close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патогенетические механизмы и подходы к лечению ХОБЛ с ренальной дисфункцией

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кириллова Дарья Александровна
Патогенетические механизмы и подходы
к лечению ХОБЛ с ренальной дисфункцией
14.01.25 – пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении
«Научно-исследовательский
институт
пульмонологии
Федерального медико-биологического агентства» и в Государственном
бюджетном
учреждении
здравоохранения
Московской
области
«Домодедовская центральная городская больница».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Татарский Алексей Романович
Официальные оппоненты:
Моисеев Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующий кафедрой внутренних, профессиональных болезней и
пульмонологии медико-профилактического факультета;
Малявин Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры фтизиатрии и
пульмонологии лечебного факультета
Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика
И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «5» декабря 2018 года в 15.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГБУ «НИИ пульмонологии»
ФМБА России по адресу: 115682 г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «НИИ
пульмонологии» ФМБА России (115682, г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28,
www.pulmonology-russia.ru).
Автореферат разослан «___» _________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.053.01
кандидат медицинских наук
Данилевская Олеся Васильевна
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
темы
исследования.
Хроническая
обструктивная
болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, которое, в основном, можно
предотвратить и лечить, характеризующееся сохраняющимся ограничением
воздушного потока, которое обычно прогрессирует и ассоциировано с
повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и
легких на действие патогенных частиц или газов (GOLD, 2018).
На сегодняшний день проблема ХОБЛ далека от решения. Высокая
распространённость, низкий уровень диагностики заболевания, недостаточная
осведомлённость
обструктивной
среди
болезни
врачей̆
лёгких
первичного
диктуют
звена
о
хронической
необходимость
дальнейшего
изучения, поиска и внедрения эффективных мер по диагностике и лечению
этого заболевания (Малявин А.Г., 2014).
ХОБЛ характеризуется развитием системных проявлений, но вопросы,
связанные с состоянием почек у пациентов, страдающих ХОБЛ, изучены
недостаточно (Моисеев С.В., 2016). При ХОБЛ можно выделить целый ряд
патогенетических
факторов,
способных
приводить
к
функциональной
перестройке деятельности почки и к повреждению этого органа. Дыхательная
недостаточность как возможный экстраренальный фактор развития острого
повреждения почек в литературе почти не освещается.
Одним из результатов и признаков дисфункции почек является задержка
жидкости и появление периферических отеков, часто сопровождающих
бронхитический фенотип ХОБЛ. Картина ренальной дисфункции и отечного
синдрома может наблюдаться и у больных с тяжелым течением ХОБЛ,
которых невозможно трактовать в рамках определенного фенотипа. Отёчный
синдром, возникающий у пациентов с обострением ХОБЛ, длительное время
рассматривался как проявление декомпенсации хронического лёгочного
сердца (Браунвальд, 1995; Чучалин, 2017), однако состояние функции почек
при этом не учитывалось, а степень легочной гипертензии не позволяет
говорить о значительной перегрузке правого желудочка. Патогенез отёчного
4
синдрома у пациентов с ХОБЛ до сих пор остаётся не вполне ясным, что
препятствует рациональному лечению этой когорты пациентов.
Степень разработанности темы. Сегодня в России у пациентов с
обострением ХОБЛ
и
отёками
рутинно используются
диуретические
препараты. Эта тактика в ряде случаев неэффективна, поэтому необходимо
выявить другие механизмы развития задержки жидкости и отёчного синдрома
у пациентов с обострением ХОБЛ. Только при полном понимании причин и
механизма формирования отёчного синдрома у пациентов с ХОБЛ можно
найти эффективные способы коррекции отёчного синдрома и избежать
полипрагмазии, а также необоснованного выбора тактики лечения.
Анализ данных литературы показывает, что нарушения газового состава
крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) у пациентов с обострением
ХОБЛ способны влиять на функцию почек. Однако количество исследований,
посвященных изучению почек у пациентов с дыхательной недостаточностью,
является недостаточным для полного понимания места и роли почек в
нарушении гомеостаза у пациентов с ХОБЛ.
Цель исследования: изучить отдельные патогенетические механизмы
формирования отёчного синдрома у пациентов, страдающих обострением
ХОБЛ.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности клинической картины у пациентов с ХОБЛ и
отёчным синдромом.
2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, газовый состав крови и
КЩС у пациентов с отёчным синдромом и обострением ХОБЛ.
3. Изучить функциональное состояние почек у пациентов, проанализировать
роль почек в развитии задержки жидкости и отёчного синдрома в
исследуемой когорте пациентов.
4. Предложить рациональный подход к коррекции задержки жидкости в
исследуемой когорте пациентов.
5
Научная новизна. В представленной работе уточнены механизмы
формирования отёчного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ; впервые
проанализирована роль ренальной дисфункции в развитии задержки жидкости
и отечного синдрома в указанной когорте пациентов; обоснован подход к
коррекции задержки жидкости и отечного синдрома у пациентов с
обострением ХОБЛ.
Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование
демонстрирует альтернативное понимание механизмов развития задержки
жидкости и отечного синдрома при обострении ХОБЛ и предлагает иной
подход к лечению таких пациентов. Методы, направленные на улучшение
газового состава крови, в том числе респираторная поддержка, являются
наиболее оправданными, безопасными и эффективными в плане коррекции
ренальной дисфункции, проявляющейся задержкой жидкости и отёчным
синдромом, у пациентов с обострением ХОБЛ. Внедрение такого подхода
позволяет избежать полипрагмазии, а также развития нежелательных явлений
диуретической терапии, таких как дизэлектролитемия и сложные нарушения
КЩС.
Методология и методы исследования. Для решения поставленных
задач в исследование обследованы пациенты с обострением ХОБЛ I типа. При
поступлении в стационар оценивался анамнез, клиническая картина, ряд
лабораторных и инструментальных параметров. По истечении первых суток
лечения анализировался ответ пациентов на стартовую терапию, после чего
пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с хорошим ответом на
стартовое лечение, без отёков (группа А1); пациенты с хорошим ответом на
стартовое лечение, с отёками (группа А2) и пациенты с недостаточным
ответом на стартовое лечение, с отёками (группа Б). Дальнейшее изучение
трёх групп пациентов преследовало цель определить различия между
пациентами с отёками и без отёков, объяснить, почему при равных условиях у
одних пациентов с обострением ХОБЛ развивается отёчный синдром, а у
других – нет. Для этого пациентам проводились исследования мочи,
6
эхокардиография (Эхо-КГ), проба Реберга-Тареева, исследование функции
внешнего дыхания с тестом на обратимость, определялся газовый состав
артериальной крови и КЩС, ежедневно оценивался водный баланс (ВБ) и
выраженность отёков. Через 7 суток лечения повторно проводилась оценка
газового состава крови и функции почек. Статистический анализ проводился
на персональном компьютере ASUS в рабочей среде Windows Vista с
использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа
«Statistica v.10.0». Статистически значимыми принимались вычисления с
достоверностью 95% и выше (р < 0,05).
Положения, выносимые на защиту
1. Особенностями клинической картины у пациентов с ХОБЛ при наличии
отёчного синдрома являются: появление отёчного синдрома на высоте
тяжёлого обострения ХОБЛ, диффузный «тёплый» цианоз, снижение
суточного диуреза. Пациенты с развитием отёчного синдрома при
обострении ХОБЛ имеют более глубокие нарушения газового состава
крови и КЩС при отсутствии различий в параметрах, характеризующих
правые отделы сердца.
2. У пациентов с отечным синдромом выявлено снижение диуреза,
фильтрационной функции почек, что выражалось в снижении скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) без нарушений концентрационной
функции
почек
в
сочетании
с
функциональной
протеинурией
и
повышением канальцевой реабсорбции (КР).
3. Устранение задержки жидкости и отёчного синдрома является следствием
улучшения газового состава крови и КЩС, что достигается посредством
улучшения бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов
(бронхолитические
ингаляционные
препараты
короткого
глюкокортикостероиды
и
длительного
(ИГКС),
действия,
антибиотики)
и
респираторной поддержки (кислород и неинвазивная вентиляция лёгких в
режиме СРАР).
7
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
полученных результатов подтверждается достаточным объемом исследований,
проведённых у 35 пациентов, использованием необходимых общепринятых
методов
диагностики,
а
также
применением
современных
методов
статистического анализа, адекватных поставленным задачам.
Основные положения работы, а также материалы исследования были
представлены и обсуждены на XXV, ХXVI, XVII Национальных Конгрессах
по болезням органов дыхания (Москва, 2015, 2016; Санкт-Петербург, 2017),
совместной научно-практической конференции молодых учёных ФГБУ «НИИ
пульмонологии» ФМБА России и ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (г. Покров
Владимирской области, 2016), совместных заседаниях кафедры госпитальной
терапии педиатрического факультета, кафедры пульмонологии факультета
дополнительного последипломного образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова и
ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. Апробация диссертации
состоялась 11.07.2018 г. (протокол № 7/18) на совместном заседании Ученого
совета ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Внедрение в практику. Подход к коррекции ренальной дисфункции у
пациентов с обострением ХОБЛ посредством улучшения газового состава
артериальной крови (при необходимости – с использованием респираторной
поддержки) внедрён в работу терапевтического отделения и анестезиологореанимационного
отделений
медико-санитарной
части
ГБУЗ
МО
«Домодедовская центральная городская больница», пульмонологического
отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, являющегося базой ФГБУ «НИИ
пульмонологии» ФМБА России. Материалы исследования представлены в
отчёте по государственному заданию ФМБА России 2018 года по теме: НИР
(ОКР)
«Обоснование
пульмонологической
и
разработка
помощи
программы
работникам
повышения
отдельных
качества
отраслей
промышленности с опасными условиями труда и населению отдельных
территорий в медицинских учреждениях ФМБА России».
8
Соответствие
диссертации
паспорту
научной
специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности
14.01.25 – пульмонология. Результаты проведённой работы соответствуют
области исследования специальности, а именно пунктам 3, 4, 5 паспорта
научной специальности пульмонология (медицинские науки).
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал во всех
этапах проведения исследования: выборе темы, постановке цели и задач,
разработке протокола исследования и его реализации. Автором лично
проведен набор и обработка теоретического и клинико-лабораторного
материала, обобщены и проанализированы полученные результаты, которые
были изложены в научных публикациях и докладах. Автором сформулированы
выводы и практические рекомендации. Диссертация и автореферат написаны
автором лично.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из
них 3 – в журналах и изданиях, включенных в «Перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендуемых ВАК
Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования
основных научных результатов диссертаций.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 133
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения
результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка сокращений, списка литературы. Библиографический указатель
содержит 44 отечественных и 141 зарубежный источник. Работа содержит 22
таблицы и 17 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследуемая
группа.
В
исследование
включены
пациенты,
подписавшие добровольное информированное согласие, с установленным в
соответствии с GOLD диагнозом обострения ХОБЛ I типа (ХОБЛ должна быть
9
установлена не позднее, чем за 2 года до включения в исследование) и
относящиеся к группе D по интегральной оценке ХОБЛ. Критериями
исключения
из
исследования
стали
заболевания
и
состояния,
характеризующиеся развитием отёчного синдрома, или оказывающие влияние
на функцию почек, или приводящие к гипоксии почек, а также беременность и
серьёзные психические заболевания.
Лечение пациентов проводилось в соответствии с рекомендациями ERS
и РРО с использованием бронхолитических препаратов, системных и ИГКС,
антибиотиков,
респираторной
поддержки.
В
лечении
пациентов
не
использовались диуретики и кардиотонические препараты, если не появлялось
абсолютных показаний для их применения (в таком случае пациент
исключался из исследования).
Дизайн исследования. Исследование представляло собой открытое
проспективное когортное нерандомизированное сравнительное исследование.
У пациентов оценивались исходные клинические, функциональные и
лабораторные показатели, назначалась медикаментозная терапия и кислород.
Через сутки после поступления повторно оценивались клинические показатели
(частота
дыхательных
движений,
сатурация
кислородом
гемоглобина
капиллярной крови (SpO2), рН артериальной крови, выраженность отёков, ВБ).
При наличии двух из пяти признаков: сохранение выраженной одышки,
отёков, положительного ВБ, респираторного ацидоза, сохранение или
ухудшение SpO2 в течение суток – стартовая терапия расценивалась как
неэффективная. По истечении первых суток пациенты разделялись на 3
подгруппы – Рисунок 1:
•
группа А1: пациенты с положительным ответом на стартовую терапию,
без отёков, нарушений водного баланса, КЩС. Пациенты этой группы, в
основном, не имели выраженных нарушений газового состава крови.
•
группа А2: пациенты с положительным ответом на стартовую терапию, с
отёками, нарушениями водного баланса, нарушениями газообмена в виде
10
гипоксемии, незначительной гиперкапнии; у некоторых пациентов выявлен
респираторный ацидоз.
•
группа Б: пациенты с недостаточным ответом на стартовую терапию,
отёками, положительным водным балансом, гипоксемией, гиперкапнией,
респираторным
ацидозом.
Пациентам
этой
группы
была
назначена
респираторная поддержка в режиме вентиляции лёгких с постоянным
положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапии) под
тщательным
контролем
состояния
пациента,
парциального
давления
углекислого газа (РаСО2) в артериальной крови.
Рисунок 1 – Дизайн исследования – открытое проспективное когортное
нерандомизированное сравнительное исследование
СРАР-терапия проводилась при помощи аппарата Taema Bora C (AIR
LIQUIDE Santé International, Франция) и лицевых масок Ultra Mirage (ResMed,
Australia). Уровень давления подбирался индивидуально под контролем
состояния пациента и SpO2, но не превышал 6 мм водного столба. Пациентам с
11
гипоксемией в контур маски подавался кислород до достижения SpO2 = 92–
93%. Назначение СРАР-терапии при обострении ХОБЛ не является «золотым
стандартом» респираторной поддержки, и такая тактика может быть
допустима при соблюдении ряда условий: отсутствие у пациентов высоких
значений гиперкапнии, давление в контуре не более 4–6 см водного столба
(давление не должно превышать внутреннее РЕЕР), постоянный мониторинг
РаСО2. Критериями успеха СРАР-терапии являлось уменьшение одышки,
увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2),
отсутствие прироста РаСО2, субъективное улучшение самочувствия пациента.
На седьмые сутки повторно определялись: газовый состав и КЩС
артериальной крови, гемоглобин, гематокрит, СКФ, канальцевая реабсорбция.
В течение 7 суток ежедневно проводился подсчёт ВБ, оценивалась степень
выраженности отёков.
Методы исследования. Общеклиническое обследование проводилось
по общепринятой методике (опрос, пальпация, перкуссия, аускультация).
В первые и седьмые сутки проводился тест для оценки ХОБЛ – COPD
Assessment Test, САТ. Для оценки одышки использовался модифицированный
опросник Британского медицинского исследовательского совета – Modified
British Medical Research Council (mMRC) questionnaire.
Клинические признаки обострения ХОБЛ, носящие описательный
характер (кашель, объём и характер мокроты, цианоз, отёки), оценивались с
помощью
разработанных
субъективных
визуально-аналоговых
шкал
–
таблица 1.
Частота обострений ХОБЛ устанавливалась со слов пациента (или лиц,
ухаживающих за ним) и по данным амбулаторных карт, к числу обострений
прибавлялось текущее обострение.
Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1,
регистрация кривой «поток-объём», проба с сальбутамолом 400 мг)
определялись на спирометре Spirolab III, Medical Research Srl (Италия) по
стандартной методике при стабилизации состояния пациента.
12
Таблица 1 – Условные шкалы оценки клинических признаков
Признак
Шкала
0 – нет – кашель не беспокоит
1– редкий – кашель беспокоит, но не нарушает
привычную активность
Кашель
2 – частый – кашель беспокоит большую часть суток,
влияет на привычную активность
3 – постоянный – кашель беспокоит круглосуточно,
нарушает привычную активность и сон
0 – нет
Количество
1 – скудная
мокроты
2 – умеренное количество
3 – обильная
Характер мокроты 0 – слизистая
(по данным лабора- 1 – слизисто-гнойная
торных исследова- 2 – гнойная
ний мокроты)
0 – нет
1 – слабый – цианоз малозаметен, усиливается при
физической нагрузке
Цианоз
2 – умеренный – цианоз явно присутствует в покое, при
нагрузке усиливается
3 – выраженный – пациент резко цианотичен в покое,
присутствует симптом «кроличьих глаз»
0 – нет отёков
1 – отёки стоп и лодыжек
Отёки
2 – отёки до середины голеней
Оценка отёков
3 – отёки, включающие всю голень
проводилась в 1, 2,
4 – отёки до середины бедра
3 и 7 сутки
5 – отёки, включающие бедро и мошонку у мужчин
6 – анасарка
Эхо-КГ проводилась в первые или вторые сутки на аппарате Acuson
X300 (Siemens, США) с использованием датчика с частотой 3.5 МГц.
Оценивались ФВ, срединный размер правого желудочка, размер правого
предсердия, толщина передней стенки правого желудочка, систолическое
давление в легочной артерии (СДЛА).
Исследование газового состава артериальной крови и КЩС проводилось
в первые и седьмые сутки на автоматическом газовом анализаторе ABL80
FLEX CO-OX (Radiometer Medical ApS, Дания).
13
Клинический анализ мочи выполнялся в первые, третьи, седьмые сутки
на
анализаторе
Uriscan
Optima
(YD
Diagnostics,
Южная
Корея)
с
использованием тест-полосок Uriscan GEN 11 (YD Diagnostics, Южная Корея).
Протеинурия определялась в суточной моче на анализаторе Stat Fax
1904-1 (Awareness Technology Inc., США) с использованием реактива ПГКНово (ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) в 1-е, 3-и, 7-е сутки.
Определение концентрации креатинина плазмы крови осуществлялось в
первые и седьмые сутки на автоматическом биохимическом анализаторе
Sapfire-400-1 (Tokyo Boeti Ltd., Япония), использовался биреагент Ново-А
№8316 (ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск, Россия).
Исследование СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба
Реберга-Тареева) проводилось в первые и седьмые сутки. У пациентов
собиралась суточная моча, проба объёмом 50 мл направлялась в лабораторию
с отметкой веса, роста, возраста и суточного диуреза. Одновременно с
окончанием сбора мочи проводился забор венозной крови для определения
концентрации креатинина в сыворотке крови. СКФ, мл/мин, рассчитывалась
по формуле (1) и стандартизировалась на площадь поверхности тела:
СКФ = V/1440 х UCr/SCr,
(1)
где V – объем мочи, собранной за сутки, мл;
UCr – концентрация креатинина в суточной моче, мкмоль/л;
SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы,
мкмоль/л.
Концентрация креатинина мочи определялась на биохимическом
фотометре Stat Fax 1904-1 (Awareness Technology Inc., США), использовался
реактив
пирогаллоловый
красный
производства
ЗАО
Вектор-Бест
(Новосибирск, Россия).
КР, %, рассчитывалась по формуле (2):
КР = (СКФ – Vмин)/СКФ×100,
где СКФ – скорость клубочковой фильтрации, мл/мин;
Vмин – минутный диурез, мл/мин.
(2)
14
Пульсоксиметрия проводилась ежедневно, при дыхании комнатным
воздухом после не менее, чем 10 минут пребывания пациента в покое.
Использовался пульсоксиметр Armed YX302 (Jiangsu Yuyue Medical Equipment
and Supply Co., Ltd, Китай).
Подсчёт ВБ проводился ежедневно в течение 7 суток по формуле (3):
ВБ = ПЖ х 0.8 – V,
(3)
где ПЖ – количество поступившей в организм жидкости (энтерально и
парентерально), мл;
0,8 – коэффициент, учитывающий среднюю потерю жидкости с потом и
дыханием (произведение ПЖ × 0.8 представляет собой должный суточный
объём мочи);
V – суточный диурез, мл.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере
ASUS в рабочей среде Windows Vista с использованием прикладного рабочего
пакета
статистического
непараметрические
анализа
методы
«Statistica
описательной
v.10.0».
Использовались
статистики:
рассчитывались
медианы (Ме), верхний (Q3) и нижний (Q1) квартили. Проводилось сравнение
трёх
независимых
групп
(тест
Краскелла-Уоллиса),
сравнение
двух
независимых групп (тест Манна-Уитни), сравнение двух зависимых групп
(метод Уилкоксона), корреляционный анализ (метод ранговых корреляций
Спирмена). Корреляции оценивались по шкале Чеддока.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика группы. В исследование включено 35 пациентов
(мужчин – 26, женщин – 9), всего обследовано 122 пациента, у 87 выявлены
критерии исключения. У всех пациентов установлен диагноз обострения
ХОБЛ, по интегральной оценке ХОБЛ все пациенты были отнесены к группе
D. Демографические, анамнестические и исходные клинические показатели
пациентов при поступлении (точка 0) представлены в таблице 2.
15
Таблица 2 – Демографические, анамнестические и исходные
клинические показатели пациентов в точке 0, n = 35
Возраст, лет
Данные пациентов,
(Me (Q1; Q3))
63(58; 68)
ИМТ, кг/м2
27,68 (21,96; 34,01)
Показатель
Стаж курения (для курящих пациентов), n = 31
40 (30; 60)
Стаж работы на вредном производстве (для
некуривших пациентов), n = 4
Одышка по mMRC, баллы
37 (34,5; 39)
Частота дыхательных движений в 1 минуту
24 (22; 26)
Оценка качества жизни по САТ-тесту, баллы
31 (27; 34)
Количество обострений в течение года
Концентрация гемоглобина, г/л
3 (3; 4)
2 (1; 3)
143 (130; 156)
У 4 пациентов отмечался интенсивный цианоз (11,43%), у 4 пациентов
цианоз был умеренным (11,43%), у 8 пациентов цианоз был малоинтенсивным
(22,86%), у 19 пациентов цианоза не было (54,28%).
Выраженность отёчного синдрома варьировала от отсутствия отёков у 12
пациентов (34,29%) до массивных отёков ног и передней брюшной стенки у 2
пациентов (5,71%) (у одного из них присутствовал отёк головного мозга). У 3
пациентов имелись отёки стоп и лодыжек (8,57%), у 6 пациентов отёки
распространялись до середины голеней (17,14 %), у 5 пациентов (14,29%) – до
колен, у 5 пациентов (14,29%) – до середины бёдер, у 2 пациентов (5,71%)
распространялись до паховой области.
При поступлении у всех пациентов оценивался газовый состав
артериальной крови, показатели КЩС, функция почек, которые существенно
различались в разных группах пациентов.
При Эхо-КГ у 16 пациентов (45,7%) отмечалась повышение СДЛА выше
35 мм рт. ст. У 7 пациентов (20%) диаметр правого предсердия превышал
нормальные значения. Гипертрофия правого желудочка выявлена у 13
пациентов – 37,1%. Увеличение среднего размера правого желудочка
отмечалось у 12 пациентов – 34,3%.
16
Через одни сутки после начала терапии проводилась повторная оценка
состояния пациентов и разделение пациентов на группы А1, А2, Б.
Особенности клинической картины у пациентов разных групп. При
анализе групп установлено, что группы А1, А2 и Б были сопоставимы по
возрасту,
стажу
профессиональных
курения,
выраженности
вредностей,
оценке
одышки,
качества
стажу
воздействия
жизни,
количеству
обострений за последний год, индексу массы тела, температуре тела,
концентрации гемоглобина, гематокриту, спирометрическим параметрам.
Выраженность отёков у пациентов группы Б была достоверно выше, чем
у пациентов группы А2 (у пациентов группы А1 отёков не было) – р < 0,0001.
При сравнении трёх групп методом Краскелла-Уоллиса установлена
тенденция к большей выраженности цианоза у пациентов группы Б (р =
0,0589). При сравнении группы А1 и Б отмечается достоверно большая
выраженность цианоза у пациентов группы Б (р = 0,043).
Структурные и функциональные показатели сердца у пациентов
разных групп. При анализе состояния сердца у пациентов разных групп не
было
выявлено
достоверных
различий.
Медианы
диаметра
правого
предсердия, толщина передней стенки правого желудочка у пациентов всех
групп не превышали нормальных значений. Медиана среднего размера
полости правого желудочка превышала нормальные значения в группе Б, но
различия между тремя группами не были достоверными. У пациентов группы
Б медиана СДЛА превышала 35 мм рт. ст., но в сравнении с другими группами
достоверных различий не выявлено (р = 0,48).
Изучение особенностей газового состава артериальной крови и
КЩС у пациентов разных групп. Установлены существенные различия
групп по параметрам газообмена и КЩС – таблица 3.
Группы были проанализированы на предмет количества пациентов с
гиперкапнией: в группе А1 – 3 пациента (25%), в группе А2 – 6 пациентов
(54,5%), в группе Б – 8 пациентов (66,7%).
17
Таблица 3 – Газовый состав артериальной крови и показатели КЩС в первые
сутки (сравнение трёх независимых групп методом Краскелла-Уоллиса)
А1, n = 12,
А2, n = 11,
Б, n = 12,
Достоверность
Параметры
(Me (Q1; Q3)) (Me (Q1; Q3)) (Me (Q1; Q3))
различий, р
86 (76; 93)
81,5 (75,5;
SpO2, %
94,5 (93; 96)
0,0013
††
91,5) ††
55 (42; 74)
49,5 (38,5;
79 (75; 84,5)
0,0012
РаО2, мм рт. ст.
††
67) ††
46 (39; 52)
56 (42; 70) †
0,018
РаСО2, мм рт. ст. 38 (37,5; 43)
7,37 (7,36;
7,35 (7,34;
7,34 (7,32;
рН
0,023
7,375)
7,38)
7,36) †
Концентрация
стандартного
бикарбоната в
24,4 (23,95;
29,1 (26,5;
33,3 (26,5;
0,0089
артериальной
27,25)
32,4) ††
36,45) †
крови (НСО3std), ммоль/л
Достоверность различий между группой А1 (пациенты без отёков) и группой А2, между группой А1
и группой Б (сравнение 2 независимых групп методом Манна-Уитни): † р < 0,05, †† р < 0,01, ††† р <
0,001
Изучение функционального состояния почек у пациентов разных
групп. Группы достоверно различались по СКФ, суточной протеинурии, КР и
ВБ – таблица 4.
Таблица 4 – Функциональные показатели почек в первые сутки
(сравнение трёх независимых групп методом Краскелла-Уоллиса)
А1, n = 12,
А2, n = 11,
Б, n = 12,
Достоверность
Параметры
(Me (Q1; Q3)) (Me (Q1; Q3)) (Me (Q1; Q3))
различий, р
СКФ,
101,45 (88,4;
67 (60,3; 74) 55,25 (34,45; 77)
0,0001
2
мл/мин/1.73м
111,5)
†††
†††
Удельный вес 1020 (1020;
1025 (1020;
1025 (1020;
0,24
мочи
1025)
1035)
1025)
Суточная
180 (45; 568,5)
протеинурия,
0 (0; 0)
0 (0; 140)
0,0007
††
мг/сут
КР, %
98,7 (98,05;
98,9 (98,8;
99,15 (98,9;
0,0366
99,05)
99)
99,55) †
ВБ, мл
150 (80; 200) 200 (200; 410)
0 (20;80)
0,0008
†
†††
Достоверность различий между группой А1 (пациенты без отёков) и группой А2, между группой А1
и группой Б (сравнение 2 независимых групп методом Манна-Уитни): † р < 0,05, †† р < 0,01, ††† р <
0,001
18
На седьмые сутки выявлены достоверные различия между группами по
СКФ: выше СКФ была в группе А1, наименьшей в группе А2 (р = 0,0014).
Водный баланс на 7 сутки был достоверно меньше в группе Б, и наибольшим –
в группе А1.
Изучение взаимосвязи отёчного синдрома и показателей функции
почек, показателей функции сердца, газового состава крови. При анализе
зависимости выраженности отёчного синдрома от различных клиникофункциональных показателей была выявлена достоверная сильная обратная
корреляция с СКФ: r = -0,9044, р < 0,001. С другими параметрами взаимосвязи
были слабее, поэтому мы оценили взаимосвязи между СКФ и клиникофункциональными параметрами – таблица 5.
Таблица 5 – Взаимосвязь СКФ и клинико-функциональных показателей
в первые сутки
Коэффициент
корреляции, r
-0,46
Достоверность
корреляции, р
0,005
Степень выраженности цианоза, баллы
-0,65
0,000025
SpO2, %
0,72
0,000001
ОФВ1, %
-0,4
0,02
РаО2, мм рт.ст.,
0,73
0,000001
РаСО2, мм рт.ст.
-0,67
0,000012
рН
0,61
0,000088
Концентрация стандартного бикарбоната в
артериальной крови (НСО3- std), ммоль/л
ФВ левого желудочка, %
-0,7
0,000002
0,32
0,063
Полость правого желудочка, средний размер,
см
Суточная протеинурия, мг/сут
-0,38
0,023
-0,69
0,000004
Канальцевая реабсорбция, %
-0,61
0,00009
Водный баланс в 1 сутки, мл
-0,7
0,000003
Параметры
Частота дыхательных движений в минуту
19
Взаимосвязи между СКФ, выраженностью отёчного синдрома и
клинико-функциональными параметрами можно представить в виде схемы –
Рисунок 2.
Рисунок 2 – Взаимосвязь между выраженностью отёчного синдрома,
СКФ и клинико-функциональными параметрами
Оценка результатов лечения пациентов. В соответствии с протоколом
исследования на седьмые сутки был повторно оценен ряд клиникофункциональных параметров.
При сравнении значений клинико-лабораторных параметров в каждой
группе на первые и седьмые сутки установлено, что у пациентов всех групп
достоверно улучшились параметры газообмена, почечной функции, а у
пациентов с отёками (А2, Б) улучшились и параметры КЩС (таблица 6).
Для оценки влияния респираторной поддержки на выраженность
отёчного синдрома мы сравнили пациентов с отёками, у которых СРАРтерапия не применялась (группа А2), и пациентов с отёками, у которых СРАРтерапия применялась (группа Б) – таблица 7.
20
Таблица 6 – Изменения контрольных параметров в группах на седьмые
сутки (сравнение двух зависимых групп методом Уилкоксона)
А1, n = 12,
(Me (Q1; Q3))
Параметры
1 сутки
7 сутки
А2, n = 11,
(Me (Q1; Q3))
1 сутки
7 сутки
Б, n = 12,
(Me (Q1; Q3))
1 сутки
7 сутки
РаО2, мм
рт.ст.,
55 (42;
66 (58;
74)
88)
p = 0,0033
49,5
78,5 (72;
(38,5;67) 92)
p = 0,0022
РаСО2, мм
рт.ст.
79 (75;
85 (82;
84,5)
89,5)
p = 0,0029
38 (37,5; 43) 37
(36;38,5)
p = 0,041
46 (39;
39 (37; 45) 56 (42;
43
52)
70)
(36;45,5)
p = 0,0076
p = 0,006
рН
7,37 (7,36; 7,375 (7, 7,35 (7,34; 7,37 (7,37; 7,335(7,31 7,385
7,375)
365; 7,38) 7,38)
7,39)
5; 7,36)
(7,355;
7,4)
p = 0,26
p = 0,168
p = 0,0042
НСО3- std,
ммоль/л
24,4 (23,95; 23,85
27,25)
(22,6;
26,5)
p = 0,14
СКФ,
101,45
мл/мин/1.73 (88,4;
м2
111,5)
Водный
баланс, мл
109, 45
(97,8;
114)
p = 0,017
29,1
27,2
(26,5;
(25,3;
32,4)
31,2)
p = 0,0033
33,3
29,6
(26,5;
(23,9;
36,45)
32,3)
p = 0,019
67 (60,3;
74)
55,25
81 (76,5;
(34,45;
104,5)
77)
p = 0,0022
76 (70;
80)
p = 0,0033
0 (20; 80)
-35 (-80; 150 (80; -50 (-120; 200 (200; -225 (0)
200)
-40)
410)
420; -100)
p = 0,0077
p = 0,016
p = 0,0022
Таблица 7 – Изменение контрольных параметров на 7 сутки у пациентов с
отёками, получавших (группа А2) и не получавших (группа Б) СРАР-терапию
Параметры
Увеличение РаО2, мм рт.ст.
Увеличение СКФ,
мл/мин/1.73м2
Водный баланс, мл
Отёки, баллы
А2, n = 11,
(Me (Q1; Q3))
12 (11; 16)
9 (6; 11,4)
50 (40; 120)
0 (0; 1)
Б, n = 12,
(Me (Q1; Q3))
27(17,5; 32)
30,25 (24,55;
45,99)
-225 (-420; 100)
0 (0; 1,5)
Достоверность
различий, р
0,0074
0,000055
0,0056
0,88
21
Обсуждение результатов
Характеристика клинической картины. В исследование включены 35
пациентов с обострением ХОБЛ, по интегральной оценке все пациенты
отнесены к группе D. Малый объем выборки обусловлен широкой
распространенностью коморбидных состояний у пациентов с ХОБЛ, что во
многих случаях являлось критерием исключения. Не установлено достоверных
различий
между
группами
по
анамнестическим,
демографическим
и
большинству клинических показателей, что указывает на общность этиологии
и патогенеза болезни в исследованной когорте. При описании клинической
картины обращали на себя внимание следующие признаки: более выраженная
одышка, цианоз, отёки и слабый ответ на стартовую терапию у пациентов
группы Б, что указывает на большую тяжесть заболевания у пациентов этой
группы.
Изучение структурных и функциональных показателей сердца у
пациентов разных групп. Отёчный синдром развивается у пациентов со
сниженной
систолической
функцией
левого
желудочка,
поэтому
мы
исключили из исследования пациентов с низкой ФВ. У пациентов отмечалось
повышение СДЛА, в большей степени это явление имело место у пациентов,
не ответивших на стартовую терапию (группа Б): медиана СДЛА в группе А1
составила 31 мм рт.ст., в группе А2 – 33 мм рт.ст., в группе Б – 36 мм рт.ст., но
различия не были достоверными. Диаметр правого предсердия, толщина
передней стенки правого желудочка, размер полости правого желудочка
достоверно не различались в трех группах. Таким образом, развитие отёчного
синдрома в изученной когорте пациентов нельзя объяснить с позиций левоили правожелудочковой недостаточности.
Изучение особенностей газового состава артериальной крови и
кислотно-щелочного состояния. Установлено, что у пациентов с отёками
достоверно ниже РаО2, рН, и выше концентрация стандартного бикарбоната,
РаСО2. Таким образом, именно нарушения газообмена и КЩС могут являться
причиной развития задержки жидкости и отёков в изученной группе
22
пациентов. Наши данные не противоречат результатам других исследований: к
сходным выводам в разное время пришли F.Karadag с коллегами (2004) и
M.Farber с коллегами (1975).
Изучение
функционального
состояния
почек.
Важнейшим
показателем работы почек является СКФ, которая является отражением
фильтрационной функции почек. У пациентов, включённых в исследование,
СКФ значительно и достоверно различалась в группах: наименьшей СКФ была
в группе Б, наибольшей – в группе А1, р = 0,0001. Снижение СКФ в группе Б
сыграло решающую роль в формировании отёчного синдрома у этих
пациентов.
В нашем исследовании СКФ восстановилась или повысилась уже через 7
дней на фоне проводимого лечения. Это свидетельствует об обратимости
ренальной дисфункции. Таким образом, к исследуемой когорте пациентов
применим термин «острое повреждение почек».
ВБ является показателем, отражающим процессы регуляции объёма
воды в организме. В нашем исследовании у пациентов с выраженными
отёками отмечался положительный ВБ и дефицит диуреза, что является
прямым указанием на задержку жидкости в организме. У пациентов без отёков
отмечался отрицательный или близкий к нулю ВБ, что свидетельствует об
адекватном процессе регуляции баланса жидкости и электролитов. На фоне
проводимого лечения и улучшения параметров газообмена у пациентов
группы Б на третьи и на седьмые сутки отмечается быстрое снижение ВБ, при
этом ВБ в группе Б достоверно ниже, чем в группах А1 и А2. Это явление, повидимому, указывает на активное выведение ранее задержанной жидкости в
условиях, когда циркуляторное русло больше не нуждается в повышении
объёма циркулирующей жидкости. Похожие результаты получили Kilburn и
Dowell в 1971 году.
Изучение взаимосвязи отёчного синдрома и показателей функции
почек, показателей функции сердца, газового состава крови. В результате
анализа корреляций установлена достоверная сильная обратная связь между
23
выраженностью отёчного синдрома и СКФ (r = -0,9, р < 0,0001), то есть
отёчный синдром был выражен сильнее у пациентов с более низкой СКФ –
пациентов группы Б. При сопоставимых параметрах сердечно-сосудистой
системы эти данные указывают, что важнейшим механизмом развития
отёчного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ является снижение
фильтрационной функции почек.
Выявлены достоверные прямые сильные корреляция между СКФ и SpO2,
РаО2; достоверные обратные средние корреляции между СКФ и степенью
выраженности цианоза, РаСО2, концентрацией стандартного бикарбоната,
суточной протеинурией, КР, ВБ в первые сутки. Установлена достоверная
прямая средняя корреляция между СКФ и рН артериальной крови. Эти
взаимосвязи подтверждают, что СКФ зависит от газового состава крови.
Многие литературные данные свидетельствуют, что на сопротивление
почечных сосудов и СКФ у пациентов с ХОБЛ большее влияние оказывает
гиперкапния [Hall, 1982; Kilburn, 1971; Baudoin et al., 1992; Hanly, 2014],
однако в нашем исследовании более значимая корреляция установлена с
уровнем гипоксемии.
Оценка результатов лечения пациентов. На фоне лечения у пациентов
всех групп отмечалось достоверное улучшение клинико-лабораторных
параметров: при сравнении значений в первые и седьмые сутки установлено,
что у пациентов всех групп на фоне терапии, направленной на купирование
воспаления
и
коррекцию
дыхательной
недостаточности,
улучшились
параметры газообмена, а в группе Б наряду с этим улучшились параметры
КЩС. В то же время у пациентов групп А2 и Б возросла СКФ, уменьшился ВБ.
Это указывает на потенциальную обратимость нарушений почечной функции,
наблюдаемых у пациентов с обострением ХОБЛ. Также полученные
результаты еще раз демонстрируют, что фильтрационная функция почек
взаимосвязана с параметрами газового состава.
Более активно восстановление почечной функции происходило у
пациентов, которые получали респираторную поддержку в дополнение к
24
медикаментозной терапии. Это связано с тем, что у этих пациентов быстрее
восстанавливался газовый состав и КЩС артериальной крови.
ВЫВОДЫ
1. Особенностями клинической картины у пациентов с ХОБЛ при наличии
отёчного синдрома являются: появление отёчного синдрома на высоте
тяжёлого обострения ХОБЛ, диффузный «тёплый» цианоз, снижение
суточного диуреза. Пациенты с развитием отёчного синдрома при
обострении ХОБЛ относятся к фенотипу «синие отёчники».
2. У пациентов всех групп выявлены признаки ремоделирования правых
отделов сердца при сохранённой систолической функции левого
желудочка.
При
этом
достоверных
отличий
в
параметрах,
характеризующих правые отделы сердца, не выявлено.
3. Особенностями нарушений газового состава крови и кислотнощелочного равновесия являлось присутствие наряду с гипоксемией
гиперкапнии, острого и хронического респираторного ацидоза. Наиболее
выраженным отёчный синдром был у пациентов с декомпенсированным
респираторным ацидозом.
4. У пациентов с отечным синдромом выявлено снижение диуреза,
фильтрационной функции почек, что выражалось в снижении СКФ.
Нарушений
концентрационной
функции
почек
не
выявлено.
У
пациентов обнаружена функциональная протеинурия и повышение КР.
5. У
пациентов
с
обострением
ХОБЛ
I
типа
при
сохранённой
систолической функции левого желудочка в качестве причин развития
отёчного синдрома следует рассматривать ренальную дисфункцию,
которая проявляется в снижении диуреза, СКФ, повышении КР,
появлении функциональной протеинурии.
6. К устранению отёчного синдрома приводят методы, направленные на
улучшение
газового
состава
крови:
улучшение
бронхиальной
проходимости и дренажной функции бронхов (бронхолитические
препараты короткого и длительного действия, ИГКС, антибиотики) и
25
респираторная поддержка (кислород и неинвазивная вентиляция лёгких
в режиме СРАР).
Наиболее эффективным оказалось применение
респираторной поддержки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с обострением ХОБЛ при наличии отёчного синдрома
следует проводить исследование функции почек: СКФ, КР, исследовать
протеинурию.
2. У пациентов с обострением ХОБЛ при наличии отёчного синдрома
следует анализировать показания к назначению диуретиков. Не следует
рутинно назначать мочегонные препараты пациентам с отёками при
отсутствии доказанных признаков лево- и правожелудочковой сердечной
недостаточности.
3. Для коррекции отёчного синдрома и задержки жидкости у пациентов с
обострением ХОБЛ при отсутствии сердечной недостаточности следует
применять методы лечения, направленные на максимально возможное
улучшение
газового
состава
крови:
улучшение
бронхиальной
проходимости с помощью бронхолитических препаратов, ИГКС и
респираторной поддержки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Татарский, А.Р. Отёчный синдром – критерий тяжёлого, жизнеугрожающего
течения ХОБЛ. Патогенетические механизмы развития и лечение / А.Р.
Татарский, Д.А. Кириллова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. –
2013. – № 4. – С. 48–53.
2. Татарский, А.Р. Дифференцированный подход к выбору стартовой терапии
при ХОБЛ / А.Р. Татарский, Д.А. Кириллова // Фарматека. – 2014. – №6-2. –
С.32–34.
3. Татарский, А.Р. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая обструктивная
болезнь лёгких. Сердечная недостаточность и дыхательная недостаточность:
26
дифференциальная диагностика, лечение / А.Р. Татарский, Д.А. Кириллова //
Фарматека. – 2014. – №13 (286). – С.63–71.
4. Кириллова, Д.А. Отёчный синдром у пациентов с ХОБЛ: механизмы
развития, подходы к лечению / Д.А. Кириллова, А.Р. Татарский // Российский
медицинский журнал. – 2017. – Т. 23. – № 4. – С. 191-196.
Список сокращений
ВБ – водный баланс
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ИМТ – индекс массы тела
КР – канальцевая реабсорбция
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую минуту
РРО – Российское респираторное общество
СДЛА – систолическое давление в лёгочной артерии
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких
Эхо-КГ – эхокардиография
САТ– COPD Assessment Test – оценочный тест по ХОБЛ
СРАР – Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное
давление в дыхательных путях
ERS – European Respiratory Society – Европейское респираторное общество
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная
стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
mMRC – modified Medical Research Council Dyspnea Scale – модифицированная
шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета
РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови
SpO2 – сатурация кислородом гемоглобина капиллярной крови, определённая
методом пульсоксиметрии
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
838 Кб
Теги
лечение, ренального, подход, механизм, дисфункцией, хобл, патогенетическая
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа