close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-морфофункциональная система оценки эффективности и безопасности применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЕЖОВА ЕВГЕНИЯ АНАТОЛЬЕВНА
КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена на базе Волгоградского филиала ФГАУ «Национальный
медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический
комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава РФ
Научный руководитель:
Фокин Виктор Петрович,
доктор медицинских наук, профессор, директор
Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»»
Министерства здравоохранения РФ
Официальные оппоненты: Бржеский Владимир Всеволодович,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «СанктПетербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Минздрава России
Слонимский Алексей Юрьевич,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий
I офтальмологическим отделением Филиала №1 ГБУЗ
ГКБ им. С.П. Боткина Департамента Здравоохранения
г. Москвы
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение дополнительного
профессионального образования «Институт
повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства»
Защита состоится 21 мая 2018 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России по адресу: 127486,
г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и
на сайте ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова»» Минздрава России.
Автореферат разослан «___» ______________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
И.А. Мушкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В
настоящее
время
миопия
является
одной
из
основных
офтальмологических проблем во всем мире. В первую очередь это связано с
неуклонным ростом людей с близорукостью [Аветисов Э. С., 2002; Аветисов
С. Э., 2005; Катаргина Л. А., Тарутта Е. П., 2012; Нероев В. В., 2017]. В
ближайшее время, по мнению ученых, будет отмечаться дальнейший рост
распространенности миопии, который к 2050 году может привести к увеличению
людей с близорукостью до 52% всего населения планеты [B. A. Holden, 2016].
Актуальной проблемой миопии, как в России, так и за рубежом, является
тенденция к раннему возникновению миопии у детей. Так, по результатам
общероссийской диспансеризации количество детей и подростков с миопией в РФ
за 10 лет выросло в 1,5 раза [Катаргина Л. А., Тарутта Е. П., 2012]. Важным
аспектом близорукости в России является неуклонный рост уровня слепоты и
слабовидения. За последние 17 лет он увеличился с 13,6 до 17,0 на 10 тыс.
населения, инвалидность у детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения [Либман
Е. С., 2010].
Несмотря на предложенное большое количество различных методик по
профилактике развития и прогрессирования близорукости в течение последних
15–20 лет, продолжает являться актуальным поиск причин появления и
прогрессирования миопии, разработка новых методов коррекции. Сегодня одним
из таких современных и перспективных направлений является ортокератология.
Ортокератологические линзы (ОКЛ) предназначены для снижения миопической
рефракции за счет изменения формы и оптической силы роговицы с помощью
жестких газопроницаемых контактных линз, применяемых в ночном режиме.
В настоящее время имеющиеся результаты исследовательских работ
свидетельствуют о положительном влиянии ОКЛ на клинико-функциональные
показатели миопических глаз [Аляева О. О., 2014; Вержанская Т. Ю., 2006;
Епишина М. В., 2015; Матросова Ю. В., 2016], стабилизацию прогрессирующей
близорукости [Тарутта Е. П., 2017; Толорая Р. Р., 2010; Cho P., 2012; Hiraoka T.,
2012]. Однако комплексных исследований воздействия ОКЛ на прогрессирование
миопии в сравнении с оптическими средствами коррекции, функциональным
лечением близорукости крайне мало [Зарайская М. М., 2014; Нагорский П. Г.,
2014; Фабрикантов О. Л., Матросова Ю. В., 2014]. Проведение сравнительного
анализа влияния различных методов коррекции, аппаратного лечения на
показатели прогрессирования миопии позволило бы соизмерить вклад ОКЛ в
процесс стабилизации близорукости, что является практически значимым.
Важным фактором воздействия ортокератологических линз на глазную
поверхность является структурная перестройка роговичной ткани [Нагорский
П. Г., 2013; Тарутта Е. П., 2009; Haque S., 2004]. Однако до сих пор у пациентов с
миопией
при
использовании
ОКЛ
до
конца
не
изучено
влияние
морфометрических изменений роговицы на морфологию роговицы и состояние
прероговичной слезной пленки [Зарайская М. М., 2011; Нагорский П.Г., 2014;
Толорая Р. Р., 2010; Nieto-Bona A. et al., 2011]. Исходя из выше указанного, были
сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель
исследования
–
разработка
комплексной
клинико-
морфофункциональной системы оценки для эффективного и безопасного
применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией.
Задачи исследования
1. Оценить
клинико-функциональные
результаты
использования
ОКЛ
и
определить влияние на показатели прогрессирования миопии в сравнении с
применением МКЛ, очков, функционального лечения.
2. Изучить
с
помощью
конфокальной
микроскопии
изменения
гистоморфологической картины роговицы у пациентов с миопией при
использовании ортокератологической коррекции.
3. Оценить эффективность применения репаративной терапии по данным
конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с миопией, использующих
ортокератологические линзы.
4. Изучить влияние ОКЛ на слезопродукцию и стабильность прероговичной
слезной пленки у пациентов с миопией.
5. Оценить эффективность применения слезозаместительной терапии по данным
осмометрии слезной жидкости у пациентов с миопией при использовании
ОКЛ.
Научная новизна
1.
На основании данных конфокальной микроскопии проведен анализ
изменений в гистоморфологической картине роговицы у пациентов с
миопией и выделены периоды адаптации при использовании ОКЛ: 1 –
стрессовый (до 1-го месяца), 2 – переходный (до 3-х месяцев) и 3 – период
устойчивой адаптации (свыше 3-х месяцев).
2.
У пациентов с миопией при ортокератологической коррекции в стрессовый
период адаптации на основании данных конфокальной микроскопии в
зависимости от количества активированных кератоцитов определен критерии
для назначения репаративной терапии.
3.
В стрессовый период адаптации при использовании ОКЛ у пациентов с
миопией выявлено нарушение слезопродукции и стабильности слезной
пленки, что подтверждается достоверным снижением показателей проб
Норна, Ширмера I, II и увеличением осмолярности слезы (p<0,05).
4.
В переходный и устойчивый период адаптации отмечено восстановление
слезопродукции, но сохранение нестабильности прероговичной слезной
пленки, что подтверждается повышением осмолярности слезной жидкости в
18,2% и требует проведения слезозаместительной терапии.
Практическая значимость исследования
1.
Доказана необходимость динамического наблюдения за состоянием
гистоморфологической картины роговицы и стабильностью прероговичной
слезной
пленки
у
пациентов
ортокератологической коррекции.
с
миопией
при
использовании
2.
По данным конфокальной микроскопии у пациентов с миопией при
использовании ОКЛ определены морфофункциональные критерии оценки
состояния роговицы в различные периоды адаптации.
3.
Разработаны рекомендации по назначению репаративной терапии у
пациентов с миопией в стрессовый период адаптации при использовании
ортокератологической коррекции на основании конфокальной микроскопии
по количеству активированных кератоцитов (10 кл/мм2).
4.
В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ у
пациентов с миопией определено, что при повышении осмолярности
слезной жидкости более 303 мОсм/л применение слезозаместительной
терапии позволяет улучшить стабильность прероговичной слезной пленки.
5.
При использовании ОКЛ у пациентов с миопией (по данным клинической
рефракции,
передне-заднего
отрезка
глаза,
запаса
относительной
аккомодации) выявлено снижение темпов прогрессирования близорукости,
которое сопоставимо с функциональным лечением.
Положения, выносимые на защиту
1.
Разработана комплексная клинико-морфофункциональная система оценки
эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции
у пациентов с миопией, основанная на морфологических периодах
адаптации
роговичной
ткани,
морфофункциональных
показателях
состояния роговицы и стабильности слезной пленки, позволяющая
своевременно проводить репаративную и слезозаместительную терапию;
2.
Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки
свидетельствует о высоких показателях эффективности и безопасности
ортокератологической коррекции у пациентов с миопией слабой и средней
степени. Использование ортокератологических линз у пациентов с миопией
слабой и средней степени снижает темпы прогрессирования близорукости в
сравнении с применением МКЛ, монофокальных очков и по эффективности
сопоставимо с функциональным лечением.
Внедрение в клиническую практику
Основные
положения
работы
включены
в
клиническую
практику
офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции Волгоградского
ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России, рефракционных отделений Тамбовского, Чебоксарского и
Новосибирского филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Апробация работы
Результаты исследования опубликованы в рецензированных научных
исследованиях. Основные результаты и положения работы доложены и
обсуждены на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2014»
(Санкт-Петербург,
2014);
конференции
международным
с
на
XII
Всероссийской
участием
научно-практической
«Актуальные
проблемы
офтальмологии» и «Федоровские чтения – 2014» (Москва, 2014); на XV
Международной научно-практической конференции «Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014); на X юбилейной
офтальмологической конференции «Рефракция – 2014» и «Актуальные вопросы
аномалий рефракции у детей» (Самара, 2014); на X съезде офтальмологов России
(Москва, 2015); на XVI Международной научно-практической конференции
«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва,
2015); на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2016»
(Санкт-Петербург,
2016);
на
XIII
Всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2016» (Москва,
2016);
на
XVII
Международной
научно-практической
конференции
«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва,
2016); на Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Инновационные технологии хирургии роговицы» (Волгоград, 2017); на
научно-клинических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2017).
Публикации
По теме исследования опубликовано 27 печатных работ, из них 5 – в
журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 методическое пособие. Получено
2 патента РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 131 странице текста и состоит из введения, обзора
литературы, 2 глав исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована
27 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 265 источников, из
них 122 публикации отечественных и 143 – иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В рамках данной исследовательской работы было проведено комплексное
офтальмологическое обследование 562 пациентов (562 глаза) в возрасте от 9 до 16
лет с медленно прогрессирующей миопией (менее 1,0 дптр в течение года). В
соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на группы
в зависимости от вида оптической коррекции (ОКЛ, МКЛ, очки). Отдельно была
сформирована группа пациентов, которым проводилось функциональное лечение
близорукости. Каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от
степени миопии: 1 – миопия слабой степени; 2 – миопия средней степени.
Общее количество пациентов в I группе составило 144 человека (144 глаза)
в возрасте 13,39±2,3 лет, сферо-эквивалент (СЭ) рефракции -3,08±1,07 дптр, ПЗО
глаза – 24,37±0,63 мм, ЗОА – 2,25±1,13 дптр. Среди исследуемых пациентов с
миопией слабой степени наблюдалось 76 человек (76 глаз), с миопией средней
степени – 68 человек (68 глаз). Всем пациентам I группы была назначена
ортокератологическая коррекция миопии. В качестве ОКЛ использовались ЖГКЛ
«обратной» геометрии для ночного ношения – «Emerald» («Euclid Systems
Corporation» (США), материал оприфокон А (кислородная проницаемость – 85
ISO/Fatt, удельный вес – 1,05 г, общий диаметр – 10,6 мм), декларация о
соответствии РОСС.US.PC52.Д01071 от 22.03.2017; сертификат соответствия №
РОСС.US.PC52.С00427. от 22.03.2017 г.). Общее количество пациентов во II
группе составило 128 человек (128 глаз) в возрасте 13,4±2,2 лет, СЭ рефракции 3,10±1,10 дптр, ПЗО глаза – 24,34±0,64 мм, ЗОА – 2,25±1,14 дптр. Пациентов с
миопией слабой наблюдалось 66 человек (66 глаз), с миопией средней степени –
62 человека (62 глаза). Пациентам были назначены силикон-гидрогелевые МКЛ
(материал Нарафилкон А) ежедневного плана замены. В III группе пациентов
общее количество человек составило 132 человека (132 глаза) в возрасте 13,7±2,1
лет, среднее значение СЭ рефракции -3,13±1,0 дптр, ПЗО глаза – 24,36±0,68 мм,
ЗОА – 2,40±1,23 дптр. Среди исследуемых пациентов детей с миопией слабой
степени наблюдалось 68 человек (68 глаз), с миопией средней степени – 64
человека (64 глаза). Для коррекции миопии пациентам были подобраны
монофокальные очки. В IV группе общее количество пациентов составило 158
человек (158 глаз) в возрасте 13,6±2,3 лет, среднее значение СЭ рефракции 3,11±0,97 дптр, ПЗО глаза – 24,39±0,77 мм, ЗОА – 2,34±1,25 дптр. Пациентов с
миопией слабой наблюдалось 80 человек (80 глаз), с миопией средней степени –
78 человек (78 глаз). Пациенты IV группы каждые 6 месяцев в течение 10 дней
получали функциональное лечение, которое состояло из оптико-рефлекторных
тренировок аккомодации на офтальмомиотренажере релаксаторе «Визотроник»,
аппаратах
«Оксис»,
«Ручеек»,
«Каскад»,
проведения
трансклеральной
низкоэнергетической лазерстимуляции цилиарной мышцы, магнитотерапии.
Коррекция миопии проводилась монофокальными очками.
Всем пациентам с миопией проводилось комплексное офтальмологическое
обследование: визометрия без коррекции (НКОЗ) и с максимальной оптической
коррекцией
(МКОЗ);
авторефрактометрия;
тонометрия;
УЗ-биометрия;
биомикроскопия, определение запаса относительной аккомодации (ЗОА). В
зависимости от поставленных задач дополнительно проводились специальные
методы, которые включали в себя топографию роговицы (кератотопограф
«Keratograph 5M»); исследование показателей стабильности слезной пленки с
помощью проведения осмометрии слезной жидкости (осмометр «TearLab
Osmolarity System»), постановку проб Норна, Ширмера I, II; изучение роговицы
проводилось на конфокальном микроскопе «ConfoScan4».
Статистический
анализ
гистоморфологических
изменений
роговицы,
выявленных с помощью конфокальной микроскопии, производился по 4-х
балльной шкале (патент РФ на изобретение №2015107192 «Способ диагностики
состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 01.03.16 г.,
Солодкова Е.Г., Мелихова И.А., Балалин С.В.). Клинико-функциональные
результаты
оценивались
по
критериям:
эффективность
и
безопасность.
Полученные результаты обрабатывались с применением прикладных программ
«Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 10.0. и включала
подсчет средних арифметических величин (М) и стандартного отклонения (± σ).
Значимость различий вариационных рядов оценивали с помощью критерия
Стьюдента (t). Статистически достоверными признавались различия, при которых
уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р ≤ 0,05), в остальных случаях
различия признавались статистически недостоверными (p > 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-функциональные результаты при использовании ОКЛ и
оценка влияния на показатели прогрессирования миопии в сравнении с
применением МКЛ, очков и функционального лечения
При исследовании функциональных и рефракционных результатов в
подгруппе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней применения ОКЛ в
82% случаев отмечалось повышение НКОЗ до 1,0, по сравнению с подгруппой
пациентов с миопией средней степени (73%). Максимальные значения НКОЗ
(0,99±0,07 и 0,99±0,08) и минимальные значения рефракции (-0,22±0,67 и 0,44±0,68) в обеих подгруппах исследования отмечались через месяц ношения
ОКЛ (Таблица 1). На сроках 3, 6-12 месяцев применения ОКЛ средние показатели
рефракции и НКОЗ оставались без изменений (p > 0,05). Анализ клиникофункциональных данных при использовании ОКЛ показал высокие результаты,
статистически не отличающиеся между подгруппами пациентов (p > 0,05).
Коэффициент эффективности и безопасности применения ОКЛ у пациентов с
миопией слабой и средней степени составлял не менее 100%, что было
обусловлено высокими показателями НКОЗ и стабильностью МКОЗ (потери 1 и
более строк не отмечалось). При исследовании запланированного и достигнутого
объема коррекции при использовании ОКЛ в подгруппе пациентов с миопией
слабой степени в 96% (73 глаза) была достигнута рефракция ±0,5 дптр, в 100% (76
глаз) ±1,0 дптр; в подгруппе пациентов с миопией средней степени в 94% (64
глаза) достигнутая рефракция составила ±0,5 дптр, в 100% (68 глаз) – ±1,0 дптр.
При этом фиксируемая аметропия не снижала НКОЗ, которая оставалась
стабильной в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев).
Таблица 1 – Средние значения НКОЗ и МКОЗ у пациентов с миопией слабой и
средней степени при использовании ОКЛ
Показатели
После подбора ОКЛ
До подбора
ОКЛ,
7 дней,
1 месяц,
3 месяца,
6–12 месяцев,
M±σ
M±σ
M±σ
M±σ
M±σ
НКОЗ (миопия слабой
0,18 ± 0,09
0,97 ± 0,07* 0,99 ± 0,04* 0,99 ± 0,04* 0,99 ± 0,05*
степени)
МКОЗ (миопия слабой
0,97 ± 0,07
0,99 ± 0,06
0,99 ± 0,07
0,99 ± 0,05
0,99 ± 0,06
степени)
НКОЗ (миопия средней
0,07 ± 0,07
0,94 ± 0,11* 0,99 ± 0,08* 0,99 ± 0,07* 0,99 ± 0,08*
степени)
МКОЗ (миопия средней
0,95 ± 0,09
0,99 ± 0,08
0,99 ± 0,07
0,99 ± 0,06
0,99 ± 0,07
степени)
СЭ рефракции (миопия
-2,18 ± 0,64
-0,35 ± 0,65* -0,22 ± 0,67* -0,25 ± 0,64* -0,28 ± 0,66*
слабой степени), дптр
СЭ рефракции (миопия
-4,09 ± 0,65
-0,61 ± 0,61* -0,44 ± 0,68* -0,46 ± 0,64* -0,48 ± 0,62*
средней степени), дптр
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001.
При
исследовании влияния
функционального
лечения
на
ОКЛ, МКЛ, монофокальных очков и
прогрессирование
миопии
анализировались
показатели СЭ рефракции, ПЗО глаза и ЗОА. Изучение динамики СЭ рефракции
за 12 месяцев показало отсутствие достоверных изменений в группе пациентов с
миопией при использовании ОКЛ и функционального лечения (p ≥ 0,05).
Достоверные различия были выявлены между ношением ОКЛ и МКЛ (p ˂ 0,002)
и монофокальными очками (p ˂ 0,001). Сопоставимые результаты показателя
годового градиента СЭ (ΔСЭ) рефракции отмечались у пациентов с миопией
слабой и средней степени при применении ОКЛ и функционального лечения
(p > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали, что минимальные
показатели ΔСЭ рефракции отмечались у пациентов с близорукостью при
использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очковой коррекцией и были соизмеримы
с результатами ΔСЭ рефракции при проведении функционального лечения.
При исследовании показателя ПЗО глаза в течение 12 месяцев не было
отмечено его повышения у пациентов с миопией слабой и средней степени при
использовании ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). Достоверное
увеличение аксиального роста глаза (ΔПЗО) фиксировалась при применении МКЛ
(p < 0,05) и очковой коррекции (p < 0,01). Сравнительный анализ годового
градиента ПЗО глаза (ΔПЗО) показал, что минимальные значения фиксировались
в подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании
ОКЛ с достоверным различием с МКЛ (p ˂ 0,001) и очковой коррекцией
(p ˂ 0,001). Соизмеримые данные ΔПЗО глаза были зарегистрированы в обеих
подгруппах исследования при применении ОКЛ и функционального лечения
(p > 0,05). В результате минимальное значение ΔПЗО фиксировалось при
использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очками и было сопоставимо с ΔПЗО при
проведении функционального лечения.
Повышение показателя ЗОА отмечалось у пациентов с миопией слабой и
средней степени при применении ОКЛ, МКЛ и функционального лечения
(p ˂ 0,001). Отсутствие роста ЗОА фиксировались при ношении монофокальных
очков (p > 0,05). Дополнительное исследование ЗОА в группах пациентов 10-12 и
13-16 лет относительно возрастных его нормативов показало, что использовании
ОКЛ у детей 10-12 лет максимальное увеличение средних показателей ЗОА
отмечалось через 6 месяцев и составляло 3,53±0,73 дптр, у пациентов 13-16 лет –
3,74±0,74 дптр. В 27% случаев (20 глаз) в возрасте 10-12 лет с исходным уровнем
ЗОА ≤ 1,0 дптр и у 9% случаев (6 глаз) в возрасте 13-16 лет через полгода
определялось ЗОА ˃ 1,0 дптр. В результате проведения функционального лечения
у пациентов 10-16 лет отмечалось статистически значимое увеличение ЗОА
(p < 0,05). Через 12 месяцев наблюдения количество детей 10-12 лет с исходными
данными ЗОА ≤ 1,0 дптр уменьшалось с 13% (10 глаз) до 5% (4 глаза), а
количество детей 13-16 лет с аналогичными показателями – с 10% (8 глаз) до 2%
(2 глаза). Однако через 6 месяцев после аппаратного лечения у пациентов 10-12
лет отмечалось снижение показателя ЗОА на 10-15%, а у пациентов 13-16 лет – на
5-10%, что обуславливало необходимость повторного проведения.
Анализ морфологических изменений роговицы у пациентов с миопией при
использовании
ОКЛ
проводился
на
основании
данных
конфокальной
микроскопии (КМ). Исследовались снимки центральной оптической зоны (ЦОЗ),
средне-периферической зоны (СПЗ) и паралимбальной зоны (ПЛЗ) роговицы.
Морфологические изменения в центральной оптической зоне роговицы
у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз
По данным КМ было установлено, что в ЦОЗ роговицы через 7 дней
применения ОКЛ в обеих подгруппах пациентов с миопией отмечалось
максимальное увеличение степени изменения эпителия (p ˂ 0,001) (Таблица 2).
Полученные результаты статистически отличались между пациентами с миопией
слабой и средней степени (p ˂ 0,001).
Таблица 2 – Средние значения морфологических показателей в ЦОЗ роговицы у
пациентов с миопией при использовании ОКЛ
Показатели
Подгруппы
исследования
До подбора
ОКЛ
7 дней
(баллы),
(баллы),
M±σ
M±σ
После подбора ОКЛ
9–12
месяцев
(баллы),
M±σ
Эпителий
Миопия слабой
1,57 ± 0,52 1,31 ± 0,56 1,19 ± 0,50 0,91 ± 0,44 0,78 ± 0,41
0,36 ± 0,48
степени
*,**
*
*
*
*
Миопия
1,89 ± 0,56 1,39 ± 0,62 1,25 ± 0,54 1,02 ± 0,52 0,85 ± 0,47
0,39 ± 0,49
средней степени
*,**
*
*
*
*
Активиро6,95 ± 2,31 7,26 ± 2,37 6,0 ± 1,83 4,18 ± 1,43 3,12 ± 0,97
Миопия слабой
2,3 ± 0,51
ванные
*,**
*,**
*
*
*
степени
(0,0 ± 0,0)
кератоциты
(0,98 ± 0,5) (1,1 ± 0,5) (0,79 ± 0,4) (0,48 ± 0,5) (0,10 ± 0,3)
8,21 ± 2,68 8,35 ± 2,34 6,16 ± 1,9 4,91 ± 1,57 3,3 ± 1,15
Миопия
2,5 ± 0,50
*,**
*,**
*
*
*
средней степени (0,0 ± 0,0)
(1,3 ± 0,6) (1,33 ± 0,7) (0,87 ± 0,6) (0,66 ± 0,5) (0,17 ± 0,3)
Нервные
Миопия слабой
1,79 ± 0,64 2,0 ± 0,59 1,92 ± 0,63 1,8 ± 0,58 1,62 ± 0,67
0,41 ± 0,56
волокна
степени
*
*,**
*
*
*
Миопия
1,83 ± 0,69 2,21 ± 0,63 2,0 ± 0,63 1,83 ± 0,6 1,6 ± 0,65
0,45 ± 0,60
средней степени
*
*,**
*
*
*
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001; ** – разница
между подгруппами статистически достоверна, p ˂ 0,05.
1 месяц
(баллы),
M±σ
3 месяца
(баллы),
M±σ
6 месяцев
(баллы),
M±σ
На сроках 1, 3 и 6 месяцев использования ОКЛ фиксировалось снижение
степени морфологического изменения эпителия, что говорило о положительной
динамике адаптационных и регенераторных функций эпителиальных клеток.
Через 1 год в обеих подгруппах пациентов показатели степень изменения
эпителия не превышала 1 балла.
Увеличение количества активированных кератоцитов отмечалось через 7
дней применения ОКЛ у пациентов с миопией (p ˂ 0,001) (Таблица 2).
Полученные результаты различались между подгруппами пациентов (p˂0,002).
При
проведении
послойного
сканирования
роговицы
с
помощью
КМ
активированные кератоциты визуализировались, как правило, в передних слоях
стромы, более глубокие отделы оставались интактными. На сроке 1 месяц
применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировались максимальные значения
активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени
(7,62±2,5 и 9,0±3,25 кл/мм²), что говорило о стрессовом периоде адаптации. Через
3 месяца отмечалось снижение активированных кератоцитов. На сроке 9-12
месяцев значения активированных кератоцитов соответствовали 3,12±0,97 кл/мм²
и 3,30±1,15кл/мм², что указывало на устойчивый период адаптации.
Исследование иннервации роговицы при использовании ОКЛ оценивалось
по степени рефлективности суббазальных нервных волокон (сплетение Райзера),
стромальных нервов. На сроке 7 дней применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы
регистрировалось увеличение степени рефлективности нервных волокон и
стромальных нервов в подгруппах исследования от 0,41 ± 0,56 до 1,79 ± 0,64
балла (p ˂ 0,001) и от 0,45 ± 0,6 до 1,79 ± 0,64 балла (p ˂ 0,001) (Таблица 2). В
данный период визуализировалась неравномерно повышенная рефлективность
суббазальных нервов. Максимальные изменения рефлективности нервных
волокон определялись через месяц – 2,0 ± 0,59 балла и 2,10 ± 0,63 балла
(p ˂ 0,001), с достоверной разностью между подгруппами пациентов (p ˂ 0,05). На
сроках 3–6 месяцев применения ОКЛ фиксировалось умеренное снижение
неравномерной рефлективности нервных волокон в ЦОЗ роговицы до 1,8 ± 0,58 и
1,83 ± 0,65 балла (от 2 до 3 баллов), что говорило о сохранении нервных волокон
роговицы в активном состоянии. Через 12 месяцев использования ОКЛ значения
рефлективности нервных волокон не превышали 2 баллов и составляли у
пациентов с миопией слабой и средней степени 1,62 ± 0,67 и 1,64 ± 0,65 балла.
Морфологические изменения в средне-периферической зоне роговицы
у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции
В СПЗ роговицы у пациентов с миопией морфологические изменения
эпителия регистрировались через 7 дней применения ОКЛ (p ˂ 0,001) (Таблица 3).
При сравнительном анализе степени изменения эпителия в ЦОЗ и СПЗ роговицы
отмечалась статистическая разница, что указывало на более интенсивное
воздействие ОКЛ на эпителиальный слой в центральной зоне роговицы, чем в
средне-периферической (p ˂ 0,001).
Таблица 3 – Средние значения морфологических показателей в СПЗ роговицы у
пациентов с миопией при использовании ОКЛ
Показатели
Подгруппы
исследования
До подбора
ОКЛ
7 дней
(баллы),
(баллы),
M±σ
M±σ
После подбора ОКЛ
9–12
месяцев
(баллы),
M±σ
Эпителий
Миопия слабой
1,24 ± 0,61 1,30 ± 0,47 1,1 ± 0,50 1,0 ± 0,48 0,85 ± 0,51
0,36 ± 0,48
степени
*
*,**
*
*
*
Миопия
1,32 ± 0,48 1,47 ± 0,51 1,2 ± 0,41 1,1 ± 0,47 0,91 ± 0,48
0,38 ± 0,49
средней степени
*
*, **
*
*
*
Активиро5,4 ± 2,53 7,0 ± 2,15 7,37 ± 1,59 5,5 ± 1,68 4,64 ± 1,31
Миопия слабой
2,46 ± 0,5
ванные
*
*
*,**
*
*
степени
(0 ± 0,0)
кератоциты
(0,56 ± 0,5) (1,0 ± 0,4) (1,13 ± 0,3) (0,58 ± 0,7) (0,31 ± 0,4)
5,56 ± 2,29 7,34 ± 1,85 7,98 ± 1,41 5,86 ± 1,23 4,86 ± 1,32
Миопия
2,61 ± 0,49
*
*
*,**
*
*
средней степени (0 ± 0,0)
(0,72 ± 0,5) (1,0 ± 0,4) (1,2 ± 0,31) (0,68 ± 0,6) (0,32 ± 0,4)
Нервные
Миопия слабой
1,88 ± 0,75 2,08 ± 0,64 2,3 ± 0,51 2,04 ± 0,70 1,92 ± 0,62
0,63 ± 0,63
волокна
степени
*
*
*,**
*
*
Миопия
1,96 ± 0,73 2,31 ± 0,67 2,6 ± 0,71 2,22 ± 0,61 2,0 ± 0,52
0,74 ± 0,70
средней степени
*
*
*,**
*
*
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001; ** – разница
между подгруппами статистически достоверна, p ˂ 0,05.
1 месяц
(баллы),
M±σ
3 месяца
(баллы),
M±σ
6 месяцев
(баллы),
M±σ
Максимально выраженные морфологические изменения эпителия роговицы
(от 1 до 2 баллов) фиксировались через месяц применения ОКЛ (p ˂ 0,001). Через
3 и 6 месяцев в СПЗ роговицы у пациентов с миопией регистрировалось снижение
степени изменения эпителия, которое к 12 месяцам не превышало 1 балла.
Максимальное количество активированных кератоцитов в СПЗ роговицы
наблюдалось через 3 месяца применения ОКЛ (p ˂ 0,001) (Таблица 3).
Достоверных различий в количестве активированных кератоцитов между
исследуемыми подгруппами выявлено не было (p > 0,05). На сроке 6 месяцев
применения ОКЛ отмечалось снижение активированных кератоцитов. Через 12
месяцев использования ОКЛ количество активированных кератоцитов у
пациентов с миопией слабой и средней степени составляло 4,64 ± 1,31 кл/мм² и
4,86 ± 1,32 кл/мм², что отличалось от исходных данных (p ˂ 0,001).
В СПЗ роговицы максимальные изменения рефлективности нервных
волокон (от 1 до 3 баллов) регистрировались в обеих подгруппах исследования
через 3 месяца ношения ОКЛ – 2,3 ± 0,51 балла и 2,4 ± 0,6 балла (p ˂ 0,001) с
достоверной разностью между подгруппами (p ˂ 0,001) (Таблица 3). На сроках 6–
12 месяцев наблюдения отмечалось умеренное снижение рефлективности
нервных волокон, которое к 12 месяцам составило – 1,92 ± 0,62 балла и 2,0 ± 0,52
балла (от 1 до 2 баллов), что говорило о сохранении активации нервных волокон
при длительном использовании ОКЛ.
Морфологические изменения в паралимбальной зоне роговицы у
пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз
В паралимбальной зоне роговицы на фоне применения ОКЛ в течение всего
периода наблюдения (до 12 месяцев) морфологические изменения эпителиального
слоя находились в пределах от 0 до 1 балла, что статистически не различалось от
исходных значений (р ˃ 0,05) (Таблица 4). На сроках 7 дней, 1 и 3-12 месяцев
применения ОКЛ по данным КМ роговицы достоверных изменений количества
активированных кератоцитов выявлено не было (р ˃ 0,05).
При исследовании иннервации в течение первого месяца применения ОКЛ
отмечалось увеличение степени рефлективности нервных волокон в обеих
подгруппах пациентов: от 0,63 ± 0,63 до 1,65 ± 0,48 балла и от 0,74 ± 0,70 до
1,7 ± 0,47 балла (p ˂ 0,001) (Таблица 5). На последующих сроках наблюдения (3–
12 месяцев) в ПЛЗ роговицы фиксировалось умеренное снижение рефлективности
нервных волокон до 1,43 ± 0,5 балла и 1,52 ± 0,6 балла (p < 0,001).
Таблица 4 – Средние значения степени изменения эпителия и активированных
кератоцитов в ПЛЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ
Показатели
Подгруппы исследования
До подбора
ОКЛ
M±σ
Эпителий (баллы)
Миопия слабой степени
Активированные
кератоциты
(кл/мм2)
После подбора ОКЛ
7 дней
M±σ
1 месяц
M±σ
3–12 месяцев
M±σ
0,33 ± 0,48
0,40 ± 0,49*
0,45 ± 0,50*
0,41 ± 0,49*
Миопия средней степени
0,36 ± 0,48
0,44 ± 0,51*
0,48 ± 0,53*
0,45 ± 0,50*
Миопия слабой степени
2,55 ± 0,55
2,65 ± 0,71*
2,71 ± 0,74*
2,63 ± 0,73*
Миопия средней степени
2,6 ± 0,56
2,74 ± 0,75*
2,8 ± 0,74*
2,71 ± 0,71*
Примечание: *Разница от исходных значений статистически недостоверна, p > 0,05.
Таблица 5 – Средние значения степени рефлективности нервных волокон в ПЛЗ
роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ
Подгруппы исследования
До подбора ОКЛ
(баллы),
M±σ
После подбора ОКЛ
7 дней
(баллы),
M±σ
1 месяцев
(баллы),
M±σ
3–12 месяцев
(баллы),
M±σ
Миопия слабой степени
1,13 ± 0,52
1,52 ± 0,51*
1,65 ± 0,48*
1,43 ± 0,5*
Миопия средней степени
1,18 ± 0,63
1,56 ± 0,5*
1,7 ± 0,47*
1,52 ± 0,6*
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001.
Динамика
плотности
кератоцитов,
эндотелиальных
клеток
в
центральной оптической, средне-периферической и паралимбальной зонах
роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической
коррекции
При проведении КМ до подбора ОКЛ средние значения плотности
кератоцитов в передней, средней и глубокой строме, эндотелиальных клеток в
ЦОЗ, СПЗ и СПЗ роговицы статистически не различались между подгруппами
пациентов (Таблица 6). В течение 12 месяцев применения ОКЛ у пациентов с
миопией слабой и средней степени в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы исследуемые
показатели были стабильны и не отличались от исходных данных (p > 0,05), что
характеризовало ОКЛ как достаточно безопасный метод коррекции.
На основании данных КМ роговицы у пациентов с миопией слабой и
средней степени при использовании ОКЛ были выделены периоды адаптации: 1 –
стрессовый (до 1-го месяца), характеризующийся увеличением в ЦОЗ роговицы
степени изменения эпителия (в среднем до 1,73 ± 0,54 балла), рефлективности
нервных волокон (в среднем до 2,11 ± 0,61 балла), количества активированных
кератоцитов (в среднем до 1,22 ± 0,6 балла); 2 – переходный (до 3 месяцев),
характеризующийся увеличением в СПЗ роговицы степени изменения эпителия (в
среднем до 1,39 ± 0,47 балла), рефлективности нервных волокон (в среднем до
2,45 ± 0,63 балла), количества активированных кератоцитов (в среднем до
1,17 ± 0,3 балла); 3 – период устойчивой адаптации (свыше 3 месяцев),
характеризующийся снижением в ЦОЗ и СПЗ роговицы степени изменения
эпителия (в среднем до 0,82 ± 0,43 и 0,88 ± 0,49 балла), рефлективности нервных
волокон (в среднем до 1,61 ± 0,65 и 1,96 ± 0,57 балла), снижение активированных
кератоцитов (в среднем до 0,14 ± 0,3 и 0,32 ± 0,4 балла).
Таблица 6 – Средние значения плотности клеток в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы у
пациентов с миопией при использовании ОКЛ
Структуры роговицы
До подбора
ОКЛ,
M±σ
После подбора ОКЛ
7 дней,
M±σ
1 месяц,
M±σ
3 месяца,
M±σ
6–12 месяцев,
M±σ
ЦОЗ, кл/мм2
Передний слой
Строма Средний слой
Глубокий слой
Эндотелиальный слой
1327 ± 37
1320 ± 43*
1318 ± 47*
1324 ± 40*
1329 ± 39*
1264 ± 42
1275 ± 53*
1270 ± 48*
1272 ± 45*
1267 ± 43*
1236 ± 47
1244 ± 58*
1240 ± 52*
1239 ± 49*
1241 ± 45*
3123 ± 114
3133 ± 134*
3127 ± 141*
3129 ± 135*
3125 ± 143*
СПЗ, кл/мм2
Передний слой
Строма Средний слой
Глубокий слой
Эндотелиальный слой
1305 ± 32
1309 ± 41*
1311 ± 45*
1313 ± 39*
1310 ± 43*
1253 ± 36
1256 ± 43*
1259 ± 43*
1261 ± 45*
1260 ± 41*
1221 ± 37
1220 ± 39*
1227 ± 41*
1225 ± 47*
1223 ± 40*
3112 ± 121
3125 ± 141*
3116 ± 133*
3128 ± 146*
3120 ± 148*
ПЛЗ, кл/мм2
Передний слой
Строма Средний слой
Глубокий слой
Эндотелиальный слой
1332 ± 31
1331 ± 34*
1335 ± 37*
1339 ± 35*
1337 ± 33*
1271 ± 30
1273 ± 39*
1268 ± 43*
1274 ± 37*
1279 ± 35*
1242 ± 36
1236 ± 37*
1245 ± 43*
1251 ± 38*
1246 ± 39*
3141 ± 127
3153 ± 136*
3144 ± 130*
3169 ± 123*
3146 ± 129*
Примечание: * – разница от исходных значений статистически недостоверна, p > 0,05.
Применение репаративной терапии у пациентов с миопией при
использовании
ортокератологических
линз.
Дополнительно
в
течение
стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ по данным КМ было
проведено исследовании эффекта применения репаративной терапии у пациентов
с миопией. На сроке 7 дней использования ОКЛ было показано, что у пациентов с
миопией фиксировалось прокрашивание эпителия роговицы, которое может быть
результатом чрезмерного клеточно-тканевого ответа роговицы. Данный вывод
был основан на исследовании частоты возникновения эпителиопатии через 7 дней
ношения ОКЛ при назначении репаративной терапии – геля глазного 5% (G.
Dexpanthenol) пациентам с количеством активированных кератоцитов более 10
кл/мм2 после ночного применения (реактивный клеточно-тканевой ответ) (патент
РФ № 2571714 от 25.11.2015 «Способ подбора ортокератологических линз у детей
и подростков с миопией») и стандартно: по клинической картине роговицы (при
выявлении эпителиопатии). Было достоверно показано (p < 0,05), что при
назначении репаративной терапии по данным активированных кератоцитов (более
10 кл/мм2) в группе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней
использования ОКЛ эпителиопатия отсутствовала (0%), в группе пациентов,
которым репаранты назначались по клинической картине, составила 5,3% (4
глаза). В группе пациентов с миопией средней степени в результате проведения
репаративной терапии, назначаемой по данным КМ, через 7 дней применения
ОКЛ эпителиопатия соответствовала 5,2% (3 глаза) против 20,6% (14 глаз) в
группе пациентов со стандартной схемой назначения репарантов. Соответственно,
применение репаративной терапии у пациентов с миопией при увеличение
количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 снижает возникновение
эпителиопатии роговицы и, таким образом, сокращает стрессовый период
адаптации при использовании ОКЛ.
Результаты исследования слезопродукции и стабильности слезной
пленки у пациентов с миопией при использовании ОКЛ
При исследовании состояния прероговичной слезной пленки (СП) было
отмечено, что через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией
фиксировалось
нарушение
слезопродукции,
на
что
указывало
снижение
показателей пробы Ширмера I (в среднем на 5,9±3,3 мм), Ширмера II (в среднем
на 8,45±3,1 мм) и увеличение рефлекторной слезопродукции (в среднем на
2,55±2,0 мм) (p ˂ 0,001) (Таблица 7 и 8). Отмечалось нарушение стабильности СП:
показатели ВРСП были снижены (в среднем на 6,35±2,3 с) (p ˂ 0,001).
Таблица 7 – Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки у
пациентов с миопией слабой степени при использовании ОКЛ
Показатели
До
подбора
ОКЛ,
M±σ
7 дней,
M±σ
1 месяц,
M±σ
3 месяца,
M±σ
6–12 месяцев,
M±σ
Проба Ширмера I, мм
32,5 ± 4,1
26,0 ± 8,4*
31,4 ± 6,6
31,7 ± 5,3
32,1 ± 5,2
Проба Ширмера II, мм
26,2 ± 4,7
17,3 ± 5,9*
25,3 ± 6,1
25,4 ± 6,0
25,9 ± 6,1
Рефлекторная
слезопродукция (Δ Ш), мм
6,3 ± 2,4
8,70 ± 3,9*
6,1 ± 4,3
6,3 ± 3,1
6,2 ± 2,7
Проба Норна (ВРСП), с
19,5 ± 2,3
13,8 ± 4,6*
17,7 ± 3,5*
17,4 ± 3,9*
17,6 ± 3,1*
После подбора ОКЛ
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001.
Таблица 8 – Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки и у
пациентов с миопией средней степени при использовании ОКЛ
После подбора ОКЛ
Показатели
До подбора
ОКЛ,
M±σ
7 дней,
M±σ
1 месяц,
M±σ
3 месяца,
M±σ
6–12 месяцев,
M±σ
Проба Ширмера I, мм
30,33 ± 4,6
25,0 ± 8,2*
30,6 ± 6,4
29,9 ± 5,2
30,0 ± 5,6
Проба Ширмера II, мм
24,6 ± 4,7
16,6 ± 6,2*
24,5 ± 6,4
24,6 ± 6,3
24,4 ± 6,5
Рефлекторная слезопродукция
(Δ Ш), мм
5,7 ± 2,7
8,4 ± 4,0*
6,1 ± 4,1
5,3 ± 3,2
5,6 ± 2,8
Проба Норна (ВРСП), с
19,4 ± 2,6
13,2 ± 4,5*
17,5 ± 3,4*
17,6 ± 3,5*
17,3 ± 3,2*
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001.
В переходный и устойчивый период адаптации (до 12 месяцев) у пациентов
с миопией слабой и средней степени отмечалась нормализация показателей
слезопродукции (проба Ширмера I, II, ΔШ) до исходных значений (p > 0,05), что
свидетельствовало о восстановлении секреции слезной жидкости.
В эти же периоды регистрировалась положительная динамика роста
показателя ВРСП (до 17,6±3,1 и 17,3±3,2 с), что на 10 и 11% было ниже данных,
фиксируемых до подбора ОКЛ (p ˂ 0,001). При этом на указанных сроках у всех
пациентов с миопией данные ВРСП составляли более 10 с, что является нормой, и
говорило о достаточной стабильности прероговичной слезной пленки.
Результаты исследования осмолярности слезной жидкости у пациентов
с миопией при использовании ортокератологических линз
При проведении осмометрии слезной жидкости через 7 дней применения
ОКЛ фиксировалось увеличение осмолярности слезы в исследуемых подгруппах
до 295,32±9,26 мОсм/л и 300,1±8,43 мОсм/л (Таблица 9). При этом между
пациентами с миопией слабой и средней степенью отмечалось достоверное
различие средних значений осмолярности слезы (p ˂ 0,05), что указывало на
высокую чувствительность метода. На сроках наблюдения 1, 3 и 6-12 месяцев
регистрировалось снижение осмолярности слезы до 292,1±8,16 и 294,7±7,57
мОсм/л. При этом в устойчивом периоде адаптации (через 6-12 месяцев
использования ОКЛ) наблюдалось превышение средних значений осмолярности
слезы относительно исходных на 2,5% (p ˂ 0,001).
Таблица 9 – Средние значения осмолярности слезной жидкости у пациентов с
миопией слабой и средней степени при ношении ОКЛ
Подгруппы
исследования
До подбора
ОКЛ (мОсм/л)
M±σ
Миопия слабой
степени
284,95 ± 7,83
Миопия средней
степени
286,70 ± 7,95
После подбора ОКЛ
7 дней
(мОсм/л)
M±σ
295,32 ±
9,26*,**
1 месяц
(мОсм/л)
M±σ
288,02 ±
9,1*,**
3 месяца
(мОсм/л)
M±σ
290,04 ±
8,75*,**
6 месяцев
(мОсм/л)
M±σ
291,5 ±
8,63*,**
12 месяцев
(мОсм/л)
M±σ
292,1 ±
8,16*,**
300,43 ±
8,43*,**
291,5 ±
7,98,**
294,1 ±
7,4*,**
295,4 ±
7,83*,**
294,7 ±
7,57*,**
Примечание: * – разница от исходных значений статистически достоверна, p ˂ 0,001; ** – разница
между подгруппами исследования статистически достоверна, p ˂ 0,05.
При
проведении
дополнительного
анализа
частоты
встречаемости
пациентов с осмолярностью слезной жидкости, превышающей верхнюю границу
нормы (M+2σ) – 303 мОсм/л, были получено, что через 6 месяцев применения
ОКЛ фиксировалось увеличение данных пациентов относительно 1 месяца
(p ˂ 0,05). Увеличение частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости
более 303 мОсм/л указывало на нестабильность СП в устойчивом периоде
адаптации при использовании ОКЛ. Данным пациентам для нормализации
стабильности СП назначалась слезозаместительная терапия (0,1% раствор
гиалуроната натрия (без консервантов) по 1 капле 3 раза в день). Через 1 месяц
инстилляций 0,1% раствора гиалуроната натрия у пациентов с миопией при
использовании ОКЛ отмечалось достоверное (p ˂ 0,05) повышение значений
пробы Норна в среднем на 3,35 ± 2,1 с (25,8%) и снижение осмолярности слезной
жидкости в среднем на 19,9 ± 1,9 мОсм/л (4,25%). Наблюдаемая динамика ВРСП
и
осмолярности
слезы
при
назначении
слезозаместительной
терапии
свидетельствовала о нормализации стабильности слезной пленки у пациентов с
осмолярностью слезы более 303 мОсм/л в устойчивом периоде адаптации.
Таким образом, на основании полученных и проанализированных в рамках
данного исследования результатов, было доказано, что применение комплексной
клинико-морфофункциональной системы оценки при использовании ОКЛ у
пациентов с миопией позволяет анализировать рефракционные и функциональные
результаты, изменения в морфологической картине роговицы, прероговичной
слезной пленки в различные периоды адаптации, своевременно назначать
репаративную и слезозаместительную терапию, что обеспечивает высокую
эффективность и безопасность ортокератологической коррекции, которая по
стабилизирующему воздействию на прогрессирование близорукости превосходит
применение МКЛ, очков и сопоставимо с функциональным лечением.
ВЫВОДЫ
1.
Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки
свидетельствует
о
высоких
показателях
эффективности
(101-102%)
и
безопасности (100%) использования ортокератологических линз у пациентов с
миопией слабой и средней степени. При назначении ортокератологической
коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени (по данным
клинической
рефракции,
ПЗО
глазного
яблока,
запаса
относительной
аккомодации) выявлено сопоставимое стабилизирующее воздействие на течение
близорукости в сравнении с функциональным лечением (p > 0,05) и превышение
эффекта по сравнению с МКЛ и монофокальными очками (p ˂ 0,001);
2.
По данным конфокальной микроскопии исследована гистоморфологическая
картина роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени при
использовании ОКЛ, выявлены морфологические изменения и определены
периоды адаптации: 1 – стрессовый (до 1-го месяца), 2 – переходный (до 3-х
месяцев), 3 – период устойчивой адаптации (свыше 3-х месяцев). При применении
ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени показатели ПЭК и
плотности кератоцитов в различных слоях стромы роговицы в центральной
оптической,
средне-периферической,
паралимбальной
зоне
находятся
в
стабильном состоянии и не отличаются от исходных данных (p > 0,05);
3.
Разработана тактика назначения репаративной терапии в стрессовом
периоде адаптации при использовании ОКЛ, основанная на проведении
конфокальной микроскопии роговицы, позволяющая исключить возникновение
эпителиопатии у пациентов с миопией слабой степени и снизить ее появление с
20,6% до 3,4% у пациентов с миопией средней степени;
4.
Применение ОКЛ оказывает влияние на слезопродукцию и стабильность
прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией слабой и средней степени:
в стрессовый период адаптации (до 1-го месяца) регистрируется снижение
суммарной слезопродукции (в среднем на 5,9±3,3 мм) и стабильности слезной
пленки (в среднем на 6,35±2,3 с), повышение осмолярности слезной жидкости (в
среднем до 297,87±8,5 мОсм/л) (p ˂ 0,001). В переходный и устойчивый период
адаптации (от 1 до 12 месяцев) наблюдается восстановление слезопродукции, но
отмечается нестабильность слезной пленки и повышение осмолярности слезной
жидкости (p ˂ 0,001), что указывает на необходимость мониторинга показателей
слезной пленки в отдаленные сроки применения ОКЛ;
5.
В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ
применение слезозаместительной терапии у пациентов с осмолярностью слезной
жидкости более 303 мОсм/л позволяет повысить стабильность прероговичной
слезной пленки (в среднем на 25,8%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При использовании ОКЛ у пациентов с миопией необходимо проведение
комплексного
мониторинга
морфофункциональных
показателей
состояния
прероговичной слезной пленки и гистоморфологической картины роговицы.
2.
В течение стрессового периода адаптации у пациентов с миопией при
увеличение активированных кератоцитов в строме роговицы свыше 10-ти кл/мм2
рекомендуется
применение
репаративной
терапии
для
снижения
риска
осложнений роговицы при ортокератологической коррекции.
3.
В период устойчивой адаптации при использовании ОКЛ пациентам с
миопией при выявлении осмолярности слезной жидкости свыше 303 мОсм/л для
улучшения
стабильности
прероговичной
слезной
пленки
рекомендуется
применение слезозаместительной терапии.
4.
Применение ОКЛ могут быть рекомендованы пациентам с медленно
прогрессирующей миопией для стабилизации близорукости, эффективность
которых сопоставима с функциональным лечением.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кондратюк Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Влияние ортокератологических
контактных линз на морфофункциональные свойства роговицы у детей и у
подростков с миопией по данным конфокальной микроскопии» // Вестник
ВолГМУ Приложение «Актуальные вопросы современной офтальмологии –
2013», Волгоград. - 2013.- С. 113-117.
2. Ежова Е. А., Мелихова И. А., Балалин С.В. «Анализ результатов конфокальной
микроскопии
роговицы
пациентов
с
миопией
при
использовании
ортокератологических линз» // сборник материалов научной конференции
офтальмологов «Невские горизонты-2014», Санкт-Петербург. - 2014.-С.280-282.
3. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Цитоморфологические изменения
роговицы при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с
миопией по данным конфокальной микроскопии» // сборник XIII Съезд
офтальмологов Украины Одесса. 2014.- С. 248-249.
4. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Цитоморфологические изменения
роговицы
в
течение
адаптационного
периода
при
использовании
ортокератологических линз у детей и подростков с миопией по данным
конфокальной микроскопии» // сборник научных трудов
«Инновационная
офтальмология» XII Международной научной конференции офтальмологов
Причерноморья «Инновационная офтальмология, «BSOS-XII, Sochi-2014» Россия,
Адлер. 2014.- С. 181-182.
5. Ежова Е. А, Мелихова И. А., Балалин С. В. «Конфокальная микроскопия
роговицы
в
течение
адаптационного
периода
при
использовании
ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» // Современные
технологии в офтальмологии. научно-практ. журнал. Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургия. - 2014.- выпуск 3.- С.132-134.
6. Ежова Е. А., Мелихова И. А., Балалин С. В. «Анализ результатов конфокальной
микроскопии роговицы для оценки адаптационного периода при использовании
ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» // сборник научных
работ X юбилейной офтальмологической
конференции «Рефракция -2014»
«Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей», Самара. 2014.- С. 163-170.
7. Ежова
Е.А.,
Мелихова
«Цитоморфологические
и
И.А.,
Балалин
биомеханические
С.В.,
изменения
Маковкин
Е.М.
роговицы
при
использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» //
Вестник ОГУ.-2014.-№12.-С.120-123.
8. Ежова Е.А., Фокин В.П., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Применение
конфокальной микроскопии при подборе ортокератологических контактных линз
у пациентов с миопией» // Вестник ВолгГМУ.-2015.-№1.- С. 47-49.
9. Кузнецова О.С., Фокин В.П., Ежова Е.А. «ЛАЗИК после применения
ортокератологических контактных линз» // сборник материалов VII ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург. 2015.- С. 53-54.
10. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Гистоморфологические изменения
роговицы при использовании ортокератологических контактных линз по данным
конфокальной микроскопии» // тезисы в сборнике научных материалов X съезда
офтальмологов России, Москва. 2015.- С. 113.
11. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Гистоморфологический анализ
роговицы
у
детей
и
подростков
с
миопией
на
фоне
применения
ортокератологических линз» – доклад Ежовой Е.А.// Современные технологии в
офтальмологии. - 2015. - Вып. 4. - С. 131-134.
12. Ежова Е.А., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А. «Система объективной оценки
гистоморфологических изменений роговицы после хирургического лечения» //
Вестник ОГУ.-2015.-№ 12.-С. 68-71.
13. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В. «Контактная коррекция аметропий после
LASIK» // Вестник ОГУ.-2015.-№ 12.-С. 260-262.
14. Ежова Е. А., Балалин С. В. «Конфокальная микроскопия роговицы как метод
оценки адаптационного периода у детей и подростков с миопией при назначении
ортокератологических линз» // сборник материалов научной конференции
офтальмологов «Невские горизонты – 2016», Санкт-Петербург. 2016.- С.164-166.
15. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Применение
конфокальной микроскопии роговицы у детей и подростков с миопией при
подборе ортокератологических контактных линз» // Вестник оптометрии. –
2016.- № 2.- С. 45-48.
16. Ежова Е. А., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Анализ адаптационного периода у
пациентов с миопией при назначении ортокератологических линз» // Востокзапад – 2016.-№ 3.- С. 17-19.
17. Ежова
Е.А.,
Балалин
цитоморфологических
С.В.
«Корреляция
характеристик
роговицы
морфометрических
при
и
использовании
ортокератологических линз» //Современные технологии в офтальмологии.-2016.№ 3.- С. 43-45.
18. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Анализ морфометрических показателей роговицы у
пациентов с миопией при применении ортокератологических линз» //Вестник
Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2016. Т.
21. № 4. С. 1535-1540.
19. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Влияние кератопротекторной терапии на клиникофункциональные показатели глаз у пациентов с миопией при применении
ортокератологических линз» //Современные технологии в офтальмологии.-2016.№ 5.- С. 139-141.
20. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Клинико-функциональные показатели глаз у
пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз» //
Практическая медицина.-2016.-№ 6.- С. 49-51.
21. Ежова Е.А., Фокин В.П., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Значение конфокальной
микроскопии при подборе ортокератологических контактных линз у пациентов с
миопией» /Вестник ВолгГМУ.- 2017.-№ 1.- С. 98-100.
22. Солодкова
Е.Г.,
Ежова
Е.А.,
Мелихова
И.А.,
Балалин
С.В.
«Анализ
гистоморфологических изменений роговицы после хирургического лечения» //
Вестник ВолгГМУ.- 2017.-№ 1.- С. 111-113.
23. Ежова Е. А., Лукьянова А.А., Юферов О.В. «Сравнительная оценка клиникофункциональных показателей глаз у детей с миопией на фоне применения
ортокератологических линз и функционального лечения» // Современные
технологии в офтальмологии.-2017.-№ 3.-С. 168.
24. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В. «Контактная коррекция аметропий после
LASIK» // Вестник ВолгГМУ.-2017.-№ 2.- С.100-102.
25. Ежова Е.А., Балалин С.В., Юферов О.В. «Клинико-функциональные показатели
глаз у детей с миопией на фоне применения различных способов оптической
коррекции и функционального лечения» // Вестник Тамбовского университета.
Серия: Естественные и технические науки».- 2017.-Том 22, № 4.-С. С.646-651.
26. Ежова Е.А., Фокин В.П. «Динамические изменения морфометрических
показателей эпителия роговицы и функционального слезного комплекса у
пациентов с миопией при использовании ортокератологических контактных
линз»//Современные технологии в офтальмологии. – 2017.-№ 6.- С.164-166.
27. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Анализ гистоморфологического
состояния роговицы при использовании ортокератологических линз» // Вестник
ВолгГМУ.-2017.-№ 4.- С.76-80.
Патенты РФ на изобретение
1. Патент РФ №2571714 "Способ подбора ортокератологических контактных линз
у детей и подростков с миопией" авт. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В.
от 19.10.2015 г.
2. Патент РФ №2016121656 «Способ подбора ортокератологических контактных
линз у детей и подростков с миопией слабой и средней степенями" авт. Ежова
Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. от 13.03.2017 г.
Библиографические данные
Ежова Евгения Анатольевна – в 2002 г. окончила ГОУ ВПО «Волгоградская
государственная медицинская академия» по специальности «Лечебное дело». С
2002 г. по 2003 г. проходила клиническую интернатуру по специальности
«Офтальмология» на базе кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Волгоградская
государственная медицинская академия». После обучения в интернатуре в 2003 г.
работала врачом-офтальмологом в лаборатории контактных линз (г. Волгоград), в
Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России. В 2004 г. – врачом-офтальмологом в ММУ
«Городская клиническая больница № 8» (г. Саратов), в лаборатории контактных
линз (г. Волгоград). С 18 октября 2004 г. работает в должности врачаофтальмолога в офтальмологическом отделении коррекции аномалий рефракции
Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРСП
Время разрыва слезной пленки
ПЭК
Плотность эндотелиальных клеток
ЖГКЛ
Жесткая газопроницаемая контактная линза
СП
Слезная пленка
ЗОА
Запас относительной аккомодации
СПЗ
Средне-периферическая зона
КМ
Конфокальная микроскопия
СЭ
Сфероэквивалент
МКЛ
Мягкая контактная линза
ЦОЗ
Центральная оптическая зона
МКОЗ
Максимально корригированная острота зрения
НКОЗ
Некорригированная острота зрения
ОКЛ
Ортокератологическая линза
ПЗО
Передне-задний отрезок глаза
ПЛЗ
Паралимбальная зона
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа