close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анализ причин низкой приверженности к терапии при бронхиальной астмой с оценкой качества жизни и маркеров воспаления у детей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЧЕРЕПАНОВА
ИРИНА ВИКТОРОВНА
АНАЛИЗ ПРИЧИН НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ ПРИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ОЦЕНКОЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И
МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск – 2018
Работа выполнена на кафедре детских болезней с курсом ПО Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Ильенкова Наталья Анатольевна
Официальные оппоненты:
Малахов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ
ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедра детских болезней, профессор кафедры
Зайцева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова» Минздрава России, кафедра педиатрии, заведующий кафедрой
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» Минздрава России г. Санкт-Петербург
Защита состоится « 16 » мая 2018 г. в 0900 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.037.01, созданного на базе ФГБОУ ВО «Красноярский
государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО
«Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России, http://www.krasgmu.ru
Автореферат разослан «____» ____________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.037.01
доктор медицинских наук, доцент
Штарик Светлана Юрьевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Глобальной проблемой здравоохранения является бронхиальная астма (БА), с
устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальными потерями [Козлова
О.С. с соавт.,2011; Ландышев Ю.С с соавт., 2008; Соловьева И.А. с соавт.,2014].
Частая обращаемость пациентов за поликлинической и стационарной помощью
влечет высокие финансовые затраты, как для государства, так и для пациента.
[Модестов А.А. с соавт.,2009]. Важным является оценка динамики возрастных
особенностей заболеваемости БА у детей и подростков в отдельных регионах, с
целью повышения лечебно-профилактических мероприятий. Актуальным остается
выявление сопутствующих коморбидных аллергических заболеваний в раннем
возрасте, которые в дальнейшем инициируют старт атопического марша.
Значимой проблемой БА являются частые обострения,
связанные с
воздействием различных факторов, выявление и своевременное устранение которых
может
благополучно
сказаться
на
течении
и
дальнейшем
прогнозе
БА
[СависькоА.А. с соавт., 2009; Цыбина А.С., с соавт.,2009]. Несмотря на то, что
существует множество рекомендации по лечению и профилактике заболевания,
отмечается рост пациентов с неконтролируемым течением и низким уровнем
приверженности к терапии [Зайцева О.В. 2016]. Непонимание родителями и
ребенком важности выполнения ежедневных лечебных мероприятий, реальные и
надуманные сложности являются барьером на пути достижения контроля. Эти
обстоятельства
определяют
актуальность
дальнейшего
поиска
и
изучения
дополнительных причин обострения с возможностью их управляемости и
достижения адекватного контроля над заболеванием.
Воспаление играет ключевую роль в проявлении клинических признаков
болезни.
От
интенсивности
воспалительного
процесса
зависят
частота
и
продолжительность фаз обострении и ремиссии. Под действием медиаторов
вторичных эффекторных клеток формируется хроническое воспаление, что и
обуславливает
продолжительность
заболевания.
Активность
воспалительных
цитокинов поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистых
3
оболочках верхних и нижних дыхательных путей и при нерегулярном приеме
противовоспалительной базисной терапии у неприверженных к лечению пациентов
может приводить к потере контроля и усугублении тяжести заболевания.
Перспективным и актуальным вектором современной аллергологии является поиск
клеточных маркеров, отражающих активность аллергического воспаления у
пациентов в зависимости уровня приверженности. [Геренг Е.А. с соавт.,2011; Рябова
Л.В. с соавт. 2007].
БА относится к жизнеугрожающим заболеваниям и может приводить к
нарушению в эмоциональной, психической и физической сфере [Тимошина Е.Л. с
соавт.2009; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия
лечения и профилактика» 2012]. На сегодняшний день информации об изменении
показателей качества жизни у детей с низкой приверженностью к терапии БА
недостаточно. В этой связи актуальным остается изучение качества жизни, что
позволит практическому звену здравоохранении осуществлять более полный и
динамический анализ эмоциональных, психических и физических проблем у
пациента с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Цель исследования:
Научно
обосновать
и
усовершенствовать
подходы
к
повышению
приверженности к противоастматической терапии и качеству жизни у детей с БА.
Задачи исследования:
1.
Провести сравнительный анализ заболеваемости, частоты обращений за
медицинской помощью, экономических затрат БА у детей и подростков в
Красноярском крае с оценкой коморбидных состояний, возрастных особенностей и
эволюции атопического марша.
2.
Изучить приверженность к противоастматической терапии у детей с БА, с
анализом причин и частоты обострений, а также возможных факторов влияющих на
снижение приверженности.
3.
Дать сравнительную оценку уровня цитокинов
страдающих
бронхиальной
астмой
в
противоастматической терапии.
4
зависимости
сыворотки крови у детей
от
приверженности
к
4.
Оценить качество жизни детей с БА в зависимости от уровня приверженности
к противоастматической терапии. Усовершенствовать подходы к повышению
приверженности у пациентов с БА.
Научная новизна исследования
Выявлены региональные особенности
увеличения общей и первичной
заболеваемости БА среди подростков и дeтeй в Крaсноярском крaе в период 20052016 гг. Обозначены наиболее часто встречаемые коморбидные аллергические
заболевания у детей с БА.
Впервые показано, что атопический марш, как
естественный путь развития аллергических заболеваний прослеживается у 33,3%
детей. Впервые приведена характеристика типов неприверженности и выделены
факторы, способствующие снижению приверженности к терапии БА у детей,
которые в дальнейшем могут быть учтены при индивидуальной работе с
пациентами для успешного контроля лечения и снижения риска обострения в
будущем. Впервые получены характеристики изменения уровня про – и
противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у детей с БА в зависимости
от
уровня
приверженности
к
противоастматической
терапии.
Так,
при
неудовлетворительной приверженности наблюдается повышенное содержание в
сыворотке крови IL-6 и снижение IL-10, что может способствовать высокой
активности хронического аллергического воспаления.
Впервые покaзано, что
устрaнение возможных фaкторов, влияющих нa снижение приверженности у детей,
страдaющих БА влечет повышение основных покaзателей кaчествa жизни.
Практическая значимость
Полученные данные роста заболеваемости БА у детей и подростков,
коморбидных состояний, возрастных особенностей и эволюции атопического марша
на территории Красноярского края могут быть использованы с целью выделения
отдельных групп детей для планирования работы педиатрической службы региона.
Верификация причин обострений БА и снижения приверженности к лечению у
детей и подростков дает возможность повысить эффективность профилактической
работы, позволяет врачу учитывать их при индивидуальной работе с пациентами и
улучшить качество жизни.
5
Изучение
особенностей
низкой
приверженности
позволило
усовершенствовать подходы ее повышения у детей с БА.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей
педиатров и аллергологов педиатрического отделения ФКЦ НИИ МПС СО РАН
(г.Красноярск), центров здоровья и в методические рекомендации кафедры детских
болезней с курсом ПО для студентов педиатрического и лечебного факультетов
КрасГМУ им. В.Ф Войно-Ясенецкого.
Положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость БА в Красноярском крае имеет непрерывную тенденцию к росту
среди детей и подростков, что обуславливает высокую обращаемость за
амбулаторно-поликлинической,
стационарной
помощью
и
влечет
большие
экономические затраты. Наиболее частыми коморбидными состояниями у детей с
БА, являются, атопический дерматит и аллергический ринит. Атопический марш
реализуется только у 33,3% детей с БА.
2.
Отсутствие
обуславливает
приверженности
повышение
к
частоты
противоастматической
обострений
БА
в
терапии
течении
у
детей
года
у
неприверженных пациентов. Такие факторы, как «Страхи и тревоги во время приема
препарата», «Пропуск приема препарата по причинам «забыл», «не захотел
принимать» являются наиболее часто встречаемыми причинами, снижающими
приверженность к противоастматической терапии.
3. Отсутствие приверженности к противоастматической терапии у детей с БА
ассоциировано с изменением спектра цитокинов в пользу повышения концентрации
IL-6 и снижение концентрации противовоспалительного IL-10 в сыворотке крови,
что способствует высокой активности хронического аллергического воспаления.
4.
Устранение причин низкой приверженности приводит к повышению
показателей качества жизни у неприверженных к терапии пациентов.
Личный вклад автора
Автор принял непосредственное участие в организации исследования, отборе
пациентов, осуществлял работу с медицинской документацией, статистическую
6
обработку
и
анализ
материала,
поиск
и
критический
обзор
литературы
отечественной и зарубежной литературы по диссертационной работе, написание
публикаций.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на
Респираторном конгрессе ERS (Германия, сентябрь 2014); V Сибирском конгрессе
«Человек
и
лекарство»
(Красноярск,
март
2016);
II
научно-практической
конференции «Астма-школа» (Красноярск, апрель 2016); международном конгрессе
EAACI 2016 (Австрия, июнь 2016). ХХVII Национальном конгрессе по болезням
органов дыхания (Санкт-Петербург 2017).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, 2 в
зарубежных журналах и 3 в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки
Российской Федерации. Издана 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из
введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», собственных
результатов исследования, отраженных в трех главах, заключения, выводов и списка
литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, содержит 19 таблиц и 2
приложения. Список литературы содержит 181 источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на кафедре детских болезней с курсом ПО
(заведующая
кафедрой
д.м.н.,
профессор
Ильенкова
Н.А)
Красноярского
государственного медицинского университета имени проф. В.Ф Войно-Ясенецкого
(ректор, д.м.н., профессор И.П.Артюхов) и ФГБНУ «ФИЦ КНЦ СО РАН» НИИ
МПС педиатрического отделения (директор – д.м.н., проф.Э.В Каспаров). Протокол
обследования больных и здоровых детей (контрольная группа) соответствовал
7
этическим стандартам и был одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО
«КрасГМУ им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого» (Протокол № 47/2012).
Право
на
проведение
обследования
юридически
закреплялось
информированным письменным согласием родителей пациента.
В
соответствии
с
поставленными
целями
были
определены
этапы
исследования: На первом этапе проведен анализ заболеваемости, обращаемости и
финансовых затрат БА у детей в Красноярском крае, (по данным КМИАЦ, ТФОМС
2005-2016 гг.). С помощью критериев включения и исключения проведен отбор
пациентов
для
исследования
и
контрольной
группы,
выделены
объекты
исследования: 120 детей с установленным диагнозом бронхиальная астма
с
различной степенью тяжести и уровнем контроля: из них мальчики 86 (71,6%),
девочки 34 (28,3%) в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 12,75±0,26). БА
диагностирована в соответствии с критериями GINA (2014-2016 г). Проведена
оценка коморбидных состояний и атопического марша.
На втором этапе проведено распределение пациентов группы сравнения при
помощи «Анкеты приверженности к противоастматической терапии». Клиникоанамнестическое обследование, включающее в себя: Анализ частоты обострений
бронхиальной астмы у детей
по данным амбулаторных карт (025/у-
04);Анкетирование родителей по факторам риска и данным анамнеза с помощью
«Анкеты
для
родителей
по
факторам
риска»;
Анкетирование
детей
по
приверженности базисной терапии с помощью «Анкеты приверженности к базисной
терапии у пациентов с БА».
С целью прогнозирования воздействия различных факторов на формирования
низкой приверженности у пациентов с БА использовался метод логистической
регрессии(I).
ln⁡(
p
1
)=
1−p
1 + е−(1,6081−1,512−0,063⁡+7,04−1,775 )
где: р - вероятность возникновения низкой приверженности у пациентов с БА.х1 –
образование матери (среднее) (b1= 1,608), х2 - образование отца (среднее) (b2= 1,515), х3 – неудобный режим приема базисного препарата (b3= -1,771). Для
8
построения логистической регрессионной модели использовался метод пошагового
включения предикторных факторов с определением их набора по оценке квадрата
Нейджелкерка, с определение чувствительности и специфичности. Соответствие
модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия
Хосмера-Лемешева.
Проверка значимости модели осуществлялась при помощи
критерия хи-квадрат. При значении р<0,05 модель считалась достоверно значимой.
Оценка степени цитокинового воспаления в сыворотке крови проводилась с
помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации
уровня цитокинов, ЗАО «Вектор-бест», г. Новосибирск, на автоматическом
иммуноферментном анализаторе «EVOLIS BIO-RAD LABORATORIES SAS»,
Франция.
На третьем этапе проведен динамический анализ основных показателей КЖ
у приверженных и неприверженных к противоастматической терапии пациентов на
первом стартовом визите и в динамике через 3 месяца. Изучение показателей КЖ
проводилось с использованием опросника «Childhood Asthma Questionnaire»
соответствующим всем требованиям предъявляемым к специальным опросникам:
универсальность, надежность, чувствительность, валидность, воспроизводимость.
Статистическая
обработка
результатов
исследования
проводилась
на
персональном компьютере ASUS. По результатам исследования в пакете
электронных таблиц MS Excel 2003 была сформирована база данных, на основе
которой с помощью статистических пакетов прикладных программ Windows XP
Professional v. 2002 (SP 2) и Statistica 20.0 производился статистический анализ.
Статистическая значимость различий между двумя группами по количественным
признакам определялась с помощью критерия U-Манна-Уитни, а по номинальным
признакам Хи -квадрат. Статистическая значимость различий между тремя
группами по количественному признаку определялась с помощью критерия НКрускала-Уоллиса.
медианный
Для
критерий
динамической
Вилкоксона.
Для
оценки
оценки
показателей
связи
использовался
между
признаками
использовался коэффициент корреляции Спирмана. Данные в таблицах и тексте
представлены в виде медианы, 25 и 75 квартили (Me, (C25;C75)). Для оценки
9
влияния различных факторов использовался показатель отношения шансов ОШ и
95% доверительный интервал. Полученные результаты считались статистически
значимыми при уровне значимости менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
По официальным данным в Российской Федерации (РФ) за период 2011-2016 г
отмечается рост общей заболеваемости бронхиальной астмой среди подростков в
возрасте 15-17 лет с 18,9 до 21,1 на 1000 населения, прирост в 1,3 раза, тогда как
общая заболеваемость БА по Красноярскому краю в этой возрастной группе выросла
с 15,9 до 20,5 на 1000 соответствующего населения, прирост в 1,5 раза. Анализ
динамики общей заболеваемости по Красноярскому краю среди детей 0-14 лет за
период 2011-2016 гг показал сохраняющуюся тенденцию к повышению показателей с
13,6 до 13,3 на 1000 населения соответствующего возраста, а по РФ наоборот,
снижение показателей с 11,7 до 11,2 на 1000 детей 0-14 лет. При проведении
сравнительного анализа заболеваемости БА среди детей и подростков Красноярского
края было выявлено, что, в период 2005-2016гг, отмечается увеличение показателя
общей заболеваемости бронхиальной астмой среди детей 0-14 лет в 1,4 раза (с 9,5 до
13,3 на 1000 детского населения) и среди подростков 15-17 лет в 2,4 раза, (с 8,9 до
20,5 на 1000 детского населения. (рис.1). Анализ первичной заболеваемости у детей
с БА в возрасте 0-14 лет и
подростков 15-17 лет показал незначительное
повышение показателей с 1,7 до 2 (на 1000 детского населения) и с 1,1 до 1,7 (на
1000 детского населения) соответственно (рис.2). Изучение заболеваемости БА в
период 2011-2015 гг среди детей г. Красноярска и Красноярского края в возрасте 014 и 15-17, лет показало, что число физических лиц указанного возраста
обратившихся хотя бы 1 раз за медицинской помощью в АПП города и края и
которым был выставлен диагноз БА имело резко выраженную тенденцию к росту.
Наибольшее число обратившихся за медицинской помощью,
среди детей г. Красноярска.
10
(АПП) отмечается
На 1000 детского
населения
25
20
15
10
5
10,3
8,9
10,4
9,5
11,1
11,4
12,8
14
11,6
11,6
12,4
13,1
19
19,7
14,5
15
20,3
21,5
13,7
13,8
20,5
в 2,4 раза
15,9
13,6
13,3
в 1,4 раза
дети
подростки
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Рис.1. Динамика общей заболеваемости БА у подростков (15-17 лет) и детей (0-14
На 1000 детского
населения
лет) в Красноярском крае (на 1000 детского населения).
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2,9
2,3
2
1,7
2,4
2,3
2
1,8
2,4
1,3
1,8
1,1
1,1
1,1
1,2
2005
2006
2007
2008
1,3
2009
1,7
2
1,5
1,4
1,7
1,6
3,1
2
дети
подростки
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Рис.2. Динамика первичной заболеваемости БА у подростков (15-17 лет) и детей (014 лет) в Красноярском крае (на 1000 детского населения).
В период с 2011 по 2015 гг. доля детей с БА в г. Красноярске увеличилась с
51,7 % до 59,3% от общего числа больных. При рассмотрении данных показателей в
разрезе круглосуточного стационара, так же прослеживается увеличение доли
обратившихся детей с БА в г. Красноярске в указанные периоды с 68,5% до 72,6%
от общего числа больных.
Вместе с тем, сумма затраченных средств на лечение пациентов
в АПП
увеличилась с 10 776 224 до 15 298 037 млн., прирост составил 4 521 813 млн., по
круглосуточным стационарам с 6 026 374 до 36 634 675,8 млн, прирост на 30 608
301,8 млн. Первое место по обращаемости в АПП города и края занимают дети
школьного
возраста
(8-12
лет). При
анализе гендерных различий
среди
обратившихся пациентов с БА в медицинские организации города и края доля
обратившихся в круглосуточные стационары города и края пациентов мужского
поля выросла с 68,5% до 68,7% (рис.3).
11
70
2011
68
68,7
2015
2011
мальчики
68,5
66
2012
64
66,07
девочки
32,2
31,4
2015
65,7 68
31,9
62
32
31,3
34,2
2012
64,5
31,6
33,08
2014
66,9
2014 68,4
68,6
2013
Круглосуточный стационар
31,4
2013
35,4
Круглосуточный стационар
АПП
АПП
Рис.3. Распределение детей с БА, которые обратились за помощью в МО
города и края, с 2011 по 2015 гг., в зависимости от гендерного признака.
В ходе анализа возможных сочетаний коморбидных заболеваний у детей с БА
было получено, что наиболее часто встречающуюся комбинацию в виде АД и АР
имеют 96 (52,3%) детей с БА ДИ [7,2] (р=0,001). Вторым, по частоте встречаемости
явился АР, 73 пациента с БА (39,1%) ДИ [7,1],(р=0,001)(табл.1). Проведенный
ретроспективный анализ амбулаторных карт 120 пациентов с БА показал, что
последовательное во времени развитие аллергических болезней (АД, АР, БА)
выявлено лишь у 40 детей (33,3%) из общего числа больных 120 (100%).(рис.4.)
Таблица 1
Наиболее частые сочетания коморбидных заболеваний у пациентов с БА.
№
1
2
3
4
Варианты сочетания БА с
АД и АР*
БА
БА+АР
БА+АД
БА+АД+АР
Всего
Абс.
8
73
7
96
184
%±ДИ%
4,3±2,9
39,1±7,1
3,8±2,8
52,3±7,2
184
100,0
Значимость различий
р=0,543
р1,2=0,001
р1,3=0,792
р1,4=0,001
Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием
критерия Х 2-квадрат
Дебют развития аллергических заболеваний приходился на АД в возрастном
периоде 0-1 год 35 (87,5%), который предшествовал развитию АР и БА с c
последующим снижением до 3 (7,5%) к возрастному периоду 4-7 лет.
12
абсолютные значения
50
40
АД
30
БА
20
АР
10
0
0
4
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
мес мес мес год года года года лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет
Рис.4. Изменение параметров атопического марша во времени относительно
возраста 0-15 лет
Возрастная эволюция АР и БА начинается в возрасте 1-3 года 26 детей (65%) и
13 (32,5%) соответственно и достигает своего максимума в возрастном периоде 1315 лет 40 (100%) и 40 (100%). В ходе сравнительного анализа причин обострения
выявленных у пациентов с БА в приступном периоде было получено, что фактор
«острая респираторная вирусная инфекция» регистрировалась достоверно чаще в
группах детей имеющих БА средней степени тяжести 41 (95,3%) (р<0,001); фактор
«Физические нагрузки» являются достоверным для всех групп больных БА: так при
сравнении БА легкой степени 6 (9,2%) и средней тяжести 32 (74,4%) (р=0,001) и в
сравнении с БА тяжелой степени тяжести 11(84,3 %) (р=0,001). Сравнение групп
детей с БА среднетяжелой и тяжелой степени тяжести так же выявило достоверные
значения: 32 (74,4%) и 11(84,3 %) (р=0,001) соответственно; фактор «Животные в
квартире» достоверно чаще встречался в группе детей с БА средней тяжести 18
(41,8%) в сравнении с группой БА легкой степени тяжести 16(24,6%) (р=0,033) ;
Фактор «Курение в квартире» достоверно чаще встречался в группе легкой БА и
составил 26 детей (40%), в сравнении с тяжелой БА 4 детей (33,3%) (р=0,041);
Фактор «Пыль в комнате ребенка» в группе легкой БА встречался у 61 ребенка
(93,8%) при сравнении с группой детей БА средней степени тяжести 30 (69,7%)
(р=0,003);
При сравнительной оценке количества обострений по критерию «до 4
обострений» были выявлены что в группе больных с БА приверженных к терапии
лишь 22 пациента (84,6%) имели до 4-х обострений в течении года, тогда как в
13
группе неприверженных к противоастматической терапии 87 пациентов (92,5%)
(р<0,001).(рис.5).
92,5
%
100
84,6
jp=0,001
Неприверженные
50
5,3
15,4
2,1
Приверженные
0
0
ни одного
до 4 обострений более 4 обострений
Рис.5. Анализ количества обострений бронхиальной астмы в течении года в группах
пациентов в зависимости от приверженности к противоастматической терапии.
Таблица 2
Сравнительный анализ причин преднамеренной неприверженности «надуманные
сложности» у неприверженных и приверженных к противоастматической терапии
пациентов с бронхиальной астмой
Признак
Имеется ли нежелание
принимать
лекарственные
препараты?
Возникали у вас когдалибо страхи и тревога
во время приема
препаратов?
Имеется ли у вас
раздражение по поводу
своего состояния
болезни?
Считаете ли Вы, что
день без приема
базисной терапии
приведет к
нежелательным
последствиям?
Считаете ли Вы, что
препараты базисной
терапии могут
потерять свою
эффективность при
ежедневном и
длительном приеме?
Вы считаете себя
больным?
Примечание:
Фишера).
Приверженные
n=26
Абс.
%
10
38,4
Неприверженные
n=94
Абс.
%
38
40,4
Р
р=0,865
0
0
29
30,8
р=0,001
13
50
52
55,3
р=0,630
14
53,8
50
53,2
р=0,952
7
26,9
24
25,5
р=0,886
12
46,1
49
52,1
р=0,589
*р < 0,05 достоверность различий между группами (критерий χ2 и
14
Сравнительный анализ ответов на вопросы касающийся преднамеренной
неприверженности - «надуманные сложности», позволил выявить, что при ответе на
вопрос «Возникали у вас когда- либо страхи и тревога во время приема препаратов?»
положительные ответы выявлены только в группе неприверженных к терапии детей
29 (30,8%) в сравнении с контрольной группой приверженных детей, где значения
раны нулю (р=0,001) (табл.2). При анализе ответов на вопросы касающийся
непреднамеренной неприверженности-«реальные сложности» были получены
достоверные данные (табл.3). На вопрос о пропуске приема препарата по причине
«Забыл» в контрольной группе приверженных к терапии пациентов пропусков
приема препаратов не возникало и равно нулю, тогда как в группе неприверженных
к терапии 73 (77,6%) пациент имел пропуск по причине забывчивости (р=0,001)
Пропусков приема препаратов по причине «Не захотел принимать» в группе
неприверженных к терапии составило 10 (10,6%) детей (р=0,050).
Таблица 3
Сравнительный анализ причин преднамеренной неприверженности «надуманные
сложности» у неприверженных и приверженных к противоастматической терапии
пациентов с бронхиальной астмой
Признак
Вы четко понимаете
инструкцию приема
базисного
препарата?
Отражается ли на
вашем бюджете
стоимость
лекарственных
препаратов?
С чем связан
пропуск приема
препаратов?
-«забыл
-«закончился
препарат»
-«не захотел
принимать»
-«никто не
напомнил»
Приверженные
n=26
Абс.
%
21
80,7
Неприверженные
n=94
Абс.
%
86
91,4
Значимость различий
р=0,119
6
23
25
26,5
р=0,716
0
0
73
77,6
р=0,001
0
0
7
7,4
р=0,172
0
0
10
10,6
р=0,050
0
0
4
4,2
р=0,371
15
Примечание: *р < 0,05 достоверность различий между группами (критерий χ2 и
Фишера).
Помимо указанных выше факторов низкой приверженности нами более
подробно рассмотрено влияние образования родителей на выполнение врачебных
назначений, которое позволило выявить что фактор «Образование матери: высшее»,
имел преимущество в группе неприверженных детей в сравнении с группой
приверженных, 7 (26,9%) и 64 (68,0%) (р=0,002), соответственно.
«Образование
отца:
высшее»
значительно
чаще
встречался
Фактор
в
группе
неприверженных к терапии детей 75(79,7%) против детей с удовлетворительной
приверженностью 17 (65,3%) (р=0,001).
Исследование с позиции ОШ позволило показать, что родители с высшим и
средним
образованием
встречаются
чаще
в
группе
неприверженных
к
противоастматической терапии пациентов с БА: ОШ=6,6 [2,4; 10,9] (р<0,001) и
ОШ=2,5 [1,2;4,6] (р=0,050).
При
определение предикторной роли факторов влияющих на снижение
приверженности
с
использованием
логистического
регрессионного
анализа
достоверными предикторам следует считать: образование матери и образование
отца (среднее), неудобный режим приема базисного препарата. Проверка модели
показала ее статистическую значимость на первом шаге р<0,005. Чувствительность
модели развития низкой приверженности у пациентов с БА составила 75,6%,
диагностическая специфичность – 83,5%. Общий процент корректных предсказаний
– 80,8%.
Сравнительный анализ содержания цитокинов (IL-6, IL-10) в сыворотке
периферической крови
у пациентов с БА показал, что концентрация IL-6
значительно
пациентов
выше
у
имеющих
низкую
приверженность
к
противовоспалительной терапии: 3,20(2,21-4,27) пг/пл против группы контроля 1,1
(0,84-1,66) пг/пл (р=0,045) и группы приверженных к терапии. 2,67 (2,01-3,95) пг/пл
(р=0,040). Сравнение концентрации IL-10 в сыворотке крови
показало, что у
пациентов неприверженных к терапии концентрация IL-10 в сыворотке 1,02 (1,3-2,5)
16
пг/пл, что значительно ниже при сравнении с группой приверженных пациентов 2,3
(1,7-3,3) пг/пл (р=0,043) и группой контроля 15,0 (10,4-19,84) (р=0,023). (табл.5).
В результате оценки уровней цитокинов в сравниваемых группах по значению
медианы и интерквартильных размахов, выявлено,
что в
контрольной группе
здоровых детей средние значения IL-6 (25-75 перцентиль) отмечаются у большего
числа здоровых детей (45,1%), при сравнении с группой приверженных пациентов
составил 28,7% (р=0,002), в то время как неприверженных (10,3%) (р=0,005). (рис. 6)
При ранговом распределении IL-10 в контрольной группе здоровых детей большая
часть 42,2% имели средние значения (25-75перцентиль), при сравнении с группой
приверженных к терапии БА 36,7% (р=0,003), низкие значения имели 26,5%
(р=0,034). При сравнении контрольной группы с группой неприверженных больных
на низкие и ниже среднего значения IL-10 приходилось 35,9-41,02% соответственно
(р=0,050). (рис.7).
80
70
69,2
р1,3=0,002
60
45,1
50
43,86
%
40
30
20
25,4
13,03
24,4
р1,2=0,001
28,7
10
10,3
0
низкие
ниже
среднего
Контроль
3 группа
р2,3=0,005
17,2
15,3
0
выше
среднего
приверженные
средние
3,2
2,04 2,6
высокие
неприверженные
2 группа
1 группа
Рис.6. Ранговое распределение IL-6
приверженных и неприверженных к
противоастматической терапии пациентов с БА.
17
Таблица 5
Перцентильное распределение IL-6 и IL-10 в сыворотке крови в группах приверженных и неприверженных
противоастматической терапии детей с БА.
Показ
атели
IL-6
пг/пл
IL-10
пг/пл
1 группа
Приверженные
n=49
Me
Q25 Q75
2 группа
Неприверженные
n=39
Me
Q25 Q75
Me
3 группа
Контроль
n=45
Q25
Q75
2,67
2,01
3,95
3,20
2,21
4,27
1,1
0,84
1,66
2,3
1,7
3,3
1,02
1,3
2,5
15,0
10,42
19,84
Значимость различий
р1,2=0,040
р1,3=0,005
Р2,3=0,045
р1,2=0,043
р1,3=0,002
р2,3=0,023
Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна –Уитни;
достоверность различий между исследуемыми группами и контролем при р<0,05.
18
к
р2,3=0,050
50
р1,3=0,003
42,2
40
35,9
30
41,02
41
17,720,4
36,5
%
26,5
20
13,2
р1,2=0,034
15,5 20,58
10
4,4
12,3
4,08
0
низкие
ниже
среднего
Контроль
средние
выше
среднего
приверженные
3 группа
высокие
неприверженные
1 группа
Рис.7. Ранговое распределение IL-10
2,5
2 группа
приверженных и неприверженных к
противоастматической терапии пациентов с БА.
Таблица 6
Сравнительная оценка основных параметров КЖ у детей приверженных и
неприверженных к терапии БА на первом и втором визитах
Параметр
КАЖ
Дистресс
Тяжесть
Приверженные к
терапии (n=17)
Mе
М
(95%ДИ)
29,0
22,5
9,0
28,86
22,14
8,95
27,0-30,0
20,7-24,0
6,0-11,0
Неприверженные к
терапии (n=34)
Mе
1 визит
25,5
23,0
13,5
2 визит
29,0
21,0
11,5
М
95%ДИ
26,06
23,32
13,91
24,0-28,0
22,0-25,0
11,0-12,0
Значимость
различий
р1,2=0,001
р1,2=0,072
р1,2=0,001
30,0
30,32 29,0-31,2
27,97 24,0-30,0
р1,2=0,094
КАЖ
19,5
18,68 16,7-21,0
20,91 21,0-22,0
р1,2=0,002
Дистресс
8,0
8,5
7,0-10,0
11,4
11,0-12,0
р1,2=0,001
Тяжесть
Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием
критерия U Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Достоверность различий между
группами р<0,05; .Ме-медиана; М-среднее значение; ДИ-95% доверительный
интервал.
В результате сравнительный анализа параметров КЖ у приверженных и
неприверженных детей выявлено, что параметр КАЖ на первом визите достоверно
преобладал в группе приверженных детей 29,0 балла (р=0,001). Критерий
субъективной оценки тяжести своего заболевания «Тяжесть» на первом визите
19
достоверно выше у детей в группе неприверженных к терапии БА 13,5 баллов
(р=0,001).На втором визите (через 3 месяца) параметры «Дистресс», «Тяжесть»
имели так же достоверное преобладание в группе приверженных детей (табл. 6).
Сравнение параметров КЖ у подростков в группе приверженных и
неприверженных на первом визите показало достоверное преобладание параметра
«КАЖ» у приверженных пациентов 30,0 баллов (р=0,008), в то время параметр
«Тяжесть» остается высоким у пациентов неприверженным к терапии как на
первом, так и на втором визитах 24,0 (р=0,008) и 21,0 балла (р=0,023) в сравнении
с приверженными (табл.7).
Таблица 7
Сравнительная оценка основных параметров КЖ у подростков приверженных и
неприверженных к терапии БА на первом и втором визитах.
Параметр
Приверженные к терапии
(n=17)
Mе
М
(95%ДИ)
КАЖ
Дистресс
Тяжесть
30,0
26,0
17,0
29,58 25,0-33,0
27,26 23,0-34,0
19,0 15,0-23,0
КАЖ
Дистресс
Тяжесть
30,0
24,0
16,0
28,58 25,0-32,0
24,21 20,0-27,0
17,84 15,0-23,0
Неприверженные к терапии
(n=34)
Mе
М
95%ДИ
1 визит
25,5
25,55 21,0-25,75
24,0
25,55 21,25-30,5
24,0
23,82 18,25-28,0
2 визит
26,5
26,41 23,25-28,75
22,0
23,68 20,0-27,0
21,0
20,84 17,0-25,0
Значимость
различий
р1,2=0,008
р1,2=0,383
р1,2=0,008
р1,2=0,054
р1,2=0,821
р1,2=0,023
Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием
критерия U Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Достоверность различий между
группами р<0,05; .Ме-медиана; М-среднее значение; ДИ-95% доверительный
интервал.
При сравнительном динамическом анализе внутри группы приверженных к
терапии БА детей было выявлено, параметр «КАЖ» в группе неприверженных к
терапии БА детей имел достоверное увеличение ко второму визиту с 25,5 до 29,0
баллов (р=0,002). Параметр «Дистресс» в группе приверженных к терапии БА детей
позволил изменить отношение к своей болезни и снизить количество баллов ко
второму визиту с 22,5 до 19,5 (р=0,001) и в группе неприверженных к терапии БА
детей, снижение с 23,0 до
21,0 ко второму визиту (р=0,001).
20
Изменение
показателей
параметра
«Тяжесть»
достоверно
выявлена
только
в
группе
неприверженных к терапии БА детей, снижение ко второму визиту с 13,5 до 11,5
(р=0,001).В группе приверженных к терапии БА подростков отмечены достоверные
различия между визитами по параметру «Дистресс», так снижение составило с 26,0
до 24,0 баллов (р=0,001). В группе неприверженных к терапии БА подростков
параметры «Дистресс» и «Тяжесть» на фоне индивидуальных занятий ко второму
визиту достоверно снизились с 24,0 до 22,0 (р=0,001) и с 24,0 до 21,0 баллов
(р=0,001). (рис.8.)
Подростки
Дети
Рис. 8. Оценка основных показателей КЖ у приверженных и неприверженных к
противоастматической терапии БА детей и подростков при динамическом
наблюдении (в баллах).
Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием
критерия Вилкоксона*-р<0,05,**-р<0,001
ВЫВОДЫ
1.
Установлен рост общей заболеваемости бронхиальной астмы в период 2005 –
2016 гг у детей (0-14 лет) в 1,4 раза ,у подростков (15-17 лет) в 2,4 раза. Динамика
первичной заболеваемости имеет волнообразное течение с подъёмами показателей к
2012 г среди детей 2,9 на1000 детского населения, среди подростков 2,4 на 1000
детского населения. У больных с БА обострения в течении года обуславливают
частую обращаемость за медицинской помощью.
2.
Наиболее частыми коморбидными состояниями у детей с БА являются,
атопический дерматит и аллергический ринит. Дебют развития аллергических
заболеваний приходится на атопический дерматит, который предшествует развитию
21
аллергического ринита и БА у 33,3% из общего числа наблюдаемых больных с БА
на территории Красноярского края.
3.
Доказано,
что
обострения
БА
встречались
чаще
в
группах
детей
неприверженных к противоастматической терапии 87 (92,5%) (p<0,001). Наиболее
значимыми в обострении явились факторы риска: «ОРВИ» «Физические нагрузки»,
«Животные в квартире», «Курение в квартире», «Пыль в комнате ребенка».
Выявлено, что «Страхи и тревоги во время приема препарата», «Пропуск приема
препарата по причинам «забыл», «не захотел принимать» являются наиболее часто
встречаемыми
факторами
преднамеренной
неприверженности
(«надуманные
сложности»), непреднамеренной неприверженности («реальные сложности») у
неприверженных к терапии пациентов.
4.
Достоверными предикторами низкой приверженности, согласно модели
логистической регрессии, явились: «образование матери (среднее)», «образование
отца (среднее)», «неудобный режим приема базисного препарата».
5.
У пациентов с низкой приверженностью характерно повышенное содержание
IL-6 в сыворотке крови и снижение концентрации IL-10 в сравнении с
приверженными
пациентами,
что
возможно
хронического аллергического воспаления в ответ
свидетельствует
о
наличии
на отсутствие регулярного
воздействия противоастматической терапии.
6.
На фоне усовершенствованных подходов
противоастматической
терапии
среди
детей,
повышения приверженности к
страдающих
БА,
отмечается
повышение показателей «КАЖ» и «Дистресса» и снижение «Тяжести» заболевания
у «неприверженных» к терапии пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Полученные данные о высокой заболеваемости среди детей и подростков,
коморбидных состояниях, возрастных особенностях и особенностях эволюции
атопического марша, позволят оптимизировать профилактические мероприятия в
первичном звене здравоохранения.
2.
Выявленные факторы обострения БА и причины низкой приверженности к
противоастматической терапии, (ОРВИ, физические нагрузки, животные в квартире,
22
курение в квартире, пыль в комнате ребенка, страхи и тревоги во время приема
препарата, пропуск прима препарата по причинам «забыл», «не захотел принимать»,
трудности в использовании ингалятора и образование родителей) необходимо
учитывать при составлении лечебно-профилактических мероприятий, что позволит
снизить риски обострения и повысить уровень приверженности к терапии у детей с
БА.
3.
В индивидуальной работе с пациентом целесообразным является более
тщательный подход к разъяснению сути заболевания, прогнозов и вопросов,
касающихся ежедневных лечебных мероприятий и отработки навыков техники
ингаляции.
4.
Для динамического мониторинга за состоянием здоровья детей страдающих
БА могут использоваться показатели оценки качества жизни («КАЖ», «Дистресс» и
«Тяжесть»), которые отражают непосредственное изменение отношения пациентов
к своей болезни.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Дети, которые хотят жить / Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов, Е. А. Пучко, Ю.
И. Климов, Т. А. Герасимова, О. В. Алексеева, А. Д. Андина, И. В. Черепанова //
Первая краевая. – 2012. – № 1 (45). – С. 37-38.
2.
Дифференциальная диагностика рекуррентного кашля у детей с помощью
нейросетевого анализа / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, Д. А. Россиев, В. В.
Чикунов, Ю. И. Климов, Т. А. Герасимова, А. Д. Андина, И. В. Черепанова, Н. А.
Соловьева // Первая краевая. – 2012. – № 1 (45). – С. 38-41.
3.
Identifying risk factors for bronchial asthma in children / N. A. Ilenkova, I. V.
Сherepanova, E. S. Socolovskaya, O. S. Ilenkova, O. V. Alekseeva, // European
Respiratory Journal. – 2014.- Vol. 44, № 58. – Р.1193.
4.
Ильенкова, Н. А. Влияние факторов риска на формирование бронхиальной
астмы у детей / Н. А. Ильенкова, И. В. Черепанова, Ю. Е. Мазур // Сиб. мед. журн.
(Иркутск). – 2015. – №2. – С.16-22.
5.
Серологические маркеры внутриклеточных респираторных патогенов
(mycoplasma pneumonia, chlamydophila pneumonia) при неконтролируемом течении
бронхиальной астмы у детей / С. Ю. Терещенко, Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева,
И. В. Черепанова, Е. С. Соколовская, Ю. Г. Толмачева, И. В. Алексеенко // Вопросы
практической педиатрии. – 2015. – Т. 10, №5. – С.14-20.
23
6.
Ильенкова, Н. А. Проблемы приверженности к терапии у детей / Н. А.
Ильенкова, И. В. Черепанова // ХХV Национальный конгресс по болезням органов
дыхания: тез. всерос. конф. – М.: ООО Дизайн Пресс, 2015. – С. 70.
7.
Ильенкова, Н. А. Проблемы приверженности к терапии у детей с
бронхиальной астмой / Н. А. Ильенкова, И. В. Черепанова, Т. А. Вохмина //
Педиатрическая фармакология. – 2016. – Т. 13, № 6. – С.565-570.
8.
Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому у детей
грудного возраста / Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, Н. А. Соловьёва, И. В.
Черепанова // Доктор.Ру. Педиатрия. – 2016. – №6 (123). – С.12-17.
9.
Ilyencova, N. A. Analysis of predictors’ realization of the atopic march among
children / N. A. Ilyencova, I. V. Сherepanova // Congress EAACI 2016. Allergy. – 2016. –
№ 1283. – Р. 570.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА– Бронхиальная астма
АД- Атопический дерматит
АР-Аллергический ринит
АМ-Атопический марш
МО- Медицинские организации
ФР- Факторы риска
КЖ- Качество жизни
ВОЗ-Всемирная организация здравоохранения
ГКС–Глюкокортикостероиды
иГКС–Ингаляционные глюкокортикостероиды
ОШ– Отношение шансов
ДИ–Доверительный интервал
Ig E, A, M, G – иммуноглобулиныE, A, M, G
IL– интерлейкин
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ЖЕЛ- жизненная емкость легких
ЖЕЛ 25%- максимальная скорость выдоха на уровне крупных бронхов
ЖЕЛ 50%- максимальная скорость выдоха на уровне средних бронхов
ФЖЕЛ- функциональная жизненная емкость легких
ФСГС- федеральная служба государственной статистики
АПУ-амбулаторно-поликлинические учреждения
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа