close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления керамическими вкладками боковых зубов при множественном кариесе

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЖАРОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ
Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления
керамическими вкладками
боковых зубов при множественном кариесе
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр Российской
Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.
Бурназяна» ФМБА России
Научный руководитель
доктор медицинских наук, доцент
Научный консультант
доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
Абакаров Садулла Ибрагимович
Олесов Егор Евгеньевич
Самойлов Александр Сергеевич
–
Заслуженный
врач
РФ,
доктор
медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России,
кафедра ортопедической и общей стоматологии, заведующий кафедрой
Шашмурина Виктория Рудольфовна – доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет»
Минздрава
России,
факультет
дополнительного
профессионального
образования, кафедра стоматологии, заведующая кафедрой
Ведущее учреждение: ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Защита состоится «_____» _______________ 2018 года в ___часов на заседании
Диссертационного совета (Д 208.040.14) в ФГАОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул.
Трубецкая, д.8 стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский
бульвар, д.37/1 и на сайте организации www. sechenov.ru
Автореферат разослан «_____» _______________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Дикопова Наталья Жоржевна
3
Общая характеристика работы
Актуальность
исследования
Эпидемиологические
исследования
стоматологической заболеваемости, проведенные в течение последних десяти лет,
показывают высокую распространенность и интенсивность кариеса среди взрослого
населения; количество зубов, пораженных кариесом, в возрастной группе 35-44 лет в
среднем по России составляет 3,13 и имеющих пломбы 6,02 (Кузьмина Э.М., 2009;
Янушевич О.О. с соавт., 2010, 2012).
Нуждаемость в лечении кариеса усугубляется недостаточной эффективностью
метода замещения полости в зубе пломбировочными материалами, о чем
свидетельствует частое выявление рецидива кариеса (Камалова Г.Р., 2013; Лёвкин
А.В., Гринин В.М., 2013; Макеева И.М., Авдеенко О.Е., 2016; Новоземцева Т.Н. с
соавт., 2016; Bottacciari S., 2016). Исследования показывают нередкое расширение
показаний к использованию метода пломбирования зубов, пломбы при значительном
разрушении окклюзионной поверхности зубов (более 50,0%) встречаются примерно у
40,0% обследованных (Олесов Е.Е. с соавт., 2015; Чуянова Е.Ю., 2016; Шмаков А.Н.,
2016).
Наиболее
распространенные
реставрационные
материалы
–
композиты
светового отверждения постоянно совершенствуются (Примерова А.С., 2012; MonodBroca J., Duneigre A. 2011; Pickerill H.P., 2015; Von Fraunhofer J.A., 2013). Однако, их
физико-механические
свойства
часто
недостаточны
для
долговременной
эксплуатации в связи с деградацией в ротовой жидкости и систематическими
функциональными нагрузками (Смотрова А.Б., 2012; Bergmann C., Stumpf A., 2016;
Dong X., 2017; Kelly J.R., 2016; Sharma D., 2017).
Керамические материалы обладают большей прочностью и устойчивостью в
жидкой среде, в связи с чем рекомендуются в виде керамических вкладок при
разрушении окклюзионной поверхности зубов до 80,0% (Долгих И.М., 2006; Чайка
З.С. с соавт., 2011; Ковальчук М.А., 2015; Сердюков М.С., 2016; Aishima H., 2016;
Elsworth A., 2015; Ferenes J. et all, 2014; Fradeani M., Barduchchi D., 2010; Verma M.,
Meena N.. 2016).
Ряд исследований описывают характерные для лиц с множественным кариесом,
несвоевременным и неадекватным его лечением нарушения окклюзии и артикуляции,
способные привести к мышечно-суставной дисфункции челюстно-лицевой области
4
(Антоник М.М., 2012; Арсенина О.И. с соавт., 2014; Брагин Е.А. с соавт., 2014;
Гелетин П.Н., 2016; Самохлиб Я.В., Макеева И.М., 2016; Скорова А.В., 2009;
Voytiatskaya, I.V., Tsimbalistov A.V. et all, 2015). По данным Бештоковой Ф.Х.
«множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов…
приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе» и, по ее
мнению, «внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов
боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию
жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует
прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе» (Бештокова
Ф.Х., 2010). При этом на практике и в научной литературе аспекты устранения и
профилактики
развития
или
прогрессирования
артикуляционно-окклюзионных
нарушений при лечении кариеса изучены недостаточно, что обуславливает
необходимость
выбора
с
этих
позиций
адекватного
способа
замещения
множественных дефектов зубов. Этой цели способствует возможность экспрессоценки окклюзии и мышц челюстно-лицевой области с помощью аппаратов T-Scan»
(Tekscan, США) и «Bio EMG» (BioRESEARCH, США) (Брагарева Н.В., 2014;
Ешидоржиев В.Д., 2014; Осипов А.В., Локтев Б.А., 2010; Перегудов А.Б., Маленкина
О.А., 2012; Borysiuk Z., 2008; Kerstein R.B., 2008).
Цель исследования: повышение эффективности замещения дефектов боковых
зубов при лечении множественного кариеса путем использования керамических
коронковых вкладок.
Задачи исследования:
1. Сопоставить
функционального
показатели
обследования
стоматологического
артикуляции
и
статуса
окклюзии
и
у
результатов
пациентов
с
множественным кариесом в отдаленные сроки после лечения с использованием пломб
из композитного материала и керамических вкладок.
2. Провести сравнение качества пломб из композитного материала и
керамических вкладок в отдаленные сроки после замещения множественных
дефектов боковых зубов.
3. Изучить
напряженно-деформированное
состояние
в
пломбах
из
композитного материала и в керамических вкладках, дентине и эмали на примере
замещения медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости в боковом зубе.
5
4. Проанализировать
по
данным
анкетирования
врачей-стоматологов
терапевтов адекватность обследования и выбора способа замещения дефектов
боковых зубов при множественном кариесе.
Новизна исследования Впервые в отдаленные сроки контроля показано более
высокое качество замещения дефектов боковых зубов керамическими вкладками в
сравнении с пломбами из композитного материала при лечении множественного
кариеса.
На
основании
клинико-функционального
обследования
показаны
преимущества керамических вкладок по профилактике и устранению мышечносуставной дисфункции челюстно-лицевой области вследствие нарушения окклюзии и
артикуляции при разрушении зубов кариесом.
Впервые методом трехмерного математического моделирования показана
идентичность напряженно-деформированного состояния дентина, эмали и материала
пломбы и вкладки при функциональной нагрузке бокового зуба; установлен
наименьший запас прочности в эмали по границе с пломбой или вкладкой.
Впервые по данным анкетирования врачей-стоматологов терапевтов показано
ограниченное применение на практике керамических вкладок при замещении
дефектов боковых зубов, недостаточные знания стоматологами терапевтами вопросов
диагностики окклюзии и артикуляции. На фоне высокой оценки врачами
собственного качества лечения кариеса выявлено недостаточное внимание врачей к
окклюзионно-артикуляционным условиям при выборе способа восстановления
целостности боковых зубов, расширение показаний к применению пломб из
композитного материала при ИРОПЗ более 0,5.
Практическая
значимость
исследования
По
данным
клинико-
функционального обследования показана целесообразность замещения дефектов
боковых зубов при множественном кариесе керамическими вкладками в связи с
большей сохранностью в отдаленные сроки исходного качества в сравнении с
пломбами из композитного материала, а также с возможностью устранения и
профилактики окклюзионно-артикуляционных нарушений.
По результатам математического моделирования показаны зоны наименьшей
прочности
зуба,
восстановленного
пломбой
из
композитного
материала
и
керамической вкладкой (шейка зуба, контакт эмали с материалом пломбы и вкладки),
6
указано на наименьший запас прочности у эмали при функциональных нагрузках
восстановленного зуба.
Показано недостаточное взаимодействие врачей-стоматологов терапевтов и
ортопедов
при
выборе
способа
замещения
дефектов
боковых
зубов
при
множественном кариесе, необоснованное применение пломб из композита при
значительном
разрушении
твердых
тканей
зубов.
Выявлена
необходимость
повышения квалификации большинства врачей-стоматологов в вопросах диагностики
окклюзии и артикуляции, а также изготовления керамических вкладок при лечении
множественного кариеса.
Положения, выносимые на защиту:
1. В практической стоматологии около трети пломб из композитного материала
в боковых зубах в нарушение показаний замещают дефекты твердых тканей с
разрушением
более
50,0%
окклюзионной
поверхности.
Показатели
стоматологического статуса и качество замещения дефектов боковых зубов
существенно выше при использовании керамических вкладок в сравнении с
пломбами из композитного материала в отдаленные сроки после лечения
множественного кариеса.
2. Керамические
коронковые
вкладки
предотвращают
окклюзионно-
артикуляционные нарушения и дисфункцию жевательного аппарата, характерные в
отдаленные сроки для пациентов с множественным кариесом при замещении
дефектов боковых зубов пломбами из композитного материала. Наличие интактных
антагонистов у пациентов с множественным кариесом при наличии пломб из
композитного материала снижают, но не устраняют выявляемость дисфункции
жевательного аппарата.
3. В условиях математического моделирования функциональные напряжения в
боковом зубе с керамической вкладкой или пломбой из композитного материала типа
МОД близки по величине и распределению; максимальные напряжения в дентине,
керамике и композите значительно меньше показателей их прочности, тогда как в
эмали – в пределах 10,0%.
4. По данным анкетирования более 80,0% врачей-стоматологов терапевтов при
замещении дефектов твердых тканей зубов редко используют коронковые вкладки
лабораторного изготовления в связи с недооценкой окклюзионно-артикуляционных
7
осложнений внутриротовой реставрации боковых зубов при множественном кариесе
и недостаточными знаниями клинических этапов изготовления коронковых вкладок.
Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе
направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных клиникофункциональных параметров керамических вкладок и пломб из композита светового
отверждения;
аналитический
анализ
биомеханики
реставраций
зубов
на
математических моделях; статистический анализ результатов исследования. Вклад
автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех
этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и
клинико-функциональной реализации до обсуждения результатов в научных
публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Апробация работы Результаты исследования доложены на XIX Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Конференции
«Казанская ортодонтическая школа вчера, сегодня завтра» (Казань, 2013), I
Международной
научно-практической
конференции
«Современные
тенденции
развития науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международной конференции
«Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, 2015), Международной
научно-практической
конференции
«Современная
медико-техническая
наука.
Достижения и проблемы» (Москва, 2016), Научной конференции «Современная
стоматология» (Казань, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Современные достижения стоматологии» (Киров, 2017).
Апробация прошла на заседании кафедры стоматологии ИППО ФГБУ ГНЦ
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, 14.06.2017г.).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в
практику работы ФГБУЗ Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва),
ГАУЗ МО Московская областная стоматологическая поликлиника» (Москва), «Центр
стоматологии инновационных технологий» (Тула); в учебный процесс на кафедре
стоматологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедре клинической стоматологии и
имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России».
8
Публикации По теме диссертации опубликовано научных 16 работ, в том
числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебно-методических
пособия, глава в монографии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация
соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле
специальности:
стоматология
–
область
науки,
занимающаяся
изучением
этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов,
заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и
лечения. Совершенствование
методов
профилактики,
ранней
диагностики
и
современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать
сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 5,
6; отрасли наук: медицинские науки.
Объем
и
структура
диссертации
Работа
изложена
на
138
листах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав
собственных
исследований,
выводов,
практических
рекомендаций,
указателя
литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 30 таблицами. Указатель
литературы включает 202 источников, из которых 150 отечественных и 52
зарубежных.
Содержание работы
Материал и методы исследования В соответствии с задачами исследования
обследованы 210 пациентов с 1894 пломбами из композита светового отверждения,
замещающими дефекты боковых зубов с обеих сторон зубного ряда (группа КП). В
исследование не включались пациенты с наличием удаленных боковых зубов; с
искусственными коронками и мостовидными протезами в боковых отделах зубного
ряда; с зубочелюстными аномалиями, пародонтитом средней и тяжелой степени
тяжести; с сроком функционирования пломб менее трех лет. Для сравнения вызваны
для обследования 70 пациентов с 318 керамическими вкладками в боковых зубах,
изготовленными автором 3-5 лет назад по технологии Impress (Ivoclar Vivadent,
Лихтенштейн) при лечении множественного кариеса (группа KB) (Табл. 1). Средний
возраст в группах КП и КВ составлял соответственно 36,8±4,6 лет и 40,3±3,2 лет;
женщины в указанных группах составляли 62,4% и 61,4%, мужчины – 37,6% и 38,6%.
9
Таблица 1
Основные характеристики пациентов и клинические условия при наличии
пломб из композитного материала или керамических вкладок в боковых зубах
пол (n КП=210 человек, nКВ=70 человек)
мужчины
женщины
КП
КВ
КП
КВ
79
27
131
43
возраст (n КП=210 человек, nКВ= 70 человек)
20-29
30-39
40-49
50-59
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
44
16
95
18
60
19
11
17
распространенность восстановления боковых зубов
(n КП=210 человек, nКВ= 70 человек)
боковые зубы с пломбами или
все боковые зубы
боковые зубы с пломбами
вкладками (есть интактные
с пломбами или
или вкладками (есть
моляры в контакте с
вкладкам
интактные антагонисты)
восстановленными зубами)
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
80
19
52
26
78
25
сохранность пульпы зуба (n КП=1894 зубов, nКВ=318 зубов)
интактные
девитальные
КП
КВ
КП
КВ
1124
137
770
181
класс дефекта (n КП=1894 зубов, nКВ=318 зубов)
I класс по Блэку
II класс по Блэку
КП
КВ
КП
КВ
828
200
1066
118
МО
МОД
ОД
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
330
41
316
46
420
31
разрушение окклюзионной поверхности (n КП=1894 зубов, nКВ=318 зубов)
<50%
КП
50%
КВ
КП
<80%
КВ
КП
КВ
80%
КП
>80%
КВ
КП
КВ
614
96
749
104
438
69
74
35
Примечание: КП – композитные пломбы, КВ – керамические вкладки
19
14
10
По распространенности замещенных дефектов боковых зубов группа КП делилась на
38,1% человек с пломбами всех боковых зубов, 24,8% – с единичными интактными
антагонистами (молярами или премолярами) при наличии запломбированных других
боковых зубов, 37,1% – с единичными интактными молярами и премолярами в
контакте с запломбированными зубами; в группе КВ перечисленные характеристики
были у 27,1%, 37,1% и 35,8% пациентов. Более половины зубов, восстановленных
композитными пломбами, были с интактной пульпой – 59,4%; в группе КВ интактных
зубов было меньше – 43,1%. Среди зубов в группе КП 43,7% зубов имели
замещенные полости I класса и 56,3% зубов – II класса по Блэку; в группе КВ I и II
класс встречался в 62,9% и 37,1% зубах. Среди II класса по Блэку локализация
полости типа МО, МОД и ОД встречалась в группе КП у 31,0%, 29,6% и 39,4% зубов,
в группе КВ – у 34,7%, 39,0% и 26,3%. По степени разрушения окклюзионной
поверхности зубов (менее 50%, 50%, менее 80%, 80% и более 80%) пломбы из
композитного материала составляли 32,4%, 39,5%, 23,2%, 3,9% и 1,0%; в группе КВ –
соответственно 30,2%, 32,7%, 21,7%, 11,0% и 4,4%. Общепринятые показания для
замещения дефектов пломбами из композитного материала (ИРОПЗ до 0,5) были
расширены при лечении 28,1% зубов, керамическими вкладками (ИРОПЗ до 0,8) –
4,4%.
Оценка качества пломб из композитного материала и керамических вкладок по
G. Ryge (1998) проводилась по критериям: краевая адаптация, анатомическая форма,
наличие кариеса, соответствие цвету зуба, цвет краев полости с использованием
оценочной шкалы Alfa – A, Bravo – B, Charlie – C, Delta – D, Hotel – H, Oscar – O. На
основании вышеперечисленных критериев пломбы и вкладки разделялись на четыре
категории: превосходные – R (Romeo); приемлемые – S (Sierra); нуждающиеся в
замене из профилактических соображений – T (Tango); нуждающиеся в немедленной
замене – V (Victor) (Рис.1).
Рисунок 1. Керамическая вкладка: до и после фиксации.
11
Гамбургское тестирование состояния жевательного аппарата предполагало
клиническую экспресс-оценку состояния мышц и височно-нижнечелюстного сустава
по шести признакам нарушения (асимметричное открывание рта, ограниченное
открывания рта или чрезмерное открывание рта, наличие внутрисуставных шумов,
асинхронность
окклюзионного
звука
при
смыкании
зубов,
травматичность
эксцентрической окклюзии зубных рядов, болезненность при пальпации жевательных
мышц) с последующим выделением состояний: норма, риск дисфункции, дисфункция
жевательного аппарата (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2010). С помощью аппарата «T-Scan
III» графически выявляли преждевременные и суперконтакты при смыкании зубов,
топографию окклюзионных контактов, баланс окклюзионных контактов правой и
левой стороны зубных рядов, вектор движения нижней челюсти в процессе
достижения максимального окклюзионного контакта (Перегудов А.Б. с соавт., 2010)
(Рис. 2). Электромиография жевательных мышц с помощью аппарата «Bio EMG III»
(BioRESEARCH, США) регистрировала их биоэлектрический потенциал (mV) в
вариантах записи: состояние относительного физиологического покоя; окклюзионный
контакт; максимальное волевое сжатие в привычной окклюзии (Осипов А.В., Локтев
Б.А., 2010).
Рисунок 2. Картины компьютерного анализа окклюзии на аппарате «T-scan III».
Для целей сравнения напряженно-деформированного состояния в твердых
тканях зуба, пломбе из композитного материала или керамической вкладке при
вертикальной нагрузке 100Н использовалась трехмерная математическая модель
нижнего премоляра с дефектом типа МОД и компьютерная программа «СВАРКА»
(НИЦ «Курчатовский институт»). Размеры модели и физико-механические свойства
тканей и материалов соответствовали среднестатистическим: модуль Юнга дентина,
эмали, керамики и композита соответствовал 14700 МПа, 84100 МПа, 22400 МПа,
14100 МПа; коэффициент Пуассона – соответственно 0.31, 0.33, 0.19, 0.24; предел
12
прочности на растяжение – 55 МПа, 34 МПа, 300 МПа, 170 МПа (Олесова В.Н. с
соавт., 2010; O'Brien W., 2002) (Рис. 3).
Рисунок 3. Распределение функциональных напряжений в модели: а) дентин, б)
эмаль, в) вкладка
У 92 слушателей курсов усовершенствования по терапевтической стоматологии
в ИППО ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России проведен анкетный анонимный
опрос
по
вопросам
артикуляции,
окклюзии
и
микропротезирования
при
необходимости замещения дефектов твердых тканей зубов. Анкета включала десять
вопросов и позволяла провести анализ частоты использования вкладок лабораторного
изготовления в практике терапевтической стоматологии, причин недостаточного их
использования, знаний врачей по разделам окклюзии и критериев качества замещения
дефектов зубов, взаимодействия с врачами-стоматологами ортопедами, собственной
оценки врачами-стоматологами терапевтами качества своей работы.
Для
статистической
оценки
полученный
данных
использовалось
специализированное программное обеспечение IBM SPSS v.23 (США), для
построения графиков и диаграмм – в Microsoft Excel 2016. Нормальность
распределения значений параметров в исследуемых группах оценивали с помощью
критерия Шапиро-Вилка, для выявления меж- и внутригрупповых различий
использовали двусторонние параметрические тесты, для парного сравнения данных
между группами исследования использовали t-тест Стьюдента с коррекцией Вэлча.
Зависимость стоматологических показателей и критериев качества лечения от
варианта замещения дефекта зуба определяли с помощью двустороннего критерия
Фишера (F-тест) при сравнении двух групп или критерия χ2 при сравнении трёх и
более групп. Корреляцию числовых параметров между собой определяли с помощью
13
критерия Спирмена. За статистически значимые различия принимали те, у которых
вероятность ошибки при отклонении от нулевой гипотезы не превышала 5% (p<0,05).
Результаты исследований Анализ состояния зубочелюстной системы у
пациентов в группе КП (пломбы из композита светового отверждения) показал более
частое выявление гингивита (p<0,001) в сравнении с группой КВ (керамические
вкладки): распространенность гингивита (K05.1) и пародонтита (K05.3) в группе КП
составляла соответственно 51,9% и 18,1%, в группе КВ –32,9% и 15,7%.
Распространенность повышенного стирания зубов (К03.0) в группе КП 10,0% против
2,9% в группе КВ (p<0,010). Индекс КПУ и его компоненты в группе КП были
статистически значимо выше по сравнению с группой КВ: КПУ соответственно
12,4±0,5 и 10,6±0,4 (p<0,001), кариес – 1,5±0,1 и 0,3±0,1 (в том числе рецидив 0,8±0,1
и 0,1±0,1) (p<0,001), пломбы или вкладки 10,2±0,3 и 9,7±0,2 (p<0,001), количество
удаленных зубов соответственно 0,7±0,1 и 0,6±0,1 (р<0,026). Статистически значимая
разница выявлялась при анализе индекса CPI в группах КП и КВ (p<0,001): CPI
соответственно 2,6±0,3 и 1,9±0,3 секстантов, кровоточивость 1,2±0,1 и 1,0±0,1, зубной
камень 1,0±0,1 и 0,7±0,, пародонтальные карманы 0,4±0,1 и 0,2±0,1 секстантов. В
группе КП уровень гигиены рта ИГР-У был хуже: 2,7±0,2 против 2,4±0,2 в группе КВ.
Более негативные показатели стоматологического статуса у лиц с пломбами из
композитного материала в отдаленные сроки можно объяснить не только более
низкими физико-химическими свойствами композитных материалов, подверженных
биодеградации и микробной колонизации, а также стиранию, но и применением
композитного материала при значительном разрушении окклюзионной поверхности
боковых зубов сверх показаний, ограничивающих эффективность композитов
пломбами не более 50,0% ИРОПЗ.
Гамбургское тестирование выявило дисфункцию жевательного аппарата
(наличие трех и более признаков патологии) у 4,8% пациентов в группе КП при
отсутствии дисфункции у лиц с керамическими вкладками; риск дисфункции (два
признака) – у 18,1% против 5,7% в группе КВ. Функциональная норма жевательного
аппарата в отдаленные сроки после фиксации керамических вкладок при
множественном кариесе обеспечивалось у 94,3% пациентов и только у 77,1%
пациентов с пломбами из композита (p=0,005). Наличие интактных антагонистов
снижают, но не устраняют выявляемость дисфункции жевательного аппарата (Рис. 4).
14
Рисунок 4. Гамбургского тестирования жевательного аппарата у лиц с пломбами
из композитного материала при наличии у этих лиц интактных антагонистов.
Электромиография жевательных мышц выявила у пациентов с пломбами из
композитного материала через 3-5 лет после наложения следующие биоэлектрические
потенциалы: 3,1±0,4mV (max 3,9mV) в состоянии физиологического покоя,
6,0±1,1mV (max 7,7mV) при окклюзионном контакте зубов, 40,6±4,2mV (max 43,8mV)
при максимальном волевом сжатии зубов; использование керамических вкладок дает
меньшие значения биоэлектрической активности мышц: соответственно 2,4±0,3mV
(max 2,9mV), 5,3±0,8mV (max 5,9mV), 37,1±3,0mV (max 40,0mV) (p<0,001 при
максимальном сжатии зубов). Нарушение симметрии биоэлетропотенциалов левой и
правой жевательных мышц выявлено у 16,7% обследованных в группе КП и у 8,6% в
группе КВ (p<0,001).
Частота выявления нарушений окклюзии по данным аппарата «T-Scan III»
статистически значимо различается в группах КП и КВ (<0,001): преждевременные и
суперконтакты встречались соответственно у 85,7% и 4,3% обследованных,
отклонение вектора движения челюсти при достижении множественного контакта от
средней линии – у 54,3% и 7,1%, нарушение окклюзионного баланса правой и левой
стороны зубных рядов более чем на 20,0% – у 34,3% и у 2,8%. Время достижения
множественного контакта у пациентов в группе КП 0,55±0,17сек, в группе КВ –
0,27±0,12сек (<0,001).
Изучение восковых окклюзиограмм клинически и анализ диагностических
моделей согласуется с данными компьютерного анализа окклюзии. Так, выявлено:
снижение высоты нижнего отдела лица на 1-4мм (в меньшей степени при наличии
интактных антагонистов в боковом отделе зубных рядов) в группе КП;
асимметричные преждевременные окклюзионные контакты у 71,0% пациентов в
группе КП и 2,9% в группе КВ; фасетки стирания во фронтальных и боковых отделах
15
зубных рядов, в том числе на самих пломбах из композитных материалов, у всех
пациентов в группе КП; нестабильность контактов зубов при закрывании рта и
смыкании модели в центральном соотношении челюстей у 52,4% пациентов в группе
КП и у 5,7% в группе КВ; значительная вариабельность расположения площадок
смыкания на окклюзионной поверхности боковых зубов в группе КП; площадь
контактных площадок (пунктов) у боковых зубов в группе КП от 1,8±0,08мм2 до
2,6±0,11мм2, в группе КВ – от 2,2±0,07мм2 до 4,1±0,18мм2; средняя площадь всех
окклюзионных контактов в группе КП 121±32,4мм2, в группе КВ – 249±12,1мм2;
количество окклюзионных контактов 35,4±3,6 в группе КП и 39,3±3,2 в группе КВ.
Анализ качества пломб из композитного материала и керамических вкладок с
эксплуатацией не менее трех лет по критериям G. Ryge показал статистически
значимые преимущества вкладок (Табл. 2).
Таблица 2
Оценка качества пломб из композитного материала и керамических вкладок
по критериям G. Ryge (3-5 лет) (%)
Alfa
критерии
Bravo
Charlie
Delta
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
КП
КВ
краевая адаптация
38,0
73,6
35,0
15,7
17,4
4,4
9,6
6,3
анатомическая форма
48,9
92,1
37,7
1,6
13,4
6,3
-
-
кариес
76,7
88,1
23,3
11,9
-
-
-
-
соответствие цвета
32,1
90,6
52,4
3,1
15,6
6,3
-
-
цвет краев полости
58,6
82,4
29,5
7,6
11,9
10,1
-
-
При анализе краевой адаптации 38,0% пломб и 73,6% вкладок соответствовали
оценке Alfa (отсутствие застревания зонда); соответственно 35,0% и 15,7% – Bravo
(щель на границе раздела с застреванием зонда); 17,4% пломб и 4,4% вкладок имели
стирание или сколы с обнажением дентина (оценка Charlie); 9,6% пломб и 6,3%
вкладок отсутствовали полностью или в большей своей части (оценка Delta) (p <
0,001). По критерию «анатомическая форма» пломбы из композитного материала
разделяются
на
Alfa
(пломбировочный
материал
является
продолжением
анатомической формы), Bravo (материал не является продолжением анатомической
формы), Charlie (утрата значительного объема пломбировочного материала с
16
обнажением дентина) как 48,9%, 37,7% и 13,4%; для керамических вкладок
соответствующие критерии представлены в следующих долях: Alfa 92,1%, Bravo 1,6%
и Charlie 6,3% (p < 0,001). По критерию «кариес» оценки Alfa и Bravo (соответственно
застревание зонда по краю пломбы в сочетании с размягчением, пигментацией,
деминерализацией тканей зуба или отсутствие таких признаков) пломбы из
композитного материала делятся на 76,7% и 23,3%; вкладки – соответственно 88,1% и
11,9% (p < 0,001). По критерию соответствия цвету Alfa, Bravo и Charlie характерны
для 32,1%, 52,4%, 15,6% пломб и 90,6%, 3,1%, 6,3% вкладок (p < 0,001). По критерию
цвета краев полости Alfa встречается у 58,6%, Bravo – 29,5% и Charlie у 11,9% пломб;
соответственно у 82,4%, 7,6%, 10,1% вкладок (p < 0,001).
Интегральной оценке Romeo (превосходно) соответствовали 29,8% пломб
73,6% вкладок, Sierra (приемлемо) – соответственно 29,5% и 10,7%. Неприемлемо
оценены 17,4% пломб по оценке Tango с необходимостью профилактической замены
или исправления и 3,8% вкладок; к оценке Victor с необходимостью немедленной
замены – соответственно 23,3% и 11,9% (p < 0,001) (Рис. 5)
0
%
10
группа КП
20
30
40
29,8
50
60
29,5
группа КВ
70
17,4
73,6
Romeo
80
100
23,3
10,7
Sierra
90
Tango
3,8
11,9
Victor
Рисунок 5. Интегральная оценка качества пломб из композитного материала и
керамических вкладок (3-5 лет) у обследованных пациентов.
По данным математического моделирования функциональной нагрузки,
независимо от материала, замещающего дефект твердых тканей бокового зуба
(композит или керамика), картина распределения и величина сжимающих и
растягивающих напряжений в дентине зуба мало различаются (Рис. 6). Так, при
использовании
светоотверждаемого
композита
максимальные
сжимающие
напряжения –15,8МПа проходят вокруг наружной поверхности шейки зуба; ближе к
пульповой камере они снижаются до –4,7МПа (по своду пульповой камеры –5,8МПа).
Вдоль корня зуба напряжения все сжимающие и снижаются от шейки к апексу: от –
9,4МПа
до
–1,13МПа.
При
использовании
керамической
вкладки
картины
17
напряженно-деформированного
состояния
в
дентине
практически
идентичны
вышеописанным, а величина напряжений не имеет достоверных различий.
В эмали зуба вокруг композитной реставрации регистрируются довольно
значительные напряжения: растягивающие +29,80МПа – вдоль нижней границы
окклюзионного слоя эмали в контакте с композитной реставрацией с уменьшением к
окклюзионной поверхности до +16,90МПа; по вестибулярному и язычному скатам
коронковой эмали величиной до +16,90МПа по экватору. На уступах эмали с
медиальной и дистальной сторон имеются как растягивающие напряжения +6,30МПа,
так и сжимающие –4,30МПа. По боковому контакту с эмалью в зонах дистальной и
медиальной частей реставрации по внутреннему краю контакта есть выраженные
сжимающие напряжения –41,0МПа, уменьшающиеся к поверхности эмали в
указанных зонах до –9,60МПа. Наружная поверхность эмали в области шейки зуба
подвержена растягивающим напряжениям +22,20МПа, которые уменьшаются к
уступам эмали под реставрацией с дистальной и медиальной сторон. Внутренняя
поверхность эмали в области шейки зуба испытывает сжимающие напряжения до –
20,20МПа, которые на протяжении нижней трети внутренней поверхности эмали
увеличиваются до –30,80МПа. В средней части коронковой эмали по внутренней
поверхности в проекции экватора напряжения составляют –20,20МПа. Картина
распределений напряжений в эмали зуба при замене композитной реставрации
керамической вкладкой практически не меняется. Вдоль шейки зуба в эмали
сжимающие напряжения уменьшаются на 12,2% (–36,0МПа), также как по боковому
контакту керамической вкладки с эмалью (–36,0МПа). Не меняются растягивающие
напряжения по нижнему краю контакта эмали с окклюзионной частью керамической
вкладки +30,80МПа. По вертикальной поверхности контакта окклюзионной части
вкладки с эмалью максимальные напряжения растягивающие +13,6МПа, что на 14,7%
больше, чем при контакте с композитной реставрацией. По медиальному и
дистальному уступам эмали под керамической вкладкой растягивающие напряжения
не превышают +3,72МПа и –6,2МПа, что на 41,0% и 35,4% меньше, чем в ситуации
композитной реставрации.
Использование керамической вкладки ненамного
повышает напряжения в эмали по контакту окклюзионной части вкладки с эмалью, но
снижает напряжения по боковым контактам вкладки с эмалью, в пришеечной части
эмали, а также по медиальному и дистальному уступам.
18
В композитной реставрации, замещающей полость в боковом зубе типа МОД,
основные растягивающие напряжения проходят посредине боковой поверхности
окклюзионной части реставрации и составляют +13,10МПа, а также по верхнему
контакту окклюзионной части реставрации с эмалью +6,70МПа и в зоне начала ската
реставрации в дистальной и медиальной областях +4,10МПа. Вся окклюзионная часть
реставрации
подвержена
сжимающим
напряженно-деформированного
состояния
напряжениям
–26,10МПа.
керамической
вкладки
Отличия
заключаются
только в величине напряжений: уменьшаются сжимающие напряжения до 39,2%, за
исключением окклюзионной поверхности вкладки, где напряжения (сжимающие)
идентичны
композитной
реставрации
(–26,2МПа);
увеличиваются
на
17,6%
растягивающие напряжения по боковому контакту с эмалью (+15,9МПа).
100
80
60
40
65
75
45
34
30,8
29,8
15,9
13,1
20
1,77
1,75
0
предел прочности
дентин
max композит
эмаль
композит
max керамика
керамика
Рисунок 6. Сравнение максимальных растягивающих функциональных
напряжений в тканях и реставрационных материалах с их пределами прочности
(МПа).
По результатам анкетирования врачей-стоматологов терапевтов только 10,9%
применяют в своей практике коронковые вкладки (6,5% приблизительно у 5,0%
пациентов и 4,4% – у 10,0%). При этом от всех врачей получены правильные ответы
относительно показаний к коронковым вкладкам в зависимости от степени
разрушения зуба, однако, множественный кариес, как показание к вкладкам,
отметили только 12,0% врачей. Среди причин редкого использования вкладок
отмечены: незнание теории микропротезирования (24,4% врачей), практическое
неумение изготовления коронковой вкладки (19,5%), низкая платежеспособность
пациентов (7,3%), убежденность в хорошей эффективности композитных реставраций
(31,7%), возможность направления к врачу-стоматологу ортопеду при необходимости
изготовления вкладки (17,1%). Среди критериев качества композитных реставраций
19
все врачи стоматологи отметили отсутствие окклюзионного суперконтакта на
реставрации, совпадение с цветом зуба и плотное краевое прилегание. Только 32,6%
врачей-стоматологов
терапевтов
указали
на
необходимость
равномерных
окклюзионных контактов на всех зубах при замещении дефектов твердых тканей
зубов, лишь 6,5% врачей считают одним из критериев качества реставраций
оптимальное межальвеолярное расстояние у пациента, никто из врачей не отметил
равномерный тонус мышц челюстно-лицевой области и состояние височнонижнечелюстного сустава как критерии качества реставрации дефектов зубов.
Консультации врача-стоматолога ортопеда проводятся стоматологами терапевтами
чаще всего при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 80,0% (100,0%) и
сочетании больших полостей в зубах и дефектов зубных рядов (84,8% врачей) (61,5%
– всегда, 29,5% – примерно у половины пациентов, а 9,0% – в единичных случаях).
Только 21,7% врачей консультируют пациента у врача стоматолога ортопеда при
разрушении окклюзионной поверхности зуба на 50,0%, 23,9% – при частом
выпадении наложенных пломб, 5,4% – при множественном кариесе. Большинство
врачей-стоматологов терапевтов констатируют стирание композитных реставраций с
течением времени (82,6% врачей), однако снижение нижней трети лица замечали
только 16,3% опрошенных. На вопрос об умении врачей-стоматологов терапевтов
определить межальвеолярное расстояние у пациента положительно ответили только
12,0%; выявить патологию состояния мышц челюстно-лицевой области, височнонижнечелюстного сустава и движений нижней челюсти, как факторов, влияющих на
способ реставрации дефектов зубов, могут 25,0% врачей-стоматологов терапевтов.
Заключительный вопрос о качестве замещения дефектов твердых тканей зубов
показал, что только 22,8% врачей считают свое качество высоким (10 баллов), 51,1%
врачей оценивают свое качество на 8 баллов, а 26,1% – на 5 баллов. Выявляется
актуальность совершенствования подготовки врачей стоматологов терапевтов по
разделу окклюзионно-артикуляционных условий и последствий внутриротовой
реставрации зубов при множественном кариесе.
Выводы
1. Среди
пломб
из
композитного
материала
в
боковых
зубах
при
множественном кариесе 56,3% замещают дефекты II класса по Блэку (в том числе
16,7% типа МОД); среди зубов 40,7% девитальны, с разрушением окклюзионной
20
поверхности более 50,0% – 28,0% (среди керамических вкладок соответствующие
показатели 37,1%, 14,5%, 56,9%, 37,1%). Анализ через 3-5 лет выявляет высокое
качество (Alfa по критериям G. Ryge) при оценке краевой адаптации у 38,0% пломб и
73,6% керамических вкладок, анатомической формы – соответственно у 48,9% и
92,1%, отсутствия кариеса – у 76,7% и 88,1%, соответствия цвету зуба – у 32,1% и
90,6%; 23,3% пломб из композитного материала требуют немедленной замены, а
17,4% – замены с профилактическими целями; при использовании керамических
вкладок соответственно 11,9% и 3,8%.
2. Стоматологический статус пациентов с множественными пломбами из
композитного
материала
в
боковых
зубах
в
отдаленные
сроки
контроля
характеризуется более негативными показателями в сравнении с пациентами с
керамическими
вкладками:
распространенность
заболеваний
пародонта
соответственно 70,0% и 48,6%, повышенного стирания зубов – 10,0% и 2,9%,
интенсивность кариеса – 12,4 и 10,6; компонент К в индексе КПУ 1,5 и 0,3;
интенсивность заболеваний пародонта (CPI) 2,6 и 1,9. Выявляемость дисфункции
жевательного аппарата и группы риска дисфункции по результатам Гамбургского
тестирования составляет 10,0% и 18,1% при наличии пломб (0% и 5,7% –
керамических вкладок); биоэлектрические потенциалы жевательных мышц по
данным «Bio EMG III» – от 3,1mV при физиологическом покое до 40,6mV при
максимальном сжатии зубов с нарушением симметрии биоэлектрической активности
мышц у 16,7% обследованных (при наличии керамических вкладок соответственно
2,4mV, 37,1mV, 8,6%). Интактные антагонисты снижают выявляемость дисфункции
жевательного аппарата и признаков риска ее развития соответственно на 60,4% и
25,4%.
3. По данным компьютерного анализа на аппарате «T-Scan III» нарушения
окклюзии в виде преждевременных и суперконтактов, отклонения вектора от средней
линии, несимметричность баланса правой и левой стороны более 20,0% выявляются в
отдаленные сроки после замещения множественных дефектов боковых зубов
пломбами из композитного материала соответственно у 85,7%, 57,3%, 34,3%
обследованных при средней скорости достижения множественного контакта 0,55сек
(при использовании керамических вкладок – не более чем у 7,1% при скорости
достижения контакта 0,27сек). Асимметричность, нестабильность и уменьшение
21
площади окклюзионных контактов при наличии пломб из композитного материала в
боковых зубах также выявляются на клинических и лабораторных окклюзиограммах.
4. Функциональные напряжения при нагрузке бокового зуба, восстановленного
композитной реставрацией или керамической вкладкой, не имеют значимых различий
по
величине
и
реставрационных
картине
распределения
материалов.
Зоны
напряжений
максимальных
в
дентине,
напряжений
эмали
в
и
дентине
локализуются вдоль наружной поверхности шейки зуба (–15,8 МПа); в эмали – вдоль
нижней границе контакта с композитной реставрацией (+29,8 МПа, –41,0 МПа) и
керамической вкладкой (+30,8 МПа, –36,0 МПа), а также по внутренней поверхности
пришеечной части эмали
(–30,8 МПа, –31,1 МПа), в композитной реставрации и
керамической вкладке – по окклюзионной (–26,2 МПа) и боковой поверхности (+13,1
МПа и +15,9 МПа). Наименьший запас прочности в дентине составляет 10,6 раз по
наружной поверхности шейки зуба при использовании композита и керамики, 13,5
раз и 12,2 раз в композите и керамике по боковой поверхности реставрации, 12,4% и
9,4% в эмали по нижней границе окклюзионной части.
5. По
данным
анкетирования
13,0%
врачей-стоматологов
терапевтов
применяют коронковые вкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов;
большинство стоматологов-терапевтов не владеют методами замещения дефектов
твердых тканей зубов вкладками и необходимого обследования зубочелюстной
системы; 73,9% врачей высоко оценивают собственное качество наложения пломб,
используя при этом основные критерии – краевое прилегание, соответствие цвету
зуба, отсутствие окклюзионного суперконтакта – и не учитывая окклюзионноартикуляционные условия и последствия внутриротовой реставрации зубов;
направление
на
консультацию
к
стоматологу-ортопеду
используют
84,8%
стоматологов-терапевтов при наличии дефектов зубных рядов, 100,0% – при
разрушении окклюзионной поверхности зубов на 80,0% (при ИРОПЗ 50,0% – только
21,7%).
Практические рекомендации
1. В программы обучения студентов, ординаторов и аспирантов, а также в
учебные программы повышения квалификации врачей-стоматологов терапевтов и
врачей-стоматологов общей практики рекомендуется включить:
22
– раздел практического освоения методов измерения высоты нижнего отдела лица;
оценки состояния окклюзии, артикуляции, мышц челюстно-лицевой области,
височно-нижнечелюстного сустава для диагностики факторов риска дисфункции
жевательного аппарата у лиц с множественными дефектами боковых зубов;
– раздел изучения клинико-лабораторных этапов замещения дефектов зубов
вкладками лабораторного изготовления.
2. При выборе метода замещения дефектов боковых зубов при множественном
кариесе и его осложнениях необходимо проведение диагностики окклюзионноартикуляционных и мышечно-суставных параметров зубочелюстной системы.
3.
Множественные поражения кариесом боковых зубов, индекс разрушения
окклюзионной поверхности зуба более 0,5, признаки дисфункции жевательного
аппарата по экспресс-диагностике с помощью Гамбургского тестирования являются
показаниями к замещению дефектов зубов керамическими вкладками
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лернер А.Я., Зверяев А.Г., Чибисов В.В., Жаров А.В., Повстянко Ю.А.
Клинические преимущества керамических вкладок при замещении дефектов боковых
зубов // Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и
лекарство».– Москва.– 2012.– С.139
2. Берсанов
Р.У.,
Лернер
А.Я.,
Жаров
А.В.
Нарушение
межзубных
апроксимальных контактов как фактор перегрузки пародонта // Сборник статей
конференции
«Казанская
ортодонтическая
школа
вчера,
сегодня
завтра»
посвященного 90-летию профессора Демнера Л.М. и 85-летию Дубивко С.А.–
Казань.– 2013.– С.12-15.
3. Лернер
А.Я., Зверяев А.Г., Чибисов В.В., Гришин А.Р., Жаров А.В.,
Повстянко Ю.А.Отдаленные результаты замещения дефектов боковых зубов
керамическими вкладками // Научные труды Института повышения квалификации
ФМБА России.– Москва.– 2014.– С.97-99
4. Амирханян М.А., Олесов Е.Е., Хамзатов Р.М., Лернер А.Я., Мельников А.И.,
Берсанов Р.У., Магамедханов Ю.М., Жаров А.В. Электромиография в амбулаторной
стоматологии. Методическое пособие // Институт повышения квалификации ФМБА
России, Москва.– 2014.– 21с.
5. Бронштейн Д.А., Лернер А.Я., Берсанов Р.У., Жаров А.В., Амирханян М.А.
23
Математическое обоснование целесообразности восстановления дефектов твердых
тканей депульпированных зубов керамическими вкладками // Кубанский научный
медицинский вестник.– 2015.– №1.– С.24-28
6. Бронштейн Д.А., Берсанов Р.У., Шумаков Ф.Г., Жаров А.В. Математическое
моделирование функциональных напряжений в стоматологических конструкциях //
Материалы I Международной научно-практической конференции по всем отраслям
научного знания «Современные тенденции развития науки и технологий».–
Белгород.– 2015.– С.12-16
7. Берсанов Р.У., Лернер А.Я., Жаров А.В., Лесняк А.В., Ремизова А.А.,
Тихонов А.И., Юффа Е.П. Влияние современных конструкций протезов на динамику
показателей качества жизни пациентов // Российский стоматологический журнал.–
2015.– №6.– С.43-44
8. Адамчик А.А., Тихонов А.И., Лернер А.Я., Печенихина В.С., Жаров А.В.
Преимущества керамических протетических материалов при реабилитации больных с
дефектами зубных
рядов // Материалы
VII
Международного
конференции
«Современные аспекты реабилитации в медицине».– Армения.– 2015.– С.16-18
9. Гришкова Н.О., Жаров А.В., Лесняк А.В., Самойлов А.С., Берсанов Р.У.,
Новоземцева Т.Н., Мельников А.И., Адамчик А.А., Печенихина В.С., Лернер А.Я.,
Тихонов А.И. Микропротезирование при замещении дефектов твердых тканей зубов
и малых включенных дефектов зубных рядов. Учебно-методическое пособие //
Институт повышения квалификации ФМБА России.– 2015.– 36с.
10.
Жаров А.В., Олесова В.Н., Батлук Е.В., Шумаков Ф.Г., Тихонов А.И.,
Юффа Е.П. Сопоставление биомеханики керамической и композитной реставрации
при замещении дефекта депульпированного зуба // Материалы 13-го Всероссийского
стоматологического
форума
и
выставки
Дентал-Ревю
2016.
Российская
стоматология.– 2016.– №1.– С.82
11. Лернер А.Я., Бронштейн Д.А., Жаров А.В., Лесняк А.В., Ремизова А.А.,
Тихонов А.И., Юффа Е.П., Шумаков Ф.Г. Динамика результатов «Гамбургского
тестирования» при несъемном протезировании // Российский стоматологический
журнал.– 2016.– №1.– С.23-24
12. Олесова В.Н., Новоземцева Т.Н., Ремизова А.А., Гришкова Н.О., Жаров
А.В. Отдаленные результаты замещения включенных дефектов зубных рядов
24
керамическими протезами на каркасах из диоксида циркония // Медицинский
алфавит.– 2016.– №3.– С.30-32 /
13. Глазкова Е.В., Юффа Е.П., Бобер С.А., Жаров А.В., Тихонов А.И., Рева
В.Д. Микропротезирование зуба как альтернатива традиционному пломбированию
(биомеханическое исследование) // Сборник научных трудов 23-й Международной
научно-практической
конференции
«Современная
медико-техническая
наука.
Достижения и проблемы».– Москва.– 2016.– С.203-204
14. Основы стоматологии. 2-е издание дополненное (Монография): под
редакцией Макеевой И.М., Козлова С.В., Адмакина О.И., Загорского В.А. / Загорский
В.А., Загорский В.В., Жаров А.В. Глава 7. Клиническая диагностика окклюзии и
артикуляции (С.125-141) // Москва, Бином.– 2016.–Тираж-1000экз. – 408с
15. Бронштейн
Д.А.,
Жаров
А.В.,
Тихонов
А.И.
Математическое
моделирование как метод оценки биомеханики керамической вкладки // Сборник
статей научной конференции «Современная стоматология», посвящённого 125-летию
профессора Исаака Михайловича Оксмана.– Казань.– 2017.– С.61-65 /
16. Жаров А.В., Юффа Е.П., Шумаков Ф.Г., Глазкова Е.В., Федоров А.В.
Деформационные
трехкорневого
параметры
моляра
//
керамической
Материалы
и
композитной
Всероссийской
реставраций
научно-практической
конференции с международным участием «Современные достижения стоматологии»,
Киров.– 2017.– С.66-67
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа