close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности течения хронического тонзиллита при различных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУМЫШЕВА
МИЛАНА МУЗАРИНОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
14.01.03 - Болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская
академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
Дворянчиков Владимир Владимирович - заслуженный врач РФ доктор
медицинских наук профессор.
Официальные оппоненты:
Еремина Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России, профессор
кафедры оториноларингологии;
Рязанцев Сергей Валентинович
доктор
медицинских
наук,
профессор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
уха, горла, носа и речи» Минздрава России, заместитель директора по
научно-координационной работе.
Ведущая организация:
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита состоится 5 ноября 2018 г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВО «Военно­
медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской
Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на
официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.
Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Автореферат разослан
«
»
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент
2018 г.
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
темы
исследования.
Широкое
распространение
хронического тонзиллита определяет актуальность настоящего исследования. До
настоящего времени окончательно не определены механизмы патогенеза данного
заболевания и также полностью не выяснены физиологические особенности
небных миндалин (Пальчун В.Т. и соавт., 2012; Крюков А.И. с соавт., 2009).
Хроническим
тонзиллитом
страдает как
взрослое,
так
и
детское
население. По данным Всемирной организации здравоохранения, тонзиллитом
болеют около 15 % взрослых и 25 % детей по всему миру. В связи с
особенностями климата в России, этот показатель еще выше. Из-за холода и
высокой влажности люди чаще заболевают вирусными инфекциями, а из-за
нездорового образа жизни резко снижается иммунитет. Также это объясняется
ухудшением экологической обстановки в крупных городах (Ревич Б.А. 2007;
Shwela D., 2000). Под воздействием патогенных факторов, иммунный барьер
постоянно
подвергается
лимфоэпителиального
способствует
испытаниям,
глоточного
развитию
что
кольца
хронических
приводит
Пирогова
заболеваний
к
-
сенсибилизации
Вальдейера.
(Быкова
В.П.,
Это
2004;
Плужников М.С. с соавт., 2008). Как известно, при хроническом тонзиллите
возникают серьезные заболевания других органов и систем, что в значительной
степени ухудшает состояние здоровья, как детей, так и взрослых, приводя в
ряде случаев к инвалидизации (Дергачев В.С., 2002). С другой стороны, это
заболевание
приводит
к
временной
нетрудоспособности,
особенно
при
обострениях и осложнениях, нередко серьезных. Все это наносит ущерб
государству и населению, в связи с этим вопрос о своевременном лечении и
предупреждении хронического тонзиллита имеет колоссальное социальное
значение. Поэтому, можно сказать, что это заболевание давно вышло за рамки
оториноларингологической
Крюков А.И. с соавт., 2009).
проблемы
(Плужников
М.С.
с
соавт.,
2008;
2
Небные
миндалины
являются
органом
иммунологической
защиты
организма, что установлено многочисленными исследованиями. В миндалинах
происходит активный антителогенез. Почти ко всем реакциям клеточного
иммунитета способны тонзиллярные клетки (Цветков Э.А., 2003; Kolar G.R.,
2006). Показания к удалению небных миндалин обоснованно сузились в связи с
тем, что в норме с помощью гуморальных и клеточных систем миндалины
принимают участие в поддержании естественной резистентности организма
(Гофман В.Р. и соавт., 1998; Гофман В.В., Плужников Н.Н., 2014).
Еще
в
советское
время
академик
В.И.
Воячек
предлагал
перед
оперативными вмешательствами на полости носа первым этапом удалять небные
миндалины. К этому выводу он пришел из-за возникающих на третьи сутки
обострений хронического
Необходимость
тонзиллита на фоне тампонады полости носа.
решения проблемы
высокой
частоты
заболеваемости
хроническим тонзиллитом, в последующем приводящее к тонзиллэктомии,
определила актуальность исследования.
Степень разработанности темы исследования.
Несмотря на достигнутые успехи в медицине, заболевания полости носа и
небных миндалин и до настоящего времени остаются весьма актуальными. Как
отмечалось ранее, небные миндалины являются важным иммунным органом и
при возникающем вопросе об их удалении необходимо взвешивать все плюсы и
минусы последствий оперативного лечения. В действительности, при имеющихся
абсолютных показаниях к удалению небных миндалин, причин к отложению
операции нет, так как они уже не несут минимальную функцию иммунного органа
и являются очагом хронической инфекции. Много работ и исследований
посвящено патологии небных миндалин, в которых указываются различные
стороны клинико-иммунологической и иммуноморфологической характеристики
тонзиллита, но, к сожалению, на многие вопросы, требующие разъяснения роли
небных миндалин в защитной реакции организма, до сих пор нет. Это
предопределило идею проводимой работы по выяснению взаимосвязи между
заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и небных миндалин.
3
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с хроническим тонзиллитом
путем коррекции патологии полости носа и околоносовых пазух с учетом течения
воспалительного
процесса
в
небных
миндалинах,
при
сопутствующих
ринологических заболеваниях.
Задачи исследования
1. Оценить
взаимосвязь
некоторых
заболеваний
полости
носа
и
околоносовых пазух до и после лечения с уровнем функциональной активности
небных миндалин.
2. Определить состояние местного и гуморального иммунитета у больных с
различными заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и небных миндалин.
3. Выявить особенности течения хронического тонзиллита у больных с
сопутствующими ринологическими заболеваниями на основании сравнительных
результатов иммунологической активности небных миндалин до и после
различных видов лечения патологии полости носа, околоносовых пазух.
4. Изучить изменение функционального состояния небных миндалин и
иммунного статуса организма, с учетом характера фагоцитарной активности
макрофагов печени и селезенки, на фоне улучшения носового дыхания.
Научная новизна исследования. Научная новизна диссертационного
исследования
определяется
тем,
что
впервые
доказана
связь
изменений
функциональной активности и резерва небных миндалин с воспалительными
заболеваниями околоносовых пазух и полости носа. Доказано, что некоторые
заболевания полости носа и околоносовых пазух с сопутствующим хроническим
тонзиллитом ухудшают показатели функциональной работы небных миндалин.
Впервые доказано, что при лечении патологии полости носа и околоносовых пазух
улучшается состояние небных миндалин, в том числе увеличивается их
функциональная активность и резерв. Впервые использован способ определения
функционального резерва и функциональной активности небных миндалин при
сопутствующих заболеваниях полости носа и околоносовых пазух. Так же
впервые использован метод сцинтиграфии печени и селезенки для оценки
иммунного статуса больных с хроническим тонзиллитом.
4
Практическая и теоретическая значимость работы. Для улучшения
качества
возможности
комплексного
лечения
хронического
тонзиллита
необходимо включить в алгоритм обследования изучение функциональной
активности и резерва небных миндалин, с оценкой сопутствующей патологии
полости
носа
и
околоносовых
пазух.
Внедрение
в
диагностическую,
профилактическую и клиническую медицину результатов исследования позволит
определить оптимальную врачебную тактику лечения больных хроническим
тонзиллитом, что удовлетворит потребности практического здравоохранения.
Предлагаемая концепция даст возможность более четко обосновать показания к
оперативному лечению хронического тонзиллита.
Методология
и
методы
исследования.
Первоосновой
методологии
диссертационной работы являлись современные принципы в естествознании:
последовательного,
интегративного,
проблемного
и
структурного
анализа
различных методов научного познания. Проделанная работа реализована в
дизайне долгосрочного (лонгитюдного) исследования, как метода «продольных
срезов»
с
использованием
статистического
анализа,
лабораторных,
общеклинических и иммуннологических методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух приводят
к негативным изменениям функциональной активности небных миндалин.
2. Иммунологическая функция небных миндалин изменяется у больных с
патологией полости носа как воспалительного, так и невоспалительного характера.
3. Как хирургическое, так и консервативное лечение заболеваний полости
носа и
околоносовых
пазух
приводят
к
улучшению
или
нормализации
функционального состояния небных миндалин.
Личный вклад автора в исследование. Для достижения хороших
результатов в профилактике и лечении больных хроническим тонзиллитом с
сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух, диссертант
явился
инициатором
проведено
новых
обследование
поисковых
и лечение
всех
изысканий.
больных,
Диссертантом
включая
лично
выполнение
5
хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний полости носа и
околоносовых пазух. Проведена статистическая обработка и рассмотрение
результатов исследования, сформулированы выводы и разработаны практические
рекомендации по повышению эффективности и профилактики хронического
тонзиллита у больных с патологией полости носа и околоносовых пазух. Для
выполнения работы проведен анализ отечественной и зарубежной литературы.
Доля личного участия автора в проведении данного исследования составила 80 %,
а в анализе, систематизации и обосновании полученных выводов - 100 %.
Апробация
работы
и
публикации.
Основные
результаты
диссертационного исследования были представлены на научной конференции
молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2014, 2015, 2017 гг.), на заседании научного
общества
отоларингологов
(г.
Санкт-Петербург,
2017),
на
VI
форуме
отоларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2017).
По результатам исследования опубликовано 15 работ, из них 4 в научных
изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов
Высшей Аттестационной Комиссией Минобразования и науки Российской
Федерации, оформлено и внедрено три рационализаторских предложения
№ 13655/6, № 13654/6, № 13652/6 от 28 октября 2013 г.
Степень достоверности результатов. Доказательным объемом наблюдений
подтверждена работа диссертационного исследования. Всего обследовано 170
человек.
Выполнено
комплексное
клиническое,
отоларингологическое
и
иммунологическое обследование всем больным, а также проведено комплексное
обследование 20 лиц контрольной группы (здоровые люди).
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного
исследования внедрены в научно-исследовательскую работу и реализованы в
лечебном процессе, проходящем на базе клиники оториноларингологии ВМедА
им. С.М. Кирова, и городских больницах № 20 и № 40 г. Санкт-Петербург. Также
использованы в научных работах, которые направленны на исследование ранее не
известных
осложнений.
методов
лечения
хронического
тонзиллита
и
профилактики
Материалы диссертации используются в процессе обучения
6
курсантов и слушателей факультетов подготовки и усовершенствования врачей на
кафедре отоларингологии ВМедА им. С.М. Кирова.
Объем и структура диссертационного исследования. Диссертационное
исследование описано на 160 страницах машинописного текста и представлено
введением, обзором литературы, главой с описанием методик исследования и
групп
обследованных
полученных
больных,
результатов,
двумя
главами
заключением,
посвященными
выводами,
анализу
практическими
рекомендациями, списком литературы, перечнем сокращений и приложениями.
Обзор литературы включает 121 источник, из них 83 отечественных и 38
зарубежных авторов. Материалы исследования отображены в 57 таблицах. Работа
иллюстрирована 13 рисунками и использована одна формула.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа проводилась в клинике
оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова.
Обследовано и проведено лечение 190 человек. Возраст больных составлял
от 18 до 56 лет, из них было 111 мужчин (58 %), 79 женщин (42 %). Основную
долю обследованных составили лица до 45 лет. Все обследованные были
разделены на группы:
1) контрольная группа - практически здоровые лица - 20 человек
(группа 1). В группу 1 входили практически здоровые лица, у которых в
анамнезе не было перенесенных ангин, признаков хронического тонзиллита,
синусита,
при
риноскопии
не
выявлялись
признаки
внутриносовой
патологии: искривления перегородки носа с затруднением носового дыхания
и гипертрофии нижних носовых раковин;
2) больные с патологией полости носа невоспалительного характера (90
человек): группа 2а - с искривлением перегородки носа (ИПН) - 45 человек (24%).
Эту группу составили больные с ИПН с нарушением функции носового дыхания,
без воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНИ) в анамнезе; группа
26 - с вазомоторным ринитом (ВР) - 45 человек (24 %). Исключены больные с
выраженным ИПН и с признаками аллергического ринита;
7
3)
больные с патологией ОНП воспалительного характера (80 человек
группа За - с острым синуситом (ОС) - 40 человек (21 %). Включены больные с
верхнечелюстными синуситами, в анамнезе которых не указывались ранее
перенесенные заболевания ОНП; группа 36 - с обострением хронического
синусита (ОХС) -
40 человек (21 %). Эту группу составили больные с
верхнечелюстными синуситами, в анамнезе которых упоминалось неоднократное
воспалительное заболевание ОНП. Больные с подозрением на одонтогенную
природу синусита в группу включены не были.
Все
больные
проходили
общеклиническое
оториноларингологическое обследование.
вошло
анкетирование,
эндоскопия
и
комплексное
В общеклиническое обследование
ЛОР-органов
с
акцентом
на
небные
миндалины, полость носа и ОНП. Функциональное клиническое обследование
внутренних органов проводили строго по показаниям.
Во время анкетирования отмечались субъективные и объективные признаки
заболеваний полости носа, ОНП и небных миндалин. У всех обследуемых
выясняли жалобы, собирали анамнез, проводили термометрию, эндоскопию ЛОР­
органов и выполняли специальные методы исследования.
Для оценки общего состояния обследуемым проводились общеклинические
анализы крови (особенно обращалось внимание на количество лейкоцитов,
лимфоцитов и скорость оседания эритроцитов), биохимический анализ крови
(белковые
фракции).
Выполнялся
прик-тест
на
самые
распространенные
аллергены, в качестве скринингового метода в диагностике аллергических
реакций немедленного типа. Также выполнялась эндоскопия - риноскопия
(передняя и задняя) и фарингоскопия 4 мм эндоскопами (фирма «Karl Storz»),
обзорная рентгенография ОНП.
Особое внимание уделялось фарингоскопии, особенно осмотру поверхности
небных миндалин, дужек, также оценивалась слизистая оболочка и внешние
признаки небных миндалин с определением отношения к дужкам, глотке.
Выделялось наличие симптомов Преображенского, Гизе и Зака. Так как
миндалины могут стать источником инфекции, который может распространиться
8
практически по всему организму, особое внимание обращалось на наличие
заболеваний,
патогенетически
заболевания
сердца
связанных
(миокардиты),
с
хроническим
суставов
тонзиллитом:
(ревматизмы),
почек
(гломерулонефриты), кожи (дерматиты).
Объективно
при
передней
риноскопии
оценивалось
состояние
слизистой оболочки полости носа и нижних носовых раковин (отечность,
наличие сизо-белых пятен Воячека), степень искривления перегородки носа,
наличие отделяемого в полости носа, болезненность при пальпации и
перкуссии
области
ОНП.
Все
эти
методики
позволили
провести
дифференциальную диагностику исследуемой патологии.
Также выполнялись: иммунологические методы исследования (изучение Т- и
В-системы иммунитета, определение циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), определение IgA, М, G в сыворотке крови); риногигрометрия; определение
функциональной активности
(ФАНМ) и
функционального резерва небных
миндалин (ФРНМ). Только группе с ВР проводилась сцинтиграфия печени и
селезенки, из-за большего распространения данного заболевания.
После сбора жалоб, анамнеза и оториноларингологического осмотра в
каждой группе выявлены больные с патологией небных миндалин. По
классификации принятой на VII съезде оториноларингологов в 1975 г.,
предложенная И.Б. Солдатовым, каждая группа разделена на подгруппы с
признаками
хронического
компенсированного
тонзиллита
(ХКТ)
и
хронического декомпенсированного тонзиллита (ХДТ). ХКТ устанавливался
на основании лишь местных признаков. ХДТ - на основании частых ангин,
паратонзиллитов, признаков интоксикации (субфебрилитета), сопряженных
заболеваний сердца, суставов и почек.
Этим группам больных и проводилось дальнейшее консервативное и
хирургическое лечения (120 человек).
Статистический
анализ
диссертационного
исследования.
Для
диссертационной работы использовалась программа «Statistica for Windows. 10.0»
и стандартная программа Microsoft Excel 2010 для Windows. С использованием
9
таблиц «Excel» осуществлялось хранение данных в виде карт обследуемых.
Полученные данные анализировали с помощью стандартных методик статистики,
результаты представлены в виде средних стандартных величин и их отклонений
(М + SD). Для вычисления достоверности уровня различия сравнительных
величин,
а
именно
групп
с
воспалительными
и
невоспалительными
заболеваниями полости носа, использовался параметрический метод статистики,
производился расчет t критерия Стьюдента. В работе выполнялся расчет
коэффициента достоверности для исследуемого уровня значимости (р), со
сравнением полученных результатов с табличными данными. Известно, что чем
меньше объем исследования в определенной области (малый объем выборки), тем
меньше вероятность того, что результаты будут достоверны. В связи с этим, для
оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню полученных
количественных
признаков
(внутри
групп
с
воспалительными
и
невоспалительными заболеваниями полости носа и группы здоровых лиц)
использовался непараметрический метод - U-критерий Манна - Уитни. Для
каждой исходной статистики полученное значение U-критерия сравнивалось по
таблице для избранного уровня статистической значимости с критическим
значением U при заданной численности сопоставляемых выборок. Статистически
значимым считалось различие с вероятностью ошибки р < 0,05.
Результаты
собственных
исследований
и
их
обсуждение.
Консервативное лечение прошли больные с ОС и ОХС. Хирургическое
лечение прошли больные с ИПН и с ВР.
Больные прошедшие консервативное и хирургическое лечение были
разделены на больных с ХКТ, у которых ИПН - 15 человек, ВР у 18 человек, ОС у
16 человек и ОХС у 13 человек. И с ХДТ, у которых ИПН у 13 человек, ВР у 12
человек, ОС у 12 человек и ОХС у 20 человек.
Результаты исследования больных с воспалительными заболеваниями
полости носа и ОНИ до и после консервативного лечения.
Все больные с ОС и ОХС проходили лечение в стационарных условиях. В
схему лечения входили: антибактериальные препараты (Цефтриаксон 1,0 2 раза в
10
сутки (утром и вечером)); пункции верхнечелюстных пазух с последующей
фиксацией ПХВ-катетеров в пазухе в среднем на 5 дней; промывание полости носа
изотоническими растворами 3 раза в сутки; перемещение лекарственных средств по
Проетцу 2 раза в сутки; антигистаминные препараты (Лоратадин по 1 таблетке 1
раз в сутки (вечером)); по показаниям Метронидазол 100,0, внутривенное
капельное вливание до 3-х раз в сутки; при отсутствии гнойного отделяемого
проведение
физиотерапевтических
процедур
(дециметроволновая
терапия;
ультразвуковая терапия; магнитотерапия).
В среднем больные проходили лечение в течение 7 дней. Осложнения и
аллергические реакции получены не были. Все больные переносили данную схему
лечения с хорошим клиническим эффектом. После проведенного лечения на 14-е
сутки всем повторно выполнялся весь спектр обследования.
Показатели лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ в группах За и 36 в период острого
воспаления были повышены. На 14-е сутки после лечения отмечается их снижение,
это соответствует картине острого воспалительного процесса в организме. В связи с
этим данные показатели в исследовательской работе не учитывались.
В группах За и 36 показатели иммунограммы после консервативного
лечения указывают на то, что количество Т-, В-лимфоцитов, IgG, М, А и ЦИК
на 14-е сутки после лечения значительно снижались до показателей группы 1. А
в период острого воспалительного процесса эти показатели превышали
показатели в группе 1. До консервативного лечения ОС в группе с ХКТ
показатель CD3+ составлял 77,0 + 4,2 %, после лечения на 14-е сутки снизился
до 57,1 ± 4,6 % (показатель в группе 1 - 61,9 + 8,1 %) (р < 0,05). До лечения
ОХС в группе с ХКТ показатель CD3+ составлял 73,8 + 3,9 %, после лечения на
14-е сутки снизился до 57,5 + 3,3 %. Такая же динамика наблюдалась и с
другими показателями иммунограммы. До консервативного лечения ОХС в
группе с ХДТ показатель CD3+ составлял 76,2 + 4,1 %, после лечения на 14-е
сутки снизился до 59,2 + 6,7 % (показатель в группе 1 - 61,9 + 8,1 %).
Показатели
иммунограммы
пациентов
после
консервативного
лечения
изменились в сторону нормальных значений. Все полученные показатели
11
уменьшились по сравнению с показателями во время ОХС, что может означать
хороший иммунный статус пациентов.
Изучение ФАНМ показало, что в группе За с ХДТ этот показатель
составлял 7,6 + 3,0, через 14 дней после лечения отмечалось незначительное
повышение количества лимфоцитов до 8,1+2,5 (в группе 1 - 2 5 ,9 + 5,2).
Увеличился ФРНМ с 15,2 + 4,9 до 20,2 + 6,9, но остался ниже, чем в группе 1
(41,2 + 6,7). В группе с ХКТ количество лимфоцитов до лечения составляло
65,2 + 11,2, через
14 дней количество их незначительно снизилось до
59,6 + 10,5, что превышало количество клеток в группе 1 (25,9 + 5,2).
На рисунке 1 представлена динамика улучшения показателей функции
небных миндалин в сравнении с группой 1, до и после купирования симптомов
ОС в группе с ХКТ на 14-е сутки после лечения. Наблюдается увеличение
активности миндалины после лечения ОС, но в большей степени увеличился
ФРНМ. Это говорит о незначительном влиянии патологии полости носа и ОНП
воспалительного характера на ФРНМ.
функциональная активность,
ед.
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы, ед.
Степень увеличения
миграции,%
N W I - контрольная группа;
|i|i|i|i|i|i|j| - показатели до лечения;
т
т
т_ показатели после проведенного лечения
Рисунок 1 - Изменение показателей функционального состояния
небных миндалин в группе За с ХКТ до и после лечения острого синусита в
сравнении с показателями контрольной группы
12
функциональная активность,
ед.
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы, ед.
Степень увеличения
миграции, %
KSSSP контрольная группа;
I
I—показатели до лечения;
И
уД-.ж
ж
я показатели после проведенного лечения
Рисунок 2 - Изменение показателей функционального состояния небных
миндалин в группе За (с ХДТ) до и после лечения в сравнении с результатами в
контрольной группе
На рисунке 2 представлено увеличение ФАНМ после лечения ОС в
небольшой степени. При первичном воспалительном заболевании полости носа и
ОНИ функция небных миндалин статистически значимо не изменяется.
ед.
после преднизолоновой
пробы, ед.
миграции, %
контрольная группа;
iiillllll показатели до лечения;
P E C O - показатели после проведенного лечения
Рисунок 3 - Изменение показателей функционального состояния небных
миндалин в группе 36 с ХКТ до и после лечения в сравнении с результатами в
контрольной группе
Показатели
полученные
при
исследовании
групп
с
ОХС
интерпретируются также. ФАНМ и ФРНМ в группе с ХКТ (60,5 + 7,8 и
13
128,6+ 14,2) и ХДТ (7,7 ± 3 ,1 и 15,5 + 6,6) на 14-е сутки после лечения
составили 45,1 + 7,8 и 105,5 ± 18,5 (с ХКТ), и 10,2 ± 2,7 и 22,1 ± 6,2 (с ХДТ).
Количество клеток лимфоидного ряда у больных с ХДТ после лечения (через
14
дней)
увеличилось
(с
7 ,7 + 3,1
до
10,2 + 2,7).
После
выполнения
преднизолоновой пробы, в группе пациентов с ХДТ после лечения выявлено
повышение ФРНМ (22,1 + 6,2), до лечения показатель составлял 15,5 + 6,6. А
степень изменения миграции лимфоцитов с 202,2 + 36,6 % увеличилась до
220,1 + 39,0 %. Эти результаты показывают имеющуюся взаимосвязь между
патологией полости носа и ОНП с заболеваниями небных миндалин.
У
777\- контрольная группа;
ш а - показатели до лечения;
Ц ж 1::| - показатели после проведенного лечения
Рисунок 4 - Изменение показателей функционального состояния небных
миндалин в группе 36 с ХДТ до и после консервативного лечения (через 14
дней) в сравнении с результатами в контрольной группе
На представленных рисунках 3 и 4 показана положительная динамика
изменений результатов ФАНМ в группе 36 с ХКТ и ХДТ после купирования
симптомов ОХС (на 14-е сутки после лечения). Увеличение активности
миндалины после лечения ОХС достоверно значимо.
Результаты исследования пациентов с невоспалительными заболеваниями
полости носа до и после хирургического лечения.
Хирургическим лечением в группе 26 был метод септопластики с установкой
сплинтов на несколько дней в условиях общей анестезии. Методом лечения ВР
была выбрана лазерная подслизистая вазотомия в условиях местной анестезии без
14
последующей тампонады носа. Больные, прошедшие хирургическое лечение, были
повторно обследованы через 14 дней и 1 год после операции.
Если сравнивать показатели периферической крови больных в группах 2а и
26, можно сказать, что значимых отличий получено не было, все результаты
анализов в пределах референсных значений. Но у больных с ХКТ на 14-е сутки
после операции СОЭ превышает показатели в других группах, что свидетельствует
о послеоперационной реакции организма (табл. 1,2,3,4).
Результаты исследования в группе с НИН.
Таблица 1 - Сравнительная характеристика полученных результатов обследования
пациентов с ХКТ после септопластики, М + SD
Исследуемые
показатели
Лейкоциты,
х109/л
Лимфоциты,%
СОЭ, мм/ч
Альбумины, г/л
Глобулины: -Р,
г/л
-у, г/л
CD3+, %
CD4+/CD8+
CD20+, %
ЦИК
Показатели в
Показатели в
Показатели в Показатели
группе 2а до
группе 2а на
группе 2а через в группе 1
оперативного
14-е сутки
1 год после
лечения
после лечения
лечения
Общеклинические показатели крови
4,9 ± 0,5*
5,8 ±1,0
7,0 ± 0,8**
5,2 + 0,6**
26,5 ±2,9*
32,0 ± 4,6**
26,3 + 3,9*
9,6 ±3,4*
16,1 ± 2,9**
8,9 + 3,7**
Биохимические показатели крови
56,5 ± 4,2*
52,8 ± 5,6**
57,6 + 2,7**
11,7 ±1,6*
9,9 ± 1,5**
10,3 + 1,6**
27,2 ± 4,7
7,1 ±3,8
11,7 ±1,9*
15,3 ± 2,2**
13,7 + 1,5**
Показатели иммунограммы
55,3 ± 5,2*
62,5 + 6,8**
62,1 + 5,5**
1,7 ± 0,3*
1,8 ± 0,2*
1,6 + 0,3*
22,0 ± 3,8
22,3 ± 3,9
19,0 + 1,5**
48,3+11,0*
46,7+11,2**
46,1+12,1**
14,2 ±3,0
58,2 ± 6,0
10,1 ±2,0
61,9 + 8,1
1,4 + 0,3
22,5 + 3,5
44,2+12,2
Примечания
1* - различия между группами статистически достоверны по сравнению с контрольной
группой (р < 0,05);
2** - различия между группами статистически достоверны по сравнению с группой
больных до оперативного лечения (р < 0,05).
Показатели иммунного статуса группы больных до лечения ниже, чем после
оперативного лечения (р < 0,05). Но результаты ЦИК до оперативного
вмешательства выше (48,3 + 11,0), чем после лечения (на 14-е сутки - 46,7 + 11,2,
15
через
год
- 44,5 + 11,0).
Повышение
ЦИК
после
оперативного
лечения
неблагоприятный показатель, так как их повышенный уровень в крови долгое
время в конечном итоге может привести к воспалению и повреждению тканей.
Отмечается улучшение показателей ФАНМ и ФРНМ после лечения через 14
и через год после операции. На 14-е сутки количество лимфоидных клеток до
использования преднизолона составило 46,1+6,7, через год этот показатель
составил 68,6 + 6,4. А ФРНМ с 88,6 + 5,5 повысился до 133,8 + 11,7 (через год
после операции). Это свидетельствует о положительном влиянии улучшения
функции носового дыхания на работу небных миндалин.
226.9
. 250
кЧ
ш" 200
о
н
S
я 150
о
-в5 100
к
ч
о 50
ч
о
к
т
0
функциональная активность,
ед.
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы
Степень увеличения
миграции, %
- контрольная группа;
\77771- показатели до лечения;
ЖЖЕН - показатели через 14 дней после лечения;
- показатели через 1 год после лечения
Рисунок 5 - Изменение показателей функционального состояния небных
миндалин в группе 2а с ХКТ до и после оперативного лечения в сравнении с
результатами в контрольной группе
На представленном рисунке 5 отмечается увеличение активности небных
миндалин у больных с ХКТ после септопластики на 14-е сутки и через год после
хирургического вмешательства.
По результатам иммунограммы до оперативного лечения в группе 26 с ХДТ
наблюдалось напряжение иммунной системы организма, который интенсивно
боролся с заболеванием. После хирургического лечения (септопластики) показатели
изменились (ЦИК уменьшились, Т-лимфоциты увеличились) (табл.2).
16
Таблица 2 - Сравнение результатов иммунологической функции организма в
группе 2а (с ХДТ) до и после септопластики, М + SD
Исследуемые
показатели
Лейкоциты,
х109/л
Лимфоциты, %
СОЭ, мм/ч
Альбумины, г/л
Глобулины:
-(3, г/л
-у, г/л
CD3+, %
CD4+/CD8+
CD20+, %
ЦИК
Показатели в
группе 2а до
оперативного
лечения
Показатели в
Показатели в Показатели в
группе 2а на 14 группе 2а через
группе 1
сутки после
1 год после
оперативного
оперативного
лечения
лечения
Общеклинические показатели крови
5,8 ±1,0
6,5+ 0,6*
7,0 ± 0,5**
5,8 + 0,5**
29,9+1,9*
31,9 + 4,1**
27,5 + 4,4**
17,2 ± 2,2*
15,4 + 2,0**
8,9 + 3,4**
Биохимические показатели крови
58,3 + 2,2
55,6 + 3,7**
55,0 + 2,6**
8,3 ±1,5*
9 ,2 + 1,1**
10,6 + 1,5**
27,2 ± 4,7
7,1 ±3,8
8,0 ±1,0*
13,3 + 1,1**
15,3 + 1,4**
Показатели иммунограммы
53,0 ± 4,9*
62,5+5,5**
62,1 + 5,5**
1,6 ± 0,2*
1,6 + 0,4*
1,6 + 0,3*
26,3 ± 5,1*
28,6 + 4,0**
19,0 + 1,5**
47,8 ± 9,8*
59,9 + 4,8**
46,1+ 12,1**
14,2 + 3,0
58,2 ± 6,0
10,1 + 2,0
61,9 + 8,1
1,4 + 0,3
22,5 + 3,5
44,2 + 12,2
Примечания
1* - различия между группами статистически достоверны по сравнению с контрольной
группой (р < 0,05);
2** - различия между группами статистически достоверны по сравнению с группой
больных до оперативного лечения (р < 0,05).
Также отмечаются достоверные данные различия показателей иммунного
статуса группы больных с ХДТ до и после операции. Количество клеток
лимфоидного ряда в группе больных с ХДТ после лечения увеличилось до
9,5 + 1,7 (на 14-е сутки), но меньше показателей в группе 1. После выполнения
преднизолоновой пробы, в группе больных с ХДТ после лечения (через 1 год)
выявлено повышение ФРНМ (24,1 + 4,6 %).
На рисунке 6 показано, что увеличение активности миндалины после лечения
ИПН на 14-е сутки наблюдается в небольшой степени (показатели статистически
достоверны). Через год показатели увеличиваются еще больше. То есть работа
небных миндалин улучшается, но не приходит в норму.
17
• 250
чD
<
217
у у у 192,1
189,3
g 200
194,3
к
g 150
'©<
■■■■■■■■■■■
s 100
о
5
41,2
50
ZJ' y
9,1
9,5
. . . . . .
19,5 18,1
12,6
24,1
Л ■ ■■frVW'Al
0
функциональная активность,
ед.
■ х :::± > > < ж а З ^ Ш
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы, ед.
Степень увеличения
миграции, %
контрольная группа;
l/'/S/J показатели до лечения;
показатели через 14 дней после лечения;
показатели через 1 год после лечения
Рисунок 6 - Изменение показателей функционального состояния небных
миндалин в группе 2а с ХДТ до и после септопластики в сравнении с результатами
в контрольной группе
Результаты исследования в группе с вазомоторным ринитом.
Показатели иммунного статуса группы 26 пациентов с ХКТ и ХДТ
представлены в таблицах 3 и 4. Показатели Т-клеточного иммунитета в
исследуемых группах с ХКТ на 14-е сутки после операции снизились до
56,0 ± 7,4 % (в группе 1 - 61,9 ± 8,1 %). Через год после операции отмечается
снижение этих показателей до 50,7 + 3,2 %. ЦИК у пациентов с ХКТ снизились
по сравнению с группой 1 и составили 34,9 ± 3 ,9 ед. на 14-е сутки после
операции, и 38,2 ± 5,1 ед. - через 1 год после операции (р < 0,05). Таким
образом,
данные
иммунограмм
у
пациентов
с ХКТ
после
вазотомии
свидетельствуют о нормализации иммунной системы. Также представлены
достоверные данные различия показателей иммунного статуса этих групп
пациентов. Количество клеток лимфоидного ряда у больных компенсированной
формой тонзиллита после лечения увеличилось. Выполненная после вазотомии
преднизолоновая проба, в группе пациентов с ХКТ, показала повышение
функционального резерва уже на 14-е сутки (132,7 ± 16,7).
На рисунке 7 представлена положительная динамика повышения функции
небных миндалин в группе с ХКТ после операции на 14-е сутки и через год после
лечения в сравнении с группой 1.
18
Таблица 3 - Сравнительная характеристика результатов обследования пациентов
группы 26 с ХКТ до и после вазотомии, М + SD
Показатели в
Показатели в
Показатели в
Исследуемые
Показател
показатели
группе 26 до
группе 26 на14 группе 26 через и в группе
сутки после
1
оперативного
1 год после
лечения
вазотомии
вазотомии
Общеклинические показатели крови
Лейкоциты,
5,6 ± 0,8
6,0 ± 0,5**
4,7 ± 0,6**
5,8 ±1,0
х109/л
Лимфоциты, %
27,5 ± 3,9
30,3 ± 2,7**
28,4 ± 1,9**
27,2 ± 4,7
8,3 ± 3,7*
13,5 ±3,4**
8,6 ±3,2*
7,1 ±3,8
СОЭ, мм/ч
Биохимические показатели крови
Альбумины, г/л
58,0 ±3,9
58,7±3,3
58,0 ± 3,5
58,2 ± 6,0
Глобулины: -Р,
11,6 ±1,8*
10,7±1,2**
10,3 ± 1,2**
10,1 ±2,0
г/л
14,1 ± 1,7
13,4±1,4**
13,2 ± 1,1**
14,2 ±3,0
-у, г/л
Показатели иммунограммы
CD3+, %
54,7 ± 4,8*
56,0 ± 7,4**
50,7 ± 3,2**
61,9 ± 8,1
CD4+/CD8+
1,6 ± 0,2**
1,4 ± 0,2
1,5 ± 0,1
1,4 ± 0,3
CD20+, %
20,8 ± 3,4*
21,6 ± 3,7**
29,2 ± 2,3**
22,5 ± 3,5
ЦИК
46,8 ± 11,1*
34,9 ± 3,9**
38,2 ± 5,1**
44,2 ± 12,2
Примечания
1* - различия между группами статистически достоверны по сравнению с контрольной
группой (р < 0,05);
2** - различия между группами статистически достоверны по сравнению с группой
больных до лечения (р < 0,05).
4 300
<
D
ttf
О
и
я
о
'§<
К
я
о
я
о
К
(Г
2 2 3 .4
250
2 5 0 Л 2 4 2 ,7
1 8 9 _з
200
132 7
150
0
р
ш
н
97,2
100
50
147'3
25 9
^ 3 ,4
/ / / г «
6 1 ,2
г
функциональная активность,
ед.
412
//У *
(ГИ1
уШУ/А шш
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы, ед.
Степень увеличения
миграции, %
контрольная группа;
[ / / / / / показатели до лечения;
показатели через 14 дней после лечения;
ppjipppj показатели через 1 год после лечения
Рисунок 7 - Изменение показателей функционального состояния небных миндалин
в группе 26 с ХДТ до и после вазотомии в сравнении с результатами в группе 1
19
Таблица 4 - Сравнение результатов иммунологической функции организма у
пациентов с ХДТ до и после хирургического лечения BP, М + SD
Показатели в
группе 26 до
оперативного
лечения
Исследуемые
показатели
Альбумины, г/л
Глобулины: -Р,
г/л
-у, г/л
CD3+, %
CD4+/CD8+
CD20+, %
ЦИК
Показатели в
группе 26 на 14-е
сутки после
вазотомии
Показатели в
группе 26
через 1 год
после
вазотомии
Биохимические показатели к эови
59,3 ± 3,5*
57 ± 1,6**
59,5 ± 1,3*
9,8 ±1,6*
10,2 ± 0,5**
Показатели
в группе 1
58,2 ± 6,0
10,0 ± 1,0**
10,1 ±2,0
11,7 ±2,3*
14,8 ± 0,1**
Показатели иммунограммы
51,8 + 3,9*
49,2 ± 3,7**
1,5 ± 0,2*
1,4 ± 0,2
29,2 ± 1,8*
24,2 ± 3,1**
13,0 ± 1,6**
14,2 ±3,0
58,7 ± 5,3**
1,6 ± 0,3**
21,0 ±3,5**
61,9 + 8,1
1,4 ± 0 ,3
22,5 ± 3,5
47,4 ± 8,9*
47,1 ± 9,4*
44,2 ± 12,2
49,2 11,0**
Примечания
1* - различия между группами статистически достоверны по сравнению с контрольной
группой (р < 0,05);
2** - различия между группами статистически достоверны по сравнению с группой до
лечения (р < 0,05).
ч 250
(
D
215
208
о 200
К
0 150
■§<
|
100
1tr »
о
41 7______23,1
2SS
6,6 Ю.8
14.3
функциональная активность,
ед.
29,7
*ж
>
функциональный резерв
после преднизолоновой
пробы, ед.
Степень увеличения
миграции, %
- контрольная группа;
Г777А показатели до лечения;
_ показатели через 14 дней после лечения;
показатели через 1 год после лечения
Рисунок 8 - Изменение функционального состояния небных миндалин у
пациентов с ХДТ после вазотомии в сравнении с результатами в контрольной
группе
20
На рисунке 8 можно увидеть положительную динамику по улучшению
функции небной миндалины в группе 26 (с ХДТ) после оперативного лечения на
14-е сутки и через 1 год. Представлено увеличение активности миндалины через
год после хирургического лечения ВР.
Оценка иммунного статуса пациентов с вазомоторным
ринитом
методом сцинтиграфии печени и селезенки до и после хирургического
лечения. Выборочно проводилась сцинтиграфия печени и селезенки пациентам с
ВР и хроническим тонзиллитом, в связи с большей распространенностью ВР
среди населения. Проводили исследование до оперативного лечения и после
(через 1 год). Выполнялась сцинтиграфия печени и селезенки 30 пациентам с ВР и
хроническим тонзиллитом. Из них наблюдалось увеличение печени в размерах,
снижение накопления препарата с диффузно неравномерным распределением,
нарушение поглотительной функции макрофагов печени и селезенки у 16 (7
человек
с
декомпенсированной
формой
тонзиллита
и
9
пациентов
с
компенсированной формой) (рис. 9а). Эти 16 человек и составили группу
исследуемых
по
сцинтиграфии.
Для
оценки
результатов
сцинтиграфии,
определяется индекс печеночного захвата: коэффициент ретенции в крови (КРК) и
коэффициент ретенции в печени (КРП). В норме их соотношение должно
составлять
КРП
\
КРК
>
3.
На
рисунке
9а
представлена
картина
гепатосцинтиграфии больного до оперативного лечения. Отмечается нарушение
функции макрофагов печени и селезенки - КРП \ КРК составляет 2,4 + 0,2.
Контрольное
динамическое
исследование
сцинтиграфии
у
послеоперационных больных проводилось через 1 год после операции (16
человек). У 10 больных (3 - с декомпенсированной формой тонзиллита, 7 - с
компенсированной
формой) отметилось улучшение функции макрофагов
печени и селезенки (рис. 96). Поглотительная функция макрофагов печени и
селезенки в данной группе больных в пределах нормы. КРП \ КРК составляет
3,3 ± 0,2 (р < 0,05). У 6 больных (4 - с декомпенсированной формой
тонзиллита, 2 - с компенсированной формой) сохранялось нарушение функции
макрофагов печени и селезенки (2,5 + 0,1).
При
сопоставлении
результатов
сцинтиграфии
и
функциональной
активности небных миндалин, можно констатировать, что при увеличении
активности
миндалин,
фагоцитарная
большинстве случаев также повышается.
активность
макрофагов
печени
в
21
а)
б)
Рисунок 9 - Гепатосцинтиграфия (коллоид) (а - картина при нарушении
функции макрофагов печени и селезенки до оперативного лечения, б - картина
после оперативного лечения)
Выводы
1. При нормализации и стабилизации некоторых показателей общего
(лейкоцитов,
лимфоцитов,
СОЭ),
биохимического
(белковые
фракции)
и
иммунологических анализов крови (CD3+, CD20+, ЦИК) у больных с заболеваниями
полости носа и ОНП после лечения, улучшаются показатели функциональной
работы небных миндалин. Это в дальнейшем приводит к отсутствию и снижению
частоты
рецидивов
уменьшению
внутренних
(обострений)
прогрессирования
органов
функциональной
и
систем
активности
хронического
хронического
организма.
небных
тонзиллита,
и
тем
заболевания
с
поражением
Низкие
миндалин
показатели
при
самым
резерва
хроническом
декомпенсированном тонзиллите является показанием к оперативному лечению
(двухсторонней тонзиллэктомии).
2. При любой форме хронического процесса в небных миндалинах отмечается
угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В связи с тем, что
заболевания полости носа и ОНП снижают функциональную работу небных
миндалин, иммунитет организма также ослабевает. Лечение заболеваний полости
носа и ОНП способствует устойчивому восстановлению показателей клеточного и
гуморального звеньев иммунитета у больных с хроническим тонзиллитом.
3. Хирургическое и консервативное лечение заболеваний полости носа и
околоносовых пазух во всех исследуемых группах способствует повышению
функциональной активности и резерва небных миндалин (р < 0,005), что
22
свидетельствует
о
повышении
неспецифической
резистентности
и
иммунологической реактивности организма независимо от нозологической формы.
4.
лечения
На фоне восстановления носового дыхания после хирургического
вазомоторного
ринита
происходит
повышение
показателей
иммунологической активности небных миндалин, что в свою очередь приводит
к усилению фагоцитарной активности печени и селезенки на 110 %.
Практические рекомендации
1. Всем больным с хронической патологией небных миндалин необходимо
проводить иммунологическое и комплексное отоларингологическое обследование с
определением ФАНМ и ФРНМ для решения вопроса о тонзиллэктомии.
2. При наличии у больных с хроническим компенсированным тонзиллитом
сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух, первоначально
необходимо проводить консервативное или хирургическое лечение имеющихся
заболеваний полости носа и ОНП.
3. Больным с декомпенсированной формой тонзиллита и с наличием
метатонзиллярных осложнений, которые имеют сопутствующую патологию полости
носа и околоносовых пазух, целесообразно выполнить хирургическое лечение в
объеме одномоментной тонзиллэктомии, септопластики или вазотомии.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гофман, В.В. Профилактика хронического тонзиллита путем использования
лазерных технологий в лечении вазомоторного ринита / В.В. Гофман, М.М.
Кумышева, В.Р. Гофман // Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения
при
использовании
наноматериалов
и
нанотехнологий:
материалы
девятой
Евразийской науч. конф. - СПб.: [Крисмас+], 2013. - С. 94-97.
2. Козлов, И.В. Об эффективности хирургического лечения хронических
риносинуситов у летного состава / И.В. Козлов, М.М. Кумышева // Рос.
оториноларингология. - 2014. - № 2 (69). - С. 35-39.
3. Кумышева,
М.М.
Лазерные
аллергического ринита / М.М.
технологии
Кумышева, В.Р.
в
лечении
Гофман, В.В.
вазомоторно­
Гофман //
Оториноларингология - Бас, Мойын Хирургиясы / АО «Медицинский университет
Астана». -2013. - № 1-2. - С. 35-37.
23
4. Кумышева, М.М. Профилактика заболеваний нижних дыхательных путей
путем использования лазерных технологий в лечении вазомоторного ринита /
М.М. Кумышева, В.Р. Гофман // Донозология и здоровый образ жизни. - 2013. № 14. - С. 28-30.
5. Кумышева, М.М. Влияние патологии полости носа на возникновение и
поддержание воспалительного процесса небных миндалин / М.М. Кумышева,
В.В. Гофман // Рос. оториноларингология. - 2014. - № 2 (69). - С. 4-Г48.
6. Кумышева, М.М. Использование лазерных аппаратов для лечения
вазомоторного ринита / М.М. Кумышева // Вести. Рос. Воен-мед. акад. Прил. 2014. - № 3 (4 7 ) .- С . 11.
7. Кумышева,
М.М.
Влияние
хронического
ринита
на
течение
заболеваний небных миндалин / М.М. Кумышева, В.Р. Гофман // Рос.
ринология. - 2014. - № 2. - С. 5-6.
8. Кумышева, М.М. Возможности лазерной хирургии нижних носовых
раковин в устранении нарушения функции носового дыхания / М.М. Кумышева //
Юбилейный сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. - СПб.:,
2015, - С. 225-226.
9. Кумышева, М.М. Лазерные аппараты в лечении вазомоторного ринита /
М.М. Кумышева // Материалы ВМКГ МО РФ. - СПб., 2015 - Выпуск 5. - С. 51-52.
10. Кумышева, М.М. Влияние патологии полости носа и глотки на
иммунную
систему
организма
человека
/
М.М.
Кумышева
//
Рос.
оториноларингология. Прил. 2017. -№ 1. - С.75-78.
11. Кумышева, М.М. Способ лазерной вегетативной денервации полости
носа / М.М. Кумышева, В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Усовершенствование
способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических
исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен,мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. - С. 54-55.
12. Кумышева,
М.М.
Способ
профилактики
развития
хронического
тонзиллита / М.М. Кумышева, В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Усовершенствование
способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических
24
исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен,мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. - С. 55-56.
13. Кумышева,
М.М.
Способ
лечения
вазомоторного
ринита
/
М.М. Кумышева, В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Усовершенствование способов и
аппаратуры,
применяемых
в
учебном
процессе,
медико-биологических
исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен,мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. - С. 56-57.
14. Кумышева, М.М. Устранение патологии полости носа - один из
способов профилактики развития хронического тонзиллита / М.М. Кумышева,
В.В. Гофман // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. СПб.: [б.и.], 2014. - С. 217-219.
15. Морозов, А.Д. Определение тактики периоперационного лечения
заболеваний полости носа / А.Д. Морозов, М.М. Кумышева // Рос.
оториноларингология. - 2014. - № 1. - С.153-157.
Список сокращений
ВМедА им. С.М. Кирова - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
ВР - вазомоторный ринит
ИПН - искривление перегородки носа
КРК - коэффициент ретенции в крови
КРП - коэффициент ретенции в печени
ОНП - околоносовые пазухи
ОС - острый синусит
ОХС - обострение хронического синусита
ФАНМ - функциональная активность небных миндалин
ФРНМ - функциональный резерв небных миндалин
ХДТ - хронический декомпенсированный тонзиллит
ХКТ - хронический компенсированный тонзиллит
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
905 Кб
Теги
особенности, носа, полости, заболеваний, хронического, околоносовых, тонзиллит, различных, течение, пазух
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа