close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Дифференцированный подход к хирургическому лечению язв роговицы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хазамова Айзанат Иманшапиевна
Дифференцированный подход к хирургическому лечению язв
роговицы
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт
глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (директор института –
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАН Нероев Владимир Владимирович).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Ченцова
Екатерина Валериановна.
Официальные оппоненты:
Фролов Михаил Александрович – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой глазных болезней Медицинского института Федерального
государственного
автономного
образовательного
учреждения
высшего
образования «Российский университет дружбы народов».
Свирин Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор
кафедры офтальмологии им. акад. А.П.Нестерова лечебного факультета ФГБОУ
ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.
Ведущая организация:
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт
глазных болезней».
Защита диссертации состоится «13» марта 2018г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научноисследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава
России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться на сайте www.igb.ru и в научной
библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных
болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. СадоваяЧерногрязская, 14/19).
Автореферат разослан «____» ___________ 201__ г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Филатова И.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. По данным ВОЗ за 2014 год около 285 миллионов человек в
мире имеют нарушения зрения, у 240млн. человек низкое зрение, а 45 миллионов
поражены слепотой [информационный бюллетень № 282 август 2014]. По
причинам
временной
нетрудоспособности
воспалительные
заболевания
составляют 80% случаев, причинами госпитализации являются в 50% случаев и
в 10-30% случаев завершаются слепотой [Гундорова Р.А.,1986,1996,1972;
Каспаров А.А.,1987; Либман, Е.С.,1998; Майчук, Ю.Ф.,1999,2000; Малов В.М.,
Степанов В.К.,2002; Thomas PA.,2003;
Marquart
M.E.,2013; Mascarenhas J.,
2014].
По своей частоте гнойные поражения роговой оболочки занимают второе
место среди воспалительных заболеваний роговицы, уступая герпетическим
кератитам, но по тяжести течения процесса - лидируют, так как нередко
приводят к гибели и потере глаза [Каспаров А.А.,2005; Арестова Н. Н. с
соавт.,2015; Terry А.С., Lemp M.A., et al.,1995; Parmar Р.et al., 2006; Ahn M., Yoon
K.C., Ryu S.K., 2011].
Экзогенными факторами риска развития язвы роговицы
являются:
микротравма, травма, ранение, роговицы [Гундорова, Р.А.,1983,1986; Деев,
Л.А.,2006; Бржеский, В.В. ,2007; Hemady RK.,1991; Ahn M, Yoon K.C, 2011;
Moorthy S., Graue E.,2011]; перенесенный герпетический кератит в анамнезе
[Майчук, Ю.Ф.,1981;1988; Мальханов В.В.,1987; Гимранов
P.M., 1988;
Каспаров, А. А.,1994,2005; Lyon D.B, 1987]; кератомикозы [Sanitato J.J., 1984;
Wilhelmus KR, Robinson NM,1988; Rattanatam, T.,2001;
Froumis, N.A,2001;
Krachmer JH, Mannis MJ,2005]; синдром сухого глаза, рецидив эрозии роговицы
[Бржеский, В.В.,2006,2007; Арестова Н.Н.,2015; Макаров П.В., Кугушева А.Э.,
Ченцова
Е.В.,
2015];
осложнения
хирургического
лечения
роговицы
(кераторефракционные и реконструктивные операции) [Першин, К.Б.,2002;
Румянцева, О.А.,2003; Araki, К.,1994; GuptaV.,2001;Cohen, E. J.,2003; Erie,
J.C.,2003; Mastromonico, M.L. ,2003]; нарушение режима ношения МКЛ и
ортокератологических линз с возникновением бактериальных кератитов и
3
акантамебных кератитов [Гордеева Л.М, 2001; Майчук Ю.Ф, 2004; Околов
И.Н.,2005;Аветисов С.Э., Каспаров А.А.,2007; Cohen, E. J., 2000; Dini, L.A, 2000;
Froumis, N.A., 2001;Marquart M.Е., 2013; Ray M, 2014]. К эндогенным факторам
риска относятся: хронические очаги инфекции в организме: туберкулез,
сифилис,
герпес,
авитаминоз,
иммунодефицитные
состояния,
различные
системные заболевания, ведущие к трофическим нарушениям в роговице
[Аветисов С.Э., Каспаров А.А., Каспарова Е.А,2007].
Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80%
всех
случаев)
являются:
Staphylococcus,
Streptococcus,
Pneumococcus,
Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus
vulgaris, Moraxell,Acinetobacter, Candida,Diplococcus gonozzhoeae [Арестова
Н.Н.,Бржеский В.В.,2014,2015; Rubinfeld, R.S.2001; Mootha, V.V.2004].
Главной задачей офтальмохирурга при значительных истончениях роговицы
и угрозе ее перфорации является достижение приживления трансплантата вне
зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961)
основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока
путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.
С целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применяются
различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка,
аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и
другие
материалы
[Абрамов В.Г.,1983;
Гундорова
Р.А.,1983,1996;
Пучковская Н.А.,1983; Мулдашев Э.Р.,1987; Алешаев, М.И.,1999; Тарасова,
Л.Н.,2001; Судалин, А.В.,2003; Каспарова, Е.А.,2007; Azuara Blanco A.,1999;
Mender, F.,2003].
При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации
роговицы, чаще всего с органосохранной целью выполняется сквозная или
послойная лечебная кератопластика [Попов, М. З.,1942; Каспаров, A. A.,1977;
Беляев,
B.
C.
1983,1984;
A.,1985;Гундорова Р.А.,1986;
Слонимский
А.Ю.,2010;
Горгиладзе,
Т.
У.,1983;
Дронов, М. М.,1997;
Arentsen,
J.
J.,1985;
4
Джалиашвили,
O.
Юсеф Ю.Н.,1998;
Anseth,А,1991],
а
также
эпикератопластика [Рапопорт,К. Н.,1949;Пучковская, Н. А.,1983; Гундорова
Р.А.,1996; Аветисов С.Э.,2005; Barraquer, J.,1961;
сопутствующем
синдроме
«сухого
глаза»
и
Alino A.M.,1998]. При
трофических
нарушениях
кератопластика комбинируется с временной или постоянной блефарорафией.
В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод
конъюнктивальной
пластики
роговицы
[Гундорова,
Р.А.,1983;1996;
Пучковская Н.А.,1983; Оганесян О.Г., 2002; Аветисов С.Э., Каспаров А.А., 2007;
Kuhnt H.,1813; Leigh A.G.,1959] , которая
является операцией выбора при
показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.
В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы
применяют амнион [Каспаров, А.А.,1976,2001; Гундорова, Р.А.,1995; Беляева,
О.Б.,1996;
Алешаев М.И.,1999; Мороз З.И.,2000; Ситник Г.В.,2006;Милюдин,
Е.С.,2007;
Azuaro-Blanco,1999;
Gabler
B.,2000;
Chen,
H.J.,2000;
Adds
P.J.,2001;].Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и
представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств.
Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют
для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне
воспалительных и трофических повреждений и травм роговицы.
Одним из современных методов воздействия при язвенных поражениях
роговицы являются разработки по экспериментально-клиническому применению
диодного лазера длиной волны 1.44 мкм в их лечении [Фролов М.А., Казакова
К.А.,2015]. При воздействии высокой температуры происходит санация язвенной
поверхности,
ускоряется
фаза
пролиферации,
быстрее
купируется
воспалительная реакция с исчезновением слизисто-гнойного отделяемого,
ускоряются сроки эпителизации, уменьшается интенсивность помутнений в
роговице.
Доказано, что применение лазерной коагуляции язвы роговицы
ускоряет сроки полной эпителизации язвенного дефекта
по сравнению с
традиционной консервативной терапией, а формирующееся в исходе язвы
роговицы помутнение у пациентов имеет значительно меньшую интенсивность.
5
По данным зарубежной и отечественной литературы, есть сообщения о
применении кросслинкинга при язвах роговицы различного генеза [Нероев В.
В., Петухова А.Б., 2013; Новиков С.А., Захарова О.А., 2014; Martins S.,2008;
Iseli, H. P., 2008; Makdoumi, K.,2010; Ferrari G,2013]. Роговичный кросслинкинг
представляет собой метод фотополимеразации стромальных волокон, которые
возникают в результате комбинированного влияния фотосенсибилизирующего
вещества в виде рибофлавина (витамина В2) и ультрафиолетового света [Spoerl
E., Huhle M., 1997; Wollensak G., Spoerl E., 2003;Rocha K.M., Ramos-Estaban
J.C.,2008;Wollensak G., IomdinaE. ,2009;Galperin G., Berra M., 2012;Theuring A.,
Spoerl E., 2014]. Этот метод известен также как С3-R, UVA method, UV-x-linking,
crosslinking method и CCL method.
Данная методика была предложена профессором Теодором Зейлером в 1999
году с целью лечения ряда глазных заболеваний, в частности приостановки
прогрессирования кератоконуса.
Однако до настоящего времени
нет стройной системы
хирургического
лечения язв роговицы, четко не определены сроки применения оперативных
вмешательств при язвах, отсутствуют показания к одному или другому методу
хирургического лечения.
Цель работы:
разработать алгоритм хирургической тактики лечения
пациентов при язвенных поражениях роговицы.
Задачи:
1. Провести ретроспективный анализ
больных с язвами роговицы для
выявления основных причин патологии
и определения эффективности
проведенного лечения по данным отдела травматологии и реконструктивной
хирургии за период 2013-2014г.г.
2. Разработать методику эпистромального кросслинкинга для лечения язв
различной этиологии.
3.Оценить
перспективы
и
возможности
комбинированном лечении язв роговицы.
6
УФ-кросслинкинга
в
4.Провести
анализ
отдаленных
хирургического лечения больных
результатов
различных
методов
с язвенными поражениями роговицы с
определением рекомендаций по оптимальному алгоритму лечебной тактики.
Научная новизна
1. Разработаны показания к дифференцированной тактике хирургических
вмешательств при язвах роговицы и трансплантата.
2. Нами разработана методика эпистромального кросслинкинга для лечения
воспалительно-деструктивного процесса в роговице.
3. Впервые
изучена эффективность кросслинкинга в ингибировании
расплавления роговицы при лечении язв
устойчивых к медикаментозной
терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в
проведении кросслинкинга – как основного варианта лечения, кросслинкинга - в
сочетании
с
трансплантацией
амниотической
мембраны+блефарорафия,
кросслинкинга после кератопластик.
4. Определен оптимальный алгоритм лечебной тактики на основе анализа
этиологии процесса, факторов риска развития заболевания, сроков и видов
проведения хирургических вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость
1.
Определены основные факторы риска развития язвенных поражений
роговицы, которые влияют на: течение процесса, эффективность хирургических
методов лечения, профилактику рецидивов заболевания.
2.
Даны обоснованные рекомендации по определению показаний к
использованию различных видов оперативных вмешательств на разных этапах
течения язвенного процесса в роговице.
3. В ходе исследований доказана эффективность применений кросслинкинга
как основного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными
вмешательствами при язвенных поражениях роговой оболочки.
7
4. Определен алгоритм хирургической тактики лечения язв роговицы с
учетом этиологии процесса, локализации, глубины поражения, степени тяжести
процесса.
Методология и методы исследования
Методологической
основой
диссертационной
работы
явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в
дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием
клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1.
Анализ
результатов
лечения
пациентов
с
язвами
роговицы
в
ретроспективной группе позволил выявить особенности течения язвенного
процесса в роговице в зависимости от этиологии, глубины поражения, степени
тяжести процесса, эффективности хирургических методов лечения.
2. Доказана эффективность применения эпистромального кросслинкинга в
лечении
язвенных
поражений
роговицы,
как
самостоятельного
метода,
кросслинкинга – в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны +
блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.
3. Обоснованы показания к дифференцированной тактике комплексного
лечения в зависимости от сроков развития язвенного процесса, с учетом
причины заболевания, клинической картины и наличия или отсутствия рецидива.
4. Разработан алгоритм комплексных реабилитационных мероприятий с
учетом данных клиники и ОКТ исследований в комплексном хирургическом
лечении язвенных процессов роговицы.
Внедрение результатов работы в практику: результаты работы внедрены в
клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии
глаза и отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ
ГБ.
им.
Гельмгольца»
Минздрава
России,
включены
в
программу
сертификационных циклов для врачей-офтальмологов, проводимых на базе
8
ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н.,
профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.) .
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется
достаточным
и
обследованных
репрезентативным
пациентов
с
объемом
выборок
использованием
исследований
современных
и
клинико-
инструментальных методов обследования. Методы статистической обработки
полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные
в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и
логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и
обсуждены на Научно-практической конференция
международным
участием
общенациональном
Всероссийской
"Восток-Запад"
(Уфа,2016г.),
офтальмологическом
конференции
по офтальмохирургии с
форуме
офтальмологов.
IX
Российском
(Москва,
«Состояние
2016г.),
и
пути
совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России»
(Махачкала,2017г.), X Российском общенациональном офтальмологическом
форуме (Москва, 2017г.), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им.
Гельмгольца» Минздрава России (Москва,2017г.).
Публикации
Основные положения диссертационной работы отражены в
9 печатных
работах, в том числе 3 в центральной печати, рекомендуемой ВАК Минобрнауки
РФ , 1 в зарубежном издании. По материалам диссертации получен патент на
изобретение «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного
генеза» RU № 2607163 от 10.01.2017г, а также получена приорететная справка на
патент
RU
№
2017123086
«Способ
роговицы различной этиологии».
9
хирургического
лечения
язв
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста; состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав
собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Библиография включает 320 наименований (175 отечественных и
145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 115
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
На предварительном этапе исследования диссертантом самостоятельно
проведен анализ архивного материала. Были отобраны истории болезней
пациентов (240 человек) за период 2013-2014 г.г. госпитализированных
по
экстренным показаниям и в плановом порядке в отдел травматологии и
реконструктивной хирургии (и.о. руководителя
– д.м.н., профессор Е.В.
Ченцова) и отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз (и.о.
руководителя – к.м.н., Е.В.Яни), а также анализ собственных исследований 126
пациентов с язвенными поражениями роговиц, госпитализированных для
хирургического лечения в отдел травматологии и реконструктивной хирургии.
В ретроспективной группе всего пролечено 240 пациентов, из которых
127 (52,9%) составили мужчины, а 113 (47,1 %) – женщины. Большинство
пациентов с язвой роговицы были лица среднего и старшего возраста (13656,66%)(таблица 1).
10
Таблица 1.
Распределение по гендерной принадлежности в каждой возрастной
группе.
Возраст (лет)
1-20
21-30
31-45
46-60
61-75
Более 76
Итого
Мужчины
Абс.
%
10
4,16
24
10
24
10
30
12,5
29
12,08
10
4,16
127
52,9%
Женщины
Абс.
%
12
5
15
6,25
19
7,91
21
8,75
27
11,25
19
7,91
113
47,1
%
Всего
Абс.
22
39
43
51
56
29
240
%
9,17
16,25
17,92
21,25
23,33
12,08
100%
В зависимости от клинических проявлений язвенного поражения роговицы
пациенты были распределены по трем группам. Первая группа: экстренно
госпитализированные больные с десцеметоцеле и перфорацией роговицы 64
случая (26,65%), которым преимущественно проводились различные виды
кератопластик, а также хирургические вмешательства с органосохранной целью.
Во вторую группу вошли пациенты с язвой роговицы, распространяющейся до
средних слоев стромы – 120 случаев (50%). В третьей группе были пациенты с
бельмами роговицы в исходе предшествующего язвенного поражения 56 человек
(23,33%) , которым операции проводились чаще всего с целью получения
функциональных результатов.
При
рецидиве
язвенного
поражения
роговицы
в
отдаленном
послеоперационном периоде в 49 случаях (20,42%) повторно проводили
хирургическое
лечение.
Наиболее
часто
рецидив
наблюдался
при
герпесвирусной инфекции и при трофических нарушениях.
Оценку результатов лечения проводили по следующим параметрам: сроки
купирования роговичного синдрома, сроки эпителизации роговицы, качество
приживления трансплантата, динамика остроты зрения.
В группе собственных исследований пациентов с язвой роговицы пролечено
126 пациентов, из которых 86 - было проведено хирургическое лечение, а 40
11
больных составили группу, где основным методом лечения был кросслинкинг
язвы роговицы как самостоятельный вариант, а также в сочетании с
трансплантацией амниотической мембраны и кератопластикой.
Из 86 пациентов, перенесших хирургическое лечение, женщины составили 40 случаев (46,51%) , а мужчины - 46 случаев (53,48%). Наибольшее количество
наблюдаемых пациентов находились в старшей возрастной группе (61,6%).
Кросслинкинг был проведен 40 пациентам с воспалительно-деструктивным
процессом роговицы и трансплантата. Пациенты были разделены на 2 основные
группы: I группа- язвы собственной роговицы (18 случаев),
II группа – язвы
роговичного трансплантата (22 случая).
Всем пациентам собственной группы наблюдения проводили клиникофункциональные исследования до и после лечения, а также в динамике: через 1
неделю, через 2 недели, через 1, 3 , 6 месяцев и один год.
При обследовании пациентов проспективной группы автором самостоятельно
было
выполнено
включающее:
сбор
как
стандартное
анамнеза,
офтальмологическое
визометрия,
тонометрия,
обследование
биомикроскопия,
офтальмоскопия, флюоресциновая проба, фоторегистрация в динамике, так и
специальное медицинское исследование - оптическая когерентная томография
переднего отрезка глаза
(ОКТ).
Для определения структуры роговицы и
глубины язвенного дефекта применяли оптический когерентный томограф
Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) - один из самых быстрых
спектральных оптических когерентных томографов в мире. Скорость 40000 Асканов
в
секунду предоставляет
изображения
с
разрешением 3
мкм.
Исследование было проведено в положении пациента сидя с предварительной
фиксацией головы пациента на специальной подставке под визуальным
контролем положения обследуемого глаза. В ходе диагностической процедуры
направление сканирующего
луча
исследования
биометрические
оценивали
задавалось вручную. В ходе
показатели
и
ОКТ
анатомо-
топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза, особо
обращая внимание на состояние роговицы, определение площади дефекта,
12
глубины язвенного процесса, выявление патологических процессов в строме
роговицы, мониторинг эффективности проводимого лечения. Все исследования
выполнены в отделе
травматологии и реконструктивной хирургии (и.о.
руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова).
Электрофизиологические исследования выполняли в отделе клинической
физиологии зрения им. С.В.Кравкова. Руководитель – д.б.н., М.В.Зуева.
Ультразвуковые
исследования
выполняли
в
отделе
ультразвуковых
исследований. Руководитель – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева.
Микробиологические и иммунологические исследования проводили в отделе
иммунологии,
вирусологии
и
микробиологии.
Руководитель
–
к.б.н.,
Н.В.Балацкая.
Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений
роговицы.
Методика выполнена совместно с д.м.н., профессором Ченцовой Е.В.
Для анестезии в конъюнктивальную полость однократно закапывали раствор
алкаина 0.5%. Инстилляция раствора рибофлавина 0.1 % с декстралинком 20%
(Декстралинк, Уфимскийй НИИ глазных болезней АН РБ) по 2 капли каждые 2
минуты в течении 30 минут (15 закапываний). Затем в синем свете проводилась
биомикроскопия для оценки насыщения стромы роговицы рибофлавином.
Учитывая имеющийся дефект роговицы, в отличие от стандартной методики
проведения кросслинкинга, в нашем случае деэпителизация не проводилась.
Настраивали фокусировку излучения (расстояние между излучателем и
роговицей пациента - 5 см), диаметр луча на роговице, избегали облучения зоны
лимба и начинали активацию УФ - излучения. Для УФ-облучения использовали
систему УФ-излучения OPTO X-Link (OPTO, Бразилия) с длиной волны 365 нм,
мощностью излучения – 3,0 мВт/см2 (5,4 Дж/см2) . УФ - облучение в течение 30
минут сочеталось с инстилляцией декстралинка каждые 2 минуты. Операцию
заканчивали
промыванием
полости
глаза
физиологическим
закапывали антибактериальный препарат (офтаквикс).
13
раствором,
Статистическая обработка результатов
самостоятельно.
Статистическая
обработка
материала выполнена автором
результатов
исследований
в
клинических данных проведена в программе «Statistica 7.0» (StatSoft Inc.) с
использованием
«Advanced
модулей
linearNonlinear
распределение
«Basic
statistics
and
Models».Поскольку
ислледованных
показателей
tables»,
в
«Nonparametrics»,
большинстве
отличалось
от
случаев
нормального,
статистическая обработка результатов проведена с помощью непараметрических
методов анализа. Для качественного анализа различий между несвязанными
группами применялся частотный анализ с построением факторной таблицы
размерности 2х2 (таблица сопряженности признаков).
При анализе использовался критерий Хи-квадрат (χ2-square), а также точный
критерий Фишера (Fisher’s exact test).Точный критерий Фишера применялся для
выборок, отличающихся от нормального распределения и для выборок
небольшого размера. Достоверными считались различия при значении р.<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
На основании результатов изучения архивного материала, данных состояния
роговицы у больных в ретроспективной группе установлено, что воспалительнодеструктивный процесс чаще всего локализовывался в оптической зоне
роговицы и сопровождался развитием тяжелых
осложнений, влияющих на
функциональные результаты и прогноз заболевания (Рис. 1).
9%
центральная
25%
46%
20%
парацентральная
периферическая
тотальная
Рисунок 1. Локализация язвы роговицы.
По данным микробиологической диагностики наиболее часто причинами
язвенного процесса являлись герпесвирусная (34,1%) и бактериальная (23,7%)
инфекция.
14
С помощью биомикроскопии
у большинства пациентов (161≈67%)
определялось поражение средних и глубоких слоев стромы роговицы (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение по глубине поражения роговицы.
Глубина поражения
¼
2/3
Более 2/3
Десцеметоцеле
Перфорация
Итого:
Абс. число
79
65
32
31
33
240
%
32,91
27,08
13,33
12,91
13,75
100
Язва роговицы сопровождалась значительным снижением остроты зрения (от
«0» до «светопроекции» - в 71,7% случаев) и лишь у 68 пациентов (28,3%)
сохранялось невысокое предметное зрение. При этом согласно анамнезу, 124
больным (51,7%) проводилось консервативное
и хирургическое лечение
(неоднократно) с использованием различных кератопокрытий,
послойная и
сквозная кератопластики, реконструктивные вмешательства, комбинированные
операции. Остальным 116 (48,3%)
больным назначалось консервативное
лечение.
При анализе факторов риска с учетом гендерной принадлежности развитие
язвенного процесса
наблюдалось как у мужчин (52,9%), так
и у женщин
(47,1%) в возрасте старше 46 лет (56,6%). Патология со стороны
явилась следствием нарушения
роговицы
режима ношения контактных линз и
присоединением вторичной инфекции у
14.3% пациентов, вследствие
трофических нарушений - у 36,4%, в 21,2% провоцирующими моментами были
предшествующие
хирургические
вмешательства
реконструктивного
и
кераторефракционного типа. Самой частой причиной развития язвенного
процесса
были трофические нарушения на фоне соматической патологии с
присоединением инфекционного агента (в 87 случаях), затем герпесвирусная (82
случая) и бактериальная (57 случаев) инфекция.
При
анализе
эффективности
различных
15
методов
хирургических
вмешательств,
оценивали
которые в большинстве случаев
такие
параметры,
как
сроки
были многоэтапными,
эпителизации,
рецидивирующей эрозии роговицы и трансплантата,
воспалительного процесса, жизнеспособность
наличие
сроки купирования
и состояние приживленного
материала (кератопокрытий, роговицы), состояние зрительных функций до и
после операций, отсутствие или наличие бельма роговицы в исходе язвенного
процесса на фоне различных видов хирургических вмешательств. По оценке
достоверности
срокам
результатов установлено, что
наиболее
эффективными по
эпителизации (в первые 5 дней) явились следующие операции:
послойная кератопластика – 80,0% и реконструктивные вмешательства
86.31%.
-
По срокам эпителизации язвенного поражения и купированию
роговичного синдрома наиболее
перспективной явилась ТАМ – 93,75%. По
характеру приживления трансплантата реконструктивные операции составили –
85,0%
и
сквозная
кератопластика
роговицы
–
91,3%.
Купирование
воспалительного процесса (роговичного синдрома) наблюдалось в 100% у всех
больных.
Поскольку язвенный процесс имеет тенденцию к рецедивирующему течению,
при проведении анализа в ретроспективной группе установлено, что из общего
числа (240 больных), отдаленные результаты прослежены в 49 случаях при
повторном поступлении пациентов в стационар с осложнениями. Наиболее часто
рецидивировали трофические язвы, а также герпесвирусные, что было связано с
отсутствием специфической медикаментозной терапии в послеоперационном
периоде.
Хирургические
вмешательства
при
рецидивах
преимущестенно
были
направлены на купирование воспаления и имели органосохранный характер. При
выписке из стационара явления воспаления были купированы.
Как показывает анализ результатов хирургического лечения исходы язвенного
процесса во многом зависят от этиологии заболевания и факторов риска,
влияющих на течение и возможность появления рецидива язв роговицы и
трансплантата. Так, при бактериальной этиологии язвы прогноз и исход
16
относительно благоприятный по сравнению с процессом герпесвирусного
характера, а также таких состояниях как синдром сухого глаза, системные
заболевания в старшей возрастной группе. При выборе метода хирургического
лечения на наш взгляд на
первом этапе
предпочтение следует отдать
операциям, преследующим органосохранный эффект, купирование воспаления,
устранение деструктивных изменений в поврежденных тканях, активизацию
регенеративных
способностей
роговицы
с
использованием
оперативных
методов, направленных на профилактику рецидивов язвенного процесса.
В тех случаях, когда имеется перфорация роговицы или ее угроза речь может
идти о кератопластике или еѐ сочетании с ТАМ и/или БР.
При формировании бельма, как следствие перенесенного язвенного процесса,
в
спокойный
период,
без
признаков
рецидива
хирургические вмешательства, рассчитывая на
можно
планировать
получение или повышение
функциональных результатов, такие как ПКП, СКП, РКП.
При анализе собственного материала (совместно с д.м.н., проф. Ченцовой Е.В.,
д.м.н., проф. Вериго Е.Н.) представлен материал 126 пациентов, из которых 86
пациентов госпитализированы для хирургического лечения, и в 40 случаях
проводилось комбинированное лечение на основе применения кросслинкинга
(КРЛ) как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими
оперативными вмешательствами.
При анализе данных 86 пациентов установлено, что превалировали больные
старшей возрастной группы после 46 лет (61,6%). Распределение пациентов по
гендерному признаку было практически равным, т.е. мужчины составили 46
случаев (53,48%) и женщины- 40 (46,51%). Причинами развития язвы роговицы
преимущественно были: травма (открытая или закрытая) с внедрением или без
внедрения инородного тела -32%, герпесвирусная инфекция-23% и трофические
язвы на фоне системных заболеваний -26,7% . Данные представлены в таблице
3.
17
Таблица 3.
Причины развития язвы роговицы.
Фактор риска:
Абс.
Травма глаза (открытая и закрытая)
Трофические
нарушения+соматическая
патология
По
%
28
23
32,55
26,74
Герпетический кератит
20
23,25
Осложнение предшествующих операций
7
8,13
Использование МКЛ
5
5,81
Грибковая инфекция
3
3,48
Итого:
86
100
данным
микробиологического
исследования
составили-38,37%;вирусные-23,25%;
присоединением
инфекционного
бактериальные
трофические,
компонента
-26,74%.;
оценивали
по
язвы
осложненные
грибковая-3,48%;
акантамебная-5,81%.
Глубину
язвенного
процесса
данным
ОКТ.
Среди
анализируемых пациентов преобладали случаи, где у 48,83% сохранялась
относительно удовлетворительная толщина роговицы 200-350 мкм. Результаты
ОКТ роговицы представлены в таблице 4 и на рисунке 2.
Таблица 4.
Толщина роговицы в зоне язвы по данным ОКТ.
Толщина роговицы в зоне язвы в нм:
Более 500
410-480
360-400
200-350
Итого:
Абс.
15
16
13
42
86
18
%
13,95
18,60
15,11
48,83
100
2 А. Толщина роговицы 1165 нм.
2 В. Толщина роговицы 333 нм.
2 Б.Толщина роговицы 431 нм.
2 Г. Толщина роговицы 209 нм
Рисунок 2 (А, Б, В, Г). ОКТ роговицы при различных степенях
тяжести течения язвенного процесса.
Проводили следующие виды операций:АК-аутоконъюнктивопластика(1
случай), ТАМ-трансплантация амниотической мембраны (9 случаев), ТАМ + БР
(блефарорафия) (25 случаев), ПКП-послойная кератопластика (13 случаев), СКП
(н) - сквозная кератопластика нативной роговицей (11 случаев), СКП (к) сквозная кератопластика консервированной роговицей (8 случаев), РКПреконструктивная сквозная кератопластика (19 случаев). При выполнении ТАМ
использовалась предложенная нами методика с фиксацией амниона П-образным
швом по всей окружности для его более прочной конгруэнтности с роговицей
(патент № RU 26071630). После проведенного хирургического лечения
оценивали его результаты по следующим параметрам купирование роговичного
синдрома, сроки эпителизации язвенной поверхности, рассасывание гипопиона
(при его наличии) и исчезновение опалесценции влаги передней камеры;
характер
приживления
роговичного
трансплантата
при
кератопластике
(прозрачное, полупрозрачное); частичное восстановление зрительных функций.
Установлено, что купирование роговичного синдрома наблюдалось в
среднем при ТАМ и ПКП в сроки от 2 до 4 дней, в случаях гипопиона и реакции
со стороны влаги передней камеры воспалительная реакция исчезала к 3 дню
19
лечения. При СКП и РКП роговичный синдром, связанный с воспалительными
проявлениями язвенного процесса купировался на 2 день после операции.
Установлено, что эпителизация в ранние сроки (до 7 дней) наблюдалась в
84,2% при СКП нативной роговицей, в 72,72%-при РКП, в 64,0%- при ТАМ+БР
и в 61,53%-при ПКП. Среди общего числа это составило 59 случаев (68,6%), в то
время как замедленная эпителизация (7-12 дней и более) наблюдалась у 27
больных (31,4%).
Определено, что при РКП прозрачное приживление трансплантата
наблюдалось в 100% случаев; при СКП (н)- в 94,7%; при ПКП - в 92,31%.Таким
образом, в общей группе больных наиболее эффективными оказались именно
эти операции.
Из общего числа больных (86 случаев) у 27 пациентов срок эпителизации был
значительно замедлен, и им потребовалось в раннем периоде
от 7-12 дней
проведение дополнительных хирургических вмешательств.
В отдаленные сроки наблюдений в 18 случаях вновь наблюдались рецидивы
язвенного
процесса,
которые
являлись
следствием
тяжелого
течения
герпесвирусной инфекции (12 больных) и трофических нарушений (6 больных).
Срок рецидива герпесвирусной инфекции был в пределах 1-2-3-5-8 месяцев.
Всем пациентам при повторной госпитализации была проведена ТАМ и
ТАМ+БР (временная или кровавая). В группе больных с трофическими
нарушениями (6 случаев) в отдаленные сроки при рецидиве язвенного процесса,
который наступал от 1 месяца до 1 года также проводилась преимущественно
ТАМ и ТАМ+БР и у одной больной с ревматоидным артритом-ПКП.
Таким
образом,
в
тяжелых
случаях
течения
язвенного
процесса
герпесвирусной этиологии, а также трофических нарушений ТАМ и ТАМ+БР
наиболее результативным оказалось положительное воздействие амниотической
мембраны на язвенный дефект роговицы.
Анализ
результатов
лечения
40
пациентов,
которым
проводили
кросслинкинг как самостоятельный метод лечения, так и комбинированно с
20
ТАМ+БР и после кератопластики. Пациенты были разделены на две основные
группы: язва роговицы и язва трансплантата.
Также были выделены три варианта лечения язвенных поражений. В первом
варианте кросслинкинг проводили как основной метод лечения (20 случаев). Во
втором варианте кросслинкинг проводили в сочетании с ТАМ и временной
блефарорафией (12 случаев) (прирететная справка RU № 2017123086). В третьем
варианте проводилась кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после
операции) (8 случаев) (рис. 3).
8
12
КРЛ
КРЛ+ТАМ
20
КП+КРЛ
Рисунок 3. Варианты лечения язвы роговицы с помощью кросслинкинга.
При
первом
варианте
лечения
были
полученны
результаты,
свидетельствующие о существенном уменьшении корнеального синдрома у
пациентов с собственной роговицей и
с корнеотрансплантатом,
уже на
следующий день после кросслинкинга; отмечали очищение краев и дна язвы,
снижение воспалительного отека (по данным ОКТ), сокращение площади и
глубины дефекта, а также
повышение остроты зрения в отдаленном
послеоперационном периоде.
При втором варианте лечения после снижения воспалительного отека (по
данным ОКТ) в последующем проводили ТАМ + блефарорафию, с целью
ускорения эпителизации и активизации регенераторных способностей роговицы.
Трансплантация амниотической мембраны после кросслинкинга была проведена
у пациентов с замедленной эпителизацией роговицы и трансплантата, что
привело к хорошим клиническим результатам и повышению зрительных
функций в послеоперационном периоде.
21
При третьем варианте лечения - КРЛ после кератопластики по поводу язвы с
перфорацией роговицы, наблюдали значительное снижение отека трансплантата,
его уплотнение и прозрачное приживление у всех пациентов. После
кросслинкинга
наступала
активация
кератогенеза,
что
способствовало
укреплению стромы трансплантата и собственной роговицы.
Основываясь на данных результатов проведенного
нами лечения, мы
разработали алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных
поражениях роговицы.
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ РОГОВИЦЫ.
При I степени тяжести, характеризующейся наличием гнойного инфильтрата
до
3-5 мм в диаметре, не распространяющегося вглубь. При отсутствии
гипопиона, синехий, неоваскуляризации и других осложнений; при толщине
роговицы в зоне проекции язвы по данным ОКТ – более 500 мкм.
Рекомендуются следующие операции: ТАМ, КРЛ
При II степени тяжести, характеризующейся размером язвы более 6 мм в
диаметре, по глубине процесса на 1/4 - 2/3 стромы, при наличии гипопиона до
2мм, умеренном иридоциклите и единичных синехиях, незначительной
неоваскуляризации. По данным ОКТ. при глубине процесса от 380 до 450 мкм.
Рекомендуются следующие операции: ТАМ+БР, ПКП, КРЛ.
При III степени тяжести, характеризующейся размером язвы от 6 мм - до 9
мм в диаметре, при глубине процесса более 2/3 стромы с явлениями глубокой
инфильтрации стромы, при наличии гипопиона до 6 мм, выраженном
иридоциклите, синехиях, вторичной гипертензии. По данным ОКТ при глубине
процесса от 200 и до 350 мкм. Рекомендуются следующие операции: ПКП, СКП,
ТАМ+БР// КРЛ трансплантата.
При IV степени тяжести, характеризующейся полным или почти полным
расплавлением роговицы, с абсцедированием, резким истончением роговицы,
перфорацией, обширным гипопионом. Рекомендуются следующие операции:
СКП, СКП+БР, СКП+ТАМ+БР // КРЛ трансплантата.
22
ВЫВОДЫ
1. Анализ пациентов
в ретроспективной группе выявил, что чаще всего
причиной развития язвы были трофические нарушения на фоне соматической
патологии у пациентов старшей возрастной группы (33,3% случаев); на втором
месте по причинам развития язв была травма с присоединением инфекционного
компонента (31,2% случаев). Наиболее эффективным методом лечения при язве
глубиной не более 2/3 стромы явилась трансплантация амниотической мембраны
+ блефарорафия (29,51%);
при глубоких язвах, десцеметоцеле, угрозе
перфорации - проводилась послойная кератопластика (15,41%), сквозная
кератопластика (29,51%), реконструктивная кератопластика (9,58%).
2. Разработана методика эпистромального кросслинкинга в ингибировании
расплавления роговицы при лечении язв различной этиологии, устойчивых к
медикаментозной терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения,
заключающимися в проведении кросслинкинга – как основного метода лечения,
кросслинкинга в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны +
блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.
3.
Доказана
перспективность
и
эффективность
применения
эпистромального кросслинкинга в лечении язв роговицы, как основного метода,
так и в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия,
а также после предшествующих кератопластик. При проведении кросслинкинга
наблюдается ускорение сроков купирования роговичного синдрома, резорбции
экссудата в зоне язвы, очищения краев и дна язвы, уплотнение коллагеновых
волокон за счет уменьшения воспалительной инфильтрации.
4. Разработан алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных
поражениях роговицы в зависимости от степени тяжести процесса на основании
клинико-инструментальных
и
лабораторных
исследований,
позволяющий
рекомендовать выбор оптимальных и эффективных методов лечения, с целью
купирования воспалительно-деструктивного процесса, профилактики рецидивов
и восстановления зрительных функций.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эффективность комплексного лечения язв роговицы и его прогноз зависят
от своевременной консервативной терапии с уточнением этиологии, факторов
риска развития процесса. Объем хирургического лечения определяется
глубиной¸ локализацией, площадью воспалительно-деструктивного процесса, а
также наличием сопутствующих осложнений и сроков оказания оперативных
вмешательств:
экстренная
госпитализация,
рецидив
процесса,
плановая
хирургия.
2.Наиболее широко применяемыми в офтальмохирургии при язве роговицы
являются ТАМ и ТАМ+БР. Для достижения оптимального лечебного эффекта
необходимо максимально плотное прилегание
АМ в зоне поражения, что
достигается путем фиксации еѐ на всем протяжении П-образным швом;
фиксацией МКЛ, латеральной блефарорафией.
3.Выполнение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язв как
основного метода, так и в сочетании с ТАМ+БР, а также после предшествующей
кератопластики доказало свою эффективность при отсутствии признаков
герпесвирусной инфекции и толщине роговицы не менее 360-380 нм. При
использовании КРЛ наблюдается ускорение сроков купирования роговичного
синдрома, резорбция экссудата в зоне язвы, с очищением еѐ краев и дна,
уплотнение коллагеновых волокон за счет уменьшения воспалительного отека.
4.Для
предупреждения
рецидива
язвенного
процесса
необходимо
диспансерное наблюдение за оперированными больными (особенно при
герпесвирусной и системной патологии) с проведением профилактических
курсов консервативной терапии.
5.Разработанный алгоритм комплексной медицинской помощи при язвах
роговицы на основе клинико-инструментальных, лабораторных исследований
позволяет рекомендовать дифференцированную тактику лечения при различных
формах язвенного процесса в роговице.
24
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. О персистирующих эрозиях роговичного трансплантата (сообщение 2) / Макаров
П.В.,Кугушева А.Э.,Слепова О.С., Ченцова Е.В., Хазамова А.И. //-Российский
офтальмологический журнал. - Москва, 2015.- №2-С.-41-45.
2. Современные аспекты лечения язвенных поражений роговицы / Ченцова Е.В.;Вериго
Е.Н.;Хазамова А.И.;Яни Е.В. // Евразийский союз ученых. - Москва,2016.-№ 2-2(23)- С.-99105
3. Персистирующие эрозии роговичного трансплантата: анализ причин, хирургические
методы лечения и профилактики / Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Кугушева А.Э., Слепова
О.С., Макаров П.В.
// Научно-практическая конференция
по офтальмохирургии с
международным участием "Восток-Запад": сб. научн. тр. - Уфа,2016 - №3 - С. 28-32.
4. Дифференцированная тактика хирургического лечения язвенных поражений роговицы/
Хазамова А.И., Макаров П.В., Ченцова Е.В., Вериго Е.Н.// IX Российский общенациональный
офтальмологический форум: сб. научн.тр. - Москва,2016.- Т.-1- С.-323-326.
5. Роль микротравмы роговицы в развитии бактериальных язв – Ж.-Офтальмология. Хазамова А.И.,Вериго Е.Н.,Ченцова Е.В. - Офтальмология. - Москва,2017;14(2):136-140.
6. Кросслинкинг в комплексном лечении язв роговицы и трансплантата / Ченцова Е.В.,
Вериго Е.Н., Макаров П.В.,Хазамова А.И. // - Российский офтальмологический журнал. Москва,2017; Том 10 № 3: 93-102.
7. Посттравматическая бактериальная язва роговицы. / Ченцова Е.В., Вериго Е.Н.,
Хазамова А.И.// «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической
помощи в регионах России»: Материалы Всероссийской конференции офтальмологов. Республика Дагестан, г. Махачкала, 2017-С.-71-74.
8. «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза», Хазамова
А.И., Ченцова Е.В., Макаров П.В. Патент на изобретение RU № 2607163. от 10.01.2017г.
9. Erosione Persistent trapianto di cornea: un'analisi dellecause, trattamenti e profilassi chirurgica /
Hazamova A.I., Verigo E.N., Chentsova E.V. // J. - Italian Science Review.-2016-№5 (38). -PP. 1-7.
Приоритетная справка на патент по теме диссертации:
«Способ хирургического лечения язв роговицы различной этиологии», Хазамова А.И.,
Ченцова Е.В., Вериго Е.Н. Справка № 2017123086 .
Список используемых сокращений:
БР – блефарорафия
ГЯР – гнойная язва роговицы
КП – кератопластика
КРЛ – кросслинкинг
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПКП – послойная кератопластика
РКП – реконструктивная кератопластика
СКП - сквозная кератопластика
ТАМ – трансплантация амниотической мембраны
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
7
Размер файла
950 Кб
Теги
хирургическое, лечение, подход, дифференцированный, роговицы, язв
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа