close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-патогенетическое обоснование применения транскраниальной электростимуляции в санаторно-курортном лечении больных бронхиальной астмой с ожирением

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЦАРЕВА
Ульяна Валерьевна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
С ОЖИРЕНИЕМ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) и ожирение относятся к числу широко распространенных заболеваний, представляющих серьезную медико-социальную проблему. Исходя из оценок BOЗ, количество больных
астмой в мире составляет 334 миллионов человек, ожирение имеют около 300 –
475 млн. человек.
Ожирение повышает риск развития БА и ухудшает контроль над заболеванием (Астафьева Н.Г. и соавт., 2014; Пирогов А.Б. и соавт., 2015; Шартанова Н.В.
и соавт., 2016). Оба патологических процесса имеют хроническое течение и являются многофакторными по своей природе. Многие исследователи в последнее
время выделяют фенотип БА в сочетании с ожирением (Перцева Т.А. и соавт.,
2011; Pakhale S. et al, 2015; Pasiieshvili T.M. et al, 2015).
В современных технологиях реабилитации пульмонологических больных
важное место уделяется комплексному санаторно-курортному лечению (Дудченко
Л.Ш., 2015; Зарипова Т.Н., 2016). Оно является значимым этапом медицинской
реабилитации больных БА (Антипова И.И. и соавт., 2014, Белевский А.С., 2015;
Пономаренко Г.Н., 2017). Однако, в действующих рекомендациях, как правило, не
учитывается наличие сопутствующего ожирения, которое может снижать эффективность проводимых процедур, препятствуя достижению полного контроля над
астмой (Просветов Ю.В. и соавт., 2017).
Разработка комплексов восстановительного лечения с учетом патогенетической взаимосвязи БА и ожирения позволит нивелировать неблагоприятные особенности клинических проявлений, которые свойственны комбинации этих двух
широко распространенных заболеваний.
Степень разработанности темы. В последние годы внимание исследователей приковано к иммунологической концепции, рассматривающей системное
воспаление в качестве механизма взаимосвязи БА и ожирения.
Исследуется роль адипокинов жировой ткани как индукторов системного
воспаления, которое сопровождается нарастанием уровня продукции провоспалительных цитокинов и прогрессированием БА (Минеев В.Н. и соавт., 2011;
Mohamed N.R. et al, 2014; Muc M., 2016).
Уделяется внимание оксидативному стрессу, характерному для обеих патологий (Лазуткина Е.Л. с соавт., 2014; Перельман Ю.М. с соавт. 2014). Опублико-
4
ванные результаты носят фрагментарный и порой противоречивый характер
(Ненартович И.А. и соавт., 2014). Несмотря на многочисленные исследования,
многие вопросы патофизиологических механизмов фенотипа БА с ожирением
остаются открытыми (Дудченко Л.Ш., 2015; Провоторов В.М. и соавт., 2015; Суровенко Т. Н. и соавт., 2016).
Дальнейшее изучение взаимосвязи и фенотипических особенностей БА с
ожирением позволит оптимизировать подходы к лечению. Актуальными являются
разработка и патогенетическое обоснование методов, направленных на общие патофизиологические механизмы этих взаимоотягощающих заболеваний. К перспективным методам восстановительного лечения БА в сочетании с ожирением
можно отнести транскраниальную электростимуляцию (ТЭС).
Имеющиеся клинические данные убедительно демонстрируют позитивное
влияние ТЭС на показатели воспаления и состояние иммунитета (Апсалямова
С.О. с соавт., 2013; Каде А.Х. с соавт., 2012; Левичкин В.Д. с соавт., 2014). В исследованиях по действию ТЭС при ожирении выявлено положительное влияние
на выработку эндорфинов, в частности серотонина, которые способствуют
уменьшению потребности в еде, повышению устойчивости к стрессам (Рогова
Н.В. с соавт., 2008). Принимая во внимание результаты проведенных исследований, представляется целесообразным изучение влияния ТЭС на общие звенья патогенеза БА и ожирения.
Цель исследования: Установить клинико-функциональные и иммунометаболические особенности бронхиальной астмы с ожирением и патогенетически обосновать применение транскраниальной электростимуляции для оптимизации санаторно-курортного лечения пациентов с бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ эффективности санаторно-курортного
лечения больных БА с различной массой тела в условиях санатория «Океанский».
2. Охарактеризовать особенности клинико-функционального состояния,
иммунного и цитокинового статуса, процессов липопероксидации и секреции
адипокинов у больных БА и ожирением, поступающих на санаторно-курортное
лечение.
3. Изучить влияние ТЭС-терапии на состояние клеточного и фагоцитарного
звеньев иммунитета, цитокинового статуса, уровень секреции адипокинов, про-
5
цессов липопероксидации при комплексном санаторно-курортном лечении больных БА, ассоциированной с ожирением.
4. Изучить клинико-функциональную эффективность и отдаленные результаты применения ТЭС-терапии при комплексном санаторно-курортном лечении
больных БА, ассоциированной с ожирением.
Научная новизна. У больных БА с ожирением, поступающих на санаторно-курортное
лечение,
впервые
установлены
особенности
клиникофункционального состояния, иммунного и цитокинового статусов, процессов липопероксидации, секреции адипокинов.
Впервые дано патогенетическое обоснование применения транскраниальной электростимуляции для санаторно-курортной реабилитации больных БА с
ожирением. Получены новые знания, расширяющие представления о механизмах
действия ТЭС-терапии при фенотипе бронхиальной астмы с ожирением.
Установлено иммуномодулирующее действие ТЭС-терапии, проявляющееся снижением В-клеточного звена иммунитета, метаболической активности
нейтрофилов с повышением ее резерва, повышением уровня Т-лимфоцитов, Тхелперов, иммунорегуляторного индекса. Установлено позитивное влияние ТЭСтерапии на цитокиновый баланс и гормоносекретирующую функцию жировой
ткани.
Доказано, что ТЭС-терапия повышает эффективность комплексного санаторного лечения больных бронхиальной астмой с ожирением за счет улучшения
функции внешнего дыхания, повышения контроля над астмой, снижения веса, позитивной динамики психоэмоционального статуса, и способствует пролонгированию ремиссии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено противовоспалительное действие ТЭС-терапии в комплексном
санаторном лечении больных БА с ожирением, которое характеризуется снижением регуляторной и провоспалительных фракций цитокинов (ИЛ-2 на 44%, ИЛ6 в 2,5 раза) и цитокиновых индексов (ФНО-α/ИЛ-10 в 2 раза и ИЛ-6/ИЛ-10 в 2,5
раза); уровня лептина в 5,3 раза и индекса лептин/адипонектин в 5,4 раза.
Применение ТЭС-терапии способствует позитивной динамике параметров
функции внешнего дыхания (увеличение ЖЕЛ на 17%, ОФВ1 на 36%, индекса
ОФВ1/ФЖЕЛ на 25%, ПСВ – на 27%) и достижению полного контроля над заболеванием; уменьшению массы тела и абдоминального жироотложения, снижению
6
атерогенности крови. Технология реабилитации больных БА с ожирением позволяюет повысить эффективность санаторно-курортного лечения (Патент №
2622610).
Личное участие автора в получении результатов
Автором проведен отбор больных для участия в исследовании в соответствии с критериями включения, сформированы клинические группы наблюдения,
осуществлялось ведение и наблюдение пациентов в динамике, организовано проведение процедур ТЭС-терапии. Проводилось анкетирование пациентов для изучения отдаленных результатов. Осуществлен сбор и изучение научного материала
по теме исследования. Проведено формирование электронных баз данных, статистическая обработка полученных результатов, анализ и интерпретация материала.
Методология и методы исследования. В работе использована методология
научного познания, основанная на системном подходе с применением формальнологических, общенаучных и специфических методов. Работа выполнена в дизайне
комплексного исследования, включающего ретроспективный анализ эффективности лечения коморбидной патологии и проспективного сравнительного исследования лечебных эффектов ТЭС-терапии с последующей математической обработкой данных. Использованы клинико-функциональные, биохимические, цитометрические, иммунноферментные, спектрофотометрические методы исследования.
Для анализа результатов применены методы описательной, сравнительной непараметрической статистики с определением выраженности взаимосвязей изучаемых факторов.
Положения, выносимые на защиту
1. Для пациентов БА с ожирением характерны снижение уровня контроля
над заболеванием, повышение атерогенности крови, активности воспалительной
реакции, интенсификация процессов липопероксидации, что способствует снижению санаторно-курортной реабилитации пациентов с данным фенотипом БА.
2. Применение ТЭС-терапии в комплексном санаторно-курортном лечении
больных БА с ожирением способствует улучшению функции внешнего дыхания,
снижению избыточного веса, нивелированию иммуно-метаболических нарушений, воспалительной реакции, что повышает эффективность санаторнокурортного лечения и увеличивает продолжительность ремиссии.
3. Транскраниальная электростимуляция оказывает противовоспалительное
действие, корригирует иммуно-метаболические нарушения, что патогенетически
7
обосновывает применение данного метода в комплексном санаторно-курортном
лечении больных бронхиальной астмой с ожирением.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, репрезентативным объемом клинических наблюдений, количеством выполненных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Статистические методы адекватны поставленным задачам, основные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически проистекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования включены в учебно-методические комплексы при
обучении аспирантов и ординаторов по направлению «Клиническая медицина» во
Владивостокском филиале ДНЦ ФПД-НИИМКВЛ. Успешно внедрены в практику работы санаториев ДВО CKK «Дальневосточный» (филиал «Санаторий «Океанский», г. Владивосток, филиал «Санаторий «Хабаровский», г. Хабаровск). Результаты доложены и обсуждены на V, VII съездах врачей-пульмонологов Сибири
и Дальнего Bостока с международным участием (г. Благовещенск, 2013, 2017); IX
Международной научно-практической конференции «Сoвременные концепции
научных исследований» (Москва, 2014); Научно-практической конференции
«Актуальные вопросы профилактической и восстановительной медицины» (г.
Владивосток, 2014); VII Международном научном конгрессе «Сoвременная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015); XII
Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием, (г. Владивосток, 2015); IX Международной научной конференции «Системный анализ в медицине» (г. Благовещенск 2015); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (г. Ялта, 2015); XIX Межрегиональной научно-практической конференции реабилитологов Дальнего Востока (г. Хабаровск, 2016); II Международном Конгрессе
«Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2016); Научной сессии «Ключевые вопросы иммуно-метаболических механизмов регуляции воспалительного процесса
при заболеваниях органов дыхания» (г. Владивосток, 2016); Всероссийском форуме по санаторно-курортному лечению «Здравница» (г. Казань, 2016); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментально-прикладные аспекты профилактической и восстановительной медицины» (г. Владивосток, 2017);
8
Симпозиуме, посвященному 95-летию военных здравниц на Кавказских минеральных водах (г. Пятигорск, 2017).
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 5 статей в журналах
ВАК. Получен патент РФ, имеются свидетельства о регистрации двух баз данных.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 135
страницах и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы результатов собственных исследований, обсуждение
результатов, выводы, рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы,
список сокращений, список литературы, содержащий 200 источников, из них 140
отечественных и 60 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и
25 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы, методы исследования и лечения. Работа включала ретроспективное и проспективное исследование (рис. 1). Для ретроспективного анализа отобрано 75 историй болезни пациентов с БА различной массы тела, проходивших санаторно-курортное лечение в условиях санатория «Океанский» за период 2013-2014 г.
В проспективном исследовании участвовали 148 человек, из них 118 пациентов с БА легкой степени тяжести, частично-контролируемого течения (41 мужчина (34,7%) и 77 женщин (65,3%), в возрасте 20 - 65 лет, средний возраст
48,7±2,7 лет) и 30 здоровых (группа контроля).
Больные БА находились на лечении в санатории, из них 54 мужчины и 94
женщины, средний возраст 50,8±1,3 года. Среди больных БА нормальную массу
тела (НМТ) имели 55 человек (средний возраст 46,6±1,2 года, 24 мужчины и 31
женщина), ожирение 1-2 степени - 63 человека (средний возраст 55±1,4 года, 15
мужчин и 48 женщин). Группу наблюдения составили 32 больных БА с ожирением, получавшие ТЭС-терапию на фоне базового санаторно-курортного лечения
(СКЛ); группу сравнения – 31 больной БА с ожирением, получавшие базовое
СКЛ. Группу контроля составили 30 здоровых пациентов, сопоставимые по полу
и возрасту с группой наблюдения, обследованных на базе НИИ MKBЛ.
9
Ретроспективный анализ результатов санаторно-курортного лечения
больных БА, имеющих различную массу тела (75 историй болезни)
Проспективное исследование 148 пациентов (56 мужчин, 92 женщины) возраст 20-65 лет (средний возраст 47,7±2,7 лет)
55больных БА
с нормальной
массой тела
63 больных БА с
ожирением 1 - 2
степени
Группа наблюдения
32 человека ТЭС-терапия
и базовое СКЛ
группа контроля
30 здоровых
пациентов
Группа сравнения
31 человек базовое
СКЛ
Рисунок 1 − Дизайн исследования
Диагноз БА устанавливался в соответствии с классификацией и критериями
международного консенсуса по вопросам диагностики и лечения БА (GINA,
2016). При постановке диагноза «ожирение» руководствовались критериями ВОЗ
(2004) (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2004).
Критерии включения в исследование: БА легкой степени тяжести, частичноконтролируемого течения, наличие нормальной массы тела или алиментарноконституционального ожирения I-II степени, возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения: БА неконтролируемая тяжелой степени, вторичное ожирение, алиментарное ожирение 3 степени и выше, сопутствующие заболевания в стадии суб- и
декомпенсации, системные заболевания; больные с профессиональными заболеваниями бронхолегочной системы; больные с острыми заболеваниями респираторной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системы;
больные с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения; больные с тяжелыми формами заболеваний внутренних органов, сопровождающихся печеночной и/или почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести; возраст – младше 18 лет и старше 65 лет. Условия вывода отдельных
испытуемых из клинического исследования: отказ испытуемого от дальнейшего
обследования; возникновение в ходе проведении исследования острых и/или
обострения хронических заболеваний.
10
Материалом исследований послужили данные клинического обследования с
определением антропометрических показателей - роста, веса, окружности талии
(ОТ) и обхвата бедер (ОБ). Расчет индекса Кетле (ИК) проводился по формуле:
ИК = масса тела, кг/ рост, м2. Об избытке висцерального жира судили по коэффициенту централизации жироотложения (КЦЖ), равному отношению ОТ к ОБ.
Применялся тест ACQ-5, позволяющий выявить клинически значимые изменения
контроля над астмой: значения до 0,75 соответствовали хорошему контролю над
заболеванием и низкому риску обострений; от 0,75 до 1,5 − частичному контролю,
есть риск обострений; более 1,5 – недостаточно контролируемой астме, высокому
риску обострений (C.Н. Авдеев, 2011; Т.М. Соболенко; 2014). Для оценки эффективности лечебного комплекса проводили тестирование по опроснику «САН»
(Самочувствие, активность, настроение). Функцию внешнего дыхания (ФВД)
оценивали по результатам пикфлоуметрии и спирографии (REF Spirolab III cohour
MIR, Italy). Исследовали максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе (пиковая скорость выдоха (ПСВ)). Определяли жизненную ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объѐм форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), соотношение параметров ОФВ1/ЖЕЛ и
ОФВ1/ФЖЕЛ, прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы. Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) определяли энзиматическими колориметрическими методами (наборы фирмы Mindray). Исследовали содержание глюкозы, фибриногена, С-реактивного белка. Уровень ХС липопротеидов низкой плотности
(ХСЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХСЛПНП = ОХСХСЛОНП
ХСЛПВП. (ХСЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л). Индекс атерогенности (ИА) =
(ОХСХСЛПВП)/ХСЛПВП.
Показатели клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+)
определяли методом проточной цитометрии (FACS Canto II). Расчитывали иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+. Исследовали фагоцитарную активность
нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ) и резерв фагоцитарного числа (ФЧР); метаболическую активность нейтрофилов методом, основанным на оценке поглощения раствора нитросинего тетразолия
(НСТ). Определяли резерв теста НСТ (НСТР), индекс активации нейтрофилов
(ИАН), резерв ИАН (ИАНР). Уровень цитокинов (регуляторного  ИЛ-2, провоспалительных  ИЛ-6, ФНО-а и противовоспалительных  ИЛ-4, ИЛ-10) определя-
11
ли методом проточной цитометрии с использованием тест-системы BD Cytometric Bead Array (CBA). Рассчитывали цитокиновые индексы (ФНОα/ИЛ-4,
ФНОα/ИЛ-10, ИЛ-6/ИЛ-4, ИЛ-6/ИЛ-10) и интегральный цитокиновый индекс
(ИЦИ) (Т.В. Юдина, 2012). Гормональную активность жировой ткани оценивали
по содержанию в крови лептина, адипонектина, которые определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе STAT FAX 3200, США. Рассчитывали
соотношение лептин/адипонектин. О состоянии системы антиоксидантной защиты (АОЗ) судили по интегральному показателю антиоксидантной активности
(АОА) плазмы крови, который исследовали методом Клебанова (Т.П. Новгородцева, 2011). Интенсификацию процессов ПОЛ оценивали по нарастанию малонового диальдегида (МДА), определяемого на спектрофотометре Biotek Power Wave
XS (США) с помощью набора фирмы Bio Source. Рассчитывали соотношение
МДА/АОА.
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения оценивали по данным анкетирования, включающего ACQ-тест, антропометрические показатели,
сведения о госпитализациях и амбулаторных обращениях за медицинской помощью по поводу астмы в течение года.
Курс санаторно-курортного лечения составлял 21 день и включал режим,
лечебное питание, лечебную физкультуру (ЛФК), спелеотерапию. Для ТЭС использовали аппарат «Трансаир-3». ТЭС-терапия проводилась в положении больного лежа на спине, биполярными импульсами частотой 77,4±1 Гц и величиной
лечебного тока от 0,5 до 2,75 мА, транскраниально. Первая процедура вводная
длительностью 20 минут, затем по 30 минут с увеличением силы тока с каждой
последующей процедурой на 0,25 мА, на курс 10 процедур, ежедневно. Пациенты
получали базисную терапию ингаляционными кортикостероидами или кромонами. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.1. Для оценки различий количественных показателей применяли параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический
Uкритерий Манна-Уитни. Для сравнения зависимых выборок применяли критерий Вилкоксона. Критический уровень достоверности нулевой статистической
гипотезы принимали равный 0,05 (О.Ю. Реброва, 2006).
12
Результаты исследования и их обсуждение
При ретроспективном анализе 75 историй болезни пациентов с БА, 26 человек имели НМТ, 28 чел. – ИМТ, 21 чел. – ожирение I-II степени. На основании
интегральной оценки клиническая эффективность лечения у больных БА с НМТ
составила 85%, с ИМТ − 75%, с ожирением − 55%. Таким образом, у больных с
ИМТ эффективность лечения была снижена на 11,8 %; у больных с ожирением –
на 35,3%. Выявленное снижение динамики клинического контроля над БА и
функции внешнего дыхания при ИМТ и ожирении, резистентность при ожирении
к стандартным методам санаторного лечения, указывали на необходимость исследования патогенетических связей БА и ожирения, воздействие на которые позволит повысить эффективность санаторного лечения.
При анализе клинико-функциональных особенностей больных БА с ожирением, выявлено преобладание дневных приступов удушья различной частоты (до
двух раз в неделю у 60% (p<0,05), более двух раз в неделю у 35% (p<0,05)), что
почти в два раза выше, чем у больных с НМТ (до двух раз в неделю –33%, более
двух раз в неделю –20%); ночных приступов удушья у 35% (p<0,05), в три раза
превышающие показатели пациентов с НМТ − 13%. У пациентов с ожирением в
два раза чаще встречались кашель и дыхательный дискомфорт. Уровень астмаконтроля по результатам АСQ-теста был ниже у большинства больных с ожирением и в среднем составил 1,25±0,05 баллов, у больных с НМТ показатель АСQтеста составил 0,75±0,05 баллов. У больных БА с ожирением установлено снижение ПСВ на 17% (р1<0,05), ФЖЕЛ на 13%, ОФВ1 на 31% (р1<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ
на 20% (р1<0,05) по сравнению с показателями больных НМТ. В группе больных
БА с ожирением показатели ТГ и ХЛПНП были выше показателей больных БА
НМТ на 38% (р1=0,034) и 20% (р1=0,031) соответственно; а также выявлены статистически значимые гипергликемия (на 30% выше, чем в группе с НМТ), фибриногенемия и повышение СРБ. Полученные результаты свидетельствуют, что у
больных БА с ожирением симптомы бронхообструкции встречались почти в два
раза чаще, чем у больных с НМТ, что заставляло их прибегать к препаратам неотложной помощи и приводило к ограничению физической активности, снижению
контроля над астмой. Выявлено также изменение функции внешнего дыхания с
преимущественным снижением скоростных показателей и повышение атерогенности крови, глюкозы крови и острофазовых показателей воспаления.
13
При изучении клеточного иммунитета у больных БА с ожирением по сравнению с больными, имеющими НМТ, установлено увеличение уровня лимфоцитов
на 23% (p<0,05), Т-лимфоцитов на 13% (p<0,05), В-лимфоцитов на 20% (p<0,05),
иммунорегуляторного индекса на 10% (p<0,05), а также отмечена тенденция к повышению уровней CD4 и CD8. Особенностями фагцитарного звена у больных с
ожирением явилось снижение НСТР на 11,7% (p<0,05), при повышенном уровне
НСТ на 39,4% (p<0,05). У больных с НМТ не выявлено достоверного дефицита
НСТР в сравнении с контрольной группой. На основании полученных данных
можно судить об активизации фагоцитарной активности у больных БА с различной массой тела и снижении резервных возможностей метаболизма нейтрофилов
при сочетании БА с ожирением.
При исследовании цитокинового профиля у больных с ожирением выявлены
повышенные уровни ИЛ-2 на 44% (р1<0,05); ИЛ-4 на 23% (р1<0,05); ФНО-а на
14% (р1<0,05), а ИЛ-6 в 2,5 раза (р1<0,05) выше относительно больных с НМТ
(табл. 1). Цитокиновые индексы (ФНО-α/ИЛ-10 и ИЛ-6/ИЛ-10) у больных с ожирением в 2,6 (р1<0,05) и 2,5 (р1<0,05) раза превышали значения больных с НМТ.
Расчет ИЦИ свидетельствовал о нормальном цитокиновом балансе при БА с НМТ
и повышении воспалительного фона у больных с ожирением в два раза от контрольного уровня.
Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость уровня популяции Т-лимфоцитов (CD 3+) и субпопуляции Т-хелперов (СD4+) от параметров
ОТ(r=0,65), ОБ (r=0,54), КЦЖ (r=0,48); умеренную прямую связь уровня Влимфоцитов (CD22+) с ОТ (r=0,35) и сильную прямую с ОТ/ОБ (r=0,8). Выявлена
прямая средняя корреляционная связь уровня ИЛ-6 с ИК (r=0,47), ОТ (r=0,49), ХС
ЛПНП (r=0,54) и обратная сильная корреляционная связь с ОФВ1 (r=-0,71), а так
же обратная средняя корреляционная зависимость между уровнем ИЛ-10 и ОТ
(r=-0,45).
Уровень лептина у больных с ожирением был выше в 5,3 раза (р1<0,05), чем
при НМТ; отношение лептин/адипонекин отличалось в 5,4 раза (р1<0,05). Показатель ПОЛ – МДА при ожирении был повышен на фоне снижения общей антиоксидантной активности. В результате на 41% (р1<0,05) увеличилось отношение
МДА/АОА, указывающее на интенсификацию процессов липопероксидации
(табл. 1).
14
Таблица 1 − Уровни цитокинов, адипокинов и показатели системы ПОЛ-АОЗ
в сыворотке крови обследованных пациентов (М±m)
Показатель
группа
контроля
(n=20)
ИЛ - 2 (мг/мл)
28,3±1,4
25,0±1,2
p>0,05
45,4±2,5
ИЛ - 4 (мг/мл)
75,5±3,8
155,9±6,3
р=0,031
201,7±9,7
ИЛ - 6 (мг/мл)
37,8±1,9
49,0±2,3
p>0,05
119,8±6,1
ИЛ - 10 (мг/мл)
33,1±1,6
95,0±4,2
р=0,045
41,9±2,8
ФНО - α (мг/мл)
46,5±2,3
117,7±5,4
р=0,0064
137,5±6,6
ФНОα/ИЛ-10 (у.е.)
1,42±0,01
1,24±0,06
p>0,05
3,26±0,03
ИЛ-6/ИЛ-10 (у.е.)
1,14±0,06
0,52±0,04
р=0,035
2,86±0,16
ИЦИ
1±0,01
0,4±0,02
р=0,021
2,08±0,09
Лептин, нг/мл
17,1±1,4
9,6±1,2
р<0,05
50,9±2,8
9,5±1,1
10,1±0,9
p>0,05
9,9±0,8
p>0,05
1,8±0,1
0,95±0,1
p>0,05
5,14±0,3
p<0,001;
р1<0,001
3,82±0,12
4,77±0,24
p>0,05
6,17±0,18
p>0,05
62,48±3,3
52,53±3,5
p>0,05
41,27±2,7
p>0,05
0,06±0,005
0,09±0,007
p>0,05
0,15±0,009
р=0,024
Адипонектин,
мкг/мл
Лептин/адипонектин
у.е.
МДА
(нмоль/л)
АОА
(%)
МДА /АОА
БА с НМТ
(n=20)
БА с ожирением
(n=20)
р=0,046
р1=0,024
р=0,0074
р1=0,029
р=0,038
р1=0,024
p>0,05
р1=0,041
р=0,0038
р1 >0,05
р=0,028
р1=0,016
р=0,027
р1=0,014
р=0,028
р1=0,0026
p<0,001;
р1<0,001
Примечание: p – уровень достоверности различий между группой контроля с первой и второй
группой; р1 – уровень достоверности различий между первой и второй группой.
Выявленные клинические и иммуно-метаболические различия БА у больных с НМТ и ожирением обуславливают целесообразность использования в программах санаторной реабилитации полифункционального метода воздействия.
В качестве метода, позволяющего оптимизировать восстановительное лечение пациентов с БА и ожирением, была выбрана транскраниальная электростимуляция (ТЭС). Имеющиеся клинические данные убедительно демонстрируют
позитивное влияние ТЭС на активацию иммунных механизмов при лечении БА
15
(А.В. Рубцовенко, 2016) и выработку эндорфинов (серотонина), способствующих
уменьшению потребности в еде при ожирении (Н.В. Рогова, В.И. Петров, 2008).
После курса лечения у пациентов, получавших ТЭС-терапию (основная
группа), купировался кашель, дневные и ночные приступы удушья, тогда как в
группе сравнения эти симптомы продолжали беспокоить 25% больных (р1<0,05).
Отмечалось статистически значимое снижение веса тела, индекса Кетле на 5%
(р<0,05), обхвата талии, КЦЖ на 5,3% (р<0,05). В группе сравнения изменение
этих показателей имело тенденцию к снижению. У пациентов основной группы
был достигнут полный контроль над заболеванием. При межгрупповом сравнении
отличие в показателях ACQ-теста составило 52% (р1<0,05). Значимо повысились
ЖЕЛ на 13,3% (p<0,05), ФЖЕЛ – на 14,3% (p<0,05), ОФВ1 – на 8,5% (p<0,05).
ОФВ1/ФЖЕЛ повысилось на 27,8% (p<0,05) и при межгрупповом сравнении выявлено отличие в его приросте в 2,8 раза (p1<0,05). Исследование липидного
спектра крови выявило снижение ОХС на 18% (p<0,05), ИА – на 36% (p<0,05), ХС
ЛПНП – на 14,3% (p<0,05) и ТГ – на 28% (p<0,05), также уменьшился уровень
глюкозы крови на 17% (p<0,05). При межгрупповом сравнении установлено значимое отличие в снижении ТГ (p1<0,05).
Динамика клеточного иммунитета у больных БА с ожирением после ТЭСтерапии отличалась повышением Т-лимфоцитов на 13% (p<0,05) и Т-хелперов на
19% (p<0,05), а также иммунорегуляторного индекса на 22% (p<0,05), который
достиг оптимального значения

1,88. Снизился уровень CD22 на 25% (p<0,05),
ИАН на 23% (p<0,05), НСТ на 15% (p<0,05), с повышением НСТР на 22%
(p<0,05).
После курса ТЭС-терапии эти показатели фагоцитарного звена имму-
нитета приблизились к значениям контрольной группы. Динамика цитокинового
статуса в основной группе отличалась значительным снижением регуляторного
ИЛ-2 на 43% (p<0,05) (рис. 2). Межгрупповое различие этого цитокина составило
29% (p1<0,05). Снижение ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а было равнозначно в обеих группах
и значения провоспалительных цитокинов после лечения продолжали превышать
показатели контрольной группы более чем в два раза. Однако расчет индексов
выявил снижение ИЛ-6/ИЛ-10 с отличием между группами в 40% (p1<0,05), снижение ИЦИ, межгрупповое отличие этого показателя составило 16% (p1<0,05).
16
р – статистическая значимость различий среднего показателя по сравнению с данными «до
лечения». р 1 – уровень статистически значимых отличий между группами.
Рисунок 2 − Динамика цитокинов и цитокиновых индексов у больных
бронхиальной астмой с ожирением после санаторно-курортного лечения
Межгрупповые различия в динамике лептина составили 35% (p1<0,05), индекса отношения лептин/адипонектин – 21% (p1<0,05).
В основной группе установлено значимое снижение коэффициента
МДА/АОА, которое составило 33% (p<0,05) (рис. 3).
На основании результатов опросников «САН» отмечено положительное
влияние метода ТЭС на психо-эмоциональный статус пациентов. Общий балл
оценки теста «САН» в основной группе составил 5,4 балла, в группе сравнения
4,5 балла.
17
% изменений
Группа сравнения, п=10
Группа наблюдения, п=10
30
20
10
0
-10
-20
-30
р=0,032
-40
МДА
АОА
МДА/АОА
р – статистическая значимость различий среднего показателя по сравнению с данными «до
лечения». р 1 – уровень статистически значимых отличий между группами.
Рисунок 3 − Динамика уровней адипокинов, показателей ПОЛ-АОЗ у больных
бронхиальной астмой с ожирением после санаторно-курортного лечения
При оценке отдаленных результатов лечения через год, выявлено снижение
уровня контроля над астмой в группе сравнения на 10%, данные ACQ-теста не
изменились у пациентов основной группы и соответствовали целевому уровню.
Пациенты, получавшие ТЭС-терапию, успешно контролировали вес тела. По данным анкетирования в основной группе у 50% опрошенных выявлено дальнейшее
снижение показателей ИК, ОТ, ОТ/ОБ. В группе сравнения эти показатели несколько повысились. У опрошенных пациентов основной группы не зафиксировано случаев госпитализации по поводу обострений или осложнений астмы, отмечено 7% случаев амбулаторного обращения по поводу ухудшения контроля над
заболеванием. В группе сравнения эти показатели составили 12 и 20%. Оценка
отдаленных результатов свидетельствует о пролонгированном эффекте ТЭС-
18
терапии, подтверждает прогностическое преимущество метода. При подсчете интегрального показателя эффективности лечения в основной группе установлено
его повышение на 35% по отношению к группе сравнения.
Обобщая результаты исследования, можно сказать, что у больных БА при
сопутствующем ожирении имеет место снижение контроля над заболеванием.
Повышенная активность воспалительной реакции проявляется нарушением фагоцитоза, активацией нейтрофилов, усилением секреции провоспалительных цитокинов, лептина, интенсификацией процессов липопероксидации, а так же повышением атерогенности крови. Патогенетическим обоснованием применения
транскраниальной электростимуляции является ее противовопалительное, иммунокорригирующее действие. Повышение эффективности санаторно-курортного
лечения больных БА, ассоциированной с ожирением, при применении ТЭСтерапии доказано значительным улучшением функции внешнего дыхания, снижением веса и атерогенности плазмы крови, повышением уровня контроля над БА и
увеличением продолжительности ремиссии.
ВЫВОДЫ
1. У больных БА с ожирением на этапе санаторно-курортного лечения выявлено снижение уровня контроля над заболеванием, повышение атерогенности
крови; изменение состояния клеточного, фагоцитарного звеньев иммунитета; усиление воспалительной реакции, характеризующееся увеличением цитокинового и
адипокинового дисбаланса; интенсификация процессов липопероксидации на
фоне снижения антиоксидантной защиты.
2. Клиническая эффективность санаторно-курортного лечения больных БА
снижается при наличии избыточной массы тела (ИК 25-29,9) на 11,8 %; ожирения
(ИК более 30) – на 35,3 %.
3. Применение ТЭС-терапии в комплексном санаторно-курортном лечении
больных БА с ожирением способствует позитивной динамике параметров функции внешнего дыхания и достижению полного контроля над заболеванием. Под
воздействием ТЭС-терапии уменьшается масса тела, абдоминальное жироотложение, атерогенность крови, уровень глюкозы крови и улучшатся психоэмоциональное состояние.
4. ТЭС-терапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных БА
с ожирением оказывает противовоспалительное действие, которое характеризует-
19
ся снижением регуляторной и провоспалительных фракций цитокинов и цитокиновых индексов; уровня лептина и индекса лептин/адипонектин.
5. ТЭС-терапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных БА с
ожирением оказывает иммуномодулирующее действие, что проявляется снижением В-клеточного звена иммунитета, повышением уровня Т-лимфоцитов и Тхелперов, иммунорегуляторного индекса; снижением показателей степени активности нейтрофилов (ИАН), метаболической активности нейтрофилов (НСТ) и повышением резерва НСТ.
6. Применение ТЭС-терапии позволяет повысить эффективность санаторнокурортного лечения больных БА с ожирением на 35% и увеличить продолжительность ремиссии при данном фенотипе БА в два раза.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации санаторно-курортного лечения больных бронхиальной
астмой нетяжелого частично-контролируемого течения в сочетании с ожирением
алиментарно-конституционального характера патогенетически обосновано применение ТЭС-терапии, которая также может использоваться в практическом здравоохранении на амбулаторном этапе.
2. Процедура осуществляется следующим образом: пациент ложится на кушетку, ему накладывают накожные металлические электроды с фланелевыми
прокладками, смоченными водопроводной водой на надбровные дуги – отрицательный и на сосцевидные отростки – положительный. Первая процедура всегда
является адаптационной, до 20 минут, сила тока не выше 0,5 мА, даже если пациент не ощущает его действия. Начиная со второй процедуры время увеличивается
до 30 минут, сила тока на 0,25 мА с каждой последующей процедурой до 3,0 мА.
Проводится постоянный контроль ощущений пациента. После процедуры пациент
отдыхает в удобном положении лежа или сидя в течение 15-20 минут. ТЭСтерапию проводят ежедневно, курс составляет 10 процедур.
3. Применение ТЭС-терапии не показано при неконтролируемой бронхиальной астме тяжелой степени, вторичном и алиментарно-конституциональном
ожирении 3 степени и выше, общих противопоказаниях к проведению ТЭСтерапии.
20
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
1.
Дальнейшее изучение патофизиологических особенностей фенотипа
БА с ожирением и разработка методов оценки прогноза заболевания.
2.
Изучение эффективности применения ТЭС-терапии при санаторнокурортной реабилитации больных БА в сочетании с ХОБЛ.
3.
Разработка санаторно-курортных комплексов для персонофицированной терапии при различных фенотипах БА.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Царева У.В. Эффективность лечения больных ожирением в Океанском военном
санатории // Здоровье Мед. экология Наука.  2006.  №3 (27).  С. 64-65.
2. Царева У. В. Комплексное лечение больных с ожирением в условиях военного
санатория "Океанский"/ У. В. Царева, Т. А. Аристархова // Развитие медицинской
реабилитации на Дальнем Востоке. – Хабаровск, 2013. – С.73-76.
3. Царева У. В. Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы в условиях
Дальневосточного региона [Электронный ресурс] / У. В. Царева, Е. А. Шевердина
// V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. – Благовещенск,
2013.
4. Антонюк М.В. Показатели иммунного статуса у больных бронхиальной астмой
и ожирением / М. В. Антонюк, У. В. Царева, Т. И. Виткина, К. Ходосова // XXIV
Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – М., 2014. – С.13.
5. Царева У.В. Показатели иммунного статуса у больных бронхиальной астмой с
повышенным весом тела / У.В. Царева, К.К. Ходосова, Е.А. Шевердина, И.Е. Баранова // Здоровье Медицинская экология Наука.  2014.  №2 (56).  С.119.
6. Антонюк, М.В. Состояние иммунного статуса у больных бронхиальной астмой
и ожирением / М. В. Антонюк, У. В. Царева, Т. И. Виткина, К. К. Ходосова //
Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2015. – Вып. 55. - С.15-20
7. Антонюк, М.В. Особенности клеточного и фагоцитарного звена иммунитета у
больных бронхиальной астмой и ожирением / М.В. Антонюк, У.В. Царева, К.К.
Ходосова // Евразийский Союз Ученых (ЕСУ).  2014.  № 9, часть 4.  С. 121-124.
8. Царева У.В. Лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением в условиях санатория «Океанский» / У.В. Царева, Я. А. Демеев, О. А.
Скачков, Е. А. Шевердина // Военно-медицинский журнал. – 2015.  № 5.  С. 2529.
9. Антонюк М.В. Эффективность санаторно-курортного лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением / М.В. Антонюк, В.В. Кнышова,
У.В. Царева // Материалы IX международной научной конференции «Системный
анализ в медицине» - Благовещенск, 2015.  С. 110-115.
21
10. Антонюк М.В. Эффективность санаторно-курортного лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением / М.В. Антонюк, У.В. Царева //
Бюллетень физиологии и патологии дыхания.– 2015. - № 55.- С. 15-20.
11. Царева У.В. Цитокиновый баланс у больных бронхиальной астмой с ожирением / У.В. Царева, М.В. Антонюк, Я.А. Демеев // East European Scientific journal. 
2016.  № 4 (8).  С. 110-112.
12. Антонюк М.В. Транскраниальная электростимуляция в сочетании с антиоксидантной бальнеотерапией в лечении больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением / М.В. Антонюк, У.В. Царева, Т.И. Виткина, К.К. Ходосова,
Я.А. Демеев, О.А. Скачков // Военно-медицинский журнал.  2016.  Т. 337. № 9. 
С. 57-59.
13. Царева У.В. Оптимизация санаторно-курортного лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением / У.В. Царева, М.В. Антонюк, В.М.
Берган, С.А. Ламихина // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2016. – Т.93. № 2-2. – С.175-176.
14. Царева У. В. Применение ванн "Биолонгом" в санаторно-курортном лечении
больных бронхиальной астмой с ожирением / У. В. Царева, М. В. Антонюк, А. А.
Лисенков // VII Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск, 2017. - С. 203-207
15. Царева, У. В. Состояние иммуно-метаболического статуса у больных бронхиальной астмой с ожирением при воздействии транскраниальной электростимуляции / У. В. Царева, М. В. Антонюк, Я. А. Демеев, В. М. Берган // Здоровье. медицинская экология. наука – 2017. – Т. 71 № 4. – С. 68-74
16. Свидетельство о государственной регистрации базы данных 2015621243,
«Функциональные и иммуно-метаболические параметры у больных бронхиальной
астмой ассоциированной с ожирением / Антонюк М.В., Гвозденко Т.А., Царева
У.В., Ходосова К.К. / Опубл. 12.08.15
17. Свидетельство о государственной регистрации базы данных 2016621175 Влияние ТЭС-терапии на состояние функции внешнего дыхания и иммунной системы
у больных бронхиальной астмой ассоциированной с ожирением / Гвозденко Т.А.,
Антонюк М.В., Царева У.В., Кнышова В.В., Ходосова К.К. / Опубл. 26.08.2016
18. Царева У.В, Применение транскраниальной электростимуляции в восстановительном ле-чении больных бронхиальной астмой с ожирением: медицинская технология / Царева У.В., Антонюк М.В., Гвозденко Т.А., Кнышова В.В. – Владивосток, 2015,12с.
19. Пат. 2622610 – РФ Способ восстановительного лечения больных бронхиальной астмой с ожирением / У.В. Царева, М.В. Антонюк, Т.А. Гвозденко, Т.П. Новгородцева / Опубл. 16.06.17
20. Антонюк, М.В. Применение транскраниальной электростимуляции в санаторно-курортном лечении больных бронхиальной астмой ассоциированной с ожирением / М.В. Антонюк, Е.Е. Минеева, А.В. Юренко, К.К. Ходосова, У.В. Царева //
Курортная медицина. – 2017. - № 4. – С. 62-67.
22
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОА
АОЗ
БА
ЖЕЛ
ИАН
ИАНР
ИК
ИЛ
ИМТ
ИЦИ
КЦЖ
ЛФК
МДА
НМТ
НСТ
НСТР
ОТ
ОБ
ОФВ1
ОХС
ПОЛ-АОЗ
ПСВ
САН
СКЛ
СРБ
ТГ
ТЭС
ФАН
ФВД
ФНО-а
ФЖЕЛ
ФР
ФЧ
ФЧР
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
антиоксидантная активность
антиоксидантная защита
бронхиальная астма
жизненная ѐмкость лѐгких
индекс активации нейтрофилов
резерв ИАН
индекс Кетле
интерлейкин
избыточная масса тела
интегральный цитокиновый индекс
коэффициент централизации жироотложения
лечебная физкультура
малонововый диальдегид
нормальная масса тела
нитросиний тетразолий
резерв НСТ
окружность талии
обхват бедер
объем форсированного выдоха за первую секунду
общий холестерин
перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита
пиковая скорость выдоха
самочувствие, активность, настроение
санаторно-курортное лечение
с-реактивный белок
триглицериды
транкраниальная электростимуляция
фагоцитарная активности нейтрофилов
функция внешнего дыхания
фактор некроза опухолей aльфа
форсированной жизненная емкость легких
фагоцитарный резерв
фагоцитарное число
резерв фагоцитарного числа
холестерин липопротеидов высокой плотности
холестерин липопротеидов низкой плотности
ACQ
аsthma Control Questionnaire
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа