close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Разработка и клиническое обоснование нового хирургического способа лечения врожденных деформаций челюстей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
САФЬЯНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
14.01.14 - Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
Работа
выполнена
в
ФГБОУ
ВО
«Нижегородская
государственная
медицинская академия» Минздрава России
Научный руководитель:
чл.-корр. РАН,
доктор медицинских наук, профессор
Иванов Сергей Юрьевич
Официальные оппоненты:
Андреищев Андрей Русланович – доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург,
кафедра стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, доцент
кафедры
Лепилин Александр Викторович – заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Саратовский государственный
медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, г.
Саратов, кафедра стоматологии хирургической и челюстно-лицевой
хирургии, заведующий кафедрой
Ведущая
организация:
ГБУЗ
МО
Московский
областной
научно-
исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.
Защита состоится «___» _________ 2018 г. в 13.00 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.040.14 при
ФГАОУ
ВО
Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,
Москва, ул. Трубецкая д.8., стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034,
г. Москва, Зубовский бульвар дом 37/1 и на сайте www.sechenov.ru
Автореферат разослан «___»________2018г.
Ученый секретарь
диссертационного совета к.м.н.
Дикопова Наталья Жоржевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Зубочелюстные деформации являются одной из распространенных патологий
челюстно-лицевой области и встречаются, по данным отечественных и зарубежных
авторов, у 33,1-95,3% обследованных (Царик В.С., 2008; Чепчик Е.А., 2008; Польма Л.В.,
2009; Набиев Ф.Х. с соавт., 2012; Зорич М.Е. с соавт., 2014; Митрошенков П.П. с соавт.,
2017). 42% взрослого населения имеют сочетанные формы деформаций челюстей
(Безруков В.М., 2000). Консервативное лечение не может исправить значительную
деформацию, обуславливающую аномалию прикуса. По данным W.R. Proffit и Jr.R.P.
White (2015), около 1% взрослого населения имеют абсолютные показания к
хирургическому лечению.
Важнейшей
задачей
ортогнатической
хирургии
является
восстановление
жевательной функции. Скелетные формы аномалий окклюзии сильно отражаются на
эстетике лица, что также является причиной, побуждающей пациентов обращаться за
оперативным лечением (Рогинский В.В., 2004; Proffit W.R., 1998, 2015).
Операции по коррекции врожденных аномалий челюстей сложны, трудоемки,
длительны
по
времени,
требуют
тщательной
предоперационной
подготовки
и
послеоперационной реабилитации (Сенюк А.Н., 2003; Weissheimer A. et al., 2015).
Современный протокол хирургического вмешательства предусматривает остеотомию
верхней челюсти по LeFort I (LeFort I Osteotomy) и двустороннюю сагиттальную
расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral Sagital Splitting Osteotomy, BSSO).
Такая операция позволяет перемещать верхнюю и нижнюю челюсть относительно друг
друга и структур лицевого скелета, обеспечивая возможность достижения окклюзии
зубных рядов и правильного соотношения челюстей.
Большое разнообразие врожденных аномалий и посттравматических деформаций
зубочелюстной
системы
определяет
необходимость
внесения
дополнительных
хирургических приемов в стандартную технику оперативного вмешательства. Способы и
методики разработанных операций существенно различаются. Остеотомию нижней
челюсти хирурги проводят на разных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I
дополняют ее фрагментацией, коррекцией носовой ости, носового отверстия и другими
хирургическими вмешательствами (Иванов С.Ю. с соавт., 2014; Глушко А.В., Дробышев
А.Ю. с соавт., 2015).
3
Для правильного позиционирования челюстей во время ортогнатических операций
используют пластиковые каппы (Arnett G.W., 2004). Для изготовления каппы из
полимерной пластмассы в лаборатории моделируют операцию с изготовлением гипсовых
моделей челюстей. Процесс изготовления каппы трудоемок, не всегда предсказуем,
занимает много времени и не обеспечивает точной передачи контуров зубных рядов.
Основным
недостатком
методов
с
применением
капп
является
необходимость
поочередной фиксации челюстей, которая приводит к ошибкам позиционирования и
возможным возникновениям отдаленных осложнений.
Поэтому совершенствование техники оперативного вмешательства, разработка
дополнительных хирургических приемов в соответствии с характером гнатической
патологии, индивидуальными особенностями пациента и его пожеланиями по достижению
наилучшего эстетического результата, а также разработка оборудования, позволяющего
сделать процесс позиционирования челюстей более точным, остается актуальной
проблемой, имеющей важное научное и практическое значение.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ двучелюстных
ортогнатических операций для повышения эффективности хирургического этапа лечения
пациентов с врожденными аномалиями развития челюстей.
Задачи исследования:
1. Выявить на основании анализа литературы наиболее часто встречающиеся ошибки и
осложнения при выполнении двучелюстных оперативных вмешательств по поводу
аномалий развития челюстей.
2. Разработать новый способ хирургического лечения врожденных зубочелюстных
аномалий.
3. Разработать устройство для позиционирования челюстей.
4. Выделить наиболее информативные антропометрические показатели и изучить
динамику их изменений до и после хирургических вмешательств по данным
рентгенологических методов исследования.
5. Внедрить разработанный метод оперативного вмешательства в клиническую практику
и оценить его эффективность.
4
Предмет и объект исследования
Работа основана на анализе результатов лечения больных на базе кафедры ЧЛХ и
имплантологии факультета повышения квалификации врачей ФГБОУ ВО «НижГМА»
Минздрава России за период 2013–2016гг. Было обследовано и прооперировано 45
человек, из них 31 человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия,
III класс по Энглю, мезиальная окклюзия, скелетный тип и 14 человек с диагнозом:
верхняя ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная
окклюзия, скелетный тип.
Предметом исследования являлись: функциональное и эстетическое состояние
зубочелюстной системы, эстетическое состояние лица, субъективная оценка пациентами
зубочелюстной системы и внешнего вида.
Методология и методы исследования
Работа выполнена на основе анализа историй болезней пациентов с врожденными
аномалиями
развития челюстей, лечение которых проводилось
с применением
разработанного способа. Сформированы группы пациентов в соответствии с имевшейся
патологией.
Проанализированы
данные
клинических
и
инструментальных
применялись
клинические
(рентгенологических) исследований.
Для
решения
поставленных
задач
методы,
инструментальные (рентгенологические), метод компьютерного планирования операций,
метод анкетирования и статистические методы обработки материала. Для статистической
обработки использовались стандартные функции пакета Exсel.
Научная новизна
Разработан новый способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий
челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.2015г.).
Сконструирован
аппарат
для
позиционирования
челюстей
при
проведении
ортогнатических операций (рацпредложение №2659, принятое ФГБУ «ПФМИЦ»
Минздрава России от 31.10.2017).
Изучены изменения цефалометрических показателей лицевого скелета по данным
рентгенологических
методов
исследования
5
после
ортогнатических
операций,
проведенных
в
соответствии
с
разработанным
методом,
выявлены
наиболее
информативные показатели.
Изучено функциональное и эстетическое состояние зубочелюстной системы,
эстетическое
состояние
лица
и
результаты
субъективной
оценки
состояния
зубочелюстной системы и внешнего вида после реконструктивного лечения с
использованием разработанного способа.
Теоретическое значение работы
Предложен и обоснован новый подход к проведению ортогнатических операций,
предусматривающий
позиционирование
предварительно
мобилизованного
единого
двучелюстного комплекса относительно костей лицевого скелета на основании данных
компьютерного моделирования.
Практическое значение работы
Разработан новый хирургический способ лечения врожденных аномалий лица.
Использование точек-ориентиров во время операции позволяет точно и одномоментно
переместить двучелюстной комплекс в запланированное положение, обеспечивая
правильное сопоставление фрагментов верхней и нижней челюстей, повышая тем самым
точность позиционирования.
Техника операции не предусматривает применения каппы, а значит, исключаются
технические ошибки, возникающие при ее изготовлении. Межчелюстное лигатурное
связывание проводится однократно. Это существенно сокращает время и упрощает
методику проведения операции.
Расширение
дополнительной
основания
резекцией
грушевидного
носовой
ости
отверстия
верхней
фрезой
челюсти
на
1,5-2
позволяет
мм
с
избежать
послеоперационной деформации концевого отдела носа и верхней губы при выдвижении
вперед верхней челюсти.
Предложен аппарат для одномоментного позиционирования челюстей, который
обеспечивает точное перемещение двучелюстного комплекса в запланированное
положение.
6
Выявлены
информативные
цефалометрические
показатели
по
данным
рентгенографических методов исследования, необходимые для оценки результата
выполненного хирургического вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение нового способа ортогнатических операций, предусматривающего
остеотомию верхней и нижней челюсти, соединение их в единый двучелюстной комплекс
в ортогнатическом соотношении зубных рядов и его позиционирование относительно
костей
лицевого
скелета
обеспечивает
возможность
достижения
хороших
функциональных и эстетических показателей при сокращении времени и этапов операции.
Степень достоверности
Достоверность проведенного исследования определяется достаточным количеством
клинических наблюдений, цефалометрических измерений, использованием современных
методов диагностики и
лечения больных, обработкой
полученных
результатов
современными методами статистического анализа.
При проверке гипотез использовались методы параметрической статистики.
Описание количественных параметров проведено с помощью среднего и ошибки
среднего. Частоты наблюдений представлены в процентах. Уровень статистической
значимости в исследовании был принят равным 0,05. Полученные антропометрические
данные до и после операции статистически обрабатывались с использованием
стандартных функций программы Excel 2010.
Апробация работы состоялась на:
 заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФГБОУ ВО
«НижГМА» Минздрава России (дата апробации 20.12.2017);
 XXIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
стоматологии» (Москва, 2013);
 V междисциплинарном конгрессе по заболеваниями органов головы и шеи с
международным участием (Москва, 2017);
 межрегиональной
Поволжской
научно-практической
«Инновационное образование – будущее медицины» (Саранск, 2017).
7
конференции
Внедрение результатов в практику:
 Новый хирургический способ лечения врожденных аномалий челюстей внедрен в
работу
Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Приволжский
федеральный медицинский центр» Минздрава России.
 Новый хирургический способ лечения врожденных аномалий челюстей внедрен в
работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской
области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко».
 Новый хирургический способ лечения врожденных аномалий челюстей внедрен в
работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской
области «Городская клиническая больница №39».
 Новый хирургический способ лечения врожденных аномалий челюстей включен в
программу образования студентов и врачей постдипломного образования Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Нижегородская медицинская академия» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют пунктам 3 и 4 паспорта научной
специальности: 14.01.14 – Стоматология.
Публикации результатов исследования
по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы: 2 опубликованы в изданиях,
рекомендуемых ВАК России, получен патент на изобретение «Способ хирургического
лечения врожденных и приобретенных аномалий челюстей», опубликованный в
официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знаком «Изобретения» (патент РФ № 2558999 от 25.05.2015г).
Личный вклад автора
В ходе решения поставленных задач автор осуществил анализ научной информации.
Разработан новый способ хирургического лечения врожденных и приобретенных
аномалий челюстей, проведена оценка нового способа лечения пациентов с врожденными
аномалиями челюстей. Автор принимал участие в обследовании и лечении всех
пациентов.
Осуществлял
компьютерное
планирование
хирургического
этапа,
предоперационную подготовку, расчет исходных и достигнутых показателей размеров и
соотношений челюстей, проводил послеоперационное восстановительное лечение.
8
Принимал участие в 37 операциях. Провел математическую обработку, статистический
анализ и оценку полученных результатов. Автор непосредственно участвовал в
подготовке статей, представлял результаты исследования на конференциях.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, который содержит 74 отечественных и 69
иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 61 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы и ее разработанность, определены цель
и задачи исследования, изложены научная новизна, теоретическая и практическая
значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, степень
достоверности и апробация результатов исследования.
В главе I на основании доступных литературных источников показано развитие
ортогнатической
хирургии,
проведен
анализ
различных
техник
оперативного
вмешательства на челюстях. Ортогнатические операции направлены на восстановление
нарушенных функций и достижение гармонии лица и улыбки. Представлен современный
комплексный подход к лечению пациентов с гнатической патологией. Он предполагает
проведение
трех
последовательных
этапов:
предоперационной
подготовки,
хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации. Для его реализации
необходима совместная работа врачей нескольких специальностей: челюстно-лицевого
хирурга, стоматолога-хирурга, ортодонта и ортопеда.
Обязательным условием достижения хорошего результата лечения пациентов с
пороками развития челюстей является планирование хирургического этапа. Подробно
описана
эволюция
высокотехнологичных
методов
планирования
от
простого,
методов
компьютерного
планирования
«на
с
глаз»,
до
использованием
результатов трехмерной компьютерной томографии.
Большое значение для достижения высоких результатов лечения пациентов с
ортогнатической патологией имеет совершенствование техники самого хирургического
вмешательства. Для осуществления необходимого интраоперационного перемещения
челюстей широкое распространение получила методика с использованием шаблонов
(Arnett, G.W., McLaughlin, R.P.,2004). Основным недостатком этой методики является
9
необходимость поочередной фиксации челюстей, которая приводит к ошибкам
позиционирования с возможным возникновением отдаленных последствий. С целью
сокращения времени лечения была разработана методика «surgery first» (Nagasaka H. С
соавт., 2009; Eric J.W., 2011), которая предусматривает проведение операции без
предварительной ортодонтической подготовки. Концепция имеет ряд ограничений,
поскольку эффективна только при легкой и умеренной скученности зубов и
незначительных скелетных аномалиях. Для улучшения функциональных и эстетических
результатов предложено проведение различных дополнительных хирургических приемов
и симультантных операций (Глушко А.В., 2013; Freng A., Kvam E., 1979; Jessen M., Malm
L., 1984; Jessen M., Ivarsson A., Malm L., 1989; Arunachalam P.S., 2001; Pirila T., Tikanto J.,
2001; Dinis P.B., Haider H., 2002; Lee B.J., Chung Y.S., Jang Y.J., 2004). Одномоментные
вмешательства на соседних областях свидетельствуют о неполной удовлетворенности
хирургов
недостатки
результатами
только
разработанных
ортогнатического
хирургических
вмешательства.
вмешательств
Особенности
логично
подводят
и
к
необходимости дальнейшего совершенствования оперативной техники для повышения
точности позиционирования челюстей.
В главе II изложены материалы и методы проведенной работы. Исследование
проводилось на базах кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава
России. Проведено обследование и прооперировано 45 человек, из них 31 пациент с
диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс по Энглю,
мезиальная
окклюзия,
скелетный
тип
и
14
пациентов
с
диагнозом:
верхняя
ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия,
скелетный тип. Распределение пациентов по полу показало, что женщины в два раза чаще
обращались за хирургической помощью, чем мужчины, и практически все пациенты
находились в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет.
Клиническое обследование пациента начиналось с опроса: выясняли вид прикуса у
близких родственников, в какой период появилась обеспокоенность внешним видом,
проводилось ли ранее ортодонтическое лечение. При внешнем осмотре обращали
внимание на конфигурацию, симметрию лица, высоту его средней и нижней третей.
Оценивали состояние височно-нижнечелюстного сустава: выявляли наличие болевых
ощущений, щелчков и хруста при движениях нижней челюсти, отмечали траекторию ее
движений, возможность свободного открывания рта. При осмотре полости рта обращали
10
внимание на состояние слизистой оболочки, на положение и выраженность уздечек
верхней и нижней губ, языка, размер языка, глубину твердого неба, размер и форму
верхней и нижней зубных дуг, их соотношение. Для регистрации исходного состояния,
динамики изменений и конечного результата применяли фотодокументирование
(цифровая фотокамера Nikon D80 (10.2 мегапикселей выдержка 1:200, F5.6, ISO200)),
объектив 90 мм с кольцевой вспышкой SIGMA EM-140DG). Всех пациентов
фотографировали в проекциях: фас, полупрофиль правый и левый, профиль справа и
слева, ¾ справа и слева в состоянии покоя и улыбки. В полости рта выполняли
фотографии верхней зубной дуги, нижней зубной дуги, при смыкании зубных рядов в
прямой проекции, справа и слева.
Первичную оценку состояния зубочелюстной системы производили по данным
ортопантомографии. Для определения вида патологии и степени ее выраженности, а также
проведения
необходимых
расчетов
перемещения
челюстей
использовали
телеренгенографию в прямой и боковой проекциях. Для установления окончательного
диагноза и планирования линий остеотомии использовали компьютерную конуснолучевую
томографию.
Все
рентгенологические
обследования
проводились
по
стандартным методикам, описанным в отечественной литературе.
Следующим этапом осуществляли планирование и моделирование ортогнатической
операции, которая включала: двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти,
остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией. Для
этого использовали компьютерную программу Dolphin. Компьютерная программа
позволяет моделировать оптимальное соотношение верхней и нижней челюсти для
каждого конкретного пациента. По расставленным ориентирам компьютерная программа
проводит расчет необходимых длин, высот и углов, позволяет определить необходимое
расстояние перемещения фрагментов челюстей во время хирургического вмешательства
для достижения оптимального результата. Из большого количества показателей, которые
можно определить с помощью этой программы, мы выбрали те, которые позволяли
планировать хирургическое вмешательство в соответствии с предложенным методом и
оказались показательными для мониторинга изменений антропометрических показателей
до и после операции: абсолютные длины верхней и нижней челюстей, высоты средней и
нижней третий лица, углы SNA, SNB, ANB (рис. 1).
11
Рисунок 1 – Цефалометрические показатели, используемые при планировании
операции и оценке результатов нового способа хирургического лечения аномалий
челюстей
а) - абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS), абсолютная длина нижней
челюсти (Go – Pо), высота средней трети лица (N-ANS), высота нижней трети лица (ANSGn) (S – точка на середине входа в турецкое седло, N – самое глубокое место соединения
лобной и носовой костей, А – самая глубокорасположенная точка на месте перехода
передней носовой ости в переднюю стенку альвеолярного отростка верхней челюсти, В –
самая глубокорасположенная точка передней стенки альвеолярной части нижней челюсти,
ANS – наиболее выступающая точка передней носовой ости, PNS – задняя точка верхней
челюсти, Pо – наиболее выступающая точка подбородка, Go – наиболее выступающая
точка угла нижней челюсти, Gn – наиболее выступающая точка подбородка); б) - углы
SNA, SNB, ANB.
Для оценки удовлетворенности результатами проведенного лечения проводили
анкетирование пациентов. Мы предложили оценить по пятибалльной шкале следующие
показатели, на которые обращали внимание сами пациенты: эстетику лица, улыбки,
нормализацию функции жевания (удобство откусывания и пережевывания пищи),
состояние внутреннего психологического комфорта (1 балл – очень плохо, 2 балла 12
плохо, 3 балла – удовлетворительно, 4 балла – хорошо, 5 баллов – отлично). В
исследовании приняло участие 39 пациентов с зубочелюстными аномалиями (13 мужчин
и 26 женщин). Пациентам предлагали заполнить анкету в начале лечения и по его
завершении. Обработку результатов проводили путем подсчета количества балльных
оценок по каждому пункту.
Лечение всех пациентов проводилось комплексно с привлечением команды
специалистов и включало в себя три основных этапа: диагностика и предварительное
планирование комплексного лечения хирургом и ортодонтом; хирургическое лечение в
условиях стационара; послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в
восстановительном периоде.
В главе III подробно описаны разработка и применение нового способа
хирургического лечения больных с врожденными аномалиями челюстей. Основным
отличием разработанного способа является интраоперационная постановка фрагментов
челюстей в ортогнатическое положение и позиционирование полученного двучелюстного
комплекса относительно костей
лицевого скелета,
которое осуществляется без
использования пластиковых капп.
Методика хирургического вмешательства. Сначала выполняли двустороннюю
сагиттальную остеотомию в области ветвей и углов нижней челюсти. После
инфильтрационной анестезии в области ветви и угла нижней челюсти, проводили разрез
слизистой оболочки с вестибулярной стороны, продолжающийся от ретромолярной
области до первых моляров, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут с наружной и
внутренней поверхности ветви челюсти. Далее, при помощи пуговчатого зонда
определяли место входа нижнечелюстного нерва. Фрезой на внутренней поверхности
ветви нижней челюсти выше входа нижнеальвеолярного нерва намечали начало линии
остеотомии. При помощи коротких и длинных пил, долот и щипцов Смитта осуществляли
сплит-остеотомию в области ветви и угла нижней челюсти. Аналогичная операция
проводилась с другой стороны.
Далее, не фиксируя фрагменты нижней челюсти, переходили к операции на
верхней челюсти. После инфильтрационной анестезии в области верхней челюсти, делали
разрез слизистой оболочки верхней челюсти по переходной складке от 1.5 до 2.5 зубов. С
помощью фрезы расширяли основание грушевидного отверстия на 1,5-2 мм и
резецировали носовую ость верхней челюсти. С помощью фиссурного бора наносили
вертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции
передне-щечного бугра первого моляра справа и слева. Выполняли остеотомию верхней
13
челюсти по LeFort І с ее фрагментацией на уровне 1.3-1.2 и 2.2-3.3 зубов, таким образом
верхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний.
После полной мобилизации всех фрагментов верхней и нижней челюстей проводили
сопоставление зубных рядов верхней и нижней челюстей в ортогнатическом
положении и межчелюстное лигатурное связывание. Единый двучелюстной комплекс
перемещали в трех плоскостях и позиционировали его. Первым этапом осуществляли
остеосинтез верхней челюсти, при этом обе челюсти занимали правильное положение.
Следующим этапом был остеосинтез нижней челюсти, для этого сначала проводили
позиционирование мыщелковых отростков в верхнее положение у ската суставного
бугорка и проводили остеосинтез нижней челюсти. После этого, удерживая ветви нижней
челюсти, и сохраняя положение мыщелкового отростка в правильном для него
положении, проводили остеосинтез титановыми минипластинами (рис. 2).
А)
В)
Г)
Б)
Рисунок 2 – Схема выполнения способа «коррекции врожденных и приобретенных
аномалий челюстей» (патент № 2558999 от 25.05.2015 г.)
а) - двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, б) - остеотомия
верхней челюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.3-1.2 и 2.3-2.2 зубов, в) межчелюстное лигатурное связывание в единый двучелюстной комплекс, г) - остеосинтез
металлоконструкциями верхней и нижней челюстей.
14
Позиционирование двучелюстного комплекса производили в трех плоскостях:
сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для определения положения комплекса в
сагиттальной
и
горизонтальной
плоскостях
был
разработан
аппарат
для
позиционирования (рационализаторское предложение №2659 от 31.10.2017 г.). Данный
аппарат представляет собой дугу с фиксирующими винтами в области чешуи височной
кости и в области точки Nasion, и штатива, расположенного перпендикулярно к дуге. На
конце штатива расположен винт с фиксацией в точке В. Винт имеет нарезку шагом в 1 мм,
что позволяет при одном его обороте на 360 градусов по часовой или против часовой
стрелки выдвинуть или задвинуть, соответственно, челюстной комплекс на 1 мм. Так же
на штативе зафиксирована «балка», располагающаяся под углом в 90 градусов, которая
позволяет контролировать параллельность зрачковой линии и окклюзионной плоскости,
тем самым обеспечивая правильное позиционирование комплекса в горизонтальной
плоскости (рис. 3). Для достижения необходимого положения двучелюстного комплекса в
горизонтальной плоскости применяли индивидуальные клинья, которые располагали на
уровне первых моляров верхней челюсти (рис. 4). Для позиционирования комплекса в
вертикальной плоскости использовали штангенциркуль, которым измеряли высоту от
точки Nasion (наиболее вогнутой точке в области корня носа) и точки A (середина между
верхушками корней 1.1 и 2.1 зубов) (рис. 5).
Рисунок 3 – Аппарат для позиционирования.
15
Рисунок 4 – Индивидуальные клинья, используемые для перемещения
зубочелюстного комплекса в горизонтальной плоскости.
Рисунок 5 – Позиционирование зубочелюстного комплекса в вертикальной
плоскости при помощи штангенциркуля.
В главе IV представлены результаты лечения 45 пациентов с врожденными
пороками развития челюстей. 33 пациента были с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия,
нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, мезиальная окклюзия, скелетный тип и 12
пациентов - с диагнозом: верхняя микрогнатия, нижняя микрогнатия, II класс по Энглю,
дистальная окклюзия, скелетный тип.
Для проведения оценки результатов хирургического лечения пациентов мы
использовали данные цефалометрического анализа телерентгенограмм в боковой
проекции до операции, данные компьютерного планирования хирургического этапа и
16
данные
цефалометрического
анализа
телерентгенограмм
после
оперативного
вмешательства. Для этого определяли следующие показатели: абсолютную длину
верхней челюсти (PNS-ANS), абсолютную длину нижней челюсти (Go-Pо), высоту
средней трети лица (N-ANS), высоту нижней трети лица (ANS-Gn), углы SNA,
SNB,ANB.
Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией.
У всех пациентов до операции имело место нарушение прикуса, что выражалось в
сильном выступании вперед нижней челюсти и ретроположении недоразвитой верхней
челюсти. При осмотре полости рта мезиальный щечный бугор первого верхнего моляра
располагался дистальнее, чем в норме. Неправильное смыкание зубных рядов или
отсутствие смыкания у всех пациентов приводило к нарушению процесса жевания.
Клинически, у всех пациентов до операции имели место нарушения пропорций лица с
соотношением размеров средней и нижней трети лица <1. После операции это
соотношение стало приближаться к единице. Значительная часть пациентов имела
функциональные нарушения височно-нижнечелюстных суставов. Девиация нижней
челюсти при открывании рта наблюдалась у 11 пациентов с мезиальной окклюзией.
Болевой синдром, щелчки и хруст в области височно-нижнечелюстных суставов
наблюдались у 5 пациентов. В послеоперационном периоде явлений дисфункции височнонижнечелюстных суставов не наблюдали.
Результаты проведенного цефалометрического анализа показали следующее.
Среднее значение длины верхней челюсти (PNS-ANS) у пациентов с мезиальной
окклюзией до операции составило 49,06±1,59мм, что указывает на малый размер верхней
челюсти. При планировании хирургического этапа данное значение в среднем должно
было увеличиться до 50,22±1,66мм, однако после оперативного вмешательства данный
показатель составил 48,70±1,34 мм, что меньше планируемого результата и исходного
значения. Разница показателей «до-планируемое» и «до-после операции» соответственно
составили -1,57±0,44мм и 0,36±0,70мм. Уменьшение показателя верхней челюсти было
связано с особенностью техники операции, а именно: с резекцией передней носовой ости,
что и отражает уменьшение данного показателя.
У пациентов с мезиальной окклюзией среднее значение длины нижней челюсти (GoPо) до операции составило 79,2±1,49мм, что указывает на увеличение размера нижней
челюсти в этой группе пациентов. При планировании хирургического этапа размер
нижней челюсти в среднем должен был уменьшиться до 74,8±1,5мм. После оперативного
вмешательства данный показатель достоверно уменьшился до 74,9±1,48мм (р<0,05), и
17
практически полностью совпал с запланированным значением. Разница показателей «допланируемое» и «до-после операции» составили 4,35±0,31мм и 4,31±0,25мм, что
статистически достоверно показывает отсутствие различий между планируемым и
достигнутым результатом.
Среднее значение высоты средней трети лица (N-ANS) до операции составило
51,47±1,36мм, что указывает на небольшой размер средней трети лица. При планировании
хирургического этапа данное значение в среднем должно было составить 52,35±1,44мм.
После оперативного вмешательства высота средней трети лица составила 51,24±1,26мм,
то есть, практически не изменилась. Показатель отражает перемещение точки ANS,
связанное с резекцией ости верхней челюсти.
Среднее значение высоты нижней трети лица (ANS-Gn) до операции составило
65,8±2,09мм, результаты лежат в пределах нормальных значений. Разброс показателей в
нашей группе пациентов был весьма значительным (максимальный размер нижней трети
варьируется от максимального – 76,3мм до минимального 57мм). Это свидетельствует о
большой
вариабельности
исходных
данных
у
пациентов.
После
оперативного
вмешательства данный показатель составил 62,7±2,01мм. Статистически достоверной
разницы между исходными и полученными показателями не выявлено, однако
прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению размера нижней челюсти. После
оперативного вмешательства полученный показатель 62,7±2,01мм практически полностью
совпал с запланированным значением 62,06± 2,06мм. Показатели «до-планируемое» и
«до-после операции» почти не отличались, их разница составила 3,73±0,28мм и
3,1±0,25мм соответственно. У пациентов с мезиальной окклюзией до операции угол SNA
имел среднее значение 81,47±0,71°, что говорит о нормальном положении верхней
челюсти. При планировании хирургического этапа данное значение в среднем должно
было увеличиваться до 84,80±0,73°. После оперативного вмешательства данный
показатель составил 84,72±0,63°, что полностью совпало с планируемым значением.
Разница показателей «до - планируемое» и «до - после операции» составила -3,32±0,27° и 3,24±0,42° (р<0,001).
У пациентов с мезиальной окклюзией среднее значение угла SNB до операции
составило 86,98±1,01°. Это говорит об увеличении величины угла и размеров нижней
челюсти. При планировании хирургического этапа данное значение в среднем должно
было уменьшиться до 84,67±0,92°. После оперативного вмешательства данный показатель
составил 84,20±0,94 . Разница показателей «до-планируемое» и «до-после операции»
18
составили
2,30±0,21°
и
2,77±0,35°
(р>0,05),
что
так
же
связано
с
большой
вариабельностью исходных размеров челюстей пациентов.
Среднее значение угла ANB до операции составило -5,43±0,64°. При планировании
хирургического этапа данное значение в среднем должно было уменьшиться до
0,12±0,58°. После оперативного вмешательства данный показатель составил 0,47±0,65°,
что приближается к планируемому значению. Разница показателей «до- планируемое» и
«до-после операции» составили –5,56±0,39° и -5,90±0,55° (р<0,01). Статической разницы
не выявлено.
Результаты выполненных исследований показали, что пять показателей из семи
были очень близки к планируемым значениям, а иногда даже полностью совпадали. И
только показатели размера верхней челюсти PNS-ANS после операции существенно
отличались от планируемых, как в большую, так и в меньшую сторону. Это было связано
с тем, что в ходе операции расширяли грушевидное отверстие, в связи с чем проводили
резекцию передней носовой ости – одной из точек-ориентиров, при определении размеров
верхней челюсти. Таким образом, данный показатель не мог характеризовать результат
оперативного лечения. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что в
результате нашего вмешательства, выполненного в соответствии с протоколом
разработанного способа, основные цефалометрические показатели совпадали или были
очень близки к рассчитанным с помощью компьютерной программы.
Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией
У 12 пациентов аномалии прикуса II класса по Энглю были обусловлены
недостаточным развитием нижней челюсти, при этом нижняя челюсть была смещена
кзади. У этих пациентов мезиальный щечный бугор первого моляра был расположен
дистальнее, чем в норме. У пациентов с дистальной окклюзией выраженной асимметрии
лица не наблюдалось.
Клинически, у всех пациентов до операции имело место нарушение пропорций лица
с соотношениями размеров средней и нижней трети лица > 1. Девиация нижней челюсти
при открывании рта, болевой синдром наблюдались у 2-х пациентов. Щелчки и хруст в
области ВНЧС отмечали 2 пациента с дистальной окклюзией. В послеоперационном
периоде дисфункции височно-нижнечелюстных суставов не наблюдалось.
Проведенный цефалометрический анализ показал:
Среднее значение длины верхней челюсти (PNS-ANS) у пациентов с дистальной
окклюзией составило 47,95±1,59мм, планируемое – 49,71±1,76мм, а результат после
операции – 47,5±1,63мм. Значения показателей «до-планируемое» и «после-планируемое»
19
составили -1,72±10,68 и -2,21±1,05 соответственно, что показывает недостоверность
данного показателя. Неинформативность данного значения у пациентов объясняется
особенностью предложенного метода: резекцией передней носовой ости.
Среднее значение абсолютной длины нижней челюсти (Go-Pg) у пациентов с
дистальной окклюзией до операции составило 69,91±1,62мм, что указывает на малый
размер нижней челюсти. При планировании хирургического этапа данное значение в
среднем должно было увеличиться до 74,34±1,55мм. После оперативного вмешательства
данный показатель составил 74,37 ±1,52 мм. Значения показателей «до-планируемое» и
«до -после операции» составили -4,42±0,44мм и -4,45±0,52 (р<0,01), что достоверно
показывает отсутствие различий.
Среднее значение высоты средней трети лица (N-ANS) у пациентов с дистальной
окклюзией до операции составило 51,8±1,83мм. При планировании хирургического этапа
данное значение в среднем должно было увеличиваться до 53,27±1,89мм. После
оперативного вмешательства данный показатель составил 51,67±1,69мм. Исходные
значения показателя располагались в границе нормальных значений, поэтому увеличение
средней трети лица при планировании возникало вследствие ротации центрального
фрагмента верхней челюсти, необходимого для нормализации торка верхних резцов. В
ходе операции мы резецировали переднюю носовую ость, в результате чего размер
средней трети лица уменьшался.
Среднее значение высоты нижней трети лица (ANS- Gn) у пациентов с дистальной
окклюзией до операции составило 60,3±1,88мм, что говорит о недоразвитии нижней трети
лица у пациентов с дистальной окклюзией. При планировании хирургического этапа
данное значение в среднем должно было увеличиваться до 63,4±2,05мм. После
оперативного вмешательства данный показатель составил 63,68± 2,06мм, что практически
совпало с планируемым значением (р<0,01). Значение показателей «до-планируемое» и
«до-после операции» составили 3,02±0,34 и -3,31±0,41 соответственно (р< 0,01), что
достоверно показывает отсутствие различий.
Среднее значение показателя SNA у пациентов с дистальной окклюзией до операции
составило 82,72±2,49, что говорит о тенденции к переднему положению верхней челюсти.
При планировании хирургического этапа данное значение в среднем должно было
увеличиваться до 83,65±2,54, после оперативного вмешательства данный показатель
составил 83,77±2,52. Прослеживается тенденция к увеличению данного показателя.
Значения показателей «до-планируемое» и «до-после операции» составили 0,92±0,14° и 1,04±0,13° соответственно (р<0,01), что достоверно показывает отсутствие различий.
20
Среднее значение показателя SNB до операции составило 75,55±2,49°, что говорит
об уменьшении величины угла и уменьшении размеров нижней челюсти. При
планировании хирургического этапа данное значение в среднем должно было увеличиться
до 79,54±2,38°. После оперативного вмешательства показатель достоверно увеличился до
80,18±2,34° (р<0,01). Значение показателя стало располагаться в пределах нормы. Разница
показателей «до-планируемое» и «до-после операции» составили -3,98± 0,27° и 4,62±0,17° (р >0,05), что так же связано с большой вариабельностью исходных размеров
челюстей пациентов.
Среднее значение показателя АNB у пациентов с дистальной окклюзией до операции
составило 7,17±0,66°, что говорит об увеличении угла. При планировании хирургического
этапа данное значение в среднем должно было уменьшиться до 4,11±0,69°. После
оперативного вмешательства данный показатель составил 3,58±0,69°, что близко к
планируемому
показателю.
Разница
показателей
«до-планируемое»
и
«до-после
операции» составили 3,05±0,29° и -3,58±0,25° (р>0,05).
Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что в результате нашего
вмешательства, выполненного в соответствии с протоколом разработанного способа,
основные цефалометрические показатели совпадали или были очень близки к
рассчитанным с помощью компьютерной программы.
Результаты субъективной оценки у пациентов, как с мезиальной окклюзией, так и
с дистальной, показали улучшение всех показателей в ходе лечения. После лечения
суммарный балл приближался к максимальному (5). Это говорит о высокой оценке
пациентами результатов лечения. Мужчины больше предъявляли требования к
функциональному состоянию их зубочелюстной системы, а женщины предъявляли более
высокие требования к эстетическому результату оперативного лечения.
Выводы:
1. На основе анализа литературы выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки и
осложнения при выполнении ортогнатических операций, причиной которых является
поочередное позиционирование челюстей при помощи хирургических шаблонов.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ двучелюстных
ортогнатических операций. Способ во время операции позволяет точно и непосредственно
сопоставить челюсти в ортогнатическое положение без использования прикусного
шаблона. Способ сокращает продолжительность оперативного вмешательства за счет
уменьшения этапов операции, так как исключает повторное лигатурное связывание.
21
Способ позволяет уменьшить время подготовки к операции, поскольку исключает
лабораторный этап планирования и изготовления хирургического шаблона.
3. Сконструировано устройство для позиционирования челюстей, позволяющее
точно перемещать двучелюстной комплекс в горизонтальной и сагиттальной плоскостях в
запланированное положение.
4. Цефалометрический анализ показателей абсолютных размеров челюстей и углов,
характеризующих их взаимоотношения, показывает увеличение или уменьшение
абсолютных размеров челюстей и углов в зависимости от вида патологии. Достоверными
показателями у пациентов с мезиальной окклюзией оказались длина нижней челюсти и
углы (SNA, SNB, ANB), а у пациентов с дистальной окклюзией длина нижней челюсти и
угол SNВ.
5.
Разница
цефалометрических
планируемых
и
достигнутых
показателей
продемонстрировала отсутствие достоверных различий. Достигнутые цефалометрические
показатели размеров и соотношений челюстей совпадали или были близки к планируемым
оптимальным показателям. Достоверные различия отсутствовали.
6. Применение разработанного способа при лечении пациентов с врожденными
аномалиями развития челюстей позволило достичь расчетных показателей по данным
телерентгенографии, хороших функциональных и эстетических результатов, а также
добиться высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Практические рекомендации.
 При оперативном лечении больных с врожденными аномалиями челюстей,
проявляющихся в увеличении или уменьшении их размеров, целесообразно использовать
разработанный способ коррекции, который позволяет во время операции достичь
ортогнатического соотношения челюстей путем создания единого двучелюстного
комплекса и обеспечить его точное позиционирование относительно костей лицевого
скелета.
 При
проведении
ортогнатической
операции
для
достижения
точности
позиционирования целесообразно использовать точки-ориентиры. Для этого на время
операции рекомендуем вкрутить титановые винты в область точки Na, точек А, В на
нижней
челюсти
(точки
между
верхушками
корней
зубов
1.1-2.1
и
3.1-4.1,
соответственно). С помощью фиссурного бора толщиной 0,5 мм рекомендуем нанести
22
вертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции
передне-щечного бугра первого моляра справа и слева. Точки служат для контроля
перемещения двучелюстного комплекса.
 Точное перемещение двучелюстного комплекса в заранее рассчитанное положение
может быть достигнуто за счет использования аппарата для позиционирования челюстей,
который устанавливается на лицевом скелете пациента при проведении хирургического
вмешательства.
 Для оценки результатов ортогнатической операции наряду с оценкой клинических
данных и субъективной оценкой результатов лечения самими пациентами целесообразно
использовать метод цефалометрии.
 Наиболее информативными и достоверными цефалометрическими показателями
для оценки результатов ортогнатической операции являются значения углов SNA и SNB,
характеризующих взаимоотношения верхней и нижней челюстей, и величины их
изменения в процессе операции. Показатель размера нижней челюсти также может быть
использован для контроля результата операции. Следует учитывать, что подсчет средних
данных по этому показателю может быть затруднен в связи с большой вариабельностью
размеров челюстей. Размер верхней челюсти, а также все показатели, имеющие точку на
ости верхней челюсти ANS, не могут быть использованы для оценки результата операции
в связи с резекцией ости верхней челюсти в ходе хирургического вмешательства.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Новый способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей
/ Иванов С.Ю., Мураев А.А., Короткова Н.Л., Сидорова Е.В.(Сафьянова Е.В.), До М.Ф.//
Медицинский альманах. – 2015. – № 3. – С. 168-171.
2.
Патент на изобретение №2558999, Российская Федерация, А61В 17/24.
Способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей / Иванов С.Ю.,
Мураев А.А., Короткова Н.Л., Сидорова Е.В.(Сафьянова Е.В.) // заявл. 28.07.2014,
опубл. 09.07.2015, бюл.№22
3.
Современные технологии в реконструктивном лечении врожденных и
приобретенных деформаций челюстно-лицевой области / Короткова Н.Л., Иванов С.Ю.,
Мураев А.А., Сидорова Е.В.(Сафьянова Е.В.), Белоусов С.С. // Сборник тезисов V
междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи с международным
участием. Голова и шея. Приложение 2. Москва. - 2017. - С.113
4.
Оптимизация хирургического лечения врожденных симметричных аномалий
челюстей /Иванов С.Ю., Мураев А.А., Короткова Н.Л., Сидорова Е.В.(Сафьянова Е.В.)//
Сборник тезисов V междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и
шеи с международным участием. Голова и шея. Приложение 2. Москва.- 2017. - С.117-118
5.
Оценка
эффективности
лечения
врожденных
скелетных
аномалий
зубочелюстной системы / Сафьянова Е.В., Иванов С.Ю., Мураев А.А., Короткова Н.Л.,
Быковская Т.В. // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.
URL:http://www.science-education.ru/article/view?id=27106
6.
Аппарат
для
позиционирования
двучелюстного
комплекса
при
ортогнатических операциях / Иванов С.Ю., Мураев А.А., Короткова Н.Л., Сафьянова
Е.В. // Удостоверение на рационализаторское предложение №
признанное ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России
24
2659 от 31.10.2017г.,
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа