close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Аутотендопластика повреждений пяточного сухожилия (экспериментально-клиническое исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Пономаренко
Николай Сергеевич
АУТОТЕНДОПЛАСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск
2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
научном учреждении «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
д-р мед. наук Куклин Игорь Александрович
Официальные оппоненты:
Пахомов Игорь Анатольевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
отделенияэндопротезирования
и
эндоскопической
хирургии
суставов
Федерального
государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Виноградов Валентин Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры
травматологии,
ортопедии
и
ВПХ
Федерального
государственного
бюджетного
образовательного учреждения «Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени
Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 7 » сентября 2018 г. в 10-00 ч. на заседании
диссертационного совета Д 208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерациипо
адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, и на официальном сайте организации.
Автореферат разослан «_____» __________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.064.02
д-р мед. наук Кирилова Ирина Анатольевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Повреждения пяточного (ахиллова)
сухожилия занимают ведущее место среди травм сухожильно-мышечного
аппаратаи составляют от 19 до 47 % (Корышков Н. А. и др., 2012;
Maffulli N.et al., 2007; Longo U.et al., 2009; Chiodo C. P., 2010; Kapoor C., 2016).
Наиболее часто данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста
от 30 до 50 лет, в гендерном соотношении преобладают мужчины (12:1)
(Сергеев С. В. и др., 2010; Maffulli N.et al., 2008; Mullaney М., 2017).
В настоящее время существует множество модификаций сухожильного
шва, направленных на укрепление сшитого сухожилия и способности
выдерживать максимальные нагрузки в реабилитационном периоде
(Cretnik А.et al., 2000;Lin T. W., 2004;Lantto L., 2016). Однако имеется одна
объединяющая их черта – внутриствольное расположение нитей, и чем прочнее
разновидность сухожильного шва, тем большее количество нитей проходит в
толще сухожилия.По данным многих авторов, внутриствольное расположение
швов вызывает локальное сдавление сосудов в толще сухожилия,
дезорганизацию волокон регенерата, а также может возникнуть продуктивное
воспаление, что в совокупности негативно влияет на процессы регенерации
повреждѐнного сухожилия (Иванов А. В. и др., 2015; Aisaiding A., 2017).
Нонесмотря на множество хирургических методик лечения повреждения
пяточного сухожилия, частота повторных разрывов остаѐтся высокойи, по
данным ряда авторов, достигает от 13 % до 30 % (Ланшаков В. А. и др., 2008;
Родоманова Л. А. и др., 2010; Ismail M.et al., 2008;Garcia-German D.et al., 2009;
Khan R. J.et al., 2009; Yang B., 2017). Как правило, повторные разрывы
оперированного пяточного сухожилия происходят в активныйпериод
реабилитации, в течение первых двух месяцев после операции
(Ключевский В. В., 1999;Kauwe M., 2017). Некоторые авторы связывают это с
длительным периодом иммобилизации оперированной конечности от верхней
трети бедра до кончиков пальцев стопы с умеренным сгибанием в коленном и
эквинусном положении стопы в течение 6–8 недель, чтоусугубляет атрофию и
дегенеративные изменения в мышцах голени (Sorrenti S. J., 2006; Barfod K. W.
2016).Этов свою очередьможет привести кпрорезыванию швов в области
регенерата враннем реабилитационномпериоде (Bertelli R.et al., 2009).
Существуют научные публикации, авторы которых вообще не
рекомендуют проводить иммобилизацию оперированной конечностии
разрешают ранние активные движения в голеностопном суставе
(Yotsumoto Т.et al., 2009; Okochi M., 2017). Одни авторы рекомендуют раннюю
дозированную нагрузку на оперированную конечность (Kangas J.et al., 2003; De
la Fuente C. et al., 2016),другие настаивают на более длительной иммобилизации
конечности
в
течение
8 недель.Такжеряд
авторов
рекомендуют
пролонгированный период иммобилизации до 9 недель (Краснов А. Ф.,
Двойников С. И., 1990;Schepull T., 2013;Zhao J. G.et al., 2017).
4
Исходя из вышесказанного, становится ясным, что, несмотря на давность
изучения этой проблемы и большое внимание к ней исследователей, при
лечении повреждений пяточного сухожилия всѐ ещѐ существует много
нерешѐнных вопросов.
Как правило, разрыву пяточного сухожилия подверженылюди
трудоспособного возраста,ведущие активный образ жизни. Несмотря на
давность изучения данной проблемы, эволюцию и многообразиехирургических
методик лечения подкожных разрывовпяточного сухожилия, в настоящее время
отсутствуют чѐткие рекомендации в выборе способа оперативного лечения в
зависимости от давности травмы и диастаза между концами сухожилия. Также
высоким остаѐтся риск повторных разрывов. Все эти нерешѐнные проблемыи
явились основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: научно обосновать эффективность нового способа
оперативного лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия.
Задачи исследования:
1. Изучить преимущества и недостатки существующих способов
операций у пациентов с повреждением пяточного сухожилия.
2. Разработать новый хирургический способ лечения пациентов с
повреждением пяточного сухожилия при использовании сухожилия
подошвенной мышцы.
3. Экспериментально оценить прочность восстановленного пяточного
сухожилия при использовании сухожилия подошвенной мышцы и сравнить еѐ с
прочностью пяточного сухожилия при использовании традиционных способов
его восстановления.
4. Провести клиническое сравнение результатов применения нового
способа оперативного лечения повреждения пяточного сухожилия при
различной степени диастаза с результатами традиционных способов.
Практическая ценность работы. Применение сухожилия подошвенной
мышцы в качестве пластического материала для лечения пациентов с
повреждением пяточного сухожилия обеспечивает более высокую
механическую прочность в зоне шва.
Разработанный новый хирургический способ лечения пациентов с
повреждением пяточного сухожилия применяется вне зависимости от размера
диастаза между концами сухожилия. Он позволяет обеспечить достаточную
механическую прочность в зоне регенерата, что важно для более ранней
реабилитации после оперативного лечения и снижения риска повторного
разрыва пяточного сухожилия. Определены показания и противопоказания для
нового способа лечения, обозначены особенности предоперационной
подготовки и послеоперационной реабилитации.
На основе нового хирургического способа разработаны и внедрены в
клинику две новых медицинских технологии: «Пластика ахиллова сухожилия
5
сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014); «Пластика застарелого
разрыва ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск,
2016).
Внедрены в практику методические рекомендации для врачей и
ординаторов по данной патологии «Пластика ахиллова сухожилия сухожилием
подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014).
Доказана клиническая эффективность предлагаемой технологии, что
позволяет рекомендовать еѐ для использования в лечебных учреждениях
города, области и Российской Федерации.
Научная новизна исследования. Разработан новый хирургический
способ лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия, при котором
сухожилие подошвенной мышцы используется в качестве пластического
материала.
Впервые проведено экспериментальное обоснование прочности на разрыв
и растяжение различных вариантов восстановления пяточного сухожилия.
Впервые выполнена клиническая оценка эффективности предложенного
способа при различном диастазе между краями повреждѐнного сухожилия.
Проведено сравнение результатов хирургического лечения пациентов по
предлагаемому способу с результатами традиционных способов.
Новизна подтверждена двумя патентами: «Способ оперативного лечения
разрыва пяточного сухожилия» (Патент № 2482808), «Способ оперативного
восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия» (Патент
№ 2578377).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанныйспособ
хирургического
лечения
пациентов
с
повреждением пяточного сухожилия, при котором сухожилие подошвенной
мышцы используется в качестве пластического материала, позволяет достичь
более высокой механической прочности в зоне шва, по сравнению с
традиционным способом.
2. Клинические результаты нового хирургического способа лечения
пациентов с повреждением пяточного сухожилия, по сравнению с
традиционным хирургическим способом, более эффективны в первые шесть
месяцев наблюдения.
3. Разработанный способ хирургического лечения позволяет сократить
сроки реабилитации пациентов и снизить вероятность такого осложнения, как
повторный разрыв пяточного сухожилия.
6
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены
на: Научно-практических конференциях молодых учѐных Сибирского и
Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2012, 2013, 2014);
Международной конференции стран Шанхайской организации сотрудничества
«Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего
тысячелетия» (Китай, Манчжурия, 2013); IX Всероссийской научнопрактической конференции молодых учѐных с международным участием
«Цивьяновские чтения», посвящѐнной 70-летнему юбилею института
(Новосибирск, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из
них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Получены 2 патента, утверждено две новых медицинских технологии.
Внедрение
в
практическое
здравоохранение.
Предлагаемый
хирургический способ лечения внедрѐн в клиническую практику клиники
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (ИНЦХТ),
МСЧ ИАПО г. Иркутска.
Полученные в результате исследования новые теоретические и
клинические данные используются в лекционных курсах для аспирантов и
клинических ординаторов ИНЦХТ, кафедры травматологии, ортопедии и
нейрохирургии
Иркутской
государственной
медицинской
академии
последипломного образования – филиала ФГБОУ «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно осуществлѐн
аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и
задачи исследования, проспективно изучены результаты хирургического
лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия с различной
степенью диастаза. При непосредственном участии автора получены патенты
РФ («Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия», №
2482808; «Способ оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного
сухожилия», № 2578377).
Автором разработаны и внедрены в клиническую практику новые
медицинские технологии хирургического лечения данной патологии:
«Пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск,
2014), «Пластика застарелого разрыва ахиллова сухожилия сухожилием
подошвенной мышцы» (Иркутск, 2016).
Внедрены в практику методические рекомендации для врачей и
ординаторов по данной патологии «Пластика ахиллова сухожилия сухожилием
подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014).
Автором самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного
исследования.
7
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и
приложений. Диссертация изложена на 180 страницах, иллюстрирована
98 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 186 источников, из
них 71 отечественный и 115 зарубежных авторов.
В работе использованы анатомические термины, соответствующие
Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской
анатомической номенклатуре, утверждѐнной в 1974 году.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и
задачи исследования, освещена научная новизна и практическая ценность,
изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения
о реализации и апробации работы, объѐме и структуре диссертации.
В первой главе представлен исторический обзор отечественных и
зарубежных публикаций по проблеме хирургического лечения повреждения
пяточного сухожилия. Кратко освещены данные о медицинской и социальной
значимости рассматриваемой патологии. Представлена эволюция диагностики,
и классификация повреждений пяточного сухожилия. Также проведѐн анализ
методик оперативного лечения пациентов с повреждением пяточного
сухожилия– от первых оперативных вмешательств до современных
хирургических методик. В данной главе раскрыто, что хирургическое лечение
пациентов с повреждением пяточного сухожилия с различной степенью
диастаза остаѐтся актуальной и нерешѐнной проблемой современной
травматологии и ортопедии. Несмотря на множество хирургических
методиклечения повреждения пяточного сухожилия, процент повторных
разрывов остаѐтся высоким. Такжеостаѐтся дискутабельным вопрос о
длительности иммобилизации оперированной конечности.
Во второй главе диссертации представлены материалы и методы
проведѐнного экспериментального исследования. Объектом исследования
служили
60 трупныхпяточных
сухожилийи
60 трупных
сухожилий
подошвенной мышцы. Такжепроизводился отдельный забор трупных
сухожилий подошвенной мышцы в объѐме 30 штук.
Забор трупного материала производился на базе ГБУЗ ИОБСМЭ у
умерших от травм и соматической патологии, не связанной с патологией
соединительной ткани, и не позднее двух суток с момента наступления смерти.
Производился забор комплекса пяточного сухожилия и сухожилия
подошвенной мышцы.
Фиксировались следующие параметры: возраст умершего, размеры
пяточного сухожилия и сухожилия подошвенной мышцы (длина, ширина,
толщина). После забора исследуемого материала, в этот же день на кафедре
сопротивления материаловНИ ИрГТУ под руководством доцента кафедры
кандидата технических наук А. С. Бубновапроводились основные этапы
экспериментального исследования.
8
Исследование механических свойств пяточного сухожилия, сухожилия
подошвенной мышцы и шовного материала проводились на испытательной
машине Shimadzu, зарегистрированной в Государственном реестре средств
измерений и допущенной к применению в Российской Федерации.
Задачи, поставленные в экспериментальном исследовании, решались в
несколько этапов:
I этап – определялась механическая прочность на разрыв шва пяточного
сухожилия по Кюнео нитью «полиэстер» № 6;
II этап – определялась механическая прочность на разрыв способа
пластики пяточного сухожилия по Чернавскому, шов выполненнитью
«полиэстер» № 6;
III этап – определялась механическая прочность интактного пяточного
сухожилия на разрыв;
IV этап – определялась механическая прочность на разрыв интактного
сухожилияподошвенной мышцы;
V этап – определялась механическая прочность на разрыв сухожилия
подошвенной мышцы, сложенного в 4 раза, как предполагается в предлагаемом
способе пластики;
VI этап – определялась механическая прочность на разрыв пяточного
сухожилия, восстановленного по предлагаемому способу;
VII этап – определялась механическая прочность на разрыв способа
пластики пяточного сухожилия по Чернавскому с пластикой сухожилием
подошвенной мышцы.
Проведено пилотное исследование. После получения одобрения
комитетом по этике сравнительному анализу подвергнуты результаты лечения
17 пациентов, которые рандомизировались (использован генератор случайных
чисел) в две группы: основная группа– 9 пациентов, оперированных
предлагаемым способом; группа клинического сравнения– 8 пациентов,
которым устраняли диастаз по методике Чернавского и выполняли шов по
Кюнео(таблица 1).
Таблица 1 – Функциональные результаты по шкале AOFAS
Группы пациентов
До
операции
Основная группа (n = 9)
Группа клинического
сравнения (n = 8)
p
После операции
1,5 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
42,0 ± 1,7
86,2 ± 3,0
95,5 ± 3,1
97,2 ± 1,6
98,4 ± 1,2
41,7 ± 1,9
33,1 ± 6,2
90,4 ± 5,6
95,4 ± 1,6
98,3 ± 2,0
p ≥ 0,91
р ≤ 0,0006
р ≤ 0,019
р ≤ 0,014
p ≥ 0,52
Примечание: p – статистическая значимость различий между группами по критерию
Манна – Уитни; различия между ОГ и ГКС статистически значимы при р ≤ 0,05
В ходе пилотного исследования получены следующие результаты:
9
1. Оба использованных хирургических способа лечения сравнимы по
общим показателям безопасности на протяжении раннего послеоперационного
периода и на всем протяжении наблюдения.
2. Выявлены статистически значимые клинические различия, начиная с
1,5 месяцев после операции, что позволило определить статистическую
мощность основного исследования по эффективности и безопасности авторского
способа вмешательства – 30 пациентов с доверительным интервалом 90 %.
3. Определены
шкалы
оценки
клинической
эффективности
хирургического лечения пациентов.
4. Сформированы окончательные дизайн и протокол контролируемого
рандомизированного исследования, в том числе уточнены сроки и количество
послеоперационных осмотров, формы отчѐтности, необходимые для
представления в локальный этический комитет(ЛЭК) для получения одобрения
на проведение исследования.
5. Определена статистическая мощность исследования с доверительным
интервалом 90 % (рисунок 1).
Independent Sample t-Test: Sample Size Calculation
Two Means, t-Test, Ind. Samples (H0: Mu1 = Mu2)
N vs. Es (Alpha = 0,05, Power = 0,9)
Required Sample Size (N1 = N2)
250
200
150
100
50
0
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Standardized Effect (Es)
Рисунок 1 – Гистограмма определения
доверительным интервалом 90 %
статистической
мощности
исследования
с
Представлена общая характеристика пациентов: после одобрения
локального этического комитета (протокол № 6 от 9 июня 2010 г.) для
проведения одноцентрового, рандомизированного, контролируемого, частично
ослеплѐнного в части оценки исходов исследования пациентов с несвежим и
застарелым подкожным разрывом пяточного сухожилия в период с февраля
2012 г. по август 2015 г. проводился набор пациентов в клинику ФГБНУ
«Иркутский научный центр хирургии и травматологии».
Согласно международным требованиям Протокола надлежащей
клинической практики (GoodClinicalPractice (GCP), ГОСТ Р 52379-2005), все
10
потенциальные участники исследования проходили процедуру определения
соответствия на критерии включения и исключения.
Критерии включения:
– наличие основного заболевания (повреждение пяточного сухожилия);
– величина диастаза – II (2–5 см) и III (5 см и более) тип по Myerson;
– согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
– отсутствие сухожилия подошвенной мышцы по данным МРТ;
– тромбоз вен нижней конечности;
– трофические и гнойно-воспалительные процессы в области
оперативного вмешательства;
– оперативные вмешательства по поводу повторных разрывов пяточного
сухожилия;
– прямая травма н/3 голени, в результате которой повреждаются пяточное
сухожилие и сухожилие подошвенной мышцы;
– отказ пациента от участия в исследовании.
По мере успешного включения каждый пациент подписывал
информированное согласие (форма утверждена Комитетом по этике ИНЦХТ), в
котором была подробно описана процедура рандомизации, возможные риски и
осложнения.
С февраля 2012 г. по август 2015 г. висследование включено и
рандомизировано 40 пациентов. Сформированы 2 группы пациентов.В
основную группу (ОГ) вошли 20 пациентов, оперированных предлагаемым
способом с пластикой сухожилием подошвенной мышцы: подгруппа ОГ1–
10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных
предлагаемым способом с пластикой сухожилием подошвенной мышцы, шов
по Кюнео; подгруппа ОГ2 – 10 пациентов с диастазом III степени по
Myerson, оперированных по Чернавскому с пластикой сухожилием
подошвенной мышцы. В группу клинического сравнения (ГКС) вошли
20 пациентов, оперированных в классическом варианте: подгруппа ГКС1–
10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных по
классической методике,шов по Кюнео; подгруппа ГКС2 – 10 пациентов с
диастазом III степени по Myerson, оперированных по Чернавскому в
классическом варианте.
Описаны клинико-рентгенологические методы исследования для
визуализации изменений костных структур голеностопного сустава и
исключения повреждения пяточного сухожилия с отрывом костного фрагмента
бугра пяточной кости. Мы применяли два способа диагностики: стандартная
рентгенография в прямой и боковой проекциях и МРТ голени.
Для рентгенографического обследования голеностопного сустава на базе
отделения лучевой диагностики ИНЦХТ использовали аппарат Siemens AG
(MedicalSolutions, Германия), согласно приказу № 129 от 29.04.1980 г. об
упорядочении рентгенологических обследований. Использовались стандартные
укладки пациентов и получение рентгенограмм повреждѐнного голеностопного
11
сустава в двух проекциях: прямой и боковой. Средняя лучевая нагрузка на
пациента составила 0,6 мЗв.
Для МРТ-диагностики на базе отделения лучевой диагностики ИНЦХТ
использовали
аппарат
SiemensMAGNETOMEspree
(MedicalSolutions,
Германия). Основными диагностическими критериями включения пациентов в
исследование являлись: наличие сухожилия подошвенной мышцы, диастаз
между концами разорванного пяточного сухожилия 2 см и более. Обе группы
были сопоставимы по длине диастаза между концами повреждѐнного
пяточного сухожилия(рисунки 2, 3).
Также описаны показания и противопоказания к различным
хирургическим методикам, описаны их отличительные свойства, возможные
осложнения и способы их устранения.
Рисунок 2 – МРТ-визуализация диастаза II степени по Myerson
Рисунок 3 – МРТ-визуализация диастаза III степени по Myerson
12
Преимущества предлагаемого нового хирургического способа лечения:
1. При замещении диастаза между концами пяточного сухожилия
используется шов по Кюнео в сочетании с пластикой сухожилия подошвенной
мышцы, что способствует формированию более качественного и прочного
рубца.
2. Применение предлагаемого способа обеспечивает прочную фиксацию
сухожилия подошвенной мышцы в толще проксимальной и дистальной
культипяточного сухожилия.
3. За
счѐт
однородной
ткани
(сухожилие
восстанавливается
сухожилием)и применения частично васкуляризованного сухожилия
подошвенной мышцы, так как оно не отсекается от точки фиксации к пяточной
кости, увеличивается прочность регенерата.
4. Снижается риск инфекционных осложнений за счѐт уменьшения
содержания инородного (шовного) материала.
Возможные осложнения при использовании предлагаемогонового
хирургического способа и способы их устранения.
1. Боль в области заборатрансплантата сухожилия подошвенной мышцы –
может быть следствием широкого доступа и травматичного выделения
сухожилия между камбаловидной и икроножной мышцами в верхней трети
голени. Минимизация хирургического разреза до 2,0 см в области забора
сухожильного аутотрансплантата позволяет существенно уменьшает
интенсивность и длительность болевого синдрома,а выполнение линии разреза
с учѐтом расположения линий Лангерапозволяет снизить риск образования
гипертрофического рубца.
2. Тромбоз вен нижних конечностей в послеоперационном периоде.С
целью профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном
периодевсем пациентам проводится эластичная компрессия нижних
конечностейв сочетании с ранней активизацией и приѐмом антикоагулянтов.
3. Инфекция.Частота
инфекционных
осложнений
в
области
оперативного вмешательства, по данным авторов, составляет до 12 %.
Факторами риска развития раневой инфекции являются натяжение краѐв раны
иналичие сопутствующей патологии. Для снижения натяжения краѐв раны
применялся Z-образный доступ.Предупреждение формирования гематомы в
области раны является одной из важнейших мер профилактики развития
раневой инфекции. Для этого необходимо проводить дренирование
послеоперационной раны.
4. Повторный разрыв. Является одним из самых частых осложнений.Как
правило, происходит в течение первых двух месяцев после операции, в самый
активный период реабилитации.Повторный разрыв происходит на фоне
слабого, несформированного регенерата. Пластика сухожилием подошвенной
мышцы позволяет создать более прочный регенерат сухожилия за счѐт
вовлечения зрелой ткани сухожилия в зону молодого регенерата.
5. Косметический дефект и дерматогенная контрактура.Существующие
разновидности доступов к пяточному сухожилию имеют линейный характер,
что может являться неблагоприятным фактором развитиятеномиофасциодеза в
13
области хирургического разреза. У лиц, склонных к образованию келоидных
рубцов, линейный разрез способствует образованию гипертрофического рубца
и вследствие этого– дерматогенной контрактуры.
Для снижения риска данных осложнений мы применяли Z-образный
доступ, который выполняется в соответствии с расположением
соединительнотканных линий Лангера, который в меньшей степени нарушает
ход этих линий, снижает риск развития гипертрофических рубцови позволяет
снизить риск развития дерматогенных контрактур.
Представлены клинические примеры оперативного лечения повреждения
пяточного сухожилия во всех исследуемых группах. Представлены методики
оценки функциональных результатови метод статистической обработки
данных. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью
лицензионной
русской
версии
программы
StatisticaforWindows 10.0.
Использовались ранговые (непараметрические) методы определения
статистической значимости различий. Для определения сопоставимости
исследуемых групп пациентов по возрасту, сроку, прошедшему с момента
травмы, и размеру диастаза между концами пяточного сухожилия использовали
критерий Манна – Уитни. Для сравнения функциональных и анатомических
результатов лечения пациентов вОГ и ГКС использовали непараметрический
критерий Манна – Уитни для несвязанных групп. Для определения значимости
различий в функциональных результатах в связанных группах использовали
непараметрический критерий Вилкоксона. Различия между группами
наблюдений считали значимыми при р ≤ 0,05.
Третья глава диссертации включает анализ данных, полученных в ходе
экспериментального исследования.
В ходе первого этапа экспериментального исследования мы определили
механическую прочность шва по Кюнео, выполненного нитью «полиэстер»
№ 6, и получили следующие значения: среднее значение силы, при которой
происходит разрыв,49,7 ± 0,6 Н; среднее удлинение, при котором происходит
разрыв сшитого сухожилия, 4,4 ± 0,6 мм.
Вторым этапом определялась механическая прочность на разрыв после
пластики пяточного сухожилия по Чернавскому.В результате этого этапа
экспериментального исследования получены следующие значения: среднее
значениесилы, при которой происходит разрыв сшитого сухожилия,
49,7 ± 0,6 Н;среднее удлинение, при котором происходит разрыв сшитого
сухожилия, 6,4 ± 0,6 мм.
На третьем этапе проводилось определение механической прочности
интактного пяточного сухожилия на разрыв. В результате мы отметили резкое
снижение механической прочности пяточного сухожилия на разрыв уже в
возрасте 40 лет.
Для четвёртого этапа исследования производился отдельный,
изолированный забор трупных сухожилий подошвенной мышцы.Средний
возраст умерших составил 60,3 ± 12,8 года, минимальный возраст 32 года,
максимальный – 85 лет. Мы определили механическую прочность на разрыв
сухожилия подошвенной мышцы. Были получены следующие результаты: сила,
14
при которой происходит разрыв интактного сухожилия подошвенной мышцы,
128 ± 31,8 Н;среднее удлинениесухожилия подошвенной мышцы, при котором
происходит резкое снижение механической прочности, 8,0 ± 2,4 мм.
Целью пятого этапа экспериментального исследования являлось
определение механической прочности на разрыв сухожилия подошвенной
мышцы, сложенного в 4 раза, как предполагается в предлагаемом способе
пластики.Забор трупных сухожилий подошвенной мышцы производился в
комплексе с пяточным сухожилием.Средний возраст умершихсоставил
55,5 ± 16,5 года; минимальный возраст 24 года, максимальный – 81 год. Нами
получены следующие результаты:сила, при которой происходит разрыв
сухожилия подошвенной мышцы, сложенного в 4 раза, в среднем составила
232 ± 45,4 Н;среднее удлинение пяточного сухожилия, при котором происходит
резкое снижение механической прочности, 8,0 ± 2,4 мм.
На шестом этапе исследованияопределялась механическая прочность
пяточного сухожилия, восстановленного по предлагаемой методике
сиспользованием сухожилия подошвенной мышцы. В ходе исследования мы
выявили двухфазность разрыва пяточного сухожилия, восстановленного
предлагаемым способом. В первой фазена удлинении 12,3 ± 2,0 мм происходит
разрыв шовного материала и одной из четырѐх порций сухожилия
подошвенной мышцы. Однако сохранившиеся 3 порции сухожилия
подошвенной мышцы способны удерживать нагрузку на удлинении до
33,2 ± 1,8 мм,и среднее значение силы, при которой происходит полный
разрыв, составило 315,3 ± 33,9 Н.
На заключительном, седьмом этапе исследования определялась
механическая прочность пяточного сухожилия, восстановленного по
Чернавскому с пластикой сухожилием подошвенной мышцы.В результате
данного этапа экспериментального исследования получены следующие
значения: среднее удлинение, при котором происходит разрыв сшитого
сухожилия, 8,6 ± 1,8 мм; среднее значение силы, при которой происходит
разрыв сшитого сухожилия, 181,0 ± 14,2 Н.
Исходя
из
результатов
экспериментального
исследования,
можнопредположить, что использование предлагаемого способа пластики
пяточного сухожилия сухожилием подошвенной мышцы позволяет обеспечить
бόльшую механическую прочность сшитого пяточного сухожилия, в сравнении
с традиционным швом по Кюнео. Можно предположить, что это позволит
снизить риск повторных разрывов в момент повторной травмы за счѐт двух фаз
разрыва. Применение сухожилия подошвенной мышцы также обеспечивает
более высокую механическую прочность при пластике разрывов пяточного
сухожилия по Чернавскому.
В этой связи можно предположить, что использование предлагаемого
способа пластики пяточного сухожилия сухожилием подошвенной мышцы,
позволит улучшить результаты лечения пациентов с этой патологией.
В
подразделах 4.1,
4.2четвѐртой
главыоценивалисьрезультаты
хирургического леченияпациентов ОГ и ГКС.При оценке соотношения пары
показателей «длительность вмешательства – объѐм интраоперационной
15
кровопотери»такжеотмечено, что увеличение длительности оперативного
вмешательства и объѐма кровопотери статистически незначимо отличается от
таковых при традиционном способе лечения. Несмотря на выполняемый
дополнительный этапоперации, в предлагаемом новом хирургическом
способестатистически значимых различий по длительности операции в обеих
группах не выявлено.Такжене выявлено и статистически значимых отличийпо
степени выраженности боли в области оперативного вмешательства в раннем
послеоперационном периоде (таблица 2).
Таблица 2 – Определение различий в исследуемых группах пациентов
по критерию «Боль по ВАШ»
Срок
ОГ (n = 20)
ГКС (n = 20)
р
1-е сутки после операции
6,9 ± 0,6
6,8 ± 0,7
0,94
1,5 месяца после операции
2,9 ± 1,0*
4,7 ± 1,9*
0,008
3 месяца после операции
0,9 ± 0,7*
2,3 ± 1,0*
0,045
6 месяцев после операции
0,2 ± 0,4
0,33 ± 0,4
0,6
12 месяцев после операции
0,1 ± 0,3
0,3 ± 0,4
0,2
Примечание: p – статистическая значимость различий между группами; * – различия между
ОГ и ГКС статистически значимы при р ≤ 0,05
Оценка процесса послеоперационной реабилитации отражена в анализе
данных по шкале AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society). В
предоперационном периоде статистически значимых различий по
функциональной шкале в обеих группах не выявлено (критерий Манна –Уитни
для несвязанных групп; р = 0,86). Функциональные результаты в
послеоперационном периоде по шкале AOFAS в исследуемых группа,
представлены в таблице 3.
Таблица 3 – Определение различий в исследуемых группах пациентов
по шкале AOFAS (критерий Манна – Уитни для несвязанных групп)
Срок
ОГ (n = 20)
ГКС (n = 20)
р
До операции
42,0 ± 2,2
42,7 ± 2,0
0,86
1,5 месяца после операции
84,9 ± 3,4*
74,8 ± 8,3*
0,003
3 месяца после операции
94,2 ± 3,6*
88,5 ± 3,6*
0,005
6 месяцев после операции
96,7 ± 2,0
95,3 ± 2,0
0,47
12 месяцев после операции
98,0 ± 1,3
98,3 ± 1,9
0,26
Примечание: p – статистическая значимость различий между группами; * – различия между
ОГ и ГКС статистически значимы при р ≤ 0,05
16
Таким образом, предлагаемый новый хирургический способ лечения
пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилиянаглядно
продемонстрировал свою клиническую эффективность.
В
подразделе 4.3
оценивались
результаты
хирургического
леченияпациентов с повреждением пяточного сухожилия с диастазом II степени
по Myerson (подгруппы ОГ1 и ГКС1).При оценке соотношения пары
показателей «длительность вмешательства – объѐм интраоперационной
кровопотери»также отмечено, что увеличение длительности оперативного
вмешательства и объѐма кровопотери статистически незначимо отличается от
аналогичного при традиционном способе лечения; статистически значимых
различий по длительности операции в обеих группах не выявлено. Также не
выявлено статистически значимых отличийпо степени выраженности боли в
области оперативного вмешательства в раннем послеоперационном
периоде,однакочерез 1,5 месяца после операцииинтенсивность боли в
ОГ1статистически значимо ниже, чем в ГКС1. Статистически значимые
отличия по уровню боли в области оперативного вмешательства мы
регистрировали до 6 месяцев. С 6 месяцев и до 1 года после операции
статистически значимых различий по показателям визуально-аналоговой
шкалы (ВАШ) не выявлено. В обеих группах нами не выявлено и статистически
значимых различий по длительности пребывания пациентов на стационарном
лечении, несмотря на то, что в ОГ1 выполнялся дополнительный этап
операции.
Функциональные результаты в послеоперационном периоде по шкале
AOFAS в исследуемых группах представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Определение различий в исследуемых группах пациентов
по шкале AOFAS (критерий Манна – Уитни для несвязанных групп)
Срок
ОГ1 (n = 10)
ГКС1 (n = 10)
р
До операции
42,0 ± 2,3
43,0 ± 2,1
0,86
1,5 месяца после операции
85,2 ± 3,2*
74,6 ± 10,8*
0,023
3 месяца после операции
94,7 ± 3,4*
88,4 ± 3,9*
0,024
6 месяцев после операции
97,1 ± 1,1*
94,7 ± 2,3*
0,03
12 месяцев после операции
98,3 ± 1,2
98,5 ± 1,9
0,56
Примечание: p – статистическая значимость различий между подгруппами; * – различия
между ОГ1 и ГКС1 статистически значимы при р ≤ 0,05
Таким образом, предлагаемый новый хирургический способ лечения
пациентов сподкожным разрывом пяточного сухожилияс диастазом
II степенипо Myersonнаглядно продемонстрировал свою клиническую
эффективность.
В
подразделе 4.4
четвѐртой
главыоценивались
результаты
хирургического леченияпациентов с повреждением пяточного сухожилия с
диастазом III степени по Myerson (подгруппы ОГ2 и ГКС2). При оценке
17
соотношения пары показателей «длительность вмешательства – объѐм
интраоперационной
кровопотери»также
отмечено,
что
увеличение
длительности оперативного вмешательства и объѐма кровопотери
статистически незначимо отличается от такового при традиционном способе
лечения; статистически значимых различий по длительности операции в обеих
группах не выявлено.Такжене выявлено статистически значимых отличийпо
степени выраженности боли в области оперативного вмешательства в раннем
послеоперационном
периоде.Однакочерез
1,5 месяца
после
операцииинтенсивность боли в ОГ1статистически значимо ниже, чем в ГКС1.
Статистически значимые отличия по уровню боли в области оперативного
вмешательствамы регистрировали до 6 месяцев. С 6 месяцев и до 1 года после
операции статистически значимых различий по показателям ВАШ не выявлено.
Также, в обеих группах нами не выявлено статистически значимых различий по
длительности пребывания пациентов на стационарном лечении, несмотря на то,
что в ОГ1 выполнялся дополнительный этап операции.
Оценку процесса послеоперационной реабилитации мы отразили в
анализе данных по шкале AOFAS. В предоперационном периоде статистически
значимых различий по функциональной шкале в обеих группах не выявлено
(критерий Манна –Уитни для несвязанных групп;р = 0,86). Функциональные
результаты в послеоперационном периоде по шкале AOFAS в исследуемых
группах представлены в таблице 5.
Таблица 5 – Определение различий в исследуемых подгруппах пациентов
по шкале AOFAS (критерий Манна – Уитни для несвязанных групп)
Срок
ОГ2 (n = 10)
ГКС2 (n = 10)
р
До операции
42,6 ± 2,1
41,7 ± 1,9
0,86
1,5 месяца после операции
86,2 ± 3,1*
71.1 ± 14.9*
0,001
3 месяца после операции
95,5 ± 2,9*
86,6 ± 4,5*
0,019
6 месяцев после операции
97,3 ± 1,2*
95,4 ± 1,6*
0,004
12 месяцев после операции
98,4 ± 1,2
98,8 ± 1,7
0,22
Примечание: p – статистическая значимость различий между подгруппами; * – различия
между ОГ2 и ГКС2 статистически значимы при р ≤ 0,05
Таким образом, предлагаемый новый хирургический способ лечения
пациентов сподкожным разрывом пяточного сухожилияс диастазом
III степенипо Myersonнаглядно продемонстрировал свою клиническую
эффективность.
Впятой главеподведены общие итоги проведѐнной работы,
представлены сведения по решению всех задач диссертационного исследования
и обсуждены полученные результаты.
18
ВЫВОДЫ
1. Ретроспективный анализ существующих методов оперативного
лечения повреждений пяточного сухожилия позволил выявить основные
недостатки известных методик. Так, известные хирургические методики
направлены на создание максимально прочного сухожильного шва с
использованием большого количества шовного материала, что приводит к
дезорганизации волокон сухожильного регенерата. Пролонгированный период
иммобилизации оперированной конечности в течение 6–8 недель в
послеоперационном периоде усугубляет атрофию мышц голени и
дегенеративные изменения в пяточном сухожилии.Кроме того, несмотря на
многообразие способов пластики пяточного сухожилия, частота повторных
разрывовдостигает 30 %.
2. Разработан новый способ хирургического лечения пациентов с
повреждениями пяточного сухожилия, при котором используются собственные
ткани голени при этом травматичность операции не увеличивается и
результаты лечения пациентов улучшаются.
3. Экспериментально доказано, что прочность восстановленного
пяточного сухожилия по предлагаемому способу более чем в шесть раз
превышает прочность шва пяточного сухожилия по Кюнео (средние значения
силы, при которой происходит разрыв сухожилия, – 315,3 ± 33,9 и 49,7 ± 0,6 Н
соответственно).Прочность пяточного сухожилия, сшитого по методу
Чернавского в нашей модификации (181,0 ± 14,2 Н), превышает прочность шва
пяточного сухожилия, сшитого по традиционному методу Чернавского
(49,7 ± 0,6 Н) в 3,6 раза.
4. Реабилитационный период у пациентов при применении предлагаемого
способа сокращается на 3 месяца, а функциональные результаты по шкале
AOFAS через 3 месяца после операции у пациентов основной группы
(94,7 ± 3,4 балла) сопоставимы с результатами пациентов группы клинического
сравнения только через 6 месяцев (94,7 ± 2,3 балла).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с подозрением на повреждение пяточного сухожилия в
комплексе диагностических мероприятий показано выполнение МРТ голени с
последующим абсолютным измерением диастаза между разорванными концами
сухожилия и визуализацией сухожилия подошвенной мышцы.
2. В
случае
обнаружения
сухожилия
подошвенной
мышцы
рекомендовано применение разработанной новой медицинской технологии
независимо от величины диастаза между разорванными концами пяточного
сухожилия.
3. С целью профилактики дерматогенной контрактуры голеностопного
сустава в послеоперационном периоде, рекомендовано использовать Zобразное рассечение кожи над пяточным сухожилием и «зеркальное» кожному
19
доступу Z-образное вскрытие паратенона для облегчения укрытия сшитого
пяточного сухожилия.
4. Иммобилизация нижней конечности в послеоперационном периоде
осуществляется передней гипсовой шиной от верхней трети голени до головок
плюсневых костей в эквинусном положении стопы. Активные движения в
коленном суставе разрешаются со вторых суток после операции. С 3-й недели
после операции рекомендовано выведение стопы в нейтральное положение и
продолжение иммобилизации. С 5-й недели после операции разрешена нагрузка
на оперированную нижнюю конечность.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ
1. Определение
прочности
сухожилия
подошвенной
мышцы
(экспериментальное исследование) / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин,
Н. В. Тишков, Л. А. Зимина [и др.] // Сибирский медицинский журнал
(Иркутск). – 2013. – № 5. – С. 88–90.
2. Первичная пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной
мышцы
(клинический
случай)
/ Н. С. Пономаренко,
И. А. Куклин,
Н. В. Тишков, Л. А. Зимина [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 1. –
С. 74–79.
3. Первичная пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной
мышцы с целью профилактики повторных разрывов (экспериментальное
исследование) / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин, Н. В. Тишков, Л. А. Зимина
[и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 1. – С. 115–120.
4. Оценка эффективности хирургического лечения пациентов с
застарелым разрывом пяточного сухожилия с иммобилизацией короткой
гипсовой шиной / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин, В. В. Монастырев,
И. Н. Михайлов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2016. – № 1. – С. 26–29.
5. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением
пяточного сухожилия при диастазе II степени по Myerson / Н. С. Пономаренко,
И. А. Куклин, В. В. Монастырев, И. Н. Михайлов [и др.] // Врач-аспирант. –
2017. – Т. 83, № 4. – С. 22–30.
Публикации в прочих изданиях
6. Пономаренко, Н. С.Вопросы иммобилизации и ранней активной
реабилитации пациентов после оперативного лечения повреждения ахиллова
сухожилия / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин // Вестник АХИО. – Иркутск,
2012. – С. 138.
7. Пластика ахиллова сухожилия с использованием сухожилия
подошвенной мышцы / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин, Н. В. Тишков,
Л. А. Зимина [и др.] // Тр. Первого конгресса Шанхайской организации
сотрудничества «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина»
(Маньчжурия, Китай). – 2013. – С. 93–94.
20
8. Пономаренко, Н. С.Повторная травма голени после первичной
пластики ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы (клинический
случай) / Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин, М. В. Попов // Человек: здоровье и
экология :Матер.III межрегион. науч.-практ.конф. молодых учѐных. – Иркутск,
2013. – С. 134–138.
9. Пономаренко, Н. С.Оценка эффективности пилотного исследования
хирургического лечения застарелых разрывов пяточного сухожилия
/ Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин // Матер. IV науч.-практ.конф. молодых
учѐных Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. – Иркутск,
2014. – С. 139–147.
10. Пономаренко, Н. С. Пластика ахиллова сухожилия подошвенной
мышцы
(пилотное
исследование) / Н. С. Пономаренко,
И. А. Куклин
// Матер.X съезда травматологов-ортопедов России. – М., 2014. – С. 156.
11. Сравнительная характеристика хирургического лечения пациентов с
застарелым разрывом пяточного сухожилия с диастазом III степени по
Myerson/ Н. С. Пономаренко,
И. А. Куклин,
В. В. Монастырев,
И. Н. Михайлов [и др.] // Матер. V науч.-практ.конф. молодых учѐных
Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посв. 70-летию
Иркутского института травматологии и ортопедии; 35-летию Иркутского
института хирургии и 95-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМУ. –
Иркутск, 2016. – С. 96–110.
Патенты
1. Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия :
пат. 2482808 Рос. Федерация : МПК A61B17/56 / Куклин И. А., Зеленин В. Н.,
Пономаренко Н. С. ; заявитель и патентообладательНЦРВХ СО РАМН. –
№ 2011125919/14 ; заявл. 22.06.2011 ; опубл. 27.05.2013,Бюл. № 15. – 11 с.
2. Способ оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного
сухожилия :
пат. 2578377
Рос.
Федерация :
МПК А61В 17/56
/ Пономаренко Н. С., Куклин И. А. ; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. –
№ 2014128424/14 ; заявл. 10.07.2014 ; опубл. 27.03.2016, Бюл. № 9. – 14 с.
Методические рекомендации, медицинские технологии
1. Куклин, И. А.Пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной
мышцы (медицинская технология) / И. А. Куклин, Н. С. Пономаренко, В. Н.
Зеленин. – Иркутск : НЦРВХ СО РАМН, 2014. – 20 с.
2. Пономаренко, Н. С.Пластика ахиллова сухожилия сухожилием
подошвенной
мышцы:
методическое
пособие
/ Н. С. Пономаренко,
И. А. Куклин, Н. В. Тишков. – Иркутск : НЦРВХ СО РАМН, 2014. – 36 с.
3. Пономаренко, Н. С.Пластика
застарелого
разрыва
ахиллова
сухожилия сухожилием подошвенной мышцы: медицинская технология
/ Н. С. Пономаренко, И. А. Куклин. – Иркутск, 2016. – 24 с.
21
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
AOFAS – American Orthopaedic Foot & Ankle Society
GCP – Good Clinical Practice
PNA – Parisiana Nomina Anatomica (Парижскаяанатомическаяноменклатура)
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ГКС – группа клинического сравнения
ИНЦХТ – Иркутский научный центр хирургии и травматологии
ЛЭК – локальный этический комитет
ОГ – основная группа
Подписано в печать 06.07.2018. Бумага офсетная. Формат 60×841/16.
Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0
Тираж 130 экз. Заказ № 003-18.
РИО ИНЦХТ
(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. (3952) 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
858 Кб
Теги
экспериментальной, повреждены, клинические, сухожилий, пяточного, исследование, аутотендопластика
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа