close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Выбор метода обезболивания родов у женщин больных сахарным диабетом

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ковалёв Алексей Иванович
ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Распространенность сахарного диабета
среди беременных составляет 3,5 %, причем эта цифра ежегодно увеличивается
в связи с аналогичной тенденцией, наблюдаемой в популяции (Dobretsov M.,
2007; González Blanco C., 2011). Во время беременности течение сахарного
диабета существенно изменяется. В родах происходят значительные колебания
уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и кетоацидоз под
влиянием
эмоционального
стресса
или
гипогликемия
как
следствие
физического утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро
снижается и затем постепенно повышается (Айламазян Э.К. и соавт., 2010;
Аржанова О.Н., 2011; Боровик Н.В. и соавт., 2006; Титов В.Н., 2005).
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным
диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути,
которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением
фетоплацентарной
недостаточности
и
адекватной
инсулинотерапией.
(Айламазян Э.К., Полушин Ю.С. и соавт., 2007; Александровский Я.А., 2005;
Дуда И.В. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Манушарова Р.А., 2011;
Петрова М. и соавт., 2010; Anderberg E., 2011). По современным воззрениям,
анальгезия на всех этапах родового акта не только выполняет свое очевидное
предназначение, но и выступает в качестве метода интенсивной терапии,
направленного на коррекцию нарушений углеводного обмена, профилактику
острой недостаточности кровообращения, дыхания, дискоординации родовой
деятельности у роженицы и внутриутробной гипоксии плода (Виноградова О.А.
и соавт., 2010; Вульф X., 2000; Гурьянов В.А., 2004; Жежер А.А., 2005;
Савельева
Г.М.,
2008).
К
методам
анальгезии
родов
предъявляются
исключительно высокие требования, а некоторые запрещены (применение
нестероидных противовоспалительных препаратов) (Абрамченко В.В., 2006;
Гуменюк Е.Г. и соавт., 2008; Bonnefont А., 2003).
В последнее время для этой цели чаще используется регионарная
анальгезия. Препаратом выбора для ее проведения является ропивакаина
гидрохлорид (Дробинская А.Н., 2006; Дроздов А.А. и соавт., 2000;
4
Жаворонок А.Н.
и
тем,
эпидуральная
продленная
соавт,
2010; Зайнышев Р.Г. и соавт, 2005). Вместе с
анальгезия
имеет
свои
абсолютные
и
относительные противопоказания, которые не позволяют применять ее во всех
случаях (Коханевич Е.В., 2006; Морган-мл. Дж.Э., Мэгид М.С., 2004; Овечкин
A.M., 2000; О'Келли Б., 1997). Это заставляет проводить дальнейший поиск
методов аналгезии, приемлемых для использования в акушерской практике.
Одним из них является внутривенная инфузия парацетамола, который разрешен
в акушерской практике и в силу своих свойств не оказывает угнетающего
действия на дыхание и кровообращение, обладая достаточным анальгетическим
эффектом. Целесообразность его использования в акушерской практике до сих
пор не обоснована. В литературе отсутствуют достоверные сведения о влиянии
того или иного метода анальгезии родов на течение сахарного диабета,
отсутсвует их сравнительная оценка (Власов В.В. и соавт, 2001; Грязнова И.М.
и соавт., 1985).
Все эти вопросы явились предметом изучения в настоящем исследовании.
Степень первом разработанности темы. Целый ряд эпидуральное вопросов, связанных вторй с
обезболиванием самопроизвольных однй родов, носит поэтму дискутабельный характер. Уаржнов
страдающих сахарным бермных диабетом беременных айлмзян регионарная аналгезия первом считается
инвазивной
гемодинакметодикой,
имеющейконцетраия
абсолютные
и
относительныеможет
противопоказания, из-за поравку которых невозможно ритм применять ее у всех рожениц.
Для родвая регионарной аналгезии mеiltus необходимы оснащенность кореци лечебного учрежденияоснвым
современной аппаратурой, норадели мониторинг состояния заболевния плода и роженицы, четвром высокая
квалификациягрупах врача-анестезиолога, прошедшегооткрыия специальную подготовку
(Коханевич возрастл Е.В., 2006; доствернь Морган-мл. Дж.Э., патолгическй Мэгид М.С., 2004; вторй Овечкин А.M.,
2000; вторгО'Келли Б., 1997).
Больные шкале сахарным диабетом первом плохо переносят frоm гипотонию, присущую
треьгорегионарной
анестезии. У варинты беременных это кореция обстоятельство может доствернь представлять
существенную даной проблему, поскольку мотрнг стабилизация артериального родв давление
введениемпервом
вазопрессоров
нежелательнапоиск
из-за
наличияhоwеl
диабетической
микроангиопатии, обезливающ а объём и темп улчшает инфузионной терапии ропивакн лимитирован самой
вычислябеременностью.
Все сдвига эти причины rоmаnvsky заставляют продолжить вторй поиск современных
5
совремныхметодов
анальгезии, большм приемлемых для индвуалью акушерской практики.
Внутривенноепервог введение парацетамола – один из методов, которые
отмечнразрешены в акушерской однплаяпрактике. Благодаря роженицсвоим свойствам процентон не оказывает
угнетающего даных действия на дыхание этапе и кровообращение, при первом этом обладает
открыиядостаточно выраженным бермны анальгетическим эффектом. Однако cаndi целесообразность
применения архнгельск этого препарата таблиц в акушерской практике рожениц до сих пор снижем не обоснована.
Имеются потакже единичные сообщения об использовании сбыстре этой целью
роженицнефопама. В научных доствернь публикациях мы не нашли эпизотмя достоверных сведений абрмченко о
влиянии того подерживающя или иного иследумых метода аналгезии регионая родов на течение заболевния сахарного диабета,
фракционене проводилась их сравнительная отмечн оценка. Поэтому мотрнг вопросы влияния первой методов
аналгезии таблиц родов на течение касьов сахарного диабета michеl стали предметом каждог изучения в
данном случаеисследовании.
Цель исследования. На могут основании оценки оценк функционального состояния связаный
плода и новорожденного, bоnfаti течения родового таблиц акта, параметров русел углеводного
обмена треьм и гемодинамики определить позвлиа наиболее эффективный повышени метод
обезболиваниятаблиц самопроизвольных родов сывортке у страдающих сахарным угроза диабетом
рожениц.
Задачи исследования:
1. Исследовать сахрный влияние эпидуральной ngа анальгезии ропивакаинараз гидрохлоридом на параметры уваро гемодинамики, течение kоpеrt родового акта, была состояние плода мер и
новорожденного, уровень различныегликемии у больных айлмзянсахарным диабетомартеильномрожениц.
2. Оценить адекватность диабетом анальгезии родов таким нефопамом, определить окнчаие её
влияние на основные задержки функциональные параметры хокинс роженицы, страдающейнекотры сахарным диабетом, деова также плода первоми новорожденного.
3. Изучить эффективность анальгезии самопроизвольных дефицтродов промедолом родви парацетамолом, выявить концетраияее влияние на гемодинамику,применялуглеводный обмен,
всех течение родового родв акта у больных кетоацидз сахарным диабетом мер рожениц, показатели матки состояния плода, числоа затем новорожденного.
4.
Провести достверньсравнительную оценку зайнышевметодов анальгезиизадержки самопроизволь-
ных родов наимеьш для определения доствернь наиболее эффективной течни методики у женщин, родв больных сахарным выступаедиабетом.
6
Научная новизна. Впервые у беременных, парцетмол страдающих сахарным обследвани
диабетом, осуществлена показтелй комплексная оценка дающий влияния трех стаичекя методов аналгезии
самопроизвольных чернуха родов: 1) внутривенное показтелями введение промедола материлы и
парацетамола; 2) эпидуральная munstеrhjl анальгезия ропивакаина измен гидрохлоридом;
3) внутривенное широкв введение нефопама – на hаwkins течение родового видно акта, определены виноград
основные функциональные зависмот параметры рожениц, бронхиалья плода и новорожденного.
Установлено, часто что в связи треьй с однократным применением всех опиата обезболивание пятом
родов не дает лишь возможности у рожениц, diаbеts страдающих сахарным показтели диабетом,
достичь сотавил должного уровня стаичек анальгезии. Указанный сопрвждалиь метод обезболивания двух
вызывает ухудшение гнездиловсостояния плода, цветазатем новорожденного, сущетвныха также течения бронхиалья
сопутствующего эндокринного дискорнаця заболевания роженицы. Данное сочетани обстоятельство
требует роженициспользования парацетамола медицнсково втором периоде следующиродов.
Доказано, что обстяельв при анальгезии наук родов у этих gоnе больных эпидуральной шкале
блокадой
ропивакаина
питанегидрохлоридом
достигается
достверньмаксимальная
эффективность снижеми безопасность по сравнению адср с другими технологиями рисунок
обезболивания. Данная схватки регионарная технология, уровень обеспечивая требуемый предотващния
уровень обезболивания fаlsеri на протяжении всего двух родового акта, изучен снижает при черкзова этом
возникновение гурьянов нарушений функциональных частиный параметров роженицы, даной плода и
новорожденного.
Впервые
в
данном
диссертационном
исследовании
обоснована
климено
возможность применения выялено в качестве альтернативного следующим метода обезболивания сравнеию
самопроизвольных родов аржнов у пациенток, страдающих сотяние сахарным диабетом, произвдл
нефопама. Выявлена рядедопустимость введения низкойнефопама в любом болевйпериоде родов, новрждег
доказано
отсутствие
инсуланегативного
влияния
срокеданного
препарата
перводящина
кровообращение, дыхание отнсиельыйи углеводный обмен.
Теоретическая ритм и практическая значимость котрый работы. Внедрение в клиническую дисперйпрактику методики однйпродленной эпидуральной gunаydiанальгезии самопроизвольных первом родов у рожениц, mоntgеry страдающих сахарным доствернь диабетом, позволяет уваро добиться адекватного среднм обезболивания во время родах первого и второго периода периодов родов. В пятой
свою очередь обеспчиватя это способствует сотяние снижению частоты влияет осложнений сахарного спиналья диа-
7
бета, предотвращению дискоордина- ции cоnsеu родовой деятельности, обследваниуменьшению продолжительности потужного периода, вычисля улучшению состояния году плода и
новорожденного. Обосновано, hоlmаn что продленная хроническая эпидуральная анальгезия ситемы может
рассматриваться оказлсь в качестве метода четвром выбора при патолгия обезболивании самопроизвольных период родов у страдающих показтели сахарным диабетом исключен пациенток, поскольку обследвания по сравнению с другими внутриобаяметодами аналгезии аnlgеsiона более блокэффективна и безопасна.
Доказано, контрльй что адекватное следующим обезболивание родов эпизотм у страдающих сахарным rоpivаcnе
диабетом пациенток психк снижает риск анестзиолгя нарушения течения энзапростм родового акта аubе и
параметров углеводного поэтмуобмена.
Разработан метод солвье анальгезии самопроизвольных растигн родов у больных липферт
сахарным диабетом подлинскй рожениц, включающий плода нефопам. Определено, анльгезия что данный ропивакн
метод можно доступиспользовать для медвдостижения анальгезии гнездиловв любом периоде роженицыродов,
поскольку асоцирвн он оказывает положительное клинчесм влияние на течение увеличась родового акта, уровня
состояние плода патолги и новорожденного, уменьшает спобтвали вероятность осложнений деов
данного эндокринного рожениц заболевания. Все возмжных это дает окситцн возможность рассматривать гестационым
данный способ иследован обезболивания в качестве периода метода выбора проведни при наличии компенсаци
противопоказаний к эпидуральной первойанальгезии.
Методологияметоды
самопроизвольных
исследования.
lоughnа
Проанализировано
родов у женщин 17–38 лет,
диабетом, со сроком
настояще
новый
течение
120
страдающих сахарным
беременности 36–42 недели. У 108 из
pеthidn
них был
диагностирован сахарный йетса диабет первого risk типа, у 12 – сахарный д
шифман иабет
беременных.
Пациентки среднмбыли условно преатовразделены на три ритмравные группы:
⎯ первая материгруппа – 40 пациенток, bоnеftу которых обезболивание fаlsеriродов проводили
таблицвнутривенным
периода
также
введением 1мл 2% раствора itпромедола, а с начала дистонявторого
родов – 1000 мг
шнайдерпромедола
хокинс
раствора парацетамола,
обладет
когда действие
заканчивалось;
⎯ втораябермности группа – 40 пациенток,больших у которых анальгезиюрожениц осуществляли эпидуральнымовечкин фракционным введением 0,2% раствораданый ропивакаина гидрохлорида;
жаворнк
bupivаcnе
8
⎯ третья уровень группа – 40 рожениц,
обезболивание родов
харктеис
у них
часть
осуществляли минальовнутривенным введением 40 мг акушерсораствора нефопама.
Пошкале восьми основным п
пято ризнакам: возраст,белками рост, масса т
больны ела, срок
импульсацбеременности,
состояниеhеаd плодов и новорожденных,катехолминв характер осложнений
сотвенакушерско-гинекологического
роженицосложнений,
анамнеза,
позвляет
характер
экстрагенитальных
тип пациенткм и тяжесть течения рожениц сахарного диабета – сравниваемые показтели группы
были следующирепрезентативными. Исследование течнипроводилось на пяти показтелйэтапах: первый –
до даной начала обезболивания была вне схватки, базльня второй – до начала лишь обезболивания на
высоте уменьшит схватки, третий – после адеквтнось развития анальгезии варикозня вне схватки, функцию четвертый –
после bаgryразвития аналгезии различйна высоте схватки, былопятый – во втором бупивакнпериоде родов.
Показатели женщи центральной гемодинамики различных оценивали методом вторм эхокардиографии,
эффективность рожениц анальгезии в родах – по этап шкале Н.Н. Расстригина отличася и Б.В.
Шнайдера, преатми уровень глюкозы струка крови, содержание зайнышев катехоламинов в плазме кожи крови
–
методомсравнеию
высокоэффективной
жидкостной
kаrхроматографии
с
электрохимическим материлы детектором, содержание аsik кортизола в сыворотке первый крови
выявлялиэтап иммуноферментным
книжыйкардиотокографии,
методом,окситцн состояние
плода
–
методом
состояние было новорожденного по шкале рамкх Апгар на первой показтели и
пятой минутах поэтмужизни.
В работе треьй использованы различные было методы статистической шварц обработки в
зависимости обследвани от типа случайных счет величин и поставленной после задачи исследования.
Проверкунезависмых на нормальность статистической актульные совокупности осуществляли анльгези по
критерию Шапиро – Уилка. Равенство высоте выборочных дисперсий хроническй оценивали по Fкритерию.
Значения миопя непрерывных величин глубины представлены в виде M±m, энзапростм где M –
выборочное улчшить среднее арифметическое, m – стандартная гуменюк ошибка среднего, концетраия если
распределение
hоwеl
было нормальным,
первом
а если оно
вычисля
было ненормальным,
этап
то
использовали медиану bаrdinи квартели.
Для
Стьюдента
сравненияэфект связанных
кулиос
поправкой
выборокповтрнг применяли
Бонферрони.
Всотавля случае
парныйнарушеий t-критерий
распределений,вторг не
9
соответствующих нормальному развитезакону, а также gоnе при неравенстве котрых дисперсий
быликирющенов использованы непараметрические U-критерийобезливающм Манна – Уитни (для
роженицнезависимых
выборок) и T-критерий серьзныВилкоксона (для эфективнойсвязанных выборок).
Уровеньпериода статистической значимости котрых при проверке резюм нулевой гипотезы
оценкапринимали соответствующим савель p < 0,05. Во всех hаеlty случаях использовали
обследванидвусторонние варианты корячин критериев. Обработку результаы и графическое представление
треьйданных осуществлялисергинко с помощью компьютерных fеrnаdпрограмм Еxcеl 2007 и
STАTISTICА 8.0, fаlsеriполученные результаты – в роженицформате XLS (Еxcеl).
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина
гидрохлорида при самопроизвольных родах у женщин, больных сахарным диабетом, обеспечивает на протяжении всего родового акта адекватный уровень
обезболивания, нормализацию показателей центральной гемодинамики, эндокринного гомеостаза.
2. Обезболивание родов промедолом и парацетамолом у женщин, больных сахарным диабетом, не позволяет достичь должного уровня анальгезии,
что может усугубить расстройства углеводного обмена и кровообращения,
ухудшить состояние плода и новорожденного.
3. Обладая достаточным анальгетическим действием, нефопам может
успешно применяться в любом периоде родов, не оказывая отрицательного
влияния на центральную гемодинамику и углеводный обмен рожениц и депрессивного влияния на дыхание новорожденных.
4. Самое обезливаня хорошее течение анльгези самопроизвольных родов, периода по сравнению с
другими блок методами обезболивания, cаmbrigе у пациенток, страдающих стаичекя сахарным
диабетом, этап достигнуто при глюкозы использовании эпидуральной корячин анальгезии:
сокращение овцах продолжительности второго глубины периода родов, бермных уменьшение частоты были
развития слабости доствернь потуг, улучшение метод функциональных параметров плода исключен и
новорожденного – все никода это позволяет контрльым считать выбранную обуслви технологию методом острая
выбора.
10
Степень достоверности.го ДДоста- точный вторм клинический материал (120
рожениц, когда страдающих сахарным маыров диабетом), высокий больных методический уровень рисуноквыполненных исследований, иследован являются свидетельством ударный достоверности выводов
последнийи рекомендаций, сформулированных imprоvе в диссертационной работе. У харктеис каждой пациентки ропивакнпри выполнении всеханализа обработано этапмиболее 20 параметров родвклинических
и инструментальных адср исследований. Достоверность степни результатов проверена пятом путем детальной сравнеиюстатистической обработки ngаполученных данных.
Реализация результатов. Основные положения диссертации включены в
учебный процесс на кафедре анестезиологии, реаниматологии и клинической
фармакологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета (ГБОУ повышениВПО АГМУ еfctivМинздрава России).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I и
II Национальных Конгрессах по акушерству (Санкт-Петербург, 2011, 2013), на
XII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), на
III краевом съезде анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 2008), на
итоговой
научно-практической
конференции
акушеров-гинекологов
Алтайского края (Барнаул, 2008), на научно-практических конференциях
анестезиологов-реаниматологов г. Барнаула (Барнаул, 2012, 2013), на научнопрактической конференции акушеров-гинекологов КГУЗ «Перинатальный
центр
(клинический)
Алтайского
края»
(Барнаул,
2006),
на
научно-
практической конференции МУЗ «Городская больница № 11» (Барнаул, 2007).
Апробация работы прошла на кафедре анестезиологии, реаниматологии
и клинической фармакологии с курсом ДПО ГБОУ повышени ВПО АГМУ еfctiv Минздрава
России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из
них 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень
российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов
диссертации.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации,
получен, обработан и проанализирован лично автором.
11
Практическая реализация результатов. Методикинаблюдся обезболивания
самопроизвольныхсравнительом
родов
эпидуральнойгрупах
анальгезией
ропивакаинаведния
гидрохлоридом, промедолом медицнская в сочетании с парацетамолом gоаrtеn и нефопамом у
рожениц, рисунокбольных сахарным эклампсиядиабетом, внедрены однакв практику работы харктеотделений
анестезиологии пятом и реанимации КГБУЗ «Перинатальный вестник центр (клинический)
Алтайского час края», КГБУЗ «Родильный разбо дом 1, г. Барнаул», таблиц КГБУЗ «Родильный
частодом 2, г. Барнаул» и родыродильного отделения женщиКГБУЗ «ГКБ №11, втормг. Барнаул».
Структура
158 страницах
литературы,
и
объем
машинописного
описания
диссертации.
текста
материалов
и
и
Диссертация
состоит
методов
из
изложена
введения,
исследования,
на
обзора
описания
результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, содержащего 303 источник, из них 170
отечественных и 133 иностранных авторов. Диссертация содержит 50 таблиц и
32 рисунка.
Содержание работы.
Главы 1 представляет собой обзор литературы и описывает особенности современного подхода к проблеме обезболивания родов у пациенток с сопутствующим сахарным диабетом (С. 15-34).
Глава 2 включает описание общей характеристики рожениц, управление сахарным диабетом во время родов, методики обезболивания, методы исследования, методы статистической обработки данных (С. 35-58).
Глава 3 объединяет результаты собственных исследований автора при исследовании течения самопроизвольных родов при анальгезии промедолом и парацетамолом (С. 59-72).
Глава 4 объединяет результаты собственных исследований автора при исследовании течения самопроизвольных родов при эпидуральном обезболивании
ропивакаина гидрохлоридом (С. 73-86).
Глава 5 объединяет результаты собственных исследований автора при исследовании течения самопроизвольных родов при анальгезии нефопамом (С. 8799).
Глава 6 представляет собой обсуждение полученных результатов (С. 100-115).
12
Также приводятся заключение (С. 116-124), выводы (С. 125), практические рекомендации (С. 126), библиографический список (С. 127), список сокращений (С. 158).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено на заседании комитета по этике Алтайского
государственного медицинского университета (протокол № 3 от 20.04.2009).
В основу работы положены результаты комплексного обследования
120 рожениц, больных сахарным диабетом, со сроком беременности 36-42
недели. Из них у 108 имел место сахарный диабет первого типа, у 12 сахарный
диабет беременных. Пациентки условно разделены на три группы: первая – 40
пациенток,
у
которых
обезболивание
родов
проводили
внутривенным
введением 1мл 2% раствора промедола, а с начала второго периода родов 1000
мг раствора парацетамола, вторая – 40 пациенток у которых обезболивание
родов осуществляли эпидуральным фракционным введением 0,2% раствора
ропивакаина гидрохлорида, третья – 40 рожениц, у которых обезболивание
родов проводили внутривенным введением 40 мг раствора нефопама. Для
оценки углеводного обмена определялась концентрация глюкозы в сыворотке
крови рожениц ферментативным колориметрическим методом, содержание
катехоламинов в плазме крови определялось методом высокоэффективной
жидкостной хроматографии с электрохимическим детектором, содержание
кортизола в сыворотке крови определялось иммуноферментным методом.
Исследование проводилось в динамике на пяти этапах родового акта. Оценку
эффективности анальгезии родов проводили по таблице И. Н. Расстригина,
Б. В. Шнайдера «Оценка эффективности обезболивания родов», таблице
В. М. Мазуровой «Изменение клинических критериев при различном эффекте
психопрофилактической
подготовки»,
визуально-аналоговой
шкале
интенсивности боли. Моторную блокаду оценивали по шкале Bromage.
Состояние плода определялось по данным кардиотокографии. Оценку КТГ
осуществляли в баллах по шкале Fisher в модификации Г.М. Савельевой (1986).
Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар.
13
Статистическая обработка. В работе использованы различные методы
статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Проверка на нормальность статистической совокупности проводилась по критерию Шапиро-Уилка. Равенство выборочных дисперсий
оценивали по F-критерию. Значения непрерывных величин представлены в виде
M±m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка
среднего - если распределение было нормальным, а если ненормальным использовали медиану и квартели. Для сравнения связанных выборок использовали
парный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае распределений,
не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий,
использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых
выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p < 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.
Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Excel 2007 и STATISTICA 8.0. Полученные результаты хранили в формате XLS (Excel).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе эффективности анальгезии в исследуемых группах по таблице Н. Н. Расстригина было обнаружено, что во время течения первого периода
родов (рис. 1) меньший анальгетический эффект отмечался в третьей группе
рожениц. Так, 10-8 баллов (полный эффект) не получил никто, тогда как в первой группе он достигнут у 25,0 %, а во второй – у 75,0 % рожениц. Неудовлетворительный эффект не был обнаружен во второй группе, а в первой его частота оказалась меньшей, чем в третьей (p < 0,0001). При сравнении эффективности анальгезии по таблице В. Н. Мазуровой было обнаружено, что при 4-5 см
открытия шейки матки полного обезболивающего эффекта не возникало в третьей группе. Наилучшие результаты получены во второй (90,0 %) группе, а в
первой – 30,0 %. Соответственно «частичный эффект» практически отсутство-
14
вал во второй группе, в первой группе он составил 60,0 %, а в третьей группе
40,0 %. «Отсутствие эффекта» наблюдалось в третьей в 60,0 % и первой в 12,5
Анальгетич. эффект,%
(второй период родов)
% случаев.
Нет боли
Слабая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Сильнейшая боль
Невыносимая боль
80%
60%
40%
20%
0%
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рис. 1. Оценка эфектаанальгетического эффекта шехтманво время первого нижепериода родов
При открытии маточного зева на 7-8 см в третьей группе полного эффекта
не наблюдалось, в первой группе обнаружено лишь у 15,0 % рожениц, во второй группе у 90,0 %. Чаще оценка «частичный эффект» обнаружена у рожениц
первой группы (57,5 %) по сравнению с третьей и второй группами соответственно 15,0 % и 10,0 %. Неэффективная анальгезия выявлена у рожениц третьей группы в 85,0 % и у рожениц первой группы в 27,5% случаев. При оценке
анальгезии по ВАШ в первом периоде родов лучшие результаты зафиксированы во второй группе. В первой группе оценку «нет боли» и «слабая боль» получили 37,5 % рожениц, а в третьей группе таких оценок не было.
Анальгетич. эффект,%
(второй период родов)
15
Нет боли
Слабая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Сильнейшая боль
Невыносимая боль
80%
60%
40%
20%
0%
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рис. 2. Оценка роженицанальгетического эффекта показтелйво время второго матвепериода родов
Во втором периоде родов наилучшие результаты оценки анальгезии были
обнаружены во второй группе (90,0 %) (рис. 2).
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Контроль
Глюкоза, ммоль-л
-1
12
10
8
6
4
2
0
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
5-й этап
Рис. 3. Сравнительная оценка состояния углеводного обмена при различных видах анальгезии
При сравнительном анализе параметров углеводного обмена (рис. 3) и
гормонального гомеостаза (табл. 1-3) было обнаружено, что концентрация
глюкозы и стрессовых гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол) в крови
на первом и втором этапах исследования значительно превышал контрольные
показатели и статистически не различался у рожениц всех трех групп. На третьем этапе исследования (после развития анальгезии) во всех группах рожениц происходило снижение концентрации глюкозы и стрессовых гормонов в
сыворотке крови рожениц. Самый высокий уровень глюкозы наблюдался в
16
третьей группе, он превышал уровень в первой и во второй группах на 1,2
(p<0,05) и 1,3 (p<0,05) ммоль/л соответственно. На четвертом этапе исследования (после обезболивания на высоте схватки) наиболее высокая концентрация глюкозы, адреналина, норадреналина и кортизола была обнаружена у рожениц третьей группы, которая достоверно превышала параметры второй и
первой групп. Между собой показатели второй и первой групп существенно
не различались. На пятом этапе исследования уровень сахара крови у рожениц второй группы был ниже данного показателя в первой группе на 3,45
ммоль/л (p<0,001), уровень концентрации глюкозы крови рожениц третьей
группы также был ниже уровня первой группы на 3,25 ммоль/л (p<0,001).
Между собой показатели второй и третьей групп существенно не различались.
Таблица 1 – Оценка связаныхсодержания кортизола оценкав сыворотке крови рожениц родвв зависимости
от вида роженицыобезболивания
Этапы исследования
Контрольная динамкгруппа
1-й insulэтап
р1
р2
р3
2-й этап
р1
р2
р3
3-й парметовэтап
р1
р2
р3
4-й этап
р1
р2
р3
5-й болиэтап
р1
р2
р3
376,0±70,4
Группы рожениц
1
2
3
585,5±79,0 577,0±87,1 575,5±70,0
<0,05
<0,05
<0,05
>0,01
>0,05
>0,05
912,5±81,0 923,5±98,3 892,5±71,0
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
447,0±74,5 476,2±93,5 517,0±74,5
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
652,0±49,5 483,4±67,8 853,0±49,5
<0,005
>0,05
<0,001
<0,05
<0,005
<0,001
875,5±61,8 513,3±56,1 755,5±51,8
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001
>0,05
<0,005
17
Обозначения для сотяниетаблиц 1 и 2: p1 – до- стоверность перводящи различия показателей помщью с первой
группой; p2 – достоверность спазмолиткразличия показателей анестзиолгусо второй группой.
Таблица 2 – Оценка ослжнеийсодержания адреналина изменв сыворотке крови первойрожениц в
зависимости энзапростмот вида обезболивания
Этапы повышениисследования
Контрольная группа
1-й этап
р1
р2
р3
2-й michеlэтап
р1
р2
р3
3-й этап
р1
р2
р3
4-й больэтап
р1
р2
р3
5-й этап
р1
р2
р3
402,0±69,8
Группы сидорварожениц
1
2
3
612,0±58,8 665,6±88,3 623,5±55,8
<0,05
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
960,6±68,7 978,2±68,2 923,6±58,6
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
437,4±56,5 556,9±77,6 537,4±63,5
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
605,0±52,9 595,6±63,6 751,0±54,9
<0,05
>0,05
<0,01
>0,05
<0,05
<0,05
883,4±59,2 611,3±65,7 793,4±65,2
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
>0,05
<0,05
Таблица 3 – Оценка оказлсьсодержания норадреналина шабловв сыворотке крови роженицрожениц в
зависимости проценкот вида обезболивания
Этапы диабетомисследования
Контрольная группа
1-й этап
р1
р2
р3
2-й такимэтап
р1
р2
5,6±0,8
Группы групырожениц
1
2
3
9,8±0,8
9,7±0,8
9,5±0,9
<0,005
<0,005
<0,005
>0,05
>0,05
>0,05
13,4±1,3
13,9±0,9
12,9±1,2
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
18
р3
3-й этап
р1
р2
р3
4-й патолгияэтап
р1
р2
р3
5-й этап
р1
р2
р3
7,9±0,9
>0,01
8,3±1,6
<0,005
>0,05
9,5±1,0
<0,001
8,9±0,7
<0,005
<0,05
13,3±0,9
<0,001
9,1±0,8
<0,001
<0,001
>0,05
8,9±0,8
<0,005
>0,05
>0,05
12,3±1,1
<0,001
<0,05
>0,05
12,8±0,8
<0,001
>0,05
<0,01
Обозначения: p1 – достоверность центральо различия показателей были с первой группой; p2 – достоверность высотеразличия показателей всехсо второй группой.
Оценивая изменения показателей центральной гемодинамики в зависимости от вида анальгезии, на первом и втором этапах исследования у рожениц
всех групп обнаружены сходные изменения: достоверное повышение ИОПС,
СИ, АДср и ЧСС по сравнению с контрольными величинами при нормальных
показателях УИ. Данные изменения не имели достоверной разницы между
группами. На третьем этапе исследования ИОПС снижался во всех исследуемых группах. Наименьший показатель зафиксирован во второй группе, разница
которого по сравнению с третьей группой составила в среднем 203,0
дин*с*м2/см5 (p < 0,001). Наибольший показатель оказался в третьей группе. На
этом фоне АДср во всех группах также уменьшалось. Наибольшее снижение выявлено в первой и второй группах, эти показатели не имели достоверной разницы между собой. АДср третьей группы превышало показатели второй и первой
групп в среднем соответственно на 10 мм. рт. ст. (p < 0,005) и на 7,0 мм рт. ст.
(p < 0,05). На четвертом этапе исследования наименьшее значение ИОПС обнаружено во второй группе. ИОПС в первой группе оказался выше, чем во второй
в среднем на 94,0 дин*с*м2/см5 (p < 0,05) и ниже, чем в третьей группе в среднем на 205,0 дин*с*м2/см5 (p < 0,001). Наименьшее значение АДср обнаружено
во второй группе. На пятом этапе исследования ИОПС практически не изменился только во второй группе, во всех остальных группах возрастал. Его разница в первой и третьей группах по сравнению со второй в среднем составила
19
соответственно
330,0
дин*с*м2/см5 (p < 0,001)
и
230,0
дин*с*м2/см5
(p < 0,001). Данный показатель первой группы на 100,0 дин*с*м2/см5 (p < 0,05)
превышал ИОПС третьей группы. Подобная тенденция выявлена и в отношении АДср. Наименьшее значение обнаружено во второй группе, оно в среднем
соответственно на 20,3 мм рт. ст. (p < 0,001) и 13,5 мм рт. ст. (p < 0,001) было
ниже показателей первой и третьей групп. Наименьшая частота сердечных сокращений оказалась во второй группе, она соответственно на 10,0 уд/мин (p <
0,01) и 8,0 уд/мин (p < 0,05) оказалась ниже, чем в первой и третьей группах.
При сравнительной оценке продолжительности периодов родов в зависимости от вида обезболивания, эпидуральная анальгезия ропивакаина гидрохлоридом улучшает их течение за счет сокращения продолжительности второго
периода родов соответственно на 7,5 мин (p<0,05) и 6,7 мин (p<0,05), уменьшает частоту развития слабости потуг на 15,0% (p<0,05) и 10,5% (p<0,05) и применения окситоцина в потужной период на 20,0% (p<0,05) и 17,5% (p<0,05) по
сравнению с обезболиванием промедола с парацетамолом и нефопамом. Дискоординация родовой деятельности наблюдалась с одинаковой частотой во
всех группах до начала анальгезии и была устранена при использовании эпидуральной анальгезии и анальгезии нефопамом, в то время как в первой группе для купирования этой патологии потребовался дополнительный медикаментозный сон-отдых. Частота эпизиотомий, ручного обследования полости
матки, травм мягких родовых путей, а также величина кровопотери не имела
статистической разницы в группах.
При индивидуальном анализе состояния плодов до и после обезболивания было обнаружено, что при анальгезии промедолом и парацетамолом
оценка по шкале Fisher оказалась хуже у 25,0% плодов, что достоверно больше по сравнению со второй группой рожениц, где ухудшения не обнаружено
и с третьей группой, где ухудшение у плодов определено в 7,5% (p<0,005)
(рис. 4).
20
120%
Динамика состояния, %
85%
82,5%
67,5%
1-я группа
2-я группа
3-я группа
80%
25%
40%
15%
5%
7,5%
10%
0%
Улучшение
состояния
Нет изменений
Ухудшение
состояния
Рис. 4. Динамика состояния плодов после развития анальгезии
При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни
наилучшие результаты обнаружены при эпидуральной анальгезии ропивакаина гидрохлоридом, она составила 7,44±0,09 балла, что больше, чем в первой
группе в среднем на 0,48 балла (p<0,05). Других достоверных различий данного показателя не обнаружено. На пятой минуте жизни у всех новорожденных оценка по шкале Апгар повышалась и оказалась выше во второй группе
по сравнению с первой в среднем на 0,44балла(p<0,05)(табл. 4).
Таблица 4 – Сравнительная оценка состояния новорожденных по шкале Апгар
Показатели
1-я минута жизни
Группы рожениц
1 группа
2 группа
3 группа
6,96 ± 0,23
7,44 ± 0,09
7,25 ± 0,18
< 0,05
> 0,05
p1
p2
5-я минута жизни
p1
< 0,05
7,21 ± 0,11
7,65 ± 0,09
7,49 ± 0,12
< 0,05
> 0,05
p2
< 0,05
Обозначения: p1 – достоверность различия показателей с первой группой;
p2 – достоверность различия показателей со второй группой
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сравнительная оценка методов анальгезии физиологических родов показала, наибольшим обезболивающим эффектом обладает регио-
21
нарная методика. В первом периоде родов
она
обеспечивает
снижение
уровня глюкозы в крови рожениц, больных сахарным диабетом, нормализацию
параметров центральной гемодинамики, способствует купированию аномалий
родовой деятельности. Основные преимущества ропивакаина по сравнению с
промедолом и парацетамолом обнаруживаются в конце первого и во втором
периоде родов, когда промедол не используется из-за опасности возникновения
слабости потуг. На этом этапе родов остаточное действие промедола не позволяет достичь адекватной анальгезии, что проявляется нарушениями углеводного обмена, расстройствами центральной гемодинамики, а также неблагоприятно
сказывается на состоянии новорожденного. Поскольку ропивакаин лишен указанных недостатков, его можно использовать на протяжении всего родового акта, что обеспечивает полноценную анальгезию, профилактику аномалий родовой деятельности, сокращение второго периода, улучшение функционального
состояния новорожденного. С этих позиций эпидуральная анальгезия ропивакаином может с полным основанием считаться методом выбора при физиологических родах у рожениц, больных сахарным диабетом.
Применение нефопама обеспечивает достаточный по продолжительности
анальгетический эффект, сохраняющийся и во втором периоде родов. Отсутствие депрессивного влияния на дыхание позволяет использовать этот метод
при большом открытии маточного зева, когда применение наркотических
анальгетиков не показано. Эти обстоятельства позволяют считать данную методику возможной для применения при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.
ВЫВОДЫ
1.
Эпидуральнаярисунок анальгезия родовсочетания ропивакаина гидрохлоридом высокимобеспе-
чивает адекватное отсуве обезболивание на протяжении первой всего родового апгр акта, чтоиндром способствует нормализации суппараметров эндокринногоаметовгомеостаза и гемодинамики, течни
в определенной степени среднм предотвращает аномалии концетраия родовой деятельности показтель и
ухудшение функционального еdwаrsсостояния плода.
22
2.
При witприменении нефопамаматочные достигается умеренная слаботь анальгезия
первогосущетвных и второго периодов предотващродов, профилактикаэтап нарушений родовой установишейядеятельности, обеспечивается однй нормализующее влияние достачне на углеводный обмен cаndi и центральную гемодинамику умерной рожениц, не возникает работе депрессивного влияния связаным на дыхание матери применялс и новорожденного, что осущетвляи дает возможность сравнеию рекомендовать эту раствоеметодику как показтелйвариант обезболивания актульныеродов при перводящиналичии противопоказаний штабницкйк эпидуральной анальгезии.
3.
Анальгезия этапсамопроизвольных родов толькпромедолом с парацетамолом большинствау
рожениц, страдающихприемлы сахарным диабетом,артеильной не обеспечивает адекватного содержащихобезболивания, коррекции група нарушений углеводного доствернь обмена и гемодинамики, схватки в 27,5%
случаев большинствсопровождается отрицательным оценкавлиянием на плод, отсувевызывая ухудшение
действияего состояния анльгезияи более низкую групыоценку новорожденного родвпо шкале Апгар обезливанюпо сравнению с воздействием рекомндацияэпидуральной анальгезии.
4.
Эпидуральная сех анальгезия родов савель ропивакаина гидрохлоридом brоmаgеулучша-
ет течение позвляетродов, сокращая близке продолжительность второго вторйпериода, уменьшая превышалвероятность развития брюшной слабости потуг, потенциалу применение окситоцина концетраи в потужной период, сахрным а также препятствует достачн развитию выраженной опиатных гипергликемии, улучшает дробинская состояние новорожденных материнскогпо сравнению с обезболиванием возникепромедолом с парацетамоломпровдилсь и нефопамом. Всеpоstdurаl это позволяет харктеиссчитать эпидуральную глюкозы анальгезию родов высотеропивакаина гидрохлоридом иследованэффективным методом отнсяпри обезболивании бытьсамопроизвольных родов этапу женщин, страдающих концетраиясахарным диабетом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Проведение обезболивания широкв родов у женщин, обладя больных сахарнымотличася диа-
бетом, осуществляется родыметодом продленной центральойэпидуральной анальгезии lоughnав первом
периоде времяродов при групеоткрытии шейки большмматки на 3–5 см tаngи установившейся родовой
иопсдеятельности.
2.
При проведенииизложеным обезболивания родов контрльй у женщин с сахарным потребвалсядиабе-
том ропивакаина съезда гидрохлоридом методом русел продленной эпидуральной таблицанальгезии начальная неспобтьдоза анестетика обезливансоставляет 10–14 мл 0,2% препарата. Последу−
23
ющие эпизотмядозы варьируются дискорнацяв зависимости от длительности эфектродового акта аlbеrtи интенсивности болевоготреьгосиндрома в пределах 5–10 мл 0,2% раствора большинстваропивакаина
гидрохлорида.
3. При lаubналичии противопоказаний мозгвак применению продленной сотяниеэпидуральной анальгезии гестационыобезболивание можно спиномзгвйпроводить внутривенным штабницкйвведением 20 мг нефопама эфектв первом и 20 мг во втором уровеньпериодах родового повтрнгакта.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1. Неймарк М. И. Современные аспекты обезболивания родов у женщин,
больных сахарным диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // Сибирский медицинский журнал. г. Иркутск. – 2011.– Том 100, № 1. – С. 95-97.
2. Неймарк М. И. Современные аспекты обезболивания самопроизвольных родов / М. И. Неймарк, В. Ю. Геронимус, А. И. Ковалёв // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. – 2011.– Том LX, № 3. – С.110-114.
3. Неймарк М. И. Течение физиологических родов у женщин с сахарным
диабетом
при
различных
видах
анальгезии.
[Электронный
ресурс]
/
М. И. Неймарк, А. И. Ковалёв // Медицина и образование в Сибири (электронный
журнал).
–
2012.
–
№ 2.
–
Режим
доступа:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=681.
4. Неймарк М. И. Влияние анальгезии на течение самопроизвольных родов
у
женщин,
страдающих
сахарным
диабетом
/
М. И. Неймарк,
А. И. Ковалёв // Общая реаниматология. – 2013.– Том IX, № 1. – С. 58-62.
5. Неймарк М. И. Анальгезия родов у женщин, страдающих сахарным
диабетом / М. И. Неймарк, А. И. Ковалёв // Анестезиология и реаниматология.
– 2015. – Том 60, № 1. – С. 16-18.
6. Неймарк М. И. Влияние обезболивания на течение родов у пациенток,
страдающих сахарным диабетом / М. И. Неймарк, А. И. Ковалёв // Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии : материалы XII научнопрактической конференции с международным участием. – Москва, 2014. – С.
57-58.
7.
Неймарк М. И. Сравнительная оценка методов анальгезии родов у
24
рожениц с сахарным диабетом / М. И. Неймарк,
А.
И.
Ковалёв
//
Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2011. – Том V, № 4. – С.30-31.
8. Неймарк М. И. Анальгезия физиологических родов у женщин, больных сахарным диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека :
материалы Всероссийской научно-практической конференции. –ЛенинскКузнецкий, 2009. – С.182-183.
9. Ковалёв А. И. Выбор методов обезболивания родов у женщин, больных сахарным диабетом / А. И. Ковалёв, М. И. Неймарк // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы XVIII Российского симпозиума
с международным участием. – Ижевск, 2009. – С.106-109.
10. Неймарк М. И. Анальгезия родов у пациенток, страдающих сахарным
диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // XII съезд федерации анестезиологов
и реаниматологов 19-22 сентября 2010 Москва : научные тезисы. – Москва,
2010. – С. 300-301.
11. Неймарк М. И. Обезболивание родов у пациенток, страдающих сахарным диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // Материалы Пленума правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России : научные тезисы. –
Геленджик, 2011. – С.114.
12. Ковалёв А. И. Особенности аналгезии физиологических родов у
женщин
с
сахарным
диабетом
/
А.
И.
Ковалёв,
В.
В.
Сопотов,
В. Ю. Геронимус // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии :
тезисы докладов III краевого съезда анестезиологов и реаниматологов. – Барнаул, 2008. – С.71-73.
13. Неймарк М. И. Оптимизация метода анальгезии физиологических родов у пациенток с сахарным диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии : Труды V краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск V. – Красноярск, 2009. – С.37-40.
14. Неймарк М. И. Анестезиологическое обеспечение самопроизвольных
родов у женщин с сахарным диабетом / М.И. Неймарк, А.И. Ковалёв // Акту−
25
альные проблемы анестезиологии и реаниматологии : материалы
VI Байкальского конгресса. – Иркутск, 2009. – С.-54-55.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
артериальное давление
АДср
среднее артериальное давление
АДсист.
артериальное давление систолическое
АДдиаст
артериальное давление диастолическое
АКТГ
адренокортикотропный гормон
ВАШ
визуально-аналоговая шкала
ЖКТ
желудочно-кишечный тракт
ИЗСД
инсулинозависимый сахарный диабет
ИНСД
инсулиннезависимый сахарный диабет
ИОПС
индекс общего периферического сопротивления
КТГ
кардиотокография
СД
сахарный диабет
СИ
сердечный индекс
УИ
ударный индекс
УО
ударный объём
ЦВД
центральное венозное давление
ЦНС
центральная нервная система
ЧД
частота дыханий
ЧСС
частота сердечных сокращений
ЭКГ
электрокардиография
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
848 Кб
Теги
метод, выбор, сахарный, обезболивание, больных, женщина, диабетом, родом
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа