Диаграмма 15. Количество баллов по шкале MELD у пациентов с СИБР и пациентов без СИБР
18
Среди больных с алкогольной этиологией ЦП, среднее количество баллов по индексу
Maddrey составило 74,4834,35 в группе пациентов, инфицированных C. difficile, и достоверно
превышало аналогичный показатель в группе пациентов, неинфицированных C. difficile (67,526,16,
р=0,002, t-критерий Стьюдента; диаграмма 16).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
C. difficile "+"
C. difficile "-"
C. difficile
Диаграмма 16. Количество баллов по индексу Maddrey у пациентов, инфицированных и
неинфицированных C. difficile
Антибактериальные препараты в течение последних 6 месяцев были назначены 6/18 (33,3%)
пациентам с СИБР и 7/29 (24,1%) пациентам без СИБР (p=0,493, критерий 2). Пациенты с
инфекцией C. difficile получали антибактериальные препараты в течение последнего полугода
значительно чаще, чем пациенты, неинфицированные C. difficile (10/16 (62,5%) по сравнению с 3/21
(16,7%) соответственно, р=0,065, критерий 2).
Спектр антибактериальных препаратов, назначенных пациентам с СИБР и без СИБР, а также
пациентам, инфицированным и неинфицированным C. difficile за время течения заболевания до
момента
включения
в
исследование,
включает
метронидазол,
рифаксимин
и
другие
антибактериальные препараты. Пациентам, инфицированным C. difficile, метронидазол назначали
значительно чаще, чем пациентам, неинфицированным C. difficile (24 (92,3%) пациента по сравнению
с 2 (9,5%) пациентами, р<0,001, критерий 2; диаграмма 17).
19
30
25
20
15
10
5
0
24
(92,3%)
2
(9,5%)
11
(42,3%) 7
5
5
(33,3%)
(19,2%)(23,8%)
C. difficile "+"
C. difficile "-"
Диаграмма 17. Антибактериальная терапия у пациентов, инфицированных и
неинфицированных C. difficile, включенных в исследование
Уровни систолического, диастолического и среднего артериального давления у пациентов с
СИБР достоверно не отличались от таковых у пациентов без СИБР (р=0,79, р=0,886 и р=0,771
соответственно,
U-критерий
Манна-Уитни).
Аналогичные
данные
были
получены
при
сопоставлении уровней систолического и среднего артериального давления между группами
больных, инфицированных и неинфицированных C. difficile (р=0,282 и р=0,096 соответственно, Uкритерий Манна-Уитни). В то же время, было установлено, что уровень диастолического
артериального давления был статистически значимо выше у пациентов, инфицированных C. difficile,
по сравнению с пациентами, неинфицированными C. difficile (р=0,024, U-критерий Манна-Уитни;
диаграмма 18).
Диаграмма 18. Уровень диастолического артериального давления у пациентов,
инфицированных и неинфицированных C. difficile
Снижение среднего артериального давления <80 мм рт.ст. было диагностировано у 4 из 18
пациентов с СИБР (22,2%) и у 5 из 29 пациентов без СИБР (17,2%; р=0,673, критерий 2), а также у 3
из 26 пациентов, инфицированных C. difficile (11,5%), и у 6 из 21 пациента, неинфицированного C.
difficile (28,6%; р=0,263, критерий 2).
20
При сравнении данных УЗИ брюшной полости единственным параметром, достоверно
различающимся между группами пациентов с СИБР и без СИБР, выступал диаметр воротной вены
(р=0,031, t-критерий Стьюдента). При проведении аналогичного сравнения между группами
пациентов, инфицированных и неинфицированных C. difficile, было установлено, что только
величина кранио-каудального размера левой доли печени достоверно различается между указанными
группами больных (р=0,026, t-критерий Стьюдента).
Среди параметров, измеряемых в ходе стандартного трансторакального ЭХО-КГ
исследования, только величина отношения E/A была статистически значимо ниже у пациентов с
СИБР, по сравнению с пациентами, не страдающими СИБР (0,95 vs. 1,15, р=0,005, U-критерий
Манна-Уитни); остальные показатели между указанными группами больных достоверно не
различались.
При сопоставлении параметров, измеряемых в ходе стандартного трансторакального ЭХО-КГ
исследования, между группами пациентов, инфицированных и неинфицированных C. difficile,
статистически значимые различия выявлены не были. Тем не менее, следует отметить, что различия
между величиной систолического давления в легочной артерии и отношением E/A были близки к
установленному в исследовании уровню значимости, р<0,05, и составляли р=0,057 и р=0,071
соответственно.
Уровень кортизола в слюне был измерен у 47 пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh,
включенных в исследование. Медиана (МКИ) уровня кортизола у пациентов с ЦП классов B и C по
Child-Pugh составила – 13,9 (8,8-19,7) нмоль/л.
Снижение уровня кортизола в слюне менее диагностического порогового значения (1,8 нг/мл
или 6,25 нмоль/л) было зарегистрировано у 2 пациентов: уровень кортизола в слюне у них составил
4,2 и 5,2 нмоль/л. У одного больного был диагностирован ЦП алкогольной этиологии класса В по
Child-Pugh, а у другого – ЦП вирусной этиологии класса С по Child-Pugh. Уровень среднего
артериального давления у первого пациента находился в пределах нормальных значений (80-90 мм
рт.ст.), а у второго пациента был снижен до 76,67 мм рт.ст.
В результате сопоставления уровней кортизола в слюне у пациентов с ЦП классов B и C по
Child-Pugh с нормальным и сниженным средним артериальным давлением было установлено, что
уровень этого маркера у пациентов с ЦП со сниженным средним артериальным давлением (15,8
[8,15-25,7] нмоль/л) статистически значимо не отличается от такового у пациентов с нормальным
средним артериальным давлением (13,65 [9,55-19,03] нмоль/л; р=0,821 U-критерий Манна-Уитни).
ВЫВОДЫ
1.
Артериальная гипотензия, определяемая снижением среднего АД ниже 80 мм рт.ст., выявлена
у 19,1% пациентов с циррозом печени, 55,5% соответствует классу C по Child-Pugh, 44,5% - классу В
по Child-Pugh.
21
2.
Диастолическая дисфункция была диагностирована у 27,7% пациентов с ЦП, среди них
преобладали больные с ЦП класса B по Child-Pugh (69,2%). Выявлена слабая и очень слабая
корреляционная связь между уровнем среднего АД и величиной ударного объема, а также
отношением E/A, что указывает на ассоциацию поражения сердца при ЦП с артериальной
гипотензией.
Удлинение интервала QTс >0,44 сек у пациентов с ЦП, рассчитанного по формуле Базетта,
зарегистрировано у 38,3% исследуемых, что вероятно обусловлено дилатацией мезентериальных
сосудов и развитием порто-системных шунтов.
3.
Отмечено снижение уровня сывороточного натрия у пациентов ЦП со сниженным средним
АД (p=0,03). Также у этих пациентов определена тенденция к увеличению размеров воротной вены
по данным УЗИ брюшной полости (p=0,049), что указывает на нарастающую портальную
гипертензию за счет накопления жидкости в мезентериальных сосудах и является индикатором
развития у пациентов с ЦП, помимо цирротической кардиомиопатии, гепатоваскулярного синдрома.
4.
Выявлено повышение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического
пептида (NT-proBNP) у 55,3% пациентов с ЦП. Между уровнем NT-proBNP и величиной среднего
артериального давления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh существует статистически
значимая слабая отрицательная корреляционная связь. У пациентов со средним АД ниже 80 мм рт.
ст. уровень NT-proBNP статистически значимо выше, чем у пациентов с нормальным и повышенным
средним АД, что при сохранном в норме уровнем УО и ФВ косвенно указывает на
вазодилатирующую функцию NT-proBNP.
5.
СИБР диагностирован у 38,3% пациентов. При анализе показателей ЭХО-КГ только величина
отношения E/A была статистически значимо ниже у пациентов с СИБР.
6.
Инфекция C. difficile зарегистрирована у 55,3% больных с ЦП. Статистически значимой связи
между наличием инфекции C.difficile и гемодинамическими нарушениями выявлено не было.
7.
Снижение уровня кортизола в слюне у пациентов с декомпенсированным ЦП ниже
диагностического порогового значения выявлено в 4,3% случаев. Не обнаружена связь снижения
уровня кротизола с низким АД.
Выявлена статистически значимая слабая положительная
корреляционная связь уровня кортизола в слюне с величиной СОЭ (р=0,012) и
конечно-
систолическим размером левого желудочка (р=0,033).
8.
Выявленные в настоящем исследовании связи между сниженным АД и наличием
диастолической дисфункции, повышением уровня NT-proBNP, снижением концентрации Na+ в
сыворотке крови, а также наличием дилатации воротной вены, позволяют считать основными
механизмами артериальной гипотензии у больных ЦП - цирротическую кардиомиопатию,
гипонатриемию, а также дилатацию мезентериальных сосудов.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Целесообразным представляется выполнение всем пациентам с ЦП эхокардиографического
исследования с целью исключения функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, а при
выявлении изменений - исследование уровня NT-proBNP в плазме.
2.
Выявленное в результате проведенного исследования повышение уровня NT-proBNP, а также
диастолическая дисфункция при артериальной гипотензии, могут быть признаком скрытой
сердечной недостаточности в рамках ЦКМ. Отмечена тенденция к гепатоваскулярному синдрому у
пациентов с ЦП, что обусловлено гипонатриемией, расширением воротной вены и соответственно
накоплением жидкости в спланхнических сосудах, а
также вероятно ассоциировано с
гипопротеинемией (гипоальбуминемией) у данных пациентов. В связи с чем своевременная
коррекция гипоальбуминемии и дальнейшие трансфузии альбумина в дозе 20 г один раз в 2 недели
более продолжительное время сохраняют компенсацию состояния пациентов с ЦП, что тем самым
также приведет к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы у этих пациентов.
3.
Учитывая высокую частоту инфекции C. difficile (55,3%) у пациентов ЦП класса В и С по
Child-Pugh, всем пациентам с ЦП следует выполнять исследование кала на токсины А и В C. difficile.
Назначение антибактериальной терапии с целью предотвращения дальнейшего развития C.difficileассоцииированной болезни, которая может проявляться функциональной диспепсией, синдромом
раздраженного кишечника, диареей, необходимо рассматривать с учетом индивидуальных показаний
в каждом конкретном случае.
4.
При СИБР отмечается тенденция к снижению величины отношения E/A, то есть развитию
диастолической дисфункции у данной группы больных. Соответственно своевременная коррекция
СИБР в тонкой кишке положительно скажется на гемодинамических показателях пациентов с
декомпенсированным ЦП.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Дрига А.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Влияние инфекции Clostridium difficile на клиническое
течение
цирроза
печени.
//
Российский
журнал
Гастроэнтерологии,
Гепатологии,
Колопроктологии. – 2017. – Т.27. - №2. – С.44-52.
2. Масленников Р.В., Дрига А.А., Ивашкин К.В., Жаркова М.С., Маевская М.В., Павлов Ч.С.,
Арсланян М.Г., Мусина Н.П., Березина Е.Н., Ивашкин В.Т. Роль синдрома избыточного
бактериального роста и системного воспаления в патогенезе гемодинамических изменений у
больных
циррозом
печени.
//
Российский
журнал
Гастроэнтерологии,
Гепатологии,
Колопроктологии. – 2017. – Т.27. - №3. – С. 45-55.
3. Дрига А.А., Мусина Н.П., Масленников Р.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Факторы риска
развития артериальной гипотензии у больных циррозом печени. // Российский журнал
23
Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. – Приложение №49 – Материалы XXII
ежегодного Российского конгресса «Гепатология сегодня». – 2017. - Т.27. - № 1. – С. 48.
4. Масленников Р.В., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Жаркова М.С., Дрига А.А., Арсланян М.Г.,
Мусина Н.П., Ивашкин В.Т. Синдром избыточного бактериального роста ассоциирован с
артериальной гипотензией при циррозе печени. // Российский журнал Гастроэнтерологии,
Гепатологии, Колопроктологии.– Приложение №49 – Материалы XXII ежегодного Российского
конгресса «Гепатология сегодня». – 2017. - Т.27. - № 1. – С. 50.
5. Roman Maslennikov, Marina Maevskaya, Chavdar Pavlov, Maria Zharkova, Anastasia Driga, Elena
Poluektova, Marianna Arslanyan, Natalia Musina, Vladimir Ivashkin. Small Intestine Bacterial Overgrowth
causes arterial hypotension in cirrhosis. // 9-th «Probiotics, prebiotics new foods, nutraceuticals and botanicals
for nutrition & human and microbiota health». – 2017. - Posters, P. 101.
Список сокращений
АБ – антибактериальные препараты
АД – артериальное давление
АЖ – асцитическая жидкость
ГРС – гепаторенальный синдром
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ЛЖ – левый желудочек
ПГ – портальная гипертензия
ПЭ – печеночная энцефалопатия
СААГ – сывороточно-асцитический градиент
УЗИ – ультразвуковое исследование
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ЦКМ – цирротическая кардиомиопатия
ЦП – цирроз печени
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХО-КГ – эхокардиографическое исследование
Clostridium difficile – C. difficile
MAP – среднее артериальное давление
NT-proBNP – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
782 Кб
Теги
печени, цирроза, механизм, гипотензии, артериальная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа