close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Дифференцированная этапная медицинская реабилитация женщин c хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Алборов Давид Казбекович
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЭТАПНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН C ХРОНИЧЕСКИМ
ЭНДОМЕТРИТОМ И НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пятигорск – 2018
1
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
"Северо-Осетинская
государственная медицинская академия" Министерства Здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Цаллагова Лариса Владимировна
Официальные оппоненты:
Федоров Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины ФГБОУ ВО
«Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Узденова Зухра Хаджимуратовна, доктор медицинских наук, профессор
кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.
Бербекова»
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования «Центральная государственная медицинская
академия» Управления делами Президента Российской Федерации
Защита диссертации состоится « __ » ___________2018 года в _____ часов на
заседании объединѐнного Диссертационного совета Д 999.193.02 при ФГБУ
«Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии
Федерального медико-биологического агентства» и ФГБОУ ВО «Ставропольский
государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 357500,
г. Пятигорск, пр. Кирова,30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научноисследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического
агентства» по адресу: 357500, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30
Автореферат разослан «_____» __________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, доцент
2
Е.Н. Чалая
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По данным разных авторов, более чем в 70% случаев
причиной невынашивания беременности (НБ) становится хронический эндометрит (ХЭ)
[Сидельникова В.М., 2011; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2013; Краснопольский В.И. и
соавт., 2014; Kitaya K., 2011; Sweet R.L., 2012; Сarvalbo F.M. et al., 2013]. Cопряженность
хронического эндометрита с ранними репродуктивными потерями делает проблему
воспалительного процесса в матке актуальной во всем мире, как с медицинской, так и с
социальной стороны [Кулаков В.И. и соавт., 2011; Fatemi H.M. et al., 2009; Johansson M.et
al., 2011].
Учитывая высокий уровень репродуктивных потерь, ХЭ и НБ являются одной из
актуальных проблем и в родовспоможении Республики Северная Осетия-Алания.
До сих пор в акушерско-гинекологической практике игнорируется необходимость
адекватной реабилитационной терапии в раннем постабортном периоде, что в 40% случаев
приводит к формированию привычного невынашивания [Валькевич О.М. и соавт., 2008;
Петров Ю.А., 2012; Радзинский В.Е, 2014; Kitaya K., 2011]. Поэтому разработка
комплексной системы реабилитационной терапии ХЭ, оптимально сочетающей
применение доступных, экономичных и эффективных методов восстановительного
лечения на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах, является важным
вектором решения проблемы сохранения репродуктивного потенциала у женщин с ХЭ
[Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2011; Селихова М.С.,
2012; Boudhraa K. еt al., 2009; Giordano G., 2009; Sweet R.L., 2012].
Степень разработанности темы. Выше сказанное создает предпосылки для
проведения исследований с целью поиска новых инновационных технологий лечения и
реабилитации женщин, страдающих хроническим эндометритом и репродуктивными
нарушениями. [Силантьева Е.С., 2007; Ярустовская О.В., 2009]. В последние годы в
лечебной практике все шире используется новый метод электротерапии –
электроимпульсная высокотоновая терапия (ЭлВТТ) [Wyss O., 1967; May H.U., 2002].
Патогенетическим обоснованием применения ЭлВТТ в прегравидарной подготовке
больных ХЭ послужили сведения о противовоспалительном, трофостимулирующем,
аналгезирующем, антистрессовом действии этого метода [Логачев М.Ф. и соавт., 2007;
Христофору Т.А. и соавт., 2007; Яшков А.В. и соавт., 2013; Волотовская А.В.,
Козловская Л.Е., 2016]. В доступной нам литературе мы не обнаружили каких-либо
данных о влиянии электроимпульсной высокотоновой терапии на морфофункциональное
состояние, толщину, рецепторный аппарат и кровоснабжение эндометрия при лечении
хронического эндометрита ассоциированного с невынашиванием беременности.
Природные факторы в реабилитации гинекологических больных занимают особое
место, зарекомендовав себя как необходимый этап, повышающий клиническую
эффективность восстановительного лечения [Стругацкий В.М., 2005; Боголюбов В.М.,
2009; Ярустовская О.В., 2009]. Внедрение в практику лечебных учреждений РСО-Алания
глин-тереклитов местного месторождения, близких по своему составу и свойствам к
лечебным грязям и рассматриваемых как их нетипичные представители [Требухов Я.А.,
3
2000], позволяет во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых женщинам
с репродуктивными потерями по месту жительства.
В лечебно-профилактических учреждениях РСО-Алания преобладают в основном
традиционные лекарственные и в 10-15% случаев физиотерапевтические методы лечения.
Не используются в должной мере местные курортные факторы, нет общепринятых форм
этапного и преемственного лечения этой категории больных. Настоящая работа посвящена
решению обозначенных проблем.
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты репродуктивных
потерь у женщин, страдающих хроническим эндометритом, путем разработки методологии
их прегравидарной подготовки на основе комплексного и дифференцированного
проведения реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторнокурортном этапах.
Задачи исследования
1. Определить степень структурно-функциональных изменений в эндометрии,
степень нарушения перфузии эндометрия, показателей системного и местного иммунитета,
показателей экспрессии рецепторов стероидных гормонов и качества жизни у пациенток с
хроническим эндометритом и невынашиванием беременности.
2. Оценить эффективность традиционных медикаментозных методов лечения и
квантовой гемотерапии на характер течения раннего постабортного периода по
результатам
микробиологического и иммунологического исследований на первом
(стационарном) этапе реабилитационных мероприятий.
3. Изучить клиническую эффективность электроимпульсной высокотоновой терапии
в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности на втором (амбулаторном) этапе с учетом клинических
данных, морфофункционального состояния эндометрия, показателей маточного кровотока,
данных гистохимического анализа, уровня эндометриальных белков и качества жизни.
4. Проанализировать влияние санаторно-курортного лечения с использованием
местного месторождения глин-тереклитов на клинические проявления и основные
патогенетические механизмы хронического эндометрита в процессе
этапной
реабилитации.
5. Провести сравнительный анализ эффективности реабилитационных мероприятий
на больничном, амбулаторном, санаторно-курортном этапах прегравидарной подготовки и
оценить отдаленные результаты лечения у больных с хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности.
6. Разработать и научно обосновать новый комплекс этапных реабилитационных
мероприятий с использованием современных немедикаментозных технологий для больных
хроническим эндометритом с целью предотвращения репродуктивных потерь.
Научная новизна. Разработана патогенетически обоснованная комплексная 3этапная система дифференцированных лечебно - реабилитационных прегравидарных
мероприятий для больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности,
основное место в которой отведено немедикаментозным методам лечения, включающим
4
использование высокотоновой электроимпульсной терапии и пелоидов местного
месторождения. Доказана медицинская и экономическая целесообразность разработанной
системы.
Теоретическая и практическая значимость. Впервые для лечения больных с
хроническим эндометритом была применена разработанная методика электроимпульсной
высокотоновой терапии (ЭлВТТ). Научно обоснована результативность применения
ЭлВТТ в составе комплексной этапной прегравидарной реабилитации данной категории
больных, показано позитивное влияние ЭлВТТ на морфофункциональное состояние
эндометрия, его перфузию и рецептивность.
Эффективность немедикаментозных методов лечения была существенно повышена
за счет разработки и внедрения на этапах предгестационной подготовки глин-тереклитов
Северо-Осетинского месторождения. Показана взаимная интегрирующая роль
электроимпульсной высокотоновой терапии и глин-тереклитов на морфофункциональное
состояние эндометрия, показатели системного и местного иммунитета, маточного
кровотока, экспрессии рецепторов стероидных гормонов, гликоделина и качества жизни
пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности.
Применение комплексной 3-этапной системы дифференцированных лечебно реабилитационных прегравидарных мероприятий у больных хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном
этапах, с использованием современных физиотерапевтических и санаторно-курортных
технологий позволило восстановить структуру и функциональный потенциал эндометрия,
достоверно снизить частоту репродуктивных потерь и улучшить перинатальные исходы.
Обосновано применение ранее не использовавшихся в медицинской реабилитации
больных хроническим эндометритом немедикаментозных технологий (электроимпульсной
высокотоновой терапии, глин-тереклитов), а также системы их этапного комплексного
воздействия, что позволило оптимизировать лечение ХЭ, значительно уменьшить
медикаментозную нагрузку и повысить повседневную жизненную активность пациенток.
Установлены показания и противопоказания к назначению высокотоновой
электроимпульсной терапии и глинолечения, разработаны методики проведения процедур,
их количество и продолжительность.
Значимость исследования оценивается и возможностью использования местных
природных лечебных факторов в практической деятельности лечебно-профилактических
учреждений РСО-Алания. Это позволяет во многом расширить сферу медицинских услуг,
оказываемых женщинам с репродуктивными потерями по месту жительства.
Методология и методы исследования. Диссертационные исследования выполняли
в несколько этапов. (рис.1).
С учетом проводимых этапных реабилитационных мероприятий из числа
наблюдаемых пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности,
были сформированы клинические группы. Основная группа (ОГ), состояла из 82 женщин
с хроническим эндометритом, которой в подготовке к планируемой беременности
проводилась дифференцированная этапная медицинская реабилитация с использованием
медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения, в том числе природных
5
факторов РСО-Алания. В основной группе (ОГ) на I (больничном) этапе
восстановительного лечения назначалась традиционная медикаментозная терапия и
внутривенное лазерное облучение крови; на
II (амбулаторном) этапе на фоне
метаболической терапии назначалась электроимпульсная высокотоновая терапия. С целью
оценки эффективности 3-х этапной системы реабилитационных мероприятий основная
группа (ОГ) на 3 этапе прегравидарной подготовки была разделена на 2 подгруппы (ОГ1
– 38 чел. и ОГ2 – 44 чел.). В группе ОГ2 дополнительно проводился III (санаторнокурортный) этап восстановительного лечения с использованием глин-тереклитов СевероОсетинского месторождения. К контрольной группе (КГ) отнесены 30 женщин,
подготовка которых к беременности на больничном и амбулаторном этапах
ограничивалась методами лекарственной терапии и восстановительное лечение с
использованием физиотерапевтических и санаторно-курортных факторов им не
проводилось. Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным
соматическим и гинекологическим заболеваниям. Период наблюдения составил 3 года
(2014 -2017 гг.).
1 этап
2 этап
КГ
3 этап
КГ
КГ
базисная
медикаментозная терапия
метаболическая
терапия
сан.-кур. леч. не
проводилось
ОГ
ОГ
ОГ1
метаболическая
терапия + ЭлВТТ
сан.-кур. леч. не
проводилось
медикаментозная терапия +
ВЛОК
ОГ2
сан.-кур.леч.
пелоидотерапия
Рис. 1. Схема проведенных этапов исследования
Исследования проводились в динамике после каждого из этапов реабилитационного
лечения. Ряд изучаемых параметров сравнивался с показателями здоровых фертильных
женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболеваний.
Контроль эффективности терапии ХЭ проводили в условиях специализированного
приема по окончании всех этапов реабилитационных мероприятий. За критерии
эффективности принимались: купирование клинических симптомов заболевания,
элиминация патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами
бактериологического и ПЦР исследований, нормализация менструальной функции,
восстановление системного и местного иммунитета, восстановление эхографической
6
картины эндометрия, кровотока в сосудах матки, восстановление морфологической
структуры, подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 7-10-й день
менструального цикла, отсутствие в эндометрии плазматических клеток (CD138+),
восстановление экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных
и стромальных клетках, восстановление содержания альфа-2- микроглобулина
фертильности (АМГФ) – гликоделина, улучшение показателей качества жизни пациенток.
Нами проведено также проспективное наблюдение за течением беременности, исходов
родов у 86 женщин, у которых после проведения реабилитационного лечения в течение 2-х
лет наступила запланированная беременность.
В процессе выполнения работы использовались:
Клинико-лабораторные методы исследования: комплексное микробиологическое
исследование микроценоза влагалища, цервикального канала и эндометрия; изучение
системного иммунитета по унифицированной методике лабораторно-иммунологического
обследования и местного иммунитета, определяемого иммуногистохимическим методом;
морфологическое исследование биоптатов эндометрия с целью верификации диагноза ХЭ.
В иммуногистохимические исследования также были включены: определение экспрессии
маркера плазматических клеток syndecan-1 – CD138; оценка экспрессии рецепторов
эстрогенов, прогестерона (ER-α, PR); иммуноферментным методом проводилось
определение содержания эндометриальных белков альфа-2- микроглобулина фертильности
(АМГФ) – гликоделина на 2-3 день менструального цикла.
Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов
малого таза и эндометрия с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией
сосудов матки; гистероскопия.
Анкетный метод диагностики качества жизни (КЖ) пациентов.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием
общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью
стандартного пакета программ прикладного статистического анализа “STATGRAFICS
FOR WINDOWS“, отечественного программного продукта “STADIA” и пакета ”EXCEL”.
В работе использовались IBM PC Pentium – 400. Результаты исследований подвергали
статистической обработке, определяли средние величины вариационного ряда, применяли
однофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения – критерий Стьюдента
с поправкой Бонферони и критерии достоверности различий в результатах исследований
(р). Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значениях
р<0,05. Для интерпретации получаемых результатов применяли методы визуализации на
основе пакета “EXCEL”.
Методы лечения
I этап реабилитации (больничный) проводился в гинекологических стационарах
сразу после опорожнения матки и включал назначение (в соответствии со стандартами
Европейского руководства по воспалительным заболеваниям органов малого таза,
адаптированных для применения в Российской Федерации, рекомендациями
Краснопольского В.И. и соавт., 2007, 2014; Кулакова В.И, 2011; Сидельникова В.М.,
Сухих Г.Т., 2011.) этиотропных препараты широкого антибактериального спектра
действия, противовоспалительных препаратов, иммуномодулирующей терапии, а также
средств, способствующих сокращению матки. В основной группе пациенток наряду с
медикаментозной терапией с целью противовоспалительного, иммуномодулирующего
действия нами использовалось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).
Продолжительность первого этапа составляла 14 дней.
7
II этап реабилитации (амбулаторный) – ранняя прегравидарная подготовка
проводился в поликлиническом отделении Республиканского центра медицинской
реабилитации непосредственно после стационарного лечения и был направлен на
восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий
вторичных повреждений: коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза,
восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.
Реабилитационные мероприятия II этапа включали назначение метаболической терапии,
рекомендовался 6 месячный прием комбинированных оральных контрацептивов с
высокоактивным гестагеновым компонентом (Регулон) по стандартной контрацептивной
схеме. В основной группе пациенток наряду с медикаментозной терапией с 7 дня
очередного менструального цикла проводилась электроимпульсная высокотоновая терапия
(ЭлВТТ) с помощью аппарата HiToP (Германия), которая базируется на физиологически
обоснованной, так называемой «горизонтальной стимуляции», реализующейся
посредством плавного изменения несущей частоты от 4 кГц до 32 кГц - при
одновременном изменении амплитуды. При проведении ЭлВТТ использовались локальная
и общая методики в сочетании с музыкотерапией. Продолжительность II этапа составляла
1-2 месяца.
III этап реабилитации (санаторно-курортный) проводился по окончания II этапа
(после очередной менструации) в санаторно-курортных учреждениях. В основной группе
использовалось местное месторождение пелоидов (тереклиты). В контрольной группе
санаторно-курортное лечение не проводились.
Положения, выносимые на защиту:
1. Включение физических методов лечения (лазерной терапии) в программу
реабилитационных мероприятий на стационарном этапе наряду с традиционной
медикаментозной терапией достоверно повышает эффективность противовоспалительного
лечения эндометрита, способствует нормализации вагинального микробиоценоза,
обеспечивает выраженную коррекцию иммунных нарушений.
2. Применение электроимпульсной высокотоновой терапии на амбулаторном этапе,
глин-тереклитов на санаторно-курортном этапе в комплексе с медикаментозной терапией
дает положительные лечебно-профилактические эффекты благодаря их взаимно
потенцирующему влиянию на морфофункциональное состояние и перфузию эндометрия,
его рецептивность, продукцию эндометриальных белков, оптимизации иммунного статуса,
позитивного влияния на качество жизни женщин репродуктивного возраста.
3. Внедрение в практику родовспоможения Республики Северная Осетия – Алания
предложенной методологии оказания помощи женщинам с невынашиванием беременности
позволило снизить частоту репродуктивных потерь. Основным преимуществом
предложенной системы реабилитации больных ХЭ являются преемственность, постоянный
контроль и возможность коррекции проводимых лечебных мероприятий.
Степень достоверности и апробация результатов
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научнопрактических конференциях молодых ученых и специалистов ФГБОУ ВО СОГМА
Минздрава России (г. Владикавказ 2015, 2016 гг.), на научно – практической конференции
«Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» г. Владикавказ 2015 год, на
межрегиональной научно - практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи»
г. Магас 2017г., на межкафедральном заседании сотрудников кафедр акушерства и
8
гинекологии №1, медицинской реабилитации и восстановительной медицины, внутренних
болезней №5 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России от 14 ноября 2016 г, протокол № 5.
Автором осуществлялись: выбор направления исследования, разработка цели и
задач, ведение и консультирование больных, обобщение и статистический анализ
результатов исследования, расчет критериев клинической эффективности использования
различных реабилитационных комплексов. Ряд исследований проводились совместно с
сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Северо-Осетинской государственной
медицинской академии. Результаты исследований представлены в совместных
публикациях. Доля участия автора в сборе информации – более 80%, а в обобщении и
анализе материала - до 100%.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации: всего опубликовано
8 научных работ, из них по теме диссертации – 5, в том числе 5 работ в журналах,
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации
Материалы диссертации представлены на 141 страницах. Диссертация состоит из
введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
содержащего 173 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована
13 таблицами, 12 рисунками.
Разработанные технологии лечения больных хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности внедрены в практическую работу родовспомогательных
учреждений г. Владикавказа, Республиканского центра медицинской реабилитации, а
также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах акушерства и
гинекологии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО СОГМА.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение. Обобщение анамнестических данных
позволило отметить, что большинство (более 70%) обследованных пациенток
с
хроническим эндометритом, ассоциированным с невынашиванием беременности
находились в возрастном интервале от 26 до 35 лет, который является наиболее важным в
реализации репродуктивной функции.
Нарушения менструального цикла в виде перименструальных и межменструальных
кровянистых выделений до наступления беременности отмечали 78,04% женщин ОГ и
80% КГ. Анализ детородной функции показал, что в среднем на одну пациентку
приходилось от 2 до 4 беременностей, репродуктивные потери составили более 70%, при
этом более чем в 40% наблюдений в анамнезе была диагностирована неразвивающаяся
беременность. На Международном конгрессе акушер-гинекологов в Барселоне в 2007 году
было принято решение ставить диагноз и лечить хронический эндометрит у всех женщин,
перенесших хотя бы одну неразвивающуюся беременность [Радзинский В.Е. и соавт.,
2009; Kitaya K., 2011].
При бактериологическом исследовании эндометрия у 63,4% и у 66,7% была
диагностирована условно-патогенная флора с преобладанием Еnterococcus, E.Coli,
Streptococcus, Ureaplasma urealyticum; ВПГ II, ЦМВ – у 24,4% и у 23,3%; Candida alb. – у
28,04% и у 30%. Полученные данные согласуются с данными литературы о возрастании
на современном этапе роли условно-патогенной флоры в генезе ХЭ [Прилепская В.Н.,
Рудакова Е.Б., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2014 и др.].
При оценке показателей клеточного и иммунорегуляторного звеньев иммунитета в
периферической крови наблюдалось снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов CD3+,
9
CD4+ в 1,6 и 1,5 раза и повышение уровня Т-супрессоров CD8+, относящихся к
цитотоксической популяции в 1,6 раза. Это привело к снижению иммунорегуляторного
индекса (ИРИ - CD4+ /CD8+) в 2,3 раза. Выраженный иммунный дисбаланс в гуморальном
звене иммунитета подтверждался достоверным увеличением уровня сывороточных
иммуноглобулинов классов А, М (IgA, IgM) в среднем в 1,5 раза, и особенно классов G
(IgG), уровень которых был увеличен более чем в 2 раза. Повышение всех трех классов
иммуноглобулинов говорит о наличии воспалительного процесса. Повышение IgA в крови
указывает на выраженность гуморального ответа при эндометрите, сопровождающегося
сверхзащитой слизистых [Лызикова Ю.А., 2009; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2013;
Kayisli, U.A., 2004].При иммуногистохимической оценке маркеров воспаления у 78,9%
больных ОГ1, у 81,8% больных ОГ2 и у 80,0% КГ в эндометрии была зарегистрирована
высокая экспрессия CD 16 на фоне небольшого количества CD 56 и HLA-DR –позитивных
клеток, что подтверждает верифицированный в этих случаях ХЭ. Проведенный анализ
показателей системного и местного иммунитета свидетельствовал о том, что все больные
с хроническим эндометритом имеют в той или иной степени выраженную недостаточность
иммунной системы, усугубляющую течение воспалительного процесса, что
подтверждается данными литературы [Серов В.Н., 2007; Михнина Е.А., 2009; Сухих Г.Т.
2013].
Несмотря на проведенные в гинекологическом стационаре лечебные мероприятия, у
наблюдаемых больных при отборе на II этап реабилитации были диагностированы
эхографические признаки изменений в эндометрии. У 44,7% обследованных женщин ОГ1,
у 45,5% ОГ2 и 43,3% КГ - расширение полости матки до 0,42-0,72 см с наличием в
полости матки пузырьков газа; соответственно у 15,7%, 13,6% и у 13,3% - неровность
внутренней поверхности эндометрия; у 23,7% ОГ1, у 25% ОГ2 и 23,3% КГ неоднородность структуры эндометрия. В базальном слое эндометрия часто
визуализировались четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см,
представляющие собой очаги фиброза, склероза или кальциноза. В период «окна
имплантации» у 86,8% женщин ОГ1, у 81,8% женщин ОГ2 и 80% КГ средние показатели
толщины эндометрия были достоверно ниже, чем у здоровых женщин (соответственно
6,16±0,91мм; 6,07±0,78мм и 6,24±0,82 мм в сравнении с контролем 12,8±1,26 мм; p<0,01).
При сопоставлении эхографических данных наличие нескольких из перечисленных
признаков ХЭ отмечалось у каждой третьей пациентки, что соответствует данным других
исследователей [Демидов В. Н., Гус А. И., 2001; Порубова Я.И., 2014; Коссович Ю.М.,
2017]. При ЦДК была зафиксирована низкая частота регистрации кровотока во всех
магистральных ветвях маточных артерий. Визуализация базальных артерий у пациенток
ОГ1 была возможна в 60,5% случаев, у пациенток ОГ2 в 63,3% случаев, КГ - 60% случаев;
спиральных артерий соответственно у 23,7%, 22,7%, 26,7%. Симметричная васкуляризация
миометрия выявлена только у 52,6% женщин ОГ1, 50% ОГ2 и у 53,3% КГ. Изменения
количественных показателей кровотока в сосудах матки были зарегистрированы в 86,8%
наблюдений в ОГ1; в 90,9% в ОГ2 и в 86,7% КГ.
Проведенная при эндоскопическом исследовании визуальная оценка позволила
выявить отечность, гиперемию слизистой оболочки тела матки у 26,3% больных ОГ1, у
27,3% больных ОГ2 и у 26,7% больных КГ; наличие неравномерной толщины эндометрия
соответственно у 36,8 %, 38,6% и 33,3%, его очаговую гипертрофию с множеством
сосочков, полиповидных структур соответственно у 23,7%, 20,5% и 23,3% больных.
Характерным являлось выявление белесоватых участков обезыствления. При этом более
10
чем в 75% случаев отмечены различные сочетания указанных гистероскопических
признаков.
При морфологическом исследовании очаговые инфильтраты имели вид
«лимфоидных фолликулов» и располагались не только в базальном, но и во всех отделах
функционального слоя. В их состав входили также плазматические клетки, лейкоциты и
гистиоциты. Определение при иммуногистохимическом исследовании экспрессии маркера
плазматических клеток syndecan-1 – CD138 по мнению большинства морфологов [Сухих,
Г.Т., Шуршалина А.В., 2013; Порубова Я. П., Пестрикова Т. Ю., 2014; Adegboyega P. A. et
al., 2010; Kitaya K., Yasuo T., 2011, 2013], является обязательным критерием для
постановки диагноза ХЭ. В нашем исследовании плазмоциты (CD138+) в биоптатах
эндометрия были выявлены у всех наблюдаемых больных, из них у 67,9% от 2 до 5 в поле
зрения, у 32, 1% от 5 до 10 в поле зрения, что свидетельствовало в первом случае об
умеренных, во втором случае – о выраженных проявлениях ХЭ.
Исследования рецепторного аппарата у женщин с ХЭ показало статистически
значимое снижение экспрессии к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам в железах
и строме эндометрия у пациенток с ХЭ и НБ по сравнению с фертильными женщинами.
Определение стромального соотношения экспрессии PR/ Erɑ показало его увеличение: ОГ
1 до 3,56±0,87; ОГ2 до 3,77±0,91; КГ до 3,54±0,88. Таким образом, воспалительный
процесс в эндометрии, приводит не только к его морфологическим изменениям, но и
отражается на формировании рецепторов к эстрогенам и прогестерону, являющихся одной
из важных характеристик реализации репродуктивной функции [Imamov О., 2005;
Arredondo F., 2006].
Зарегистрировано достоверное различие (p<0,05) как по показателям физического
здоровья и жизнеспособности, так и по состоянию психического здоровья (в 1,2-1,4 ниже
популяционной нормы) у всех пациенток ХЭ.
Результаты проведенных исследований показали, что у женщин с ХЭ и НБ имеются
выраженные морфофункциональные изменения эндометрия, его перфузии, системного и
местного иммунитета, нарушение рецепции эндометрия, обеспечивающих процессы
имплантации и вынашивание беременности. Воспалительный процесс и репродуктивные
потери сказываются не только на репродуктивном здоровье женщины, но и приводят к
снижению качества ее жизни. Нами была предложена методология реабилитации больных,
страдающих хроническим эндометритом, ассоциированным с невынашиванием
беременности ранних сроков, включающая дифференцированное проведение
реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном
этапах с использованием немедикаментозных технологий и природных факторов РСО-А.
Эффективность терапевтических мероприятий на I этапе медицинской
реабилитации. На больничном этапе в основной группе наблюдения клиническая
эффективность постабортной реабилитации с использованием внутривенного лазерного
облучения крови характеризовалась ранним купированием болевого синдрома у 70,7%
пациенток, сокращением периода кровянистых выделений после опорожнения матки до
5,08±0,64 дней.
В контрольной группе после окончания традиционной
противовоспалительной терапии болевой синдром купировался у 26,7% (p<0,05);
кровянистые выделения продолжались в среднем до 8,04±0,93 дней (p<0,05).
Результаты бактериоскопического исследования по окончании I (больничного) этапа
реабилитационных мероприятий свидетельствовали о купировании проявлений
неспецифического бактериального вагинита в обеих клинических группах.
11
Изменение состояния вагинального биоценоза в лучшую сторону отмечено у 96,3%
пациенток основной группы и у 76,6% - контрольной, но при этом нормоциноз
восстановился у 74,4% больных после комплексного лечения с использование квантовой
гемотерапии, и только у 33,3% - после традиционной противовоспалительной
медикаментозной терапии. Полное исчезновение условно патогенной флоры при
бактериологическом исследовании зафиксировано в основной группе больных.
Грамотрицательная флора достоверно (p<0,05) уменьшилась у всех наблюдаемых
пациенток, но в основной группе больных количество грамположительных кокков
возросло в 2,7 раза (с 17,6% до 48,2%; p<0,05). В контрольной группе их рост был
недостоверным (16,8% до 19,4%; p>0,05). Хорошим прогностическим симптомом являлось
увеличение удельного веса лактобактерий у больных основной группы (с 16,8% до 40,2%;
p<0,05). В контрольной группе на больничном этапе роста лактобактерий при
бактерископии не диагностировалось. Исследование биоптатов эндометрия по окончании I
этапа лечения показало отсутствии микробного агента у 92,7% пациенток основной
группы, что свидетельствовало о выраженном действии ВЛОК в комплексе с
антибактериальной терапией.
Критерием эффективности
лечения является восстановление иммунитета.
Проведение на больничном этапе наряду с антибактериальной терапией ВЛОК приводило
к улучшению показателей иммунограммы, превосходящих по своей позитивной динамике
показатели, полученные после традиционной медикаментозной терапии (табл. 1).
Таблица 1
Динамика основных показателей иммунитета у больных ХЭ на больничном
этапе прегравидарной подготовки (M+m, n, p)
Показатель
Группы больных
ОГ (n=82)
КГ (n=30)
до
после
до
после
лечения
лечения
лечения
лечения
Т-лимфоциты CD3+, %
33,6±4,2
52,0±2,5**
34,6±4,4
40,2±3,8*
Т-хелперы CD4+, %
24,8±2,8
34,8±2,6**
25,1±3,2
29,2±1,8*
Т-супрессорыCD8+, %
30,7±5,2
21,8±1,6**
29,8±2,2
28,8±1,4
В-лимфоциты CD22+, %
34,8±4,2
22,6±2,2**
35,0±1,8
30,2±1,2
ИРИ (CD4/CD8)
0,81±0,08
1,60±0,18**
0,86±0,12
1,01±0,08
IgA (мг/мл)
1,98±0,06
1,68±0,09**
1,96±0,06
1,82±0,04
IgM (мг/мл)
1,78±0,08
1,38±0,04**
1,82±0,07
1,69±0,08
IgG (мг/мл)
20,9±1,16
11,6±1,2***
21,9±1,2
20,2±1,15
ЦИК (ЕД)
79,8±3,2
38,8±1,8*
78,6±3,2
72,8±4,2
Примечание*- р<0,05; ** - р<0,01; *** - p<0,001 достоверность различий
Таким образом, использование в ранних постабортных мероприятиях (I этап
медицинской
реабилитации)
на
фоне
традиционной
медикаментозной
противовоспалительной терапии ВЛОК положительно влияет на выраженность
клинических проявлений заболевания, позволяет добиться коррекции микробиологических
показателей у 96,3% и иммунного дисбаланса у 94,3% больных хроническим
эндометритом.
Эффективность терапевтических мероприятий на II этапе медицинской
реабилитации. Анализ показателей иммунной системы в процессе проведения ЭлВТТ
12
показал восстановление соотношения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной
активностью, обусловившее повышение иммунорегуляторного индекса (p<0,01),
приблизив их к значениям физиологической нормы. Определено статистически
достоверное (p<0,05) уменьшение уровня сывороточных (IgA, IgM, IgG) глобулинов,
снижение в крови титра ЦИК (p<0,05). Достоверных различий основных показателей
клеточного и гуморального иммунитета в подгруппах ОГ в динамике лечения не
наблюдалось. В КГ (после проведения II этапа метаболической терапии) существенных
изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета не наблюдали, однако
при индивидуальном анализе у 16 (53,3%) больных отмечали достоверные сдвиги
отдельных показателей клеточного иммунитета, значительно уступающие таковым после
проведения как ЭлВТТ, что свидетельствовало о пролонгации воспалительного процесса в
эндометрии.
После проведения амбулаторного этапа постабортной реабилитации отмечена
существенная положительная динамика ЭХО-графических показателей и перфузии матки.
Сравнительный статистический анализ полученных результатов исследований в
наблюдаемых клинических группах в основном представлен ниже (табл. 2; рис.2, 3, 4, 5).
Проведенный однофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения с
использованием критерия Стъюдента с поправкой Бонферони подтвердили
целесообразность включения ЭлВТТ в комплекс метаболической терапии ХЭ на
амбулаторном этапе. Результаты межгрупповых сравнений свидетельствуют, что
существенное нивелирование клинических синдромов, положительные изменения
клеточного и гуморального иммунитета, перфузии матки произошли в ОГ достоверно
лучше по отношению к КГ.
Таким образом, включение в реабилитационную программу на амбулаторном этапе
лечения больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности
высокотоновой электроимпульсной терапии способствует ликвидации клинических
проявлений заболевания, восстановлению структурно-функциональных изменений в
эндометрии, потенцирует и пролонгирует реабилитационные мероприятия I этапа. При
этом эффективность лечения составила 86,8%.
Эффективность терапевтических мероприятий на III этапе медицинской
реабилитации
Анализ показателей иммунной системы в процессе проведения трехэтапной
медицинской реабилитации показал восстановление соотношения Т-лимфоцитов с
хелперной и супрессорной активностью, приблизив их к значениям физиологической
нормы. Положительную динамику иммунологических показателей можно расценить как
иммунокорригирующий эффект физических факторов на всех этапах реабилитационных
мероприятий. При анализе показателей местного иммунитета отмечено повышение CD56+
NK-клеток в эндометрии у пациенток, прошедших все этапы прегравидарной подготовки, что
является хорошим прогностическим признаком для нормального течения имплантации и
ранних сроков гестации.
13
Динамика ЭХО-графических показателей в процессе проведения этапных
реабилитационных мероприятий показала снижение степени выраженности и частоты
выявления патологических изменений в эндометрии, характерных для ХЭ. Несоответствие
структуры эндометрия фазе исследования и расширение полости матки после лечения
отсутствовало у пациенток всех клинических групп. У пациенток основной группы
достоверно реже определялась неоднородность структуры эндометрия (ОГ 1 - 10,5%
против 52,6%, p<0,05; ОГ2 – 6,8% против 54,5%, p<0,05), частота визуализации
гиперэхогенных включений. У женщин контрольной группы после проведения
традиционной медикаментозной и метаболической терапии положительные изменения в
структуре эндометрия определялись значительно реже. Проведенные этапы реабилитации
способствовали увеличению толщины эндометрия (рис. 2).
12
10
**
11,04
*
8,98
6,46
8
6,52
6,74
7,09
6
4
2
0
ОГ 1
*- р<0,05; ** - р<0,01
ОГ 2
До лечения
Контрольная
группа
После лечения
Рис. 2. Динамика толщины эндометрия в результате прегравидарной
подготовки
В ОГ 1 после курса высокотоновой электроимпульсной терапии толщина
срединного М-эхо достоверно увеличилась с 6,46±0,91мм до 8,98±0,12 мм (p<0,05) и у
86,8% пациенток этой группы превысила 8 мм. В ОГ 2 после всех этапов
предгестационной подготовки толщина эндометрия увеличилась с 6,52±0,78мм до
11,04±0,82 мм (p<0,01), а число женщин с толщиной эндометрия более 8 мм составило
95,5%. В контрольной группе после проведения медикаментозной терапии нормальная
толщина эндометрия диагностирована только у 13, 3% женщин и показатели срединного
М-эхо не являлись статистически достоверными (с 6,74±0,82 мм до 7,09±0,60 мм).
При проведении допплерометрии отмечена существенная позитивная динамика в
основной группе наблюдаемых больных, свидетельствующая об улучшении
васкуляризации эндометрия (табл. 2).
Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского
сигнала визуалировался после лечения у 63,2% ОГ 1 и у 79,5% ОГ 2 и только у 30,0%
больных контрольной группы, что в 2,65 раз реже (p<0,05). У пациенток контрольной
группы после метаболической терапии визуализация базальных и спиральных артерий
улучшилась, но все же не достигла показателей фертильных женщин. Проведенный
сравнительный анализ полученных количественных данных продемонстрировал снижение
показателей сосудистого сопротивления (PI, IR) в основной группе больных (р<0,01) на
14
всех уровнях сосудистого дерева матки, особенно динамика была выражена на уровне
мелких артерий (базальных и спиральных). Изменения углонезависимых индексов в
основной группе были достоверными по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, положительные изменения перфузии матки, особенно, в мелких
артериях (снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение венозного
оттока, нормализация индексов КСК, улучшение визуализации базальных и спиральных
артерий матки, увеличение симметричности васкуляризации миометрия) выявлены в
результате этапной реабилитации с использованием преимущественно немедикаментозных
технологий у 33 (86,8%) ОГ1 и у 42 (95,5%) пациенток ОГ2. В контрольной группе (после
курса метаболической терапии) положительная динамика количественных показателей
(снижение
периферического
сосудистого
сопротивления)
кровотока
была
зарегистрирована в основном на уровне аркуатных артерий.
Таблица 2
Динамика показателей кровотока в маточных, радиальных, базальных, спиральных
артериях у больных хроническим эндометритом после проведения прегравидарной
подготовки (M±m, n, р)
Основная группа
Показатели
ОГ 1 (n=38)
до
лечения
ОГ 2 (n=44)
PI
RI
S/D
частотав
изуализ.
1,67±0,08
0,75±0,03
3,87±0,09
89,5%
до
после
лечения
лечения
аркуатные артерии
1,32±0,08*
1,68±0,06
1,18±0,06**
0,64±0,02*
0,78±0,07
0,60±0,04**
2,98±0,09*
3,66±0,11
2,64±0,09**
94,7%
88,6%
100%
PI
RI
S/D
частота
визуализ.
1,62±0,02
0,77±0,04*
3,89±0,15*
84,2%
0,94±0,04*
0,57±0,01*
2,72±0,15*
94,7%
PI
RI
S/D
частота
визуализ.
1,30±0,07
0,68±0,04
2,72±0,06
60,5%
0,82±0,07*
0,53±0,02*
1,89±0,05*
92,1%
0,72±0,06
0,64±0,05
2,34±0,09
23,7%
спиральные артерии
0,58±0,06*
0,70±0,02
0,49±0,05*
0,49±0,05*
0,62±0,04
0,45±0,02*
1,85±0,09*
2,49±0,14
2,49±0,14*
63,2%
22,7%
79,5%
PI
RI
S/D
частота
визуализ.
после
лечения
Контрольная группа
(n=30)
до
после
лечения
лечения
1,59±0,03
0,74±0,04
3,62±0,16
83,3%
1,38±0,07*
0,64±0,03*
3,18±0,11
86,7%
радиальные артерии
1,60±0,04
0,82±0,03*
0,74±0,02
0,55±0,02*
3,98±0,43
2,44±0,26*
79,5%
100%
1,58±0,04
0,78±0,01
3,92±0,09
80,0%
1,48±0,08
0,70±0,06
3,66±0,05
83,3%
базальные артерии
1,28±0,11
0,70±0,11**
0,71±0,04*
0,49±0,02*
2,77±0,13*
1,75±0,09*
63,6%
97,7%
1,28±0,08
0,68±0,02
2,68±0,08
60,0%
1,19±0,08
0,61±0,03
2,35±0,03
66,7%
0,68±0,02
0,59±0,03
1,78±0,11
26,7%
0,64±0,04
0,59±0,01
1,70±0,09
30,0%
Примечание: p<0,05, ** - p<0,01 достоверность различий
После завершения реабилитационных мероприятий гистологическая картина
эндометрия существенно изменилась: достоверно увеличилась частота встречаемости
15
нормального эндометрия (78,6% пациенток в ОГ 1; 95,4% в ОГ 2). В результате лечения
исчезли признаки эндометрита у всех пациенток основной группы. У женщин контрольной
группы после традиционной медикаментозной терапии на больничном и амбулаторном
этапах нормальная картина эндометрия зарегистрирована в 30% случаев, но частота
патологических находок после лечения продолжала оставаться высокой: очаговый склероз
сохранялся в 30% случаев, лимфоидная инфильтрация в 11% случаев, плазматические
клетки обнаруживались у 15% больных.
В лучшую сторону изменилась и рецептивность эндометрия (рис. 3). Так в ОГ 2 ни
у одной из пациенток не отмечалось желез с отсутствием экспрессии к эстрогенам или к
прогестерону. Лишь у 6 женщин (8,8%) ОГ1 сохранялась в эпителии низкая экспрессия к
эстрогенам, и у такого же количества к прогестерону, т.е. число больных с наиболее
выраженными отклонениями изучаемых показателей сократилось в 3,5 - 4 раза (р<0,05).
250
ОГ 1
%
ОГ 2
*
200
*
*
150
100
Контрольная группа
**
**
*
**
**
50
0
ER в
ER в строме
PR в
PR в строме
железах эндометрия железах эндометрия
эндометрия
эндометрия
ER в
ER в строме
PR в
PR в строме
железах эндометрия железах эндометрия
эндометрия
эндометрия
примечание*- p<0,05; ** - p<0,01достоверность различий
ER в
ER в строме
PR в
PR в строме
железах эндометрия железах эндометрия
эндометрия
эндометрия
До лечения
После лечения
Рис. 3. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии больных
хроническим эндометритом
Умеренная экспрессия к эстрогенам в клетках эпителия после проведения ЭлВТТ
была найдена у 9 (23,6%) женщин, к прогестерону - у 5 (13,1%). После комплексного
этапного лечения с использованием ЭлВТТ и глин-тереклитов выраженная экспрессия к
эстрогенам и прогестерону после лечения отмечалась у всех пациенток. Таким образом,
преобладающей категорией пациенток после проведения этапной реабилитации стали
женщины с умеренной и выраженной экспрессией к рецепторам эстрогенов и выраженной
- к прогестерону.
В КГ у 50% сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам и у 66,7% к прогестерону.
Динамика изучаемых показателей при исследовании рецепции к гормонам яичников в
строме эндометрия в основной группе показала, что количество пациенток с умеренной
или выраженной рецепцией в строме к стероидным гормонам увеличилось после
проведения прегравидарной подготовки на всех этапах до 100% (р<0,05). В группе,
16
получавшей традиционное лечение, несколько уменьшилось количество случаев с низкой
и нулевой экспрессией эстрогенов в строме. Что же касается экспрессии рецепторов к
прогестерону, то в этой категории больных изменения были еще менее существенными низкая экспрессия в строме эндометрия сохранялась у 26,6% пациенток.
Сравнительная совокупная оценка регресса клинической симтоматики и динамики
показателей всех специальных методов исследования, позволила определить более
высокую терапевтическую эффективность проведенных реабилитационных мероприятий с
использованием современных немедикаментозных технологий у пациенток, прошедших
все этапы предгестационной подготовки, начиная с постабортной реабилитации и
заканчивая санаторно-курортным лечением
Оценка отдаленных результатов исследования.
При анализе стойкости аналгетического эффекта выявилось, что в течение года боли
возникали вновь у 53,3% больных контрольной группы и 13,2% больных ОГ1 (p<0,05).
после курса электроимпульсной высокотоновой терапии. Во 2-й основной группе (ОГ2)
после проведения всех этапов реабилитационных мероприятий, включая санаторнокурортный, болевой синдром купировался полностью.
Анализ менструальной функции в течение всех этапов прегравидарной подготовки
выявил сокращение периода перименструальных мажущих кровянистых выделений до
1,8±0,4 дня в КГ; 1,2±0,6 дня в ОГ1 и полное их отсутствие в 2-й основной группе
(исходно: 3,2±0,6; 3,5±0,7; 3,1±0,8 дня соответственно) (p<0,05). Жалобы у пациенток ОГ
на межменструальные кровянистые выделения после курса ЭлВТТ и пелоидотерапии
отсутствовали, в то время как в КГ после курса только медикаментозной терапии они
отмечались в 46,7% случаев. Ликвидация симптомов дисменореи была на 38,4% более
успешной в 1-й основной группе (по сравнению с контрольной), и полностью они исчезли
во 2-й основной группе после проведения санаторно-курортной реабилитации. В целом,
включение в прегравидарную подготовку немедикаментозных методов лечения (ЭлВТТ и
глин-тереклитов) способствовало статистически значимому регрессу клинической
симптоматики и нормализации менструального цикла у подавляющего большинства
женщин с хроническим эндометритом.
При изучении динамики показателей качества жизни в зависимости от проводимых
реабилитационных мероприятий на различных этапах прегравидарной подготовки
отмечено улучшение показателей опросника SF-36 в основной группе больных, что
обусловлено многогранным воздействием как электроимпульсной высокотоновой терапии,
так и влиянием санаторно-курортного лечения. По данным ряда авторов, ЭлВТТ несет в
себе элементы рациональной и седативной терапии, способствует более выраженному
влиянию на невротические проявления личности больных. Повышение суммарных
показателей КЖ (p<0,01) пациенток основной группы говорит о росте удовлетворенности
ими своего физического и психического благополучия. В результате полученная после
проведения ЭлВТТ терапии позитивная динамика показателей КЖ была дополнена
оздоравливающим действием санаторно-курортного лечения.
Определение гликоделина как маркера восстановления морфофункционального
состояния эндометрия и маркера эффективности реабилитационных мероприятий
проводилось нами по окончании всех этапов прегравидарной подготовки.
17
Исследователями [Балханов Ю.С., 2007; Ковалева Ю.В., 2010] установлено, что при
невынашивании беременности на фоне ХЭ уровень гликоделина резко снижается в
среднем до 13230±1209 нг/мл при норме - 33565±878 нг/мл при референтном значении
16000–64000 нг/мл. После комплексного применения метаболической терапии и ЭлВТТ в
первой основной группе больных уровень АМГФ в менструальной крови составил
27348±744 нг/мл (рис.4).
нг/мл
45000
40000
35000
33204
27348
30000
25000
15624
20000
15000
10000
5000
0
ОГ 1
ОГ 2
Контрольная группа
Рис. 4. Оценка альфа-2- микроглобулина фертильности (АМГФ) –
гликоделина– как критерия эффективности прегравидарной подготовки
В ОГ 2 после прохождения всех этапов медицинской реабилитации (включая
санаторно-курортный) - 33204±902 нг/мл. В КГ, после проведения только
медикаментозной терапии, показатели гликоделина были на уровне 15624±1288 нг/мл. При
этом, была выявлена зависимость толщины эндометрия при ЭХО-графии от уровня АМГФ
в менструальной крови.
Динамика
полученных
клинических
данных,
восстановление
морфофункционального состояния эндометрия, его перфузии и рецептивности в
результате проведенного лечения продемонстрировали выраженное противовоспалительное и трофическое действие ЭлВТТ.
Сравнительная совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики
показателей всех специальных методов исследования, позволила определить более
высокую терапевтическую эффективность проведенных реабилитационных мероприятий
с использованием современных немедикаментозных технологий у пациенток, прошедших
все этапы предгестационной подготовки, начиная с постабортной реабилитации и
заканчивая санаторно-курортным лечением (рис. 5): первая основная группа
«значительное улучшение» - 57,9%, «улучшение» - 28,9%, «без перемен» - 13,2%; вторая
основная группа – «значительное улучшение» 68,2%, «улучшение» 25%, «без перемен» 6,8%. В контрольной группе: «значительное улучшение» - не отмечено; «улучшение» 57,2 %, «без перемен» - 42,8%.
18
68,2
70
57,9
57,2
60
42,8
50
40
%
30
25,9
25
13,2
20
6,8
10
0
ОГ-1
ОГ-2
Значительное улучшение
Контрольная группа
Улучшение
Без перемен
Рис. 5. Критерии эффективности прегравидарной подготовки
в клинических группах
Как известно, лучшим подтверждением результативности предгестационной
подготовки является течение и исход последующей беременности. Оценка отдаленных
результатов лечения была проведена нами при проспективном наблюдении за течением
беременности, исходов родов у 86 женщин, у которых после проведения
реабилитационных мероприятий в течение 2-х лет наступила запланированная
беременность.
Рациональная прегравидарная подготовка с использованием немедикаментозных
технологий обеспечила также положительные исходы запланированной беременности. У
больных, прошедших больничный и амбулаторный этапы послеабортной реабилитации с
использованием ЭлВТТ, беременность, которая наступила в последующие 12-18 месяцев в
73,7% закончилась срочными родами; в 15,8% случаев - преждевременными родами и в
10,5% - самопроизвольными абортами. В контрольной группе беременность закончилась
срочными родами в 46,7%; преждевременными родами – в 20,0%; самопроизвольными
абортами – в 33,3% случаев. Результаты наблюдений свидетельствовали о выраженном
эффекте 3-х этапной системы прегравидарной подготовки с использованием санаторнокурортного звена, включающего применение Северо-Осетинского месторождения
пелоидов – тереклитовых глин. Так у 88,6% женщин этой группы беременность
закончилась срочными родами; у 4,5% – преждевременными родами; у 6,9%
самопроизвольными абортами.
Проведенный однофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения с
использованием критерия Стъюдента с поправкой Бонферони еще раз подтвердил
правильность терапевтической тактики – разработку трехэтапной системы медицинской
реабилитации хронического эндометрита, ассоциированного с невынашиванием
беременности, с применением рациональной фармакотерапии, ЭлВТТ и природных
лечебных факторов РСО-Алания (тереклиты). Результаты межгрупповых сравнений
свидетельствуют, что существенное нивелирование болевого синдрома, повышение уровня
Т-хелперов, увеличение толщины эндометрия и положительные изменения перфузии
19
матки произошли в ОГ1 и ОГ2 достоверно лучше по отношению к КГ. Рецептивность
эндометрия более всего улучшилась у женщин ОГ2.
ВЫВОДЫ
1. Репродуктивные потери в первом триместре беременности на фоне хронического
эндометрита обусловлены морфофункциональными изменениями эндометрия в результате
воспалительного процесса у 100%, значительным нарушением перфузии эндометрия у
100%, нарушением экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов у 80,4%,
истощением резервных возможностей иммунной системы у 87,5% и снижением качества
жизни у 85,7% больных.
2. Использование в ранних постабортных мероприятиях (I этап медицинской
реабилитации) на фоне традиционной медикаментозной противовоспалительной терапии
внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) положительно влияет на выраженность
клинических проявлений заболевания, позволяет добиться коррекции микробиологических
показателей у 96,3% и иммунного дисбаланса у 94,3% больных хроническим
эндометритом.
3. Включение в реабилитационную программу больных хроническим эндометритом
и невынашиванием беременности на амбулаторном этапе лечения высокотоновой
электроимпульсной терапии (II этап медицинской реабилитации) способствует ликвидации
клинических проявлений заболевания, восстановлению структурно-функциональных
изменений в эндометрии, улучшает рецептивность эндометрия, способствует
интенсификации маточного кровотока, нормализации качества жизни и репродуктивной
функции, в целом способствуя потенцированию и пролонгации реабилитационных
мероприятий I этапа. Эффективность лечения составила 86,8%.
4. Наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладает система
комплексной этапной предгравидарной подготовки женщин с хроническим эндометритом
и невынашиванием беременности, включающая на фоне рациональной фармакотерапии
последовательное
применение
внутривенного
лазерного
облучения
крови,
электроимпульсной высотоновой терапии и санаторно-курортного лечения с
использованием пелоидов местного месторождения (III этап медицинской реабилитации),
что подтверждено результатами клинических, лабораторных и инструментальных
исследований. Эффективность лечения составила 93,2%.
5. Разработанная патогенетически обоснованная комплексная 3-х этапная система
дифференцированных
лечебно-реабилитационных
прегравидарных
мероприятий
обеспечила положительные исходы запланированной беременности. У больных,
прошедших
стационарный,
амбулаторный
и
санаторно-курортный
этапы
предгестационной подготовки с использованием медикаментозной терапии, внутривенного
лазерного облучения крови, электроимпульсной высокотоновой терапии и
пелоидотерапии, беременность (наступившая в последующие 12-18 месяцев) случаев
закончилась срочными родами в 88,6%, тогда как в группе, не получавшей санаторнокурортное лечение, - в 73,7%, а в контрольной группе получавшей только
медикаментозную терапию в 46,7%.
6. Разработанная методология прегравидарной подготовки женщин, страдающих
хроническим эндометритом и невынашиванием беременности, на основе комплексного и
дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий на стационарном,
20
амбулаторном и санаторно-курортном этапах, позволила снизить частоту невынашивания
беременности в Республике Северная Осетия - Алания с 16,2% в 2014 г. до 12,8% в 2017 г.
Полученные выводы позволяют дать практические рекомендации:
1. Разработана патогенетически обоснованная комплексная 3-этапная система
дифференцированных лечебно - реабилитационных прегравидарных мероприятий для
больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности, основное место в
которой отведено немедикаментозным методам лечения, включающим использование
высокотоновой электроимпульсной терапии и пелоидов местного месторождения.
Доказана медицинская и экономическая целесообразность разработанной системы.
2. Использование квантовой гемотерапии в раннем постабортном периоде позволяет
значительно снизить лекарственную нагрузку на организм больной, избежать рецидивов
инфекции и повторных курсов антибактериальной терапии. Для ВЛОК использовалось
НИЛИ красного диапазона от аппарата Мустанг-2000. Рекомендуемый режим
дозирования: длина волны 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1, 2 мВт,
длительность излучения 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, 5 процедур.
3. При проведении электроимпульсной высокотоновой терапии целесообразно
сочетать локальную и общую методики. При установлении параметров интенсивности
тока сначала проверяется минимальная амплитуда при минимальной частоте, затем –
максимальная амплитуда при максимальной частоте. Плотность тока до 2 мА/см 2для всех
электродов. Локально на область малого таза применяли по 2 электрода с использованием
методики SimulFAMх при частоте модуляции 100 гц. Назначались 3 процедуры в неделю.
Курс лечения 8-10 процедур продолжительностью в среднем 30 минут. Дополнительно
осуществлялась музыкотерапия через наушники от встроенного в прибор CD-плеера.
4. В реабилитации и предгестационной подготовке женщин, страдающих
невынашиваением беременности на фоне хронического эндометрита, рекомендуется
широко использовать санаторно-курортные факторы, в частности, пелоиды (глинытереклиты Северо-Осетинского месторождения), что также способствует более
благоприятному течению и исходу планируемой беременности. «Тереклиты» применялись
в виде аппликаций на трусиковую зону в сочетании с вагинальными тампонами
постепенно возрастающей температуры (38-42°С), курс лечения 10-12 процедур,
назначаемых через день или 2 дня подряд с последующим днем перерыва.
5. Противопоказаниями для использования предложенной схемы этапной
прегравидарной подготовки являются: миома матки, гиперпластические процессы
эндометрия, предраковые заболевания шейки матки, беременность и лактация, общие
противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур, повреждения кожи в
области локализации электродов.
6. Предложенная система этапной предгестационной подготовки женщин с
хроническим эндометритом и невынашиванием беременности экономична, эффективна и
доступна, что способствует широкому внедрению ее в практику родовспоможения.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Алборов Д.К. Оценка функционального состояния эндотелия у женщин с
артериальной гипертензией в перименопаузе/ А.Э. Калоева, С.З. Калоев, О.О. Басиева,
Л.В. Цаллагова, Э.А. Шавлохова, Д.К. Алборов// Фундаментальные исследования 2013.№12 Часть 2.,- с 218-221
2. Алборов Д.К. Особенности иммунокоррекцииневынашивания беременности у
женщин группы риска/ Л.В Майсурадзе, Ф.Ю. Магаева, Д.К. Алборов// Сборник статей
научно – практической конференции « Факторы окружающей среды и здоровье населения.
Современные аспекты» Владикавказ 2014. – С. 22-29.
3. Алборов Д.К. Роль современных немедикаментозных технологий в
предгравидарной подготовке женщин/ Л.В. Майсурадзе, Ф.Ю. Магаева, И.В. Кабулова,
Д.К. Алборов// Кубанский научный медицинский вестник 2014.-№2 (144) - С. 118-122.
4. Алборов Д.К. Влияние бактериального вагиноза на течение беременности,
состояние плода и новорожденного/ Л.В. Майсурадзе, Ф.Ю. Магаева, Д.К. Алборов//
Кубанский научный медицинский вестник 2014.- №6 (148) -С. 58-62.
5. Алборов Д.К. Опыт использования современных немедикаментозных технологий
реабилитации репродуктивной функции в прегравидарной подготовке/ Л.В. Цаллагова,
Л.В. Майсурадзе, И.В. Кабулова, Ф.ЮМагаева, Д.К. Алборов// Известия Самарского
научного центра РАН. 2014.-Том 16,№5 (2) – С. 750-752.
6. Алборов Д.К. Современные подходы к технологии восстановления
репродуктивной функции/ Л.В. Цаллагова, Л.С. Попова, И.В. Кабулова, Д.К. Алборов//
монография посвященная 75-летию СОГМА и кафедры акушерства и гинекологии. 2014 г.с. 76-82.
7. Алборов Д.К. Терапия хронического эндометрита у женщин с нарушением
репродуктивной функции/ Л.В. Цаллагова, И.В. Кабулова, И.А. Золоева, Д.К. Алборов//
Лечение и профилактика 2016.- №2 (18) – С. 15-20.
8. Алборов Д.К. Роль ранней и отсроченной послеоперационной реабилитации при
лечении трубно-перитонеального бесплодия/ И.В. Кабулова, М.Р. Ревазова, Д.К. Алборов//
Материалы 13-ой научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с
международным участием 2016. - С.133-135.
22
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АБ
АМГФ
АТ
АФС
БВ
ВЛОК
ВМК
ВЗОМТ
ВОЗ
ВРТ
ГС
ИППП
ИМТ
КОК
МЦ
НБ
НЛФ
НМЦ
ПНБ
ПЦР
РДВ
РП
CА
УЗИ
ХЭ
ЦДК
ЦИК
ЦМВ
ЭКО
Эл ВТТ
СD 16, 56, 138
ER
FIGO
Ig A,G, М
PR
SDC-1
- антибиотики
- альфа - 2-микроглобулин фертильности (гликоделин)
- антитела
- антифосфолипидный синдром
- бактериальный вагиноз
- внутривенное лазерное облучение крови
- внутриматочный контрацептив
- воспалительные заболевания органов малого таза
- Всемирная организация здравоохранения
- вспомогательные репродуктивные технологии
- гистероскопия
- инфекции передающиеся половым путѐм
- индекс массы тела
- комбинированные оральные контрацептивы
- менструальный цикл
- невынашивание беременности
- недостаточность лютеиновой фазы
- нарушения менструального цикла
- привычное невынашивание беременности
- полимеразная цепная реакция
- раздельное диагностическое выскабливание
- репродуктивные потери
- самопроизвольный аборт
- ультразвуковое исследование
- хронический эндометрит
- цветовое допплеровское картирование
- циркулирующие иммунные комплексы
- цитомегаловирусная инфекция
- экстрокорпоральное оплодотворение
- электроимпульсная высокотоновая терапии
- Сlusters of differentiation (клатеры дифференциации),
субпопуляции лимфоцитов, плазмоцитов
- эстрегеновые рецепторы
- International Federation of Gynecology and Obstetrics
- иммуноглобулин А, G, М
- прогестероновые рецепторы
- синдекан – 1 (CD-138)
23
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа