close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Несъемное протезирование при полном отсутствии зубов с использованием внутрикостных имплантатов в фронтальном отделе челюстей (клинические биомеханические и экономические аспекты)

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
БРОНШТЕЙН ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
Несъемное протезирование
при полном отсутствии зубов
с использованием внутрикостных имплантатов
в фронтальном отделе челюстей
(клинические, биомеханические и экономические аспекты)
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации
Федерального медико-биологического агентства»
Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Олесова Валентина Николаевна
Научный консультант
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Уйба Владимир Викторович
Официальные оппоненты:
Шашмурина Виктория Рудольфовна – доктор медицинских наук,
профессор, ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский
университет»
Минздрава
России,
факультет
дополнительного
профессионального образования, кафедра стоматологии, заведующая
кафедрой
Никольский Вячеслав Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор,
ГБУЗ Севастополя «Стоматологическая поликлиника № 1», главный врач
Вагнер Владимир Давыдович – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских
наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, отдел
организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации,
заведующий отделом
Ведущее учреждение: ФГАОУ ВО Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Защита состоится «____» _______________ 2018 года в ___часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ФГАОУ ВО Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,
г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО «Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034,
г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.
sechenov.ru
Автореферат разослан «_____» _______________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Дикопова Наталья Жоржевна
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования Внутрикостные дентальные имплантаты
как опора съемных и несъемных протетических конструкций все более
востребованы в практике ортопедической стоматологии (Бадалян В.А., 2014;
Иванов С.Ю., Петров И.Ю., 2017; Кулаков А.А. с соавт., 2017; Лосев Ф.Ф. с
соавт., 2015; Мустафаева Ф.М., 2016; Янушевич О.О. с соавт., 2014; Cullum
D.R., Deporter D., 2015; Ewers R., Lambrecht J.T., 2013; Froum S. J., 2015; Jokstad
A., 2015; Karimbux N., Weber H-P., 2016; Misch C.E., 2014).
Многие публикации содержат примеры успешного протезирования на
имплантатах взамен мостовидных или съемных протезов (Гветадзе Р.Ш. с
соавт., 2012; Егоров Е.В., 2015; Хван В.И., 2010; Хурхуров Г.Р., 2013; Byrne G.,
2014; Terry D.A., Geller W., 2013). Особенно привлекательны для стоматологов и
пациентов возможности имплантатов при ортопедической реабилитации в
ситуации полного отсутствия зубов.
Однако, столь важные для имплантологии сообщения об отдаленных
результатах протезирования на имплантатах, функционирующих, в частности, в
течение 10 лет, встречаются редко (Берсанов Р.У., 2016; Никитин В.В., 2017;
Разумный В.А., 2017). Актуальность анализа эффективности имплантации в
отдаленные сроки обусловлена разноречивыми данными о влиянии на
результаты протезирования таких факторов, как размер, количество и
локализация имплантатов, сроки и условия имплантации, конструктивные
особенности ортопедических конструкций (Белякова А.С., 2015; Болотанова
М.К., 2014; Королев А.И., Петрикас О.А., 2014; Костин И.О., 2016; Ремизова
А.А., 2017; Самусенков В.О., 2012; Солодова Н.С., 2013; Щерчков С.В., 2013;
Sendax V., 2012; Schwartz-Arad D., 2012). Международными критериями
предусмотрено неосложненное функционирование 80,0% имплантатов в
течение 10 лет после их установки, только у 20,0% имплантатов могут
выявляться признаки воспаления в периимплантатных мягких тканях и
резорбции костной ткани (Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Афанасьев В.В. с
соавт., 2015; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2016; Олесова В.Н., 2015).
4
Несъемное протезирование при полном отсутствии зубов возможно при
установке большого количества имплантатов вдоль альвеолярного отростка
(части) челюсти, и в этом случае, как правило, необходимо остеопластическое
увеличение объема костной ткани (Загорский В.А., Робустова Т.Г., 2016;
Зражевский С.А., Малик М.В., 2011; Киселева И.В., 2014; Панин А.М. с соавт.,
2010; Солоп М.В., 2014; Сысолятин С.П. с соавт., 2013; Хабиев К.Н., 2015;
Ямуркова Н.Ф., 2014; Rojas-Vizcaya F., 2014; Zarb G.A. et all 2012). Однако, по
примеру P.-I. Brånemark возможно несъемное протезирование на ограниченном
количестве имплантатов в фронтальном отделе челюстей; при этом не
исключается перегрузка костной ткани, вызывает сомнение функциональная
эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезов (Азарин Г.С.,
2017; Каламкаров А.Э., 2016; Латышев А.В., 2014; Никольский В.Ю. с соавт.,
2015; Шашмурина В.Р., 2017; Jacob R. et all, 2012). В этой связи требуются
биомеханические
исследования
экспериментальные
возможностей
и
несъемных
функциональные
протезов
на
клинические
имплантатах
в
фронтальном отделе челюстей, особенно на верхней челюсти, поскольку
имеющиеся по этой теме исследования касаются в основном нижней челюсти.
Немаловажны
экономические
аспекты
несъемного
протезирования
на
имплантатах при полном отсутствии зубов.
Цель исследования: оптимизация ортопедического лечения при полном
отсутствии
обоснования
зубов
путем
клинико-биомеханического
эффективности
несъемных
протезов
и
на
экономического
имплантатах
в
фронтальном отделе верхней и нижней челюстей.
Задачи исследования:
1. Проанализировать
структуру
клинических
условий,
методов
дентальной имплантации и применяемых в настоящее время конструкций
протезов на имплантатах при полном и частичном отсутствии зубов.
2. Проследить
ортопедического
за
десятилетний
период
лечения с использованием
отдаленные
результаты
внутрикостных
дентальных
имплантатов при полном и частичном отсутствии зубов в зависимости от
5
клинических условий, методов имплантации, конструктивных особенностей
протезов и количества опорных имплантатов.
3. Проанализировать динамику качества жизни и субъективную оценку
пациентами несъемных и съемных вариантов замещения тотальных дефектов
зубных рядов на имплантатах с учетом адекватности отдаленных результатов
длительности и стоимости лечения.
4. Провести сравнение качества несъемных и съемных протезов на
имплантатах при полном отсутствии зубов и их функциональных возможностей,
в том числе с укороченным зубным рядом на имплантатах в фронтальном
отделе челюстей.
5. Изучить в математическом эксперименте биомеханические показатели
костной
ткани
и
напряжений
в
конструкционных
материалах
при
функциональной нагрузке несъемных протезов на имплантатах разного размера
и количества в фронтальном отделе верхней и нижней челюстей, в том числе на
скуловых имплантатах и установленных по технологии «Все на четырех»,
«Branemark Novum».
6. Выявить клинические, конструкционные и биомеханические факторы
влияния на эффективность протезирования на имплантатах при полном
отсутствии зубов, обосновать преимущества и условия эффективности
несъемных протезов на внутрикостных имплантатах в фронтальном отделе
верхней и нижней челюстей.
7. Рассчитать и сопоставить трудоемкость, себестоимость имплантации и
вариантов протезирования на имплантатах в фронтальном отделе челюстей при
полном отсутствии зубов.
Научная
новизна
исследования
Впервые
по
данным
анализа
десятилетней эксплуатации протезов на имплантатах при полном и частичном
отсутствии зубов представлена структура типичных условий и методов
имплантации, видов распространенных конструкций протезов. Даны частота и
сроки развития осложнений в состоянии периимплантатных тканей в виде
мукозита, периимплантита с резорбцией костной ткани на 1/3 и 1/2 длины
6
имплантата, удаленных имплантатов в зависимости от условий имплантации и
эксплуатации протезов.
Впервые в сравнении с средним сроком службы имплантатов при
протезировании тотальных дефектов зубного ряда, превышающим десятилетний
период наблюдения, выявлено снижение срока функционирования имплантатов,
установленных по технологии «Все на четырех» и под съемными протезами на
двух
имплантатах.
Впервые
сформирован
преимущественный
ряд
ортопедических конструкций на имплантатах с разной эффективностью при
полном отсутствии зубов. Доказана достаточная эффективность несъемных
протезов на четырех – шести параллельных имплантатах в пределах
фронтального отдела верхней и нижней челюстей. Описаны типичные
качественные параметры несъемных и съемных протезов на имплантатах при
полном
отсутствии
зубов
в
отдаленные
сроки
нагрузки.
Изучены
функциональные возможности протезов на имплантатах при полном отсутствии
зубов при оценке мышечно-суставного баланса челюстно-лицевой области,
речи, эстетики и эффективности жевания; впервые показана хорошая
жевательная эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезов на
имплантатах в фронтальном отделе челюстей.
Впервые с использованием разработанной анкеты и опросника качества
жизни OHIP-14 проанализирована в динамике высокая субъективная оценка
результатов несъемного и съемного протезирования на имплантатах при полном
отсутствии зубов в отдаленные сроки, а также адекватность результатов
протезирования на имплантатах длительности и стоимости лечения.
Впервые
в
математическом
эксперименте
получены
допустимые
величины напряжений в костной ткани, имплантатах и несъемных протезах при
полном отсутствии зубов в зависимости от условий установки опорных
имплантатов, их количества и размеров. Выявлены близкие к предельным
напряжения в костной ткани верхней челюсти при нагрузке бокового отдела
несъемных протезов «Branemark Novum», «Все на четырех», на скуловых
имплантатах. Показана целесообразность межкортикальной и бикортикальной
установки имплантатов оптимальной длины и диаметра.
7
Впервые дано детальное описание трудозатрат хирургического и
ортопедического этапов несъемного протезирования на имплантатах при
полном
отсутствии
протезирования.
зубов,
Сопоставлена
представлена
себестоимость
структура
трудоемкости
операции
имплантации,
изготовления несъемного протеза на четырех или шести имплантатах;
установлено
преимущественное
влияние
на
структуру
себестоимости
материальных затрат и заработной платы медицинского и вспомогательного
персонала.
Практическая значимость исследования Для практической дентальной
имплантологии представлен статистический анализ используемых в настоящее
время методов имплантации и протезирование на имплантатах, а именно
показано более частое применение имплантатов длиной 10-13мм для
несъемного протезирования, в количестве 4,0 на одного пациента; классической
установки имплантатов в перестроившуюся костную ткань после удаления
зубов с использованием остеопластических материалов более чем у трети
имплантатов.
На большом клиническом материале описано состояние имплантатов
через 10 лет после завершения протезирования при полном и частичном
отсутствии зубов: 5,1% удалений имплантатов; 44,6% мукозита; 20,8%
периимплантита с резорбцией костной на 1/3 длины имплантата и 10,0% – на
1/2; 19,5% без осложнений в состоянии периимплантатных тканей.
Представлен
собственный
десятилетний
опыт
протезирования
на
имплантатах при полном отсутствии зубов с указанием частоты удалений
имплантатов (12,5%), воспалительных осложнений (72,7%) и имплантатов с
интактными окружающими тканями (14,8%), а также среднее количество
имплантатов на одного пациента – 6,6. Показан длительный срок службы
имплантатов, значительно превосходящий десятилетний период наблюдения, за
исключением менее эффективных протезов «Все на четырех» и съемных на
двух
имплантатах.
Перечислены
факторы,
снижающие
показатели
эффективности протезирования на имплантатах: имплантация на верхней
челюсти, непосредственная имплантация и немедленная нагрузка имплантатов,
8
плохая гигиена рта. Обоснован преимущественный ряд протетических
конструкций от наиболее клинически эффективных до менее результативных:
несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на четырех
параллельных имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синуслифтинга; съемные – на четырех имплантатах с жесткой и полулабильной
фиксацией, с балочной фиксацией на двух имплантатах; протезы «Все на
четырех». Показана возможность уменьшения количества имплантатов с 7-10 до
5-6 имплантатов для опоры несъемного протеза без ущерба эффективности
протезирования и при наличии оптимальных условий
параллельных
имплантатов.
Представлены
– до четырех
функциональные
показатели
несъемных и съемных протезов на имплантатах, в том числе хорошая (равная
70,0% от нормы) эффективность жевания при наличии укороченного ряда
несъемного протеза на имплантатах в фронтальном отделе при полном
отсутствии зубов. Описаны типичные недостатки качества протезов на
имплантатах при полном отсутствии зубов, связанные с раскручиванием винтов
и отколами облицовки несъемных протезов; стираемости искусственных зубов,
недостаточной фиксацией, атрофией протезного ложа у съемных протезов.
Представлены степень улучшения качества жизни у пациентов с полным
отсутствием зубов после протезирования на имплантатах, положительная
оценка пациентами адекватности результатов протезирования длительности и
стоимости лечения.
С
помощью
биомеханических
математического
позиций
моделирования
закономерности
подтверждены
клинического
с
применения
несъемных протезов при полном отсутствии зубов, а именно выявлен
небольшой запас прочности костной ткани верхней челюсти при боковой
нагрузке протезов «Все на четырех», «Branemark Novum» и на скуловых
имплантатах; опасность перегрузки коротких имплантатов. Подтверждена
клиническая целесообразность межкортикальной и бикортикальной установки
имплантатов.
При анализе трудоемкости установлены преимущественные трудозатраты
зубного техника при несъемном протезировании на имплантатах в сравнении с
9
трудозатратами стоматологов (хирурга или ортопеда), а также сопоставимая по
длительности с прямыми трудозатратами зубного техника трудоемкость работы
технологического оборудования без оператора.
Рассчитана себестоимость операции имплантации и несъемного протеза
на четырех или шести имплантатах; выявлена преимущественная доля в
структуре себестоимости материальных затрат (имплантатов и комплектующих)
и заработной платы врачей (хирурга и ортопеда), зубного техника и
вспомогательного персонала.
По итогам исследования даны практические рекомендации по выбору
протезных конструкций, количества опорных имплантатов, особенностей
имплантации и диспансерного сопровождения пациентов с полным отсутствием
зубов после ортопедической реабилитации с использованием имплантатов, а
также по трудоемкости и себестоимости протезирования.
Положения, выносимые на защиту:
1. В
настоящее
время
большинство
дентальных
имплантатов
устанавливаются для несъемного протезирования при частичном отсутствии
зубов в среднем количестве 4,0 на одного пациента, в боковом отделе челюстей,
через год и более после удаления зубов, с использованием остеопластических
материалов более, чем у трети имплантатов.
2. Десятилетняя эксплуатация протезов на внутрикостных дентальных
имплантатах характеризуется удалением не более 5% имплантатов, но
отсутствием мукозита и периимплантита только у пятой части установленных
имплантатов.
3. Клиническая эффективность протезирования на имплантатах при
полном отсутствии зубов в отдаленные сроки снижается в последовательности:
несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на 4 параллельных
имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синус-лифтинга; съемные – на
4 имплантатах с жесткой и полулабильной фиксацией, с балочной фиксацией на
2 имплантатах; протезы «Все на четырех». Эффективность несъемных протезов
на 5-6 имплантатах не отличается, а на 4 параллельных имплантатах близка к
протезам на 7-10 имплантатах.
10
4. Несъемные протезы на имплантатах при полном отсутствии зубов
характеризуются высокими функциональными показателями, включая хорошую
жевательную эффективность укороченного зубного ряда, и близкой к
максимальной субъективной оценкой качества и адекватности результатов
протезирования длительности и стоимости ортопедического лечения на
имплантатах.
5. Функциональная нагрузка несъемных протезов на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей не вызывает предельных напряжений в
имплантатах и протезе, однако костная ткань верхней челюсти при нагрузке
бокового отдела протезов «Все на четырех», «Branemark Novum» и на скуловых
имплантатах подвержена высоким напряжениям с запасом прочности 1,5 – 2
раза. Напряжения в костной ткани распространяются в ветви нижней челюсти,
дно носовой полости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов;
напряжения снижаются при увеличении числа, длины и диаметра имплантатов,
а также при межкортикальной и бикортикальной установке имплантатов.
6. Трудоемкость
несъемного
протезирования
на
имплантатах
в
фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов не превышает 19
часов с равномерными долями суммарных трудозатрат стоматологов (хирурга и
ортопеда), зубного техника и работы технологического оборудования без
оператора.
7. Себестоимость
несъемного
протезирования
на
имплантатах
в
фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов не превышает 100
тыс. рублей и обусловлена до 70,0% материальными затратами и до 22,0% –
заработной платой медицинских работников и вспомогательного персонала.
Личный вклад автора Автор самостоятельно и в полном объеме провел
анализ литературных данных по теме исследования; проанализировал клиникорентгенологические показатели стоматологического статуса и медицинские
карты
стоматологического
больного
у
1207
пациентов, пользующихся
ортопедическими конструкциями на имплантатах в течение 10 лет; осуществил
хирургический и ортопедический этапы лечения с использованием имплантатов
117 пациентов с полным отсутствием зубов и проследил в течение 10 лет
11
динамику состояния имплантатов и качества протезов, провел в динамике
оценку
функциональных
показателей
протезов
на
имплантатах;
проанализировал субъективную оценку результатов протезирования и уровень
качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов до и в отдаленные
сроки после протезирования на имплантатах. С участием автора разработаны
математические модели верхней и нижней челюстей с вариантами несъемных
протезов на внутрикостных имплантатах, проведен анализ напряженнодеформированного состояния в костных тканях, имплантатах и протезах при
функциональных нагрузках. Автор организовал и проанализировал результаты
изучения трудоемкости и себестоимости несъемного протезирования на
имплантатах при полном отсутствии зубов. Автором проведена статистическая
обработка полученных результатов и подготовлены публикации по теме
исследования.
Апробация работы Результаты исследования доложены на Украинском
международном
конгрессе
«Стоматологическая
имплантация.
Остеоинтеграция» (Киев, 2010, 2012), X Всероссийской научно-практической
конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов,
2010), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI
века» (Москва, 2010), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва, 2012), Международной конференции «Медицинская
реабилитация и курортология» (Чехия, 2013), конференции «Основные
стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейской
Севере»
(Архангельск,
2013),
XXIX
и
XXX
Всероссийских
научно-
практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва,
2013), конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Казань, 2013),
конференции
«Стоматология
славянских
государств»
(Белгород,
2013),
конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и
здорового образа жизни», (Тбилиси, 2014), научно-практической конференции с
международным участием «Современные методы диагностики, лечения и
профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014),
Международной
научно-практической
конференции
«Теоретические
и
12
прикладные
аспекты
современной
науки»
(Белгород,
2014),
научно-
практической конференции «Актуальные проблемы стоматологической помощи
в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Одинцово,
2015), научно-практической конференции «Современные тенденции развития
науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международной конференции
«Современные аспекты реабилитации в медицине (Армения, 2015), научнопрактической конференции «Совершенствование стоматологической помощи
работникам предприятий с вредными и опасными условиями труда в свете
клинических
рекомендаций
(протоколов
лечения)
Стоматологической
ассоциации России» (Москва, 2015), VI Международной научно-практической
конференции
«Предпротезная
восстановительная
хирургия
и
имплантологическая реабилитация средней зоны лица» (Красногорск, 2016), IV
Междисциплинарном конгрессе с международным участием «Голова и Шея»
(Москва,
2016),
Международной
научно-практической
конференции
«Современная медико-техническая наука. Достижения и проблемы» (Москва,
2016),
Научно-практической
конференции
«Инновационные
методы
преподавания по специальности Стоматология ортопедическая» (Электросталь,
2016), Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасна
стоматологія та щелепно-лицева хірургія» (Киев, 2017), Всероссийской научнопрактической
конференции
с
международным
участием
«Современные
достижения стоматологии» (Киров, 2017).
Апробация
прошла
на
общем
заседании
кафедры
клинической
стоматологии и имплантологии и кафедры общественного здоровья и
здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО «Институт
повышения квалификации ФМБА России» (Москва, 10.11.2017г.).
Внедрение
результатов
исследования
Результаты
исследования
внедрены в практику работы ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА
России» (Москва), ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 65 Департамента
Здравоохранения Москвы», ФГБУЗ «72 Центральная поликлиника МЧС
России»; в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и
имплантологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, кафедре стоматологии
13
ФГБОУ
ДПО
«Российская
медицинская
академия
непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, кафедре челюстнолицевой
хирургии
и
стоматологии
ФГБУ
«Национальный
медико-
хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Соответствие
диссертации
паспорту
научной
специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 –
стоматология; формуле специальности:
стоматология
–
область
науки,
занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических
заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов
их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов
профилактики,
ранней
диагностики
и
современных
методов
лечения
стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья
населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 6; отрасли наук:
медицинские науки.
Публикации По теме диссертации опубликована 71 работа, в том числе
32 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 учебно-методических пособия, две
главы в монографиях.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 316 листах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав
собственных исследований собственных исследований, выводов, практических
рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 101
рисунками и 55 таблицами. Указатель литературы включает 277 источников, из
которых 212 отечественных и 65 зарубежных.
Содержание работы
Материал и методы исследования Для оценки отдаленных результатов
дентальной имплантации проведен анализ медицинской документации и
клинико-рентгенологическое обследование 1207 человек, которым десять лет
назад в разных клиниках установлены 4875 имплантатов с последующим
протезированием. Среди пациентов было 59,8% женщин и 40,2% мужчин в
возрасте от 28 до 79 лет (в среднем 53,2±0,8 лет).
14
Для выполнения цели исследования в динамике за 10 лет проводился
анализ результатов проведенного автором ортопедического лечения на
имплантатах полной потери зубов у 117 пациентов с средним возрастом
60,4±0,9 лет (63,2% мужчин и 36,8% женщин). Полное отсутствие зубов на
верхней, нижней и обеих челюстях составляло соответственно 23,1%, 43,6% и
33,3% (Табл. 1). Пациентам установлены 771 имплантатов, изготовлены 156
протезов (70 съемных и 86 несъемных). Среди съемных конструкций были с
полулабильной фиксацией к балке на двух или четырех имплантатах, с жесткой
замковой фиксацией к балке на четырех имплантатах; среди несъемных –
мостовидные протезы на пяти-шести, четырех имплантатах во фронтальном
отделе челюсти (в т.ч. по технологии «Все на четырех»), 7-10 имплантатах (в
т.ч. с синус-лифтингом).
Критериями оценки эффективности протезирования на дентальных
имплантатах в зависимости от условий имплантации и эксплуатации протезов
были: частота развития мукозита, периимплантита с резорбцией костной ткани
на 1/3 и 1/2 длины имплантата; частота удаления имплантатов; доля
имплантатов без осложнений (Афанасьев В.В. с соавт., 2015; Олесова В.Н.,
2015).
Эффективность
имплантации
анализировалась
в
зависимости
от
количества и размеров имплантатов, зоны их установки, сроков имплантации
после удаления зубов, типа костной ткани, сочетания имплантации с остео- и
мягкотканной пластикой, конструкции и способа фиксации протезов, сроков
функциональной нагрузки, вида опорных
имплантатов.
абатментов, уровня гигиены
15
Таблица 1
Характеристика пациентов с имплантатами
при полном отсутствии зубов
Локализация
Количество пациентов
верхняя
челюсть
27/23,1%
нижняя челюсть
51/43,6%
обе челюсти
39/33,3%
– съемные протезы 14/12,0%
– несъемные протезы 8/6,8%
– съемные и несъемные
протезы 17/14,5%
всего
117
Количество протезов
27/17,3%
– съемные 8/5,1%
– несъемные 19/12,2%
51/32,7%
– съемные 17/10,9%
– несъемные 34/21,8%
78/50,0%
– съемные 45/28,8%
– несъемные 33/21,2%
156
Количество
имплантатов
159/20,6%
246/31,9%
366/47,5%
771
У пациентов с полным отсутствием зубов проводилось функциональное
обследование зубочелюстной системы и оценка состояния протезов на
имплантатах (Берсанов Р. У., 2016; Войтяцкая И.В. с соавт., 2009; Зражевский
С.А., 2012; Каламкаров А.Э., 2016; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2016; Трезубов
В.В., с соавт., 2011). Для выявления частоты дисфункции и риска дисфункции
жевательного аппарата у пользователей съемными и несъемными протезами на
имплантатах проводилась экспресс-диагностика (Гамбургское тестирование)
состояния височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц артикуляции
и окклюзии. Для оценки жевательной эффективности протезов использовалась
методика Рубинова И.С. (анализ времени и количества жевательных движений
при пережевывании тестового продукта). Объективная оценка функции речи
позволяла выявить низкое, среднее и безупречное качество речи. По эстетике
выделялись пациенты с высокой, удовлетворительной и низкой эстетикой
протезирования.
Качественная
оценка
состояния
протетических
конструкций
на
имплантатах проведена по критериям, характерным для несъемных и съемных
протезов, отражающих состояние опорных тканей, целостность протезов,
степень фиксации, окклюзионные взаимоотношения и гигиену.
16
Для субъективной оценки результатов протезирования на имплантатах
разработана анкета, из шести разделов, предусматривающих оценку функций
жевания,
речи,
эстетики;
фиксации
протеза;
адекватности
результатов
протезирования длительности и объему оперативных вмешательств и этапу
протезирования, времени появления и объему возникших осложнений,
стоимости операции и протезирования.
Ответы
анализировались
в
зависимости от предшествующего имплантации опыта пользования протезами
разных конструкций и от имеющейся конструкции на имплантатах. Кроме того,
анализировалось в динамике качество жизни по опроснику OHIP-14.
Клиническое обоснование целесообразности несъемных протезов при
полном отсутствии зубов на имплантатах в фронтальном отделе челюсти
дополнялось биомеханическим обоснованием на трехмерных математических
моделях верхней и нижней челюстей (Арутюнов С.Д. с соавт., 2015; Загорский
В.А., с соавт., 2016; Саввиди К.Г. с соавт., 2014; Шашмурина В.Р, 2017).
Методом конечно-элементного анализа с использованием программ Solidworks
2016 и MSC Patran 2012 изучено напряженно-деформированное состояние
(НДС) кортикальной и губчатой костной ткани, имплантатов и протезной
конструкции при распределенной вертикальной нагрузке 150Н, приложенной в
фронтальном или боковом отделе протеза с керамической или пластмассовой
облицовкой каркаса. Изучались картины распределения напряжений в
сопровождении шкалы их величины в зависимости от количества имплантатов
(шесть; четыре; три имплантата – технология «Branemark novum»), размера
имплантатов по длине и диаметру, особенностей установки (межкортикальная;
бикортикальная; по технологии «Все на четырех», в т.ч. с использованием
скуловых имплантататов) (Рис. 1). Модель челюсти с протезом содержала
122598
узлов,
конструкционных
коэффициент
582033
элементов;
материалов
Пуассона,
и
предел
физико-механические
костных
тканей
прочности)
(модуль
соответствовали
свойства
упругости,
данным
литературных источников (Чумаченко Е. Н. с соавт., 2010; O'Brien W.J., 2002).
17
а)
б)
в)
г)
д)
е)
фронтальная нагрузка
боковая нагрузка
Рисунок 1. Картины распределения напряжений при нагрузке несъемного
протеза на 6 имплантатах размером 12,5мм х 3,9мм в фронтальном отделе
верхней челюсти: а) кортикальная кость, б) губчатая кость, имплантаты; в)
имплантаты.
Трудоемкость хирургического и ортопедического этапов несъемного
протезирования на четырех или шести имплантатах при полном отсутствии
зубов изучалась с помощью хронометража клинических (у хирурга и ортопеда)
и лабораторном этапах; одновременно определялись материальные затраты по
расходу материалов и их цене в 2017 году (Бойков М.И., Бутова В.Г., 2016;
18
Искендеров
Р.М.,
2016).
По
нормативам
сроков
эксплуатации
и
продолжительности работы оборудования рассчитывались амортизационные
расходы. Заработная плата врачей стоматологов и средних медицинских
работников рассчитывалась на основе Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. №
597 с учетом затраченного на протезирование времени и средней заработной
платы в Москве в 2017г.: плановый тариф оплаты врача стоматолога-хирурга
1108,58 рублей в час, стоматолога-ортопеда 1310,03 рублей, медицинской
сестры и зубного техника соответственно 554,29 рублей и 655,07 рублей (Бойко
В.В., с соавт., 2016; Hines M., 2015).
Для
статистической
оценки
полученный
данных
использовалось
специализированное программное обеспечение – IBM SPSS v.23 (США).
Нормальность распределения значений параметров в исследуемых группах
оценивали с помощью критерия Шапиро-Вилка. Для выявления меж- и
внутригрупповых различий использовали двусторонние параметрические тесты.
Для парного сравнения данных исследования использовали t-тест Стьюдента с
коррекцией Вэлча. Использовался двусторонний критерий Фишера (F-тест) при
сравнении двух групп (таблицы сопряжённости 2х2) или критерия χ2 при
сравнении трёх и более групп (размер таблиц сопряжённости превышал 2х2).
Корреляцию числовых параметров между собой определяли с помощью
критерия Спирмена. За статистически значимые различия принимали те, у
которых вероятность ошибки при отклонении от нулевой гипотезы не
превышала 5% (p<0,05).
Результаты
исследований
Анализ
частоты
выявления
разных
клинических условий и использования разных методик имплантации и
протезирования за 10-летний период при замещении частичных и полных
дефектов зубных рядов показал: более частую установку имплантатов на обеих
челюстях пациента (69,7%); в боковых отделах зубного ряда (66,7%); при
частичном отсутствии зубов (65,5%); превалирование размеров имплантатов 1013 мм (92,5%) с полированной шейкой (61,8%); отсроченные сроки
имплантации после удаления зубов (70,1%). Частота выявления типов костной
ткани в зоне имплантации: D1 – 18,5%, D2 – 22,3% D3 – 39,5%, D4 – 19,7%.
19
Недостаточный
объем
костной
ткани
обуславливал
использование
остеопластических операций у 39,7% имплантатов, преимущественно в виде
направленной тканевой регенерации по ширине альвеолярного гребня с
мембранной техникой (20,8%); мягкотканная пластика проводилась только у
11,4% имплантатов. Имплантаты чаще всего использовались как опора
металлокерамических искусственных коронок и мостовидных протезов (42,0%),
а также на каркасах из диоксида циркония (34,5%); 10,3% имплантатов
использовались для опоры металлокерамических и металлопластмассовых
протезов на 6 имплантатах при полном отсутствии зубов; для опоры покрывных
протезов с жесткой или полулабильной замковой фиксацией использовались
13,2% имплантатов. Стандартные титановые абатменты применялись у 31,7%
имплантатов,
индивидуальные
фрезерованные
титановые
и
диоксидциркониевые – у 17,5% и 33,1%, литые хромокобальтовые – у 17,1%;
чаще несъемные ортопедические конструкции фиксировались к имплантатам
винтами (68,3%). Большая часть имплантатов функционировали в условиях
удовлетворительной и хорошей гигиены рта (73,2%).
При обобщении 10 летних результатов дентальной имплантации
выявлено: наличие мукозита у 44,6% имплантатов, периимплантита с
резорбцией костной ткани не более 1/3 длины имплантата у – 20,8%, до 1/2
длины имплантата – у 10,0%, удалены 5,1% имплантатов, количество
имплантатов без осложнений у 19,5%. Относительно количества пациентов
указанные показатели составляли 30,4%, 26,9%, 13,8%,12,5%,16,4%. (Рис.2).
При статистическом анализе значимая зависимость эффективности
протезирования на имплантатах от анализируемых условий имплантации
подтверждена
на
уровне
p<0,05-p<0,01
относительно
большинства
анализируемых условий.
При полном отсутствии зубов, по данным собственного опыта, у 40,1%
имплантатов через 10 лет нагрузки выявляется мукозит, у 20,8% и 10,8%
периимплантит с резорбцией на 1/3 и 1/2 длины имплантата соответственно,
удалены 12,5% имплантатов, без осложнений – 14,8%.
20
%
14,8
12,5
10,8
мукозит
резорбция 1/3
резорбция 1/2
удалены
без осложнений
40,1
21,8
Рисунок 2. Состояние опорных имплантатов ортопедических конструкций при
полном отсутствии зубов (10 лет).
Показатель удаленных имплантатов у несъемных протезов на 5-6
имплантатах составил 12,0%, уменьшение опорных имплантатов до четырех
увеличивало частоту удалений до 16,7%, при использовании технологии «Все на
четырех» – до 66,8%. Увеличение опорных имплантатов несъемных протезов до
7-10 имплантатов снижало количество удалений имплантатов до 6,1%, при
проведении синус-лифтинга – 7,0%. (Табл.2). Съемные протезы давали более
значимое количество осложнений: число удаленных имплантатов у протезов с
полулабильной фиксацией на четырех имплантатах составляло 10,3%, на двух
имплантатах – 52,9%, с жесткой фиксацией к балке на 4 имплантатах – 12,5%.
Таким образом, в отдаленные сроки менее эффективно протезирование по
технологии «Все на четырех» и балке на двух имплантатах. Независимо от
конструкции протеза осложнения, развившиеся на хирургическом этапе
имплантации в период остеоинтеграции, более негативны для эффективности
имплантации в сравнении с осложнениями на этапе функционирования
протезов: 38,9% и 14,5% удаленных имплантатов от имевших осложнения на
соответствующих этапах (p<0,01), также как у имплантатов на верхней челюсти
в
сравнении
с
нижней
(16,4%
и
9,4%).
В
течение
первого
года
функционирования удалений имплантатов не было, в течение трех лет
удалялись 8,3% от всех удаленных имплантатов, пяти лет – 35,4%, семи лет –
21
35,4%, при контроле в десять лет – 20,9%. Средний срок службы имплантатов
при полном отсутствии зубов – более 10 лет, однако, значительно короче 50,0%
выживаемость имплантатов, установленных по технологии «Все на четырех» и
съемных протезов с балочной фиксацией на двух имплантатах (их срок службы
ограничен соответственно 5 и 7 годами). Структура костной ткани челюсти
оказывала влияние на результативность имплантации: при наличии кости D1
количество удаленных имплантатов составляло 6,5% от установленных в
указанный тип кости, D2 – 10,5%, D3 – 14,6%, D4 – 16,4% (p<0,05–p<0,01).
Наилучшие результаты по критерию удаления имплантатов получены при
имплантации через один и более лет после удаления зубов (8,7% против 13,1%
при ранней имплантации и, особенно, 18,6% непосредственно в лунку
удаленного
зуба)
(p<0,01).
Отсроченная
нагрузка
имплантатов
предпочтительнее непосредственной нагрузки по критерию удаления зубов
(11,5%
против
22,7%)(p<0,01).
Частота
удалений
имплантатов
с
диоксидциркониевыми абатментами (9,4%) меньше, чем с титановыми (26,2%)
(p<0,01), возможно, из-за их более частого использования в уязвимых условиях.
Значительно влияние гигиены рта на результативность протезирования на
имплантатах: на фоне удовлетворительной гигиены удалений имплантатов
6,0%, неудовлетворительной – 15,9 % (p<0,01).
В связи с удалением имплантатов 17,4% протезов заменялись другими
конструкциями, при этом больше половины из них вновь изготавливались на
имплантатах (в т.ч. с дополнительной имплантацией), остальные – полные
съемные протезы.
Таблица 2
22
Состояние опорных имплантатов под протезами разной конструкции при
группа
количество
имплантатов
мукозит
резорбция 1/3
резорбция 1/2
удалены
без
осложнений
полном отсутствии зубов (10 лет; кол-во/%)
1
209
90/43,0
41/19,6
25/12,0
14/6,7
39/18,7
2
48
13/27,1
11/22,8
8/16,7
8/16,7
8/16,7
3
24
0
4/16,6
2/8,3
16/66,8
2/8,3
4
115
52/45,2
23/20,0
11/9,6
7/6,1
22/19,1
5
129
62/48,0
27/20,9
13/10,1
9/7,0
18/14,0
6
116
54/46,6
26/22,4
11/9,5
12/10,3
13/11,2
7
34
0
13/38,2
3/8,9
18/52,9
0
8
96
38/39,3
23/24,3
10/10,4
12/12,5
13/13,5
всего
771
309/40,1
168/21,8
83/10,8
96/12,5
115/14,8
Примечание: 1 – несъемные протезы на 5-6 имплантатах; 2– несъемные протезы
на четырех параллельных имплантатах; 3 – несъемные протезы на четырех
имплантатах («Все на четырех»); 4 – несъемные протезы на 7-10 имплантатах; 5
– несъемные протезы на 7-10 имплантатах (с синус-лифтингом); 6 – съемные
протезы с полулабильной фиксацией к балке на четырех имплантатах; 7 –
съемные протезы с полулабильной фиксацией к балке на двух имплантатах; 8 –
съемные протезы с жесткой фиксацией к балке на четырех имплантатах.
Качественные и функциональные показатели протезов на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов зависели от
конструкций протезов. Анализ жевательного аппарата по Гамбургскому
тестированию выявил у 6,6% пациентов ассиметричное и у 2,8% ограниченное
(или чрезмерное) открывание рта, у 8,5% – внутрисуставные шумы, 0,9% –
асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, у 6,6% болезненность
при пальпации жевательных мышц. Это позволило установить дисфункцию
жевательного аппарата у 3,8% пользователей протезами на имплантатах при
полном отсутствии зубов, функциональную норму – у 80,2% и у 16,0% – риск
23
дисфункции. Несмотря на редкую выявляемость, дисфункция жевательного
аппарата на чаще выявлялась при наличии съемных протезов.
Жевательная эффективность несъемных протезов с укороченным зубным
рядом на имплантатах в фронтальном отделе челюсти выше в сравнении с
съемными
протезами
на
имплантатах
(эффективность
по
Рубинову
соответственно 69,7% и 61,7%;) за счет уменьшения времени жевания
(соответственно 20,1 сек и 22,7 сек;) и количества жевательных движений
(соответственно 22,7 и 24,9) (p<0,05).
При средней выявляемости безупречного качества речи у 58,5%
обследованных этот показатель характерен только для 40,8% лиц с съемными
протезами на имплантатах и для 73,6% лиц с несъемными протезами; среднее
качество речи (у 37,7% обследованных) встречалось только у 24,6% лиц с
несъемными протезами и у 53,1% – с съемными протезами на имплантатах;
низкое –только у1,8% с несъемными и 6,1% с съемными протезами (в среднем у
3,8%) (p<0,01).
Эстетика несъемного протезирования при объективной оценке была
выше: высокий уровень эстетики встречался у 19,3% лиц против 8,2% с
съемными
протезами;
низкий
уровень
–
14,0%
против
18,3%;
удовлетворительный – 66,7% против 73,5% (p<0,05).
Длительный период эксплуатации показывает меньшее количество
недостатков у несъемных протезов на имплантатах в сравнении с съемными.
Так, слизистая оболочка под 17,8% съемными протезами отличалась от нормы,
атрофия протезного ложа характерна для 82,3% протезов, недостаточная
фиксация – для 64,5%, стертость искусственных зубов – 83,9%, снижением
высоты нижнего отдела лица у 38,7%. 11,3% съемных протезов ломались при
эксплуатации, 8,1% подвергались починке и 50,0% – перебазировке. В то же
время, у 9,6% несъемных протезов наблюдалось раскручивание винтов 9,6% и у
21,7% – нарушение облицовки. Неадекватные окклюзионные взаимоотношения
выявлены у 53,2% съемных протезов и в меньшей степени у несъемных – 15,7%.
Недостаточная гигиена выявлялась у трети несъемных и съемных протезов.
24
Анализ анкет по субъективной оценке результатов протезирования на
имплантатах при полном отсутствии зубов показал определенную разницу в
оценке в зависимости от предшествующего опыта использования протезов
разных конструкций, а также в зависимости от съемного или несъемного
характера протеза на имплантатах. В среднем по всем пациентам улучшение
функций зубочелюстной системы происходило на 67,5%, в частности функции
жевания, речи, эстетики и фиксации протеза соответственно на 72,1%, 34,1%,
81,8% и 74,7%. Оценка функций по 10 бальной системе составляла 9,0±0,3
баллов; функции жевания, речи, эстетики и фиксация протеза оценивались как
8,5±0,1 баллов, 8,8±0,1 баллов, 9,1±0,2 баллов, 9,5±0,2 баллов. Адекватность
результатов протезирования на имплантатах процессу и стоимости лечения
оценивалась пациентами высоко (90,5%). Пациенты с протезами на имплантатах
при полном отсутствии зубов, не пользовавшиеся ранее протезами, дают более
высокую оценку результатам протезирования в сравнении с пользовавшимися
ранее полными съемными и, особенно, комбинированными протезами. Также
более высокую оценку протезированию на имплантатах дают пользователи
несъемными протезами.
По опроснику качества жизни OHIP-14 ретроспективно установлено
неудовлетворительное
качество
жизни
у
пациентов
перед
началом
протезирования на имплантатах (32,2±1,4 баллов). Через 10 лет качество жизни
сохранялось в диапазоне «хорошее качество жизни» (в среднем 5,1±0,3 баллов).
В то же время у пациентов с съемными протезами качество жизни оценивалось
4,1±0,2 баллов, с несъемными – 6,1±0,4 баллов (Рис.3) (p<0,01).
По данным математического моделирования напряжения в кортикальной
и губчатой костной ткани, имплантатах и несъемных протезах зависят в разной
степени от челюсти (верхней или нижней), области нагрузки несъемного
протеза (фронтального или бокового отделов), керамической или пластмассовой
облицовки протеза, длины и диаметра имплантатов, количества и направления
установки имплантатов (Табл. 3). Максимальные напряжения в костных тканях,
имплантатах и протезах локализуются при всех вариантах моделирования в
25
проекции пришеечной части имплантата с распространением в ветви нижней
челюсти, дно носовой полости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов.
1
баллы
14
0,6
0,5
0,5
12 0,4 0,4
0,5
0,3
0,3
13
2
0,6
0,4
0,2
0,2
3
0,4
0,2
0,5
0,4
0,4
0,4
0,3
0,5
11
0,4 0,3
0,4
0,5
0,6
0
0,3
0,3
0,2
0,1
0,2
0,1
0,2
10
0,4
0,5
0,6
0,3
0,3
4
5
0,4
0,6
0,3
9
0,3
6
съемные
несъемные
7
в среднем
8
Рисунок 3. Сравнение качества жизни у пациентов с протезами на имплантатах
при полном отсутствии зубов в зависимости от конструкции протеза (OHIP-14;
10 лет)
Влияние пластмассовой облицовки протезов в сравнении с керамической
незначительно для снижения напряжений в кортикальной костной ткани. С
уменьшением количества имплантатов под несъемным протезом напряжения в
кортикальной кости увеличиваются. Так, на нижней челюсти при длине
имплантатов 12,5мм и количестве имплантатов шесть, четыре и три,
керамической облицовке и фронтальной нагрузке напряжения соответственно
7,60 МПа, 12,23 МПа и 13,82 МПа (p<0,01; p<0,01), при боковой нагрузке –
21,72 МПа, 22,97 МПа, 25,88 МПа (p<0,05). Определенное значение имеет длина
внутрикостной части имплантата, в частности, повышение напряжения в
костной ткани отмечается при уменьшении длины от 12,5 мм до 8,0 мм. При
количестве имплантатов шесть и длине 15,0 мм, 12,5 мм и 8,0 мм напряжения
при нагрузке фронтальной части протеза с керамической облицовкой 7,55 МПа,
7,60 МПа и 10,33 МПа (p>0,05; p<0,01); в условиях боковой нагрузки –
соответственно 21,00 МПа, 21,72 МПа и 28,12 МПа (p>0,05; p<0,02). При
26
количестве имплантатов четыре динамика изменения напряжений при
указанном изменении длины имплантатов 11,14 МПа, 12,23 МПа и 13,42 МПа
при фронтальной нагрузке (p<0,05) и 22,95 МПа, 22,97 МПа, 29,90 МПа (p>0,05;
p<0,02) при боковой. Увеличение диаметра имплантата снижает напряжения в
кости, например, при наличии четырех имплантатов длиной 12,5 мм, а
диаметром 5,0 мм, 4,3 мм и 3,5 мм фронтальная нагрузка приводит к
напряжениям 8,86 МПа, 10,71 МПа и 12,90 МПа (p<0,02; p<0,02), боковая –
15,76 МПа, 20,27 МПа, 22,99 МПа (p<0,02; p<0,05). Межкортикальная установка
имплантатов с упором в базальный край челюсти снижает напряжения в кости:
при длине имплантатов 15,0 мм в количестве шесть обычная и межкортикальная
установка
при
нагрузке
фронтального
отдела
протеза
сопровождается
напряжениями 7,55 МПа и 6,10 МПа (p<0,02); при боковой нагрузке
соответственно 21,00 МПа и 10,50 МПа (p<0,01). Также снижает напряжения в
костной ткани бикортикальная установка с упором в вестибулярную и язычную
стенку альвеолярного гребня. Установка имплантатов по методике «Все на
четырех» увеличивает напряжения в кортикальной кости на имплантатах,
установленных с наклоном: при размере имплантата 12,5 мм указанная
имплантация вызывает напряжения 13,30 МПа против 12,23 МПа при обычной
установке при нагрузке фронтального отдела протеза (p<0,05) и 39,00 МПа
против 22,97 МПа при нагрузке бокового отдела протеза с (p<0,01). Как видно,
важнейшее влияние оказывает место приложения нагрузки, напряжения
существенно выше при нагрузке бокового отдела протеза.
Напряженно-деформированное состояние костной ткани верхней челюсти
подчиняется закономерностям, характерным для костной ткани нижней
челюсти. Величина напряжений в кортикальной костной ткани при нагрузке
фронтального отдела сопоставима и даже незначительно ниже в сравнении с
нижней челюстью из-за анатомических особенностей верхней челюсти. У
скуловых имплантатов «зигома» максимальные напряжения локализуются по
гребню альвеолярного отростка вокруг шейки имплантата величиной 12,25МПа,
т.е. при нагрузке фронтального отдела протеза скуловые имплантаты не влияют
на величину напряжений в сравнении с имплантатами «Все на четырех».
27
Таблица 3
Результаты трехмерного моделирования НДС кортикальной костной
ткани при нагрузке несъемного протеза в зависимости от особенностей
внутрикостных опор в фронтальном отделе
нижней челюсти при полном отсутствии зубов (МПа)
6,10
5,68
h 15,0 мм; n=6
7,55
7,67
h 12,5 мм; n=6
h 8,0 мм; n=6
7,60
10,33
7,11
9,29
h 15,0 мм; n=4 межкортикально
8,20
7,45
h 15,0 мм; n=4
11,14
10,46
h 12,5 мм; n=4
12,23
h 8,0 мм; n=4
9,62
6,62
21,00
19,04
28,51
6,61
8,06
21,72
28,12
19,83
27,25
29,24
35,88
17,72
16,73
8,12
22,95
19,96
24,45
10,54
9,28
22,97
20,81
25,66
13,42
12,76
10,10
29,90
28,84
33,92
h 8,0 мм; n=4 бикортикально
11,10
10,05
26,87
26,36
h 12,5 мм; n=4 «Все на четырех»
13,30
12,01
39,00
40,00
скуловые имплантаты «зигома»
12,37
12,25
Керамическая
облицовка, в/ч
10,51
вариант моделирования
Керамическая
облицовка, в/ч
пластмассовая
облицовка, н/ч
пластмассовая
облицовка, н/ч
h 15,0 мм; n=6 межкортикально
боковая нагрузка
керамическая
облицовка, н/ч
керамическая
облицовка, н/ч
фронтальная нагрузка
89,01
61,23
h 12,5 мм; n=4,
Ø 5,0 мм
h 12,5 мм; n=4,
Ø 4,3 мм
h 12,5 мм; n=4,
Ø 3,5 мм
8,86
7,68
5,75
15,74
14,76
16,73
10,71
8,83
7,20
20,27
20,44
21,40
12,90
10,83
10,11
22,99
20,95
26,15
h 15,0 мм; n=3 межкортикально
9,95
8,91
19,50
18,40
h 15,0 мм; n=3
11,97
10,98
7,29
24,58
21,29
23,99
h 12,5 мм; n=3
13,82
11,79
8,48
25,88
22,91
26,63
h 12,5 мм; n=3, смещение имплантатов
к центру
9,75
9,52
8,36
32,82
32,40
75,12
h 8,0 мм; n=3
14,83
13,87
15,07
32,12
30,74
43,24
28
Нагрузка бокового отдела несъемного протеза на имплантатах в
фронтальном отделе верхней челюсти значительно увеличивала напряжения в
кортикальной костной ткани у имплантатов, и, в отличие от нагрузки
фронтального отдела, давала большую величину напряжений в сравнении с
напряжениями на нижней челюсти в идентичных ситуациях моделирования. В
этой ситуации скуловые имплантаты «зигома» снижают напряжения в костной
ткани (61,23МПа) в сравнении с технологией «Все на четырех» (89,01МПа)
(p<0,01), тем не менее увеличивая напряжения по сравнению с фронтальной
нагрузкой (p<0,01). Относительно предела прочности кортикальной костной
ткани наименьший запас прочности имеется у крайних имплантатов при
боковой нагрузке несъемного протеза «Все на четырех» (1,5 раза) и у скуловых
имплантатов «зигома» (2 раза).
Математическое
моделирование
показало,
что
в
губчатой
кости
повторяются закономерности в зависимости напряжений от размеров и
установки имплантатов; наибольшие напряжения характерны при нагрузке
бокового отдела протезов для имплантатов по технологии «Branemark novum»,
«Все на четырех», «зигома» и при длине имплантатов 8,0мм; с учетом пределов
прочности губчатой кости (5,0МПа по J. O´Brien) только в этих ситуациях
напряжения приближаются к критическим.
Напряжения в имплантатах и протезных конструкциях далеки от
критических. В имплантатах большая часть напряжений при боковой нагрузке
колеблется от 22,0МПа до 40,0МПа. Более значительные напряжения
характерны для крайних имплантатов «зигома» (54,0МПа), установленных по
технологии «Branemark novum» (75,5МПа) и по технологии «Все на четырех»
(95,0МПа). Для протезных конструкций типичные напряжения составляют
14,1МПа-29,0МПа; существенные напряжения отмечаются в консольной части
несъемного протеза по технологии «Branemark novum» (102,0МПа).
Клинико-экспериментальные преимущества несъемных протезов на 4-6
имплантатов в фронтальном отделе челюсти обусловили необходимость
изучения трудоемкости и себестоимости таких протезов. Трудоемкость
операции имплантации при установке четырех имплантатов составляет 123
29
минуты (2,05 часа), при которой прямые трудозатраты врача-стоматолога
хирурга близки к общим трудозатратам операции (114 минут; 1,90 часа); при
установке шести имплантатов общие и прямые трудозатраты хирурга выше и
составляют 166 минут (2,77 часа) и 157 минут (2,62 часа) (p<0,01) (Рис. 4).
Трудоемкость
производства
несъемного
металлокерамического
протеза
протяженностью 10 зубопротезных единиц на четырех имплантатах составляет
у врача-стоматолога ортопеда 161 минуту (2,68 часа) общих трудозатрат и 145
минут (2,42 часа) прямых трудозатрат; при наличии шести имплантатов общая
клиническая трудоемкость врача увеличивается до 209 минут (3,48 часа), а
прямые его трудозатраты 185 минут (3,08 часа) (p<0,02). Трудоемкость
зуботехнической работы при производстве протеза на четырех имплантатах
составляет 745 минут (12,48 часов) (общая трудоемкость), в которой прямые
трудозатраты зубного техника составляют 402 минуты (6,70 часов), т.е. 54,0% за
счет работы оборудования без участия зубного техника; при наличии шести
имплантатов – соответственно 755 минут (12,58 часов) и 412 минут (6,87 часов).
Разница в зуботехнической трудоемкости протеза на четырех и шести
имплантатах незначительна (p>0,05). Таким образом, общая трудоемкость
несъемного
металлокерамического
протезирования,
включающего
хирургический и ортопедический этапы, на четырех имплантатах составляет
1029 минут (17,21 часов), а на шести – 1130 минут (18,83 часов) (p<0,05);
прямые трудозатраты – 661 минут (11,05 часов) и 754 минут (12,57 часов)
(p<0,02). В структуре общей трудоемкости трудозатраты врача-стоматолога
хирурга, врача-стоматолога ортопеда и зуботехнические затраты при наличии
четырех имплантатов представлены как 11,9%, 15,7% и 72,4%; в структуре
прямых трудозатрат как 17,3%, 21,9%, и 60,8%. При наличии шести
имплантатов соответственно 14,7%, 16,5% и 66,8% при анализе общей
трудоемкости и 20,8%, 24,6% и 54,6% при анализе прямых трудозатрат.
30
часы
20
17,2118,83
12,48 12,58
12,57
11,05
15
6,70 6,87
10
2,05 2,77 1,902,62
5
2,423,08
2,68 3,48
0
металлокерамический протез на 4 имплантатах
металлокерамический протез на 6 имплантатах
Рисунок 4. Трудоемкость несъемного протезирования при полном отсутствии
зубов с опорой на четыре или шесть имплантатов
Исходя из трудоемкости и тарифа заработной платы врачей и средних
медицинских работников в Москве в соответствии с нормами Указа Президента
РФ № 597 (2012г.) оплата труда врача-стоматолога хирурга, медицинской
сестры и вспомогательного персонала при проведении операции имплантации в
количестве четырех имплантатов составляет 2272,59 рублей, 1136,29 рублей и
1363,55 рублей (всего 4772,53 рублей; с начислениями на оплату труда 6213,89
рублей); при установке шести имплантатов соответственно 3070,77 рублей,
1535,38 рублей, 1842,46 рублей (всего 6448,61 рублей; с начислениями на
оплату труда 8396,09 рублей) (Табл. 4). При изготовлении несъемного
металлокерамического протеза на четырех имплантатах оплата труда врачастоматолога
ортопеда,
зубного
техника,
медицинской
сестры
и
вспомогательного персонала составляет 3510,88 рублей, 4388,97 рублей, 1485,50
рублей и 1998,55 рублей (всего 11383,90 рублей, с начислениями на оплату
труда
14821,84
рублей).
При
протезировании
на
шести
имплантатах
соответственно: 4558,90 рублей; 4500,33 рублей; 1929,93 рублей и 2595,53
рублей (всего 13584,69 рублей; с начислениями – 17687,27 рублей).
31
Таблица 4
Сводная таблица себестоимости несъемного протезирования при полном отсутствии зубов
1441,3
191,41
11383,90
3437,94
204,75
20033,30
6050,06
583,55
6448,61
1947,48
258,63
13584,69
4102,58
324,92
всего
4772,53
материальные
затраты
396,16
амортизация
основных
средств
4879,24
содержание
лаборатории
содержание
клиники
16156,43
771,91
2243,78
48043,86
72491,38
1251,01
20399,22
28055,47
771,91
992,77
27644,64
44435,91
782,46
2492,10
68566,47
98507,94
1336,67
30950,07
40941,46
1155,43
37616,40
57566,48
782,46
31
металлокерамический протез
на 4 имплантатах
и имплантация
металлокерамический протез
на 4 имплантатах
(хирургический этап)
металлокерамический протез
на 4 имплантатах
(ортопедический этап)
металлокерамический протез
на 6 имплантатах
и имплантация
металлокерамический протез
на 6 имплантатах
(хирургический этап)
металлокерамический протез
на 6 имплантатах
(ортопедический этап)
начисления на
оплату труда
вид протеза,
количество имплантатов
оплата труда
с опорой на четыре или шесть имплантатов (руб.)
32
Значительную долю в себестоимости как операции имплантации, так и
ортопедического лечения занимают материалы и покупные изделия (в т.ч.
имплантаты и комплектующие), которые для операции имплантации четырех
имплантатов составляют 20399,22 рублей, шести имплантатов 30950,07 рублей,
для производства несъемного протеза на четырех имплантатах 27644,64 рублей,
на шести имплантатах – 37616,40 рублей.
Амортизация основных средств при проведении операции установки
четырех имплантатов и шести имплантатов составляют соответственно 1251,01
рублей и 1336,67 рублей; при изготовлении протеза на четырех и шести
имплантатах соответственно 992,77 рублей и 1155,43 рублей.
Косвенные расходы на содержание операционной составляют при
установке четырех имплантатов 191,41 рублей, при установке шести
имплантатов соответственно 258,63 рублей; при изготовлении протеза
соответственно 204,75 рублей и 324,92 рублей в клинике и 771,91 рублей и
782,46 рублей в зуботехнической лаборатории.
Итоговая себестоимость операции имплантации и ортопедического этапа
несъемного протезирования при полном отсутствии зубов на четырех
имплантатах составляет 72491,38 рублей; на шести имплантатах – 98507,94
рублей. Структура себестоимости мало различается в зависимости от
количества имплантатов. Так, в себестоимости протеза на 4 имплантатах 66,3%
занимают материальные затраты, 22,3% – оплата труда (дополнительно 6,7%
начислений на оплату труда), содержание клиники, содержание лаборатории и
амортизация
основных
средств
составляют
в
общей
себестоимости
соответственно 0,5%, 1,1% и 3,1% (при наличии шести имплантатов
представленная структура себестоимости состоит из 69,6%, 20,4% (6,1%), 0,6%,
0,8% и 2,5%). Таким образом, основные разделы себестоимости несъемного
протезирования на имплантатах: материальные затраты и оплата труда.
33
Выводы
В
1.
современной
имплантологии
большинство
имплантатов
устанавливаются для несъемного протезирования, при частичном отсутствии
боковых зубов, отсрочено после их удаления, более трети – с использованием
остеопластических материалов, средним числом имплантатов 4,0 на одного
пациента.
Десятилетнее
функционирование
имплантатов
сопровождается
незначительным количеством их удалений (5,1%) и наличием около пятой части
имплантатов без воспалительных осложнений в периимплантатных тканях.
Имплантация при полном отсутствии зубов чаще проводится для
2.
несъемного протезирования на обеих или на нижней челюстях с средним
числом имплантатов 6,6 на одного пациента. За десять лет удаляется десятая
часть имплантатов, сохраняют интактные периимплантатные ткани 15%
имплантатов. При среднем сроке службы имплантатов при полном отсутствии
зубов – более десяти лет наблюдения – для установленных по технологии «Все
на четырех» и под съемными протезами с балочной фиксацией на двух
имплантатах он укорочен соответственно до пяти и семи лет.
В отдаленные сроки наибольшая эффективность при полном
3.
отсутствии
зубов
характерна
для
имплантатов
на
нижней
челюсти,
установленных через год и более после удаления зубов, при отсроченной
нагрузке,
при
соблюдении
использовании
гигиены
рта.
керамических
Эффективность
абатментов и
протезных
протезов
конструкций
и
на
имплантатах при полном отсутствии зубов уменьшается в последовательности:
несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на 4 параллельных
имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синус-лифтинга; съемные – на
4 имплантатах с жесткой и полулабильной фиксацией, с балочной фиксацией на
2 имплантатах; протезы «Все на четырех». Эффективность несъемных протезов
на 5-6 имплантатах не отличается, а на 4 параллельных имплантатах близка к
протезам на 7-10 имплантатах.
4.
Протезы на имплантатах при полном отсутствии зубов через
десять лет эксплуатации сохраняют высокие функциональные показатели при
диагностике
дисфункции
жевательного
аппарата
по
Гамбургскому
34
тестированию, объективной оценке качества речи и эстетики протезирования;
жевательная эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезов на
имплантатах составляет 70% от нормы и выше в сравнении с съемными
протезами на имплантатах.
5.
Около 80% съемных протезов на имплантатах при полном
отсутствии зубов характеризуются снижением качества в отдаленные сроки
эксплуатации за счет недостаточной фиксации, атрофии протезного ложа,
частой перебазировки протезов, стираемости искусственных зубов; снижение
качества несъемных протезов менее выражено (до 20%) и связано с нарушением
облицовки и раскручиванием фиксирующих винтов; в равной степени – у трети
протезов – отмечается плохая гигиена. При повторном протезировании из-за
удаления опорных имплантатов в 60% случаев вновь устанавливались
имплантаты.
6.
Пациенты при полном отсутствии зубов дают близкую к
максимальной
оценку
отдаленных
результатов
протезирования
и
их
адекватности длительности и стоимости лечения, особенно не имеющие
предшествующего
опыта
пользования
протезами.
Неудовлетворительное
качество жизни до протезирования достигает после протезирования на
имплантатах уровня «хорошее качество» и сохраняется в отдаленные сроки; при
этом качество жизни при несъемном протезировании на треть выше в сравнении
с съемным.
7.
Функциональная нагрузка несъемных протезов на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей с полным отсутствием зубов вызывает
максимальные напряжения в имплантатах и окружающей костной ткани в
проекции нагрузки с распространением в ветви нижней челюсти, дно носовой
полости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов. Напряжения далеки от
предельных в имплантатах и протезах. В костных тканях напряжения
увеличиваются при нагрузке бокового отдела протеза, при уменьшении числа,
длины и диаметра опорных имплантатов; уменьшаются – при межкортикальной
и бикортикальной установке имплантатов и незначительно – при пластмассовой
облицовке протезов.
35
8.
Наибольшие функциональные напряжения в костной ткани
развиваются на верхней челюсти при нагрузке бокового отдела протеза у
крайних имплантатов при установке по методике «Все на четырех» (89,0 МПа в
кортикальной и 6,1 МПа в губчатой), при использовании технологии
«Branemark Novum» на трех имплантатах (75,0 МПа и 5,2 МПа) и скуловых
имплантатов (61,0 МПа и 4,4 МПа) (которые снижают на треть напряжения в
кости у крайних имплантатов протеза «Все на четырех»); эти напряжения в 1,5 –
2 раза меньше предельных для костной ткани.
9.
Общие
трудозатраты
при
несъемном
протезировании
на
имплантатах при полном отсутствии зубов не превышают 19 часов и
различаются при использовании четырех и шести имплантатов у стоматолога
хирурга на 26,0% и стоматолога ортопеда на 23,0%; при этом трудозатраты
зуботехнического этапа не различаются. В структуре трудоемкости несъемного
протезирования на имплантатах трудозатраты стоматологов хирургов и
ортопедов при использовании четырех имплантатов составляют соответственно
11,9% и 15,7%, на шести – 14,7 и 16,5%; зубного техника 39,1% и 36,4%; работа
технологического оборудования 33,3% и 30,4%.
10.
Себестоимость несъемного протеза при полном отсутствии зубов
на шести имплантатах составляет около 100 тыс. рублей в основном за счет
материальных
затрат
(в
том
числе
имплантатов
и
комплектующих),
занимающих до 70,0% себестоимости; заработная плата основного и
вспомогательного персонала составляет до 22,3% в структуре себестоимости.
Практические рекомендации
1.
В сравнительных научных исследованиях и при обучении врачей
стоматологов
по
проблемам
дентальной
имплантологии
рекомендуется
использовать показатели клинической и биомеханической эффективности
дентальной имплантации в отдаленные сроки после протезирования на
имплантатах при полном и частичном отсутствии зубов.
2.
В целях несъемного протезирования при полном отсутствии зубов
достаточна установка 5-6 опорных имплантатов в фронтальном отделе верхней
36
и нижней челюсти для протеза с укороченным зубным рядом и керамической
облицовкой.
Допустима установка 4 параллельных имплантатов в фронтальном
3.
отделе челюстей в качестве опоры несъемного протеза при наличии
оптимальных клинических условий имплантации и эксплуатации протезов с
пластмассовой облицовкой.
С
4.
позиции
долгосрочного
прогноза
эффективности
протезирования следует применять с осторожностью технологии «Все на
четырех» и «Branemark Novum» на верхней челюсти, а также скуловые и
короткие имплантаты.
При
5.
наличии
анатомических
условий
рекомендуется
межкортикальная и бикортикальная установка имплантатов в фронтальном
отделе челюстей.
Для
6.
перегрузки
профилактики
имплантатов
диспансерного
мукозита
необходимо
наблюдения
и
строго
пациентов
с
периимплантита,
соблюдать
а
также
периодичность
имплантатами
с
целью
профессиональной гигиены рта, контроля винтовой фиксации и окклюзионной
коррекции
протезов,
особенно
при
непосредственной
имплантации
и
немедленной нагрузке имплантатов.
7.
При несъемном протезировании на имплантатах рекомендуется
шире использовать керамические абатменты и цельнокерамические несъемные
протезы.
8.
При мотивации пациентов к соблюдению индивидуальной
гигиены рта и щадящего режима жевания при наличии несъемных протезов на
имплантатах при полном отсутствии зубов рекомендуется использовать
полученные в исследовании наглядные статистические и биомеханические
данные о факторах снижения эффективности результатов протезирования на
имплантатах.
9.
При планировании нагрузки врачей стоматологов и зубных
техников, использующих в своей работе метод дентальной имплантации,
рекомендуется
использовать
изложенные
в
диссертации
данные
по
37
трудоемкости
клинического
(хирургического
и
ортопедического)
и
зуботехнического этапов несъемного протезирования на имплантатах при
полном отсутствии зубов.
10.
При обосновании прейскуранта цен на операцию имплантации и
изготовление несъемного протеза при полном отсутствии зубов на имплантатах
целесообразно использовать изложенные в диссертации расчеты себестоимости
такого протезирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Журули Г.Н., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д. О.,
Кузнецов А.В., Каирбеков Р.Д., Балтабаев М.М. Сравнительный анализ
эффективности имплантации в зависимости от методик компьютерного
планирования
и
навигации
установки
имплантатов
//
Материалы
IV
Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация.
Остеоинтеграция».– Киев.– 2010.– С.210-214
2.
Бронштейн Д.А., Хавкин В.А., Зверяев А.Г., Перевозников В.И.,
Хлутков
Е.С.,
Лернер
А.Я.,
Кащенко
П.В.,
Захаров
П.А.
М.М.
Экспериментально-клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ в
имплантологии. // Материалы IV Украинского международного конгресса
«Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».– Киев.–2010.– С. 214-217
3.
Бронштейн Д.А., Хавкин В.А.,Зверяев А.Г., Перевозников В.И.,
Хлутков Е.С., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.
Сравнение
информативности ОПТГ и КТ по данным клиники и экспериментального
изучения // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с
международным
участием
«Новые
технологии
в
стоматологии
и
имплантологии».– Саратов.– 2010.– С. 48-50
4.
Журули Г.Н., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д. О.,
Кузнецов
А.В.,
компьютерного
Каирбеков
Р.Д.,
планирования
и
Балтабаев
навигации
М.М.
установки
Влияние
методик
имплантатов
на
клиническую эффективность имплантации // Труды X Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Новые технологии в
стоматологии и имплантологии».– Саратов.– 2010.– С.71-72
38
5.
Журули Г.Н., Хавкина Е.Ю., Кузнецов А.В., Магамедханов Ю.М.,
Бронштейн Д.А., Максюков С.Ю., Глазов Д.О. Рентгенологические показатели
стоматологического статуса пациентов клиники дентальной имплантологии. //
Хирург.– 2010.– № 9.– С.70-72
6.
Журули Г.Н., Кузнецов А.В., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А.,
Максюков
С.Ю.,
типоразмеров
Глазов
Д.О.,
внутрикостных
Балтабаев
дентальных
М.М.
Оптимизация
имплантатов
по
выбора
данным
компьютерной морфометрии челюстей. // Хирург.– 2010.– № 10.– С.43-47
7.
Хавкин В.А., Кузнецов А.В., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А.,
Каирбеков Р.Д., Повстянко Ю.А. Компьютерное планирование и навигация
установки внутрикостных имплантатов в стоматологии // Методическое пособие
ИПК ФМБА России.– 2010.–30 с.
8.
Олесова В.Н., Журули Г.Н., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А.,
Ярилкина С.П. Влияние компьютерного планирования имплантации на
показатели клинической эффективности имплантатов // Материалы XXIV
Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».–
Москва.– 2010.– С.382-383
9.
Олесова В.Н., Хавкин В.А., Кащенко П.В., Лернер А.Я., Бронштейн
Д.А., Глазов Д.О., Гарафутдинов Д.М. Оптическая интраоперационная
навигация имплантации на основе компьютерного планирования по данным
конусной компьютерной томографии // Маэстро стоматологии.– 2010.– № 2
(38).– С.24-27.
10. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Заславский С.А., Гарафутдинов Д.М.,
Журули Г.Н., Хавкин В.А. Сравнительный анализ частоты и динамики
использования
разных
видов
рентгенологического
обследования
при
стоматологическом лечении и имплантации. // Стоматология для всех.– 2010.–
№ 3.– С.58-60
11. Олесова В.Н., Хавкин В.А., Кащенко П.В., Лернер А.Я., Бронштейн
Д.А.,
Глазов
Д.О.
Новые
подходы
к
интраоперационной
реализации
компьютерного плана установки внутрикостных имплантатов // Российский
вестник дентальной имплантологии.– 2010.– № 1.– С.4-7
39
12. Пименов А.Б., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Кузнецов А.В.,
Журули Г.Н., Балтабаев М.М., Каирбеков Р.Д. Имплантаты малого диаметра в
лечении адентии: ретроспективный анализ после 1 года нагрузки // Российский
стоматологический журнал.– 2010.– № 5.– С.22-26
13. Олесова В.Н., Кащенко П.В., Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю.,
Хавкин
В.А.
Компьютерное
планирование
внутрикостной
дентальной
имплантации. // Стоматология – 2011– № 2 – С. 43-48.
14. Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Довбнева Е.С., Перевозников В.И.,
Чониашвили Д.З., Заславский С.А. Зависимость клинической эффективности
цельнокерамических
коронок
от
биомеханических
условий
их
функционирования // Стоматология для всех.– 2011.– №3.– С.66-69
15. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Кузнецов А.В.,
Каирбеков Р.Д., Заславский С.А. Экспериментально-математическое изучение
функциональных параметров нижнего зубного ряда // Стоматология для всех.–
2011.– № 2.– С. 45-47
16. Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Каирбеков Р.Д., Кащенко П.В.,
Лернер
А.Я.,
Никончук
Е.Е.,
Хлутков
Е.С.
Клиническое
значение
компьютерных технологий в планировании и контроле установки дентальных
имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии.– 2011.–
№2.– С.69-71
17. Бронштейн Д.А., Олесова В.Н., Магамедханов Ю.М., Кузнецов А.В.
Распределение функциональной нагрузки вокруг внутрикостных имплантатов
разной локализации по данным трехмерного математического моделирования //
Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».–
2012.– С.475-476
18. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С.,
Каирбеков Р.Д., Кузнецов А.В. Клиническая эффективность компьютерных
методик планирования дентальной имплантации // Материалы XIX Российского
национального конгресса «Человек и лекарство».– 2012.– С.46-47
19. Бронштейн Д.А., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С., Каирбеков Р.Д.,
Кащенко
П.В.
Сравнительная
клиническая
эффективность
дентальной
40
имплантации
в
зависимости
от
ее
компьютерного
и
традиционного
планирования // Материалы V Украинского международного конгресса
«Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».– Киев.– 2012.– С.176-179
20. Бронштейн Д.А., Лапина Н.В., Заславский С.А., Олесов Е.Е., Микрюков
В.В., Кузнецов А.В. Влияние частичного отсутствия зубов на интегральные
физиологические показатели организма у соматически здоровых пациентов. //
Стоматология для всех.– 2012.– №.– 1 С.22-23
21. Кононенко В.И., Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Хлутков Е.С., Ярилкина
С.П., Кишко Э.В., Жаров А.В., Рудаков В.А. Дифференцированное значение
предимплантационной санации и протезирования на имплантатах в улучшении
стоматологического статуса больных с включенными дефектами зубных рядов //
Российский вестник дентальной имплантологии.– 2012.– №1.– С.64-67
22. Олесова В.Н., Лернер А.Я., Берсанов Р.У., Бронштейн Д.А., Хубаев
С.С., Кононенко В.И. Сравнительное исследование несъемных протезов на
имплантатах
с
фрезерованными
и
литыми
каркасами
из
титана
//
Стоматология.– 2013.– №3.– С.105-108
23. Олесова В.Н., Берсанов Р.У., Бронштейн Д.А., Хубаев С.С., Зверяев
Г.А., Довбнев В.А. Клинические преимущества металлокерамических протезов
на имплантатах с фрезерованными каркасами // Материалы Международной
конференции «Медицинская реабилитация и курортология».– Марианские
Лазны, Чехия.– 2013.– С.94
24. Бронштейн Д.А., Заславский С.А., Берсанов Р.У., Хубаев С.-С.З.,
Магамедханов Ю.М. Клиническая эффективность безметалловых керамических
коронок на зубах и имплантатах // Стоматология для всех.– 2013.– №2.– С.5052
25. Олесова В.Н., Дубинский С.И., Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М.,
Кащенко П.В., Юффа Е.П. Сравнительное математическое моделирование
прочностных и деформационных параметров металлокерамических коронок с
винтовой и цементной фиксацией к имплантатам // Кубанский научный
медицинский вестник. – Краснодар.– 2013.– №6.– С.140-142
26. Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Довбнев В.А., Берсанов Р.У.,
41
Евстратов
О.В.
Преимущества
фрезерованных
металлических
каркасов
несъемных протезов в имплантологии // Юбилейный сборник научных работ
конференции «Основные стоматологические заболевания, их лечение и
профилактика на Европейской Севере».– Архангельск.– 2013.– С.23-26
27. Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Евстратов О.В., Зверяев А.Г.,
Магамедханов Ю.М., Довбнев В.А. Сравнительный анализ эффективности
несъемного
протезирования
в
зависимости
от
способа
фиксации
металлокерамических коронок на дентальных имплантатах // Российский
стоматологический журнал.– 2013.– №4.– С.35-37
28. Берсанов Р.У., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Евстратов О.В.,
Довбнев В.А. Клинические достоинства и недостатки металлокерамических
протезов с фрезерованными и литыми каркасами с опорой на имплантаты //
Материалы XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференций
«Актуальные проблемы стоматологии».– Москва.– 2013.– С.138-140
29. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Зверяев А.Г.,
Берсанов Р.У., Кащенко П.В., Хубаев С.-С.З. Сравнительное исследование
винтовой и цементной фиксации коронок на имплантатах в условиях
математического
моделирования
//
Российский
вестник
дентальной
имплантологии.– 2013.– №1.– С.4-7
30. Бронштейн Д.А., Зверяев А.Г., Хубаев С.-С.З. Преимущества и
недостатки винтовой и цементной фиксации коронок на имплантатах по данным
клиники // Сборник статей конференции «Актуальные вопросы стоматологии»
посвященного 90-летию профессора Демнера Л.М. и 85-летию Дубивко С.А.–
Казань.– 2013.– С.21-23
31. Бронштейн Д.А., Жаров А.В., Зверяев А.Г., Кононенко В.И., Хубаев С.С.З. Сравнительная клиническая эффективность винтовой и цементной
фиксации искусственных коронок на имплантатах // Материалы конференции
«Стоматология славянских государств».– Белгород.– 2013.– С.31-33
32. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Лернер А.Я. Результаты
трехмерного математического моделирования функциональных напряжений в
имплантате и несъемной протезной конструкции // Академия естествознания
42
«Academy of natural history».– Краснодар.– 2013.– С.135-139
33. Олесова
Биомеханика
В.Н.,
Бронштейн
искусственных
Д.А.,
коронок
Берсанов
на
Р.У.,
Лернер
внутрикостных
А.Я.
дентальных
имплантатах (математическое моделирование) // Head and Neck/Голова и шея.
Российское издание.– 2014– №2.– С.21-23
34. Олесов Е.Е., Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Лернер А.Я., Жаров А.В.
Трехмерное
математическое
моделирование
протезных
конструкций
в
стоматологической имплантологии // Материалы конференции «Современные
аспекты медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни,
посвященная 75-летию со дня образования Тбилисского бальнеологического
курорта».– Тбилиси.– 2014.– С.111-114
35. Олесов Е.Е., Кононенко В.И., Берсанов Р.У., Бронштейн Д.А.,
Амирханян М.А. Негативные последствия функциональной нагрузки на
биомеханику кортикальной кости в зоне удаления зуба (экспериментальное
исследование) // Российский вестник дентальной имплантологии.– 2014.–
№1.– С.4-6
36. Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Кононенко В.И., Берсанов Р.У.,
Заславский С.А. Экспериментальное сопоставление степени негативного
влияния резорбции альвеолярной лунки и удаления зуба на биомеханику
окружающей костной ткани при функциональной нагрузке (экспериментальное
исследование) // Стоматология для всех.– 2014.– №4.– С. 28-29
37. Лернер А.Я., Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Кононенко В.И., Хамзатов
Р.М., Никончук Е.Е. Отдаленные результаты металлокерамического несъемного
протезирования на внутрикостных имплантатах // Материалы XI научнопрактической конференции с международным участием «Современные методы
диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний».–
Санкт-Петербург.– 2014.– С.63-65
38. Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У.,
Повстянко Ю.А., Хамзатов Р.М
Биомеханические преимущества винтового соединения дентального имплантата
и
искусственной
коронки
//
Материалы
III
Международной
научно-
практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной
43
науки».– Белгород.– 2014.– С.102-105
39. Бронштейн Д.А., Олесова В.Н., Магамедханов Ю.М., Кузнецов А.В.
Биомеханическое изучение напряженно-деформированного состояния вокруг
дентальных имплантатов разной локализации с использованием трехмерного
математического моделирования // Научные труды Института повышения
квалификации ФМБА России.– 2014.– С.44-46
40. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С.,
Каирбеков Р.Д., Кузнецов А.В. Повышение эффективности внутрикостной
дентальной имплантации с использованием компьютерного планирования
установки имплантатов. // Научные труды Института повышения квалификации
ФМБА России.– 2014.– С.46-48
41. Олесова В.Н., Берсанов Р.У., Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М.,
Узунян Н.А. Влияние внутрикостного имплантата на биомеханические
показатели костной ткани в зоне отсутствующего моляра // Российский
вестник дентальной имплантологии.– 2014.– №2.– С.4-6
42. Олесов Е.Е., Кононенко В.И., Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У.,
Амирханян М.А., Чуянова Е.Ю. Биомеханические последствия хронического
пародонтита (по данным математического моделирования) Методическое
пособие, ИПК ФМБА России.– Москва.– 2014.– 16с.
43. Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Хавкин В.А., Кащенко П.В., Никончук
Е.Е.
Клиническая эффективность
протезирования металлокерамическими
коронками с опорой на дентальные имплантаты // Материалы научнопрактической конференции «Актуальные проблемы стоматологической помощи
в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении».– Одинцово.–
2015.– С.17-18 /
44. Бронштейн
Математическое
Д.А.,
Берсанов
моделирование
Р.У.,
Шумаков
функциональных
Ф.Г.,
Жаров
напряжений
А.В.
в
стоматологических конструкциях // Материалы I Международной научнопрактической конференции «Современные тенденции развития науки и
технологий».– Белгород.– 2015.– С.12-16
45. Олесова В.Н., Берсанов Р.У., Бронштейн Д.А., Адамчик А.А., Узунян
44
Н.А. Экспериментальное обоснование выбора конструкционного материала
несъемных протезов на имплантатах // Медицинский альманах.– 2015.– №3.–
С.180-182
46. Бронштейн Д.А., Олесова В.Н., Берсанов Р.У., Узунян Н.А., Адамчик
А.А., Заславский С.А. Роль кортикальной костной ткани в распределении
функциональных напряжений от дентального имплантата (экспериментальное
исследование) // Стоматология для всех.– 2015.– №3.– С.52-53
47. Бронштейн Д.А., Шумаков Ф.Г., Юффа Е.П., Берсанов Р.У., Бекижева
Л.Р. Математическое моделирование как метод прогнозирования результатов
ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах // Материалы VII
Международной
конференции
«Современные
аспекты
реабилитации
в
медицине.– Армения.– 2015.– С.70-72
48. Жаров А.В., Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Гришков М.С.,
Шумаков
Ф.Г.
использованием
Прогнозирование
математического
протезирования
моделирования
//
на
имплантатах
Материалы
с
научно-
практической конференции, посвященной 20-летию Клинического центра
стоматологии ФМБА России «Совершенствование стоматологической помощи
работникам предприятий с вредными и опасными условиями труда в свете
клинических
рекомендаций
(протоколов
лечения)
Стоматологической
ассоциации России».– Москва.– 2015.– С.22-25
49. Адамчик А.А., Бронштейн Д.А., Лернер А.Я., Узунян Н.А., Никончук
Е.Е., Повстянко Ю.А., Шумаков Ф.Г. Развитие классических принципов
имплантологии.
Обзор
литературы
//
Российский
стоматологический
журнал.– 2015.– №5.– С.39-40
50. Берсанов Р.У., Миргазизов М.З., Ремизова А.А., Бронштейн Д.А.,
Тихонов А.И., Шумаков Ф.Г., Юффа Е.П. Функциональная эффективность
современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и
полной адентией // Российский вестник дентальной имплантологии.– 2015.–
№2.– С.39-42
51. Лернер А.Я., Бронштейн Д.А., Жаров А.В., Лесняк А.В., Ремизова А.А.,
Тихонов А.И., Юффа Е.П., Шумаков Ф.Г. Динамика результатов «Гамбургского
45
тестирования»
при
несъемном
протезировании
//
Российский
стоматологический журнал.– 2016.– №1.– С.23-24
52. Бронштейн Д.А., Олесова В.Н., Юффа Е.П., Узунян Н.А., Адамчик
А.А., Шумаков Ф.Г. Биомеханическое поведение имплантата и зуба на уровне
окружающей
Материалы
кортикальной
VI
кости.
Международной
реконструктивной
Математическое
Научно-Практической
челюстно-лицевой
моделирование
//
Конференции
по
хирургии
«Предпротезная
восстановительная хирургия и имплантологическая реабилитация средней зоны
лица».– Красногорск.– 2016.– С.24-25 /
53. Олесов А.Е., Бронштейн Д.А., Лернер А.Я., Новоземцева Т.Н., Олесова
В.Н., Ремизова А.А., Кузнецов А.В. Расчет трудозатрат и себестоимости
покрывного протеза с балочной фиксацией к четырем имплантатам //
Российский вестник дентальной имплантологии.– 2016.– №1.– С.71-74
54. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Шумаков Ф.Г., Тихонов А.И.
Функциональные напряжения в периимплантатной костной ткани // Материалы
IV Междисциплинарного конгресса с международным участием «Голова и
Шея».– Москва.– 2016.– С.116-117
55. Бронштейн Д.А., Лернер А.Я., Повстянко Ю.А., Узунян Н.А., Шумаков
Ф.Г. Современные тенденции в дентальной имплантологии // Сборник научных
трудов 23-й Международной научно-практической конференции «Современная
медико-техническая наука. Достижения и проблемы».– Москва.– 2016.– С.89-91
56. Олесова
Классические
В.Н.,
и
Лернер
новейшие
А.Я.,
Бронштейн
принципы
Д.А.,
использования
Шматов
К.В.
имплантатов
в
ортопедической стоматологии // Материалы Научно-практической конференции
«Инновационные методы преподавания по специальности Стоматология
ортопедическая».– Электросталь.– 2016.– С.30-33 /
57. Бронштейн Д.А., Заславский С.А., Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А.,
Узунян Н.А., Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М. Клиническая эффективность
покрывных протезов на внутрикостных имплантатах в сравнении с полными
съемными протезами в динамике за 5 лет // Стоматология для всех.– 2016.–
№4.– С.26-29
46
58. Олесова В.Н, Бронштейн Д.А., Лернер А.Я., Олесов Е.Е., Бобер С.А.,
Узунян Н.А. Напряженно-деформированное состояние в протезной конструкции
на дентальном имплантате при цементной фиксации искусственной коронки
(трехмерное
математическое
моделирование)
//
Российский
журнал
биомеханики.– 2016.– Т. 4 (20).– С.311-315 .
59. Кащенко П.В., Никончук Е.Е., Рева В.Д., Захаров П.А., Бронштейн Д.А.,
Повстянко Ю.А., Узунян Н.А., Шумаков Ф.Г., Юффа Е.П. Премедикация и
послеоперационный уход (реабилитация) в дентальной имплантологии. Учебнометодическое пособие // ИПК ФМБА России.– 2016.– 11с.
60. Олесов Е.Е., Уйба В.В., Бронштейн Д.А., Новоземцева Т.Н., Каганова
О.С., Лесняк А.В., Заславский Р.С., Олесов А.Е. Экономическая составляющая
ортопедического лечения в стоматологии. Учебное пособие // ИПК ФМБА
России.– 2016.– 22с.
61. Протезирование зубов на имплантатах. Монография. 2-е издание
дополненное: под редакцией Загорского В.А., Робустовой Т.Г. / А.С. Утюж,
В.А. Загорский, Р.М. Лушков, В.В. Загорский, Д.А. Бронштейн Глава 10.
Подготовка к ортопедическому этапу лечения (С.227-284) // Бином.– 2016.–
Москва.– 368с.
62. Окклюзия и артикуляция. Монография. 2-е издание доплненное: под
редакцией Загорского В.А. / Олесова В.Н., Бронштейн Д.А. Глава 12.
Планирование и восстановление окклюзии и артикуляции в различных
клинических ситуациях (С.260-293) // Москва, Бином.– 2016.– 312с
63. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Степанов А.Ф., Калинина А.Н., Лашко
И.С. Частота развития воспалительных осложнений в периимплантатных тканях
по данным отдаленного клинического анализа // Стоматолог. Минск.– 2017.–
№1.– С.58-62
64. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Гришков М.С., Захаров П.А.,
Печенихина В.С. Отдаленные результаты анализа состояния периимплантатных
тканей в зависимости от условий дентальной имплантации // Российский
вестник дентальной имплантологии.– 2017.– №1.– С.13-17
65. Бронштейн Д.А., Повстянко Ю.А., Узунян Н.А., Шумаков Ф.Г., Шматов
47
К.В. Анализ отдаленных клинических результатов дентальной имплантации по
частоте воспалительных осложнений // Российская стоматология: Материалы
14-й Всероссийского стоматологического форума «ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2017».–
№1.– С.7-9
66. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Шматов К.В., Узунян Н.А., Повстянко
Ю.А., Шумаков Ф.Г. Сравнение разных условий имплантации на эффективность
протезирования в отдаленные сроки // Head and Neck/Голова и шея. Российское
издание: Материалы V Междисциплинарного конгресса с международным
участием «Голова и Шея».– Москва.– №2.– 2017.– С.96-97
67. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Узунян Н.А., Федоров А.В.,
Новоземцева Т.Н. Статистика осложнений при эксплуатации в течение 10 лет
протезов на имплантатах // Матеріали науково-практичної конференції з
міжнародною участю «Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія»:
Киев.– 2017.– С.184-187
68. Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Заславский Р.С., Узунян Н.А., Шматов
К.В., Лобанов С.А. Результаты ортопедической реабилитации пациентов с
полным отсутствием зубов в зависимости от конструкции протезов на
дентальных
имплантатов
//
Российский
вестник
дентальной
имплантологии.– 2017.– №2.– С.45-49
69. Никитин В.В., Заславский С.А., Бронштейн Д.А., Заславский Р.С.,
Шматов К.В. Алгоритм профилактики периимплантита с использованием
отечественного средства на основе бактериофагов «Фагодент» // Стоматология
для всех.– 2017.– №.2.– С. 22-25
70. Olesov E.E., Bronsteyn D.A., Lerner A.Y., Zaslavsky R.S., Shmatov K.V.
Electrochemical Interaction of TiNi-based Implant with Overlay Denture // Shape
Memory Biomaterials and Implants in Medicine, Busan, South Korea.– 2017.– С.448452
71. Бронштейн Д.А., Заславский Р.С., Лернер А.Я., Узунян Н.А., Повстянко
Ю.А., Шматов К.В. Недостатки полных съемных протезов в сравнении с
покрывными протезами на имплантатах (отдаленные клинические данные) //
Материалы
всероссийской
научно-практической
конференции
с
48
международным
участием,
посвященной
30-летию
Кировского
«Современные достижения стоматологии».– Киров, 2017.– С.47-49
ГМУ
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа