close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексный подход к оценке заболеваний пародонта как опосредованных проявлений академического стресса у студентов медицинского вуза

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ющук Марина Вадимовна
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
КАК ОПОСРЕДОВАННЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АКАДЕМИЧЕСКОГО
СТРЕССА
У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
03.02.03 - микробиология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации (ФБГОУ ВО «МГМСУ им. А.И.
Евдокимова» Минздрава России).
Научные руководители:
заслуженный
врач
РФ,
доктор
медицинских
наук,
профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич
заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук,
профессор Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Грудянов Александр Иванович – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии »
Министерства здравоохранения Российской федерации, отдел пародонтологии,
заведующий отделом.
Афанасьев Станислав Степанович – заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение науки
«Московский
научно-исследовательский
институт
эпидемиологии и
микробиологии им Г . Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заместитель
директора.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО
«ИПК ФМБА» Минздрава России).
Защита состоится «________» _________________ 2018 г . в «____» ч . на
заседании ди ссертационного совета 208.041.07 при ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул .
Долгоруковская д. 4. Лекционный зал им. Н.А. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ имени
А.И. Евдокимова Минздрава России (127206 Москва ул . Вучетича д .10а) и на
сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «___» _________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность
исследования.
Проблема
академического
стресса
относится к категории довольно актуальных проблем современной медицинской
науки, поскольку очень тесно связана с психическим и соматическим здоровьем
молодой части населения Земли [J.Fares et al., 2016]. Особенно остро эта
проблема стоит у студентов медицинских вузов, учитывая специфику обучения
этой части студенческой молодежи [I.Gardiner, J.Sheen, 2016; L.W.Roberts et al.,
2004] и психоэмоциональными нагрузками в период экзаменационных сессий
[Ю.В.Щербатых, 2008; I.V.Ukraintseva, M.N. Rusalova, 2006].
В современной научной литературе имеется довольно много сведений о
последствиях академического стресса, к которым относятся нарушения
вегетативной и гормональной регуляции различных метаболических процессов,
особенно, в
сердечно-сосудистой системе и мозговой ткани [А.С.Фаустов,
Ю.В.Щербатых, 2000; J.Schepard et al., 2000], сдвиги со стороны показателей
крови [M.Keresztes et al., 2007; J.K.Neumann et al., 2000], проявления
психоэмоционального и мышечного напряжения [Л.К.Будук-оол и др., 2009;
Ю.В.Щербатых, 2000].
Чувствительность людей к с трессу, в
том числе академическому,
проявляется в различной степени [C.Okegbe et al., 2012], при этом у студентов,
получающих
медицинское
декомпенсаторного характера
образование,
-
так
нередко
называемый
развиваются
дистресс
реакции
[О.В.Лавров,
И.П.Балмасова, 2014; A.Chipas et al., 2012]. У студентов медицинских вузов
отмечены такие проявления дистресса как тахикардия, чрезмерная потливость,
диспептические
симптомы,
нарушения
сна
и м енструального
цикла
[D.Chrzanowska et al., 2004]. Дистресс вызывает ухудшение течения хронических
заболеваний [K.Kjeldstadli et al., 2006; A.L.Marsland et al., 2001].
Очень
частым
спутником дистресса
являются
стоматологические
заболевания, поскольку негативное влияние академического стресса на
иммунный статус студентов находит свое отражение, прежде всего, в изменении
микрофлоры полости рта и пародонта [R.Deinzer et al., 2001; J.H.Gruzelier, 2002].
У молодых людей наиболее частым стоматологическим заболеванием при
стрессе и связанных с ним сдвигах со стороны стероидных гормонов является
хронический гингивит [K.Pallavi Nanaiah et al., 2013].
4
В настоящее время известно, что важным этапом, предшествующим
патологическим изменениям со стороны тканей пародонта, является нарастание
зубного налета [D.Polk, 2007; B.Soder, 2006], формирующегося, в первую
очередь, микроорганизмами полости рта. Известно, что к заболеваниям
пародонта причастны около 20 видов пародонтопатогенных бактерий, среди
которых наиболее значительная роль принадлежит Porphyromonas gingivalis,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tannerella forsythia с уникальным
набором
патогенетических
факторов,
характерных
для
каждого
вида.
Заслуживают особого внимания и
такие микроорганизмы как Treponema
denticola и
которые, хотя
Prevotella
intermedia,
и
обладают
меньшей
вирулентностью, но играют немаловажную рол ь в развитии поражения десен
[С.Д.Арутюнов и др., 2014; Е.Н.Николаева и др., 2011; В.Н.Царев, 2013]. В то же
время
влияние академического
стресса на
состав
пародонтопатогенной
микрофлоры остается актуальной проблемой.
Недостаточно изучен при академическом стрессе и при сопутствующих
заболеваниях пародонта цитокиновый статус полости рта. Дело в том, что в ряде
работ довольно полно
врожденного и
охарактеризованы изменения со стороны клеток
адаптивного иммунного ответа при
академическом стрессе
[О.В.Лавров, И. П.Балмасова, 2014; K.B.Koh et al., 2006; K.Lacey et al., 2000], а
также содержание иммуноглобулинов и некоторых цитокинов в сыворотке крови
[О.В.Лавров, 2012; Е.В.Неврычева и др., 2016; V.Covelli et al., 2005; R.Górska et
al., 2003], однако большинство из этих работ не касаются полости рта и тех
изменений локального характера, что происходят в
ней под воздействием
академических стрессоров.
Как уже отмечалось, о стается актуальным вопрос и о принципах
коррекции дистрессовых проявлений при академическом стрессе . С этой точки
зрения внимания заслуживают воздействия на ключевые стрессогенные факторы
- явления депрессии и заболевания пародонта.
В
литературе
имеются
указания
на
связь
с
этими
явлениями
серотонинергической системы организма [J.E.Costa et al., 2008; С.Firk,
C.R.Marcus, 2009]. В связи с этим для решения указанной актуальной проблемы
теоретически оправданной может служить попытка использовать для коррекции
явлений депрессии и профилактики заболеваний пародонта при академическом
стрессе препаратов серотонина.
5
Степень
составляющая
разработанности
академического
темы
стресса
исследований.
привлекает
Дистрессовая
серьезное
внимание
исследователей всего мира. Частота развития дистрессовых реакций у студентов
колеблется в разных странах от 21% до 62% [J.Fares et al., 2016; M.D.Fuad et al.,
2015; S.Konjengbam et al., 2015; O.Sarikaya et al., 2006; C.T.Sreeramareddy et al.,
2007; M.S.Yusoff et al., 2010; Z.A.Zaid et al., 2007], при этом дистресс включает в
себя сдвиги со стороны физиологических, познавательных процессов, изменения
в общении и деятельности, в иммунном статусе [М.В.Коврова, 2000; О.В.Лавров,
И.П.Балмасова, 2014]. В то же время вопросы мониторинга и коррекции этого
состояния до сих пор остаются не до конца решенными.
Поскольку
академический
стресс
относится к
категории
психоэмоциональных стрессовых состояний [Ю.В.Щербатых, 2008], а очень
частым спутником психоэмоционального дистресса являются стоматологические
заболевания [R.Deinzer et al., 2001; J.H.Gruzelier, 2002], то исследователи этой
проблемы особое внимание уделяют влиянию психологических характеристик
испытуемых на стоматологическое здоровье [A.L.Dumitrescu et al., 2008;
G.Schneider, S.S.Leyendecker, 2005; L.Trombelli et al., 2005; P.P.Vitaliano et al.,
2005]. Наиболее выраженная негативная роль в развитии заболеваний пародонта
была отмечена для состояния депрессии [U.Klages et al., 2005], хотя детально
изучение этой взаимосвязи в условиях академического стресса не проводилось и
представляется реальной научной проблемой.
Практически не изучалась д о настоящего времени р оль микробных
возбудителей и
их
сообществ в
индукции
заболеваний
пародонта,
обусловленных академическим стрессом.
Известно, что в составе зубных бляшек при
заболеваниях пародонта
довольно часто обнаруживают бактерии так называемого красного и оранжевого
комплекса [I.N.Rocas et al., 2001], среди которых, в отечественной литературе,
выделяют пародонтопатогенные виды I порядка - Porphyromonas gingivalis,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, и II порядка Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum/periodonticum,
Porphyromonas
endodontalis,
Eikenella
corrodens,
Parvimonas
micra
[Е.В.Ипполитов и др., 2015; Е.Н.Николаева и др., 2011; В.Н.Царев, 2013]. При
разнообразных патологических процессах состав биопленки существенно
меняется, при этом не всегда ясно, что является первичным - развитие
6
пародонтита или
сопутствующего заболевания [G.P.Wang, 2015], отсюда
принципиальная возможность выявления особенностей микрофлоры биопленки
пародонтальных карманов при академическом стрессе и необходимость ее
патогенетической оценки.
С этой точки зрения важным патогенетическим компонентом стрессиндуцированного поражения пародонта является связь причинной микрофлоры
этого состояния с местным цитокиновым статусо м. В то же время имеются
том, что наиболее
данные о
характерным
изменениям в
условиях
психоэмоционального стресса подвержена именно система цитокинов [R.Górska
et al., 2003], в том числе и при гингивите и пародонтите [M.O.Arowojolu et al.,
2002; H.Domon et al., 2009; A.Ito et al., 2010; A.Johannsen et al., 2007]. При этом не
все цитокины, способные оказывать влияние, в
частности, на фиброзные
процессы как, например, трансформирующий фактор β, охарактеризованы при
заболеваниях пародонта.
Недостаточно изученными остаются и вопросы комплексного подхода к
взаимосвязи между обнаружением пародонтопатогенных микроорганизмов и
сдвигами в уровнях отдельных цитокинов, а также выраженностью заболеваний
пародонта и психоэмоциональными отклонениями при академическом стрессе.
Что
касается
поражением
тканей
коррекции
сочетания
пародонта,
то
академического
известны
методы
дистресса с
психологического
воздействия [О.В.Лавров, 2012; О .В.Лавров, И .П.Балмасова, 2014], однако
методы
медикаментозного
влияния
на
эти
процессы
остаются
не
исследованными.
Цель
исследования:
Повысить
эффективность
профилактики и
диагностики заболеваний пародонта, обусловленных академическим стрессом, у
студентов медицинских вузов.
Задачи исследования:
1. Оценить психолого-патофизиологические признаки академического
стресса у студентов медвуза.
2.
Выявить во зможность возникновения и
развития заболеваний
пародонта и особенности их проявлений при наличии и отсутствии депрессии на
фоне академического стресса.
3.
Изучить взаимосвязь пародонтопатогенной микрофлоры десен и
заболеваний пародонта при академическом стрессе.
7
4.
Установить
значение
цитокинов
полости
рта
при
оценке
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на фоне академического стресса.
5.
Определить влияние серотонина на психолого-стоматологическую
составляющую академического стресса, как и ее дополнительные признаки, с
целью разработки способа коррекции наблюдаемых патологических сдвигов.
Новизна исследований. В процессе выполнения исследований впервые:
- осуществлен детальный анализ взаимосвязи депрессии на фоне
академического стресса у студентов медвуза с повышающимся риском развития
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести как наиболее частой патологии в
этих условиях;
- отмечена взаимосвязь патологических изменений со стороны тканей
пародонта у студентов с признаками депрессии в виде достоверного повышения
значений индексов OHI-S, РНР, PMA;
- установлен характер взаимосвязи между стресс-индуцированными
депрессией и гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести у студентов
медвузов с особенностями обсеменения зубодесневой борозды наиболее часто
встречающимися пародонтопатогенными видами бактерий;
- показана ведущая роль Aggregatibacter actinomycetemcomitans при
развитии гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на фоне депрессивных
состояний и Tannerella forsythia при наличии этих з аболеваний в отсутствие
депрессии;
- выявлено, что гингивит /пародонтит легкой степени тяжести на фоне
депрессии примерно в
половине случаев
характеризуется формированием
ассоциаций из трех пародонтопатогенных микроорганизмов, в то время как в
отсутствие депрессии в 70% случаев преобладают ассоциации из 2-х бактерий;
- показано, что среди изменений цитокинового статуса, сопровождающих
развитие депрессии и
академическом
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести при
стрессе,
основное
патогенетическое
провоспалительный цитокин ИЛ-1β и
корреляционно
связанные с
вспомогательную роль
значение
иммуносупрессорный цитокин
Aggregatibacter
имеют
ТФРβ,
actinomycetemcomitans,
а
играет цитокин , определяющий развитие клеточно-
опосредованного воспаления и корреляционно связанный с Tannerella forsythia, ИЛ-12;
8
- установлено, что
провоспалительный
с тяжестью течения гингивита/пародонтита связан
цитокин
ФНОα,
коррелирующий
с
наличием
пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tannerella forsythia;
-
подтверждена
взаимосвязь
между
содержанием
информативных
цитокинов в ротовой жидкости и видовым составом патогенетически значимых
пародонтопатогенных микроорганизмов зубодесневой борозды;
- показано, что прием студентами биологически активной добавки к пище,
содержащей серотонин, уменьшаются явления депрессии, как и частота развития
рецидивов гингивита/пародонтита независимо от наличия депрессии;
- установлено влияние серотонина на включение в состав микробной
биопленки десны пародонтопатогенных видов бактерий 1-го порядка, более
отчетливо проявляющееся в отсутствие депрессии;
- отмечено избирательное падение в ротовой жидкости ИЛ-12 в группе с
депрессией и гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести, а
иммуносупрессорного ИЛ-10 в
группе без депрессии, но
также
с заболеванием
пародонта у студентов под влиянием серотонина.
Теоретическая и
практическая значимость работы. Теоретическая
значимость работы заключается в получении доказательств взаимосвязи между
депрессией, сопровождающей академический стресс , и риском развития у
студентов
стресс-индуцированных
гингивита/пародонтита
легкой
степени
тяжести. Было показано, что есть особенности, не отмеченные в современной
научной литературе, в формировании видового состава пародонтопатогенной
микрофлоры
десен,
обусловленные
наличием
депрессивного
состояния.
Установлено также, что в патогенезе гингивита/пародонтита легкой степени
тяжести, сопровождающихся депрессией, ведущую роль играет соотношение
провоспалительных и
иммуносупрессорных
цитокинов,
а при
гингивите/пародонтите легкой степени тяжести в отсутствие депрессии
возрастает патогенетическое значение цитокинов , определяющих развитие
клеточного иммунного ответа.
Прикладное
значение
проведенных
исследований
основано
на
патогенетически обоснованных рекомендациях использовать при выраженном
академическом стрессе препараты серотонина для купирования состояния
депрессии и снижения риска развития заболеваний пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
9
1.
Психолого-патофизиологическая
оценка и
детальное
стоматологическое обследование позволяют расценить гингивит/пародонтит
легкой степени тяжести у
студентов медвуза как одн о из пр оявлений
академического стресса.
2.
Депрессии/дистрессу на фоне академического стресса и
стресс-
индуцированному гингивиту/пародонтиту легкой степени тяжести присущи
особенности
колонизации
зубодесневой
борозды па родонтопатогенными
бактериями и соответствующие им сдвиги со стороны цитокинового профиля
ротовой жидкости.
3.
Депрессия/дистресс и гингивит/пародонтит легкой степени тяжести на
фоне академического стресса у студентов медвуза могут подвергаться коррекции
с помощью препаратов серотонина.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие
автора. Полученные результаты были доложены на:
- XVII Ежегодном научном форуме «Стоматология 2015» - Профилактика
стоматологических заболеваний. Москва, 2015;
- XIV Всероссийском стоматологическом форуме «ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2016»
- Терапевтическая стоматология. Профилактика стоматологических заболеваний,
Москва, 2017.
По результатам диссертационных исследований опубликованы 5 работ, в
том числе 3 статьи в журналах из перечня рекомендованных ВАК РФ.
Степень достоверности исследований устанавливалась статистическими
методами, а также путем контроля эффективности предлагаемых методов
коррекции изучаемых проявлений академического дистресса. Автор лично
принимала участие в формировании групп исследования, сборе и обработке
материала на всех этапах выполнения работы, ее написании, докладах и
публикациях по полученным результатам.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Объем, характер и методы проведенных исследований. В процессе
реализации поставленной цели была осуществлена комплексная оценка
поражения пародонта, развивающегося на фоне академического стресса у
студентов медвуза.
10
Под
наблюдением
находились
245
студентов
2-3
курсов
стоматологического и среднего профессионального факультетов МГМСУ им.
А.И.Евдокимова, давших согласие на участие в исследовании и подвергнутых
детальному стоматологическому исследованию, консультации терапевта и
психолога, проводился анализ крови и иммунограмм. В результате проведенных
исследований из их числа проводился отбор по специально разработанным
критериям включения, не включения и исключения из исследования, результаты
которого представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты отбора студентов в исследование
по разработанным критериям
Число студентов,
Критерии не включения в исследование
соответствующих критериям
1
2
Возраст моложе 19 лет и старше 22 лет
12 чел.
Беременность и лактация
-
Наличие острых заболеваний любой этиологии
-
Наличие соматической патологии в стадии декомпенсации
Наличие лабораторных сдвигов при анализе гемограмм,
биохимического и гормонального статуса, иммунограмм
Наличие иммунопатологических состояний (аллергии,
аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитов и т.д.)
1
Наличие психического заболевания или выраженного
психопатического склада личности
29 чел.
106 чел.
57 чел.
2
2 чел.
Аномалии зубов и зубных рядов, скученность зубов
6 чел.
Дефекты и деформации зубных рядов
3 чел.
Кариозные разрушения коронок естественных зубов
2 чел.
Заболевания слизистой оболочки рта
11 чел.
Заболевания слюнных желез
-
Мышечно-суставные дисфункции зубочелюстного аппарата
-
Учитывая наличие в ряде случаев нескольких критериев у одного студента,
в конечном итоге для дальнейших исследований был отобран 71человек, из них
у 26 студентов было установлено наличие гингивита/пародонтита легкой
степени тяжести (группа 1), а группой сопоставления служили 45 студентов без
явлений поражения пародонта (группа 2).
11
В структуру комплексной оценки 2-х групп студентов входило их
психологическое тестирование, выяснение состояния их вегетативных реакций и
содержания кортизола в слюне, молекулярно-генетическое определение состава
наиболее часто встречающихся пародонтопатогенных бактерий зубодесневой
борозды и иммуноферментный анализ содержания в
слюне цитокинов
провоспалительного, клеточно-регуляторного и иммуносупрессорного действия.
Обе группы студентов проходили полное обследование до начала
исследований, кроме того , психологическое тестирование, оценка вегетативных
реакций и лабораторные анализы проводились в течение 2-х часов до экзамена и
2-х часов после экзамена, а также дополнительные стоматологическое и
психологическое исследования - через 3 месяца от начала тестирования.
В период после экзамена по принципу случайной выборки часть студентов
(34 человека) принимала капсульный препарат, содержащий фитокомпозицию с
серотонином и витамином С, а вторая часть студентов (37 человек) использовала
капсулы только с витамином С (плацебо). Оба препарата имеют разрешение для
клинического использования.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В процессе выполнения исследований последовательно решался ряд задач.
В
частности,
первая
задача
исследования
заключалась
в
психолого-
патофизиологической оценке признаков академического стресса у отобранных
студентов медвуза.
Психологическое тестирование студентов с использованием шкалы А.Бека
для выявления депрессии, а также шкалы Ч.Спилбергера - Ю.Л.Ханина для
оценки реактивной и личностной тревожности показало, что у респондентов в
42% случаев на фоне возрастающей реактивной и личностной тревожности
развивается состояние депрессии (рисунок 1), которое было интерпретировано
нами как дистрессовая реакция на академический стресс.
Это
во
многом
соответствует
данным
литературы,
поскольку в
соответствии с работами американских исследователей частота эмоционального
выгорания, связанного с академическим стрессом, наблюдается среди студентов
медицинских вузов от 45% до 71% [J.E.McMurray et al., 2000]. При этом
подчеркивается, что у
молодых людей среди проявлений эмоционального
12
дистресса преобладают симптомы депрессии и тревоги [И.В.Нефедова, 2016;
J.R.Cohen et al., 2014].
Б
А
Рис. 1. Соотношение студентов, имеющих и не имеющих признаков депрессии (А),
по уровням реактивной (А) и личностной тревожности (Б)
Для подтверждения дистрессового характера депрессии у тестированных
студентов далее у них проводилась оценка вегетативных реакций под
воздействием стрессора, в качестве которого рассматривался экзамен. В начале
исследования, за 2 часа до экзамена и в течение 2-х часов после экзамена
студенты заполняли специальную анкету «Вопросник для выявления признаков
вегетативных изменений», которая оценивалась в баллах.
Данный фрагмент исследований показал, что у студентов, находящихся в
состоянии депрессии, независимо от условий тестирования, вегетативные
изменения в 1,7-1,8 раз выше, чем в
отсутствие депрессии, что
косвенно
свидетельствует о возможной взаимосвязи депрессии с состоянием дистресса.
В литературных источниках указывается на то , что оценку дистресса,
помимо психологических тестов и
характеристики вегетативных реакций,
проводят путем определения уровня кортизола в
биологических жидкостях
студентов [F.N.Hugo, J.B.Hilgert, M.C.Bozzetti et al., 2006]. Имеются указания на
диагностическое значение уровня кортизола при стресс -индуцированных
гингивитах [D.Polk, 2007], в связи с чем у студентов определялись изменения
уровня кортизола под воздействием стрессора-экзамена.
С этой целью проводилось сравнение уровней кортизола в ротовой
жидкости студентов за 2 часа до экзамена и через 2 часа после экзамена.
13
Оказалось, что и до экзамена, и после экзамена в группе студентов с депрессией
значения уровня кортизола были достоверно ниже (604-618 нмоль/л), чем в
группе без
депрессии (703-716 нмоль/л). Отсутствие повышения уровня
глюкокортикостероидов, характерного для психоэмоционального стресса, как в
нашем случае, некоторые авторы считают прогностически неблагоприятным
признаком, который может свидетельствовать о тех или иных психических
нарушениях (панические расстройства, депрессивные состояния, др.) [A.Stones et
al., 1999].
Таким образом, благодаря разнообразию подходов, удалось установить,
что часть студентов (42%) обнаруживают дистрессовый характер реакции на
академический стресс
и
могут служить моделью
дистресса в
нашем
исследовании.
Вторая
задача
исследования
заключалась
в
том,
возможность развития признаков заболевания пародонта и
проявлений при
наличии и
чтобы
выявить
особенности их
отсутствии депрессии на фоне академического
стресса. Для решения этой задачи все студенты-медики проходили детальное
стоматологическое обследование, включающее сбор анамнестических данных,
жалоб
стоматологического
характера,
клиническую
оценку
анатомо-
функционального состояния различных органов и тканей челюстно-лицевой
области: кожных покровов лица, слизистых оболочек (помимо ротовой полости),
красной каймы губ, поверхностных лимфатических узлов (поднижнечелюстных,
подбородочных,
околоушных,
переднешейных),
мышц
(жевательных,
височных), височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез (околоушных,
подчелюстных, подъязычных), слизистой оболочки переходной складки полости
рта, слизистой оболочки щек, языка, десны, зубов и зубных рядов. Определяли
состояние полости рта по индексу OHI-S, индекс эффективности гигиены
полости рта (РНР), проводилась оценка изменений со стороны пародонта в
баллах, а также состояние тканей пародонта по индексу PMA.
Оказалось, что у студентов, обучающихся в медвузе, на фоне развития
академического стресса достоверно преобладает поражение десен. Даже в той
группе, где не отмечено депресии и других признаков высокой чувствительности
к стрессовым воздействиям, поражение десен в виде гингивита/пародонтита
легкой степени тяжести регистрируется у 24% студентов и в 2-12 раз превышает
частоту патологических изменений в других ткан ях. При наличии депрессии
14
частота встречаемости гингивитов /пародонтитов легкой степени тяжести выше
еще в 2,2 раза и составляет более половины всех студентов этой группы - 53%.
В результате дальнейшему сравнению подвергались 2 подгруппы:
(1) студенты, у которых поражение пародонта протекало на фоне
депрессии;
(2) студенты, у которых гингивит/пародонтит легкой степени тяжести
развивался в отсутствие депрессии.
Оказалось, что в первой подгруппе, в которой заболевания пародонта
сочетались с депрессией, их течение было наименее благоприятным (рисунок 2).
Особенно демонстративно это развличие проявилось при расчете индекса РМА.
Судя по величинам этого индекса, у половины студентов с сочетанием
заболеваний пародонта и депрессии поражение десен сопровождалось сильной
степенью выраженности воспалительных изсменений в десне (медиана РМА
1,2), в то время как в отсутствие депрессии сильная выраженность
воспалительных процессов наблюдалась только в одном случае (медиана РМА
0,38).
*
*
*
*
Рис. 2. Стоматологические индексы студентов, имеющих
и не имеющих признаков депрессии и поражений пародонта
15
Факторы
Таблица 2. Коэффициенты корреляции информативных индексов
состояния полости рта у студентов медвуза и признаков дистресса
Индексы
РНР
OHI-S
PMA
Выраженность депрессии по шкале А.Бека
Степень личностной тревожности по
шкале Ч.Спилбергера-Ю.Ханина
Степень выраженности вегетативных
реакций
Уровень кортизола в слюне
-0,378
-0,321
-0,139
-0,262
-0,397
-0,057
-0,042
0,084
0,104
0,206
0,151
0,028
Принадлежность к группе с учетом
0,607
0,648
0,927
наличия депрессии и гингивита
Примечание: серым цветом обозначена достоверность коэффициентов корреляции
Кроме того, наличие у студентов заболеваний пародонта в сочетании с
депрессией и высокой личностной тревожностью показывало достоверный
уровень корреляций с
величиной индексов РНР и OHI-S, характеризующих
более низкий уровень гигиены полости рта, как это показано в таблице 2.
Таким образом, удалось установить, что у студентов медвуза одним из
признаков академического стресса мо гут служить заболевания пародонта,
которые регистрируются чаще и
протекают значительно тяжелее, если им
сопутствует состояние депрессии, то есть в условиях дистресса.
Третья
задача
исследования
пародонтопатогенной микрофлоры в
была
посвящена о
ценке роли
развитии заболеваний пародонта при
академическом стрессе. Эта задачи осуществлялось путем сопоставления данных
по группам исследования, охарактеризованным в таблице 3.
Таблица 3. Принципы группировки данных для оценки результатов
лабораторных исследований
Группа
Наличие депрессии
Наличие заболевания пародонта
1
есть
нет
2
есть
есть
3
нет
нет
4
нет
есть
Выявление методом ПЦР пяти наиболее часто встречающихся видов
пародонтопатогенных бактерий 1-го и 2-го порядка в составе микрофлоры
зубодесневой борозды студентов определило целый ряд особенностей, присущих
этиологическому фактору гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на
фоне академического стресса у обследованных студентов, как это показано на
16
рисунке 3. Во-первых, наиболее патогенный вид Porphyromonas gingivalis
встречался
исключительно
редко и
преимущественно у
студентов
с
заболеванием пародонта и депрессией. Во-вторых, эта же категория студентов в
94%
случаев
характеризовалась
присутствием
на
слизистой
оболочке
зубодесневой борозды пародонтопатогена 1-го порядка - Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. Этот же патоген был преимущественно связан со
степенью выраженности воспалительных изменений в краевой десне у лиц с
депрессией. Интересно, что в отсутствие депрессии, но при наличии поражения
пародонта отчетливо преобладал (в 60% случаев) третий пародонтопатоген 1-го
порядка - Tannerella forsythia, который и служил в данной группе маркером
выраженности воспалительных изменений.
Описания подобной закономерности в доступной литературе по проблеме
Суммарнаячастота
встречаемости
мы не встретили.
Рис. 3. Соотношение частоты встречаемости пародонтопатогенных бактерий в
соответствии с наличием депрессии и заболеваний пародонта
Попытка выявить наиболее часто встречающиеся ассоциации различных
пародонтопатогенов подтвердила уже установленные закономерности. В группе
студентов с
одновременным наличием поражения пародонта и
примерно у
пятой части обследованных выявлялся только
депрессии
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, во все остальных случаях, за исключением 1 студента,
эти бактерии сочетались с
другими пародонтопатогенами с
отчетливым
17
преобладанием
(в
37%
случаев)
3-х
ассоциантов:
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia и Treponema denticola или (реже)
Porphyromonas gingivalis. В тех случаях, когда гингивит/пародонтит легкой
степени
тяжести
протекал без
явлений
депрессии
у
50%
студентов
регистрировалось одновременное наличие 2-х пародонтопатогенов - Tannerella
forsythia и Treponema denticola.
Таким образом, впервые был установлен факт, что на фоне стрессовой
реакции, имеющей признаки дистресса (депрессия и др .), развитие заболеваний
пародонта
чаще
всего
сопровождается
обнаружением
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. По данным литературы, эта бактерия, как и все
остальные
пародонтопатогены
1-го
порядка, обладает
способностью
к
внутриклеточному паразитированию в десневом эпителии тканей пародонта, а
также выделяет сильный лейкотоксин, разрушающий лейкоциты, моноциты,
нейтрофилы, и
вызывающий в
высоких
концентрациях
лизис
клеток
пораженных тканей [Е.Н.Николаева и др., 2011; D.Haubek et al., 2008]. По всей
вероятности, именно эти свойства ведущего возбудителя и приводят к большей
выраженности воспалительных изменений тканей десны у данной категории
студентов. Более того, можно даже предположить, что колонизации слизистой
оболочки десны пародонтопатогеном данного вида в
многом способствуют
сдвиги нейро-эндокринной регуляции, характерные для дистрессовых реакций.
Что касается связи заболеваний пародонта без явлений депрессии
преимущественно с Tannerella forsythia, то в
этой ситуации сильной
выраженности воспалительных процессов мы не наблюдали, что можно было
объяснить менее агрессивным воздействием данного пародонтопатогена как на
ткани десны в виде проапоптотического эффекта [В.Н.Царев, 2013], так и на
клетки иммунной системы в виде модуляции их хемокинной продукции, при
этом в литературе подчеркивается склонность инфекционных процессов данной
этиологии к хроническому течению [D.Noda et al., 2007].
Поскольку в механизмы действия факторов вирулентности названных
пародонтопатогенных бактерий входят воздействия на иммунную систему,
следующая задача
исследования касалась определения значения цитокинов
полости рта при оценке поражений пародонта на фоне академического стресса
(рисунок 4).
18
При исследовании уровней цитокинов в ротовой жидкости только два из
них демонстрировали достоверность различий в исследуемых группах - ИЛ1β и
ТФРβ. Интерлейкин-1β, относящийся к группе провоспалительных цитокинов и
продуцируемый
преимущественно
моноцитами/макрофагами,
показывал
довольно значительный рост у обсле дуемых студентов во всех случаях , кроме
тех, когда академический стресс не сопровождался ни явлениями депрессии, ни
развитием заболеваний пародонта. Рост этого цитокина отчетливо был связан с
явлениями
дистресса,
поскольку
при
наличие
депрессии
даже без
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести его уровень в ротовой жидкости
повышался в 2,3 раза, а присоединение стоматологической патологии приводило
к подъему еще в 5,5 раза (всего в 12,5 раз ). При этом рост уровня ИЛ-1β в
ротовой жидкости при поражении пародонта в отсутствие депрессии, хотя и был
Уровеньцитокинавсывороткекрови,пг/мл
статистически значимым, но значительно меньше - в 2,6 раза.
Рис. 4. Уровни цитокинов в ротовой жидкости студентов в группах
по наличию депрессии и заболевания пародонта при академическом стрессе
В современной литературе значение ИЛ-1β при стрессе и заболеваниях
пародонта оценивается неоднозначно. В частности, установлено, что ИЛ-1β, с
одной стороны, участвует в развитии оксидативного стресса, способствующего
поражению тканей десны [P.F.Wei et al., 2004], но, с другой стороны, может
вызывать активацию фактора NFκB в десневых кератиноцитах, что ведет к
19
экспрессии
генов,
вовлеченных в
клеточные
репаративные
процессы,
пролиферативную активность, способность противостоять внутриклеточным
патогенам [T.Steinberg et al., 2006]. При этом преобладает точка зрения, согласно
которой секреция провоспалительных цитокинов cвязана со стрессом и отражает
степень повреждения пародонта, при этом особенно значительный подъем
уровня ИЛ-1β отмечен при поражении тканей пародонта [R.Górska et al., 2003].
Как бы то ни было, но особое значение ИЛ-1β в патогенезе стрессиндуцированного
гингивита/пародонтита
легкой
степени
тяжести
подтверждается еще и тем фактом, что у наблюдаемых нами студентов он был
единственным
цитокином,
связанным
корреляционными
связями как
с
выраженностью депрессии, так и с явлениями гингивита/пародонтита.
Кроме того, ИЛ-1β усиливает секрецию еще одного провоспалительного
цитокина - ФНОα [А.А.Ярилин, 2010]. В нашем случае уровень ФНОα
повышался
недостоверно, но
он
оказался
корреляционно
связан
с
выраженностью воспалительных изменений при гингивите/пародонтите легкой
степени тяжести в группе студентов с сопутствующей депрессией. Судя по
данным литературы, рост этого цитокина тесно связан с действием острого
стресса[M.U.Goebel et al., 2000].
Наконец, уровень еще одного информативного в нашем случае цитокина ТФРβ - в условиях стрессовых реакций в литературе пока не охарактеризован.
Известно только, что этот цитокин обладает иммуносупрессорным действием
[А.А.Ярилин,
2010]
и
он
может
стимулировать
дифференцировку
миофибробластов, результатом чего является рост продукции
развитие в
десне фиброзных изменений, приводящих в
коллагена,
конечном итоге к
выпадению зубов [P.C.Smith et al., 2006]. Интересно, что у наблюдаемых нами
студентов уровень этого цитокина в ротовой жидкости возрастал соответственно
нарастанию явлений депрессии, но не поражения пародонта, а с явлениями
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести коррелировал совершенно
другой цитокин, отвечающий за индукцию клеточного иммунного ответа ИЛ-12.
Какую бы интерпретацию ни имели полученные нами сведения, они,
несомненно, обладают новизной в
контексте их
изучения при
стресс-
индуцированном гингивите/пародонтиту. Особенно это касалось данных по
20
изучению корреляций между уровнями цитокинов и обнаружением на слизистой
оболочке десны пародонтопатогенных микроорганизмов.
Интересен тот факт, что обнаружение наиболее характерной для сочетания
депрессии
и
поражения
пародонта
пародонтопатогенной
бактерии
Aggregatibacter actinomycetemcomitans коррелировало с уровнями ИЛ-1β, ФНОα,
ТФРβ. Это подтверждает уже высказанную точку зрения, что такое сочетание не
случайно и является своеобразным маркером гингивита/пародонтита легкой
степени
тяжести,
развившегося
в
условиях
дистрессового
характера
психоэмоционального (академического) стресса. В тех же случаях, когда
развитие заболеваний пародонта не было связанно с депрессией и другими
проявлениями
дистресса,
ведущей
была
корреляционная связь
между
обнаружением Tannerella forsythia и продукцией цитокинов ИЛ-12 и ФНОα.
Все эти факты показали, что для лечения гингивита/пародонтита,
возникших в условиях дистрессовых реакций, нужен особый подход , который
предотвратил
бы
развитие
рецидивов этого
заболевания
-
спутника
академического стресса. В связи с этим последняя задача исследования касалась
определения влияния
серотонина
на
психолого-стоматологическую
составляющую академического стресса, как и ее дополнительные признаки, с
целью разработки способа коррекции наблюдаемых патологических сдвигов.
Для исследований, проведенных в рамках данной задачи, в каждой из
четырех групп студентов
капсульный
препарат,
выделялись по две
содержащий
подгруппы - получавшие
фитокомпозицию с
серотонином и
витамином С, и использовавшие аналогичные по цвету и размеру капсулы с
витамином С (плацебо). Учет результатов проводился по прошествии 3-х
месяцев от начала исследования (рисунок 5).
Было установлено, что у лиц с депрессией прием серотонина во всех без
исключения случаях устранял депрессию независимо от наличия поражения
пародонта, чего не происходило при приеме витамина С. Этот эффект препарата
серотонина был вполне предсказуем, поскольку известно прямое участие
серотонина в патогенезе стрессовых реакций [S.J.Davies et al., 2006; S.D.Hood et
al., 2006], при этом серотонин играет значительную роль в
психических
процессах, обладает антидепрессивным эффектом [K.E.Habib et al., 2001;
J.S.R.Lourenço et al., 2007].
21
Рис. 5. Частота встречаемости рецидивов гингивита/пародонтита
у студентов различных групп после приема серотонина или плацебо
Влиял серотонин и на частоту развития рецидивов заболеваний пародонта.
Так, в группе с депрессией и гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести
при приеме серотонина рецидив заболеваний пародонта
случаев, а
был отмечен в 6%
в группе плацебо (витамина С) - у 31% студентов, что
было
достоверно чаще.
Описанный эффект не был связан с позитивным влинием серотонина по
контролю депрессии, поскольку в группе с отсутствием депрессии, но при
наличии
поражения
пародонта
на
фоне
приема
серотонина
рецидивы
заболевания отмечались в 10% случаев, а на фоне приема витамина С - в 40%, то
есть в 4 раза чаще.
В современной научной литературе прямые сведения о причастности этого
биогенного а мина к развитию воспалительных изменений пародонтального
комплекса при академическом стрессе практически отсутствуют.
Описанные корригирующие свойства серотонина получили определенное
обоснование в связи с проведенным нами анализом влияния этого моноамина на
изученные этиологические и
пародонта.
Например,
actinomycetemcomitans
у
иммунные факторы развития заболеваний
частота
студентов
обнаружения
Aggregatibacter
с
депрессии и
наличием
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести падала независимо от
вида
воздействия (серотонин или витамин С) - соответственно, на 66% и 61%, а вот
частота обнаружения Tannerella forsythia в группе с поражением пародонта без
22
депрессии такую зависимость проявляла - снижалась на 30% под влиянием
серотонина и возрастала на 20% при приеме витамина С.
В то же время у студентов, принимавших серотонин, было отмечено
достоверное падение уровня ИЛ-12 в ротовой жидкости в группе с депрессией и
заболеванием пародонта, а также ИЛ-10 в
группе без депрессии, но
с
гингивитом/пародонтитом. Это следует расценивать как позитивные признаки,
поскольку ИЛ-10 известен своим иммуносупрессорным действием, а падение
ИЛ-12 может служить проявлением снижения интенсивности клеточного
иммунного ответа а виде явлений гиперчувствительности замедленного типа
[A.A.Ярилин, 2010], характерных для заболеваний пародонта. При приеме
витамина С подобных явлений не наблюдалось.
Полученные данные манифестируют перспективность использования
препаратов серотонина как при явлениях депрессии, так и в случаях развития
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на фоне академического стресса
для коррекции наблюдаемых отклонений.
ВЫВОДЫ
1. Академический стресс у студентов медицинского вуза в 42% случаев
принимал характер дистрессовой реакции, сопровождался депрессией, высоким
уровнем реактивной и
личностной тревожности, изменением вегетативных
реакций, отсутствием сдвигов уровня кортизола в экзаменационный период, в
39% случаев сопровождался развитием гингивит а/пародонтита легкой степени
тяжести, которые в 23% случаев наблюдались на фоне депрессии/дистресса.
2. Развитие гингивита/пародонтита легкой степени тяжести в сочетании с
депрессией в 94% случаев происходило при наличии в составе микрофлоры
зубодесневой
борозды
пародонтопатогенных
бактерий
1-го
порядка,
принадлежащих к виду Aggregatibacter actinomycetemcomitans; у 37% студентов
этот пародонтопатоген формировал ассоциации с Tannerella forsythia, а также с
Treponema denticola или Porphyromonas gingivalis, и это совпадало с
максимальным уровнем значений индекса РМА.
3. Развитие гингивита/пародонтита легкой степени тяжести в отсутствие
депрессии в 60% случаев было связано с пародонтопатогенными бактериями 1го порядка Tannerella forsythia,которые в
ассоциации с Treponema denticola.
половине случаев
находились в
23
4. Заболевание пародонта в сочетании с депрессией сопровождалось
ростом выше 232 пг /мл содержания провоспалительного цитокина ИЛ-1β в
ротовой жидкости и цитокина иммуносупрессорного действия ТФРβ выше 60
пг/мл, при этом выраженность воспалительных изменений по индексу РМА
коррелировала с
присутствием в
ротовой жидкости ФНОα, а цитокиновый
профиль в целом показывал корреляционную взаимосвязь с обнаружением
пародонтопатогена Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
5. Заболевание пародонта в отсутствие депрессии сочеталось с умеренным
ростом
(не
выше
214
пг/мл)
содержания
в
ротовой
жидкости
провоспалительного цитокина ИЛ-1β при наличии корреляционной связи между
обнаружением Tannerella forsythia и уровнями цитокинов ИЛ-12 и ФНОα.
6. Пероральный прием препаратов серотонина в 94% случаев приводит к
купированию признаков депрессии, 4-5-кратному снижению возможности
рецидивов заболеваний пародонта, падению на 66% частоты обнаружения в
составе
микрофлоры
зубодесневой
борозды
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans и на 30% Tannerella forsythia, снижению уровней ИЛ-12 и
ИЛ-10 в ротовой жидкости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При
реализации
программы
диспансеризации
студентов
в
образовательных учреждениях медицинского профиля необходимо учитывать то
обстоятельство, что у
студентов, п одвергающихся академическому стрессу,
примерно в 37% случаев стрессу сопутствуют заболевания пародонта и в 42%
случаев - явления депрессии, что требует участия в составе медицинских
комиссий психолога и
врача-стоматолога, а
также решения задачи по
формированию комплаентности студентов к их рекомендациям.
2. Оценка заболеваний пародонта у студентов медицинских вузов врачомстоматологом должна учитывать, что признаками академического стресса
являются:
- наличие взаимосвязи явлений депрессии и гингивита/пародонтита легкой
степени тяжести,
-
преобладание нарушений гигиены полости рта по индексам OHI-S и
РНР при высоких значениях (выше 1 балла) индекса РМА,
24
- пародонтопатогенная микрофлора полости рта характеризуется высокой
частотой встречаемости Aggregatibacter actinomycetemcomitans в ассоциации с
другими пародонтопатогенами при низкой встречаемости Tannerella forsythia и
Porphyromonas gingivalis,
- референсные значения по уровню ИЛ-1β многократно превышены.
4. В случае сочетания депрессии и гингивита/пародонтита у студентов
медицинских
вузов
врачам-стоматологам,
помимо
лечения
заболевания
пародонта, целесообразно назначать препараты серотонина для профилактики
рецидивов поражений пародонта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Николаева, Е.Н. Клинико-лабораторные показатели у студентов-медиков
в ответ на психоэмоциональный экзаменационный стресс [Текст] / Е.Н.
Николаева, М.В.Ющук, Е.В.Ипполитов, В.Н.Царев // Стоматология, 2015. – T.
94, № 6. – 58-59.
2.
Ющук,
М.В.
Особенности
состояния
тканей
пародонта
и
психоэмоционального статуса у студентов медицинского вуза [Текст] / М.В.
Ющук, Т.В.Сухова, С.Д.Арутюнов, В.Н.Царев // Медицинский алфавит. –
2016. – Т. 1, № 2. – С. 44-46.
3.
Ющук,
М.В.
Взаимосвязь
бактерий и развития гингивита у
академическом
стрессе
ассоциаций
пародонтопатогенных
студентов медицинского вуза при
[Текст]
/
М.В.Ющук,
И.П.Балмасова,
Е.Н.Николаева, С.Д.Арутюнов, В .Н.Царев // Клиническая стоматология. –
2017. – Т. 82, № 2. – С. 18-24.
4. Ющук, М .В. Состояние
стоматологического и психологического
здоровья студентов медицинского вуза / М.В.Ющук, Т.В.Сухова, О.Н.Московец
// Российская стоматология. – 2017. – Т. 10, №1. – C. 66-67.
5. Николаева, Е.Н. Значение цитокинов ротовой жидкости и
пародонтопатогенной
микробиоты в
развитии
гингивита
на
фоне
академического стресса у студентов медицинского вуза / Е.Н.Николаева,
И.П.Балмасова, Е.В.Ипполитов, М.В.Ющук // Медицинский алфавит.
Стоматология. – 2017. – №1. – C. 31-36.
Подписано в печать: 07.02.2018
Тираж: 100 экз. Заказ № 1145
Отпечатано в DMA MEDIA
119261, Москва, Ленинский проспект, дом 72/2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа