close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные подходы в хирургическом лечении пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОСТРЫГИН АЛЕКСАНДР КОНСТАНТИНОВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С ДЕСМОИДНЫМИ ФИБРОМАМИ
АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
14.01.12 - Онкология
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Московском научно-исследовательском
онкологическом институте им. П.А. Герцена – филиале федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Рябов Андрей Борисович
доктор медицинских наук Новикова Ольга Валерьевна
Официальные оппоненты:
Кузьминов Александр Михайлович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения общей колопроктологии с группой
изучения
семейного
аденоматоза
толстой
кишки
Федерального
государственного бюджетного учреждения «Государственный научный
центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения
Российской федерации;
Гогия Бадри Шотаевич – доктор медицинских наук, заведующий
отделением герниологии и пластической хирургии Федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства
здравоохранения Российской федерации
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
учреждение
«Российский
научный
центр
рентгенорадиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «___» __________ 201__г. в «____»
часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.02 на базе
федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный
медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-й
Боткинский проезд, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена –
филиала федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г. Москва,
2-й Боткинский проезд, дом 3) и на сайте http://nmicr.ru.
Автореферат разослан «____»____________201__г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор биологических наук
Елена Романовна Немцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Десмоидные
мезенхимальные
фибробластов,
фибромы
опухоли,
с
(ДФ),
(агрессивный
развивающиеся
избыточным
содержанием
из
фиброматоз)
–
дифференцированных
избыточного
количества
коллагеновых волокон.
ДФ встречаются относительно редко, составляя 0,03% от всех
новообразований и 3% от всех опухолей мягких тканей [Хомяков В.М. и
соавт. 2014]. Частота составляет 2–4 человека на один миллион населения. В
США ежегодно регистрируется 900 новых случаев этого заболевания [Couto
Netto et al., 2017]. ДФ чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. На долю
пациентов мужского пола приходится не более 3,5% всех случаев
заболеваний, женщин – 96,5%. В основном ДФ развивается в молодой
популяции, чаще в возрасте от 25 до 35 лет [Хомяков В.М. и соавт., 2014].
Согласно современной классификации ДФ, выделяют абдоминальные,
локализующиеся
в
мягких
тканях
передней
брюшной
стенки,
интраабдоминальные, исходящие из мезенхимальных структур брыжейки
кишки, забрюшинного пространства и малого таза, и экстраабдоминальные
формы (локализуются на голове, шее, конечностях, плечевом поясе, грудной
стенке, поясничной области), а так же мультифокальные [Новикова О.В.,
2008].
Абдоминальные ДФ развиваются из мышечно-апоневротических
структур передней брюшной стенки, располагаются, как правило, в толще
прямых, косых и поперечных мышц живота. Классическая форма ДФ –
представляет собой локализацию в прямых мышцах живота с расположением
ДФ в пределах мышечно-апоневротического футляра. По достижении
определенных размеров опухоль может инфильтрировать передний или
задний листок влагалища прямой мышцы, брюшину и даже подрастать к
органам
брюшной
полости.
Среди
всех
локализаций
агрессивного
фиброматоза абдоминальная форма развивается в 18% случаев [Хомяков
В.М. и соавт., 2014].
ДФ передней брюшной нередко возникают на фоне предшествующей
травмы мягких тканей, в том числе в результате перерастяжения брюшной
стенки на поздних сроках беременности, либо в следствие оперативных
вмешательств [Lazar A. J. et al., 2008; Singer S. et al., 2011; Tejpar S. et
al.,1999].
Десмоидные опухоли характеризуются высоким риском развития
рецидива, вследствие инфильтративного типа роста, при этом отсутствует
четкая граница между здоровыми и измененными тканями. Кроме того,
опухоль может распространяться на смежные анатомические структуры
далеко от видимых границ за счет специфических опухолевых «отрогов», так
называемых «спикул», что предопределяет продолженный рост в крае
резекции после выполнения «радикальной» операции. Это вынуждает
хирургов прибегать к повторным операциям, приводящим к обширным
анатомическим дефектам, снижению качества жизни и даже к инвалидизации
[Чиссов В.И. и соавт., 1997; Lev D. et al., 2007].
В настоящее время единые подходы в выборе метода лечения и объема
операции отсутствуют. В лечении пациентов с ДФ абдоминальной
локализации используют различные подходы. В основном рекомендуют
хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При
нерадикальном характере операции прибегают к комбинации с лучевой и
лекарственной терапией, а при нерезектабельных опухолях используют
консервативные методы лечения (химио- или гормонотерапия)[Berri R.N. et
al.,2011; Bertani E. et al., 2012; Bonvalot S. et al., 2008; Lev D. et al., 2007;
Mankin H. J. et al., 2010; Mullen J.T. et al., 2012; Peng P.D. et al., 2012; Salas S.
et al., 2011].
Многие
авторы
и
Европейские
рекомендации
указывают
на
необходимость применение лучевой и лекарственной терапии в качестве
дополнительной опции после выполненного хирургического лечения [Couto
Netto S.D. et al., 2017]. Между тем, данные литературы указывают на
высокую частоту местных рецидивов даже при применении всего арсенала
специальных видов лечения, а выполнение повторных операций приводит к
выраженным функциональным и косметическим дефектам у пациентов
молодого, активного возраста [Хомяков В.М. и соавт., 2014].
Низкая частота ДФ в популяции объясняет редкость публикаций,
посвященных хирургическому лечению десмоидных фибром абдоминальной
и интраабдоминальной локализации, и, за небольшим исключением, эти
сообщения
представляют
собой
описания
отдельных
клинических
наблюдений.
Московский
научно-исследовательский
онкологический
институт
(МНИОИ) им. П. А. Герцена обладает уникальным опытом лечения этой
редкой патологии [Новикова О.В., 2008].
C 1945 года по настоящее время, располагает опытом лечения более
700 пациентов с ДФ различных локализаций. Накопленный опыт позволил
оптимизировать программы лечения пациентов с ДФ абдоминальной
локализации с учётом особенностей их клинического течения и высокого
риска рецидивирования [Морозова С.В., 2004; Новикова О.В., 2008; Хомяков
В.М. и соавт., 2014; Чиссов В.И. и соавт., 1997; Чиссов и соавт., 1998].
Цель исследования
Улучшение
онкологических,
функциональных
и
эстетических
результатов лечения пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной
локализации за счёт совершенствования хирургических методик.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить оригинальную методику радикального
хирургического лечения у больных с десмоидными фибромами передней
брюшной стенки с замещением обширных мышечно-апоневротических
дефектов брюшной стенки синтетическими материалами.
2. Изучить особенности клинического течения ДФ абдоминальной
локализации
3. Провести анализ непосредственных результатов хирургического
лечения пациентов с десмоидными фибромами брюшной стенки на
основании планового гистологического исследования.
4. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения
пациентов с десмоидными фибромами брюшной стенки.
5. Оценить частоту и характер осложнений при использовании нового
варианта реконструкции послеоперационного дефекта передней брюшной
стенки.
6. Оценить качество жизни оперированных больных при помощи
универсального опросника SF-36 «Анкета оценки качества жизни».
Научная новизна исследования.
Впервые в отечественной литературе проведен анализ результатов
хирургического лечения пациентов с ДФ абдоминальной локализации с
использованием
оригинального
метода
лечения.
Новый
метод
хирургического лечения ДФ передней брюшной стенки с использованием
варианта реконструкции по оригинальной методике – патент на изобретение
№ 2581249 «Способ пластики передней брюшной стенки при Десмоидной
фиброме
прямой
мышцы
живота»,
позволил
достигнуть
хорошего
функционального, косметического эффекта с сохранением симметрии
передней брюшной стенки и удовлетворительной каркасной функции.
Эффективность нового способа хирургического лечения ДФ абдоминальной
локализации оценена при помощи универсального опросника SF-36 «Анкета
оценки качества жизни».
Практическая значимость.
На основании полученных результатов доказана целесообразность и
эффективность применения разработанного способа хирургического лечения
ДФ абдоминальной локализации. Разработанный метод хирургического
лечения позволил значительно снизить частоту рецидивов и частоту
послеоперационных осложнений. Предложенный вариант реконструкции
передней брюшной стенки позволил достигнуть хороших косметических и
функциональных результатов с сохранением удовлетворительного качества
жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое
вмешательство
является
основным
методом
радикального лечения десмоидных фибром абдоминальной локализации,
обеспечивающее стойкое выздоровление и хорошее качество жизни у
большинства пациентов.
2. Субтотальное удаление пораженной прямой мышцы в едином блоке
с апоневротическим футляром (R0) из срединного доступа позволяет
достигнуть низкой частоты местных рецидивов. При локализации ДФ в
косых и поперечных мышцах живота необходимо выполнять широкое
иссечение пораженных мышц в пределах здоровых тканей с соблюдением
принципов футлярности.
Апробация работы
Апробация состоялась 10 мая 2018 г, на совместной научной
конференции с участием торакоабдоминального хирургического отделения
отдела торакоабдоминальной онкохирургии, торакального хирургического
отделения отдела торакоабдоминальной онкохирургии, гинекологического
отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов,
урологического
отделения
мочевыводящих
органов,
отдела
опухолей
абдоминального
репродуктивных
хирургического
и
отделения,
отделения хирургического лечения центральной нервной и костно-мышечной
систем, отделения онкологии реконструктивно-пластической хирургии
молочной железы и кожи, микрохирургического отделения, отделения
онкопластической хирургии, отделения лучевой терапии, хирургического
отделения комбинированных методов лечения, отделения ультразвуковой
диагностики, патологоанатомического отделения отдела онкоморфологии,
отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на
IX конференция молодых ученых-онкологов, посвященной памяти акад.
РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и
клинической онкологии» (Томск, 2014), VIII-м съезде онкологов и
радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014), конференции молодых ученых
«Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии»,
РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского (Москва, 2014), Межобластной научнопрактической конференция «Хирургия опухолей торако-абдоминальной
локализации» (Саратов, 2016), Всероссийской конференция молодых
ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева
«Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»
(Томск, 2016), 36-th Congress of the European Society of Surgical Oncology
(Krakow, Poland, 2016), Межрегиональной научно-практической конференция
с мастер-классом «Актуальные вопросы онкологии и хирургии» (Саратов,
2017), X-м съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии памяти
академика Н.Н. Трапезникова (Сочи, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи
в
журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, получен 1
патент на изобретение № 2581249 от 23 марта 2016 г. «Способ пластики
передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы
живота».
Объем и структура диссертации
Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 116
страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 14
отечественных и 101 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13
таблицами, 71 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений и методы
исследования
В исследование включён 61 пациент с первичными и рецидивными
десмоидными фибромами, проходивших лечение в торакоабдоминальном
отделении МНИОИ им. П. А. Герцена в период с 2009 по 2017 гг. Из 61
пациента мужчин – 2 (3,3%), женщин – 59 (96,7%). Операции по поводу
рецидивов
после
хирургического
лечения
в
других
лечебно-
профилактических учреждениях выполнены у 12 (19,7%) пациентов.
Средний возраст больных составил – 32,1±7,6 года (15–61 лет).
Таблица 1 – Характеристика клинических наблюдений
Характеристика
Пол
Возраст
Размеры ДФ
Частота (%)
м
2 (3,3%)
ж
59 (96,7%)
(15–61 лет) 32,1±7,6 лет
63,7±28,3 мм
Левая прямая мышца живота
22 (36%)
Левая + правая прямые мышцы живота
3 (4,92%)
Правая прямая мышца живота
18 (29,5%)
Косые и поперечные мышцы
7 (11,5%)
Прямая, косые и поперечные мышцы
11 (18%)
Количество пациентов с синдромом Гарднера
6 (9,8%)
Количество пациентов у которых в анамнезе была
беременность
Время выявления от момента родов до развития ДФ
абдоминальной локализации (мес.)
52 (88,1%)
26 месяцев
Размеры ДФ составили от 27 мм до 150 мм, средний размер составил
63,7±28,3 мм. Средний размер ДФ на момент выявления у первичных
пациентов составил 60,32±3,98 мм. У рецидивных 75,42±8,17 мм.
У 22 (36%) больных опухоль локализовалась в левой прямой мышце, у
18 (29,5%) – в правой прямой мышце, у 7 (11,5%) – в косых и поперечных, у
11 (18%) пациентов опухоль вовлекала одновременно несколько мышц
(прямую, косые и поперечную) (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Распределение по варианту удаляемой мышцы
Всем пациента выполнялось хирургическое лечение по оригинальной
методике (патент № 2581249 от 23 марта 2016 г.). Объем операции зависел от
локализации новообразования и включал удаление опухоли в едином блоке с
мышечно-апоневротическим футляром и последующей пластикой дефекта
композитной сеткой (рисунок 2).
Примечание: а – кожа; б – подкожно-жировой слой; в – проленовая сетка; г – мышечноапоневротический слой; д – брюшина, е – линия внутреннего шва.
Рисунок 2 – Схематическое изображение способа пластики передней
брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота (патент №
2581249 от 23 марта 2016 г.)
При удалении ДФ использовались хирургические доступы (Рисунок 3).
У 47 (77%) пациентов с поражением прямой мышцы использован срединный
доступ, у 3 (4,9%) – параректальный. У 11 (18%) пациентов с локализацией в
косых мышцах производили косой разрез в подвздошной области (при
необходимости, с продолжением в надлобковый) (Рисунок 3).
Рисунок 3 – Используемые хирургические доступы
При локализации опухоли в прямой мышце живота производили ее
субтотальную резекцию вместе с апоневротическим футляром от уровня
реберной дуги до лобковой кости. При латеральной локализации опухоли
выполняли широкое иссечение мягких тканей брюшной стенки до
предбрюшинной клетчатки. В объем резекции при этом входили косые и
поперечная мышцы. В случае распространения ДФ при латеральной
локализации на прямые мышцы у 11 пациентов выполнялась краевая
резекция прямых мышц
Из этиологических факторов установлено, что у 52 (98%) из 53
опрошенных женщин с ДФ абдоминальной локализацией в анамнезе были
перенесённые беременности и роды.
У 6 пациентов развитие ДФ абдоминальной локализации было
ассоциировано с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки, из них
5 женщин, только в одном случае в анамнезе пациентка имела перенесённую
беременность и роды.
У 1 из 2 мужчин хирургическое лечение ДФ абдоминальной
локализации проводилось в рамках лечения синдрома Гарднера, при
генетическом исследовании выявлена мутация гена APC. В 1 случае у
мужчины развитию ДФ абдоминальной локализации предшествовала травма
передней
брюшной
стенки,
пациент
имел
гиперстенический
(эстрогендоминирующий) тип телосложения с наличием у больного
признаков гинекомастии.
Перерастяжение передней брюшной стенки, как травма передней
брюшной стенки у рожавших пациенток, являлось, возможно, пусковым
механизмом
в
развитии
ДФ
абдоминальной
локализации.
Средняя
продолжительность времени в (месяцах) от беременности и родов до
развития ДФ составила 34,93±8,16 месяцев с диапазоном значений от 2 до
228. Однако ввиду крайней некомпактности распределения, более точную
характеристику даёт не среднее значение, а процентили: медиана составила
26 месяцев с межквартильным интервалом от 18 до 36 мес. (Рисунок 4).
Рисунок 4 – Распределение длительности времени от беременности и родов
до развития ДФ
У пациентов, ассоциированных с семейным аденоматозным полипозом,
средний возраст составил 26±2,78 лет. У 6 (9,8 %) больных десмоидные
опухоли были ассоциированы с семейным полипозом толстой кишки в
рамках синдрома Гарднера. Из них у 3 пациентов после тотальной
колэктомии по поводу семейного аденоматозного полипоза в сроки 7, 9 и 18
мес. диагностированы ДФ передней брюшной стенки. У 3 пациентов
синдром Гарднера был диагностирован на этапе обследования в МНИОИ им.
П. А. Герцена по поводу ДФ. В этом случае удаление ДФ передней брюшной
стенки выполнено на первом этапе, а после полной реабилитации этим
пациентам произведена тотальная колэктомия. Следует отметить, что у
больных с синдромом Гарднера приоритетной задачей являлось лечение
толстой кишки в связи с высоким риском малигнизации полипов, а удаление
десмоидов выполнялось при наличии клинически значимых проявлений
(быстрый рост, большие размеры, болевой синдром).
Все больные проходили дооперационное обследование, которое
включало ультразвуковое исследование с трепанбиопсией, магнитнорезонансная томография (МРТ) мягких тканей передней брюшной стенки,
фиброколоноскопию, рутинные лабораторные и функциональные тесты
(ЭКГ, ЭхоКГ и т.п.).
Для оценки качества жизни пациентов использовался неспецифический
опросник SF-36, который отражает общее благополучие и степень
удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые
влияет состояние здоровья.
Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь
шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль,
общее
здоровье,
жизнеспособность,
социальное
функционирование,
эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой
шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0
до 100), тем лучше оценка по избранной шкале.
Статистический анализ данных производился при помощи программы
IBM SPSS Statistics 21. Доверительные границы к частоте рассчитывались на
основе биномиального распределения. Достоверность различий частот
определялась тестом 2 (для таблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера).
Применимость методов параметрической статистики проверяли, рассчитывая
коэффициенты асимметрии и эксцесса. Данные представляли в виде M±m,
где M – среднее арифметическое, m – статистическая погрешность среднего
(среднеквадратичное отклонение среднего по группе). Достоверность
различий среднего в группах определяли при помощи дисперсионного
анализа, связь числовых показателей друг с другом – при помощи
коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали достоверными
(статистически значимыми) при р < 0,05.
Клинико-морфологические характеристики десмоидных фибром
Все гистологические препараты были консультированы руководителем
отдела онкомормологии профессором Н. Н. Волченко. При исследовании
использовалась окраска гематоксилин – эозин, в некоторых случаях, с целью
дифференциальной диагностики проводилась окраска по методу Ван-Гизону.
Увеличение 50; 100; 200; 400.
Важным критерием для морфологической диагностики являлось
наличие прилегающей здоровой ткани. ИГХ выполнялось в редких случаях с
целью проведения дифференциальной диагностики с нейрофиброматозом,
лейомиосаркомой и др.
При
плановом
гистологическом
исследовании,
края
резекции
маркировались интраоперационно из расчёта наименьшего клиренса по
отношению к опухоли. При изучении краёв резекции выполнялось не менее 6
срезов. Опухолевые узлы, как правило, построены из мощных пучков
фиброзной ткани, сухожильного типа, с инвазией поперечно-полосатых
мышц и их атрофией. Клетки мономорфные с низкой митотической
активностью
и
отсутствием
некрозов.
Отличительной
особенностью
является, отсутствие псевдокапсулы и наличие аппозиционного роста ДФ
(Рисунок 5 – а, б).
Рисунок 5 – а) нормальная мышечная ткань; б) фрагменты мышечной ткани
с инфильтративным ростом десмоидной фибромы
Непосредственные результаты хирургического лечения
Все пациенты в настоящее время живы. Осложнений, связанных с
интраоперационным и послеоперационным кровотечением, не отмечались ни
в одном наблюдении. У 46 (75,41%) из 61 пациента послеоперационный
период протекал без осложнений.
У 14 (22,95%) пациентов наблюдалось накопление серозной жидкости
в пространстве между подкожной клетчаткой и сеткой, что требовало
повторных пункций под контролем УЗИ и пролонгированного ношения
компрессионного трикотажа (до двух месяцев). Длительность накопления
серозной жидкости варьировала от двух до восьми недель.
Таблица 2 – Частота осложнений
Частота осложнений
Группа 1*
7 (14,2%)
Группа 2*
8 (75%)
Примечание: Группа 1* – пациенты, которым первичное хирургическое лечение по поводу
ДФ абдоминальной локализации выполнялось в МНИОИ им. П. А. Герцена; Группа 2* –
пациенты с рецидивами ДФ, которые первично были оперированы в других ЛПУ, а
операция по поводу рецидива выполнена в условиях МНИОИ им. П. А. Герцена.
Частота осложнений была больше в группе пациентов, которым
выполнялось хирургическое лечение по поводу рецидива ДФ. Осложнения
чаще отмечались при реоперациях, выполненных по поводу рецидивных ДФ
(р < 0,001).
При локализации ДФ в пределах мышечно-фасциального футляра
поражённой
мышцы
осложнения
отмечались
значительно
реже,
по
сравнению с теми хирургическими вмешательствами, когда приходилось
выполнять более обширные резекции передней брюшной стенки.
Рисунок 6 – Частота наличия осложнений в зависимости от объёма операции
При анализе частоты осложнений в зависимости от объёма удаляемых
мышц, из 22 пациентов с локализацией ДФ в левой прямой мышце живота
накопление серозной жидкости отмечалось в 1 (4,5%) случае. При
локализации ДФ в правой прямой мышце из 18 пациентов, у 4 (22,2%). Чаще
осложнения связанные с накоплением жидкости отмечены у пациентов с
вовлечением нескольких мышц. Так при локализации в правой и левой
прямой мышце живота осложнения из 3 отмечены у 1 (33,3%) пациента, при
локализации в косых и поперечных у 3 (42,8%). При локализации в прямой,
косых и поперечных накопление серозной жидкости отмечено у 6 (54,5%)
пациентов (Рисунок 6).
У одной больной после обширной резекции мягких тканей с кожным
фрагментом по поводу второго рецидива ДФ отмечался краевой некроз
перемещенного кожного лоскута, что привело к длительному заживлению
вторичным натяжением. Еще у одной пациентки после удаления ДФ с
распространением в предпузырное пространство на 8-е сутки после операции
диагностирован точечный дефект по передней стенке мочевого пузыря
(некроз
в
зоне
термического
воздействия),
который
был
ушит
лапароскопическим доступом с сохранением сетки. Больная выписана на 12-е
сутки после повторной операции.
Частота вскрытия брюшины в группах первичных и рецидивных
оперированных десмоидных фибром в связи с опухолевой инвазией
париетального листка брюшины
У 31 пациента (55,7%-й ДИ: 44,1% – 66,9%) в связи с наличием
опухолевой инвазии выполнялась резекция париетального листка брюшины.
При этом у всех пациентов, с целью изоляции брюшной полости и
предотвращения контакта сетки с петлями кишечника использовался
большой сальник. Из них 23 (46,94%) из 49 первичных пациентов, и у 11
(91,67%) из 12 больных которым выполнено хирургическое лечение по
поводу рецидива ДФ (Рисунок 7) (р = 0,005).
Рисунок 7 – Частота вскрытия брюшины у первичных и рецидивных
больных
При анализе частоты вскрытия брюшины у пациентов, которые
получили хирургическое лечение ДФ передней брюшной стенки в рамках
лечение синдрома Гарднера, было выявлено, что во всех 6 (100%) случаях
отмечалось нарушение целостности брюшины во время удаления опухоли
(р = 0,024).
Отдалённые результаты хирургического лечения
Сроки наблюдения составили от 1 до 92 месяцев, медиана наблюдения
– 38,84 месяцев без признаков рецидива и прогрессирования. В группе
первично оперированных пациентов в МНИОИ им. П. А. Герцена медиана
безрецидивной выживаемости не достигнута.
Таблица 3 –Результаты хирургического лечения
Радикализм
выполненных
операций
Группа 1*
Группа 2*
Группа 1*
Группа 2*
Субтотальная абдоминопластика с удалением нескольких
мышц
Частота рецидивов
Резекция париетального листка брюшины
R0 – 45 (92%)
49 (80,3%) R1 – 4 (8%)
R2 – 0 (0%)
R0 – 7 (58%)
12 (19,7%) R1 – 5 (42%)
R2 – 0 (0%)
1 (2%)
2 (16,6%)
26 (42,6%)
31 (55,7%)
Примечание: Группа 1* – пациенты, которым первичное хирургическое лечение по
поводу ДФ абдоминальной локализации выполнялось в МНИОИ им. П. А. Герцена;
Группа 2* – пациенты с рецидивами ДФ, которые первично были оперированы в других
ЛПУ, а операция по поводу рецидива выполнена в условиях МНИОИ им. П. А. Герцена.
Операции по поводу первичных ДФ выполнены у 49 (80,3%)
пациентов. Операция по поводу рецидивов из других ЛПУ выполнены у 12
пациентов (19,7%-й ДИ: 11,9% – 30,0%). Субтотальная абдоминопластика с
одновременным удалением несколько мышц выполнялась у 26 пациентов
(42,6%-й ДИ: 31,5% – 54,3%). R0 резекция выполнена у 52 (85,2%) пациентов
из 61. При этом, у 45 (92%) пациентов R0 резекция достигнута из 49 (80,3%)
первично оперированных пациентов в МНИОИ им. П. А. Герцена. У 7 (58%)
– R0-резекция выполнена в группе пациентов, которым первичная операция
выполнена в другом ЛПУ, а в МНИОИ им. П. А. Герцена был
диагностирован рецидив заболевания. Из 61 пациента при плановом
гистологическом исследовании положительный опухолевый край резекции
был у 9 (14,8%-й ДИ: 8,2% – 24,2%) пациентов. Операции в объёме (R1) по
данным планового гистологического исследования из 49 пациентов первично
оперированных в МНИОИ выполнены у 4 (8,1%) пациентов, при этом
рецидив реализовался лишь у 1 (2%) пациентки, по этому поводу выполнена
реоперация (Рисунок 8).
Рисунок 8 – Частота рецидивов в группе первично оперированных пациентов и
в группе пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу
рецидива
Операции по поводу рецидивных ДФ у больных, оперированных ранее
в других медицинских учреждений, выполнены 12 (19,6%) больным, из них
операция в объёме (R1) выполнена в 5 случаях, у двух (3,2%) из них в
последующем возник повторный рецидив, что потребовало реоперации.
При анализе частоты выполненных операций R1-резекция по данным
планового гистологического исследования чаще отмечалась в группе
больных, которые обратились в МНИОИ им. П. А. Герцена за хирургическим
лечением
с
рецидивом
ДФ,
по
сравнению
с
группой
первично
оперированных пациентов. Различия высоко достоверны р < 0,001.
У больных с положительным опухолевым краем средний размер
опухоли был 79,89±3,09 мм, у пациентов с отрицательным опухолевым краем
60,98±3,92 мм, различия средних величин близки к достоверным (р = 0,064).
Даже в том случае, если различия были бы формально достоверны, на них
нельзя было опираться, так как количество наблюдений 9 пациентов в одной
из сравниваемых подгрупп недостаточно для корректного применения
дисперсионного анализа. Однако непараметрический тест Манна – Уитни
указывает на различия в распределении рангов с уровнем достоверности р =
0,032. Частота положительного края резекции при размерах опухоли от 40–60
мм составила 6,25%; от 60 до 80 мм – 28,57%; от 80 до 100 мм – 18,18%; от
100 до 140 мм – 25%; от 120 до 14 мм – 100% (Рисунок 9).
Рисунок 9 – Частота наличия положительного края в зависимости
от размера опухоли
В группе пациентов с рецидивами, оперированных в других ЛПУ, а
операция в связи с развившимся рецидивом, выполненная в условиях
МНИОИ им. П. А. Герцена – средняя продолжительность промежутка
времени от момента первичной операции до развития рецидива составила
15,5 месяцев, медиана 6 месяцев (Рисунок 10).
Рисунок 10 – Распределение пациентов от момента первичной операции
до развития рецидива
При анализе продолжительности длительности без рецидивов из 12
пациентов, оперированных по поводу рецидива из других ЛПУ, у 1 пациента
промежуток от первичной операции до повторной операции в МНИОИ
составил 4 месяца, у трех – 6 месяцев, у двух – 9 месяцев и по 1: 13, 16, 31, 34
и 72 месяца соответственно. Проводился анализ связи длительности
промежутка
между
первичной
и
повторной
операцией
с
другими
показателями. Для поиска данных связей использовались только больные с
рецидивами. Статистически значимые связи не выявлены, возможно, из-за
того, что в данной подгруппе было только 12 пациентов.
Пациенты (с учётом того, что рецидив происходил до операции в
МНИОИ им. П. А. Герцена) обращались за повторной операцией достаточно
быстро, и чем больше был период после первой операции, тем менее
вероятно обращение за повторным хирургическим вмешательством (Рисунок
53).
Из Рисунка 11 следует, что у больных с длительностью наблюдения
более 60 мес., безрецидивность составляет около 70%.
Рисунок 11 – Анализ продолжительности длительности наблюдения
без рецидивов
Особенности реконструкции
Из 61 пациента у 60 (98,4%-й ДИ: 94,1% – 99,6%) выполнялась
пластика композитной сеткой. У 1 (1,6%) пациентки произведена пластика
местными тканями. Средний размер ДФ на момент выявления у первичных
пациентов составил 60,32±3,98 мм. У рецидивных 75,42±8,17 мм. Различия
статистически не достоверны.
Таблица 4 – Результаты использования композитного материала и размер
послеоперационного дефекта
Пластика композитной сеткой
Средний размер послеоперационного дефекта
(мм)
Средний размер сетки (мм)
60 (98,4%)
Вертикальный
Горизонтальный
Вертикальный
Горизонтальный
165±33 мм
115±35 мм
248±48 мм
184±43 мм
Статистические параметры частотных и числовых показателей
Ввиду того, что из 61 пациента мужчин только 2, статистически
достоверные связи этой переменной с другими получить не удалось. Поэтому
пол пациентов был исключён из дальнейшего анализа. Также была
исключена переменная «Пластика композитной сеткой», которая была у всех,
кроме 1 пациента.
При анализе статистических параметров, исследуемые числовые
показатели имели небольшую величину асимметрии и эксцесса, что
позволило использовать параметрические методы статистики (Таблица 5).
Таблица 5 – Таблица статистических параметров числовых показателей
Параметр
Возраст
(лет)
Длительность
Размеры Размер
Размер Размер Размер
наблюдения
ДФ (мм) дефекта y дефекта x сетки y сетки x
(мес.)
M
32,18
38,84
63,77
11,52
16,52
18,44
24,8
m
0,986
3,452
3,625
0,455
0,43
0,555
0,619
Me
31
35
60
11
17
20
25
7,697
26,959
28,316
3,525
3,36
4,334
4,833
1,214
0,568
0,943
1,877
-0,288
0,026
-0,142
3,066
-0,702
0,694
5,577
0,278
0,022
-1,504
Min
16
1
27
7
8
10
15
Max
61
98
150
25
25
30
30

Коэффициент
асимметрии
Коэффициент
эксцесса
Функциональные и косметические результаты
У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект,
сохранена
симметрия
послеоперационные
передней
грыжи,
что
брюшной
стенки,
свидетельствует
отсутствовали
о
сохранении
удовлетворительной каркасной функции передней брюшной стенки (Рисунок
12).
Рисунок 12 – Вид пациентки через 12 месяцев после операции
При контрольной МРТ мягких тканей передней брюшной стенки через
12 мес. после операции признаков развития послеоперационной грыжи,
асимметрии живота не выявлено (Рисунок 13).
Рисунок 13 – МРТ пациентки через 12 мес. после операции
На вопросы планирования беременности ответили 36 (38,9%-й ДИ:
25,5% – 53,8%) пациенток, из них 14 (39%) планируют реализовать
беременность. У 7 пациенток после хирургического лечения с пластикой
синтетической сеткой наступила беременность. У 4 пациенток (6,8%-й ДИ:
2,8% – 14,1%) после пластики композитной сеткой было родоразрешение.
Так в 1 случае выполнен аборт. У 1 пациентки диагностирована замершая
беременность в сроке на 5-й неделе. У 1 пациентки в сроки 22 и 24 недель
диагностировано 2 самопроизвольных выкидыша. В трёх случаях пациентки
родоразрешены путем операции кесарево сечение. В одном случае – не
осложненные срочные роды.
Результаты исследования оценки качества жизни у пациентов после
перенесенного хирургического лечения с десмоидной фибромой
абдоминальной локализацией
При анализе статистических параметров ответов на вопросы sf-36 все
пациенты оценивали своё состояние как вполне удовлетворительное.
Статистической достоверности различия средних величин шкал SF-36 у
больных с рецидивом и без него выявлено не было. Так же не выявлено
статистически значимые связи наличия рецидива с беременностью и
количеством родов в анамнезе. При анализе величин r (коэффициента
корреляции Пирсона) и р (достоверность отличия его от нуля) ответы на
вопросы теста sf-36 имели в целом положительные корреляции слабой или
средней силы.
Корреляционные связи величины ответов на шкалы sf-36 с полом,
возрастом, объёмом и вариантом операции выявлены не были. Сроки
наблюдения составили от 1 до 92 мес. Корреляционная связь между
величинами
ответов
на
шкалы
sf-36
и
длительностью
наблюдения
отсутствовала, что свидетельствует об отсутствии негативной динамики
состояния больного в послеоперационном периоде.
У всех пациентов присутствовала объективная самооценка характерная
для больных, у которых не сформировался синдром хронического больного.
Все пациенты после проведённого лечения считали себя излечившимися
(Таблица 6).
Таблица 6 – Таблица коэффициентов корреляции ответов на вопросы Sf-36
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
r
1
0,31
0,211
0,167
0,431
0,512
0,057
0,024
р
0,043
0,175
0,283
0,004
0
0,717
0,877
r
0,31
1
0,334
-0,053
0,387
0,418
0,1
0
RP
р
0,043
0,028
0,735
0,01
0,005
0,525
1
r
0,211
0,334
1
-0,154
0,269
0,211
0,131
-0,068
BP
р
0,175
0,028
0,323
0,081
0,174
0,404
0,664
r
0,167
-0,053
-0,154
1
0,282
0,1
-0,016
0,504
GH
р
0,283
0,735
0,323
0,067
0,525
0,919
0,001
r
0,431
0,387
0,269
0,282
1
0,583
0,28
0,575
VT
р
0,004
0,01
0,081
0,067
0
0,069
0
r
0,512
0,418
0,211
0,1
0,583
1
0,17
0,307
SF
р
0
0,005
0,174
0,525
0
0,275
0,045
r
0,057
0,1
0,131
-0,016
0,28
0,17
1
0,29
RE
р
0,717
0,525
0,404
0,919
0,069
0,275
0,059
r
0,024
0
-0,068
0,504
0,575
0,307
0,29
1
MH
р
0,877
1
0,664
0,001
0
0,045
0,059
Примечание: PF (Physical Functioning) – физическое функционирование; RP (Role-Physical
Functioning) – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP
(Bodily pain) – интенсивность боли; GH (General Health) – общее состояние здоровья; VT
(Vitality) – жизненная активность; SF (Social Functioning) – социальное
функционирование; RE (Role-Emotional) – функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием; MH (Mental Health) – психическое здоровье.
PF
Из Таблицы 7 следует, что средние показатели по 8 шкалам анкеты
оценки качества жизни Sf-36 составили от 70,7 до 91,86 баллов. Из этого
следует, что все пациенты оценивали своё состояние как вполне
удовлетворительное.
Таблица 7 – Статистические показатели ответов на вопросы теста Sf-36
N Min Max
Вопрос 1 – физическое функционирование
43
(Physical Functioning – PF)
Вопрос 2 – ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием (Role-Physical Functioning –
43
RP)
M
m

40
100 88,14 1,697 11,128
0
100
75
5,128 33,63
Вопрос 3 – интенсивность боли (Bodily pain – BP)
43
42
100 82,81 2,754 18,057
Вопрос 4 – общее состояние здоровья
(General Health – GH)
43
42
100 71,14 2,284 14,974
Вопрос 5 – жизненная активность (Vitality – VT)
43
40
100
70,7
1,916 12,563
Вопрос 6 – социальное функционирование
43 62,5 100 91,86 1,8549 12,163
(Social Functioning – SF)
Вопрос 7 – ролевое функционирование, обусловленное
43 33,3 100 88,688 3,4126 22,378
эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE)
12,01
Вопрос 8 – психическое здоровье (Mental Health – MH) 43 36
96 77,95 1,832
2
Выводы
1. Разработанная оригинальная методика операций при ДФ с новым
вариантом
пластики
композитной
сеткой
послеоперационных
обеспечивает
дефектов
оптимальные
брюшной
стенки
онкологические,
эстетические и функциональные результаты лечения.
2. Среди пациентов с ДФ абдоминальной локализации, направляемых
для лечения в федеральный центр, 80,3% больных имеют первичные
опухоли, 19,7% рецидивы. У 10% больных ДФ передней брюшной стенки
ассоциированы с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки
(синдром Гарднера).
3. При развитии местных рецидивов после ранее проведенного
хирургического лечения ДФ брюшной стенки показана операция, однако
повторные вмешательства сопряжены с более высоким риском развития
послеоперационных осложнений и рецидивирования (р < 0,001). Повторные
хирургические вмешательства при рецидивах ДФ требуют более обширных
резекций мягких тканей и сложных видов пластики.
4. Новая методика хирургического лечения ДФ абдоминальной
локализации позволяет выполнять радикальные резекции R0 у 92% больных
с первичными опухолями и у 58% с рецидивами.
5. При длительности наблюдения от 1 до 92 месяцев (медиана – 38,8
месяцев) в настоящем исследовании рецидивов после резекций R0 не
зарегистрировано. При резекциях R1 частота прогрессирования составила
33%, время до выявления продолженного роста – 3–4 мес.
6. Динамическое наблюдение с интервалом между обследованиями не
более 3 мес. позволило диагностировать прогрессирование при размерах
опухолевых узлов до 2 см, что обеспечило выполнение радикальных
резекций R0 во всех случаях.
7. При использовании оригинальной методики хирургического лечения
ДФ основным осложнением является накопление серозной жидкости,
отмеченное у 22% пациентов.
8. При оценке качества жизни средние показатели анкеты Sf-36
составили от 70,7 до 91,9 баллов, что свидетельствует об отсутствии
синдрома хронического больного. Пациенты после проведённого лечения
считали себя излечившимися.
Практические рекомендации
1. При локализации ДФ в мягких тканях передней брюшной стенки в
качестве метода выбора следует рассматривать хирургическое лечение.
2. Для обеспечения резекций R0 рекомендуется субтотальное удаление
пораженной прямой мышцы в едином блоке с апоневротическим футляром
из срединного доступа. В отношении ДФ косых и поперечных мышц живота
необходимо соблюдение принципов футлярности.
3. При использовании оригинальной техники реконструкции передней
брюшной стенки следует выполнять измерение удаляемой мышцы, с целью
достижения
наилучшего
функционального
результата
и
сохранения
симметрии передней брюшной стенки.
4. Для реконструкции послеоперационных дефектов у пациентов с ДФ
во всех случаях оправдано использование композитной сетки.
5. При накоплении серозной жидкости над сеткой рекомендуется
закрытое ведение послеоперационной раны, возможно выполнение пункции
под ультразвуковой навигацией.
6. Вопрос о хирургическом лечении ДФ передней брюшной стенки,
протекающей на фоне семейного аденоматозного полипоза толстой кишки,
при диагностированном синдроме Гарднера, решается индивидуально на
мультидисциплинарном консилиуме с привлечением колопроктологов, при
этом учитываются индивидуальные факторы прогноза связанные с мутацией
гена APC.
7. Приоритетной задачей у пациентов с синдромом Гарднера является
санация толстой кишки в связи с высоким риском малигнизации полипов. В
случае отсутствия функционирующих постоянных стом на передней
брюшной стенки и осложненного послеоперационного течения после
тотальной колэктомии при выявлении ДФ абдоминальной локализации
хирургическое лечение показано, реконструкцию необходимо выполнять
согласно разработанной методике лечения.
8. Перенесенное хирургическое вмешательство по поводу ДФ передней
брюшной стенки с абдоминопластикой не является противопоказанием к
реализации репродуктивной функции, возможно родоразрешение через
естественные родовые пути.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Кострыгин А. К. Опыт хирургического лечения десмоидных
фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации / В. М.
Хомяков, В. В. Черемисов, А. В. Чайка, Л. А. Вашакмадзе, С. Л.
Дарьялова, О. В. Новикова, А. К. Кострыгин // Хирургия. ‒ 2014. ‒ № 11.
‒ C. 17–25.
2.
Кострыгин
А.
К.
Результаты
хирургического
лечения
десмоидных фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации /
Хомяков В.М., Черемисов В.В., Кострыгин А.К. // «Онкология» Журнал
имени П.А. Герцена №1, Материалы конференции молодых ученых. Москва
2014. – С. 89-90
3.
Кострыгин А. К.
Опыт хирургического лечения десмоидных
фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации / Хомяков В.М.,
Черемисов В.В., Кострыгин А.К. // "Сибирский Онкологический журнал» Материалы конференции молодых ученых, прил. № . 1. Томск 2014. – С. 126127.
4.
Кострыгин А. К.
Опыт хирургического лечения десмоидных
фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации / Кострыгин
А.К., Хомяков В.М., Черемисов В.В. // Материалы конференции молодых
ученых «Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной
хирургии». Москва 2014. – С. 40-42.
5.
Кострыгин
А.
К.
Результаты
хирургического
лечения
десмоидных фибром абдоминальной локализации / Хомяков В.М., Каприн
А.Д., Черемисов В.В., Кострыгин А.К., Новикова О.В., Чайка А.В. //
Материалы VIII съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии, Казань 2014.
– С. 660.
6.
Кострыгин А. К.
Опыт хирургического лечения десмоидных
фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации / Кострыгин
А.К. // Материалы VIII съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии
(секция молодых ученых). Казань 2014. – С. 1003.
Кострыгин А. К. Опыт хирургического лечения пациентов с
7.
десмоидными фибромами брюшной стенки / Рябов А.Б., Хомяков В.М.,
Черемисов В.В., Вашакмадзе Л.А., Кострыгин А.К., Новикова О.В., Колобаев
И. В., Чайка А.В., Соболев Д.Д., Волченко Н.Н., Стецюк А.Н. // Сборник
тезисов Петербургского онкологического форума «Белые ночи». СанктПетербург 2016. – С. 308.
Кострыгин А. К. Способ пластики передней брюшной стенки
8.
при десмоидной фиброме прямой мышцы живота: патент № 2581249
Российская Федерация: Хомяков В.М., Кострыгин А.К., Новикова О.В.,
Черемисов
В.М.;
заявитель
и
патентообладатель
Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский
исследовательский
здравоохранения
центр
имени
Российской
П.А.
Герцена»
Федерации.
-
№
Министерства
2014149050;
заявл.05.12.2014; опубл. 23.03.2016, Бюл. № 11.- С. 57.
9.
Кострыгин А. К. Непосредственные и отдаленные результаты
хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами брюшной
стенки / Каприн А.Д., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Черемисов В.В.,
Вашакмадзе Л.А., Кострыгин А.К., Новикова О.В., Колобаев И.В., Чайка
А.В., Соболев Д.Д., Волченко Н.Н., Стецюк А.Н. // Сборник материалов IX
Съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии. Минск 2016. – С. 699.
10.
Кострыгин А. К. Роль реконструктивно-пластических операций
при хирургическом лечении десмоидных фибром передней брюшной стенки
/ Кострыгин А.К., Соболев Д.Д., Иванов А.В., Стецюк А.Н. // Материалы
Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов, посвященной
памяти
академика
РАМН
Н.В.
Васильева
«Актуальные
вопросы
экспериментальной и клинической онкологии». Томск 2016. – С. 190.
11.
Kostrygin A.K. Results of surgical treatment for desmoid tumors of
the abdominal wall / Khomyakov VM, Cheremisov VV, Kostrygin A.K.,
Novikova OV, Kolobaev IV, Chayka AV, Stetsyuk AN, Volchenko NN, Ryabov
AB. // 36-th Congress of the European Society of Surgical Oncology. Poland
2016. – S. 197.
12.
Кострыгин
А.К.
Десмоидная
фиброма
забрюшинного
пространства с вовлечением нижней полой вены и мочеточника /
Каприн А.Д., Рябов А.Б., Черемисов В.В., Хомяков В.М., Новикова О.В.,
Кострыгин А.К., Стецюк А.Н. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена
№ 3(5). Москва 2016. – С. 65-70.
13.
Кострыгин А.К. Результаты хирургического лечения пациентов с
местно-распространёнными
забрюшинными
опухолями
вовлекающими
нижнюю полую вену / Каприн А.Д., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Черемисов
В.В., Хороненко В.Э., Чиссов В.И., Волченко Н.Н., Колобаев И.В., Чайка
А.В., Трунов Д.О., Иванов А.В., Кострыгин А.К., Пугаев Д.М., Стецюк А.Н.
// Саркомы мягких тканей. ‒ 2016. ‒ № 3. ‒ C. 48–59.
14.
Кострыгин А. К. Реконструктивно-пластические операции при
десмоидных фибромах (ДФ) передней брюшной стенки. Опыт МНИОИ им.
П.А. Герцена. / Кострыгин А.К., Хомяков В.М., Рябов А.Б., Черемисов В.В.,
Новикова О.В., Колобаев И. В., Чайка А.В., Соболев Д.Д., Аксенов С.А. //
Научно-практический журнал «Университетская клиника» № 4 (25),
приложение. Материалы Международного медицинского форума Донбасса
«Наука побеждать болезнь». Донецк 2017. - С. 72-73.
15.
Кострыгин А. К. Реконструктивно-пластические операции при
десмоидных фибромах (ДФ) передней брюшной стенки. Опыт МНИОИ им.
П.А. Герцена / Кострыгин А.К., Хомяков В.М., Рябов А.Б., Черемисов В.В.,
Новикова О.В., Колобаев И. В., Чайка А.В., Соболев Д.Д // Материалы III
Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи –
2017». Санкт-Петербург 2017. – С. 226
16.
Кострыгин А. К. Результаты хирургического лечения пациентов
с десмоидными фибромами абдоминальной локализации / Кострыгин А.К.,
Рябов А.Б., Хомяков В.М., Новикова О.В., Черемисов В.В., Аксёнов С.А.,
Стецюк А.Н. // Научно-практический журнал «Евразийский онкологический
журнал» № 6 (1). Материалы Х Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и
Евразии. Сочи 2018. – С. 342-343.
17.
Кострыгин
А.К.
Результаты
хирургического
лечения
пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации /
Кострыгин А.К., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Новикова О.В., Черемисов
В.В., Аксенов С.А., Ядрина А.В., Стецюк А.Н. // Онкология. Журнал им.
П.А. Герцена № 7(2). Москва 2018. – С. 4-15.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДИ
ДФ
ИГХ
КЖ
ЛПУ
МНИОИ
МРТ
САП
САТК
УЗИ
ХТ
ЭКГ
ЭхоКГ
BP
GH
MH
PF
RE
APC
RP
SF
VT
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
доверительный интервал
десмоидная фиброма
иммуногистохимия
качество жизни
лечебно-профилактические учреждения
Московский научно-исследовательский онкологический институт
магнитно-резонансная томография
семейный аденоматозный полипоз
семейный аденоматозный полипоз толстой кишки
ультразвуковое исследование
химиотерапия
электрокардиография
эхокардиография
Bodily pain (интенсивность боли)
General Health (общее состояние здоровья)
Mental Health (психическое здоровье)
Physical Functioning (физическое функционирование)
Role-Emotional (функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием)
adenomatous polyposis coli
Role-Physical Functioning (ролевое функционирование, обусловленное физическим
состоянием)
– Social Functioning (социальное функционирование)
– Vitality (жизненная активность)
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
950 Кб
Теги
хирургическое, современные, лечение, фибромами, подход, абдоминальной, локализации, пациентов, десмоидными
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа