close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Малоинвазивные органосохраняющие операции в лечении пациентов с клинически локализованными опухолями почечной паренхимы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПОНОМАРЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Малоинвазивные органосохраняющие операции в лечении пациентов
с клинически локализованными опухолями почечной паренхимы
14.01.23 - Урология
14.01.12 - Онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва- 2018
2
Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом
институте имени П.А. Герцена – филиал федерального государственного бюджетного
учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич
доктор медицинских наук, профессор Зырянов Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
РУСАКОВ Игорь Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, врач-онколог
государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская
клиническая больница имени Д.Д. Плетнёва» Департамента здравоохранения города Москвы
ШПОТЬ Евгений Валерьевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры
урологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения
высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет)
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «____» ______________2018 г. в _______ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.047.02 на базе федерального государственного
бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр
радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284,
Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научноисследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиала федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский
центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва,
2-й Боткинский проезд, дом 3) и на сайте http://nmicr.ru/nauka/dissertazii_nmicr/.
Автореферат разослан «____» ____________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор биологических наук
Елена Романовна Немцова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Согласно статистическим данным GLOBOCAN, ежегодно раком почки
заболевает около 338 тыс. человек,
что одновременно приводит к 144 000
летальных исходов (Ferlay J. 2012). Рак почки составляет 3-4% в структуре
общей онкологической заболеваемости среди взрослого населения и имеет
тенденцию к приросту заболеваемости в западных странах (Siegel R. 2016).
Именно хирургическое вмешательство является сейчас единственным
максимально эффективным способом при лечении местнораспространенного,
или локализованного рака почки (MacLennan S. 2012).
Выявление на ранних стадиях опухолей почек, улучшение методов
визуализации возникших новообразований, совершенствование и развитие
хирургической техники позволяют расширить внедрение органосохраняющих
операций.
Развитие
органосохраняющим
данной технологии имеет большое
хирургическим
лечением
значение,
достигается
т.к.
сохранение
безрецидивной и улучшение общей выживаемости больных, имеющих
локализованный рак почки (Lane BR., 2011).
Необходимость дальнейшего изучения данного вопроса диктуется
недостаточной частотой применения в клинической практике и неоправданно
суженными показаниями
применения органосохраняющих операций. Так, в
Российской Федерации в 2012 году преобладающим методом лечения рака
почки являлась нефрэктомия – 78,1% случаев радикального лечения. Резекция
почки (РП) была выполнена только у 18,5% пациентов (Алексеев Б.Я., 2012).
При этом в других странах, например в США, доля РП в 2010 году составила
32% среди всех радикальных операций, проводимых по поводу рака почки
(Poon SA, 2013).
4
Повышенное внимание к вопросам улучшения качества жизни и
сокращения сроков послеоперационной реабилитации в лечении пациентов с
локализованным раком почки за последние 15 лет привело к появлению
тенденции увеличения доли органосохраняющих хирургических вмешательств,
которые выполняются при помощи малоинвазивных технологий (Laviana AA.,
2014).
Техническое оснащение некоторых клиник позволяет выполнить РП при
помощи нескольких малоинвазивных технологий: робот-ассистированной
лапароскопической резекции почки (РАЛРП), лапароскопической резекции
почки (ЛРП) и резекции почки из прямого ретроперитонеоскопического (РПС)
доступа, однако, несмотря на растущее число клиник, обладающих подобной
технической базой, и большой интерес к данной проблеме, вопрос выбора
малоинвазивного доступа недостаточно освещён в современной литературе.
Таким образом, именно большой интерес к изучению особенностей
малоинвазивных органосохраняющих операций в лечении пациентов с
опухолью почки, нахождение данного вопроса в стадии изучения и спорные
суждения по поводу необходимости внедрения данного метода в широкую
медицинскую практику определили актуальность и выбор темы данного
исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов органосохраняющего лечения пациентов с
опухолями почек путём выбора наиболее рационального хирургического
метода.
Задачи исследования
1.
Оценить эффективность робот-ассистированной резекции почки в
лечении опухолей почки в сравнении с лапароскопической методикой.
5
2.
Разработать метод резекции почки из открытого
ретроперитонеоскопического доступа и определить показания к этому
вмешательству.
3.
Разработать критерии выбора малоинвазивных методов резекции почки у
пациентов с локализованными опухолями почечной паренхимы, а
именно: лапароскопической резекции, резекции почки из прямого РПС
доступа, робот-ассистированной резекции почки.
4.
Сравнить результаты малоинвазивных методов (робот-ассистированной,
открытой РПС и лапароскопической резекции почки) и традиционной
резекции почки при опухоли.
Практическая значимость
1.
Сформулированы показания к выбору малоинвазивного доступа
у
пациентов с локализованными опухолями почек в зависимости от
локализации и размера образования с учетом технических возможностей
оснащенного урологического центра.
2.
Разработанные критерии выбора каждого из малоинвазивных доступов для
малоинвазивной резекции почки позволили сократить длительность
операции и время ишемии почки при низком уровне осложнений.
3.
Впервые
предложено
использование
открытого
РПС
доступа
для
выполнения резекции почки. Описаны технические принципы исполнения
и варианты доступов для открытой РПС резекции почки.
Научная новизна
1.
Сравнительный
анализ
не
продемонстрировал
увеличения
частоты
возникновения осложнений в группе малоинвазивной резекции почки в
6
сравнении с группой пациентов после резекции почки из традиционного
доступа.
2.
На основе проведенного анализа с использованием нефрометрической
шкалы
RENAL
оперативного
была
установлена
вмешательства
от
зависимость
вида
доступа,
продолжительности
а
также
объема
интраоперационной кровопотери, от размера, характера роста опухоли,
отдаленности опухоли от синуса почки.
3.
Проведенный
корреляционный
анализ
нефрометрического
индекса
R.E.N.A.L., вида доступа и осложнений, связанных с лечением, не выявил
статистически значимой зависимости.
4.
На основании статистического анализа данных времени восстановления
кишечной
перистальтики,
нормализации
температуры
тела,
восстановлении двигательной активности пациентов и интенсивности
болевого
синдрома
были
доказаны
преимущества
малоинвазивной
резекции почки.
5.
Анализ показателя качества жизни с применением шкалы SF 36 у больных
раком почки показал преимущества в группе пациентов, перенесших
малоинвазивную резекцию почки.
Положения, выносимые на защиту:
- разработан новый операционный доступ для лечения опухолей почек,
который отличается меньшей травматичностью и сохраняет низкий уровень
послеоперационных осложнений;
- внедрение метода РПС в лечение рака почки позволяет удалять
небольшие, поверхностно расположенные опухоли почки без применения
дорогостоящего оборудования;
- адекватно выбранный доступ для малоинвазивной резекции почки
позволяет
сократить
время
операции
и
тепловой
ишемии,
сохранить
7
онкологические результаты, снизить вероятность пери- и постоперационных
осложнений;
-полученные результаты резекций почек в условиях оснащённого
урологического
центра
лапароскопического,
с
применением
конкурирующих
робот-ассистированного
и
методовпрямого
ретроперитонеоскопического,- в сравнении с традиционным доступом, показали
лучшие
результаты
малоинвазивных
резекций
(раннее
восстановление
перистальтики кишечника и активизации пациентов, сокращение сроков
госпитализации, улучшение качества жизни пациентов);
-органосохраняющие операции при опухоли почки из малоинвазивных
доступов не приводят к увеличению количества осложнений;
- онкологические результаты сопоставимы между группами при медиане
наблюдения 42,8 (3-125) месяца.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей
онкологических и урологических отделений МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени и
ГБУЗ «СОКБ№1» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в
учебном процессе на кафедре онкологии с курсом урологии Тюменского
государственного медицинского университета.
Апробация результатов данного исследования
Основные теоретические и методические положения, полученные
результаты диссертационной работы на разных этапах ее подготовки
докладывались,
обсуждались
конференциях:
Заседание
и
получили
уральского
одобрение
отделения
на
общества
следующих
урологов
«Лапароскопия, ретроперитонеоскопия, малоинвазивные операции есть ли
граница применения» (г. Екатеринбург, 2013); VIII Конгресс Российского
общества онкоурологов «Малоинвазивные доступы при резекции почки» (г.
8
Москва, 2013); Конференция российского общества онкоурологов в сибирском
федеральном округе «Органосохраняющие операции у больных раком почки»
(г. Красноярск, 2014); Конференция РООУ в Уральском федеральном округе (г.
Тюмень, 2014); XI Конгресс Российского общества онкоурологов «Сложные
лапароскопические/роботические резекции почки: как избежать повреждения
целостности опухоли, положительного хирургического края» (г. Москва, 2016);
Заседание
межотделенческой
конференции
отделения
онкоурологии,
абдоминального отделения, отдела торакоабдоминальной онкохирургии, отдела
онкоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ»
Минздрава России (Протокол № 7 от «29» марта 2017г.)
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности
14.01.12 – «Онкология», конкретно пункту 4, и паспорту специальности 14.01.23
– «Урология», конкретно пункту 3.
Публикации
По теме данного диссертационного исследования
печатных
работ,
7
из
них
-
в
научных
опубликовано 11
рецензируемых
изданиях,
рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Данная диссертация имеет классическую структуру и состоит из введения,
основной части из четырёх глав, заключения, а также списка использованной
литературы, содержащего 247 литературных ссылок, из них - 75 отечественных
и 172 зарубежных. Содержание работы изложено на 162 страницах и включает
в себя иллюстративный материал в количестве 16 таблиц, 54 рисунков.
9
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В общей характеристике клинического материала указаны данные 202
пациентов, которые были прооперированы в клиниках урологии «Свердловская
областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга и МСЧ «Нефтяник» г.
Тюмени с 2005 года по январь 2016 года. У всех пациентов была обнаружена
опухоль почки в стадии заболевания Т1 согласно классификации TNM 2009
года. Были определены две основные группы.
Пациенты основной группы
А (n=122) в зависимости от вида
малоинвазивного вмешательства были разделены на три подгруппы. Подгруппа
А1 с выполненной РАЛРП составила 28 пациентов (23%), в подгруппу А2
вошли
20
пациентов
(16%)
с
резекцией
ретроперитонеоскопического доступа, подгруппа А3
почки
из
прямого
составила 74 пациента
(61%), которым проводили ЛРП. Группу сравнения В составили 80 пациентов,
которым резекция почки была выполнена из люмботомного доступа.
Критериями включения пациентов в исследование являлись опухоль
почки в стадии Т1, размер опухоли менее 7 см, возраст младше 75 лет.
После изучения жалоб, анамнеза и физикального обследования всем
больным проводили исследования, включающие общий анализ крови, мочи,
биохимический анализ крови,
кровотечения
и
время
маркеры вирусного гепатита,
свертывания
крови,
длительность
протромбиновый
индекс,
электрокардиографию.
Состояние лёгких определяли рентгенологически у каждого пациента,
спирографические
тесты
использовали
по
назначению
пульмонолога.
Фиброгастродуоденоскопию выполняли у всех пациентов на догоспитальном
этапе. Фиброколоноскопия была выполнена при наличии клинических
признаков заболевания кишечника.
10
Из инструментальных методов в работе использовались данные,
полученные при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии, в
ходе
которых
оценивались
распространённость
как
первичные
процесса.
Данные
размеры
опухоли,
компьютерной
так
и
томографии
обеспечивали наилучшую визуализацию при планировании хирургического
лечения и при оценке нефрометрического показателя R.E.N.A.L.
Таким образом, при отборе материала и включении пациентов,
имеющих опухоли почек, учёт критериев включения производился на
основании клинических, лучевых и инструментальных методов исследования. В
результате сформировали две группы пациентов, не имеющих отличий,
статистически достоверных как по локализации, так и по размеру, и по стадии
опухоли, по возрасту, полу и по медиане веса.
Робот-ассистированную резекцию почки выполняли на роботических
системах da Vinci S и da Vinci Si. Лапароскопическую резекцию проводили
стандартным набором инструментов. При выполнении резекции почки из
неоптического ретроперитонеоскопического доступа использовался комплект
хирургических инструментов для выполнения малоинвазивных
операций
«КИМР – «УЭМЗ», изготовленный на базе Уральского электромеханического
завода.
Оценка
качества
жизни
данных
пациентов
на
протяжении
послеоперационного периода производилась с помощью опросника SF 36. Для
исследования было проведено анкетирование 154 пациентов.
В послеоперационном периоде проводили контроль УЗИ брюшной
полости
и
почек,
КТ
брюшной
общеклинические исследования
полости,
рентгенографию
лёгких
и
в обеих группах пациентов. Медиана
наблюдения за пациентами обеих групп, перенёсшими резекцию почки,
составила 42,8 (3-125) месяца.
11
По объёму клинического материала и применяемого комплекса методов
в данном исследовании можно получить полные объективные данные для
характеристики динамики наблюдаемых у пациентов процессов, происходящих
после резекции почек как из малоинвазивных, так и из традиционных доступов.
Критерии выбора малоинвазивного доступа резекции почки
Скрупулёзный
анализ
технического
исполнения
различных
вариантов
малоинвазивного доступа для резекции почки показал следующее: учитывая
явные технические преимущества роботической системы при выполнении
резекции почки, пациентов с расположением опухоли в области верхнего
сегмента по задней поверхности почки, размером опухоли более 2-х см
преимущественно включали в группу А1. В то же время наличие большой
механической силы и отсутствие усталости в роботической системе делает
робот-ассистированную резекцию почки предпочтительной у пациентов с
высоким индексом массы тела, в особенности если он превышает 35 кг/м2.
Преимущества неоптической ретроперитонеоскопии в полной мере
реализуются у пациентов с опухолями размером до 3 см, в особенности с
преимущественно экзофитным характером роста и не прилежащими к
почечному синусу. В то же время исполнение РПС доступа существенно
затруднено у пациентов с опухолями в области верхнего полюса. Высокий
индекс массы тела (более 35 кг/м2) осложняет выполнение вмешательства, но не
делает его исполнение невозможным и может расцениваться как относительное
противопоказание для РПС, что значительно усложняет резекцию почки.
Технические особенности лапароскопиического доступа для резекции
почки определяют наиболее оптимальную локализацию опухоли в области
среднего и нижнего сегментов почки. Кроме того, размер опухоли до 7 см с
преимущественно экстраорганным ростом являются оптимальными условиями
для данного доступа. Резекция почки лапроскопическим доступом при
12
локализации опухоли в области верхнего сегмента по задней поверхности
сопряжена с техническими сложностями, которые могут привести к увеличению
осложнений.
Таким
образом,
суммируя
особенности
технического
исполнения
методики, можно заключить, что имеются следующие критические моменты,
влияющие на выбор малоинвазивного доступа для резекции почки: опухоль
локализована в верхнем сегменте почки, опухоль локализована по задней
поверхности поражённой почки, размер опухоли в максимальном измерении по
данным КТ, анатомическая близость опухоли к синусу почки и значение
индекса массы тела, превышающего 35 кг/м2 (таблица 1).
Таблица 1 - Критерии выбора малоинвазивного доступа
РАЛРП
РПС
ЛРП
Верхний сегмент
+
-
-
Задняя поверхность
+
+
+
Максимальный размер опухоли
+
-
+
Близость синуса почки
+
-
-
ИМТ > 35 кг/м2
+
--
+
Все это позволило постулировать следующие показания для выбора
метода доступа для резекции почки у конкретного больного.
Для робот-ассистированной резекции почки:
-любая локализация опухоли, включая сложную для лапароскопии
топографию;
-расположение опухоли в области верхнего сегмента;
-по задней поверхности почки;
-размером опухоли не ограничен (более 2-х см);
-пациенты с высоким индексом массы тела более 35 кг/м2.
Для неоптической ретроперитонеоскопии:
-опухоль размером до 3 см;
13
-преимущественно экзофитный характер роста опухоли;
-расположение опухоли не ближе 4 мм от почечного синуса;
-преимущественно нижний и средний сегмент почки;
противопоказаниями
-относительными
являются расположение опухоли
для
прямого
РПС
доступа
в области верхнего полюса почки и
высокий индекс массы тела (более 35 кг/м2).
Для лапароскопиической резекции почки подходит любая локализация опухоли,
кроме локализации в верхнем сегменте, но при этом размер опухоли не должен
превышать 7 см.
Статистический анализ данных проведён согласно общепринятым
методам c использованием программы Statistica версии 6.0. В начале
статистического анализа все количественные признаки оценивались на
нормальность их распределения критерием Пирсона.
Сравнительный анализ количественных признаков при сравнении двух
групп
проводился
с
помощью
критерия
Стьюдента
для
нормально
распределенных величин и U Манна-Уитни. Для сравнения трёх и более групп
использовался метод ANOVA Краскелла-Уоллиса.
Для
всех
устанавливалась
статистических
равной
0,05.
расчётов
Нулевая
ошибка
гипотеза
первого
(отсутствие
рода
(α)
различий)
отвергалась, если вероятность (p) не превышала α.
Для
оценки
взаимосвязи
признаков
рассчитывали
коэффициент
ранговой корреляции Спирмена или рассчитывали коэффициент корреляции
Пирсона для параметрических показателей (r). Корреляцию считали значимой
при ее уровне, составляющем <0,01.
Анализ выживаемости больных оценивали по методу Kaplan-Meier,
различия выживаемости определяли с помощью log-rank теста. Для оценки
выживаемости больных в зависимости от нескольких факторов использовалась
модель пропорциональных рисков Сох.
14
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика больных
Исследуемые группы корректно сравнимы между собой по полу и
возрасту: так, медиана возраста пациентов ±σ в основной группе составила
53,3±11,5 лет, группы сравнения 54,9±10,8 лет (z-тест, p=0,0966). Количество
мужчин в основной группе составило – 78 (64%), в группе сравнения - 64
(80%), число женщин в основной группе - 44 (36%), в группе сравнения -
16
(20%). В обеих группах преобладало количество мужчин, разница достоверна
(Хи-квадрат, р=0,0145).
При сравнительном анализе показателей в подгруппах основной группы
пациентов статистически достоверных различий между ними не выявлено
(р>0,05),
исключение
показатель
в
составляет показатель размера
подгруппе
опухоли.
ретроперитонеоскопической
резекции
Данный
почки
оказывается несколько ниже и является значимым при сравнении подгрупп
(р<0,05).
Основные показатели основной группы представлены в таблице 2.
Таблица2. Критерии сравнения пациентов подгрупп в основной группе исследования
Показатель
Медиана возраста
(лет) ±σ
Медиана веса (кг)
Размер опухоли
(см)
Стадия Т1а, %
Стадия Т1а, %
Правосторонняя
локализация, %
Левостороння
локализация,%
Сопутствующая
патология, %
Подгруппа А1
(n=28)
52,8±10,3
Подгруппа А2
(n=20)
49,1±12,2
Подгруппа А3
(n=74)
54,4±11,8
Уровень р
64,6±9,9
2,9±0,4
63,3±11,2
2±0,9
66,1±10,8
2,6±0,7
0,5511
0,0005
93%
7%
54%
100%
0%
45%
93%
7%
42%
46%
55%
58%
56%
54%
67%
0,8754
0,4815
0,5714
0,1821
В результате сравнительного анализа показателей основной группы
пациентов
и
пациентов
группы
сравнения
получены
минимальные
15
статистически достоверные различия по размеру и локализации опухоли
(р<0,05). Другие критерии не имели статистически достоверных различий
(р>0,05). (таб.3)
Таблица 3. Критерии сравнения пациентов основной группы и
группы сравнения
Показатель
Медиана возраста (лет) ±σ)
Медиана веса (кг)
Размер опухоли (см)
Стадия Т1а, %
Стадия Т1в, %
Правосторонняя локализация, %
Левостороння локализация,%
Сопутствующая патология,%
4-6 баллов индекса RENAL
7-9 баллов индекса RENAL
10-12 баллов индекса RENAL
Основная
группа (n=122)
53,3±11,8
65,3±10,6
2,6±0,8
94,3%
5,7%
45%
55%
59%
32%
58%
10%
Группа
сравнения (n=80)
56,2±10,9
63,4±7,7
2,9±0,8
93,8%
6,3%
60%
40%
51,2%
39%
47%
14%
Уровень Р
0,0967
0,7471
0,0157
0,8802
0,0380
0,3524
0,3141
Абсолютные показания для проведения резекции почки (опухоли обеих
почек) встречались в группе сравнения чаще: группа В 4% (n=3), в группе А - у
3-х пациентов (2,5%).
Продолжительность оперативных вмешательств
Оценка времени операции показала преимущество группы сравнения, в
которой
средняя продолжительность операции была значительно ниже и
составила 114±42,2 минут, у
пациентов группы А длительность операции
составила 153,4±47,1 минуты
(дисперсионный анализ, р= 0,0001). Средняя
продолжительность операции у пациентов подгруппы А1, которым выполнена
робот-ассистированная
резекция
почки
с
использованием
роботической
системы daVinci S, составила 134±35,2 минут, у пациентов подгруппы А2,
резекция почки которым проведена из прямого РПС доступа, – 114,5±35,7
минут, в подгруппе пациентов А3, где резекция почки выполнена из
лапароскопического доступа, среднее время операции составило 171±44,9
минут.
При
сравнительном
анализе
отмечено,
что
продолжительность
16
лапароскопической резекции почки достоверно больше в сравнении с роботассистированной и РПС (р=0,002).
Длительность малоинвазивной резекции почки не зависела от стороны
поражения и локализации
опухоли (р>0,05). Проведенный корреляционный
анализ 122 малоинвазивных операций не продемонстрировал зависимости
времени операции от веса пациента (г=0,03, р>0,05).
Продолжительность малоинвазивной операции увеличивалась с ростом
размера опухоли (r=0,61, p<0,05), объёма интрапаренхиматозного компонента
опухоли (r=0,540, p<0,05), близости к синусу почки и к собирательной системе
(r=0,810, p<0,05). Интраоперационная
операции
зависит
от
размера
кровопотеря
опухоли,
интрапаренхиматозного компонента опухоли
(r=0,60,
при малоинвазивной
p<0,05),
процента
(r=0,540, p<0,05), близости к
синусу почки и собирательной системы (r=0,810, p<0,05). Кроме того,
прослеживается
прямая зависимость от
суммы баллов по шкалам RENAL
(r=0,750, p<0,005).
Объем интраоперационной кровопотери
Медиана объёма кровопотери при выполнении 122 резекций почек из
малоинвазивных доступов составила 348 мл.
Корреляционный анализ не
продемонстрировал зависимости объёма кровопотери от веса пациентов (г = 0,03, р=0,470). Медиана объёма интраоперационной кровопотери у 80
пациентов, оперированных традиционным доступом, составила 363 мл, что
было
достоверно
больше
основной
группы
(дисперсионный
анализ,
р=0,000668).
При сравнительном анализе у пациентов подгрупп А1, А2, А3 выявлены
статистически значимые различия в объёме интраоперационной кровопотери
(дисперсионный анализ, р=0,001): так, средний объем кровопотери у пациентов
подгруппы А1 был минимальный и составил 302,2±121,8 мл, в подгруппе А2 –
316,4±68,2, у пациентов подгруппы А3 360,9±11,2 мл.
17
Объем кровопотери не зависел от стороны поражения и локализации
опухоли (р >0,05). Получена зависимость интраоперационной кровопотери от
размера опухоли (r=0,60, p<0,05), характера роста опухоли (r=0,560, p<0,05),
отдалённости от синуса почки (r=0,25, p<0,05) и нефрометрического индекса
R.E.N.A.L (p= 0,028).
Тепловая ишемия почки
Время ишемии почки в группе А, где резекция почки выполнялась из
малоинвазивных доступов, составило 6-28 минут (в среднем 17,9±7,6 минут).
Для группы В, где резекция почки была выполнена из традиционного доступа,
время ишемии почки было меньше и составило 4 – 30 минут (в среднем 17±4
минут) (дисперсионный анализ, р=0,0003).
У пациентов подгрупп основной группы при сравнении между собой
также обнаружены статистически значимые различия во времени ишемии почки
(дисперсионный анализ, p=0,0017). В подгруппе лапароскопической резекции
почки время ишемии было больше (21± 6,2 мин), чем в подгруппах роботассистированной (15,9± 5,3 мин) и РПС резекции почки (9,1± 7,4 мин).
Медиана времени тепловой ишемии почки в группе малоинвазивной
резекции имела зависимость от нефрометрического индекса и удлинялась при
увеличении суммы балов по шкале RENAL (p=0,0403) (таблица 4).
Таблица 4. Зависимость времени тепловой ишемии почки при
её резекции из малоинвазивных доступов от нефрометрического индекса
R.E.N.A.L
R.E.N.A.L.
Время тепловой ишемии
Критерий Краскела-
почки.
Уоллиса, уровень Р
4-6 баллов
16,5 ± 7,6
7-9 баллов
18,5 ± 4,6
10-12 баллов
19,4 ± 4
0,0403
18
Течение ближайшего послеоперационного периода
После открытой резекции почки у пациентов (группа В) температура
тела оставалась субфебрильной в течение 4 - 5 суток, у пациентов основной
группы А, перенесших малоинвазивную РП, субфебрильная температура
отмечена только в первые сутки после операции.
Восстановление
перистальтики
кишечника
у
122
больных,
оперированных из малоинвазивного доступа, происходило в среднем
через
10,5±4,6 часов, в группе В (80 пациентов), которым резекция почки проведена
из открытого доступа,– через 38,8±12,1 часов (дисперсионный анализ,
р<0,0001).
У 103 (84,4%) из 122 больных, оперированных из малоинвазивных
доступов, проведение инфузионной терапии было необходимо в течение первых
24 часов после операции, а у всех пациентов с резекцией почки из открытого
доступа - не менее 2-3 дней.
Согласно медицинской документации, 98 (80,3%) из 122 пациентов,
оперированных из малоинвазивных доступов, перестали предъявлять жалобы на
боль через 24,3±2,2 часа после операции. У всех 80 (100,0%) пациентов,
которым операции производили люмботомным доступом, болевой синдром
сохранялся в течение 86,6±3,6 часов после оперативного пособия.
Разница
продолжительности болевого синдрома, полученная при сравнении обеих
групп, достоверна (Дисперсионный анализ, р<0,0001).
После операций, выполненных из малоинвазивных доступов, пациенты
начинали ходить в среднем через 11,6 ±5,1 часов после операции. Пациенты,
которым резекцию почки производили традиционным
активизированы
в
среднем
через
29,7±2,2
часа
после
доступом, были
вмешательства
(дисперсионный анализ, р<0,0001), что на 18,1 часов позже, чем для пациентов,
перенесших резекцию почки из малоинвазивного доступа.
19
Пациенты основной группы после оперативного лечения находились в
клинике значительно меньше, в среднем 7,2±1,1 суток, в то время, как
продолжительность госпитализации пациентов группы сравнения составляла
14±2,4 суток (дисперсионный анализ, р<0,0001), что на 6,8 суток дольше, чем
для пациентов, перенесших малоинвазивную резекцию почки.
Статистический анализ динамики величин лабораторных показателей
после применения малоинвазивных операций у больных раком почки
продемонстрировал противоречивую тенденцию. Так, при контроле показателей
коагулограммы
на 3-5 сутки в основной группе выявлены признаки
гиперкоагуляции, которые проявились достоверным повышением уровня
фибриногена на 25% и сокращением АЧТВ на 20% (р<0,001). В группе
сравнения
подобной динамики коагулограммы не
было.
Определяется
достоверное снижение гемоглобина в группе пациентов, оперированных из
малоинвазивных доступов, и в группе сравнения (р<0,001). Выявлено
закономерное снижение среднего числа эритроцитов при определённой
кровопотере в группах А на 7,4% и В
на 15,3%.
Клинически значимые
изменения клеточного состава крови в раннем послеоперационном периоде у
пациентов обеих групп были достоверно различными (Уилкоксона, р<0,0001). В
группе пациентов,
которым резекция почки выполнялась малоинвазивным
способом, после операции выявлено статистически значимое снижение
количества тромбоцитов (Уилкоксона, р<0,0001). В группе сравнения на 3-5
сутки после операции
выявлено достоверное уменьшение концентрации
альбумина и общего белка (р<0,001).
Оценка осложнений
В основной группе
интраоперационные осложнения, потребовавшие
конверсии доступа, возникли у 4-х пациентов (3,2 %), в трех случаях (2,4%)
потребовались повторные операции в течение суток (в одном случае (0,8%) у
пациента после робот-ассистированной резекции почки развилось кровотечение
20
из места установки порта, в одном случае (0,8%) у пациента
после
лапароскопической резекции почки выявлено кровотечение из зоны резекции, и
в одном случае (0,8%) источник кровотечения не обнаружен). В одном случае
(0,8%)
после
лапароскопической резекции почки на 2 –е сутки развилось
желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка, остановленное
консервативным путём. После ЛРП у одного пациента (0,8%) зарегистрировано
формирование уриномы, которая осложнилась паранефритом, что привело к
сморщиванию почки, а затем - к нефрэктомии. Общее количество осложнений
основной группы составило 11(9%).
В группе сравнения у двоих пациентов (2,5%) в течение 24 часов после
операции диагностировано кровотечение из зоны резекции почки, что
потребовало
повторной
операции.
Флегмона
послеоперационной
диагностирована у одного пациента (1,25%) группы В
раны
на 3 сутки после
операции. В отдалённые сроки после РП традиционным открытым доступом у
45 пациентов (56,2%) имелось нарушение кожной чувствительности в области
рубца, у 8 (10%) пациентов выявлена послеоперационная вентральная грыжа.
По классификации Clavien-Dendo осложнения II степени в группе А - 7
случаев (5,75%), в группе В - 4 случая (5 %); IIIB степень в группе А –7 случаев
(5,75%), в группе В – 3 случая (3,75%); осложнения IVB степени у одного
пациента (0,8%) группы А, в группе В не зарегистрированы.
При проведении корреляционного анализа не выявлено статистически
значимой зависимости частоты и вида осложнений от размера, расположения
опухоли, нефрометрического индекса R.E.N.A.L. и вида доступа (р>0,05).
Онкологические результаты и оценка хирургического края
У больных, включённых в исследование, преимущественно встречался
почечно-клеточный рак — в 95% (n=192) случаев, из них большую часть
составил светлоклеточный вариант — 86.6% (n=175), реже встречались
папиллярный – 6.9% (n=14), хромофобный – 1.5% (n=3). У 5% (n=10) больных
21
выявлены доброкачественные новообразования (ангиомиолипома – 2.5 %(n=5),
онкоцитома – 2% (n=4), лейомиома – 0.5% (n=1)). Различий между группой А и
группой
В по
распределению гистологических вариантов
не выявлено
(р=0,46) (таблица 5).
Таблица 5. Распределение пациентов с опухолями почки в зависимости от
гистологической формы
Гистологический
вариант
Основная
группа (n=122)
абс.
почечно-клеточный
рак
светлоклеточный
папиллярный
хромофобный
Доброкачественные
новообразования
ангиомиолипома
онкоцитома
лейомиома
Всего
%
Группа
сравнения
(n=80)
абс.
%
Все больные
(n=202)
абс.
%
115
94,3
77
96,2
192
95
104
9
2
7
85,2
7,4
1,6
5,7
71
5
1
3
88,7
6,2
1,2
3,7
175
14
3
10
86,6
6,9
1,5
5
3
3
1
122
2,5
2,5
0,8
100
2
1
80
2,5
1,2
100
5
4
1
202
2,5
2
0,5
100
Различий между группой А и группой В по распределению степени
анаплазии G не выявлено (р>0,05).
Положительный
хирургический
край
при
плановом
морфологическом исследовании выявлен у 2 (1,64%) пациентов группы
сравнения и у 1(1,25%) пациента после лапароскопической резекции почки. В
подгруппах ретроперитонеоскопической и робот-ассистированной резекции
почки положительный хирургический край не встречался. За время наблюдения
у
пациентов
прогрессирования
с
положительным
заболевания
не
хирургическим
выявлено.
краем
Различий
признаков
по
частоте
22
встречаемости положительного хирургического края между группами не
выявлено (р>0,05).
При контрольном обследовании выявлены местные рецидивы у двух
пациентов в группе малоинвазивных способов резекции и у 1 пациента из
группы сравнения. Диссеминация заболевания (метастазы в лёгкие) выявлена в
одном случае в группе сравнения. У большинства пациентов признаков
прогрессирования не определяется 198(98%).
Статистически значимых различий по 5 и 10 летней выживаемости без
прогрессирования между группами не обнаружено (лог-ранговый тест = -0,17, p
= 0,8649)(рисунок 1).
Рисунок 1 - Кумулятивная доля пациентов без прогрессирования для
основной группы и группы сравнения
Анализ выживаемости без прогрессирования был проведён для групп,
различающихся по размеру опухоли (размер опухоли >2,5 и <=2,5 см).
Статистически значимых различий между группами также не обнаружено (логранговый тест = -1,39, p = 0,1655).
23
Аналогичный
анализ
выживаемости
был
проведён
для
групп,
различающихся по неорометрическому показателю R.E.N.A.L. (4-6 баллов и > 6
баллов). Статистически значимых различий в 5 - летней безрецидивной
выживаемости между группами пациентов не обнаружено (лог-ранговый тест
=
-1,15,
p=0,2506).
прогрессирование
нефорометрические
Анализ
факторов,
заболевания
(медиана
показатели,
которые
могли
возраста
локализация
и
опухоли
повлиять
веса
по
на
пациента,
сегментам
и
поверхностям почки, стадии, вид хирургического доступа), у пациентов обеих
групп статистически значимых различий не показал.
Оценка качества жизни
Через год после резекции почки из малоинвазивных и традиционных
доступов полное контрольное исследование прошли 120 пациентов (76
основной группы и 44 пациента группы сравнения), что позволило сделать с
определённой достоверностью объективные выводы.
Только по показателю «ролевое физическое функционирование»
отсутствует статистически значимая разница (дисперсионный анализ, р=0,3159).
Остальные
показатели:
физическое
функционирование,
боль,
жизнеспособность, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое
эмоциональное
функционирование
и
показатель
общего
психического
благополучия- демонстрируют преимущество качества жизни пациентов после
малоинвазивной резекции почки (дисперсионный анализ, р<0,0001).
Проанализировав полученные анкеты респондентов, можно сделать
вывод, что малоинвазивная
резекция почки приводит к более раннему и
стойкому регрессу болевого синдрома, ранней активизации
и
значительно
улучшает качество жизни пациентов по сравнению с традиционными
открытыми методиками резекции почки.
24
ВЫВОДЫ
1. Робот-ассистированная резекция почки является эффективным методом в
лечении локализованного рака почки по сравнению с лапароскопической
потому, что в ходе исследования было выявлено достоверное сокращение
времени операции в среднем на 22% (в среднем 63 минуты, р=0,002),
сокращение времени тепловой ишемии на 29% (в среднем 9 минут,
р=0,0017), а также уменьшение интраоперационной кровопотери на 16%
(в среднем 58 мл, р=0,001). При оценке же положительного
хирургического края между группами робот-ассистированной и
лапароскопической резекции почки различий не установлено.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику метод открытой
малоинвазивной РПС резекции почки. Сформулированы показания для
применения прямого ретроперитонеоскопического доступа:

опухоль размером до 3 см;

преимущественно экзофитный характер роста опухоли;

расположение опухоли не ближе 4 мм от почечного синуса;

преимущественно нижний и средний сегмент почки;
 относительными противопоказаниями для прямого РПС доступа
являются расположение опухоли в области верхнего полюса почки
и высокий индекс массы тела (более 35 кг/м2)
3. В основе выбора малоинвазивного метода резекции лежат технические
возможности хирургического метода, а также анатомические особенности
локализации опухоли. Робот-ассистированная резекция почки имеет
преимущества при больших размерах и сложных локализациях опухоли,
требующих реконструкции зоны резекции в условиях тепловой ишемии. В
то время, как прямая ретроперитонеоскопическая резекция почки
25
оптимальна при поверхностно расположенных опухолях среднего и
нижнего сегментов у пациентов с низким индексом массы тела.
Лапароскопическая резекция почки применима при любой локализации
опухоли, предпочтительно с экстраренальным ростом.
4. Малоинвазивные методы резекции почки (роботизированная,
лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая) в сравнении с
традиционной открытой операцией приводят к достоверно более раннему
(в среднем на 62,3 часа (р<0,0001)) регрессу болевого синдрома и ранней
активизации больного (в среднем на 18 часов (р<0,0001)), что значительно
улучшает качество жизни пациентов. Статистически значимых различий
по 5-ти и 10 -летней выживаемости без прогрессирования между
группами не обнаружено (p = 0,8649).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Робот-ассистированная резекция почки показана при любой локализации
опухоли, включая расположение опухоли в области верхнего сегмента и
по задней поверхности почки, размеры опухоли не ограничены (более 2-х
см), высокий индекс массы тела более 35 кг/м 2.
2. Неоптическая ретроперитонеоскопия показана при опухоли размером до 3
см, преимущественно с экзофитным характером роста, при расположении
опухоли не ближе 4 мм от
почечного синуса, с преимущественной
локализацией в нижнем и среднем сегменте почки.
3. Относительными противопоказаниями для прямой ретроперитонеоскопии
являются расположение опухоли в области верхнего полюса почки и
высокий индекс массы тела (более 35 кг/м 2).
26
4. Лапароскопиическая резекция почки показана при любой локализации
опухоли, кроме локализации в верхнем сегменте, а размер резецируемой
опухоли зависит от мануальных навыков хирурга.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Пономарев, А.В.
Роботизированная хирургия рака почки / В.Н.
Журавлев, А.В. Зырянов, О.В. Журавлев, А.В. Пономарев и др.
//
Уральский медицинский журнал.- 2010. –№13. –С.13-16.
2. Пономарев, А.В. Малоинвазивные органосохраняющие операции при
почечно-клеточном раке / В.Н. Журавлев, А.В. Зырянов, О.В. Журавлев,
А.В. Пономарев // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. -№2 С.250-253.
3. Пономарев, А.В. Время тепловой ишемии и кривая обучения при
малоинвазивной резекции почки / А.В. Зырянов, А.В. Пономарев //
Уральский медицинский журнал. - 2013. –№ 09. –С.26-29.
4. Пономарев,
А.В.
Сравнение
результатов
резекции
почки
из
малоинвазивных и традиционных доступов / В.Н. Журавлев, А.В.
Зырянов, И.В. Баженов, А.В. Пономарев // Медицинский вестник
Башкортостана. - 2013. - №2. - С.58-62.
5. Пономарев, А.В. Робот-ассистированная резекция почки. Технические
аспекты и первые собственные результаты / А.В. Пономарев // Омский
научный вестник. - 2013. №2. - С.37-40.
6. Пономарев, А.В. Робот-ассистированная резекция почки в зависимости
от анатомической сложности расположения опухоли / А.В. Зырянов, А.В.
27
Пономарев, О.В. Журавлев, А.С. Суриков // Уральский медицинский
журнал. 2016. –№ 01. – С.14-18.
7. Пономарев, А.В. Робот-ассистированная резекция при клинически
локализованном раке почке / А.В. Пономарев, А.В. Зырянов, О.В.
Журавлев // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(3). – С.44-47.
8. Пономарев,
А.В.
Результаты
малоинвазивных
органосохраняющих
операций при почечно-клеточном раке / А.В. Зырянов, А.В. Пономарев //
«Актуальные вопросы диагностики и лечения место-распространённого рака
почки, мочевого пузыря и предстательной железы». Материалы конференции
онкоурологов стран СНГ. Киев. 6-7 апреля 2012г. С.13.
9. Пономарев,
А.В.
Особенности
гемостаза
в
малоинвазивных
органосохраняющих операциях при опухоли почки / В.Н. Журавлев, А.В.
Зырянов, А.В. Пономарев, А.В. Машковцев, Р.Ю. Коваленко, Д.В. Тевс //
Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 3-5
октября 2012. С.149.
10. Пономарев, А.В. Малоинвазивные доступы при резекции почки /
В.Н.
Журавлев, А.В. Зырянов, А.В. Пономарев // Материалы VIII конгресса
Российского общества онкоурологов. Москва, 2-4 октября 2013. С.132.
11. Пономарев, А.В. Робот-ассистированные органосохраняющие операции при
раке почки в стадии Т1 / А.В. Пономарев, А.В. Зырянов //
медицинский журнал Тюмень, 2014. № 4 / том 16 / С.33-34.
Список сокращений
ЛРП - лапароскопическая резекция почки
МРТ - магнитно-резонансная томография
РАЛРП - робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки
РП - резекция почки
РПС - ретроперитонеоскопия
Тюменский
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа