close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Пластическое устранение обширных мягкотканных дефектов головы и шеи с применением свободного реваскуляризированного бедренного аутотрансплантата

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Абдуллаев Камиль Фирудинович
«Пластическое устранение обширных мягкотканных дефектов головы и
шеи с применением свободного реваскуляризированного бедренного
аутотрансплантата»
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно
– лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор
медицинских
профессор
Неробеев
наук,
Александр
Иванович
Официальные оппоненты:
Караян
Арутюн
Суренович
клинического
отдела
Федерального
государственного
-
челюстно-лицевой
д.м.н.,
и
бюджетного
руководитель
научно-
пластической
хирургии
учреждения
“Научно-
клинический центр отоларингологии ” Федерального медико-биологического
агентства России,
Адамян Рубен Татевосович – д.м.н., профессор, руководитель
отделения реконструктивной и пластической хирургии Федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный
центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» Российской академии
наук.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
«Тверской
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится 22 ноября 2018 г. в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.111.01 при ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ»
Минздрава России по адресу: 119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16
(конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте
www.cniis.ru ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.
Автореферат разослан «19» октября 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Гусева Ирина Евгеньевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Лицо представляет одну из наиболее сложных областей человеческого тела,
его структуры участвуют как в жизненно важных функциях (дыхание,
жевание, глотание), так и обеспечивают выражение чувств и эмоций
человека посредством мимики. [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988;
Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986]
Высокая степень ущерба здоровью и качеству жизни, причиняемая
дефектами и деформациями лица, придает особую значимость разделу
реконструктивной хирургии, посвященному восстановительным операциям в
этой области. [Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Pribaz JJ, 2013]
Наиболее эффективным и действенным методом устранения обширных
дефектов лица все еще остается метод формирования лоскутов на
отдаленных участках тела пациента и их переноса в зону дефекта путем
микрохирургической аутотрансплантации. [Неробеев А. И., 1997; Вербо Е.
В., Неробеев А.И., 2008; Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н., 1994].
Несмотря на большое количество изученных сегодня аутотрансплантатов, на
практике лишь некоторые из них, называемые «рабочими» лоскутами, нашли
наиболее широкое применение [Gadre K. S., 2005]. Так, в реконструктивной
хирургии головы и шеи свое место занял переднебоковой лоскут бедра
(ПБЛБ),
применение
которого
позволило
получать
разнообразный
пластический материал с относительно низким донорским ущербом.
[Балкизов В. В. 2004; Song Y, 1984; Wei F.C.,2002]
Несмотря на это, внедрению ПБЛБ в практику препятствует вариантная
анатомия питающих его перфорантных сосудов (ПС). Еще большие
сложности создает как противоречивость имеющихся сведений об аспектах
прохождения ПС в глубоких слоях бедра, так и явный дефицит знаний об
анатомии ПС в поверхностных слоях бедра. [Kimata Y.,1998; Wong C. H.
2009].
4
В то же время, даже при успехе трансплантации любого лоскута, результаты
микрохирургической пластики мягких тканей лица часто нельзя назвать
удовлетворительными. Причины этого, с одной стороны, в уникальном
строении тканей лица, подобия которым практически невозможно найти на
других участках тела [Pribaz JJ, 2009]. С другой стороны, ввиду дефицита
анатомических знаний о прохождении питающих сосудов в подкожных
пространствах
бедра,
не
существует
достоверных
доказательств
возможности безопасного моделирование мягкотканных аутотрансплантатов
в толщину, иначе говоря их первичного истончения с сохранением их
жизнеспособности [Малаховская В.И., 1997].
Отсутствие возможности надежного моделирования мягкотканных лоскутов
привело к тому, что зачастую успех их пересадки отождествляется с успехом
реконструкции.
Мы считаем поиск путей безопасного формирования и моделирования ПБЛБ
актуальным
и
перспективным
направлением
для
совершенствования
результатов реконструктивных операций при дефектах лица.
Степень разработанности темы исследования
Переднебоковой лоскут бедра на перфорантных сосудах представляет
аутотрансплантат выбора при большинстве мягкотканых дефектов и
деформаций головы и шеи [Wei F.C., 2002; Chen H, 2003; Agostini T, 2014].
Однако,
многочисленные
исследования,
касающиеся
анатомических
особенностей прохождения перфорантных сосудов в глубоких пространствах
бедра, носят противоречивый характер, в то время как большинство из них
осуществлено путем интраоперационных измерений [Choi SW, 2007; Kimata
Y, 1998; Lee YC, 2015]. В то же время, в литературе имеется лишь
незначительное количество работ, посвященных анатомии перфорантных
сосудов в поверхностных пространствах бедра. Наиболее распространенные
методики оценки результатов лечения носят субъективный и неточный
характер, в то время как применение объективных методов оценки
практически не встречается при планировании мягкотканых реконструкций
5
[Chai G, 2015]. Ввиду высокой актуальности проблемы и ее малой
разработанности, мы посчитали необходимым провести углубленные
исследования в этом направлении.
Цель исследования
Повысить качество лечения пациентов с мягкоткаными дефектами лица
путем
формирования,
моделирования
и
первичного
истончения
переднебокового лоскута бедра.
Задачи исследования
1. Выявить анатомические условия к формированию ПБЛБ путем углубления
знаний о прохождении перфорантных сосудов в глубоком, мышечном
пространстве.
2. Выявить анатомические условия к моделированию ПБЛБ путем получения
новых знаний о прохождения перфорантных сосудов в поверхностном,
подкожном пространстве.
3. Разработать анатомически-обоснованный алгоритм выбора перфорантных
сосудов ПБЛБ в зависимости от характера мягкотканных дефектов и
контурных деформаций лица.
4. Разработать метод объективного анализа, оценки мягкотканных дефектов
лица и планирования реконструктивных вмешательств с применением ПБЛБ.
5. Оценить эффективность методов моделирования ПБЛБ при пластике
мягкотканных дефектов лица.
Научная новизна исследования
Впервые
на
основании
экспериментального
исследования
систематизированы анатомические характеристики перфорантных сосудов в
глубоком
подфасциальном
пространствах бедра.
и
в
поверхностном
надфасциальном
6
Впервые
анализ
и
оценка
топографо-анатомических
особенностей
перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра проведены на
широкой выборке с использованием доказательных методов.
Впервые установлены закономерности между локализацией перфорантных
сосудов и их анатомическими характеристиками.
Впервые разработан алгоритм индивидуального подхода к формированию и
моделированию переднебокового лоскута бедра в зависимости от требований
дефекта.
Впервые разработана техника индивидуального моделирования и истончения
переднебокового лоскута бедра для объемно-контурной пластики дефектов
лица.
Впервые для оценки и анализа результатов устранения дефектов и
деформаций лица путем пересадки свободного переднебокового бедренного
лоскута применены объективные методы исследования.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлены анатомические условия для формирования и моделирования
переднебокового лоскута бедра.
На
основании
достоверных
сведений
об
анатомических
различиях
перфорантных сосудов бедра разработаны методики формирования и
моделирования переднебокового лоскута бедра.
Разработаны алгоритмы выбора перфорантных сосудов, упрощающие этап
формирования ПБЛБ и его моделирования. Разработаны алгоритмы
формирования и первичного истончения переднебокового бедренного
лоскута, учитывающие анатомические вариации перфорантных сосудов в
подфасциальном и надфасциальном пространствах.
Разработан метод индивидуального моделирования переднебокового лоскута
бедра при объемно-контурных дефектах лица.
Разработан метод компьютерного планирования и объективной оценки
мягкотканых
дефектов
лица
переднебокового лоскута бедра.
и
результатов
аутотрансплантации
7
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами доказательной
медицины. Для изучения особенностей прохождения перфорантных сосудов
бедра в поверхностных и глубоких пространствах было выполнено
топографо-анатомическое исследование. В ходе исследования изучены такие
анатомические параметры перфорантных сосудов, как: количество, тип,
локализация, подфасциальная форма хода, источник, диаметр, подкожное
отклонение, толщины жирового слоя и лоскутов.
Для предоперационного планирования и оценки результатов хирургического
лечения применен собственный разработанный метод компьютерного
анализа дефекта, а также уже существующие распространенные методы
исследования – фотометрия, ультразвуковая диагностика, антропометрия, и
стандартные клинические метода исследования (опрос, осмотр и т.д.).
Объектом исследования явились 80 свежих нефиксированных трупов и 10
пациентов с дефектами и деформациями головы и шеи. На этапе
анатомического исследования на трупном материале разработаны методы
работы с ПС ПБЛБ, которые применены при пластическом устранении
дефектов и деформаций головы и шеи у пациентов на клиническом этапе
исследования.
На основании полученных данных разработаны алгоритмы планирования
переднебокового лоскута бедра и выбора перфорантных сосудов, а также
оптимизированы методики формирования и моделирования переднебокового
лоскута бедра.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Кровоснабжение переднебокового лоскута бедра имеет свои особенности,
которые связаны с вариантом прохождения перфорантных сосудов в под- и
надфасциальным слое и их локализацией, что предопределяет технику
формирования лоскута.
8
2. Объективная оценка мягкотканного дефекта может быть осуществлена при
помощи метода компьютерной томографии, который также может быть
использован для оценки результата мягкотканной реконструкции.
3. Характер мягкотканного дефекта и его этиология предопределяют
методику моделирования переднебокового лоскута бедра.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность
полученных
репрезентативностью
результатов
анатомического
и
определяется
клинического
достаточной
материала.
На
основании проведённого анатомического исследования были разработаны
алгоритмы
формирования,
моделирования
и
первичного
истончения
переднебокового лоскута бедра, применённые при лечении 10 пациентов.
Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их
письменным согласием. Сформулированные в диссертационной работе
положения и выводы подтверждены полученными данными и результатами
статистического анализа.
Материалы диссертации доложены на следующих мероприятиях: конкурс
молодых ученных «ЦНИИСиЧЛХ» (Москва, 2015), III национальный
конгресс по пластической хирургии (Москва, 2015), 6-ая всероссийская
научно-практическая конференция «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва,
2016), пятый междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы
и
шеи
(Москва,
2017),
9-ый
международный
конгресс
общества
реконструктивных микрохирургов WSRM (Сеул, 2017), V национальный
конгресс по пластической хирургии (Москва, 2017), на заседании ученого
совета ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» (Москва, 2017).
Диссертационная работа апробирована в июне 2018 года на совместном
заседании сотрудников отдела разработки высокотехнологичных методов
реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, клиники детской челюстнолицевой хирургии, отделения хирургической стоматологии, отделения
9
функциональной диагностики, отдела лучевой диагностики, лаборатории
ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику
отделения реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией
ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в планировании и проведении исследований: поиск
и анализ научной литературы, организация и выполнение анатомического
исследования на трупном материале, разработка техник моделирования
лоскутов переднебоковой поверхности бедра, алгоритмов поиска и выбора
перфорантных сосудов. В клинической работе автор самостоятельно
определял тактику моделирования лоскута, проводил весь комплекс
необходимых
исследований,
включая
ультразвуковую
диагностику
перфорантных сосудов и анализ ангиограмм. В ходе операций автор во всех
случаях самостоятельно выполнял формирование и моделирование лоскутов,
в некоторых случаях самостоятельно выполнял и принимал участие в других
оперативных этапах (микрососудистые анастомозы, вторичные контурные
коррекции лоскутов). Также, автор сам проводил сбор и статистический
анализ данных, самостоятельно интерпретировал результаты исследований,
подготавливал и публиковал научные статьи, тезисы, выступал с докладами
на научных конференциях. Написание диссертации и автореферата в полном
объеме выполнены автором работы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, 3 из которых в журналах,
рекомендованных ВАК РФ, 1 в иностранном журнале.
Объем и структура диссертации
10
Диссертация опубликована на 180 страницах машинописного текста,
содержит 9 таблиц, 23 диаграммы и 86 рисунков. Работа состоит из введения,
4 глав, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы.
Указатель литературы включает 347 источников, из них отечественных – 22
и зарубежных – 325.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В
материалы
анатомического
исследования
вошли
80
свежих
нефиксированных трупов, при препарировании которых исследованию
подвергались
анатомические
подфасциальном
и
особенности
поверхностном
ПС
ПБЛБ
(подкожном)
в
глубоком
надфасциальном
пространствах. Для упрощения систематизации полученных результатов
исследование
было
разделено
на
два
этапа:
подфасциальный
и
надфасциальный.
В подфасциальное исследование вошел 301 ПС со 120 нижних конечностей,
принадлежавших
60
трупам.
Исследование
анатомии
проводилось
посредством препарирования тканей и измерения следующих характеристик:
1) количество ПС на одном бедре
2) локализация ПС (расстояние от передней верхней ости подвздошного
гребня (ПВОПГ) до ПС)
3) подфасциальный тип ПС (перегородочно-кожный/мышечно-кожный)
4) форма подфасциального хода ПС (прямая, косая, извилистая)
5) длина ПС
6) источники ПС
В надфасциальное исследование вошли 80 ПС с 32 нижних конечностей 20
трупов.
Перед
препарированием
предварительно
выполнялось
11
контрастирование сосудов бедра раствором бриллиантовой зелени. В ходе
препарирования тканей измерялись следующие характеристики:
1) Диаметр ПС на уровне собственной фасции бедра
2) Диаметр ПС на уровне поверхностной фасции бедра
3) Подкожное отклонение ПС - расстояние между проекциями на кожу мест
прохождения ПС через собственную и поверхностную фасции.
4) Количество ветвей ПС в подкожном слое
5) Толщина полнослойного кожно-фасциального и первично – тонкого
лоскутов
В клиническое исследование вошли 10 случаев лечения пациентов с
дефектами и деформациями лицевой области в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» в
период с 2014 по 2018 годы. Среди пациентов 4 мужчин и 6 женщин без
клинически
значимых
сопутствующих
заболеваний,
средний
возраст
составил 36 лет. Этиология дефектов была следующей: 3 случая – болезнь
Парри
Ромберга; 1
случай
– Синдром Гольденхара; 1 случай
–
нейрофиброматоз 1 типа; 3 случая – последствия лечения злокачественных
новообразований головы и шеи, в 1 случае – доброкачественная опухоль, 1
случай – послеожоговый дефект лица и шеи.
В качестве методов исследования были применены стандартные техники
оценки жизнеспособности лоскутов на этапах их моделирования и
формирования. Таким образом оценивалась адекватность кровообращения в
лоскутах после их формирования и моделирования. Количественная оценка
результатов
моделирования
и
первичного
истончения
ПБЛБ
при
реконструктивных вмешательствах на лице осуществлялась при помощи
разработанного в нашей работе параметра «коэффициента симметрии».
Вычисление «коэффициента симметрии» осуществлялось на основании
анализа КТ головы пациента в программе NemoStudio (Nemotech) на базе
12
Windows
10.
За
контрольные
точки
принимали
ориентиры
из
цефалометрического анализа Karen Taylor (2000 г.) Для определения
коэффициентов симметрии делили расстояние от срединной сагиттальной
линии до контрольной точки на пораженной стороне на аналогичное
расстояние до контрольной точки на здоровой стороне. Для суждения об
эффекте от операции проводили исследование до и через 6 месяцев после
лечения, а потом сравнивали коэффициенты симметрии. В случаях, когда
требовались корригирующие операции проводили измерение коэффициентов
симметрии после коррекций.
Результаты собственного анатомического исследования
Подфасциальная анатомия ПС ПБЛБ
В ходе исследования установлено, что в переднебоковой поверхности бедра
встречается от 0 до 4 ПС, однако наиболее часто их количество равно 2. На 2
конечностях (1.7%), принадлежавших к разным телам, выявлено полное
отсутствие ПС, но в обоих случаях ПС обнаружены на противоположных
конечностях.
Локализация ПС варьирует в широких пределах, однако существует 3
типичные зоны встречаемости ПС, которые расположены вдоль линии
ПВОПГ-ВЛКН на расстояниях от ПВОПГ равных: 1) 15.8 ± 2.8 см (группа
А); 2) 21.9 ± 4.2 см (группа B); 3) 28.8 ± 7.2 см (группа C). Для нивелирования
значимости длины бедра при определении локализации ПС мы рассчитывали
коэффициент расстояния от ПВОПГ до ПС, полученный путем их деления на
длину бедра в каждом случае (ПВОПГ-ВЛКН). Средние значения для
коэффициентов расстояний получились следующими: 0.37 ± 0.05 (группа A),
0.51 ± 0.09 (группа B) и 0.68 ± 0.11 (группа С). (Рисунок 1)
13
Рисунок 1. – коэффициенты расстояния ПС ПБЛБ от ПВОПГ.
ПС группы B встречались практически на каждой конечности (98%), тогда
как более проксимальные и дистальные ПС (Группы A и C) могли
отсутствовать. Перегородочно-кожный подфасциальный тип перфорантных
сосудов встретился нам в 18 % случаев, а мышечно-кожный в 82%. При этом,
в группе A встречаемость перегородочно-кожных ПС составила 50 %, в
группе B 7%, а в группе C такой тип сосудов не встречался вовсе. При
сравнении групп ПС по подфасциальным типам установлена высокая степень
значимости различий между всеми тремя группами (p <0.001).
Наиболее часто ПС отличались косой формой хода (71%). Самая простая для
диссекции, прямая форма хода встречалась реже всего (9%). Среди ПС
группы A прямой формой хода отличались 20 %, ПС группы B – 7%, среди
ПС группы C прямой формы хода мы не наблюдали. Извилистые ПС
наиболее часто встречались в группе C (47%), реже в группе B (16%), вообще
не встречались в группе A. При сравнении ПС по формам хода установлена
высокая степень значимости различий между всеми тремя группами (p
<0.001).
Наибольшей длиной (7.06 ± 3.6 см) отличались ПС группы C (p <0.001),
тогда как длины ПС в группах A (3.25 ± 1.2 см) и B (3.54 ± 1.2 см) не имели
значимых различий (p =0.28).
В большинстве случаев перфорантные сосуды отходили от нисходящей ветви
латеральной огибающей бедро артерии (42.7%), реже от поперечной ветви
латеральной огибающей бедро артерии (35.9%) и еще реже от косой ветви
той же артерии (21.3%).
14
Итоговые результаты исследования анатомии ПС в подфасциальном
пространстве представлены в таблице 1. (стр. 17)
Результаты исследования подфасциальной анатомии можно обобщить
следующим образом:
1. ПС в переднебоковой поверхности бедра встречаются в подавляющем
большинстве случаев (98.3%). В случае полного отсутствия ПС на
одной из конечностей (1.7%), они имеются на противоположной.
2. Существует 3 типичные локализации ПС, которые могут быть найдены
вдоль линии ПВОПГ-ВЛКН на расстоянии от ПВОПГ, равном
произведению коэффициентов расстояний (0.37; 0.51; 0.68) на длину
этой линии.
3. ПС с наиболее простым для диссекции типом (перегородочно-кожный) и
ходом (прямой) чаще представлены в верхней трети бедра (группа A).
4. ПС наибольшей длины представлены в нижней трети бедра (группа C)
5. ПС в верхней и нижней третях бедра (группы A и C) могут отсутствовать,
в связи с чем их наличие рекомендуется определять при помощи
дополнительных методов диагностики (УЗИ, допплер, КТ-ангиография),
в то время как ПС группы B встречаются практически в каждом случае, а
иногда имеются в количестве двух.
6. Источники ПС различны и могут быть представлены одной из трех
ветвей ЛАОБ, поэтому диссекцию сосудистой ножки безопаснее
осуществлять от ПС к источнику, то есть ретроградным методом.
Надфасциальная анатомия ПС ПБЛБ
В ходе исследования ПС в надфасциальном или поверхностном пространстве
установлено, что их диаметр на уровне собственной фасции в среднем
составляет 2.1 ± 0.9 мм, а на уровне поверхностной фасции 1.2 ± 0.6 мм.
На обоих уровнях значительно больший диаметр имеют ПС из группы A (p
<0.001), среднее значение для которых составляет 3.0 ± 0.7 мм на уровне
собственной фасции и 1.8 ± 0.7 мм на уровне поверхностной фасции.
Диаметры ПС из групп B и С имеют значимые различия (p =0.013) на уровне
15
собственной фасции и в среднем составляют 1.9 ± 0.5 мм и 1.6 ± 0.7 мм
соответственно. На уровне поверхностной фасции диаметры ПС из группы A
(1.1 ± 0.3 мм) и группы B (0.9 ± 0.3 мм) не имеют значимых различий (p
=0.06).
Установлена высокая положительная корреляция между диаметром ПС на
уровне собственной фасции и диаметром тех же ПС поверхностной фасции (r
= 0.72).
Уравнение регрессии приняло следующий вид:
Где: dповерхн. - диаметр ПС на уровне поверхностной фасции; dсобств.- диаметр
ПС на уровне собственной фасции).
Диаграмма 1 отражает диаметры ПС на уровне собственной и поверхностной
фасций.
Диаграмма 1 – диаметры ПС на уровне собственной фасции (пустые) и
поверхностной фасции (желтые)
Подкожное отклонение ПС составило в среднем 15.3 ± 9.2 мм. Наибольшее
значение определено в группе A (19.0 ± 10.1 мм), несколько меньшее в
группе B (15.6 ± 10.1 мм) и наименьшая степень подкожного отклонения
определена в группе C (12.3 ± 6.3 мм). Значимость различий установлена
только между группами A и C (p =0.013).
16
Количество ветвей ПС в подкожном слое варьировало от 1 до 5 и в среднем
составило 3 ветви для ПС всех трех групп. Значимых различий при
сравнении ПС по количеству ветвей не выявлено (p = 0.46).
Средняя толщина полнослойных кожно-фасциальных лоскутов составила
18.2 ± 8.9 мм. При этом, толщины лоскутов различались в зависимости от
того, на каких ПС они были сформированы. Наименьшей толщиной (13.7 ±
6.8 мм) обладали полнослойные лоскуты, сформированные на ПС группы C
(p =0.01). Толщина лоскутов, сформированных на ПС группы A (22.9 ± 9.0
мм) в среднем превышала толщину лоскутов, сформированных на ПС
группы B (19.4 ± 8.9 мм), однако статистической значимости различий при
сравнении не выявлено (p =0.15).
После выделения ПС в подкожном жировом слое и первичного истончения
лоскутов путем иссечения жировой ткани вокруг выделенных ПС, толщина
лоскутов составила в среднем 6.5 ± 2.6 мм. Сравнивая первично-тонкие
лоскуты, сформированные на ПС из различных групп, мы не выявили
значимых различий (pA-B = 0.59, pA-C = 0.25, pB-C = 0.57). Диаграмма 2
отражает различия в толщинах между полнослойными и тонкими лоскутами.
Диаграмма 2 – толщины полнослойных лоскутов (пустые) и первично-тонких
лоскутов (желтые)
Итоговые результаты исследования анатомии ПС в надфасциальном
пространстве представлены в таблице 2. (стр 18)
17
Результаты исследования надфасциальной анатомии можно обобщить
следующим образом:
1. Наибольшим диаметром отличаются ПС группы A. Это наблюдение
справедливо как для диаметра сосудов на уровне собственной, так и на
уровне поверхностной фасции. ПС при прохождении через подкожный
жировой
слой
уменьшаются
в
соответствии
со
следующей
закономерностью: диаметр ПС на уровне поверхностной фасции на 0.2
мм больше половины диаметра тех же ПС на уровне собственной
фасции.
2. Проходя через подкожный жировой слой, ПС не идут прямиком в
кожу, а имеют изогнутую траекторию хода. Степень отклонения ПС от
прямого хода характеризуется показателем «подкожное отклонение»,
которое имеет наибольшее значение для ПС группы A.
3. Количество ветвей ПС в подкожном слое в среднем равняется 3,
однако может колебаться от 1 до 5 ветвей.
4. Лоскуты переднебоковой поверхности бедра с наибольшей толщиной
могут быть сформированы на ПС группы A, в то время как наиболее
тонкие лоскуты могут быть получены методом первичного истончения
ПБЛБ, сформированных на ПС любой группы.
Систематизировав результаты анатомического исследования, мы разработали
алгоритм планирования модификации ПБЛБ и выбора ПС в зависимости от
особенностей дефекта, который представлен на рисунке 2.
18
Рисунок 2. – Алгоритм планирования модификации ПБЛБ и выбора ПС в
зависимости от особенностей дефекта.
19
Таблица 1 - подфасциальная анатомия перфорантных сосудов
Колво
ПС
89
Локализация
ПС
Форма хода ПС
(П; К; И)
Длина ПС
Источники ПС
(н; п; к)
A
Тип
ПС
(п/к)
49,4%
20%; 80%; 0%
3,25 ± 1,2 см
42,7%; 35,9%; 21,3%
140
B
7,6%
8%; 76%; 16%
3,54 ± 1,2 см
53%; 38,6%; 7,9%
72
C
0%
0%; 53%; 47%
7,06 ± 3,6 см
84%; 0% 15,2%
N = 301; p <0,05
п/к – перегородочно-кожный тип перфорантных сосудов; П - прямой ход; К - косой ход; И – извилистый ход; н –
нисходящая ветвь; п – поперечная ветвь; к – косая ветвь
Таблица 2 - надфасциальная анатомия перфорантных сосудов
Колво
ПС
Локализация
ПС
Диаметр ПС
(собств.
фасция)
Уменьшение Подкожное
диаметра
отклонение
ПС
ПС
Кол-во
Толщина
ветвей ПС лоскута
Толщина тонкого
лоскута
3,0 ± 0,7 мм
Диаметр
ПС
(поверхн.
фасция)
1,8±0,7 мм
20
A
1.1 ± 0.6 мм
3
22.9 ± 9.0 мм
6,5 ± 2.6 мм
32
B
1,9 ± 0,5 мм
1,1 ± 0,3 мм
0.8 ± 0.5 мм
3
19.4 ± 8,9 мм
6.1 ± 3,0 мм
28
C
1,6 ± 0,7 мм
0.9 ± 0,3 мм
0.6 ± 0.5 мм
3
13,7 ± 6,8 мм
5.6 ± 2,4 мм
19.0 ± 10.1
мм
15.6 ± 10.1
мм
12.3 ± 6.3 мм
N = 80; p <0,05
20
Мы усовершенствовали технику поиска ПС ПБЛБ, в соответствии с которой
требуется не только найти середину линии ПВОПГ-ВЛКН, как это
рекомендует большинство авторов [Zhou G, 1991; Xu 1988, Wei FC, 2002,
Kimata Y, 1998], а дополнительно разметить вдоль той же линии ориентиры,
соответствующие коэффициентам локализации ПС: для группы A – 0.37,
группы B – 0.51 и группы C – 0.68. После этого, воспользовавшись
аудиодопплером или УЗИ, можно целенаправленно проводить поиск ПС в
требующейся (в соответствии с алгоритмом планирования ПБЛБ и выбора
ПС) локализации.
При формировании первично-тонкого ПБЛБ путем его мобилизации в слое
поверхностной
фасции,
прогнозировать
нахождение
ПС
на
уровне
поверхностной фасции следует с учетом максимальной степени подкожного
отклонения.
Таким
образом,
ожидать
нахождения
ПС
на
уровне
поверхностной фасции следует в пределах окружности с центром в области
идентифицированного
при
аудиодопплеровской
аускультации
ПС
и
радиусом: для группы A – 2.5 см, группы B – 2.0 см, группы C – 1.5 см.
Результаты собственного клинического исследования
В каждом клиническом случае выбор лоскута осуществлялся индивидуально,
в соответствии с реконструктивными требованиями: в 2 случаях – кожножировой лоскут; в 3 случаях – первично-тонкий лоскут; в 3 случаях –
индивидуально моделированный лоскут; в 1 случае – химерный мышечнокожный, в 1 случае химерный двулопастной лоскут.
Время операции в среднем составило 539 ± 132 мин. Среднее время
формирования лоскута 200 ± 66 мин.
При оценке кровообращения в лоскутах после их моделирования и до
отсечения от сосудов донорской зоны, компенсированное кровообращение
зарегистрировано во всех 10 случаях. Несмотря на это, имели место 2 случая
неудачи,
один
из
которых
связан
с
техническими
трудностями
микрохирургического этапа, в результате чего лоскут так и не был
21
реваскуляризирован, в другом случае некроз лоскута наступил вследствие
артериального тромбоза. Особенности выполненных операций представлены
в таблице 3 (стр 21).
При оценке количественных параметров лечения (по данным лечения из 8
успешных случаев) установлено, что коэффициенты симметрии до лечения
составили среднем 0.75 ± 0.11, а после лечения 0.98 ± 0.05. Суммарное
количество контрольных точек, подвергшихся сравнению, составило 17.
Значимость различий между значениями коэффициентов симметрии до и
после лечения установлена с использованием W-критерия Уилкоксона (Z =
3.88; p = 0.0001). Клинические примеры представлены на рисунках 3 и 4.
Рисунок 3. - Пациентка Л. 28 лет (случай 3). Синдром Парри – Ромберга. До
и после реконструкции.
Рисунок 4. - Пациентка С. 26 лет (случай 7). Синдром Гольденхара. До и
после реконструкции.
22
Таблица 3 - характеристика выполненных операций.
№
пациент
а
Выбранные
перфорантн
ые сосуды
Длина
сосудистой
ножки, см
Модификация
лоскута
Длина и
ширина
лоскута, см
Реципиентные
сосуды
1
A
7
кожно-жировой
17 х 7
2
B, C
7
Химерный кожнокожный
18 х 9
3
B
8
смоделированный
17 х 6
4
B
7
тонкий
18 х 8
5
B, C
11
смоделированный
24 х 11,5
6
B
8
17 х 7
7
A
9
Химерный
мышечно-кожный
кожно-жировой
8
A, B
7
смоделированный
19 х 9
9
A
8
тонкий
19,5 х 7
10
B
7
тонкий
15 х 7
Лицевая артерия,
лицевая вена
верхняя
щитовидная
артерия, язычная
вена
лицевая артерия,
лицевая вена +
зачелюстная вена
лицевая артерия,
лицевая вена
верхняя
щитовидная
артерия,
наружная
яремная вена
лицевая артерия,
лицевая вена
лицевая артерия,
лицевая вена +
субментальная
вена
язычная артерия,
лицевая вена
лицевая артерия,
лицевая вена
язычная артерия,
лицевая вена
18 х 8
Время
забора
лоскута,
мин
250
Время
операции,
мин
Кровообращение в
лоскуте после забора и
моделирования
Приживление
Осложнения
440
Компенсировано
Полное
нет
215
630
Компенсировано
Полное
венозный застой
170
560
Компенсировано
Полное
нет
250
540
Компенсировано
Полное
нет
330
760
Компенсировано
-
-
200
570
Компенсировано
Полное
гематома
90
320
Компенсировано
Полное
Гнойное
воспаление
150
680
Компенсировано
Полное
нет
200
490
Компенсировано
Некроз
тромбоз артерии
150
400
Компенсировано
Полное
нет
В случае 5 поставлен прочерк (-) в столбцах «Приживление» и «Осложнения» в связи неудачей пересадки лоскута.
23
Выводы
1.
Перфорантные сосуды переднебоковой поверхности бедра проходят
через глубокое мышечное и поверхностное жировое пространства
бедра в виде стволовых структур, которые могут быть выделены из
окружающих тканей, что обуславливает возможность формирования
как полнослойных, так и первично-тонких лоскутов переднебоковой
поверхности бедра.
2.
Анатомия перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра
вариабельна, однако практически всегда существует возможность
формирования лоскута.
3.
Анатомическая вариабельность перфорантных сосудов переднебоковой
поверхности
бедра
подфасциальная
проявляется
форма
хода,
по
многим
источник,
параметрам
диаметр,
(тип,
подкожное
отклонение), но в большинстве случаев проявления анатомической
вариабельности перфорантных сосудов могут быть спрогнозированы
предоперационно.
4.
Анатомически-обоснованные принципы поиска, выбора и выделения
перфорантных сосудов могут быть представлены в виде алгоритма.
В большинстве случаев поиск перфорантных сосудов следует
проводить в области верхней трети бедра (группа A), где расположены
наиболее предсказуемые и крупные перфорантные сосуды.
Перфорантные сосуды в нижней трети бедра (группа C) обладают
наибольшей длиной и их следует выбирать при реконструкции
дефектов, расположенных на значительном удалении от реципиентных
сосудов.
Перфорантные сосуды в средней трети бедра (группа B) лучше
выбирать при отсутствии перфорантных сосудов в верхней трети бедра
или при формировании химерных лоскутов.
24
5.
Метод цифрового анализа мягкотканных дефектов лица позволяет
объективно оценить результаты выполненной пластики, а также может
быть применен при планировании толщины лоскута.
6.
Мягкотканные
дефекты
лица
отличаются
разнообразием
анатомических и функциональных проявлений, однако освоение
методик моделирования переднебокового лоскута бедра позволяет
получать различный по свойствам и составу пластический материал,
который может быть применен для успешного устранения большинства
встречаемых в практике мягкотканных дефектов лица.
Практические рекомендации
1.
Выбор модификации переднебокового лоскута бедра рекомендуется
осуществлять с учетом анатомии дефекта, сложности его формы и
связанными с ним функциональными нарушениями.
2.
Выбирать локализацию питающего перфорантного сосуда следует в
зависимости от задач реконструктивного вмешательства и выбранной
модификации переднебокового лоскута бедра, руководствуясь при
этом разработанным «алгоритмом выбора перфорантных сосудов», а
именно:
A.
Формирование полнослойного и первично-тонкого переднебокового
лоскута бедра наиболее целесообразно выполнять на перфорантном
сосуде, расположенном в верхней трети бедра (группа A).
B.
Формирование химерных мышечно-кожных и кожно-кожных лоскутов
переднебоковой поверхности бедра целесообразно выполнять на
перфорантном сосуде, расположенном в средней трети бедра (группа
B).
C.
Формирование переднебокового лоскута бедра на максимально длиной
сосудистой ножке целесообразно выполнять на перфорантном сосуде,
расположенном в нижней трети бедра (группа C).
25
3.
Выделение перфорантных сосудов в подфасциальном пространстве
бедра во всех случаях безопаснее выполнять с применением техники
ретроградной диссекции.
4.
Для первичного истончения переднебокового лоскута бедра безопаснее
всего выполнять иссечение избытков жировой ткани лоскута после
антероградной диссекции ствола перфорантного сосуда, или же
оставляя жировую манжету диаметром 3 см вокруг места вхождения
перфорантного сосуда в лоскут.
5.
Наиболее быстрым методом получения первично-тонкого лоскута
является прямой метод формирования первично-тонкого лоскута в слое
поверхностной фасции. В этом случае предпочтительно выбирать
перфорантные сосуды в верхней трети бедра (из группы A).
6.
Переднебоковой лоскут бедра максимальной толщины может быть
сформирован в верхней трети бедра (на перфорантных сосудах группы
A). Переднебоковой лоскут бедра минимальной толщины может быть
сформирован путем первичного истончения лоскута из любой области
переднебоковой поверхности бедра.
7.
Планирование
этапа
моделирования
лоскута
переднебоковой
поверхности бедра при мягкотканных дефектах лица наиболее
эффективно проводить с использованием метода компьютерного
анализа лица.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Абдуллаев,
К.Ф.
/Топографо-анатомическое
исследование
переднебокового лоскута бедра на перфорантных сосудах /Гарелик
Е.И., Гилева К.С., Васильев Е.А., Орлова Е.В. //Анналы Пластической
Реконструктивной и Эстетической Хирургии. – 2016. - №. 4. – С. 20-26.
2. Абдуллаев, К. Ф. Использование свободного перфорантного лоскута с
переднебоковой поверхности бедра в реконструктивной челюстнолицевой хирургии //Стоматология. – 2015. – Т. 94. – №. 6. – С. 68-67.
26
3. Abdullaev, K.F. /Preoperative planning for advanced modelling of anterolateral
thigh flaps in the treatment of severe haemifacial atrophy in Parry–Romberg
and Goldenhar syndrome/ Vasiliev E.A., Mokhirev M.A., Orlova E.V.,
Yadav M.K. Gileva K.S.//BJPRAS – 2018. – V. 16. – P. 36–49.
4. Абдуллаев, К. Ф. /Использование реваскуляризированного бедренного
надкостнично-кортикально-губчатого
аутотрансплантата
в
реконструкции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти у
пациентов с врожденной расщелиной губы и нёба /Гилёва К.С., Чкадуа
Т.З., Романова Е.М. и соавт//Анналы Пластической Реконструктивной
и Эстетической Хирургии. – 2018. - №. 1. – С. 10 – 20.
Список сокращений
ПС – перфорантные сосуды
ПБЛБ – переднебоковой лоскут бедра
ПВОПГ – передняя верхняя ость подвздошного гребня
ВЛКН – верхний латеральный край надколенника
ЛАОБ – латеральная, огибающая бедро артерия
п/к - перегородочно-кожный (подфасциальный тип)
м/к – мышечно-кожный (подфасциальный тип)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа