close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Научное обоснование модернизации диагностической помощи населению и формирования трёхуровневой системы ее организации на региональном уровне

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
БИЛАЛОВ
ФАНИЛЬ САЛИМОВИЧ
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕРНИЗАЦИИ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И
ФОРМИРОВАНИЯ ТРЁХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ЕЁ
ОРГАНИЗАЦИИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО
«БГМУ» Минздрава России)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач Российской Федерации
Сквирская Галина Петровна
Официальные оппоненты:
Линденбратен Александр Леонидович – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко»
(ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»),
руководитель научного направления «Экономические исследования в системе охраны
здоровья населения»
Петросян Сергей Львович – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.
Бурденко Минздрава России), кафедра инструментальной диагностики, гериатрии,
физиотерапии и традиционной китайской медицины Института дополнительного
профессионального образования, профессор кафедры
Зимина Эльвира Витальевна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет им.
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ
ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России), кафедра общественного
здоровья и здравоохранения, профессор кафедры
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России)
Защита состоится «
»
2018 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.040.02 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,
г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 1, Научно-исследовательский центр
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской
библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет) по адресу:119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1
и на сайте организации https://www.sechenov.ru
Автореферат разослан «_____» ______________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Манерова Ольга Александровна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Реализуемые в Российской Федерации преобразования в сфере здравоохранения основаны
на совершенствовании обеспечения населения доступной, качественной и безопасной
медицинской помощью с учетом повышения управляемости медицинскими службами и качества
медицинской помощи, проведения структурных изменений, повышения уровня квалификации и
оптимизации использования медицинских кадров и иных требуемых ресурсов (Стародубов В.И.,
2017; Решетников В.А., 2016; Шарафутдинова Н.Х. и др., 2016).
Современная медицинская диагностика как одно из важнейших направлений
здравоохранения играет существенную роль на всех этапах лечебно-диагностического процесса,
включая раннее выявление заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, обеспечение контроля
результативности лечебного процесса. С развитием научно-технического прогресса и внедрения в
медицинскую практику новых современных технологий расширяются возможности медицинской
диагностики, требуется постоянное совершенствование и оптимизация ресурсного обеспечения
диагностических служб (Щепин В.О. и др. 2013; Armbruster D.A., 2014; Houshmand S., 2014
Линденбратен А.Л., 2016; Кадыров Ф.Н., 2017). Необходимо дальнейшее принятие мер по
повышению доступности и качества диагностики, максимально удовлетворяющей требованиям
пациентов, медицинских организаций и специалистов (Сквирская Г.П. и др., 2010).
Поставленная
Минздравом
Российской
Федерации
задача
по
формированию
трехуровневой системы организации и оказания медицинской помощи подтверждает
необходимость формирования указанной системы и в части медицинской диагностики.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по созданию трехуровневой системы медицинской
диагностики в Российской Федерации с 1988 г. началась организация консультативнодиагностических центров, а в последующем и формирование сети централизованных лабораторий,
однако эта работа носит до настоящего времени фрагментарный характер, вследствие чего
сохраняется зачастую необоснованно высокая затратность диагностических исследований,
многочисленное их дублирование, отсутствие должной преемственности при их выполнении.
Отмечается существенное отставание формирования качественной и доступной массовой
диагностики на уровне первичной медицинской помощи, доступность и качество медицинской
диагностики не полностью удовлетворяют потребности населения, что является причиной
обращений граждан по поводу объёмов и качества медицинской помощи, многие из которых
4
связаны с медицинскими диагностическими услугами (Сквирская Г.П., 2012; Полунина Н.В. и др.
2013; Вялков А.И. и др. 2016; Дин Э.Л. 2015).
Существующие проблемы в развитии и совершенствовании медицинской диагностики во
многом связаны с отсутствием единого системного подхода к формированию и
совершенствованию трехуровневой системы диагностики, а также устаревшей нормативной базой
по различным направлениям диагностики - клинической лабораторной, функциональной, лучевой,
эндоскопической.
Необходимость формирования в стране и ее регионах разработанной и системно поэтапно
реализуемой теоретической, нормативной и практической модели комплексной трехуровневой
системы
диагностического
обеспечения,
интегрированной
в
современную
систему
здравоохранения, обеспечивающей взаимодействие диагностических подразделений и служб всех
уровней, иерархизацию и стандартизацию их работы и определяет актуальность темы настоящего
исследования.
Степень научной разработанности проблемы
Тематике организации и модернизации диагностических служб посвящено много работ
российских авторов, в большинстве из которых рассмотрены вопросы совершенствования
отдельных направлений диагностики (Болтенко Н.Н., 2002; Балабанова Ю.В., 2008; Бреусов Р.А.,
2010; Стрыгин А.В., 2009; Шайдурова Н.В., 2010; Редькин А.В., 2011; Иванов Г.А., 2011; Сафаров
З.Ш., 2012; Томчук А.Л., 2014; Аминев Р.А., 2015; Иванец Н.В., 2015), медико-экономической
оценки их деятельности (Прощенский, Б.М., 2004; Юркин Ю.Ю., 2006; Беркут Н.Ю., 2008;
Угольников В.В., 2015), информатизации здравоохранения и диагностических служб (Лысенко
И.Л., 2004; Виноградов К.А., 2005; Разумовский А.В., 2006). Относительно недавно появились
работы, касающиеся организации трёхуровневой системы оказания медицинской помощи в
целом (Дьяченко В.Г. и др., 2010; Костырин Е.В., 2012; Баранов А.А. и др., 2014; Фаррахов А.З.,
2014), однако они не затрагивают проблемы организации медицинской диагностики.
Работы зарубежных авторов также отражают, в основном, дискретные направления
развития диагностических служб (Bedson J., 2003; Walcher F., 2006; Deutch T.D., 2008; Hryhorczuk
A.L., 2009; Astles J.R.,2010;), вопросы гармонизации и валидации результатов диагностических
исследований (Gantzer, M.L. et al., 2012; Miller W.G. et al., 2011, 2014), взаимодействия между
врачами клинических и диагностических подразделений (Newton J. et al., 1992, De Bono A.M.,
1997, Zerjav V. et al., 2014).
5
Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные реализации
рекомендаций ВОЗ по организации трехуровневой системы медицинской диагностической
помощи и ее адаптации к трехуровневой системе организации и оказания медицинской помощи в
целом, формированию структурно-организационных моделей диагностических служб,
улучшению
ресурсообеспечения
диагностических
подразделений;
использованию
алгоритмической диагностики; организации современных систем управления диагностическими
подразделениями и службами; повышению организационной и экономической эффективности и
результативности диагностических исследований, что также определяет актуальность данного
исследования.
Цель исследования: на основе комплексной оценки деятельности диагностических
служб научно обосновать основные направления их совершенствования и разработать
региональную модель трехуровневой системы оказания диагностической помощи.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
1.
Проанализировать состояние и организацию работы диагностических служб в Российской
Федерации и за рубежом по данным литературных источников.
2.
На основе сравнительного анализа охарактеризовать деятельность диагностических
подразделений медицинских организаций в Российской Федерации и Республике Башкортостан.
3.
Провести оценку кадрового обеспечения диагностических служб, выявить существующие
проблемы и определить пути их решения.
4.
Определить
проблемы
материально-технического
обеспечения
диагностических
подразделений медицинских организаций.
5.
Провести комплексный анализ обеспечения доступности и качества диагностической
помощи и определить индикаторы и критерии оценки деятельности диагностических
подразделений.
6.
Разработать основные направления совершенствования диагностической помощи
населению в современных условиях.
7.
Разработать региональную модель организации трехуровневой системы диагностической
помощи и оценить ее эффективность.
Научная новизна
Впервые проведен углубленный комплексный социально-гигиенический анализ развития
и функционирования медицинских организаций и их подразделений, оказывающих
диагностическую помощь по клинической лабораторной диагностике, лучевой, функциональной
6
и эндоскопической диагностике в Российской Федерации и Республике Башкортостан,
определены основные направления стратегического развития и планирования деятельности всей
системы диагностики, формирования современной эффективной трехуровневой модели
диагностической помощи.
Проведён комплексный анализ системы управления работой диагностических
подразделений и служб при оказании первичной медико-санитарной, специализированной и
высокотехнологичной медицинской помощи, включая маркетинговый аудит и оценку
функциональных сфер организации, что позволило оптимизировать дальнейшие преобразования
системы оказания диагностической помощи.
На основании проведенного анализа доступности и преемственности при оказании
диагностической помощи, обеспечения, оценки и контроля качества разработаны критерии и
индикаторы оценки доступности и качества диагностических исследований с позиций
потребителей, заказчиков и исполнителей медицинских диагностических услуг, эффективности
деятельности диагностических подразделений и служб.
Проведен анализ и оценка кадрового потенциала на различных этапах оказания
диагностической помощи и определены современные подходы к формированию штатов
медицинских организаций, определению порядков организации работы отделений медицинской
диагностики и пересмотра функциональных обязанностей специалистов с учетом внедрения
новых современных видов оборудования и диагностических технологий.
Разработаны основные требования к совершенствованию подготовки специалистов
диагностических служб и потребителей диагностической информации при проведении
преобразований в системе диагностической помощи, определены наиболее информативные и
эффективные, по мнению врачей диагностических и клинических подразделений, формы
профессиональной подготовки и повышения квалификации по данному направлению
деятельности.
На основании комплексных исследований научно обоснованы основные направления
совершенствования диагностических служб, включающие в себя развитие нормативноправового, теоретического и практического направления и стратегического планирования
медицинской диагностики.
Разработана и предложена структурно-организационная модель трехуровневой системы
оказания диагностической помощи на примере Республики Башкортостан, рекомендованная
ВОЗ,
интегрированная
в
современную
систему
отечественного
здравоохранения,
7
обеспечивающая оптимальное взаимодействие диагностических и клинических подразделений и
служб всех уровней.
Проведена оценка поэтапного внедрения указанной модели диагностической помощи,
которая свидетельствует о ее эффективности и позволяет проводить дальнейшую реализацию
пилотного проекта в Республике Башкортостан и других регионах Российской Федерации, в том
числе в рамках государственного задания Минздрава РФ и НИОКТР АААА-А181180323901123-5 от 23/03/2018 «Разработка, научное обоснование и реализация пилотного
проекта
«Совершенствование
деятельности
медицинских
организаций,
оказывающих
первичную медицинскую помощь в соответствии с новыми моделями деятельности».
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость исследования состоит в том, что получены данные,
характеризующие динамику развития и функционирования диагностических служб, что
способствует разработке, принятию и воплощению управленческих решений, направленных на
улучшение качества, доступности и преемственности диагностической помощи, повышению
эффективности функционирования диагностических подразделений путём формирования
трёхуровневой системы её оказания на региональном уровне. В рамках госзадания Минздрава
РФ разработан проект методических рекомендаций «Организация отделений диагностики
медицинских организаций, оказывающих помощь населению в амбулаторных условиях».
Определены и сформулированы основные направления совершенствования диагностической
помощи на различных уровнях ее оказания и структурно-организационная модель трехуровневой
системы диагностической помощи.
Практическая значимость исследования состоит в том, что разработаны и внедрены на
уровне медицинских организаций Республики Башкортостан:

индикаторы и критерии доступности и качества диагностической помощи, что позволило
существенно повысить эффективность использования ресурсной базы медицинских организаций
и улучшило взаимодействие между лечебными и вспомогательными диагностическими
звеньями системы здравоохранения.

подходы к формированию на региональном уровне современной медико-технической
политики оснащения диагностических подразделений современным оборудованием и
аппаратурой, которые в настоящее время рассматриваются на уровне Минздрава РБ.

структурирование номенклатуры диагностических исследований в соответствии с
уровнями оказания диагностической помощи.
8

порядок взаимодействия между МО различного уровня при оказании диагностической
помощи населению.
Разработаны и приняты меры к поэтапному внедрению основных направлений
совершенствования диагностической помощи в современных условиях на различных уровнях ее
оказания и структурно-организационной модели трехуровневой системы диагностической
помощи.
Проведена предварительная оценка результативности поэтапно внедряемой в РБ модели
трехуровневой системы диагностической помощи, которая показала возможность и
целесообразность применения результатов проведенного исследования и в других регионах
Российской Федерации.
Материалы исследования используются в учебном процессе на этапе дополнительной
профессиональной подготовки заведующих (руководителей структурных подразделений) и
врачей диагностических подразделений в ФГБОУ ВО «Башкирский государственный
медицинский университет» Минздрава России.
Методология и методы исследования
Основанием для проведения диссертационного исследования послужила методология
системного анализа. В работе использовались методы: аналитический, статистический,
математический, социологического опроса, контент-анализа, экспертных оценок, структурноорганизационного моделирования. Критический уровень статистической значимости был
установлен на уровне p=0,05, поскольку 95% статистическая значимость (вероятность ошибки
менее 5%, т.е. 0,05) признана достаточной для медико-социальных исследований. Обработка
данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 10.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Анализ развития и функционирования диагностических подразделений и служб
подтверждает целесообразность формирования трехуровневой системы диагностической
помощи с целью повышения доступности, качества и эффективности проводимых вмешательств,
что требует пересмотра концептуальных подходов к ее организации с учетом международных
требований, отечественного опыта и региональных особенностей и возможностей.
2.
Нормативно-правовая база Российской Федерации по проблемам организации
деятельности диагностических служб не полностью соответствует современным требованиям и
требует дальнейшего урегулирования, в том числе в части организации лечебнодиагностического процесса, применения новых современных диагностических технологий и
9
оборудования, подготовки, расстановки и нормирования труда специалистов диагностических
подразделений и служб, особенно с учётом формирования трёхуровневой системы
диагностической помощи.
3.
Разработанные критерии и индикаторы качества и доступности медицинской
диагностической помощи составляют основу мониторинга диагностических вмешательств,
необходимы для принятия управленческих решений в этом направлении и способствуют
повышению эффективности деятельности диагностических подразделений и специалистов.
4.
Создание трехуровневой системы диагностической помощи населению обосновывает
оптимизацию кадрового состава диагностических подразделений и служб с учетом условий ее
организации,
изменения
производительности
труда,
связанной
с
автоматизацией
диагностических процессов, перераспределением функциональных обязанностей специалистов,
совершенствованием профессиональной подготовки потребителей, заказчиков и исполнителей
медицинских диагностических услуг.
5.
Разработанная структурно-организационная модель трёхуровневой системы оказания
диагностической помощи позволяет упорядочить деятельность медицинских организаций на
этапах
предоставления
первичной
медико-санитарной,
специализированной
и
высотехнологичной медицинской помощи, улучшить преемственность в работе, снизить
дублирование проводимых исследований, повысить доступность, качество и эффективность
диагностики.
Личный вклад автора
Автором сформулированы цель, задачи исследования, разработана программа
исследования, определена методология проводимых исследований с использованием
репрезентативных объемов наблюдений и современных, адекватных целям и задачам, методов
сбора информации и обработки материала, определены положения, выносимые на защиту.
Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы и нормативноправовой базы по изучаемой проблеме, разработаны специальные анкеты для медицинских
работников и пациентов по вопросам организации и удовлетворенности качеством и
доступностью медицинской диагностической помощи населению, проведены и обработаны
результаты социологических и статистических исследований, оценены показатели деятельности
диагностических служб Республики Башкортостан. Научное обоснование и формулировка
выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
10
Работа выполнена в рамках научно-исследовательской, опытно-конструкторской и
технологической работы (НИОКТР) 115110650014 от 05.11.2015г. в соответствии с Гос. заданием
Минздрава России на 2015-2017 гг. «Разработка и научное обоснование новой модели
деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь»
(ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) и
приоритетного направления научных исследований «ГБНУ Академии наук Республики
Башкортостан» на 2016-2018гг. по теме НИР «Комплексная оценка экономической
эффективности службы клинической лабораторной диагностики в медицинских организациях г.
Уфы, качество и доступности лабораторных услуг населению Республики Башкортостан»
(договор №41АН/12Б от 26.12.2016г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научного исследования использованы:
на федеральном уровне: Министерством здравоохранения Российской Федерации в
рамках научно-исследовательской, опытно-конструкторской и технологической работы
(НИОКТР) 115110650014 от 05.11.2015г. в соответствии с Гос. заданием Минздрава России на
2015-2017 гг. «Разработка и научное обоснование новой модели деятельности медицинских
организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь» (ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) при подготовке методических
рекомендаций «Организация отделений диагностики медицинских организаций, оказывающих
помощь населению в амбулаторных условиях» (Акт внедрения №82-04-3791 от 20.11.2017г.);
на уровне субъекта Российской Федерации: Министерством здравоохранения Республики
Башкортостан при реализации приоритетного направления научных исследований «Технологии
инновационного развития медицины и здравоохранения для сохранения и укрепления здоровья
населения Республики Башкортостан» (Акт внедрения №02/18-1 от 19.02.2018г.), при подготовке
Приказа МЗ РБ №2623-Д от 26.08.2015г. «Об организации лабораторных исследований в
централизованном порядке в г.Октябрьский и г.Нефтекамск», Приказа МЗ РБ №1255-Д от
19.04.2016г. «Об организации работ по независимой оценке качества оказания услуг
медицинскими организациями», Приказа МЗ РБ от 27.10.2017г. №2751-Д «О маршрутизации
взрослого населения при оказании медицинской помощи по профилю «ревматология» в
Республике Башкортостан».

на уровне медицинских организаций: разработано и издано информационно-
методическое письмо о состоянии диагностической службы Республики Башкортостан,
11
материалы
которого
используются
в
практической
работе
врачей-организаторов
здравоохранения, руководителей диагностических и клинических отделений. В ряде
медицинских организаций Республики Башкортостан осуществляется поэтапное внедрение
модели трехуровневой системы диагностической помощи - ГБУЗ РБ Республиканская
клиническая больница имени Г.Г.Куватова (Акт внедрения №01/18-401 от 22.01.2018г.), ГБУЗ РБ
Поликлиника №44 г. Уфы (Акт внедрения №274 от 28.03.2018г.).

на уровне образовательных организаций: разработаны и включены в учебный процесс
кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО и кафедры
лабораторной диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ программы последипломного
повышения
квалификации по вопросам применения и интерпретации результатов
диагностических исследований, методики проведения on-line тестирования и тесты по
диагностическим методам и возможным вариантам интерпретации данных инструментальных и
лабораторных исследований в клинической практике (Акты внедрения №1045-01 от 10.04.2017г.,
№1051-01 от 11.04.2017г.).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность
результатов
исследования
определяется
использованием
современных
статистических методов обработки данных, репрезентативным объёмом выборки объектов для
исследования, комплексным характером исследований.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании
Президиума Академии наук Республики Башкортостан в рамках приоритетного направления
научных исследований «Технологии инновационного развития медицины и здравоохранения для
сохранения и укрепления здоровья населения Республики Башкортостан» (секция медикобиологические науки, 12 апреля 2017г., Уфа), на заседаниях кафедр общественного здоровья и
организации здравоохранения с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ (2016, 2017гг.),
кафедры лабораторной диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ (2015, 2016, 2017гг.), на
VII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая
женщина – здоровый новорожденный» (2012 г., Санкт-Петербург), в международной научнопрактической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (9-10
апреля 2013 г., Москва), на научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI
веке» (2014 г., Москва), на Всероссийской конференции с международным участием
посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики
здравоохранения РНИМУ (2014 г., Москва), на учебно-методической конференции с
12
международным участием «Инновационные образовательные технологии в формировании
профессиональных компетенций специалиста» (2015 г., Уфа), на учебно-методической
конференции с международным участием «Электронные образовательные технологии
реализации программ ФГОС ВО по подготовке специалистов» (2016 г., Уфа), на II, III
Российском конгрессе лабораторной медицины (12-14 октября 2016 г., 8-10 октября 2017 г.,
Москва), на образовательной сессии «Амбулаторный прием – 2017» (сессия №16 паллиативная
помощь в поликлинике, Москва), на XXVI научно-практической конференции Диагностической
Медицинской
диагностической
Ассоциации
«ДиаМА»
медицинской
«Интенсивный
помощи,
оказываемой
путь
развития
амбулаторно»
организации
(Москва),
на
международной научно-практической конференции «Современные стратегии и технологии
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных разного возраста, страдающих
хроническими неинфекционными заболеваниями» (27-28 марта 2018 г, Курск).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют пунктам 1, 3, 5, 8 паспорта научной
специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение».
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 322 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы
«Организация, материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений. Список литературы включает
320 работ, в том числе 237 отечественных и 83 зарубежных авторов. Диссертационная работа
иллюстрирована 79 рисунками и 46 таблицами.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, включая 19 публикаций в
журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
рекомендованных ВАК РФ.
Разработано и издано информационно-методическое письмо «Современное состояние
диагностической службы в Республике Башкортостан и пути ее совершенствования» (2015),
материалы которого используются в работе врачей лечебно-диагностических служб
медицинских организаций, учебно-методические пособия «Общеклинические лабораторные
исследования» (2015), «Организация деятельности диагностических подразделений медицинских
организаций» (2018).
13
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная
новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на
защиту.
В первой главе «Анализ организации диагностической помощи и пути ее
совершенствования»
(обзор
научной
литературы)»
рассмотрена
организация
диагностической помощи на современном этапе в России и за рубежом, проанализированы
современные тенденции организации диагностических служб и необходимость разработки
мероприятий по совершенствованию их деятельности и улучшению их эффективности.
Во второй главе «Организация, материалы и методы исследования»
представлены программа и этапы исследования, применяемые методы, характеристики баз
исследования, структура диагностических служб МО РБ, приведены материалы и объёмы
исследования (таблица 1). В качестве объекта исследования определены медицинские
организации, диагностические подразделения, специалисты диагностических и клинических
подразделений, пациенты, обратившиеся за диагностической помощью. Предметом
исследования явилась разработка основных направлений совершенствования организации,
повышения доступности и качества медицинской диагностической помощи населению при
формировании трехуровневой системы ее оказания. Базами исследования являлись кафедра
общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО ФГБОУ ВО
«Башкирский
государственный
медицинский
университет»
Минздрава
России
и
медицинские организации Республики Башкортостан, занимающиеся диагностической
помощью и обеспечением лечебно-диагностического процесса.
Статистическая обработка полученного материала проводилась на основе
общепринятых статистических методов: сбор данных, группировка, шифровка, сортировка,
формирование аналитических таблиц, расчёт относительных и средних величин, определение
достоверности результатов исследования с использованием параметрических методов
(критерий Стьюдента) и непараметрических методов (Z-критерий, критерий Манна – Уитни),
взаимосвязи между показателями (регрессионный и корреляционный анализ). Обработка
данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 10.
14
Таблица 1 - ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Задачи исследования
1. Проанализировать состояние
и
организацию
работы
диагностических
служб
в
Российской Федерации и за
рубежом.
сравнительного
охарактеризовать
диагностических
медицинских
в
Российской
и
Республике
3. Провести оценку кадрового
обеспечения
диагностических
служб, выявить существующие
проблемы и определить пути их
решения.
Единицы наблюдения и объём исследования
Отечественная [237] и зарубежная [83]
литература, нормативные правовые акты по
теме исследования
Статистический
Аналитический
Метод экспертных
оценок
Годовые отчеты по форме федерального
государственного статистического наблюдения
№30
ФСН «Сведения о медицинских
организациях» по РФ и РБ - 24
Источники информации
Сроки
Зарубежные
и
отечественные
источники
литературы
по
организации
и
оказанию
диагностической помощи населению
Приказы Минздрава СССР, РФ, РБ и
иные нормативно-правовые акты по
медицинской диагностике.
Годовые
отчеты
по
форме
федерального
государственного
статистического наблюдения №30
ФСН «Сведения о медицинских
организациях» по РФ и РБ за 20052016гг.
20122014 гг.
Материалы интернет-сайта ФГБУ
ЦНИИОЗ
20142017 гг.
20132017 гг.
Медицинские организации РБ - 134, клиникодиагностические
лаборатории
–
156,
рентгенологические отделения – 134, отделения Материалы медицинских
ультразвуковой диагностики – 131, отделения информационных систем,
функциональной
диагностики
–
138, материалы сайтов медицинских
эндоскопические отделения – 113,
организаций на 2017г.
Статистический
Аналитический
Врачи диагностических подразделений – 1442
(врач клинической лабораторной диагностики 282,
врач
рентгенолог
377,
врач
ультразвуковой диагностики – 355, врач
функциональной диагностики - 305, врач
эндоскопист - 123)
Ежегодные статистические отчеты «Ресурсы и
деятельность медицинских организаций» - 7 ед.
Материалы
образовательных
программ
обучения
специалистов
по
различным
направлениям
медицинской
диагностики
ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ – всего 132.
Материалы интернет-сайта ФГБОУ
ВО БГМУ МЗ РФ по программам
обучения специалистов в области
медицинской диагностики.
14
2. На основе
анализа
деятельность
подразделений
организаций
Федерации
Башкортостан.
Методы
исследования
Контент-анализ
Организационноправовой анализ
15
4. Определить
проблемы
материально-технического
обеспечения
диагностических
подразделений
медицинских
организаций.
Аналитический
Статистический
5. Провести
комплексный Статистический
анализ обеспечения доступности Аналитический
и качества диагностической Метод экспертных
помощи
и
определить оценок
индикаторы и критерии оценки Социологический
деятельности диагностических Математического
подразделений
анализа
Годовые отчеты по форме №30 ФСН «Сведения
о медицинских организациях» по РФ и РБ
- всего 24 ед.
Годовые отчёты Министерства экономического
развития РБ – 6 ед.
Годовые отчеты МИАЦ РБ об использовании
диагностического оборудования – 2 ед.
Статистические и аналитические отчеты 134
медицинских организаций за 2005 – 2016 гг.
Социологические анкеты для пациентов – 950;
анкеты для врачей диагностических
подразделений МО – 475; анкеты для врачей
клинических подразделений МО – 434.
6. Разработать основные
направления совершенствования
диагностической помощи
населению в современных
условиях.
7. Разработать региональную
модель организации
трехуровневой системы
диагностической помощи и
оценить ее эффективность.
Аналитический
Организационноправовой
Метод экспертных
оценок
Метод структурноорганизационного
моделирования
Аналитический
Годовые отчеты по форме №30
ФСН «Сведения о медицинских
организациях» по РФ и РБ за 20052016гг.
Годовые отчёты Министерства
экономического развития РБ за
2014-2016гг.
Материалы отчётов об
использовании диагностического
оборудования МИАЦ РБ за 2015 –
2016 гг.
Материалы интернет сайтов
медицинских организаций – всего
134 на 01.06.2017г.
Материалы Федеральной системы
внешней оценки качества за 20052016гг.
Материалы социологических
исследований
20142017 гг.
20132017 гг.
15
Отчеты по результатам внешней оценки
качества диагностических исследований – 12 ед.
Выкопировка карт стационарного больного
(ф.003/у) - 557 ед.
Продолжение таблицы 1
Мед. документы стационарных
больных, получавших лечение в
Республиканской клинической
больнице им. Г.Г.Куватова в 20122015гг.
Материалы предыдущих этапов исследований
2017 г.
Материалы предыдущих этапов исследований
2017 г.
16
В третьей главе изучены организация и проблемы развития и функционирования
диагностических служб в Российской Федерации и Республике Башкортостан, включая службы
клинической лабораторной диагностики, лучевой, функциональной и эндоскопической диагностики.
Проведен ретроспективный анализ деятельности диагностических служб в динамике за период
2005 – 2016гг. Данный период времени был выбран в связи с тем, что в это время в стране
проводились масштабные проекты в сфере здравоохранения: приоритетный национальный проект
«Здоровье» (2006-2009 гг.), программа модернизации здравоохранения (2011-2013гг.), результаты
которых ожидаемо должны были сказаться на показателях деятельности МО РФ, в том числе и на
функционировании диагностических служб. Комплексный анализ изучаемой проблемы в РФ и РБ
показал, что численность диагностических подразделений МО в период 2005 – 2016гг. имела
тенденцию к сокращению, что связано с сокращением численности МО при их объединении, а также
с автоматизацией диагностических процессов, изменением клинических подходов на этапах
диагностического обследования, технологическими аспектами использования диагностических
методик и др.
Исследование показало, что за последние годы существенно возросли объёмы
диагностических исследований (рисунок 1).
180
5000
4361,24
160
141,33
136,10
3653,12
140
4 430,39
134,83
80
4000
3500
120
100
4500
2634,27
79,39
90,10
93,25
105,14
98,75
97,42
3000
96,83
86,50
2500
76,18
2000
60
1500
40
1000
20
500
0
0
2005г
Рентген, млн. иссл.
2010г
УЗИ, млн. иссл.
2014г
ФД, млн. иссл.
2016г.
КЛД, млн. иссл.
Рисунок 1 – Динамика объёмов диагностических исследований по РФ в период 20052016гг., млн. исследований
По данным, приведенным на рисунке 1, в период с 2005 по 2016гг. в среднем по РФ (p<0,05) и
РБ (p<0,05) отмечается статистически достоверный рост всех видов диагностических услуг
17
соответственно: в клинической лабораторной диагностике на 65,5% и 68,7%, рентгенодиагностике в
5,5 и 1,8 раз, ультразвуковой диагностике на 78,6% и 80,9%, функциональной диагностике на 49,6% и
60,3%, эндоскопической диагностике на 21,5% и 61,6% (рисунок 1). При этом статистически
достоверный рост числа исследований в МО РБ отмечается и на 100 амбулаторных посещений на
21,7%, и на 1 больного, выписанного из стационара на 22,8% (p<0,05).
При оценке распределения доли диагностических исследований, выполненных в амбулаторнополиклинических и больничных учреждениях РФ и РБ отмечено постепенное увеличение объемов
диагностических исследований в амбулаторно-поликлиническом звене, где относительный темп роста
за последние 10 лет составил +10,2%. Сравнительный анализ объема диагностических исследований
показал, что на догоспитальном этапе проводится в среднем в 62,1±2,6% исследований, в стационарах
– 37,9±1,6%. Все это свидетельствует об улучшении и повышении доступности плановых
обследований населения на догоспитальном этапе.
Сравнительный анализ развития отдельных служб медицинской диагностики выявил
следующее:
В развитии службы лабораторной диагностики РФ и РБ наблюдается однонаправленная
картина изменений, по которой можно отметить, что за последние 10 лет произошло существенное
сокращение числа лабораторий (-52,5% - в РФ; -60,3% - в РБ), в то время как штатная численность
врачебных по РФ изменилась незначительно (-6,9%), что указывает на сохраняющуюся тенденцию
присутствия «ручного» труда при выполнении лабораторных исследований, в то время как в РБ
штатная численность врачебных кадров сократилась на 24,5%. В то же время отмечается увеличение
числа лабораторного оборудования на 20-40%, что привело к росту количества выполненных
исследований на 65-70% в основном за счет тестов, выполняемых на автоматических анализаторах,
что подтверждается увеличением числа гематологических (+70,2% в РФ; 44,2% в РБ), биохимических
(2,3 раза в РФ и в РБ), коагулологических исследований (2,2 раза в РФ; 3,6 раза в РБ).
В рентгенодиагностике по РФ и РБ отмечаются также примерно однонаправленные тренды,
где можно выделить сокращение числа рентгенологических отделений на одну пятую часть, и рост
штатной численности врачей по РФ и РБ на 23,2% и 13,3% соответственно, что указывает на
зависимость рентгенодиагностических исследований от участия врачей и дополнительно это можно
объяснить внедрением технологий КТ, МРТ, ПЭТ/КТ в МО в этот период. Значительно изменился
состав рентгенодиагностического оборудования с увеличением до 12,0%, что напрямую отразилось на
конечном объёме выполненных исследований, в основном за счет исследований на цифровых
малодозовых аппаратах.
18
Характеризуя работу отделений ультразвуковой диагностики в РФ и РБ, можно выделить
тенденцию к снижению количества отделений УЗД, росту численности врачей ультразвуковой
диагностики в МО РФ на 58,9% и в РБ на 35,8%. При этом увеличение числа аппаратов для УЗИ не
полностью корреспондируется с объемом диагностических исследований.
В службе функциональной диагностики РФ и РБ также определён тренд к снижению числа
отделений, в РФ на 23,7%, в РБ на 17,3% и одновременно к росту численности врачей на 21,9% в РФ,
и на 12,6% в РБ. Отмечается увеличение числа оборудования для функционально-диагностических
исследований до 2,7 раз по РФ и на 81,5% по РБ, что в основном было обеспечено исследованиями
ЭКГ, но вместе с тем количество выполненных исследований такого большого пропорционального
прироста объемов не показало (по РФ + 49,6%; по РБ + 60,3%).
Анализируя службу эндоскопической диагностики в РФ и РБ можно отметить наименьшее
среди всех разделов диагностических служб снижение количества отделений эндоскопической
диагностики по РФ (-6,6%) и по РБ (-4,2%), рост штатной численности врачей эндоскопистов в РФ
(+16,9%) и в РБ (+18,4%). Выделяется увеличение числа эндоскопических аппаратов на +50,8% по РФ
и в 2,9 раз по РБ. Одновременно с этим выросло число выполненных эндоскопических исследований
в РФ на 24,3% и в РБ 54,6%, причём в общей структуре эндоскопических исследований основную
долю занимают эзофагогастродуоденоскопии в РФ (71,5%) и в РБ (70,3%).
Таким образом, анализ развития и функционирования диагностических служб в Российской
Федерации и Республике Башкортостан свидетельствует о том, что вектор их развития совпадает, хотя
отдельные показатели несколько отличаются. Результаты проведенного анализа положены в основу
формирования внешних и внутренних факторов, влияющих на совершенствование диагностических
служб, связанных с ними направлений стратегического планирования диагностики и выстраивания
управленческой вертикали с учетом современных требований перехода на трехуровневую систему
диагностики.
Четвертая глава посвящена анализу и комплексной оценке доступности, преемственности и
качества диагностики на различных этапах оказания медицинской помощи. По результатам
проведенного исследования предложены и рассмотрены критерии доступности медицинской
диагностической помощи, включающие в себя характеристики территориальной и временной
доступности, условия предоставления медицинских диагностических услуг, оценку потребителями и
заказчиками диагностических исследований (пациентами и врачами клинических специальностей)
доступности диагностических исследований. С учетом указанных критериев разработаны 12
индикаторов, которые анализировались в ходе исследования.
19
Проведенный с учетом перечисленных критериев и индикаторов анализ доступности
диагностической помощи в МО системы Минздрава Республики Башкортостан свидетельствует о
том, что на 1 административный район (а их в республике 54, в том числе 21 город и 818 сельских
поселений) приходится 0,87 диагностических подразделений в совокупности, наибольшее число
которых дислоцируются в МО, оказывающих помощь в амбулаторных условиях – 67,0% и в
городской местности (таблица 2).
Таблица 2 - Численность диагностических отделений в административных территориях
по РБ на 2016 год
Раздел
диагностической
службы
КДЛ
Рентгенологии
УЗИ
ФД
РКТ
МРТ
Эндоскопии
Интегральная
Общее число
отделений,
абс.
156
162
118
188
30
8
118
оценка
Число диагностических отделений
на 1
на 1 город
отделений на 1
административный
в РБ
сельское поселение
район
2,89
7,43
0,19
3,00
7,71
0,20
2,19
5,62
0,14
3,48
8,95
0,23
0,56
1,43
0,04
0,15
0,38
0,01
2,19
5,62
0,14
поквартильного
анализа
спектра
и
номенклатуры
диагностических исследований в МО РБ представлена на рисунках 2 – 6.
800
Q25 = 38
Медиана = 79
Q75 = 146.5
Максимум = 685
CV% = 100.79
700
600
500
400
300
Номенклатура
исследований
Медиана
200
100
0
Рисунок 2 – Объём спектра лабораторных исследований в медицинских организациях РБ на
2017г.
20
200
Q25 = 10
Медиана = 23
Q75 = 60
Максимум = 172
CV% = 101,76
180
160
140
120
100
40
35
30
25
Q25 = 4
Медиана = 7
Q75 = 11
Максимум = 36
CV% = 82,28
20
80
Номенклатура
исследований
Медиана
60
40
15
10
20
5
0
0
Рисунок 3 – Объём спектра рентгенодиагностических
исследований в медицинских организациях РБ на 2017г.
120
100
80
20
Рисунок 5 – Объём спектра функционально-диагностических
исследований в медицинских организациях РБ на 2017г.
50
Q25 = 11
Медиана = 17
Q75 = 33
Максимум = 130
CV% = 85,42
45
40
35
30
Q25 = 2
Медиана = 4
Q75 = 11
Максимум = 45
CV% = 112,71
25
60
40
Медиана
20
Номенклатура
исследований
Медиана
0
Рисунок 4 – Объём спектра ультразвуковых исследований в
медицинских организациях РБ на 2017г.
15
10
5
Номенклатура
исследований
Медиана
0
Рисунок 6 – Объём спектра эндоскопических исследований в
медицинских организациях РБ на 2017г.
20
140
Номенклатура
исследований
21
Анализ доступных диагностических исследований в МО РБ показывает низкие значения
медиан по каждому из разделов диагностических служб, что доказывает ограниченное
разнообразие спектра исследований в большинстве МО и разнородность диагностических
отделений среди МО в РБ (рисунок 2,3,4,5,6). Данный факт обосновывает необходимость
проведения дифференциации МО на различных этапах оказания диагностической помощи с
распределением номенклатуры исследований в МО, в зависимости от этапов и объемов
оказываемой медицинской помощи, и формированием чёткой маршрутизации пациентов (либо
биологических образцов в случае лабораторных, гистологических и иных исследований),
проведения заочной консультации результатов при назначении исследований, невыполняемых в
условиях отдельных МО.
Социологическое исследование, проведенное среди пациентов, обратившихся в
медицинские организации за диагностическими услугами по вопросам доступности
диагностической помощи, выявило их неудовлетворенность, связанную с неудобным графиком
работы диагностического отделения (22,6±0,9%), сроками ожидания выполнения исследования
(29,2±0,3%), сроками выдачи результатов исследований (31,1±0,4%), перечнем предлагаемых
исследований в прикреплённых медицинских организациях (24,3±0,3%), неготовностью к
получению платных диагностических услуг (61,7±2,1%).
Являясь конечными «потребителями» диагностической информации, врачи клинических
подразделений МО также выразили своё отношение к доступности диагностических
исследований при проведении лечебно-диагностических мероприятий, при котором 37,3±1,6% не удовлетворены доступностью диагностических услуг в медицинских организациях. Наличие
диагностических отделений с широким спектром исследований в каждой МО достаточно
обременительно и не рационально для системы здравоохранения, однако в МО недостаточно
решены вопросы маршрутизации пациентов для проведения исследований в других МО. Этот
факт приводит к неудовлетворенности не только пациентов, но врачей-клиницистов, которые в
ряде случаев испытывают необходимость проведения более широкого спектра исследований,
чем осуществляется в данной МО, особенно в случае необходимости проведения
дифференциальной диагностики заболеваний и контроля качества лечебного процесса.
С учетом существующих подходов к качеству оказания медицинской помощи
рассмотрена и система обеспечения и контроля качества диагностических услуг. Несмотря на
последовательно формируемую международную и отечественную нормативную правовую базу
в области регламентации качества медицинской помощи, до настоящего времени не существует
22
единой и эффективной методологии системы менеджмента качества диагностического
обследования пациентов.
В ходе проведенных исследований установлено, что «качество медицинской
диагностики» характеризуется актуально и своевременно проведенными исследованиями с
применением разрешенного, метрологически и аналитически контролируемого медицинского
оборудования, с минимальными рисками для здоровья пациента и наличием необходимой
информации для интерпретации результатов. Деятельность по обеспечению качества в
диагностических службах включает в себя следующие аспекты (таблица 3).
Изучение контроля качества медицинской диагностики показало, что регламентированная
система внутреннего и внешнего контроля качества используется в настоящее время лишь в
клинической лабораторной диагностике, микробиологии, цитологии, в то время как аналогичные
мероприятия требуются для всех направлений диагностических исследований. При этом
сокращается и участие медицинских лабораторий РБ в Федеральной системе внешней оценки
качества, что часто связано с дефицитом бюджета МО. Так, в 2013 г. количество участников
указанной системы составило 161 КДЛ МО РБ, в 2016 г. их число сократилось до 88, что
составляет 56,41 % от их общего числа.
Таблица 3 - Деятельность по обеспечению качества медицинской диагностики
Дизайн (структура) качества
Улучшение качества
Контроль
качества
 Определить, кто является
«заказчиком» и «потребителем»
диагностических исследований
 Установить нужды
«заказчиков» и «потребителей»
 Разработать необходимый
результат диагностического
исследования, отвечающий нуждам
«заказчиков» и «потребителей»
 Разработать правила
взаимоотношений между
«заказчиками», «потребителями» и
«исполнителями» диагностических
исследований
 Реализовать систему
обеспечения качества
 Создать оптимальную
организационную структуру,
удовлетворяющую всех
участников процесса
 Определить направления по
улучшению диагностики
 Определить должностные
обязанности специалистов, в
том числе с учетом реализации
мер улучшению качества
 Мотивировать и обучить
персонал, обеспечить их
ресурсами
 Поддерживать работу новых
элементов процесса в
деятельности
 Оценить
результаты
диагностических
исследований
 Сравнить
достигнутые
результаты с
поставленными
целями
 Принять
корригирующие
меры
Проведенный с применением метода экспертных оценок медицинских карт
стационарного больного ретроспективный анализ качества оказания диагностической помощи
23
пациентам с мочекаменной болезнью в специализированном урологическом стационаре также
подтвердил наличие дефектов в этой работе. Установлено, что диагностические исследования
выполнялись в полном объеме в соответствии СМП лишь в 74,6% случаев. Некоторые из
предусмотренных исследований, например, анализ мочевых камней, не выполнялся ни одному
пациенту, что свидетельствует о полной недоступности метода исследования. Каждому десятому
пациенту (11,8±2,1%) выполнялись дублированные диагностические исследования в первую
неделю
поступления
на
стационарное
лечение,
что,
обусловлено
недостаточной
преемственностью при оказании медицинской помощи между амбулаторно-поликлиническими
МО и стационарами. Анализ протоколов диагностических исследований выявил дефекты
оформления в 34,9% карт стационарного больного.
Результаты
социологического
исследования
удовлетворенности
качеством
диагностических услуг, проведенного среди пациентов МО в РБ в 2015 и в 2017 гг. (в период
внедрения трёхуровневой системы оказания диагностической помощи) показали, что если в 2015
году 46,5±1,8% респондентов были удовлетворены в полной мере, то в 2017 году этот % возрос
до 64,2±1,4%; соответственно 29,4±1,1% в 2015 г. и 17,6±1,0% в 2017 г. удовлетворены не в
полной мере, процент респондентов, которые не удовлетворены качеством диагностической
помощи снизился за этот период с 18,3±0,8% до 12,0±0,7%.
Рассмотрение
частных
случаев
неудовлетворенности
пациентов
качеством
диагностических исследований выявило следующие причины: негативное отношение
медицинских работников в 21%, длительные сроки ожидания диагностических исследований в
19%, платность и дороговизна диагностики в 18%, слабая организации работы в МО, трудности
получения талонов на исследования в 13% и т.д.
Социологическое исследование среди врачей-клиницистов по проблемам обеспечения
качества при взаимодействии со специалистами диагностических служб в процессе совместной
профессиональной деятельности показало, что наибольший уровень неудовлетворенности
врачей-клиницистов в области обеспечения качества связан с нестабильностью выполнения
диагностических исследований (42,2±1,2%), применением технически и технологически
устаревшего оборудования (37,1±0,8%), недостаточностью информации о диагностических
методах (34,3±0,8%).
Таким образом, каждый пятый опрошенный пациент (18,3±0,8%) и каждый четвертый
врач-клиницист (26,8±1,2%) не удовлетворены качеством работы диагностических служб, что
24
требует детального, в разрезе МО, анализа сложившейся ситуации и принятия корригирующих
мер.
С учетом выявленных проблем и предложенных направлений обеспечения и контроля
качества диагностических исследований разработаны и поэтапно внедряются в РБ
организационные и технологические условия работы МО вне зависимости от организационноправовой формы, установлены алгоритмы проведения исследований, определена маршрутизация
пациентов и биологических материалов исследований, порядок и формы информационного
обмена между «заказчиками» и «исполнителями» диагностических услуг. Определен «Регламент
подключения медицинских организаций к функциональной компоненте «Лабораторная
информационная система» республиканской медицинской информационно-аналитической
системы. Проведена работа по унификации диагностических протоколов (заключений) и
регламентация стандартных операционных процедур, что также включено в систему
менеджмента качества медицинской диагностики.
С учетом критериев оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России в
2017 г. в результате настоящего исследования разработаны 11 индикаторов качества
диагностических услуг и рекомендуемый перечень унифицированных индикативных
показателей для оценки деятельности специалистов диагностических подразделений, которые в
настоящее время применяются в практике работы диагностических служб РБ, что имеет
многоцелевое значение для «Исполнителей», «Заказчиков» и «Потребителей» диагностических
услуг.
В пятой главе рассмотрены современные подходы к оптимизации ресурсного, в том
числе кадрового и материально-технического обеспечения при организации диагностической
помощи.
Анализ кадрового потенциала МО и подразделений, обеспечивающих медицинскую
диагностику свидетельствует о том, что в МО РФ в 2016 г. работали 15,0 тыс. врачей
клинической лабораторной диагностики (в 2014г. – 16,3), обеспеченность на 10000 населения
составила 1,02 (в 2014г. – 1,11); 16,6 тыс. против 15,8 соответственно врачей рентгенологов,
обеспеченность на 10000 населения – 1,13 (на 2014г. – 0,97), 15,0 тыс. врачей ультразвуковой
диагностики (в 2014г. – 14,1), обеспеченность на 10000 населения – 1,03 (на 2014г. – 0,97); 10,0
врачей по функциональной диагностике (в 2014г. – 9,9), обеспеченность на 10000 населения
практически не изменилась и составляет 0,68; 4,7 тыс. врачей по эндоскопической диагностике (в
2014г. – 4,6), обеспеченность на 10000 населения также не изменилась и составляет 0,32.
25
Указанная существенная численность врачей по медицинской диагностике свидетельствует о
необходимости проведения детального анализа их состава, организации и эффективности
деятельности, подготовки.
Вместе с тем кадровая политика в части организации деятельности диагностических
подразделений и специалистов Российской Федерации существенно отличается от общемировых
тенденций и не полностью соответствует современным требованиям. Анализ нормативной базы,
регулирующей численность и состав работников в области осуществления диагностических
исследований, показал, что она имеет множество противоречий и существенно устарела. Так,
номенклатура должностей включает в себя 10 врачебных должностей, 7 должностей
специалистов со средним медицинским образованием и 6 должностей специалистов с
немедицинским образованием. Определение потребности в указанных специалистах не
учитывает применения современного оборудования и технологий и не соответствует
требованиям при трехуровневой системе оказания медицинской помощи.
Анализ укомплектованности и коэффициента совместительства, проведенный по
каждому из изучаемых разделов диагностических служб показал следующее (таблица 4).
Таблица 4 -Численность специалистов диагностической службы в РФ в период 20052016гг.
Врачебные
должности
Число должностей в целом
2016г.
Динамика
изменени
я
численно
сти
врачей, %
31675
-20,7
Число
физических
лиц основных
работников на
занятых
должностях в
2016г.
15004
1813
3510,50 7266,75
5613,25 5758,50 5489,75
23075
24862
27991,75
17216,50 22115,25 27369,50
+300,8
-2,2
+21,3
+58,9
5636
2829
16611
15083
1,19
1,66
1,49
1,61
16935,75 18717,75 19909,25
+17,6
9982
1,72
8074,25
+14,3
4702
1,72
2005г.
Врач
клинической
лабораторной
диагностики
Биолог КЛД*
Врач бактериолог
Врач рентгенолог
Врач
ультразвуковой
диагностики
Врач
функциональной
диагностики
Врач эндоскопист
2010г.
39945,75 38741,75
8677
9228,75
* - специалисты с высшим немедицинским образованием
Коэффицие
нт
совместите
льства на
2016г.
1,83
26
Аналогичная ситуация по кадровому составу наблюдалась в диагностических
подразделениях МО системы Минздрава РБ, где максимальная укомплектованность
отмечается среди врачей рентгенологов - 91,2%, а минимальная среди врачей эндоскопистов
- 87,8%.
Среди медицинского персонала со средним образованием отмечается высокая
укомплектованность штатов - 89,3 – 96,6%, наибольший коэффициент совместительства
установлен среди медицинских лабораторных техников - 1,72.
Одной из наиболее острых проблем при переходе к трехуровневой модели
организации диагностической помощи, требующих рассмотрения, является необходимость
изменения штатной численности специалистов диагностических подразделениях, что
связано с передислокацией объемов и структуры исследований между врачами и
медработниками со средним образованием, врачами в области диагностики и клиническими
специалистами, особенно на этапе первичной медицинской помощи. В связи с изложенным,
возникает необходимость оптимизации технологических и организационно-управленческих
подходов при формировании штатного расписания в диагностических подразделениях.
С этой целью в процессе исследования проведена группировка факторов,
способствующих оптимизации кадрового состава (рисунок 7):
Автоматизация и оптимизация
работы диагностических и
клинических отделений
Рационализация объёмов
диагностических исследований
Изменение структурнофункциональной модели оказания
медицинской диагностической помощи
Рисунок 7 – Факторы оптимизации кадрового состава диагностических подразделений
К указанным факторам отнесены:
 рационализация объемов диагностических исследований, в том числе исключение
малоинформативных,
устаревших,
небезопасных
для
пациента
исследований
диагностических исследований, ограничение повторных исследований, пересмотр сроков
действия результатов исследований при плановой госпитализации.
27
 автоматизация и оптимизация работы диагностических и клинических отделений
(повышение производительности труда, информатизация рабочих мест, перераспределение
трудовых функций персонала МО, интенсификация работы персонала диагностических
подразделений.
 Внедрение современных подходов к определению потребности в указанных специалистах
при трехуровневой системе оказания диагностической помощи. помощи
По данным исследований на примере реорганизации службы лабораторной диагностики в
г. Октябрьский и г. Нефтекамск РБ доказано, что проведенные преобразования, особенно в части
перехода от «ручных» методов исследований к использованию автоанализаторов и внедрение
лабораторной информационной системы позволили снизить потребность в трудовых ресурсах в
г.Октябрьский, где в результате интеграции лабораторий были сокращены штаты специалистов
на 68,5 должностей, что составило 50,83 %, в г. Нефтекамск на 50,0 должностей (50,94%) при
одновременной оптимизации объемов исследований.
Оптимизация численности и использования кадров диагностических и клинических
подразделений с учетом построения трехуровневой системы медицинской диагностики и
перераспределения трудовых функций предусматривают необходимость совершенствования
профессиональных компетенций всех специалистов, обеспечивающих лечебно-диагностический
процесс.
Анализ форм обучения специалистов диагностических служб в ФГБОУ ВО Башкирский
ГМУ МЗ РФ свидетельствует о том, что по комплексным проблемам диагностики и лучевой
диагностике
профессиональная
переподготовка
не
осуществляется,
клиническая
и
функциональная диагностика не включены в программы ФГОС, поэтому специалисты по
данным направлениям получают отдельные фрагменты знаний на каждому из направлений
диагностики на базе кафедр биологической химии, нормальной физиологии, патофизиологии и
др. Анализ программ повышения квалификации и непрерывного медицинского образования
свидетельствует о том, что подготовка специалистов в области медицинской диагностики не
включает в себя обучение многим аспектам, необходимым в процессе обеспечения перехода к
трехуровневой системе. С учетом разработанного алгоритма формирования современной
системы подготовки кадров определены универсальные и профессиональные компетенции,
подготовлена 144 часовая программа повышения квалификации для специалистов в области
медицинской диагностики, которая позволит получить необходимый блок знаний, умений и
навыков в области управления и организации диагностических подразделений для получения
28
сертификатов (или свидетельств в последующей аккредитации). Программа реализуется в
ФГБОУ ВО Башкирский ГМУ МЗ РФ и положительную оценку слушателей.
Полученные в ходе социологического исследования среди специалистов диагностических
подразделений мнения специалистов о предпочтительной форме повышения квалификации
(обучение на традиционных циклах повышения квалификации – 49,2±1,7%, стажировка на
рабочем месте – 19,8±0,8%, участие в семинарах и конференциях – 14,5±0,8%, использование
современных дистанционных образовательных технологий) – 4,7±0,3% также учтены при
разработке предложений по совершенствованию системы непрерывного повышения
квалификации.
Совершенствование компетенций врачей клиницистов в области медицинской
диагностики должно осуществляться по двум основным направлениям – формированию
общепрофессиональных компетенций и получение практико-ориентированных знаний и
навыков на этапах выбора диагностических обследований, интерпретации результатов, контроля
качества лечебного процесса.
Результаты социологического исследования среди данного контингента свидетельствуют
о наличии проблем по всем поименованным направлениям и этапам и готовности к освоению
необходимых знаний и навыков. 68,4±2,2% респондентов высказали желание получить
дополнительную подготовку в части применения некоторых диагностических методик по своему
профилю, например УЗИ.
Изучение проблемы гигиенического воспитания и подготовки пациентов по вопросам
диагностики заболеваний во многом связано с развитием информационных и образовательных
технологий, а также с принятием решений об информированном согласии пациента на
проведение диагностических вмешательств.
Социологические исследования среди пациентов показали наличие существенных
недостатков в этом вопросе. Так, 48,7±2,1% респондентов считают необходимым получать
больше информации цели исследования, возможных результатах и осложнениях при его
выполнении; 89,2±2,4% хотели бы получать информацию о выявленных отклонениях и
необходимости дальнейшего обследования и консультирования. Все это свидетельствует о
необходимости совершенствования форм и способов информирования и обучения пациентов
при подготовке к предстоящему обследованию и контроля соблюдения рекомендаций.
Реализованные в последнее десятилетие программы модернизации здравоохранения
позволили существенно улучшить оснащенность МО, внедрить в практику современные формы
29
и методы диагностики, такие как высокопроизводительные модульные системы биохимического,
иммунохимического, гематологического анализа, масс-спектрометрию, магнитно-резонансную и
позитронно-эмиссионную томографию и др.
Материально-техническое обеспечение складывается из нескольких параметров,
указанных на рисунке 8.
Материальнотехническое
обеспечение
Закуп и поставка
расходных
материалов и
реагентов
Медико-техническое
обеспечение
оборудования
Закуп, установка и
пусконаладка новой
медицинской техники
Техническое обеспечение МТ
(ремонт, обслуживание)
Электротехническое
обеспечение
Метрологическое обеспечение
Санитарно-гигиеническое
обеспечение
Рисунок 8 – Материально-техническое обеспечение диагностических подразделений
Как показало исследование, проведенное в РБ, многообразие направлений материальнотехнического обеспечения медицинской диагностики, в том числе приборного парка, расходных
материалов и др. создаёт проблемы на фоне действия контрактной системы закупок и может
являться фактором удорожания медицинского товара и формирования зависимости от условий
одного поставщика.
Имеет место полиморфизм диагностического оборудования на различных этапах
оказания медицинской помощи, и даже в условиях одной МО зачастую присутствуют
дублирующие аппараты различного класса с низкой загруженностью.
Проведенные расчёты показывают, что нагрузка для биохимических анализаторов в МО
РБ в 2016 году составила 600,55 исследований в день, для гематологических – 418,42,
коагулометров – 151,61, что соответствует аналогичному распределению выполненных объёмов
исследований по группам лабораторных тестов. Наиболее новыми являются оборудование для
иммунохемилюминесцентных исследований (17,2% старше 7 лет) и самыми «старшими» коагулометры (47,8% старше 7 лет). В рентгенодиагностике наиболее «возрастными» в МО РБ
30
являются передвижные плёночные флюорографы, которые имеют срок эксплуатации свыше 10
лет, но при этом все еще являются действующими. Среди цифровых малодозовых
флюорографов аппаратов старше 10 лет только 19,5% и отмечается высокая нагрузка на
передвижные цифровые аппараты (214,49 исследований в день).
Анализ состояния аппаратов для томографии показывает, что если рентгенологические
КТ полностью являются действующими, то среди МР томографов они составляют только 83,3%,
при этом лишь незначительная их часть имеет возможность передачи данных через сеть
Интернет (КТ – 13(26%), МРТ – 3 (25%). Результаты исследований состояния оборудования для
ультразвуковых исследований показывают, что свыше 90% всех аппаратов для УЗИ являются
действующими, и более половины аппаратов (55,93%) УЗИ с черно-белым изображением имеют
срок эксплуатации свыше 10 лет.
Вместе с тем результаты исследований показали, что существующая система
здравоохранения не располагает методологией дифференциальной оценки материальнотехнического обеспечения МО в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, что
приводит к сложностям оценки эффективности использования диагностического оборудования,
качества оказания медицинских услуг, формирования потребности в расходных материалах.
Отсутствие единой технической политики, формируемой с участием экспертов по
специальности, создаёт предпосылки его неэффективного использования и требует проведения
соответствующих вмешательств.
В шестой главе на основе полученных результатов исследования представлены научно
обоснованные направления совершенствования деятельности диагностических служб в
современных условиях на различных уровнях оказания диагностической помощи.
Учитывая, что совершенствование диагностических служб требует концептуально новых
подходов с применением поэтапных комплексных мероприятий, к указанным направлениям
отнесено, в первую очередь, совершенствование нормативно-правового регулирования на основе
дифференциации подходов и требований с учётом формирования трёхуровневой модели
диагностики, проведения единой медико-технической политики, нормирования труда
специалистов, стандартизации подходов к формированию перечней современных технологий и
номенклатуры диагностических исследований, определение порядка взаимодействия между
медицинскими организациями.
К теоретическим и практическим проблемам, требующим решения, отнесены: внедрение
современных
управленческих
технологий,
реновация
материально-технической
базы
31
диагностических служб, разработка системы многофакторного расчёта штатных нормативов
специалистов диагностических подразделений, принятие системных мер по повышению
доступности и качества медицинской диагностики, в том числе с учетом критериальной оценки,
разработка и внедрение диагностических алгоритмов, особенно при наиболее распространенных
и часто встречаемых заболеваниях, совершенствование информационных технологий в
диагностических службах с интеграцией в Единую государственную информационную систему
здравоохранения (ЕГИСЗ) и др.
Седьмая глава посвящена разработке концептуальной структурно-организационной
региональной модели трехуровневой системы диагностической помощи, описанию ее
поэтапного внедрения в РБ и оценке ее результативности.
Проведенные исследования позволили предложить следующую схему трехуровневой
системы диагностики (рисунок 9).
• Оказание диагностических услуг в медицинских организациях,
обеспечивающих первичную медицинскую помощь
1 уровень
• Оказание диагностических услуг в муниципальных и
межмуниципальных больничных МО и КДЦ соответствующего уровня
2 уровень
(специализированная медицинская помощь)
• Оказание диагностических услуг в МО регионального и федерального
уровня, центрах высоких технологий и региональных КДЦ
3 уровень
(высокотехнологичная медицинская помощь)
Рисунок 9 – Формирование трехуровневой системы диагностической помощи
При этом задачи, решаемые на каждом уровне диагностики, выглядят следующим
образом:
 1 уровень - обеспечение диагностического скрининга и контроля качества лечебного процесса
в медицинских организациях первичного звена здравоохранения;
 2 уровень – обеспечение доступных, информативных методов диагностики для больничных
медицинских организаций в межмуниципальных медицинских, в том числе консультативнодиагностических центрах;
32
 3 уровень - проведение актуальных высокотехнологичных и специализированных видов
диагностических исследований для обеспечения дифференциальной диагностики и контроля
качества лечебного процесса в крупных многопрофильных медицинских организациях, включая
Центры высоких технологий.
Объемы и виды исследований в условиях предлагаемой трёхуровневой системы оказания
диагностической помощи, увеличиваются при переходе на вышерасположенный уровень с
добавлением новых исследований к базовым, используемым в МО первого уровня (Рисунок 10).
В разрабатываемой модели трёхуровневой системы оказания диагностической помощи
были рассмотрены положения о структурно-организационной форме отделений медицинской
диагностики, штатная численность и состав кадров, примерный перечень диагностических
исследований на каждом уровне, маршрутизация пациентов (биоматериалов) между
медицинскими организациями I, II, III уровня.
I уровень массовые виды
диагностики
Простые и распространенные
диагностические методы
II уровеньспециализированные
виды исследований
III уровень высокотехнологичные виды
исследований
Сложные и редкие
диагностические методы
Рисунок 10 – Схематическое изображение распределения диагностических
исследований по уровням оказания медицинской помощи
Основной базой оказания диагностической помощи на первом уровне должны явиться
медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению в
амбулаторных условиях, а также в условиях стационаров малой и средней мощности.
Как показало исследование, диагностическая помощь в МО первого уровня в
большинстве случаев оказывается в разобщенных кабинетах и подразделениях по отдельным
видам диагностики, работающим автономно, при этом недостаточно используются ресурсы
33
диагностического процесса, комплексность и последовательность применения диагностических
процедур. Заместитель главного врача, осуществляя напрямую руководство практически всеми
лечебно-диагностическими подразделениями, не может уделять должного профессионального
внимания работе каждого из них, в результате чего, мероприятия по организации
диагностических исследований, оценке и управлении их качеством часто остаются вне поля
зрения руководства.
Предлагаемая структурно-организационная модель диагностики в МО первого уровня
выглядит следующим образом (рисунок 11):
МО I уровня
Отделение медицинской диагностики
Кабинеты лабораторной
диагностики
Кабинет(ы)
лучевой
диагностики
Кабинет(ы)
функциональной
диагностики
Кабинет(ы)
эндоскопии
Рисунок 11 – Предлагаемая структурно-организационная модель диагностической
помощи в медицинских организациях первого уровня
Внедрение и реализация модели организации медицинской диагностики на II уровне
на примере ЦКДЛ г. Октябрьского и г. Нефтекамска, подтвердили положительные
результаты, в ходе которых произошли значительные изменения, связанные с сокращением
числа лабораторий в г. Октябрьский (-47,4%) и в г. Нефтекамск (-36,4%), что, соответственно,
привело к сокращению используемых площадей в г. Октябрьский (-30,4%, p<0.05) и в г.
Нефтекамск (-22,2%, p<0.05). Ключевым показателем, отражающим экономическую
эффективность данной модели, явилось сокращение финансовых затрат на лабораторные
исследования в г. Октябрьский (-11,8%) и в г. Нефтекамск (-3,1%) с общим экономическим
эффектом в виде сокращения затрат на лабораторную службу на 17,7 млн. рублей /год.
Замена парка лабораторного оборудования привели к значительному росту среднего
числа лабораторных исследований на одного сотрудника лаборатории (г. Октябрьский +
89,4%, г. Нефтекамск + 87,6%; p<0,001), что свидетельствует об эффективности
преобразований. Таким образом, централизация службы лабораторной диагностики имеет
34
преимущества организационного и медицинского характера, что может быть использовано
как успешный опыт формирования II уровня диагностической помощи предлагаемой
структурно-организационной модели трёхуровневой системы оказания диагностической
помощи.
Апробация и внедрение систем стандартизации технологических процедур и новой
организационной модели, на примере отделений медицинской диагностики и централизации
лабораторных исследований в МО РБ, обосновывает медицинскую и экономическую
эффективность преобразований. Это подтверждается замедлением темпов роста, а в
некоторых разделах даже сокращением, общих объёмов диагностических исследований в
МО РБ в период с 2014 – 2016 гг. (в клинической лабораторной диагностике + 2,7%;
рентгенологической
диагностике
+3,4%;
ультразвуковой
диагностике
–
0,4%;
функциональной диагностике + 2,9%; эндоскопической диагностике – 2,2%). Данные
результаты
связаны
с
поэтапным
внедрением
новых
организационных
форм
диагностических подразделений, рационализацией назначений исследований врачами
клинических подразделений, сокращением числа дублирований на этапах оказания
медицинской помощи, ограничением финансирования МО.
В условиях МО III уровня осуществляется выполнение высокотехнологичных
медицинских диагностических исследований. Основными клиническими базами являются
региональные и федеральные центры высоких технологий, областные, краевые,
республиканские больницы, клиники НИИ и ВУЗов и консультативно-диагностические
центры). При этом в МО III уровня диагностические подразделения представляются в виде
самостоятельных диагностических отделений, которым руководит заведующий (врач),
имеющий профессиональную подготовку по соответствующему разделу диагностики и по
специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»
Примерная структура отделений медицинской диагностики выглядит следующим
образом (рисунок 12):
35
МО III уровня
Отделение клинической
лабораторной
диагностики
Отделение лучевой
диагностики
Клиникодиагностическая
лаборатория
Микробиологическая
лаборатория
Рентген
Отделение
функциональной
диагностики
Исследования сердечнососудистой системы
МРТ
Исследования нервной
системы
Отделение
эндоскопической
диагностики
Исследования ЖКТ
Исследования
органов дыхания
УЗИ
Экспресс-лаборатория
Исследования внешнего
дыхания
ПЭТ / КТ
Исследования
костно-суставной
системы
Рисунок 12 – Примерная структура отделений медицинской диагностики в
медицинских организациях III уровня
Разработанные и апробированные в ходе структурно-организационного моделирования
методические и организационные подходы формирования трёхуровневой системы оказания
медицинской диагностической помощи могут быть востребованы другими субъектами
(регионами) для разработки направлений совершенствования организации диагностических
служб и медицинской помощи в целом.
В заключении проведено обсуждение полученных научных результатов и подведены
итоги научного исследования.
ВЫВОДЫ
1.
Вектор развития диагностических служб в Российской Федерации и за рубежом
направлен на изучение состояния здоровья пациента, с учетом всестороннего
персонифицированного обследования лабораторными, лучевыми, инструментальными и
иными методами в необходимой последовательности и комплексности с целью
своевременного раннего выявления заболеваний, обеспечения контроля качества и
эффективности лечения или профилактики. Анализ управления диагностическим процессом
в медицинских организациях России свидетельствует о наличии существенных проблем при
36
обеспечении населения диагностическими услугами, особенно в первичном звене
здравоохранения, о недостаточно эффективном использовании ресурсов, необходимости
адаптации диагностических служб к общей концепции развития здравоохранения, включая
формирование трехуровневой системы организации и оказания медицинской помощи и
выполнения рекомендаций ВОЗ по созданию трехуровневой системы диагностической
помощи.
2.
Сравнительный анализ развития и функционирования диагностических служб в
Российской Федерации и Республике Башкортостан в период 2005 – 2016гг. свидетельствует
о практическом совпадении трендов развития в этом направлении. Происходит
существенное сокращение сети МО и численности диагностических подразделений. При
этом отмечается статистически достоверный рост объёмов исследований по всем видам
диагностических услуг в РФ (p<0.05) и РБ (p<0.05): по клинической лабораторной
диагностике на 65,5% и 68,7%, рентгенодиагностике в 5,5 и 1,8 раз, УЗИ 78,6% и 80,9%,
функциональной диагностике на 49,6% и 60,3%, эндоскопической диагностике на 21,5% и
61,6% соответственно. Установлен высокий уровень прямой корреляционной зависимости
темпов роста объёмов исследований от темпов увеличения ресурсообеспеченности в
медицинских организациях РБ, в том числе от численности диагностического оборудования
в клинической лабораторной диагностике (r=0.92, p<0.01), рентгенодиагностике (r=0.86,
p<0.01), ультразвуковой (r=0.96, p<0.01), функциональной (r=0.98, p<0.01) и эндоскопической
диагностике (r=0.80, p<0.05).
3.
Подходы к формированию кадрового обеспечения диагностических служб
существенно отличаются от общемировых тенденций и не соответствует современным
требованиям. Номенклатура должностей специалистов с медицинским (10 врачебных, 7 со
средним медицинским и 6 с немедицинским образованием) требует пересмотра и более
детального распределения должностных полномочий, трудовых функций и ответственности
персонала. Нормативная база, регулирующая численность и состав работников в области
диагностики имеет множество противоречий и устарела; автоматизация исследований и
внедрение новых технологий существенно изменили нагрузку специалистов и требуют
пересмотра штатов медицинских организаций, особенно оказывающих первичную медикосанитарную помощь.
37
4.
Совершенствование подготовки специалистов диагностических служб, связанное с
построением трехуровневой системы организации медицинской помощи, предусматривает
необходимость повышения профессиональных компетенций, актуализацию подходов к
обеспечению непрерывного медицинского образования с учетом перераспределения
функций специалистов, подготовке преподавательского состава и внедрения современных
образовательных технологий. В ходе социологического исследования специалисты
диагностических подразделений высказали предпочтение обучению на традиционных
циклах повышения квалификации – 49,2±1,7%, стажировку на рабочем месте – 19,8±0,8%,
семинары и конференции – 14,5±0,8%, повышение профессиональных навыков через
наставничество – 11,8±0,5%. Необходимо усиление подготовки врачей клинических
специальностей по проблемам выбора методов диагностического обследования и
интерпретации его результатов, а также проведение мер по повышению знаний пациентов по
вопросам подготовки к диагностическому обследованию.
5.
Модернизация здравоохранения привела к росту численности и качественным
изменениям состава диагностического оборудования, повышению возможностей для
внедрения новых современных технологий по всем направлениям диагностических служб.
Вместе с тем, оценка медико-технического обеспечения медицинских организаций
Республики Башкортостан выявила ряд проблем, связанных со слабой оснащенностью
современным
оборудованием
(28,9%
диагностических
подразделений
оснащены
современными аппаратами), с продлённым сроком эксплуатации приборов (47,8%
оборудования имеют возраст старше 7 лет), низкой интенсивностью использования
некоторых аппаратов, что требует разработки методологии дифференцированной системы
материально-технического обеспечения МО в зависимости от уровня оказания медицинской
помощи и формирования стратегии развития диагностических служб для эффективного
использования диагностического оборудования.
6.
Специфика временной доступности диагностической помощи заключается в
обеспечении оптимального интервала времени с момента назначения исследования до
принятия клинических решений. С учетом разработанных критериев и индикаторов
доступности
проведена
интегральная
оценка
поквартильного
анализа
спектра
диагностических исследований в МО РБ, показавшая недостаточно обоснованную
разнородность номенклатуры исследований в различных МО. Проведенное социологическое
38
исследование подтвердило неудовлетворенность по ряду критериев доступностью
диагностических исследований среди пациентов (29,8±1,2%) и врачей клинических
подразделений (33,1±1,6%), что соответственно было связано с ограниченной номенклатурой
исследований (24,3±0,3% и 37,4±0,6%), длительными сроками ожидания исследований
(29,2±0,3% и 35,4±0,5%) и готовности результатов (31,1±0,4% и 35,3±0,5%), графиком работы
отделений (22,6±0,9% и 25,2±0,5%). Доказана необходимость дифференциации МО с
распределением номенклатуры исследований в зависимости от этапов и объемов
оказываемой диагностической помощи, и формированием чёткой маршрутизации пациентов
либо биологических материалов в случае лабораторных, гистологических и иных
исследований.
7.
Меры по обеспечению и контролю качества диагностической помощи остаются
достаточно фрагментарными, не создана единая и эффективная методология системы
менеджмента качества диагностического обследования, включающая информатизацию и
стандартизацию процессов, формирование алгоритмов диагностики заболеваний, оценку
медицинской, социальной, экономической эффективности. На примере проведения
экспертной оценки качества диагностической помощи в стационаре больным мочекаменной
болезнью выявлены дефекты оформления медицинской документации в 34,9% карт
стационарного больного, каждому десятому пациенту (12%) выполнялись дублированные
исследования. Социологическое исследование показало, что каждый пятый опрошенный
пациент (18,3±0,8%) и каждый четвертый врач-клиницист (26,8±1,2%) не удовлетворены
качеством работы диагностических служб. По результатам проведенного комплексного
анализа обеспечения, оценки и контроля качества диагностических исследований
предложены индикаторы и критерии эффективности и качества, имеющие многоцелевое
значение для «Исполнителей», «Заказчиков» и «Потребителей» услуг.
8.
Подготовленные
по
результатам
исследования,
основные
направления
совершенствования диагностической помощи включают предложения по разработке новой
нормативно-правовой базы с целью дифференциации подходов и требований к
формированию трёхуровневой модели диагностической помощи, разработке проектов
строительства и реновации зданий и помещений, стандартизации подходов к формированию
примерных перечней диагностических исследований по уровню внедрения современных
технологий, структурирования номенклатуры исследований, определение порядка
39
взаимодействия между медицинскими организациями. Учитывая многокомпонентность
проблем, требующих решения, предложено для их решения применить программно-целевой
метод, основанный на разработке Федеральной и региональных целевых программ по
проблеме развития и совершенствования медицинской диагностической помощи.
9.
Разработанная по результатам исследования структурно-организационная модель
трехуровневой системы диагностической помощи основана на распределении компетенций
по медицинской диагностике, дифференциации ресурсного обеспечения, а также спектра и
объемов проводимых исследований: на первом уровне с целью обеспечения
диагностического скрининга и контроля качества лечебного процесса в медицинских
организациях первичного звена здравоохранения, на втором - обеспечение доступных,
информативных методов диагностики в муниципальных и межмуниципальных больничных
медицинских организаций и консультативно-диагностических центров соответствующего
уровня (специализированная медицинская помощь), на третьем – оказание диагностических
услуг в медицинских организациях регионального и федерального уровня, центрах высоких
технологий
и
региональных
консультативно-диагностических
центрах
(высокотехнологичная медицинская помощь). Определен порядок взаимодействия между
подразделениями и специалистами на разных уровнях оказания диагностической помощи.
10.
Проведенный анализ поэтапного внедрения модели трёхуровневой системы
диагностической помощи на региональном и муниципальных уровнях показал
эффективность в виде расширения номенклатуры исследований до 2,7 раз, сокращения
финансовых затрат на лабораторную службу до 10,7% (7,8 млн. рублей), оптимизацией
кадров до 50,8%, увеличением числа диагностических исследований, выполняемых одним
сотрудником до 89,4%, улучшением комплексирования и интеграции различных видов
диагностических исследований, созданием условий для внедрения современных
информационных подходов, ускорением внедрения алгоритмов диагностики заболеваний,
совершенствованием
преемственности
между
медицинскими
организациями
при
обеспечении диагностической помощи. Принципиально новым подходом является также
пересмотр функциональных обязанностей специалистов диагностических служб с учетом
внедрения современных технологий и оборудования, и связанная с этим обоснованная
оптимизация численности и нормирования труда указанных специалистов.
40
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По результатам проведенного исследования были сформированы ряд практических
рекомендаций и предложений, разработка и реализация которых, по нашему мнению,
должна быть основана на принципах программно-целевого планирования.
На федеральном уровне: для совершенствования диагностических служб и
формирования трёхуровневой системы диагностического обеспечения необходимо:
1.
Внести изменения и дополнения в нормативно-правовые акты Российской
Федерации по проблемам организации диагностической помощи, в том числе в части:

формирования
дифференциации
трехуровневой
подходов
и
системы
требований
к
медицинской
диагностики
и
медицинским
организациям
и
подразделениям, рекомендуемым объемам и перечням исследований, а также
специалистам на каждом уровне ее оказания,

формирования единой медико-технической политики оснащения диагностических
подразделений разных уровней с целью унификации подходов к оценке эффективности
использования диагностического оборудования, обеспечения доступности и качества
проводимых диагностических исследований,

внесения необходимой коррекции в области подготовки, расстановки и
нормирования труда специалистов по медицинской диагностике в соответствии с
современными условиями и требованиями, включения в перечень врачебных должностей
должности врача по медицинской диагностике как специалиста (заведующего)
отделением диагностики медицинских организаций,

и кадрового обеспечения, материально-технического оснащения диагностических
кабинетов,
управления
качеством
диагностических
исследований
и
оценки
эффективности использования ресурсной базы;
2.
Разработать и утвердить методические рекомендации по организации и внедрению
в практику современных моделей трехуровневой организации медицинской диагностики,
формированию системы обеспечения и непрерывного совершенствования качества,
основанной на разработке и реализации современных управленческих, финансовых,
маркетинговых
и
иных
стратегий
с
учетом
решения
приоритетных
совершенствования и повышения эффективности диагностической помощи.
задач
41
На региональном уровне необходимо:
• проводить
последовательную
работу
по
внедрению
трёхуровневой
модели
организации диагностической помощи с учётом территориально-географических
особенностей региона и возможностей и перспектив развития ресурсной базы
медицинских организаций;
• утвердить порядок взаимодействия медицинских организаций различного уровня при
оказании диагностической помощи передачи части диагностических услуг в
аутсорсинг/инсорсинг и маршрутизации пациентов при трёхуровневой системе
диагностического обеспечения;
• обеспечить внедрение алгоритмической диагностики, особенно при наиболее
социально-значимых заболеваниях с учетом приоритетов ранней диагностики и контроля
качества лечебного процесса,
• обеспечить опережающее развитие ресурсной базы диагностических подразделений
МО с учетом современных требований медико-технического обеспечения.
• сформировать порядок инспекционного мониторинга деятельности диагностических
служб с применением индикаторов и критериев качества, в том числе с применением
объективных и субъективных методов оценки качества медицинской диагностики.
На уровне медицинских организаций рекомендуется:
 провести оценку соответствия задач и ресурсов в области медицинской диагностики и
разработать конкретные меры по формированию структурно-организационной модели
диагностики соответствующего уровня, согласованную с органом управления
здравоохранением,
 для повышения качества и преемственности лечебно-диагностической помощи
разработать и внедрить локальные нормативные документы о внутреннем контроле
качества диагностических услуг, о порядке взаимодействия между клиническими и
диагностическими подразделениями;
 для
обеспечения доступности диагностических услуг эффективно
инструменты
взаимодействия
между
медицинскими
организациями
внедрять
с
целью
формирования трёхуровневой системе диагностического обеспечения (организационноуправленческие, информационно-технологические);
42
 обеспечить обязательное участие диагностических служб во внешней системе оценки
качества исследований и вносить коррективы в деятельность по их результатам;
 активно внедрять новые информационные технологии в работе диагностических служб
и подключить диагностические службы к функциональным компонентам ЕГИСЗ с целью
стандартизации диагностических услуг и ведения персонализированного учёта объёма
диагностических исследований для каждого пациента;
 для повышения качества исследований и стандартизации подготовки пациентов к
диагностическим исследованиям рекомендуется их обучение на этапах лечебнодиагностического процесса с использованием информационно-методических материалов
(брошюр, бюллетеней, выписок, буклетов) размещением на интернет-сайте МО и в иных
общедоступных местах.
Образовательным организациям, осуществляющим профессиональную переподготовку и
повышение квалификации:
 включить в программы повышения квалификации специалистов клинических
подразделений
обучение
компетенциям
оценки
результатов
диагностических
исследований по своему профилю, а также применения ряда исследований в пределах
основного
направления
деятельности,
например,
обучения
врачей-кардиологов
проведению эхокардиографии, либо врачей акушеров – гинекологов – УЗИ малого таза и
т.д.
 включить в программы повышения квалификации заведующих диагностическими
отделениями и специалистов диагностических подразделений вопросы трёхуровневого
диагностического обеспечения, методологии управления, мониторинга деятельности
диагностических служб
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Билалов, Ф.С. Использование программного комплекса «Калькулятор риска синдрома Дауна»
(КРСД-ХЕМА) в пренатальном скрининге / Ф.С. Билалов, Ю.А. Ахмадуллина // Матер. VI
междисципл. конф. по акуш., перинатол., неонатол. «Здоровая женщина – здоровый новорожденный»,
6-7 октября 2011г., Прилож-е, Ж. Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова – СПб. – 2011. – С. 17.
2.
Билалов, Ф.С. О целесообразности внедрения в рутинную практику исследования полиморфизмов
генов фолатного цикла у женщин при патологии беременности / Ф.С. Билалов, Р.А. Аминев, Ю.А.
Ахмадуллина, А.Ж. Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – №9. – С. 64.
43
3.
Билалов, Ф.С. Клиническая значимость исследований уровня гомоцистеина у беременных
женщин / Ф.С. Билалов, Р.А. Аминев // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова, приложение. Матер. VII
междисципл. конф. по акуш., перинатол., неонатол. «Здоровая женщина – здоровый новорожденный». –
СПб. – 2012. – С. 8 – 9.
4.
Аминев, Р.А. Анализ качества лабораторных услуг посредством изучения мнений пациентов / Р.А.
Аминев, Ф.С. Билалов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т.8, №5. – С. 16 – 21.
5.
Аминев, Р.А. Организация клинического аудита в клинико-диагностической лаборатории / Р.А.
Аминев, Ф.С. Билалов // Здоровье и образование – в XXI веке // Журнал научных статей. – 2013. –
Т.15, № 3. – С. 264 – 267.
6.
Аминев, Р.А. Ошибки врача при выборе лабораторного исследования на преаналитическом этапе /
Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов // Бюллетень Национального научно-исследовательского института
общественного здоровья. – 2013. – №1 – С. 63 – 66.
7.
Аминев, Р.А. Оценка качества лабораторных услуг на примере оказания медицинской помощи
больным мочекаменной болезнью / Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов, М.А. Шарафутдинов // Современные
проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. http://www.science-education.ru/119-14719.
8.
Аминев, Р.А. О хронометраже лабораторных исследований при гиперплазии предстательной
железы / Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2014. – №9. – С.
105 – 106.
9.
Аминев, Р.А. Анализ взаимодействия между врачами-клиницистами и специалистами
лабораторной службы / Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов, Н.Х. Шарафутдинова // Бюллетень Национального
научно-исследовательского института общественного здоровья. – 2014. – №1. – С. 17 – 20.
10. Аминев, Р.А. Анализ доступности лабораторной помощи населению на примере городской
поликлиники / Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов, Н.Х. Шарафутдинова и др. // Ежемесячный научный
медицинский журнал Интер-медикал. – 2014. – №3. – С. 14 – 19.
11. Аминев, Р.А. Кадровое обеспечение лабораторной службы Республики Башкортостан / Р.А.
Аминев, Ф.С. Билалов, М.А. Шарафутдинов и др. // Актуальные вопросы образования и науки:
сборник научных трудов по материалам Международной заочной научно-практической конференции. –
Тамбов, 2014. – Ч.3. – С. 11 – 12.
12. Аминев, Р.А. Организация молекулярной диагностики инфекций мочевыводящих путей / Р.А.
Аминев, Ф.С. Билалов, Н.Х. Шарафутдинова // Сборник трудов. VIII Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием «Молекулярная диагностика – 2014». – 2014. –
С. 261 – 262.
13. Аминев, Р.А. Оптимизация организации лабораторной службы в условиях модернизации
здравоохранения / Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов // Материалы всероссийской конференции с
44
международным
участием
посвященной
90-летию
кафедры
общественного
здоровья
и
здравоохранения, экономики здравоохранения, М. – 2014. – С. 21 – 22.
14. Шарафутдинов, М.А. Качество лабораторных исследований на примере больных с мочекаменной
болезнью / М.А. Шарафутдинов, Р.А. Аминев, Ф.С. Билалов // Электронный научнообразовательный вестник здоровье и образование в XXI веке. – 2015. – Т.17, №4. – С. 55 – 58.
15. Аминев, Р.А. Современное состояние диагностической службы Республики Башкортостан и пути
ее совершенствования / Р.А. Аминев, Д.Р. Вагапова, М.А. Шарафутдинов, Н.Х. Шарафутдинова, Ф.С.
Билалов: информационно-методическое письмо. – Уфа: изд-во Здравоохранение Башкортостана, 2015.
– 34 с.
16. Саляхова, Р.М. О значении инновационных образовательных технологий в формировании
профессиональных компетенций у врачей клинической лабораторной диагностики / Р.М. Саляхова,
Ю.А. Ахмадуллина, Ф.С. Билалов, А.Ж. Гильманов // Мат. межвуз. учебно-метод. конференции с
международным
участием
«Иновационные
образовательные
технологии
в
формировании
профессиональных компетенций специалиста». Уфа, БГМУ. – 2015. – С. 320 – 321.
17. Билалов, Ф.С. Особенности электронного обучения специалистов в области здравоохранения /
Ф.С. Билалов, Ю.А. Ахмадуллина, А.Ж. Гильманов, Р.М. Саляхова // Матер. межвуз. учебно-метод.
конф. с межд. участ. «Электронные образовательные технологии реализации программ ФГОС ВО по
подготовке специалистов», Уфа. – 2016. – С. 57 – 58.
18. Ахмадуллина, Ю.А. Интерактивные формы обучения в подготовке специалистов клинической
лабораторной диагностики / Ю.А. Ахмадуллина, Ф.С. Билалов, Р.М. Саляхова // Матер. межвуз.
учебно-метод. конф. с межд. участ. «Электронные образовательные технологии реализации программ
ФГОС ВО по подготовке специалистов», Уфа. – 2016. – С. 230.
19. Стерликов, С.А. Обеспеченность диагностическим оборудованием медицинских организаций,
оказывающих помощь в амбулаторных условиях / С.А. Стерликов, С.А. Леонов, И.М. Сон, А.Ш.
Сененко, А.В. Гажева, Г.П. Сквирская, Ф.С. Билалов // Менеджер здравоохранения. – 2016. – №3. – С.
44 – 55.
20. Билалов, Ф.С. Этапы внедрения новых программных продуктов в медицинской лаборатории /
Ф.С. Билалов, А.Ж. Гильманов, Ю.А. Ахмадуллина, Р.М. Саляхова // Лабораторная служба. – 2016. –
Т.5, №3. – С. 10 – 12.
21. Вялков, А.И. Современные подходы к оценке эффективности и качества медицинских
диагностических исследований / А. И. Вялков, Г. П. Сквирская, И. М. Сон, И. Ф. Серегина, Ф.С.
Билалов // Менеджер здравоохранения. – 2016. –№9. – С. 12 – 17.
45
22. Билалов, Ф.С. Особенности организации клинико-диагностических лабораторий медицинских
организаций амбулаторно-поликлинического звена / Ф.С. Билалов // Медицинский вестник
Башкортостана. – 2017. – Т.12, №1(67). – С. 8 – 12.
23. Билалов, Ф.С. Показатели деятельности лабораторной службы Республики Башкортостан за 20102016 годы / Ф.С. Билалов, А.Ж. Гильманов, Р.С. Суфияров // Материалы IV Международной научнопрактической конференции «Инновационные технологии в науке и образовании» 25 мая 2017г., Пенза,
Ч. 1. – С. 224 – 229.
24. Билалов, Ф.С. Организации работы диагностических подразделений медицинских организаций,
оказывающих помощь в амбулаторных условиях / Ф.С. Билалов, Г.П. Сквирская, И.М. Сон //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2017. – Т.25, №3. – С.
155 – 160.
25. Билалов, Ф.С. Кадровый состав лабораторной службы медицинских организаций Республики
Башкортостан / Билалов Ф.С., Гильманов А.Ж., Саляхова Р.М., Ахмадуллина Ю.А., Вагапова Д.Р. //
Лабораторная служба. – 2017. – Т.6, №3 – С. 114.
26. Билалов, Ф.С. Модели централизации лабораторных исследований в Республике Башкортостан /
Ф.С. Билалов, А.Ж. Гильманов, Р.С. Суфияров, Д.Р. Вагапова, С.В. Самойловских // Лабораторная
служба. – 2017. – Т.6, №3 – С. 154.
27. Саляхова, Р.М. Особенности лабораторного обследования гериатрических больных / Саляхова Р.М.,
Ахметова А.Р., Еникеев Ю.В., Ахмадуллина Ю.А., Билалов Ф.С., Гильманов А.Ж. // Лабораторная
служба. – 2017. – Т.6, №3 – С. 119.
28. Исмагилов, Р.Р. Особенности подтверждающего исследования антител к вирусу гепатита С с
использованием различных ИФА-тест-систем / Исмагилов Р.Р., Билалов Ф.С., Гильманов А.Ж. //
Лабораторная служба. – 2017. – Т.6, №3 – С. 69.
29. Вялков, А.И. Современные подходы к преобразованию медицинских организаций, оказывающих
помощь населению в амбулаторных условиях / А.И. Вялков, Г.П. Сквирская, И.М. Сон, А.Ш. Сененко,
И.А. Купеева, В.Б. Розанов, С.А. Леонов, Ф.С. Билалов, А.В. Гажева, В.А. Евдаков, Н.А. Кравченко //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2017. – Т.25, №4. – С.
216 – 220.
30. Билалов, Ф.С. Анализ развития и функционирования диагностических подразделений в
Российской Федерации / Ф.С. Билалов, А.Ж. Гильманов, М.А. Шарафутдинов, Г.П. Сквирская //
Медицинский алфавит. Современная Лаборатория. – 2018. – Т.1, №7. – С. 12 – 16.
31. Билалов, Ф.С. Доступность медицинской диагностической помощи на примере медицинских
организаций Республики Башкортостан / Ф.С. Билалов, Г.П. Сквирская, Н.Х. Шарафутдинова //
Менеджер здравоохранения. – 2018. - №1. – С. 42 – 51.
46
32. Билалов, Ф.С. Образовательная работа с пациентами при диагностическом обследовании / Ф.С.
Билалов, Ю.А. Ахмадуллина, А.Ж. Гильманов // Материалы IX Межд. научно-практ.конф.
«Прорывные научные исследования: проблемы, закономерности, перспективы» 30 декабря 2017г.,
Пенза, Ч. 1. – С. 220 - 223.
33. Билалов, Ф.С. Некоторые аспекты развития службы лучевой диагностики в России / Ф.С.
Билалов, Г.П. Сквирская, Н.Х. Шарафутдинова // Вестник научных конференций: матер. межд. научнопракт.конф. «Перспективы науки и образования» 30 декабря 2017г., Тамбов, - 2017. - №12-2(28). - Ч. 2. –
С. 20 – 21.
34. Билалов, Ф.С. Вопросы медико-технического обеспечения диагностических подразделений в
медицинских организациях / Ф.С. Билалов, Г.П. Сквирская, Н.Х. Шарафутдинова, Р.А. Аминев, М.А.
Шарафутдинов // Дневник казанской медицинской школы. – 2018. - №1. – С. 60 – 65.
35. Билалов, Ф.С. Перспективы консультативно-диагностической службы / Ф.С. Билалов // Наука
сегодня: вызовы и решения: материалы межд. научно-практ. конф., г. Вологда, 31 января 2018 г.: в 2
частях. – Ч. 2. – Вологда: ООО «Маркер», 2018. – С. 121 – 122.
47
Список сокращений
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ЕГИСЗ – единая государственная информационная система здравоохранения
КДЛ – клинико-диагностическая лаборатория
КЛД – клиническая лабораторная диагностика
КМП – качество медицинской помощи
КТ – компьютерная томография
ЛИС – лабораторная информационная система
МЗ – министерство здравоохранения
МО – медицинские организации
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РБ – Республика Башкортостан
РФ – Российская Федерация
СМП - стандарты медицинской помощи
УЗИ – ультразвуковые исследования
ФГОС – федеральный государственный образовательный стандарт
ФД – функциональная диагностика
ЦКДЛ – централизованная клинико-диагностическая лаборатория
ЭКГ – электрокардиография
ЮЛ – юридическое лицо
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа