close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Отдаленные последствия перинатальной патологии структура инвалидности и качество жизни детей-инвалидов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУРШИНА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ:
СТРУКТУРА ИНВАЛИДНОСТИ И
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара 2018
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования
«Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Мазур Лилия Ильинична
Официальные оппоненты:
Евстифеева Галина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский
государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
педиатрии, заведующая кафедрой
Ледяйкина Людмила Викторовна, доктор медицинских наук, доцент, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный
исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарѐва», кафедра
педиатрии, профессор кафедры
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа
Защита диссертации состоится «__» ______ 2018 г. в 1_.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.085.04 при федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К.
Маркса, 165 Б).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,
171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/scientists/science/referats/) федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «__» ______ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
Жирнов Виталий Александрович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Значительная частота инвалидности у детей и подростков остается одной из ведущих
медико-социальных проблем современной России. Как известно, в нашей стране более 600 тыс.
детей-инвалидов и еще около 50 тыс. - с незарегистрированной инвалидностью [Максимова А.А.
и др., 2013; Баранов А.А. и др., 2015; Рябченко О.В. и др. 2016; Полунин В.С. и др. 2017], причем
частота инвалидизации детей имеет тенденцию к нарастанию. Одна из ведущих причин детской
инвалидности - перинатальная патология, удельный вес еѐ последствий в структуре причин
инвалидности увеличивается в связи с успешностью первичной реанимации младенцев,
родившихся в тяжелой асфиксии, в том числе глубоко недоношенных новорожденных [Беляева
И.А. и др. 2011; Zhang YP. еt al. 2012]. Наряду с перинатальными причинами, сохраняют свою
значимость в качестве причин инвалидности врожденные аномалии и пороки развития
[Романова З.А. и др, 2013; Маматкулов Б.М. и др. 2015]. В общей популяции детского населения
нашей страны частота детей-инвалидов колеблется от 1,9 до 2,5%, причем частота инвалидности
увеличивается с возрастом, преимущественно за счет хронических соматических заболеваний и
травм. Сведения об общей частоте инвалидности в популяции глубоко недоношенных детей
противоречивы, но при этом они содержат значительно более высокие показатели - от 15 до 35%.
По мнению большинства исследователей, степень риска формирования инвалидизирующих
расстройству глубоко недоношенных детей определяется не столько массой тела при рождении,
сколько гестационным возрастом [Blencowe H. et al. 2012; Малышкина А.И. и др. 2014; Панина
О.С. и др. 2014; Серебренникова Е.С. и др. 2015; Авилов О.В. и др. 2017]. Наиболее высок риск
тяжелой комбинированной (по нескольким заболеваниям) инвалидности у детей, родившихся и
выживших при сроке гестации менее 24 недель [Башмакова Н.В. и др. 2015; Клестова Е.О. и др.
2016]. Структура нозологии болезней, связанных с ограничениями жизнедеятельности и
наличием инвалидности, различается в зависимости от социально-экономической ситуации в
отдельных регионах и странах, в том числе и в регионах нашей страны; учет этих различий
необходим для разработки региональных программ реабилитации детей-инвалидов. В то же
время необходим поиск новых подходов оценки эффективности реабилитационных
мероприятий, и одним из таких критериев может явиться показатель качества жизни (КЖ)
ребенка-инвалида и изменение его характеристик в процессе этапной реабилитации, призванной
минимизировать ограничения жизнедеятельности и улучшить социальный прогноз для
пациентов.
В связи с вышеперечисленными проблемами, возникает необходимость в изучении КЖ и
дальнейшей помощи данной категории детей, включающей контроль основных проявлений
заболеваний, минимизацию нарушений функционирования пациента в различных сферах,
появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализацию обстановки вокруг
ребенка, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с
окружающими людьми.
Степень разработанности темы
Современное изучение проблемы качества жизни опирается на фундаментальную
научную базу, сформированную представителями отечественной и зарубежной науки. В
исследование проблем и перспектив внедрения показателя КЖ, создание русских опросников
для изучения параметров КЖ для отечественной педиатрии внесли свой вклад многие ученые:
Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., Черников В.В., Сырчин Э.Ф., Бейн Б.Н., Воронов В.Г.
4
В литературе представлено небольшое количество результатов исследований,
посвященных изучению параметров качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), у детей,
родившихся преждевременно: с церебральной ишемией (Хетагурова Ю.Ю. и др., 2010), с
перинатальной патологией (Ворошилина К.И. и др., 2015; Егорова В.Б. и др., 2017). В
вышеперечисленных работах изучение КЖ у данной категории детей анализировалось в раннем
возрасте на этапе лечения в стационаре для выхаживания недоношенных детей. Однако, при
проведении анализа публикаций исследований КЖСЗ у детей-инвалидов дошкольного возраста,
родившихся преждевременно, на этапе реабилитации мы не встречали. Необходимо также
отметить, что при всем многообразии направлений исследования КЖ у детей пока остается
малоисследованным таковое у детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, на
уровне субъектов Российской Федерации, в том числе и в Самарской области. Данное
обстоятельство обусловило необходимость изучения качества жизни у этих детей для
совершенствования их комплексной реабилитации.
Цель исследования: оценка качества жизни детей-инвалидов дошкольного возраста,
родившихся недоношенными и получающими этапную медицинскую помощь в учреждениях
реабилитации Самарской области для разработки региональных профилактических и
реабилитационных программ.
Гипотеза исследования
Наша гипотеза заключалась в том, что качество жизни детей дошкольного возраста,
родившихся недоношенными, коррелирует с гестационным возрастом, эффективностью
реабилитации и комплексом иных факторов, влияющих на здоровье и социализацию ребенка.
Мы исходили из того, что оценка качества жизни детей является неотъемлемой частью
разработки программ комплексной реабилитации детей дошкольного возраста, родившихся
недоношенными, в условиях реабилитационных центров.
Задачи исследования
1. Оценить особенности структуры инвалидности у детей 5-7-летнего возраста,
родившихся недоношенными, в сравнении с доношенными.
2. Проанализировать связь структуры инвалидности у детей, родившихся
недоношенными и достигших 5-7 лет, с гестационным возрастом.
3. Исследовать качество жизни детей-инвалидов дошкольного возраста, родившихся
недоношенными, и характер связи между параметрами качества жизни, сроком гестации и
особенностями перинатальной патологии.
4. Определить основные направления разработки и совершенствования региональных
программ профилактики инвалидизации недоношенных детей и их этапной реабилитации.
Научная новизна исследования
Впервые в регионе среднего Поволжья (Самарская область) оценена структура причин
инвалидности у детей дошкольного возраста во взаимосвязи с их преждевременным рождением
и в зависимости от степени недоношенности.
Проведена дифференцированная оценка показателей качества жизни у недоношенных
детей-инвалидов в возрасте 5-7 лет.
Создана программа для модернизации схемы диспансерного наблюдения детей, в том
числе, родившихся недоношенными, в зависимости от вида врожденной деформации стопы и
5
последствий перинатального поражения центральной нервной системы (Куршина М.В., Мазур
Л.И., Балашова Е.А. «Программа определения диспансерного наблюдения детей первого года
жизни с врожденными деформациями стопы», регистрационный номер 2017611109, дата
поступления 10.10.2016, дата государственной регистрации в Реестре программ ЭВМ
19.01.2017).
Теоретическая и практическая значимость работы
Комбинация клинических показателей и данных о КЖСЗ у детей, родившихся
преждевременно, дает возможность провести оценку того, как болезнь и связанные с нею
ограничения влияют на функционирование пациентов в физической и психической сферах, а
также на их социальные отношения. Результаты исследования представляют дополнительную
информацию о связи гестационного возраста ребенка, эффективности реабилитационной
помощи и оценкой КЖСЗ, что позволит специалистам дифференцировано подходить к
реабилитации данной категории детей, принимать обоснованные решения, минимизировать
риски, делать достаточно точные прогнозы. Дальнейшие исследования в перспективе могут быть
использованы для определения направлений социальной политики, формирования региональных
программ охраны здоровья детей и распределения ресурсов здравоохранения.
Методология и методы исследования
Методология заключалась в анализе научных трудов отечественных и зарубежных
авторов, которые изучали причины возникновения преждевременных родов, особенности
социально-гигиенической характеристики семей, воспитывающих недоношенных детей,
состояние здоровья, качество жизни и эффективность помощи на разных этапах реабилитации у
детей, родившихся преждевременно. В работе использованы теоретические и
экспериментальные методы. Экспериментальные исследования заключались в изучении
качества жизни у детей дошкольного возраста, родившихся преждевременно, и проводились на
базах реабилитационных центров и реабилитационного отделения клиник г. Самара и Самарской
области. Теоретические исследования базировались на применении методов математического
анализа и прикладной статистики. Статистическая обработка данных проводилась с
использованием специализированного лицензированного программного обеспечения SPSS
Statistics версия 21 (лицензия № 20130626-3).
Положения, выносимые на защиту
1. Подтверждена взаимосвязь факторов пре- и перинатального риска с развитием
преждевременных родов; риск недонашивания при различных сочетаниях неблагоприятных
факторов реализующихся индивидуально.
2. Выявлен линейный характер регрессии и высокая зависимость качества жизни от
срока гестации недоношенных младенцев.
3. При анализе параметров качества жизни сферы физического и эмоционального
функционирования имеют высокие показатели и взаимосвязаны со сроком гестации, тогда как
социальное и ролевое функционирование имеют низкие показатели и не зависят от срока
рождения ребенка.
4. Определение показателей качества жизни позволяет разработать индивидуальный
подход к реабилитации и повысить ее эффективность у детей, родившихся недоношенными.
6
Степень достоверности результатов проведенных исследований
Достоверность научных положений и выводов основана на достаточном количественном
объеме экспериментальных исследований, выполненных с применением статистической
обработки полученных результатов. Процедура опроса с помощью русской версии
международного общего опросника исследования КЖ PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для
детей 5-7 лет проведена после получения официального разрешения Международного института
по изучению качества жизни MAPI RESEARCH TRUST (Франция) - организации,
координирующей исследования в данной области. Протокол вмешательства одобрен комитетом
по биоэтике на базе института экспериментальной медицины и биотехнологий СамГМУ.
Комиссией проведена проверка первичной документации и сделано заключение о достоверности
материалов диссертации.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены на X Российской конференции «Педиатрия
и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 26-28 ноября 2013 г.;
научно-практической конференции «Межведомственное взаимодействие и преемственность в
организации реабилитационной помощи детям-инвалидам и детям с ограниченными
возможностями здоровья, родившимся недоношенными». Самара, 24 марта 2015 г.;
научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые XXI века - от
идеи к практике» «Аспирантские чтения -2015», посвящается 85-летию Клиник СамГМУ.
Самара, 12 октября 2015 г.; «The training medical conference». Samara, April 28 2015 (the chair of
foreign languages and latin SamSMU); межрегиональном научном форуме по вопросам педиатрии
«Детский врач. Инновации. Наука. Практика», посвященный 45-летию ГБУЗ СО «Самарская
городская детская клиническая больница № 1 им. Н.Н. Ивановой». Самара, 29 октября 2015 г.;
научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые - от
технологий XXI века к практическому здравоохранению» «Аспирантские чтения -2016» на
секции «Педиатрия». Самара, 12 октября 2016 г.; XXIV Международной научно-практической
конференции «Современные тенденции развития науки и технологий». Белгород, 31 марта 2017
г.; IV Международной научно-практической конференции «Наука и медицина: современный
взгляд молодежи». Алматы, 20-21 апреля 2017 г.; 82-ой Всероссийской научной конференции
студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа, 24
апреля 2017 г.; XV научно-практической конференции с международным участием «Здоровое
поколение - международные ориентиры XXI века». Самара, 25-26 апреля 2017 г.;
научно-практической конференции с международным участием «Научные достижения молодых
ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического
развития страны», «Аспирантские чтения -2017». Самара, 8 ноября 2017 г.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе реабилитационных центров: городское
казенное учреждение Самарской области «Клявлинский реабилитационный центр для детей и
подростков с ограниченными возможностями», городское бюджетное учреждение Самарской
области «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными
возможностями», в детском травматолого-ортопедическом отделении клиник Самарского
государственного медицинского университета.
7
Личный вклад автора
Автором производился отбор и обследование детей дошкольного возраста, родившихся на
разных сроках гестации, с использованием клинических, инструментальных исследований.
Проведено исследование качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием русской
версии международного общего опросника исследования КЖ PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales
для детей 5-7 лет. Диссертантом самостоятельно осуществлялись статистическая и
математическая обработка, анализ полученных результатов, подготовка публикаций.
Разработана и внедрена в практическую работу лечебных учреждений программа для ЭВМ.
Связь темы диссертации с планом основных
научно-исследовательских работ университета
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований кластера
«Нижневолжский», НИР ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, комплексной темой кафедры
госпитальной педиатрии «Персонифицированный подход к диагностике, лечению и
профилактики ожирения». Номер государственной регистрации темы – АААА-А116111810010-1
от 18.11.2016 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифру и формуле специальности
14.01.08 - «Педиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют областям
исследования: «Физиология и патология детей периода новорожденности, раннего, дошкольного
и школьного возраста».
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ, в том числе 9
работ в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста. Работа состоит из введения,
литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, включающего 130 отечественных и 107 зарубежных
источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками, содержит 1
клинический пример.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведено одномоментное обсервационное описательное сравнительное исследование в
период с января 2013 года по август 2016 года на базах: МКУ г.о Новокуйбышевск Самарской
области (СО) «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными
возможностями «Светлячок», ГБУ СО «Областной реабилитационный центр для детей и
подростков с ограниченными возможностями», ГКУ СО «Клявлинский реабилитационный центр
для детей и подростков с ограниченными возможностями», ГКУ СО «Реабилитационный центр
для детей и подростков с ограниченными возможностями «Виктория», детского травматологоортопедического отделения клиник Самарского государственного медицинского университета
(реабилитационное отделение).
8
Критериями включения явились: возраст ребенка на момент исследования - 5-7 лет;
гестационный возраст для первой группы детей - 22 (+0) - 36 (+6) недели, для второй - > 37 и < 41
недели; масса тела при рождении для первой группы детей -500-2499 г, для второй - 2500-4499 г;
дети, не проходившие программы «раннего вмешательства» до двух лет; согласие родителя
(мать/отец) или опекунов; родитель (мать/отец) или опекун, владеющий устным и письменным
русским языком.
Критериями исключения явились: возраст ребенка на момент исследования от 0 до 4 лет
11 месяцев 30 дней и старше 7 лет 11 месяцев 30 дней; гестационный возраст - > 41 недели; масса
тела при рождении - > 4500 г.; синдром задержки внутриутробного развития в анамнезе у
ребенка; дети, проходившие программы «раннего вмешательства» до двух лет; дети, имеющие в
анамнезе оперативные вмешательства, ботулотерапию, новообразования, травмы; отказ
родителя (мать/отец) или опекуна от участия в исследовании; родитель (мать/отец) или опекун,
не владеющие устным и письменным русским языком; реабилитационные карты с неполными
данными.
Общее количество детей, включенных в исследование - 354 ребенка в возрасте от 5 до 7
лет. В зависимости от срока гестации выборка была разделена на группы: I группа - дети
старшего дошкольного возраста, родившиеся на сроке 22 (+0) - 36 (+6) неделях гестации, n=225.
Данную группу мы поделили в зависимости от срока гестации: IА подгруппа - дети, родившиеся
на 22 (+0) - 31 (+6) неделях, n= 85; I В подгруппа - дети, родившиеся на 32 (+0) - 33 (+6) неделях,
n = 77; IC подгруппа - дети, родившиеся на 34 (+0) - 36 (+6) неделях, n=63; II группа - контрольная
группа - дети старшего дошкольного возраста, родившиеся на сроке > 37 и < 41 недель гестации с
массой тела при рождении 2500-4500 г, n=129.
Исследование состояло из нескольких этапов (рисунок 1):
Рисунок 1. Дизайн исследования.
9
Первый этап - пилотажно-поисковый (2012-2013 гг.) - анализ литературных источников,
освещающих современные представления о причинах невынашивания беременности и
состоянии здоровья детей, родившихся недоношенными, особенности организации
реабилитационной помощи недоношенным детям, концепции качества жизни, связанного со
здоровьем, как предмет для научных исследований в педиатрии.
Второй этап (2013-2015 гг.) - ретроспективный анализ историй развития ребенка и карт
комплексной реабилитации. Проводилось изучение факторов, влияющих на здоровье детей,
родившихся преждевременно, которые согласно рекомендациям Л.О. Бадаляна (1988 г.),
классифицировались на пренатальные факторы: первая группа - факторы, характеризующие
состояние здоровья матери, вторая группа - факторы, указывающие на отклонения в ходе
беременности, третья группа - факторы, характеризующие развитие плода. По данным
реабилитационных карт всем детям была оказана комплексная реабилитация, включающая в
себя: 1) медицинскую реабилитацию - прием медикаментозных средств (нейрометаболических,
ноотропных, сосудистых, витаминов, по показаниям - дегидратирующих, противосудорожных)
курсами длительностью 30-90 дней 3 раза в год, методов физиотерапии - электрофорез
лекарственных средств по методике Ратнера с раствором эуфиллина, никотиновой кислоты,
магнитотерапия, лечебная физкультура, массаж; 2) социальную реабилитацию (участие в
различных
конкурсах,
посещение
театров,
музеев,
библиотек,
выставок)
3)
психолого-педагогическую реабилитацию (занятия с психологом и социальным педагогом в
кабинете социально-бытовой адаптации, сенсорной комнате, комнате эмоциональной разгрузки)
4) занятия с логопедом. Реабилитационные мероприятия проводились всем детям 4 раза в год (по
4 недели в квартал), начиная с двухлетнего возраста. Специалистами ГБУ СО «Областной
реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» были
разработаны шкалы для оценки эффективности реабилитации, где показателями явились:
восстановление функции и ограничение жизнедеятельности (способность к общению, к
обучению, к активной игровой деятельности, к передвижению). Каждый критерий оценивался по
баллам: 3 - высокий уровень (улучшение/отсутствие ограничения), 2 - средний уровень
(значительное улучшение/минимальное ограничение), 1 - ниже среднего (небольшое
улучшение/умеренное ограничение), 0 - низкий уровень (нет улучшений/потребность в
постороннем уходе). Затем показатели суммировались в графе «Всего». Также на втором этапе
исследования были получены сведения о семье - структурный состав, типология
(полная/неполная/приемная), место проживания (село/город).
Третий этап (2014-2016 гг.) - социологическое исследование, заключающееся в
проведении оценки КЖСЗ у детей от 5-7 лет, проходивших реабилитационное лечение на базах
исследования. Инструментом исследования явилась русская версия международного общего
опросника исследования КЖ PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для детей 5-7 лет, который
предназначен оценить КЖ как условно здоровых, так и имеющих различные заболевания детей.
Опросник имел родительские и детские формы и состоял из 21 вопроса, которые были
объединены в следующие шкалы: физическое функционирование (уровень физической
активности) - ФФ (8 вопросов), эмоциональное функционирование (эмоциональное состояние) ЭФ (5 вопросов), социальное функционирование (общение) - СФ (5 вопросов), жизнь в школе
или детском саду - ЖШ (5 вопроса). В связи с тем, что дети, поступающие на лечение, являлись
детьми с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ), инвалидами, большинство детей не
посещали детский сад, у нас возникли трудности с заполнением опросника. Как родительскую,
так и детскую формы заполнял один из родителей (мать/отец) или опекун после подписания
10
добровольного информированного письменного согласия. В связи с этим мы анализировали
только родительские формы опросника (proxy-report).
Каждому вопросу соответствовали 5 вариантов ответов по психометрической шкале
Лайкерта (Likert scale, 1932 г.): «никогда» (0 баллов), «почти никогда» (1 балл), «иногда» (2
балла), «часто» (3 балла), «почти всегда» (4 балла). После проведения шкалирования результаты
оценки были выражены в баллах от 0 до 100 по каждой из четырех шкал опросника. Чем выше
балл по шкале опросника PedsQL 4.0, тем лучше показатель качества жизни. Один из родителей
(мать/отец) или опекун заполняли анкету на седьмой день лечения в условиях палаты или в
кабинете после беседы с врачом-педиатром. Седьмой день выбрали, так как данное количество
койко-дней является минимальным для любого пациента, поступающего в отделение /центр. В
условиях стационара / центра медицинская сестра помогала обеспечить возврат заполненных
анкет. Процедура опроса проведена после получения официального разрешения
Международного института по изучению качества жизни MAPI RESEARCH TRUST (Франция) организации, координирующей исследования в этой области. Протокол вмешательства был
одобрен комитетом по биоэтике на базе института экспериментальной медицины и
биотехнологий СамГМУ.
Четвертый этап - 2016-2017 гг. - результирующий, заключался в литературном
оформлении основных теоретических и практических положений исследования.
Данные были проанализированы с помощью SPSS Statistics версия 21 (лицензия №
20130626-3). Для каждого вариационного ряда высчитывали среднюю арифметическую, среднее
отклонение d, сумму квадратов среднего отклонения SS, стандартное отклонение SD, ошибку
среднего m. Для вычисления различий средних оценок эффективности реабилитации между
подгруппами экспериментальной и контрольной группой, использовали t-критерий Стьюдента
для несвязных неравночисленных выборок. Для оценки различий выраженности заболеваний,
приведших к инвалидности, между четырьмя выборками мы применили односторонний
дисперсионный анализ (H-критерий) Крускала- Уоллиса. При проверке статистических гипотез
нулевой гипотезой H0 считали гипотезу о сходстве, альтернативной гипотезой H1- гипотеза о
различии. Разницу статистической значимости считали низшей при уровне р<0,05, достаточной при уровне р=0,01, высшей - при уровне р=0,001. Для определения значения критерия Н
использовали таблицу критических значений критерий хи-квадрата для уровней статистической
значимости р<0,05 и р<0,01 с расчетом степеней свободы v. Для сравнения относительных
показателей - оценки связи между фактором и исходом использован показатель отношения
шансов – OR; вычислена стандартная ошибка относительного риска – S. Для оценки
статистической значимости отношения шансов, исходили из значений 95% доверительного
интервала - CI 95 %.
При анализе результатов опроса качества жизни детей и родителей мы определяли
внутреннюю согласованность надежности теста с помощью метода вычисления коэффициента
альфа Кронбаха а. С целью определения, существует ли связь между КЖСЗ, сроком гестации и
эффективностью реабилитации, был использован корреляционно-регрессионный анализ данных.
Для подсчета определения линейной корреляции использован коэффициент Пирсона. Для
определения зависимости одной случайной величины (срока гестации) от множества других
(показателей качества жизни - общая сумма, эмоциональное, физическое, социальное, ролевое
функционирования, эффективности реабилитационной помощи) определяли величину
достоверности аппроксимации R2.
11
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали результаты проведенного исследования, по процентному содержанию в
контрольной группе преобладали дети 7 лет (52,75%); дети 6 лет - в группе детей, рожденных на
22(+0)-31 (+6) недели гестации (27,84%), дети 5 лет - в группе детей, рожденных на 34(+0) 36(+6) недели (47,81 %). При этом уровень статистической значимости составил р=0,001 - для IA
и II В подгрупп, р=0,05 - для IC подгруппы, р<0,001 - для II группы. Средний возраст в общей
популяции составил 6 лет 2 месяца (SD=9,5). При сравнении исследуемых групп по гендерному
признаку мы выявили: количество мальчиков преобладало во всех подгруппах детей,
родившихся преждевременно.
Согласно социально-гигиенической оценке семей выявлено преобладание сельских
жителей среди детей, родившихся в срок, - 12,4 % (OR=0.227, CI 95%=0.091- 0.567, S=0.468,
р=0,56), городских - среди детей, родившихся преждевременно, - 97,65 %, 92,59 %, 95,24 %
(OR=4.410, CI 95%=1.763-0.030, S=0.468, р=0,574), соответственно. Несмотря на данные
литературы, что сельская местность является фактором развития преждевременных родов в
связи с низким качеством или полным отсутствием дородового ухода, в ходе исследования мы
получили статистически незначимый фактор - тип поселения семей (p>0,05). Однако, выявлен
статистически значимый фактор наступления преждевременных родов - типология семьи,
показатели которого наиболее часто встречались и практически имели одинаковые уровни в трех
подгруппах недоношенных детей: неполная (OR=1.546, CI 95%=0.882-0.709, S=0.286, р<0,03) и
приемная (OR=1.397, CI 95%=0.481-0.059, S=0.544, р<0,05) семьи. Выявленные данные говорят о
том, что эти факторы не являются причиной развития преждевременных родов, а скорее следствием в связи с большей частотой развития у недоношенных детей заболеваемости и
инвалидности.
Женщины, родившие в срок, составили 35,45 % (х=38,98 нед., SD=±11,35).
Преждевременные роды в исследуемой популяции детей составили 63,55 %, из них у 24,01 %
матерей были «ранние» роды - 22-31 недель (х=26,47 нед., SD=±3,007), у 21,75 % - «умеренные»
- 32-33 недель (х=32,61 нед., SD=±0,49), и у 17,79 % - «поздние» 34-36 недель (х=35,01 нед.,
SD=±8,06).
Основными причинами недоношенности явились факторы, обусловленные состоянием
здоровья матери до и во время беременности, течением родов и неонатального периода. Так,
влияние факторов первой группы (пренатальные факторы, характеризующие состояние здоровья
матери) варьировали в пределах от 0,56 до 45,67 % в общей популяции. Наиболее отчетлива
значимость внутриутробной инфекции - 45,67 % (OR=2.884, CI 95%=1.830-4.547, S=0.232,
р=0,045), соматические заболевания матери - 21,19 % (OR=1.828, CI 95%=1.051-3.180, S=0.283,
р=0,047). Причем в группе детей, родившихся преждевременно, эти факторы риска встречались
чаще, чем у детей, родившихся в срок. Также мы выявили прямую пропорциональную связь
между данными факторами и сроком гестации внутри первой группы. Пренатальные факторы
второй группы, указывающие на отклонения в ходе беременности, такие как преэклампсия,
явились наиболее распространенными факторами риска развития преждевременных родов у
женщин во всех группах исследования (р<0,04, OR=6.190, CI 95%=3.647-10.506, S=0.270).
Усилия по предотвращению и лечению данных состояний имеют первостепенное значение для
снижения риска недоношенности. При внутригрупповом сравнении наиболее выраженные
достоверные отличия выявлены у детей из I А подгруппы - детей, родившихся на сроке 22(+0) 31 (+6) нед. Отмечено преобладание по признакам соматических заболеваний матери,
внутриутробного инфицирования, преэклампсии, искусственного аборта, возраста матери >35
12
лет (р<0,05). В третьей подгруппе - I С - достоверно чаще встречалась резус-иммунизация,
самопроизвольный аборт (выкидыш), артериальная гипертензия.
Доля беременных, имевших в анамнезе кесарево сечение, составила в подгруппах
экспериментальной группы: 47,8 % - в IA, 44,3 % - в I В, 33,1 % - в I С; и 14,9 % - в контрольной
группе (ОR=11.579, CI 95%=6.612-20.277, S=0.286, р=0,05). Наиболее частыми показаниями для
кесарева сечения были тазовое предлежание, многоплодная беременность, дистресс плода.
Также мы предполагаем, что высокая частота оперативного родоразрешения в первой группе
исследования - вызвана повышением заболеваемости матерей.
В ходе исследования более высокие частоты неонатальных патологических состояний
отмечались в IA подгруппе - у детей, рожденных на ранних сроках гестации, такие как
респираторный дистресс-синдром (85,0 %, OR=7.686,CI 95%=4.718-12.519, S=0.249, р=0,048),
сепсис (6,6 %, OR=25.191, CI 95%=3.413-185.949, S=1.020, р=0,047), внутрижелудочковые
кровоизлияния (3,71 %, ОR=2.909,CI 95%=1.336-25.177, S=1.101, р=0,05), асфиксия (22,7 %,
ОR=4.118, CI 95%=1.794-9.454, S=0.424, р=0,05), внутриутробная гипоксия (27,0%, ОR=1.191,CI
95%=1.701-2.023, S=0.271, р=0,04б). Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие
связь низкой массы тела при рождении и недоношенности, при расчетах мы не отметили
достоверной значимости (р=0,067). Не установлена связь степени недоношенности с частотой
применения фототерапии (ОR=0.239,CI 95%=1.027- 0.174, S=0.239, р=0,078) у детей в периоде
новорожденности.
Количество детей-инвалидов заняло большую часть в исследуемой популяции и
составило 100% в первых двух подгруппах (р=0,046 и р=0,05). В третьей подгруппе и четвертой
контрольной группе количество их составило – 96,85 % и 98,44 %; доля неучтенных инвалидов
составила 3,15 % и 1,56 %. Согласно таблице 1 в структуре инвалидности первые три места среди
всех детей, родившихся преждевременно, принадлежали: психическим расстройствам и
расстройствам поведения, болезням нервной системы и врожденным аномалиям развития
(МКБ-10).
Классы болезней
Доля, %
OR
CI 95%
S
Р
IA
IB
IC
II
(n=
(n=
(n=
(n=
85)
77)
61)
128)
Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения
F40-F48. Невротические,
17,02 16,14 18,05 12,4 1.438 0.766-0.698 0.321 0,05
связанные со стрессом и
соматоформные
расстройства
F70-F79. Умственная
11,76 10,58 8,1
4,01 4.792 1.409-16.291 0.624 0,05
отсталость
F 84. Общие расстройства
2,35 1,29 3,17
6,2
0.929 1.374-0.304 0.464 0,061
психологического развития
(расстройства
аутистического спектра)
F83. Смешанные
100,0 100,0 100,0 100,0 NaN
NaN
Infinity 0,001
специфические
расстройства
психологического развития
F 90 – F98. Другие
2,46 3,04 4,07 13,95 0.198 0.080-0.488 0.461 0,049
эмоциональные
расстройства и
13
расстройства поведения,
начинающиеся обычно в
детском и подростковом
возрасте
Класс VI - Болезни нервной системы
G80-G83. Церебральный
96,47 94,8 95,23 70,54 10.927 4.897-24.381 0.409 0,05
паралич и другие
паралитические синдромы
G91. Гидроцефалия
65,2 60,1 60,1 22,48 7.309 4.344-12.298 0.265 0,05
G20-G26.
18,11 17,79 14,81 12,40 2.237 1.219-0.104 0.310 0,067
Экстрапирамидные и
другие двигательные
нарушения
G40-G47. Эпизодические и 20,56 19,19 16,04 10,07 2.125 1.095-0.124 0.338 0,078
пароксизмальные
расстройства
Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения
Q65-Q79. Врожденные
29,15 25,76 27,16 32,55 0.789 2.492 -1.263 0.240 0.05
аномалии [пороки
развития] и деформации
костно-мышечной системы
Q00-Q07. Врожденные
16,01 15,72 14,81 11,62 1.402 0.733-0.682 0.331 0,049
аномалии [пороки
развития] нервной системы
Q90-Q99. Хромосомные
5,01 5,79 4,23
3,1
1.763 2.556-5.585 0.588 0,05
нарушения, не
классифицированные в
других рубриках
Q20-Q28. Врожденные
7,4
2,59 3,17 2,32 1.956 1.528-0.243 0.668 0,071
аномалии [пороки
развития] системы
кровообращения
Q38-Q45. Врожденные
0
0
1,58 1,55 0.284 3.025-0.161 1.230 0,077
аномалии [пороки
развития] системы
пищеварения
Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата
H49-H52. Болезни мышц
30,1 28,01 27,16 8,52 4.376 2.212-8.657 0.348 0,05
глаза, нарушения
содружественного
движения глаз,
аккомодации и рефракции
H46-H48. Болезни
25,01 22,03 18,51 6,2
4.335 1.984-9.475 0.399 0,05
зрительного нерва и
зрительных путей
H30-H36. Болезни
11,76 11,68 4,93 1,55 6.896 1.594-29.828 0.747 0,049
сосудистой оболочки и
сетчатки
Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
M00-M25. Артропатии
M40-M54. Дорсопатии
44,70 37,85 34,56 32,55
19,65 18,02 16,04 25,58
1.386
0.649
4.878-2.186
2.385-1.092
0.233
0.266
0,05
0,05
14
Прочие
17,01 17,24 18,51 11,62 1.647 0.870-0.117 0.326 0,05
Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся заболевания, приведшие к
инвалидности, у детей, получавших лечение в реабилитационных центрах Самарской
области за период январь 2013 август 2016 гг.
Лидирующее место заняли «Смешанные специфические расстройства психологического
развития», среди которых задержка психического развития (ЗПР) в подгруппах приближалась к
100 % и значительных внутригрупповых различий не отмечалось. Мы предполагаем, что данная
патология возникла в результате факторов, действующих на развивающийся мозг в
перинатальном периоде. Наиболее значимой в развитии инвалидизирующих состояний при
психических расстройствах явилась олигофрения, которая наиболее высокие и практически
одинаковые уровни имела в трех подгруппах недоношенных детей, начиная от детей,
родившихся на сроке 22 (+0) – 31 (+6) нед. и заканчивая на сроке 34 (+0) – 36 (+6) нед.
(OR=4.792, СI 95%=1.409-16.291, S=0.624, р=0,05).
Невротические, связанных со стрессом, и соматоформные расстройства встречались в
группе детей, родившихся на 22(+0) – 31 (+6) нед. – 17,02 % (OR=1.438, СI 95%=0.766-0.698,
S=0.321, р=0,05). В нашем исследовании гидроцефалия отмечена от 22,48 % до 65,2 %
(OR=7.309, CI 95%=4.344-12.298, S=0.265, р=0,05). В зависимости от срока гестации
расстройства аутистического спектра были максимальными в группе детей, родившихся в срок
(3,67 %), несколько ниже – у детей, родившихся преждевременно, во всех трех подгруппах (2,35
%, 1, 29 % и 3,17%), но различия не достигли статистической значимости (OR=0.929, CI
95%=1.374-0.304, S=0.464, р=0,061).
Второе место в структуре всех нозологий, приведших к инвалидности, заняли болезни
нервной системы, среди которых наибольший удельный вес заняли церебральный паралич и
другие паралитические синдромы (OR=10.927, CI 95%=4.897-24.381, S=0.409, р=0,05). Данное
заболевание наступило в результате воздействия анте- и пренатальных факторов: низкого
гестационного возраста, многоплодной беременности, внутриутробных инфекций,
асфиксии. Согласно нашим данным, риск этой патологии резко возрастал с уменьшением
гестационного возраста: максимальная распространенность церебрального паралича составила у
детей, родившихся на сроке 22 (+0) – 31 (+6) нед., - 96,47 % (р=0,05).
На эпизодические и пароксизмальные расстройства приходилось 18,64 % в общей
популяции. Но статистически достоверных различий частоты этой патологии в сравниваемых
группах не выявлено, как и в отношении экстрапирамидных и других двигательных нарушений
(OR=2.237, CI 95%=1.219-0.104, S=0.310, р=0,067), врожденных аномалий [пороки развития]
системы кровообращения (OR=1.956, CI 95%=1.528-0.243, S=0.668, р=0,071) и пищеварения
(OR=0.284, CI 95%=3.025-0.161, S=1.230, р=0,077).
Среди врожденных аномалий - аномалии [пороки развития] и деформации
костно-мышечной системы, такие как плоско-вальгусные деформации стопы (ПВДС) заняли
лидирующую позицию – 29,37 % (OR=0.789, CI 95%=2.492-1.263, S=0.240, р=0,05). В нашем
исследовании среди недоношенных количество ПВДС составило 49,7 %, среди доношенных
детей – 38,2 % (р=0,05), что доказывает роль фонового состояния (недоношенность) в развитии
врожденных заболеваний стопы.
Основное место в классе «Болезни глаза и его придаточного аппарата» заняло косоглазие
– 21,46 % (р=0,05), количественная сторона которого с уменьшением гестационного возраста
ребенка возрастала в 3,5 раза. Сходная ситуация наблюдалась и в отношении
распространенности ЧАЗН - более высокие значения анализируемой патологии были отмечены у
детей, родившихся на 22(+0) – 31 (+6) нед. – 25,01 % (OR=4.335, CI 95%=1.984-9.475, S=0.399,
15
р=0,05). Важной медико-социальной проблемой является ретинопатия недоношенных; в нашем
исследовании мы получили еѐ частоту – 5,98 % среди детей экспериментальной группы, причем
у детей, родившихся до 34 недель, отмечался наибольший процент - 11,76 % (I А подгруппа) и
11,68 % (I В подгруппа) (OR=6.896, CI 95%=1.594-29.828, S=0.747, р=0,049).
С помощью одностороннего дисперсионного анализа мы определили наличие
достоверных различий в заболеваемости, приведшей к инвалидности, между детьми,
родившихся на разных сроках гестации. Полученное эмпирическое значение Н критерия
оказалось существенно выше критического значения для
0,01 р-уровня (рисунок 2).
Рисунок 2 - Ось значимости значения Н-критерия по таблице критических
значений критерий хи-квадрата для уровней статистической значимости р≤0,05 и р≤0,01.
С целью оценки надежности теста проанализированы значения коэффициента α,
выявлены статистически значимые различия: IA, I В - 0.67, I С - 0.69, II - 079, соответственно. В
подгруппах недоношенных детей коэффициент составил уровень ниже минимального - 0,67,
необходимого для групповых сравнений, в то время как во II группе – превысил и составил 0,79.
При сравнении количества общих баллов анкет была выявлена прямая
пропорциональность: чем меньше был срок гестации у ребенка, тем меньше было суммарное
количество баллов. Важно отметить, что наиболее выраженные внутригрупповые отличия
отмечались в физическом функционировании. Полученные показатели на рисунке 3 указывают
на наличие большей встречаемости заболеваемости среди первой подгруппы. При этом величина
достоверности аппроксимации приближалась к 1, что говорит о высокой зависимости срока
гестации и физического функционирования.
60
50
40
30
20
10
0
R² = 0,9878
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85 *
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77 **
I C подгруппа34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63 ***
II группа ≤ 41 нед.,
≥ 37 и
n = 129 **
Рисунок 3 - Сравнительная диаграмма физического функционирования у детей,
родившихся преждевременно и в срок, по опроснику PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для
детей 5-7 лет (родительские формы). n=354. *-р=0,01, **-р<0,05, *** - р<0,048.
Анализ эмоционального функционирования в подгруппах определил небольшой диапазон
различий от 13,65 до 26,66 баллов, при этом тенденция к более высокому уровню отмечалась в
16
группе детей, родившихся в срок (рисунок 4). Величина достоверности аппроксимации была
ниже,
чем
при
ФФ,
и
составила
0,7627.
30
25
20
15
10
5
0
R² = 0,7627
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85 *
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77 **
I C подгруппа34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63 ***
II группа ≤ 41 нед.,
≥ 37 и
n = 129 **
Рисунок 4 - Сравнительная диаграмма эмоционального функционирования у детей,
родившихся преждевременно и в срок, по опроснику PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для
детей 5-7 лет (родительские формы). n=354. *-р=0,01, **-р<0,05, *** - р<0,048.
При сравнении результатов анкетирования по шкале «социальное функционирование»
было установлено, что суммарный балл достоверно выше у детей, родившихся на сроке гестации
≥37 и ≤41 нед. (рисунок 5). Но коэффициент достоверности аппроксимации приближался к 0, что
говорит об отсутствии взаимосвязи срока гестации и социального функционирования.
25
20
15
10
5
0
R² = 0,2445
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85 *
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77 **
I C подгруппа34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63 ***
II группа ≤ 41 нед.,
≥ 37 и
n = 129 **
Рисунок 5 - Сравнительная диаграмма социального функционирования у детей,
родившихся преждевременно и в срок, по опроснику PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для
детей 5-7 лет (родительские формы). n=354. *-р=0,01, **-р<0,05, *** - р<0,048.
Оценка респондентами ролевого функционирования показала наименьшие баллы по
сравнению с другими аспектами качества жизни в связи с тем, что большинство детей были
неорганизованными (не посещали детский сад); вариация составила 7,01 баллов между
группами. Уровень аппроксимации приближался к 0, что говорит об отсутствии зависимости
качества жизни и ролевого функционирования (рисунок 6).
17
20
R² = 0,2445
15
10
5
0
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85 *
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77 **
I C подгруппа34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63 ***
II группа ≤ 41 нед.,
≥ 37 и
n = 129 **
Ось У - качество жизни
(общая сумма), баллы
Рисунок 6 - Сравнительная диаграмма ролевого функционирования у детей,
родившихся преждевременно и в срок, по опроснику PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для
детей 5-7 лет (родительские формы). n=354. *-р=0,01, **-р<0,05, *** - р<0,048.
Для определения характера связи между КЖСЗ и сроком гестации построена
прогностическая модель и использован регрессионно-корреляционный анализ. С помощью
регрессии представлен график на рисунке 7 полученных результатов, где выявлено ухудшение
качества жизни (менее 50 баллов), связанного со здоровьем, у детей, родившихся раньше
35-недельного гестационного срока.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ось Х - срок гестации, нед
Рисунок 7 - Регрессионная зависимость показателя качества жизни детей со сроком
гестации. Х – срок гестации, недели; У – качество жизни (общая сумма), баллы. R2=0,789.
В результате подсчетов коэффициента линейной корреляции Пирсона получены значения
близкие к 1, что говорит о высокой степени связи между КЖСЗ и сроком гестации (рисунок 8).
0,77
0,76
0,75
0,74
0,73
0,72
0,71
0,7
0,76
0,74
0,72
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77
0,72
I C подгруппа34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63
II группа 41 нед.,
≥ 37 и ≤
n = 129
Рисунок
8. Распределение исследуемых групп в зависимости от значения
коэффициента линейной корреляции Пирсона.
Вычислены различия средних оценок эффективности реабилитации между подгруппами
первой и второй группой с помощью t-критерия Стьюдента для несвязных неравночисленных
выборок: между IА подгруппой и II группой tэмп1=7,609, между детьми IВ подгруппой и II
18
группой tэмп2=5,857, между детьми IС подгруппой и II группой tэмп3=4,268. На рисунке 9
построена ось значимости, гдеtэмп
для всех подгрупп оказалось в зоне значимости,
следовательно, на 0,1% уровне принята альтернативная гипотеза Н1 о различии между группами.
Иначе говоря, существуют различия средних оценок эффективности реабилитации между
детьми, родившихся на сроках 22 (+0) – 36 (+6) нед. и детьми, родившихся на сроках ≥ 37 и ≤ 41
нед.; различия значимы более чем на 0,1 % уровне.
Ось У - качество жизни
(общая сумма), баллы
Рисунок 9. Ось значимости значения t-критерия по таблице критических значений
критерий хи-квадрата для уровней статистической значимости р≤0,05 и р≤0,01.
С целью оценки наличия связи между эффективностью реабилитации и КЖСЗ, для
построения прогностической модели нами был использован регрессионно-корреляционный
анализ. С помощью регрессии представим график полученных результатов на рисунке 10:
80
60
40
20
0
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Ось Х - эффективность медицинской реабилитации, баллы
Рисунок 10. Регрессионная зависимость показателя качества жизни детей от
эффективности комплексной реабилитации. Х – эффективность медицинской
реабилитации, баллы; У – качество жизни (общая сумма), баллы. R2=0,567.
Вычислены коэффициенты линейной корреляции Пирсона: для I А подгруппы - rxy=0,81;
для I В - rxy=0,83; для I С подгруппы - rxy=0,82.; для IIгруппы - rxy=0,82 (рисунок 11).
Следовательно, значения коэффициентов для всех групп приближено к 1, что говорит о наличии
высокой степени связи между КЖСЗ и эффективностью реабилитационной помощи.
19
0,84
0,83
0,82
0,81
0,8
0,83
0,82
0,82
0,81
I A подгруппа 22 (+0) – 31 (+6) нед.
n = 85
I В подгруппа 32 (+0) - 33 (+6) нед.
n = 77
I C подгруппаII группа 34 (+0) – 36 (+6) нед.
n = 63
≥ 37 и ≤ 41 нед.,
n = 129
Рисунок 11. Распределение исследуемых групп в зависимости от значения
коэффициента линейной корреляции Пирсона.
Исходя из проведенного исследования, мы предполагаем в будущем осуществить
разработку и апробацию семейно-центрированной модели абилитации доношенных и
недоношенных детей с формирующейся инвалидностью (рисунки 12,13).
Рисунок 12. Алгоритм реабилитации для детей дошкольного возраста, родившихся
преждевременно, с учетом параметров качества жизни и индивидуальных программ
реабилитации в условиях реабилитационного центра.
20
Рисунок 13. Семейно-центрированная модель сопровождения семьи.
21
ВЫВОДЫ
1. В условиях Самарской области выявлены статистически значимые факторы, связанные
с наступлением преждевременных родов – типология семьи, возраст матери на момент
беременности и родов, использование вспомогательных репродуктивных технологий,
предшествующий искусственный аборт, резус-изо-иммунизация, соматические заболевания
матери, внутриутробное инфицирование, способ родоразрешения. В патогенезе
преждевременных родов провоцирующие факторы не являются универсальными - для женщин с
«поздними преждевременными родами» наиболее частыми причинами послужили артериальная
гипертензия во время беременности, предществующий самопроизвольный аборт,
резус-изо-иммунизация, в то время как у рожениц с «ранними преждевременными родами»
одним из ведущих факторов явились инфекции.
2. При оценке заболеваний, приводящих к инвалидности, у детей, родившихся на разных
сроках гестации, получены внутригрупповые различия, при этом эмпирическое значение Н
критерия оказалось выше критического значения для 0,01 р-уровня.
3. Анализ средних оценок эффективности комплексной реабилитации, показала, что
существуют различия между детьми, родившихся на сроках 22 (+0) – 36 (+6) нед. и детьми,
родившихся на сроках ≥ 37 и ≤ 41 нед., при этом различия значимы более чем на 0,1 % уровне.
Выявлена зависимость между КЖСЗ и эффективностью комплексной реабилитации (R2=0,9) и
характер связи – линейный (коэффициент линейной корреляции Пирсона rxy - для I А - 0,81; для I
В - 0,83; для I С - 0,82; для II - 0,82).
4. При сравнении оценок качества жизни была выявлена прямая пропорциональная
зависимость: чем меньше был срок гестации у ребенка, тем меньше было суммарное количество
баллов. Наиболее выраженные внутригрупповые отличия отмечались в физическом
функционировании. Относительно других параметров ФФ пациентов во всех
подгруппах/группах исследования была оценена достаточно высоко, тогда как социальная
активность (СФ и РФ) в подавляющем большинстве случаев была низкой и не имела взаимосвязи
со сроком гестации (R2=0,2445 для СФ и РФ). Выявлена зависимость между КЖСЗ и сроком
гестации за счет физического функционирования (R2=0,9878) и характер связи – линейный
(коэффициент линейной корреляции Пирсона rxy - для I А - 0,76; для I В - 0,72; для I С - 0,74.; для
II - 0,74).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На основе проведенных исследований рекомендуется внедрить в оценку
эффективности реабилитационной помощи детям-инвалидам дошкольного возраста, независимо
от срока рождения, определение качества жизни. Этот показатель во многом характеризует
степень социализации ребенка, в том числе с ограниченными возможностями.
2. Для повышения качества реабилитационной помощи детям, родившихся
преждевременно, необходимо включить в реабилитационный процесс семью – создание
«Семья-центрированной модели». Для обучения родителей методам и способам реабилитации
создавать компьютерные программы по информационно-справочному обеспечению семей.
Примером такой программы является разработанная нами «Программа определения
диспансерного наблюдения детей первого года жизни с врожденными деформациями стопы»,
регистрационный номер 2017611109, дата государственной регистрации в Реестре программ
ЭВМ 19.01.2017.
22
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Исходя из проведенного исследования, мы предполагаем в будущем осуществить
разработку и апробацию семейно-центрированной модели абилитации доношенных и
недоношенных детей с формирующейся инвалидностью.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Дмитриева, М.В. Особенности комплексной реабилитации детей, родившихся с
низкой массой тела [Текст] / М.В. Дмитриева // Аспирантские чтения - 2015: материалы
научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые XXI века – от
идеи к практике». – Самара, 12 октября 2015. - С.113-114.
2.
Дмитриева, М.В. Структура инвалидизирующей патологии у детей дошкольного
возраста, родившихся недоношенными [Текст] / М.В. Дмитриева, Л.И. Мазур, О.В. Щербицкая //
материалы Международной научно-практической конференции «Инновационные направления в
научной и образовательной деятельности». В 3-х частях. Часть. 1. - Смоленск, 30 ноября 2015. С.40-44.
3.
Мазур, Л.И.. Оценка перинатальных факторов риска и соматического статуса у
детей раннего возраста, родившихся недоношенными [Текст] / Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, М.В.
Дмитриева // материалы научно-практической конференции «Современные технологии в
педиатрической практике». - Самара, 7 сентября 2015. - С.130-136.
4.
Дмитриева, М.В. Организация комплексной реабилитации детей,
родившихся с низкой массой тела, в условиях реабилитационного центра [Текст] / М.В.
Дмитриева, Л.И. Мазур, О.В. Щербицкая // Известия Самарского научного центра РАН. 2015. - №5 (3). - С.758-761.
5.
Жирнов, В.А. Анализ заболеваемости детей дошкольного возраста в
амбулаторно-поликлиническом звене [Текст] / В.А. Жирнов, М.В. Дмитриева // Известия
Самарского научного центра РАН. - 2015. - №5 (3). - С.752-757.
6.
Мазур, Л.И. Особенности клинико-неврологического статуса детей,
родившихся недоношенными [Электронный ресурс] / Л.И. Мазур, М.В. Дмитриева, В.А.
Жирнов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6. – Режим доступа:
http://science-education.ru/ru/article/view?id=2366 (дата обращения 27.11.2017).
7.
Мазур, Л.И. Клинико-эпидемиологический анализ факторов риска у детей раннего
возраста, родившихся недоношенными [Текст] / Л.И. Мазур, М.В. Дмитриева, В.А. Жирнов //
Успехи современного естествознания. - 2015. - № 9-3. - С.450-453.
8.
Жирнов, В.А. Состояние здоровья детей с врожденными пороками развития,
воспитывающихся в закрытых учреждениях [Электронный ресурс] / В.А. Жирнов, М.В.
Дмитриева // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. Режим
доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19171 (дата обращения 27.11.2017).
9.
Дмитриева, М.В. Роль семьи в вопросах реабилитации детей, родившихся
преждевременно, на амбулаторном этапе [Текст] / М.В. Дмитриева // Научный альманах. - 2016.
- №1-2 (15). - С. 367-369.
10.
Дмитриева, М.В. Особенности состояния здоровья и физического развития детей,
поступающих в школу [Текст] / М.В. Дмитриева, Л.И. Мазур, О.В. Щербицкая // материалы
международной научно-практической конференции: в 3-х частях «Современные тенденции в
науке, технике, образовании». – Смоленск, 31января 2016. - С.11-13.
11.
Мазур, Л.И. Основные направления медицинской реабилитации детей с
23
ограниченными возможностями, родившихся преждевременно [Текст] / Л.И. Мазур, О.В.
Щербицкая, М.В. Дмитриева // Современные тенденции развития науки и технологий. - 2016. №1-2 (15). - С. 123-125.
12.
Дмитриева, М.В. Качество жизни как критерий оценки состояния здоровья детей
дошкольного возраста, родившихся недоношенными [Текст] / М.В. Дмитриева // Аспирантские
чтения -2016: материалы научно-практической конференции с международным участием
«Молодые ученые – от технологий XXI века к практическому здравоохранению». – Самара, 10
октября 2016. - С.148-149.
13.
Дмитриева, М.В. Недоношенный ребенок с отклонениями в развитии в семье
[Текст] / М.В. Дмитриева // Сборник статей международной научно-практической
конференции «Инновации, технологии, наука». – Уфа, 28 августа 2016. - С. 151-154.
14.
Дмитриева, М.В. Система «ранней помощи» в реабилитации детей, родившихся
преждевременно [Текст] / М.В. Дмитриева // Наука вчера, сегодня, завтра. - 2016. - № 9 (31). С.43-47.
15.
Дмитриева,
М.В. Структура детской инвалидности и эффективность
реабилитации в условиях центра для детей с ограниченными возможностями
[Электронный ресурс] / М.В. Дмитриева // Современные проблемы науки и образования. 2016.
–
№
4.
С
117.
Режим
доступа:
http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25075 (дата обращения 27.11.2017).
16.
Мазур, Л.И. Особенности заболеваемости у недоношенных детей на втором
этапе выхаживания за 2012-2014 гг. [Электронный ресурс] / Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, О.В.
Щербицкая, М.В. Дмитриева // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №3.
Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24682 (дата обращения
27.11.2017).
17.
Мазур, Л.И. Мониторинг показателей физического развития и
заболеваемости детей первого года жизни [Электронный ресурс] / Л.И.Мазур, В.А.Жирнов,
М.В.Дмитриева // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 2-0. - Режим
доступа:
http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24318
(дата
обращения
27.11.2017).
18.
Мазур, Л.И. Динамика показателей заболеваемости у детей с последствиями
перинатальной патологии [Текст] / Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, О.В. Щербицкая, М.В.
Дмитриева // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 18. - № 10. - С. 20-23.
19.
Мазур, Л.И. Социальный портрет семей, воспитывающих детей, родившихся
преждевременно [Электронный ресурс] / Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, О.В. Щербицкая, М.В.
Куршина, Ю.В. Владимирова // Элетронный научно-образовательный вестник «Здоровье и
образование в XXI веке». - 2017. – Т.19 - № 7. - С.73-77.
20.
Куршина, М.В. Оценка показателей инвалидности у детей, по обусловившему
заболеванию, методом одностороннего дисперсионного анализа [Текст] / М.В. Куршина //
материалы IV Международной научно-практической конференции «Наука и медицина:
современный взгляд молодежи». - Алматы, 20-21 апреля 2017. - С.173-174.
21.
Куршина, М.В. Анализ факторов, влияющих на здоровье детей, родившихся на
разных сроках гестации [Текст] / М.В. Куршина // материалы 82-й Всероссийской научной
конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической
медицины». – Уфа, 24 апреля 2017. - С.335-340.
22.
Мазур, Л.И. Социальный портрет семей, воспитывающих детей, родившихся
преждевременно [Текст] / Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, О.В. Щербицкая, М.В. Куршина,
24
Ю.В. Владимирова // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. -Т.19. - № 10.- 229-233.
23.
Дмитриева, Г.К. Особенности организации «раннего вмешательства» у детей из
групп социального и биологического риска [Текст] / Г.К. Дмитриева, М.В. Куршина // материалы
XV научно-практической конференции с международным участием «Здоровое поколение –
международные ориентиры XXI века». - Самара, 25-26 апреля 2017. - С.91-94.
24.
Мазур, Л.И. Врожденные деформации стопы у детей дошкольного возраста:
клинические аспекты и алгоритмический подход в работе врача-педиатра [Текст] / Л.И. Мазур,
М.В. Куршина, О.В. Щербицкая // Наука и инновации в медицине. - № 1(5). - 2017. - С.57-60.
25.
Куршина, М.В. Оценка структуры и значимости факторов риска заболеваемости у
детей на разных сроках гестации [Текст] / М.В. Куршина // Аспирантские чтения -2017:
Материалы научно-практической конференции с международным участием «Научные
достижения молодых ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии
научно-технологического развития страны». – Самара, 8 ноября 2017 г. - С.132-133.
26.
Стевич, Г.М. Эффективность реабилитационной помощи детям раннего возраста
[Текст] // Г.М. Стевич, М.В. Куршина // материалы XI Всероссийской (85-ой Итоговой)
студенческой научной конференции СНО с международным участием «Студенческая наука и
медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты». – Самара, 12 апреля 2017. - С.337-338.
27.
Куршина, М.В. Сравнительный анализ связи между фактором недоношенности и
заболеваемостью у детей в раннем неонатальном периоде [Текст] / М.В. Куршина, Л.И. Мазур //
материалы межрегиональной конференции «Развитие системы комплексной реабилитации
инвалидов, службы ранней помощи детям с ограниченными возможностями здоровья, в том
числе детям-инвалидам, и социального сопровождения их семей». – Самара, 19-20 октября 2017.
- С. 133-138.
ПАТЕНТЫ РФ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПРОГРАММА ДЛЯ ЭВМ
И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2017611109. Программа
определения диспансерного наблюдения детей первого года жизни с врожденными
деформациями стопы / М.В. Куршина, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова. – Заяв. № 2016660501, поступ.
5.10.2016, рег. програм. 19.01.2017 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖШ – жизнь в школе или в детском саду
ЗПР – задержка психического развития
КЖ – качество жизни
КЖСЗ – качество жизни, связанное со здоровьем
МКБ-10 – Международная классификация болезней XX пересмотра
ОВЗ – ограниченные возможности здоровья
ПВДС – плоско-вальгусная деформация стоп(ы)
РФ – ролевое функционирование
СФ – социальное функционирование
ФФ – физическое функционирование
ЧАЗН – частичная атрофия зрительного нерва
ЭВМ – электронно-вычислительная машина
ЭФ – эмоциональное функционирование
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
1 015 Кб
Теги
детей, структура, инвалидность, отдаленном, качества, перинатальной, инвалидов, жизнь, патологией, последствия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа