close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности применения карбоксипневмоторакса для коллабирования легкого у больных с повреждениями груди при проведении экстренной видеоторакоскопии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУНДИУС
Юлия Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
КАРБОКСИПНЕВМОТОРАКСА ДЛЯ КОЛЛАБИРОВАНИЯ
ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ
14.01.20 –анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Проблема своевременной диагностики и
определения характера повреждения у пострадавших с
проникающими ранениями груди в наше время остается весьма
актуальной. Широко применяемая техника видеоторакоскопии
(ВТС),
позволяет
своевременно
определить
дальнейшую
хирургическую тактику и обязывает анестезиолога оптимизировать
этапы анестезиологического пособия для данных пациентов.
Общепринятым
фоном
анестезиологического
обеспечения
видеоторакоскопий, является однолегочная вентиляция (ОЛВ), с
применением эндобронхиальной интубации. Формирование
искусственно созданного ателектаза является обязательным этапом
ВТС (Klein V., 1998, Fitzmaurice B.G., 1999, Beck D.H., 2001, Della
Rocca G., 2001, Самятина Д., 2003, Мицуков Д.Г. 2016).
Альтернативным методом для проведения ВТС, в том числе
неотложных, является карбоксипневмоторакс (КПТ). На фоне КПТ
сохраняется вентиляция двух легких (ВДЛ), за короткое время
создается операционная полость для работы хирурга, проходимость
дыхательного пути поддерживается применением оротрахеальной
интубации, что облегчает течение анестезии у пациентов с
проникающими ранениями груди (Arca M.J., 2003, Kook N.H., 2016,
Рiterson R.H., 2016).
Цель исследования:
Усовершенствование метода искусственного коллабирования
легкого с применением контролируемого карбоксипневмоторакса
при проведении экстренных видеоторакоскопий у пациентов с
торакальными ранениями.
Задачи исследования:
1. Определить
влияние
контролируемого
карбоксипневмоторакса на показатели газообмена у пациентов с
торакальными
ранениями
при
проведении
экстренной
видеоторакоскопии с искусственным коллабированием легкого.
2. Исследовать параметры системы кровообращения при
применении карбоксипневмоторакса для проведения экстренной
видеоторакоскопии у больных с торакальными ранениями.
3.
Оценить возможность оптимизации выполнения основных
этапов анестезии и экстренной видеоторакоскопии при
использовании оротрахеальной интубации в сочетании с
3
карбоксипневмотораксом, сравнив длительность необходимой
послеоперационной респираторной поддержки, сроки экстубации в
группах с различными методами коллабирования легкого.
4.
Провести оценку влияния метода карбоксипневмоторакса
на восстановление воздушности легкого после десуффляции газа из
полости плевры.
Научная новизна работы. Впервые изучено влияние метода
контролируемого карбоксипневмоторакса для создания ИКЛ на
гемодинамику и газообмен у пострадавших с ранениями груди при
оказании экстренной эндохирургической помощи.
Впервые было отмечено снижение временных затрат основных
этапов анестезиологического пособия и ВТС, с улучшением
качества визуализации операционной зоны с применением метода
контролируемого карбоксипневмоторакса.
Впервые изучили воздействие метода контролируемой
инсуффляции СО2 в плевральную полость на расправление
коллабированного легкого в послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы. В
клинической практике неотложной помощи пострадавшим с
торакальной травмой, требуется максимально повысить качество
анестезиологического
обеспечения.
В
ургентной
эндовидеохирургии применение карбопневмоторакса при лечебнодиагностических видеоторакоскопиях является альтернативной
методикой известному искусственному коллабированию легкого
создаваемого при постановке двухпросветной трубки. Проведена
оценка преимуществ применения оротрахеальной интубации с
применением КПТ перед эндобронхиальной интубацией в
анестезиологическом
пособии
экстренных
лечебнодиагностических видеоторакоскопий. Основные положения работы
внедрены в ежедневную практическую деятельность СПБ ГБУЗ
«Александровская больница», ОБУЗ «Городская клиническая
больница № 4» г. Иваново, ОБУЗ «Ивановская областная
клиническая больница».
Методология и методы исследования. Основой методологии
исследования были последовательные процессы погружения в
научное познание для изучения данного метода. Исследование
проведено в соответствии с принципами и правилами
4
доказательной медицины. В научной работе использовались
аналитические, лабораторные, клинические, инструментальные, и
статистические способы обработки исследуемого материала.
Объект исследования – пациенты, с ранениями груди, перенесшие
экстренную лечебно-диагностическую ВТС. Предмет исследования
– анализ влияния ИКЛ методом инсуффляции СО2 на состояние
больных при проведении анестезиологического пособия.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Карбоксипневмоторакс
создаваемый
при
ревизии
плевральной полости в течение экстренной ВТС, позволяет быстро
и доступно провести малоинвазивную лечебно-диагностическую
операцию по выявлению травматической деструкции органов
груди.
2.
Применение
карбоксипневмоторакса
не
вызывает
негативных эффектов на показатели систем дыхания и
кровообращения.
3. Карбоксипневмоторакс позволяет сократить время основных
этапов
анестезии
и
ВТС,
положительно
влияет
на
послеоперацонный период, не требуя реинтубации перед переводом
пострадавших в ОРИТ для продленной респираторной поддержки,
инсуффляция СО2 в плевральную полость может стать методом
выбора у пациентов с высокой степенью риска имеющих
проникающие
повреждения
груди
в
неотложной
анестезиологической и хирургической практике.
Степень разработанности темы. Применение КПТ и изучение
вопросов безопасности при применении данной методики во время
основного этапа ВТС в медицинской литературе широко не
освещены, а опубликованные работы, посвященные данной
проблеме единичны. Проведенное исследование, направлено на
оценку и изучение КПТ при проведении экстренных ВТС у
пациентов с проникающими ранениями груди и имеет большое
значение для медицинской науки и практики.
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность
и надежность результатов обоснована достаточностью выборки
пациентов с повреждениями груди, включенных в исследование
(n=88), объемом проанализированного материала, использованием
современных методов медицинской статистики.
5
Полученные результаты исследования используются в
повседневной
практической
деятельности
СПБГБУЗ
«Александровская больница». На отделении анестезиологии и
реаниматологии и отделении неотложной эндовидеохирургии.
Диссертация доложена на кафедральном совещании кафедры
анестезиологии-реаниматологии
Санкт-Петербургского
государственного университета, протокол № 57 от 26 января 2017.
Результаты проведенной работы доложены на 547 заседании
НПОАР Санкт-Петербурга в декабре 2012 года, на ХIII съезде ФАР
России (Санкт-Петербург 2012, 2014 гг.); на Международном
кардио-торакальном конгрессе (Санкт-Петербург, 2013, 2015 гг.); на
международной
конференции
Проблема
безопасности
в
анестезиологии (Москва, октябрь 2015 г.); на международной
конференции Еuroanesthesia 2017 (Женева, июнь 2017 г.). По теме
диссертационной работы с 2010 года издано 8 печатных работ, из
них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора. Представленные в диссертационной
работе материалы были собраны, обработаны и проанализированы
автором. Вся клиническая работа, подбор пациентов, проведение
анестезиологического обеспечения были выполнены лично.
Структура и объем работы. Основной текст диссертационной
работы изложен на 107 станицах. Структура работы состоит из
введения, основной части, заключения, в конце работы представлен
список сокращений и список литературы. Диссертация
иллюстрирована 11 таблицами, 22 рисунками. Библиография
включает 144 источника, где 87 отечественные и 57 зарубежные
публикации.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Проведенное диссертационное
исследование было одобрено этическим комитетом при СанктПетербургском государственном университете. Данная работа была
проведена на научной базе кафедры «Анестезиологии и
реаниматологии» СПБГУ, СПБГБУЗ «Александровская больница».
Работа основана на результатах анализа 88 наблюдений в течение
анестезиологического пособия и раннего послеоперационного
периода пострадавших с различной торакальной травмой. Больные
включенные
в
исследование
поступили
в
СПБГБУЗ
«Александровская больница» в период с 2008 по 2016 гг. и имели в
6
основном
проникающие
повреждения
грудной
клетки,
гемопневмоторакс. Все больные были разделены на две группы в
зависимости от применяемой методики ИКЛ:
1) ВТС с применением ИКЛ методом КПТ, n =58 (группа I);
2) ВТС с использованием ИКЛ, путем раздельной интубации
бронхов n=30, (группа II).
Критериями включения стали:
̶ проведение экстренной видеоторакоскопии у пострадавших с
ранениями груди
̶ информированное согласие на участие в исследовании;
̶ возраст пострадавших от 20 до 75 лет;
̶ анестезиологический риск по шкале ASA III-IV.
Критериями исключения явились:
̶ наличие тяжелых повреждений груди с геморрагическим
шоком;
̶ кровохарканье;
̶ пациенты с тотальным гемотораксом;
̶ тяжелое течение хронической бронхолегочной патологии;
̶ пациенты с сочетанной травмой;
̶ отказ пациента от участия в исследовании.
Средний возраст пострадавших был равен 36,4±1,3 лет (20-75),
медиана 36 лет. Подавляющее большинство составили мужчины
молодого и среднего возраста (20 - 40), это 65%, что подчеркивает
социальную значимость проблемы, женщин мы наблюдали в 5
случаях (6%). Группы были сопоставимы (p>0,05) по полу, возрасту,
ИМТ, видам травм, повреждениям, повремени поступления в
стационар.
В исследование включали пациентов с изолированными
повреждениями грудной клетки. Риск анестезии по шкале
физического состояния ASA (American Society of Aneastheaiologist
M. Saklad, 1941 г.) составил 3,5±0,06 (n=88). Использовалась пометка
«Е» при оценке риска анестезии у всех пациентов. Распределение по
полу, риску проводимого анестезиологического пособия, возрасту и
ИМТ пострадавших с проникающими ранениями груди (табл. 1, 2).
7
Таблица 1
Распределение пострадавших по полу и ASA (n = 88)
Группа I
Группа II
Мужчины абс. число (%)
54 (93%)
29 (97%)
Женщины абс. число (%)
4 (7%)
1 (3,3%)
Шкала физического
13(22,4%)/45 (77,6%) 9(30%)/21(70%)
состояния по ASA, III/IV
Примечание – группа I –ИКЛ на фоне КПТ; группа II – ИКЛ
на фоне раздельной интубации бронхов и ОЛВ.
Достоверно группы по физическому состоянию и по полу
были сопоставимы (р>0,05)
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту, ИМТ, М±m
Группа I
Группа II
Возраст, лет
36,3±1,7
36,4±1,6
ИМТ, кг/м2
26±0,3
26±0,3
Примечание – группа I –ИКЛ на фоне КПТ; группа II – ИКЛ
на фоне раздельной интубации бронхов.
Достоверных различий по возрасту и ИМТ в группах нет
(р >0,05).
Травмы груди у поступивших и обследованных пациентов были
получены в результате колото-резанных (холодное оружие, колоторежущие предметы, стекло), огнестрельных (пулевые, слепые
ранения) и закрытых травм груди. Тяжесть состояния больных была
обусловлена травмой, кровопотерей из раны и непосредственно
наличие гемоторакса у всех пострадавших. Индекс АльговераБрубера (шоковый индекс) составил 0,96±0,04, медиана 0,9 в группе
I, а в группе II данный показатель составил 0,8±0,03, медиана 0,8.
Состояние больных утяжеляли наличие сопутствующей патологии в
группах, полученное общее охлаждение на догоспитальном этапе,
алкогольная интоксикация.
Экзогенная интоксикация этанолом выявлена клинически и
лабораторно более чем у 61,3% (n=54), в группе I пациентов с
признаками алкогольной интоксикации оказалось 38 (65%), в группе
8
II таких больных было 16 (53%). Наличие алкогольного опьянения
вызывало затруднение при сборе анамнеза у пострадавших,
установлении контакта после ВТС для проведения успешной
экстубации.
Поступившие пациенты в большинстве случаях не сообщали об
имеющихся хронических заболеваниях при поступлении в
стационар. У раненых преобладали психические нарушения
(суицид), опиатная наркомания, инфекционные заболевания,
вирусные гепатиты, ВИЧ.
Характер повреждений у поступивших больных это закрытая
травма груди (n=3), проникающее ранение груди (n=85).
Повреждение ткани легкого без повреждения крупных сосудов и
бронхов наблюдали у 42 (48%) пациентов, с повреждением
крупного сосуда легкого у 1 больного. Ранение сердца наблюдали у
11 пациентов (12,5%), из них у 6 больных ранение перикарда без
тампонады и у 5 пациентов ранение миокарда. Повреждение
диафрагмы и органов брюшной полости наблюдали у 4 (4,5%)
больных, ранение печени в 3,4% случаев (n=3), селезенки в 3,4%
(n=3), кишечника в 1,1% (n=1), желудка в 4,5% (n=4) всех случаев.
Повреждение сосудов грудной стенки наблюдали у 16 (18%)
пострадавших, из них ранение внутренней грудной артерии
наблюдали у 5 (5,6%) больных и повреждение межреберной артерии
в 17% наблюдаемых случаев (n=15). Отсутствие повреждений
внутренних органов диагностировано у 32 (36%) человек имевших
проникающее ранение груди. У пациентов встречались комбинации
повреждений органов груди и живота.
У всех больных определялись продолжающееся кровотечение и
гемоторакс. Характер имевшихся повреждений (табл. 3).
Таблица 3.
Сочетанные повреждения различных органов при проникающих
ранениях грудной клетки (n=88)
Характер
Все больные
ГруппаI
Группа II
повреждения
Переломы ребер
8 (7%)
6 (10%)
2 (7%)
Перелом
грудины
2 (2%)
1 (2%)
9
1 (3%)
Продолжение таблицы 3
Перелом
1 (1%)
ключицы
Ушиб легкого
5 (6%)
1 (2%)
0
3 (5%)
2 (7%)
42 (48%)
34 (59%)
8 (26%)
88 (100%)
58 (100%)
30 (100%)
Повреждение
сердца
Повреждение
печени
Повреждение
селезенки
Повреждение
желудка
Повреждение
тонкой кишки
Отсутствие
повреждений
органов груди,
живота
11 (12,5%)
9 (15,5%)
2 (7%)
3 (3,4%)
3 (5%)
0
3 (3,4%)
2 (3,4%)
1 (3%)
4 (5%)
2 (3,4%)
2 (7%)
1 (1%)
1 (2%)
0
32 (36%)
18 (31%)
14 (46%)
Повреждение
межреберной и
внутренней
грудной артерии
20 (23%)
14 (24%)
6 (20%)
Повреждение
легкого
Гемоторакс
Примечание ̶ группа I –ИКЛ на фоне КПТ; группа II – ИКЛ
на фоне раздельной интубации бронхов, ОЛВ.
По характеру повреждений группы не различались.
У подавляющего большинства больных экстренная ВТС
выполнена в ранние сроки после получения ранения, от 15 до 50
минут после поступления в приемное отделение.
10
Показаниями для ВТС считали наличие гемоторакса, объем
излившейся крови в плевральную полость определяли
посредством рентгенографии. Степень кровопотери (табл.4), где
отслеживалась
динамика
гемоглобина
в
течение
анестезиологического пособия.
Таблица 4
Степень кровопотери при проникающих ранениях груди
М±m (n=88)
Показатель гемоглобина и
Всего
Группа I Группа II
объем гемоторакса
(n=88)
Легкая
(малый гемоторакс)
44(50%)
26(45%)
18(60%)
Средняя
(средний гемоторакс)
44(49%)
32(55%)
12(40%)
Тяжелая
(большой гемоторакс)
0
0
0
115±3 /
101±2
124±4 /
106±4
Уровень гемоглобина (г\л), 118±2,4 /
поступление\конец
103±2
операции
Примечание ̶ группа I –ИКЛ на фоне КПТ; группа II – ИКЛ
на фоне ОЛВ
Условием для выполнения экстренной ВТС были «гемодинамически
стабильные»
пациенты,
у
которых
после
проведения
противошоковых мероприятий и инфузионно-трансфузионной
терапии систолическое артериальное давление составило более 90
мм рт. ст. При большей интенсивности кровопотери, более
обоснованной является торакотомия. Показаниями к выполнению
торакоскопии также являются нарастающая эмфизема средостения,
грудной стенки и шеи, локализация раны груди в областях,
типичных для ранения сердца («сердечная зона»), без явлений его
тампонады признаков повреждения сердца, острой сердечной
недостаточности, нарушения сердечного ритма, изменений на ЭКГ.
11
Локализация ранений в «сердечной зоне» наблюдалась у 42 (48%)
пострадавших в обеих группах. Анестезиологическое пособие на
фоне наложения хирургом контролируемого КПТ (группа I), провели
у 9 пациентов с проникающими ранениями груди в «сердечной
зоне». У пострадавших были диагностированы повреждениями
сердца (n=8). В контрольной группе II анестезиологическое пособие
с применением ОЛВ пациентам с повреждениями сердца применяли
в 2 случаях. После окончания диагностического этапа всем больным
выполнена торакотомия для устранения повреждения сердца.
Из всего объема раненых (n=88) в стационар в основном
доставляли в ночное время суток, 74 (84%) пострадавших, из них в
группе I c 21:00 по 8:00 поступило 46 (79%) пациентов, в тот же
отрезок времени в группе II была оказана помощь 28 (93%)
больным.
Для обеспечения проходимости и герметизации дыхательных
путей на этапе вводной анестезии произведена интубация
эндотрахеальной трубкой (n=58), а также эндобронхиальная
интубация двухпросветной трубкой (n=30). Для выбора методов
ИКЛ у пациентов с проникающими ранениями груди при
проведении экстренной ВТС, учитывали объективные данные и
анамнез пострадавших, уровень сознания, наличие алкогольной
интоксикации.
Для эндобронхиальной интубации, группа II, левосторонняя
трубка использовалась в 27 случаях, правостороннюю
эндобронхиальную трубку применили у 3 пациентов. Предпочтение
отдавали левосторонней эндобронхиальной трубке, учитывая
анатомические особенности левого легкого, в результате старались
сократить время на адекватное расположение устройства.
Основной режим ИВЛ, применяемый интраоперационно в
экстренной хирургии груди, это контролируемая механическая
вентиляция, с пиковым давлением вдоха в среднем 18-22 см вод. ст.,
среднем давлением в дыхательных путях 7-8 см вод. ст.
Во время анестезиологического обеспечения экстренных ВТС в
группе I углекислый газ подавался в плевральную полость по
проводнику, через порт рабочего троакара, установленного
хирургом с давлением в плевральной полости от 4 до 6 мм рт. ст., не
вызывая напряжения в полости груди, предотвращая смещение
12
органов средостения. При расчете давления в плевральной полости
исходили из физиологических значений давления в плевральной
полости, пикового давления на вдохе и среднего давления в
дыхательных путях на фоне проводимой ИВЛ. При методе КПТ
сохранялась двулегочная вентиляция, несомненно, изменения
характерные для зависимого и коллабированного легкого, такие как
снижение комплайнса альвеол в спавшемся легком на стороне
вмешательства
требовали
адекватного
интраоперационного
мониторинга показателей гемодинамики, газообмена и газового
состава артериальной крови.
Всем пострадавшим провели тотальную внутривенную
анестезию с применением инвазивной ИВЛ. Для вводной анестезии
и ее поддержания использовали сибазон в дозе 0,2 мг/кг, для
индукции в анестезию применяли тиопентал натрия в дозе от 3 и до
5 мг/кг (n=67), для пациентов, требующих стабилизации
гемодинамики предпочтение отдавали кетамину, в дозе 1 - 2 мг/кг
(n=21). Для анальгезии использовали фентанил 0,001-0,003 мг/кг,
для обеспечения мышечной релаксации и протезирования функции
дыхания применяли сукцинилхолин 1 мг/кг, для тотальной
миоплегии ардуан 0,03-0,05 мг/кг. ИВЛ проводилась в
контролируемом режиме с потоком кислорода в газовой смеси на
вдохе от 40 до 90 % в зависимости от этапа анестезии.
Интраоперационный мониторинг выполняли с помощью
аппарата DASH 3000, исследовали следующие показатели, среднее
артериальное давление (САД, мм рт.ст.), частоту сердечных
сокращений (ЧСС в минуту), сатурацию артериальной крови
кислородом (SpO2), содержание углекислого газа в выдыхаемой
смеси (EtCO2). Изучали газовый состав и кислотно-основное
состояние артериальной крови (КОС).
Исследуемые параметры регистрировали на следующих этапах:
1- транспортировка пациентов из БКС в операционную; 2 – вводная
анестезия и интубация трахеи; 3 – латеропозиция, коллабирование
легкого с помощью карбоксипневмоторакса (группа I), однолегочная
вентиляция (группа II), 4 –перевод из операционной в отделение
интенсивной терапии (ОРИТ) после этапа десуффляции СО2 (группа
I) на самостоятельном дыхании после экстубации, самостоятельном
дыхании через эндотрахеальную трубку или ИВЛ через
13
однопросветную трубку (обе группы). Среднее время выполнения
ВТС у изучаемых больных составило 62±5 минуты, медиана 50.
После окончания ВТС, аспирации воздуха из плевральной
полости и ее дренирования оценивали восстановление воздушности
коллабированного легкого, возможность перевода пострадавших в
условия профильного хирургического отделения и отделения
интенсивной терапии (ОРИТ). Пациентов, не имевших
повреждений органов груди со стабильной гемодинамикой, ясным
сознанием, клиническими признаками восстановления аэрации
легкого экстубировали в операционной, наблюдали и далее
переводили в условия хирургического отделения в раннем
послеоперационном
периоде.
В
палате
пробуждения
регистрировали основные показатели, среднее АД, ЧСС, сатурацию
О2, давление СО2 в выдыхаемой газовой смеси, так же проводили
забор артериальной крови для оценки газового состава и оценивали
активность и адекватность работы плеврального дренажа,
выполняли рентгенографию легких.
Статистическая обработка данных
Полученные в процессе выполнения работы клинические
результаты обрабатывались c использованием программной
системы STATISTICA for Windows (версия 10). На стадии начальной
обработки материала, рассчитывали описательные статистические
характеристики исследуемых групп: среднее значение (М),
стандартная ошибка среднего (m, SE), стандартное отклонение (SD),
минимумы, максимумы, медиану, нижнюю и верхнюю квартили.
Для качественных показателей получали таблицы сопряженности с
абсолютными
и
частотными
(%)
характеристиками.
Количественные переменные в таблицах и тексте представлены в
виде М (среднее) ± m (стандартная ошибка среднего). Критерием
статистической достоверности получаемых выводов мы считали
общепринятую в медицине величину p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Достоверные различия между группой I и группой II по
продолжительности предоперационной подготовки отсутствуют.
Время анестезиологического обеспечения в группе II, оказалось
выше, учитывая применяемую интубацию двухпросветной трубкой
и необходимость её смены в конце операции на однопросветную и
составило 104±8 мин., что на 17 минут продолжительнее времени,
14
затраченного на анестезию в группе I. Время хирургического этапа в
группе I заметно выше 69±7, в среднем на 20 минут, что связано с
более тяжелыми повреждениями у пациентов в группе I и
реализацией торакоскопического лечения ранений органов груди.
Для выбора методики КПТ, с применением оротрахеальной
интубации, была необходимость максимально сократить время
подготовки пострадавшего к выполнению экстренной ВТС.
Отсутствие
необходимой
оптиковолоконной
техники
для
бронхоскопиии, желание хирургов работать в условиях КПТ,
необходимость провести стремительную индукцию и максимально
быстро протезировать функцию дыхания пострадавших, в среднем
на этот этап было затрачено 6,1±0,1 минуты. Во второй группе
время, затраченное от премедикации с интубацией ДПТ, составило
10±0,4 минуты, что почти вдвое выше традиционного метода
интубации трахеи. Время, затраченное на протезирования функции
дыхания в исследуемых группах (рис.1).
Рисунок 1 - Время оротрахеальной и эндобронхиальной
интубации
В группе I время, затраченное на постановку эндотрахеальной
трубки, достоверно меньше чем в группе с эндобронхиальной
интубацией (p<0,001).
15
После смены положения пациента на операционном столе
произведен аускультативный контроль, при котором смещение
эндотрахеальной трубки наблюдали в 3 случаях (5,1 %) и в 9 (30%)
случаях наблюдали нарушения вентиляции у пациентов с
эндобронхиальной
интубацией.
Адекватная
вентиляция
восстановлена путем перемещения трубки под контролем
выслушивания симметричности дыхательных шумов. Время,
затраченное на создание операционной полости, при наложении
КПТ составило 44±16 секунд, а при применении эндобронхиальной
интубации с ОЛВ время создания условий для работы хирурга
составляло 240±120секунд.
Наличие остаточного объема воздуха в легком на стороне
создания ИКЛ, в группе II не позволило коллабировать легкое в
полном объеме, остатки воздуха удаляли с помощью активного
электрического аспиратора, через манипуляционное отверстие в
ЭБТ. Результаты интраоперационного стандартного мониторинга,
кардиоимпедансометрии, лабораторное исследование КЩР и
газового состава артериальной крови на разных этапах неотложной
видеоторакоскопии (табл. 5).
Таблица 5
Результаты интраоперационного мониторинга в исследуемых
группах
Данные
Перевод в
Начало
Создание
Аэрация
интраопера
операцион анестезии, ИКЛ и смена
легкого
ционного
ную этап 1 интубация
положения
после
мониторинг
этап 2
этап 3
ИКЛа/ Этапы
КПТ / ОЛВ КПТ / ОЛВ
КПТ / ОЛВ
этап 4
КПТ /
ОЛВ
САД
80±3 /
79±3 /
82±2 /
91±2 /
(мм рт.ст.)
90±2
88±2
90±2
89±2
ЧСС
102±2 /
100±2 /
98±2 /
95±2 /
(уд. в мин.)
101±3
100±2
95±2
93±2
Sat O2 (%)
95±0,4 /
95±1
98±0,2 /
99±0,1
16
97±0,2 /
98±0,2
98±2 /
98±3
Продолжение таблицы 5
PetCO2
(мм рт.ст)
УО (мл)
СИ
(л/(мин×м2))
Ph
PaO2
(мм рт.ст.)
37±0,5 /
36±0,6
51±1 /
51±1
2,4±0,1 /
2,4±0,1
36±0,4 /
36±0,4
50±1 /
50±1
3±0,1 /
3±0,1
36±0,4 /
36±0,5
50±1 /
51±1
3±0,06 /
3±1
35,5±0,4 /
36±0,5
72±1 /
70±1
3,5±1 /
3,4±1
7,4±0,01 /
7,4±0,01
7,4±0,01 /
7,4±0,01
7,36±0,01 /
7,4±0,001
7,4±0,01 /
7,4±0,01
155±8 /
181±5
186±7 /
204±6
167±5 /
195±7
178±6 /
198±5
PaCO2
(мм рт.ст.)
38±0,6 /
37±0,6 /
39±0,5 /
39±0,4 /
35±1
38±1
38±1
36±0,5
Тяжесть состояния обследуемых пациентов была обусловлена
травмой, гиповолемией, кровопотерей, алкогольной интоксикацией
и общим охлаждением. Объем кровопотери в группах не превышал
200 мл (n=76), в остальных случаях кровопотеря достигла 600 мл
(n=12).
Пациентов, не имевших повреждений органов груди, тяжелой
кровопотери
и
выраженной
алкогольной
интоксикации,
экстубировали на операционном столе, это 17 (29%) больных в
группе I и 16 (53%) пострадавших в группе II, у 14 (45%)
пострадавших заменили ДПТ на эндотрахеальную в операционной
перед этапом транспортировки в ОРИТ. Время респираторной
поддержки в отделении реанимации для больных в группах (табл.6).
Таблица 6
Время респираторной поддержки в послеоперационном периоде
Время респираторной
Группа I Группа II Количество
поддержки (час)
пациентов
Экстубация на
17(29%)
16(53%)
33(38%)
операционном столе
Смена ДПТ на
0
14(47%)
14(47%)
эндотрахеальную трубку
17
Продолжение таблицы 6
Продленная ИВЛ от 2 до
34(59%)
12(40%)
46(52%)
6 часов в ОРИТ
Продленная ИВЛ от 6 до
6(10%)
2(7%)
8(9%)
12 часов в ОРИТ
Продленная ИВЛ более
1(2%)
0
1(2%)
12 часов в ОРИТ
Примечание ̶ группа I – ИКЛ на фоне КПТ; группа II – ИКЛ
на фоне ОЛВ
Прекращение
ИВЛ
после
проведения
экстренных
диагностических ВТС и торакотомий было возможно при
стабильной гемодинамике и восстановившемся самостоятельном
дыхании, ясном сознании и установленном четком контакте с
больным. Большинство пациентов обеих групп требовали
продленной вентиляции легких от 2 до 6 часов в результате
выраженной интоксикации этанолом.
В условиях палаты пробуждения и ОРИТ проводили
клиническую оценку и рентгенографическое исследование легких
для детальной оценки восстановления воздушности ткани легкого
после перенесенного ИКЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обсуждая полученные результаты можно отметить, что
применение КПТ для проведения экстренных ВТС у пациентов с
проникающими ранениями груди является эффективной и
безопасной методикой. Полученные данные мониторинга и
результаты лабораторного контроля, а также представленные
клинические наблюдения пострадавших имеющих различные
повреждения органов груди позволяют сделать вывод о том, что
использование ИКЛ методом контролируемого КПТ при
неотложных ВТС имеет преимущество перед общепринятой
методикой раздельной интубации бронхов и ОЛВ. С точки зрения
безопасности пациента нет необходимости в технически сложной
интубации двухпросветной трубкой. При выполнении стандартной
оротрахеальной интубации время, затраченное на манипуляцию,
оказалось на 4 минуты ниже, чем при постановке
эндобронхиальной трубки, что несомненно имеет важное значение
18
при
оказании
помощи
пациентам
с
продолжающимся
кровотечением. Важную роль в проведении неотложной ВТС играет
создание операционной полости необходимой для выполнения
диагностической операции и гемостаза хирургом. Метод
контролируемого коллабирования легкого с созданием КПТ
позволил создать рабочую эндохирургическую зону в 5 раз быстрее,
чем при создании ИКЛ методом ОЛВ. Возможность провести
экстренную видеоскопическую операцию с ИКЛ используя КПТ в
практике стационара неотложной помощи, имеющего в своей
структуре оборудованную эндоскопическую операционную,
применяя
для
контролируемого
карбоксипневмоторакса,
стандартный инсуффлятор для создания кабоперитонеума при
лапароскопических
вмешательствах.
Требуется
изменить
показатели подачи СО2 на приборе от 4 до 6 мм рт. ст. Результаты,
полученные с импедансного кардиографа, указывают на
незначительное снижение УО и СИ, подобные изменения можно
наблюдать в течение любой торакальной операции на фоне ИВЛ,
коллабирования
легкого
и
латеропозиции.
Интубация
двухпросветной трубкой требовала большего времени, отодвигая
начало хирургических действий по сравнению с оротрахеальной
интубацией. Наличие остаточного объема воздуха в легком, на этапе
создания ИКЛ в группе II не позволило коллабировать легкое в
полном объеме, остатки воздуха удаляли с помощью активного
электрического аспиратора, на что было затрачено дополнительное
время.
Анестезию с применением метода КПТ, на протяжении
исследования провели 58 пострадавшим, из них 9 пациентов имели
проникающие
ранения
груди
в «сердечной
зоне»,
с
диагностированными повреждениями сердца, когда быстрое начало
диагностического этапа ВТС необходимо. При оценке общего
состояния раненных, интраоперационного мониторинга значимых
отклонений не наблюдали. Полученные результаты в течение всего
анестезиологического пособия и в частности основного этапа
инсуффляции СО2 в плевральную полость и развития ИКЛ
демонстрировали стабильные значения не превышающие
физиологические нормы. Проводимые экстренные лечебнодиагностические ВТС обычно не превышали 60 минут, за это время
хирурги проводят ревизию, санацию, ликвидируют источник
19
кровотечения и дренируют полость плевры. У пациентов с
тяжелыми повреждениями и невозможностью завершить операцию
видеоторакоскопически, выполняли торакотомию для остановки
кровотечения и хирургического лечения травмы. Длительность ВТС
исключительно с диагностическими целями длилась до 20 минут.
Анестезия в группе II в среднем была продолжительнее на 17
минут, что связано с процедурой реинтубации для смены
двухпросветной трубки на однопросветную. Полученные
результаты позволили сформулировать следующие выводы.
ВЫВОДЫ
1. Контролируемый карбоксипневмоторакс не оказывает
негативного влияния на показатели газообмена у пациентов с
повреждениями груди при проведении экстренной лечебнодиагностической
видеоторакоскопии
с
искусственным
коллабированием легкого.
2. Метод контролируемой инсуффляции углекислоты не
оказывает негативного влияния на параметры системы
кровообращения
при
проведении
экстренной
лечебнодиагностической видеоторакоскопии у пациентов с торакальными
ранениями.
3. При
применении
метода
контролируемого
карбоксипневмоторакса для коллабирования легкого достоверно
ускоряется время от начала анестезии до разреза кожи, снижается
необходимое время при оротрахеальной интубации, сокращается
скорость создания хирургической рабочей зоны при проведении
эндохирургического этапа, длительность послеоперационной
респираторной поддержки и сроки экстубации в группах были
идентичны.
4. Контролируемый карбоксипневмоторакс не влиял на
восстановление воздушности легочной ткани после десуффляции
газа из полости плевры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При проведении экстренной видеоторакоскопии у
пациентов с повреждениями груди целесообразно отдавать выбор
оротрахеальной интубации и последующим коллабированием
легкого углекислотой, что позволяет сократить время от
премедикации до разреза и способствует созданию хирургической
зоны менее чем за 1 минуту.
20
2.
При наложении карбоксипневмоторакса оптимальными
параметрами давления газа в плевральной полости являются от 4 до
6 мм рт. ст. при инсуффляции и десуффляции газа в полость
плевры, необходимо контролировать газовый состав артериальной
крови.
3.
Необходимо в раннем послеоперационном периоде
применять лучевые методы диагностики грудной клетки для
контроля восстановления воздушности коллабированного легкого.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Кундиус
Ю.В.
Анестезиологическое
обеспечение
видеоторакоскопических операций при ранениях и повреждениях
груди на фоне использования карбокситоракса / Ю.В.Кундиус,
В.А.Волчков // XII Cъезд федерации анестезиологов и
реаниматологов. Сбор. науч. тез. ̶ 2010. ̶ М. . ̶ С. 231 ̶ 233.
2. Кундиус Ю.В. Методы интраоперационного коллабирования
легкого
для
проведения
лечебно-диагностической
видеоторакоскопии при ранениях груди / Науч. тез. материалы
пленума правления ФАР. ̶ 2011. ̶ Геленджик. ̶ С. 83 ̶ 84.
3. Кундиус Ю. В. Коллабирование легкого для проведения
экстренной видеоторакоскопии при ранениях груди /
Ю.В.Кундиус, В.А.Волчков // Вестник анестезиологии и
реаниматологии СПбГУ. ̶ 2012. ̶ Том 9. ̶ №2. ̶ С. 55 ̶ 59.
4. Кундиус Ю.В. Анестезиологическое обеспечение больных
с
проникающими
ранениями
груди
/
В.А.Волчков,
Ю.В.Кундиус, С.В.Ковалев, А.А.Бояркин // Вестник СПбГУ. ̶
2014. ̶ Сер. 11. ̶ Выпуск № 4. ̶ С. 122 ̶ 129.
5. Волчков В.А. Анестезиологическое пособие у пациентов с
торакальной
травмой
при
проведении
экстренной
видеоторакоскопии с инсуффляцией CO2 в плевральную полость /
В.А.Волчков, Ю.В.Кундиус // XIV Съезд федерации анестезиологов
и реаниматологов. ̶ 2014. ̶ С. 74 ̶ 75.
6. Volchkov V. Carboxethoracs at video-assisted thoracoscopy in
patients with with penetrating wounds of the chest / V.Volchkov, U.
Kundius //Europ. Journal of Anaesthesiology. ̶ 2017. ̶ Vol. 34. ̶ suppl.
55.
21
7. Кундиус Ю.В. Условия проведения анестезиологического
пособия экстренных торакоскопий в практике стационара
неотложной скорой помощи / Ю.В.Кундиус, В.А.Волчков //
Юбилейная научно-образовательная конференция Современные
проблемы и инновационные технологии в анестезиологии и
реаниматологии. Сбор.науч. тез. ̶ 2017. ̶ С.15- 16.
8. Кундиус Ю.В. Оптимизация анестезиологического
пособия у больных с ранением сердца при проведении
диагностической
видеоторакоскопии
/
В.А.Волчков,
Ю.В.Кундиус, А.А.Бояркин, А.В.Нефедов, А.В.Щеголев //
Вестник Российской Военно-медицинской академии. ̶ 2017. ̶
№3 (59). ̶ С. 86-89.
Список сокращений
ВТС –
видеоторакоскопия
ИКЛ –
искусственное коллабирование легкого
КПТ –
карбоксипневмоторакс
ОЛВ –
однолегочная вентиляция
ЭБТ –
эндобронхиальная трубка
22
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа