close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эффективность применения препаратов антиоксидантного антигипоксантного и антитоксического действия в комплексном лечении апикального периодонтита

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Помещикова Наталья Ивановна
Эффективность применения препаратов антиоксидантного,
антигипоксантного и антитоксического действия в комплексном лечении
апикального периодонтита
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России).
Научный руководитель:
Дмитриева Лидия Александровна – доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач Российской Федерации.
Официальные оппоненты:
Иванова Елена Владимировна – доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии,
профессор кафедры.
Мамедова Лима Аббасовна – доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно - исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского» Министерство здравоохранения Московской области, кафедра
стоматологии факультета усовершенствования врачей, заведующая кафедрой.
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМСУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)).
Защита диссертации состоится «____» __________ 2018 года в 10:00 часов
на заседании диссертационного совета Д208.041.07, созданного на базе
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4,
лекционный зал им. Н.А. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «МГМСУ
им.
А.И.
Евдокимова»
Минздрава
России
по
адресу:
127206,
г. Москва, ул. Вучетича д. 10а, и на сайте: http://dissov.msmsu.ru/
Автореферат разослан «_____» _______________2018 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских
наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Пациенты с диагнозом «периодонтит» составляют 35–40 % от общего числа
обратившихся в клинику терапевтической стоматологии (Боровский Е.В., 2007).
Зубы с воспалением периодонта нередко являются причиной одонтогенных
воспалительных
процессов
челюстно-лицевой
области
(Дмитриева
Л.А.,
Максимовский Ю.М., 2009, 2015; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009).
Воспалительный процесс в периодонте возникает вследствие воздействия
инфекционно-токсического
агента
(Царев
В.Н.,
Ушаков
Р.В.,
2004;
Митронин А.В. с соавт., 2007; Bergenholtz G., et al, 2010; Schwartz R.S., 2012).
Установлено, что основной источник колонизации бактерий при периодонтите
находится в системе корневых каналов (Боровский Е.В., 2003; Тронстад Л., 2009;
Ingle J.I., 2002, 2008; Cohen S., et al, 2007). Динамика воспалительного процесса
и тяжесть
изменений
вирулентности
в
периапикальных
инфекционного
возбудителя
тканях
и
обусловлены
уровнем
степенью
иммунологической
реактивности организма (Митронин А.В., Понякина И.Д., 2007; Леонова Л.Е.
с соавт., 2009; Бердженхолц Г. с соавт., 2013).
Существует прямая связь между размером периапикального очага и числом
видов микроорганизмов, а так же их общим числом в корневом канале. Это
позволяет обосновать воздействие на очаг деструкции костной ткани через изоляцию
и
уничтожение
большинства
микробных
штаммов
в
корневом
канале
(Митронин А.В., 2004; 2005). Основным принципом эффективного лечения
апикального периодонтита является устранение инфицированного содержимого
корневого канала и надежная обтурация канала, обеспечивающая апикальный
герметизм (Тютюник Ю.М., 2005; Коэн С., Бернс Р., 2007; Portenier L., et al., 2005;
Williams J., et al, 2005). Современные методики лечения апикального периодонтита
включают комплекс мероприятий, первым этапом которых является тщательная
механическая
инструментами
подготовка
корневых
и их антисептическая
каналов
различными
обработка
(Малик
эндодонтическими
Ю.,
2010;
2011).
Современный протокол эндодонтического лечения включает ирригацию корневого
4
канала антисептиками после смены каждого эндодонтического инструмента
(Ingle J.I., 2008). Известным и широко используемым в эндодонтии антисептиком
является гипохлорит натрия (Muniz L., et al, 2005), который, однако, обладает
цитотоксическим действием и способен вызывать раздражение периапикальных
тканей при выходе за переделы корневого канала во время ирригации (Макеева И.М.
с соавт., 2005; Копьев Д.А., 2007; Glennon J., et al, 2004; Cavalcanti B.N., et al, 2005).
В клинической практике исследователи отмечают осложнения при применении
гипохлорита натрия, чаще при случайном выведении в периапикальные ткани, чему
может способствовать резорбция верхушки корня при периодонтите. В связи этим,
учитывая возможные осложнения в периодонте при применении гипохлорита,
в комплекс
лечебных
мероприятий
могут
быть
включены
препараты
антиоксидантной, антитоксической направленности, чтобы обеспечить защиту
периапикальных тканей при лечении хронического апикального периодонтита зубов.
Цель исследования
Повышение
эффективности
лечения
апикального
периодонтита
путем
включения в местную эндодонтическую терапию отечественного препарата –
цинкорганического
современного
средства,
обладающего
антиоксидантным
и антитоксическим действием.
Задачи исследования
1. Определить частоту развития апикального периодонтита, как следствия
эндодонтического лечения пульпита по данным анализа клинической картотеки.
2. По данным морфологических исследований в сравнительном аспекте
оценить
влияние
цинкорганического
препарата
на
процессы
заживления
периапикальных тканей в эксперименте.
3. Изучить адаптацию корневой пломбы к дентину корня зуба при
использовании
традиционной
и цинкорганического
микроскопии.
антисептической
препарата
по
данным
обработки
корневого
сканирующей
канала
электронной
5
4. Разработать показания и методику использования цинкорганического
препарата при лечении хронического апикального периодонтита.
5. Определить
клиническую
эффективность
предложенной
методики
применения цинкорганического препарата в сочетании с традиционными средствами
эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита.
Научная новизна
Впервые в экспериментальных исследованиях на животных доказана
эффективность местного воздействия цинкорганического препарата на ткани
периодонта, поврежденные применением 3 % раствора гипохлорита натрия.
Впервые,
в
лабораторных
условиях,
изучено
влияние
применения
цинкорганического раствора в корневых каналах на адаптационную способность
корневой пломбы к дентину в процессе пломбирования корневых каналов зубов.
Впервые, в клинических условиях, был применен цинкорганический препарат
для лечения апикального периодонтита в форме местного введения в корневой канал
на этапах эндодонтической обработки и получен терапевтический эффект.
Впервые для оценки эффективности лечения зубов с очагами хронического
апикального периодонтита с использованием цинкорганического препарата был
применен мониторинг очагов деструкции костной ткани по рентгенограммам
до лечения ив отдаленные сроки путем измерения площади очагов деструкции
с помощью специальной компьютерной программы расчетов площадей сложного
контура.
Основные положения, выносимые на защиту
 Экспериментальные
исследования,
проведенные
на
животных,
свидетельствуют, что применение отечественного цинкорганического препарата для
обработки травмированных тканей периапикальной области ускоряет процессы
регенерации в сравнении с контрольной группой.
 Изученные в электронном микроскопе корневые каналы срезов зубов,
обработанные
гипохлоритом
натрия
и
гипохлоритом
натрия
в
сочетании
6
с цинкорганическим препаратом, показали, что применение цинкорганического
препарата не оказывает отрицательного действия на адаптацию корневой пломбы
к дентину стенок корневого канала.
 Анализ
клинической
картотеки
историй
болезни
и
рентгенограмм
пациентов, прошедших эндодонтическое лечение по поводу пульпита, показала связь
развития апикального периодонтита с некачественным пломбированием корневых
каналов (недопломбирование, неплотное заполнение канала).
 Применение цинкорганического препарата в клинических условиях при
лечении зубов с диагнозом «апикальный периодонтит» не вызывало осложнений
в ранние сроки наблюдения (1 сутки, 7 и 30 дней) и через 12–18 месяцев.
 Рентгенологический контроль за состоянием периапикальных тканей
в отдаленные сроки после лечения апикального периодонтита с применением
цинкорганического препарата показал его эффективность в сравнении с контролем.
Практическая значимость
Проведенные экспериментальные, лабораторные и клинические исследования
доказывают возможность применения 6 % цинкорганического раствора при лечении
апикального
периодонтита.
Клиническое
использование
цинкорганического
препарата в схеме эндодонтического лечения зубов с диагнозом «апикальный
периодонтит»
не
Рентгенологический
вызывает
осложнений
контроль
в
отдаленные
в
ранние
сроки
сроки
наблюдения.
наблюдения
доказывает
достоверное уменьшение площади деструктивных изменений в периапикальной
области через 12–18 месяцев, что дает основание для рекомендаций к применению
данного
метода
лечения
апикального
периодонтита
в
практическом
здравоохранении.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования включены в программу практических
занятий и лекций для студентов, ординаторов и врачей, обучающихся на циклах
усовершенствования. Материалы данной работы использованы для подготовки
7
методических
стоматологии
рекомендаций
ФГБОУ
стоматологический
кафедры
ВО
университет
пародонтологии
«Московский
им.
А.И.
и
терапевтической
государственный
Евдокимова»
медико-
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (далее – МГМСУ).
Апробация диссертации
Основные положения настоящей работы доложены, обсуждены и одобрены на
заседании кафедры пародонтологии стоматологического факультета и отделения
терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники
МГМСУ 24 апреля 2015 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано восемь работ в научных сборниках
и журналах, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных перечнем
ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и включает
введение, обзор литературы, описание методов исследования, главу результатов
собственных
исследований,
обсуждение
результатов,
выводы,
практические
рекомендации и список литературы, содержащий 141 источников отечественной
и 106 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и шестью
таблицами.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В
соответствии
с
поставленными
задачами,
проводилось
изучение
отечественного цинкорганического препарата в эксперименте, в лабораторных
и клинических условиях при лечении апикального периодонтита.
Ооригинальный отечественный препарат, не имеющий аналогов за рубежом
по
структуре и действию
бисвинилимидазола
(бис-(1-винилимидазол)
диацетат
является
цинкдиацетат), –
комплексным
цинка
цинкорганическим
соединением и восполняет дефицит цинка в организме.
Препарат разработан Иркутским институтом органической химии СО РАН.
Как антигипоксическое средство применяется при заболеваниях, сопровождающихся
ишемией. Благодаря антигипоксантному и антиоксидантному действию препарат
применяется в реаниматологии, неотложной терапии, хирургии с целью коррекции
метаболического ацидоза и защиты клеточных мембран от воздействия продуктов
перекисного
окисления
липидов.
работоспособность
и
выносливость
в ферментативных
системах,
Цинкорганический
тканей
оптимизации
за
счет
тканевого
препарат
повышает
восполнения
дыхания,
цинка
улучшения
кислородсвязывающих свойств крови.
Выпускается в капсулах по 120 мг и в форме 6 % раствора для
парентерального введения (60 мг/мл) в ампулах по 1 мл.
В одной капсуле препарата содержится 20 мг цинка. При этом, благодаря
лиганду винилимидазолу, биодоступность цинка, содержащегося в препарате,
достигает выше 90 %.
Противопоказания
к
применению
цинкорганического
препарата
–
гиперчувствительность к препарату. Побочного действия препарат не проявляет.
Экспериментальные исследования
В условиях эксперимента по данным микроскопического исследования
определяли степень и скорость восстановления поврежденных тканей периодонта
9
после
обработки
каналов
зубов
3%
раствором
гипохлорита
натрия
при
использовании цинкорганического препарата.
Экспериментальные исследования на крысах проводились на базе вивария
МГМСУ (по адресу: ул. Бориса Жигуленкова, д.23).
В эксперименте было использовано 14 крыс линии Вистар – самцы весом
120 г, находящиеся в фазе проэструса. Животные были разделены на две группы –
опытную и контрольную. В опытной группе проводилось препарирование зубов
крыс с введением в корневой канал 3 % раствора гипохлорита натрия для создания
воспаления,
с
последующим
введением
в
корневой
канал
турунды
с цинкорганическим препаратом с целью купирования токсического действия
гипохлорита натрия.
В контрольной группе в корневой канал крыс вводился только 3 % раствор
гипохлорита натрия.
Морфологические (гистологические) исследования периапикальных тканей
проводили на блоках размером 5,0x5,0 мм с фрагментами апикального периодонта,
окружающей костной ткани альвеолы и верхушками корней зубов по истечении
контрольных сроков наблюдения: 1 сутки, 3 суток, 7 суток, 14 суток.
Лабораторные исследования
В лабораторных исследованиях устанавливали степень краевой адаптации
корневой пломбы к дентину корня и «смазанному слою» по данным изучения
в сканирующем электронном микроскопе продольных распилов зубов после
обработки каналов 3 % раствором гипохлорита натрия и цинкорганическим
препаратом и пломбирования в технике холодной латеральной конденсации
гуттаперчи.
Было
изучено
65
интактных
зубов,
удаленных
по
ортодонтическим
и пародонтологическим показаниям. Всего было использовано 125 образцов срезов
корневых каналов.
Удаленные зубы были разделены на две группы, в соответствии с вариантами
медикаментозной обработки корневых каналов: 3 % раствор гипохлорита натрия
и дистиллированная вода или 3 % раствор гипохлорита натрия, дистиллированная
10
вода и цинкорганический препарат. Механическая обработка каналов во всех
группах осуществлялась никель-титановым инструментом – самоадаптирующимся
файлом САФ (производство Henry Schein, Inc. Израиль) с предварительным
формированием «ковровой дорожки» путем ручной инструментальной обработки
корневого канала до 20 размера по ISO (согласно инструкции производителя).
Далее каналы высушивали и пломбировали в технике холодной латеральной
конденсации с силером АН plus.
Корни подготовленных зубов распиливали тонкими алмазными фрезами
продольно
относительно
оси
зуба
через
заполненный
материалом
канал.
Исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе LEO-1430VР
(Carl Zeiss, Германия) с системой энергодисперсионного микроанализа INCA Energy
350 (Oxford Instruments, Великобритания).
Клинические исследования
В клинических условиях оценивали результаты эндодонтического лечения
зубов с апикальным периодонтитом по традиционной схеме терапии, и по схеме,
включающей применение цинкорганического препарата.
Клинические исследования включали:
– анализ клинической картотеки в стоматологических учреждениях клиникодиагностического центра МГМСУ, Центра стоматологии и ЧЛХ
МГМСУ
и стоматологического комплекса «Президент» за период с 2006 по 2012 годы
с целью
выявления
частоты
развития
апикального
периодонтита
после
эндодонтического лечения пульпита зубов;
– лечение пациентов с клинической картиной хронического апикального
периодонтита проводилось на кафедре пародонтологии МГМСУ в период с 2011
по 2013 годы.
Эндодонтическое
лечение
проводилось
38
пациентам
(16
женщин
и 22 мужчины) в возрасте от 21 до 40 лет, обратившихся в клинику с целью
санации.
Основными критериями включения служили практически здоровые пациенты,
не отягощенные хронической общесоматической патологией, с диагнозом: К04.4 –
11
острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения; К04.5 – хронический
апикальный периодонтит; К04.6 – периапикальный абсцесс со свищом (Таблица 1).
Таблица 1
Распределение пролеченных зубов в группах по клиническому диагнозу
Диагноз по МКБ-10
Группа 1 (контрольная)
Группа 2(опытная)
К04.4
7
6
К04.5
11
13
К04.6
2
1
Итого
20
20
Для исследования было отобрано 40 зубов с очагами хронического
периодонтита. В исследование были включены зубы, каналы которых были
проходимы на полную рабочую длину, с целью дальнейшего использования
машинных эндодонтических инструментов САФ.
Все пролеченные зубы были разделены на две равноценные группы,
в которых
осуществлялась
инструментальная
обработка
с
использованием
эндодонтических машинных файлов САФ в соответствии с инструкцией.
Между группами отличия заключались в методике лечения:
– 1 группа (контрольная) – 20 зубов – эндодонтическое лечение проводилось
с использованием 3 % раствора гипохлорита натрия (Parсan, Septodont) и ЭДТА
(EDTA 18 % solution, Ultradent). Перед пломбированием каналы промывали
дистиллированной водой, высушивали и обтурировали гуттаперчей в технике
холодной латеральной конденсации с силером АН plus (Dentsply).
– 2 группа – 20 зубов – эндодонтическое лечение обеспечивалось применением
3 % раствора гипохлорита натрия (Parcan, Septodont) и ЭДТА (EDTA 18 % solution,
Ultradent), промыванием дистиллированной водой, высушиванием и внесением
в корневой канал 6 % цинкорганического раствора на бумажном носителе в течение
пяти минут, с постоянным обновлением свежими порциями препарата. После
высушивания корневой канал пломбировали гуттаперчей в технике холодной
латеральной конденсации с силером АН plus (Dentsply).
12
Пациенты находились под динамическим наблюдением в ранние (1 сутки,
7 дней, и 1 месяц) и отдаленные (12 или 18 месяцев) сроки после эндодонтического
лечения.
Результаты
лечения
оценивали
на
основании
клинических
и рентгенологических данных. Была разработана пятибалльная система оценки
субъективных ощущений пациента и объективных данных осмотра после
проведенного
эндодонтического
лечения
зуба,
включающая
отсутствие
самопроизвольной боли и дискомфорта в зубе (0 баллов); боль при накусывании на
зуб (1 балл); боль при перкуссии (2 балла); чувство выросшего зуба (3 балла);
гиперемию и отек со стороны переходной складки (4 балла); появление свищевого
хода в области проекции корней пролеченного зуба (5 баллов).
Метод мониторинга очагов деструкции костной ткани по рентгенограммам
Для мониторинга очагов деструкции костной ткани по рентгенограммам до
лечения, непосредственно после эндодонтического лечения и в отдаленные сроки
проводили измерение площади очагов деструкции с помощью специальной
компьютерной программы (рег. свид. № 2007615274), созданной для расчетов
площадей сложного контура.
Методы статистической обработки
Статистическую
обработку
полученных
данных
проводили
методами
вариационной статистики с использованием комплекса программ Microsoft Office
Excell 2007 и Statistica Statsoft 8.0.
Статистический анализ содержал элементы описательной и сравнительной
статистики. Описательная статистика предполагала расчет долей качественных
параметров, а также средних величин (M) и стандартных ошибок средних величин
(m), что представлено в работе в формате M±m. Перед сравнительным анализом
полученных значений для всех анализируемых выборок проведены тесты
по критерию
Шапиро – Уилка.
Сравнительный
анализ
проводился
с использованием непараметрических критериев. В частности, сравнение двух
независимых количественных параметров выполнено с использованием критерия
13
Манна – Уитни. Сравнение двух зависимых количественных параметров выполнено
с использованием критерия Уилкоксона. Сравнение двух качественных параметров
выполнено использованием критериев χ-квадрат и точного критерия Фишера.
Использование
непараметрических
критериев
подразумевало
ранжирование
переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при
значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты экспериментального исследования
Изучение гистологических препаратов, приготовленных из фрагментов
апикального периодонта с окружающей костной тканью альвеолы и верхушками
корней зубов крыс контрольной и опытной групп, проводили в сроки через 1, 3, 7
и 14 дней после травмы периодонта и медикаментозного воздействия.
В опытной группе зубов после применения цинкорганического препарата
процесс восстановления периодонта наблюдался уже на третий день (раннее
созревание грануляционной ткани, появление небольших участков сформированных
коллагеновых волокон). Воспалительные изменения после лечения с применением
цинкорганического
препарата
были
слабо
выражены
и носили
лимфомакрофагальный, а не лейкоцитарный характер, в отличие от контроля.
К 14-му дню, имелась незначительная очаговая воспалительная инфильтрация
лимфоцитами, макрофагами, но периодонтальная связка и костная ткань были
полностью восстановлены.
Тогда как, в контрольной группе даже на 14-й день в периодонте местами
отсутствовали сформированные пучки коллагеновых волокон и чаще они хаотично
располагались. Наблюдались очаги воспалительной инфильтрации с единичными
лейкоцитами и участки деструкции костной ткани (Рисунок 1).
14
А
Б
Рисунок 1 – А – Цинкорганический препарат 14 суток Полная регенерация периодонта.
Б – Контроль.14 суток. Грануляционная ткань, формирование коллагеновых волокон.
Окраска – гематоксилин и эозин. Ув.350/микроскоп LEO-1430VР (Carl Zeiss, Германия)
Результаты лабораторных методов исследования
Проведенные лабораторные исследования показали, что обработка каналов
цинкорганическим препаратом после применения традиционного комплекса
медикаментозных средств (раствор 18 % ЭДТА, 3 % раствор гипохлорита натрия,
дистиллированная вода) с последующей обтурацией корневых каналов зубов
гуттаперчей
в
технике
холодной
латеральной
конденсации,
обеспечивает
заполнение дентинных трубочек, а в зоне контакта корневой пломбы с дентином
выявляется полноценное прилегание пломбировочного материала к дентину
по всему периметру полости зуба.
Таким образом, обработка корневого канала 6 % цинкорганическим раствором
на завершающем этапе традиционной ирригации канала (3 % раствор гипохлорита
натрия, ЭДТА, дистиллированная вода) не ухудшает показатели обтурации
корневого канала в зоне контакта «дентин-корневая пломба» (Рисунок 2).
15
А
Б
Рисунок 2 – В зоне контакта корневой пломбы с дентином выявляется полноценное
прилегание пломбировочного материала к дентину. Микроскоп LEO-1430VР
(Carl Zeiss, Германия). А – граница корневой пломбы со стенками дентина канала;
Б – плотное прилегание корневой пломбы к дентину
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты анализа клинической картотеки стоматологических учреждений
Проведен анализ 380 историй болезни клинической картотеки различных
стоматологических учреждений: КДЦ МГМСУ, Центр стоматологии и ЧЛХ
МГМСУ, стоматологического комплекса «Президент», стоматологической клиники
Sanitas за период с 2006 по 2012 годы с целью выявления частоты развития
апикального периодонтита после эндодонтического лечения пульпита зубов.
Анализ данных историй болезни и наличие рентгеновских снимков позволили
проследить в течение нескольких лет судьбу 198 зубов, пролеченных по поводу
пульпита.
Было выявлено:
– в 97 случаях (49 %) – пациенты обращались по поводу дефекта пломбы;
– в 31 случае (15,7 %) – по поводу поломки зуба (скол, трещина или отлом
стенки);
–в 46 случаях (23,3 %) – по поводу кариеса на одной из сохранившейся
поверхности зуба;
– в 24 случаях (12,1 %) – по поводу болевых ощущений в ранее
пломбированном зубе. Рентгенологическое исследование данных зубов показало
16
наличие в 16 случаях (8,08 %) изменений в периапикальных тканях, характерных для
хронического периодонтита. Среди них было 12 многокорневых моляров верхней
или нижней челюсти и 4 однокорневых зуба.
Проведенный анализ отдаленных результатов лечения 198 зубов по поводу
пульпита выявил развитие очагов хронического периодонтита в 8,08 % случаев.
Однако это не исключало возможности развития в других зубах апикального
периодонтита, т.к. в большинстве изучаемых нами случаев при жалобах на дефект
пломбы или развитие кариеса, рентгенологического исследования состояния
периапикальных тканей не проводилось.
Развитие хронического периодонтита можно связать с некачественным
пломбированием корневых каналов зубов, где фиксировалось недопломбирование
более 2–3мм в 62,5 %, что предполагает сохранение в незапломбированной части
корневых каналов инфекции. В 25 % случаев в зубах с неплотным заполнением
корневого канала, так же можно предположить сохранение вирулентной
микрофлоры, провоцирующей развитие очагов хронического воспаления
в периапикальных тканях. В 12,5 % случаев зубов при качественной
рентгенологической картине пломбирования корневых каналов зубов можно
предположить связь развития хронического воспаления с травмой периодонта при
инструментальной или медикаментозной обработке корневого канала (в том числе от
использования высоких концентраций гипохлорита натрия), или с наличием
дельтовидных каналов в апикальной части, где возможно сохранение инфекции, или
наличие в корне зуба недиагностированного дополнительного канала.
Результаты лечения зубов пациентов с диагнозом
«хронический апикальный периодонтит»
Всего было пролечено 40 зубов с диагнозом «хронический апикальный
периодонтит» у 38 пациентов. В группы исследования отбирали зубы со сходными
рентгенологическими проявлениями хронического периодонтита.
Лечение всех зубов проводили с применением машинного инструмента САФ.
Эндодонтическое лечение включало тщательное инструментальное препарирование
на полную рабочую длину и медикаментозную обработку с использованием
традиционных препаратов: ЭДТА – для смазки и деминерализации стенок канала
облегчающей их механическое расширение при ручной подготовке «ковровой
дорожки»; 3 % раствор гипохлорита натрия – для дезинфекции корневых каналов
зубов, непрерывно орошающий канал при работе САФ, со скоростью 2 мл в минуту в
17
течение четырех минут. В завершение каналы зубов промывали дистиллированной
водой и высушивали.
Далее методика лечения зубов отличалась:
– 1 группа (контрольная) – 20 зубов – эндодонтическое лечение заканчивалось
пломбированием корневых каналов зубов на полную рабочую длину гуттаперчей
в технике холодной латеральной конденсации с силером АН plus.
– 2 группа (опытная) – 20 зубов – после промывания корневых каналов зубов
дистиллированной водой и высушивания, в корневой канал вносили 6 %
цинкорганический раствор на бумажном штифте, регулярно обновляя раствор
в течение пяти минут. Канал высушивали сухими бумажными штифтами
и пломбировали гуттаперчей в технике холодной латеральной конденсации
с силером АН plus.
Болевых ощущений непосредственно после пломбирования не отмечалось.
Накладывали временную повязку из водного дентина на сутки. Лечение завершалось
заменой временной повязки на постоянную двухкомпонентную пломбу – устьевая
часть полости зуба заполнялась стеклоиономерным цементом Fuji IX, остальная
часть восстанавливалась композитной реставрацией из светоотвеждаемого
материала универсального назначения Filtek Z250.
После эндодонтического лечения и восстановления коронковой части зуба
всем пациентам проводили рентгенологическое исследование с целью контроля
за качеством пломбирования корневых каналов и качеством краевого прилегания
реставрации в апроксимальной части зуба.
По клиническим данным в опытной и контрольной группах в ранние сроки
наблюдения (1 сутки, 7 дней и 1 месяц) не отмечалось осложнений в виде гиперемии
и отечности переходной складки. Во всех зубах с наличием свищевого хода
(К04.6 – 3 зуба) на седьмые сутки наблюдения отмечалось закрытие свищевого хода
(Рисунки 3, 4).
18
115
100
95
Группа 1
89
Группа 2
78
75
56
56
55
35
33
39 39
39
22
15
-5
22
6
6
11
6
1 сутки 1 сутки 1 сутки 1 сутки 7 сутки 7 сутки 7 сутки 7 сутки 1 месяц 1 месяц 1 месяц 1 месяц
(0 б.)
(1 б.)
(2 б.)
(3 б.)
(0 б.)
(1 б.)
(2 б.)
(3 б.)
(0 б.)
(1 б.)
(2 б.)
(3 б.)
Рисунок 3 – Гистограмма распределения клинического состояния зубов (по баллам)
в группах в ранние сроки после лечения
20
18
18
16
14
Группа 1
12
9
10
Группа 2
9
8
6
4
4
2
2
0
1 сутки
7 сутки
1 месяц
Рисунок 4 – Гистограмма распределения клинического состояния зубов (по сумме
баллов) в группах в ранние сроки после лечения
Приведенные данные показывают, что у отдельных зубов и в контрольной
и в опытной группах наблюдались такие симптомы, как боль при накусывании
(9 и 9 соответственно), при перкуссии (4 и 1, соответственно), чувство выросшего
зуба (3 и 0, соответственно). Расчеты количества зубов, испытывающих
клиническую симптоматику раздражения тканей периодонта в процентах,
показывают более низкие цифры в опытной группе, причем к 7-ому дню и через
19
месяц эти различия носят достоверный характер (р ≤0,05). Проведенный
статистический анализ продемонстрировал, что и в контрольной и в опытной
группах имелись статистически значимые различия в выраженности симптоматики
за период времени от 1 до 30 дней (р=0,02 и 0,03 для контрольной и опытной групп,
соответственно) (Таблица 2).
Таблица 2
Сравнительный анализ динамики клинического состояния зубов пациентов в двух
группах за 30-тидневный период наблюдения после лечения
Группа
Группа 1 – контрольная
Динамика клинического
состояния зубов (Δ), Мm
Значение р
0,890,20
<0,05
Группа 2 – опытная
0,530,15
Представленные данные свидетельствуют о статистически значимых
различиях между двумя анализируемыми группами.
Всех пациентов вызывали через 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев с целью
осмотра и выявления жалоб. Никто из пациентов жалоб не предъявлял, сохранялся
герметизм корневой пломбы. Через 12 или 18 месяцев после проведенного лечения
пациенты являлись на осмотр для выполнения контрольного рентгенологического
исследования.
Результаты сравнительного рентгенологического контроля в ближайшие
и отдаленные сроки после эндодонтического лечения хронического
апикального периодонтита
Протокол измерений исходных показателей площади очага деструкции
в периапикальной зоне зубов контрольной и опытной группы показал отсутствие
между группами статистически значимых различий, что свидетельствует
о сопоставимости площади поражения в этих группах в начале лечения и дает
основание для их дальнейшего сравнительного анализа (Таблица 3).
20
Таблица 3
Средние показатели площади очагов деструкции в контрольной и опытной
группах до и после лечения
Группа 1
(контрольная)
Группа 2
(опытная)
Значения, р
До лечения, Mm
7,531,15
7,351,23
>0,1
После лечения, Mm
5,210,78
3,490,57
<0,05
Процент
Изменения (%), Mm
30,80,04
52,50,10
=0,05
<0,001
<0,001
Значения р
В обеих группах проведенное лечение привело к значительному уменьшению
площади деструкции – на 30,8 % и 52,5 % для контрольной и опытной групп
соответственно (р<0,001). Сравнительный анализ процента изменения площади
очагов деструкции в двух группах показал, что в опытной группе уменьшение очагов
деструкции было более существенным (р=0,05).
Это свидетельствует о том, что в опытной группе зубов при использовании
цинкорганического препарата показатели эффективности лечения очагов деструкции
были достоверно выше, чем в контрольной группе.
ВЫВОДЫ
1. На основе анализа клинической картотеки стоматологических учреждений
установлено, что развитие апикального периодонтита после первичного
эндодонтического лечения отмечается в отдаленные сроки наблюдения в 87,5 %
случаев при некачественном пломбировании корневых каналов зубов –
недопломбировании от 2–3 и более миллиметров от верхушки корня или неплотной
обтурации канала корня.
2. На основании данных экспериментального исследования на крысах
установлено, что под влиянием цинкорганического препарата, воспаление
в периодонте спровоцированное 3 % раствором гипохлорита натрия, начинает
восстанавливаться с третьего дня наблюдения и полностью регенерирует к 14 дню,
21
тогда как в контрольной группе к 14 дню в периодонте еще сохранялись очаги
воспаления.
3. На основании изучения спилов (сколов) зубов с запломбированными
каналами в сканирующем электронном микроскопе, установлено, что применение
внутриканальных аппликаций 6 % раствора цинкорганического препарата перед
пломбированием гуттаперчей в технике холодной латеральной конденсации
с силером АН plus после традиционной обработки канала с использованием 18 %
раствора ЭДТА и 3 % раствора гипохлорита натрия, сохраняет качественную
адаптацию корневой пломбы к дентину корня.
4. Применение внутриканальных аппликаций 6 % раствора цинкорганического
препарата в клинических условиях при лечении хронического апикального
периодонтита показало его эффективность в сравнении с контрольным лечением
зубов без применения цинкорганического препарата. Разработана схема применения
раствора цинкорганического препарата при эндодонтической подготовке корневого
канала к пломбированию.
5. После эндодонтического лечения зубов (с применением файла САФ,
орошением 3 % раствором гипохлорита натрия и пломбированием гуттаперчей)
на основании компьютерного сравнительного анализа площадей деструкции
костной ткани в исходные и отдаленные сроки наблюдения (от 1 года до 1,5 лет)
отмечается достоверное уменьшение очагов деструкции на 30,8 % в контрольной
и на 52,5 % – в опытной группе зубов. Сравнение отдаленных результатов лечения
между группами выявило достоверное уменьшение суммарной площади очагов
деструкции в группе зубов с применением цинкорганического препарата.
Практические рекомендации
1. При выявлении в клинических условиях сколов, дефектов реставраций
зубов, ранее прошедших эндодонтическое лечение, обязательным является перед
заменой пломбы провести рентгенологическое исследование с целью контроля
состояния периапикальных тканей.
2. При
лечении
зубов
с
очагами
апикального
периодонтита
на заключительном этапе обработки корневых каналов, после тщательного
инструментального препарирования и антисептической ирригации и высушивания
рекомендуется внесение на бумажных штифтах в апикальную зону в корневой канал
6 % раствора цинкорганического препарата, обновляя его свежими порциями
в течение пяти минут. После высушивания канала сухими бумажными штифтами,
22
канал готов к пломбированию с использованием
обеспечивающих герметичную обтурацию корневого канала.
любых
технологий,
3. Для инструментальной и антисептической обработки корневого канала
рекомендуется к применению самоадаптирующийся файл, способный проводить
механическую шлифовку дентина по всему периметру корневого канала при
сочетании с подачей непрерывного потока ирригационного раствора. Применение
САФ позволяет обработать весь канал и одновременно в течение четырех минут
провести его ирригацию.
Список опубликованных работ
1. Дмитриева
Л.А.,
Морфологическое
Зюзина
обоснование
Т.В.,
Собкина
Н.А.,
Помещикова
целесообразности
Н.И.
использования
самоадаптирующихся машинных файлов в эндодонтической практике. // Научнопрактический журнал для стоматологов Эндодонтия Today. – 2011. – № 3. –
с. 18–21.
2. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Помещикова Н.И., Собкина Н.А. Сравнение
состояния полости зуба после обработки системой самоадаптирующихся машинных
файлов и временного пломбирования лечебными препаратами при хронических
формах
периодонтита.
//
Научно-практический
журнал
для
стоматологов
Эндодонтия Today. – 2011. – № 4. – с. 41–44.
3. Дмитриева Л.А., Митронин А.В., Собкина Н.А., Помещикова Н.И.
Эффективность использования самоадаптирующихся файлов SAF по результатам
лабораторных исследований. // Научно-практический журнал для стоматологов
Эндодонтия Today. – 2013. – № 3. – с. 39–42.
4. Дмитриева Л.А., Митронин А.В., Помещикова Н.И., Собкина Н.А.
Оптимизация методов эндодонтического лечения. Выбор ирригационных растворов.
// Научно-практический журнал для стоматологов Эндодонтия Today. – 2014. – № 2.
– с. 22–24.
5. Собкина Н.А., Помещикова Н.И. Электронно-микроскопическое изучение
твердых тканей зуба под действием препарирования различными эндодонтическими
23
файлами. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник
материалов конгресса. Тезисы докладов – 2013. – с.431.
6. Помещикова Н.И., Собкина Н.А. Лечение апикального периодонтита
с использованием
в
местной
терапии
современных
средств,
обладающих
антиоксидантным и антитоксическим действием, в сочетании с антисептиками. //
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов
конгресса. Тезисы докладов – 2013. – с. 412.
7. Собкина
Н.А.,
Помещикова
Н.И.,
Бойкова
С.П.
Клиническая
эффективность применения препарата Ацизол в сочетаниис традиционными
средствамиэндодонтического лечения при хроническом апикальном периодонтите. //
Тезисы
Всероссийской
конференции
посвященной
155-летию
кафедры
патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова. – 2014.– с. 32.
8. Собкина Н.А., Помещикова Н.И. Лечение апикального периодонтита
с использованием
в
местной
терапии
современных
средств,
обладающих
антиоксидантным и антитоксическим действием в сочетании с антисептиками. //
Материалы
первой
всероссийской
конференции
молодых
ученых-медиков
«Инновационные технологии в медицине XXI века». 2012. – с. 181–182.
Подписано в печать: 16.05.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №365_1
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа