close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Содержание адипокинов и гормонально-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Цанава Ирина Амирановна
СОДЕРЖАНИЕ АДИПОКИНОВ И
ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ПОДАГРОЙ
14.01.02 – Эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Самара 2018
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования
«Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Вербовой Андрей Феликсович
Официальные оппоненты:
Вагапова Гульнар Рифатовна, доктор медицинских наук, профессор, Казанская
государственная медицинская академия - филиал федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального
образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
эндокринологии, заведующая кафедрой.
Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор,
государственное автономное учреждение Чувашской Республики дополнительного
профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии и семейной медицины,
профессор кафедры.
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа
Защита диссертации состоится «___» ______ 201_ г. в 1_.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.085.05 при федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,
171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats) федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Автореферат разослан «___» _________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Осадчук Алексей Михайлович
2
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В настоящее время в мире насчитывается 422 млн. человек, больных сахарным
диабетом (СД) [ВОЗ, 2014]. Более половины из них – люди трудоспособного возраста (40
– 59 лет). По данным Международной диабетической федерации – IDF (The International
Diabetes Federation) – число больных СД к 2040 году достигнет 642 млн., в основном за
счет больных СД 2 типа [The International Diabetes Federation, 2015].
В подавляющем большинстве случаев СД 2 типа развивается на фоне ожирения,
чаще абдоминального. Это объясняется тем, что в основе патогенетических механизмов
СД 2 типа и висцерального ожирения лежат инсулинорезистентость и компенсаторная
гиперинсулинемия [Kalra S., 2013]. Резистентность к инсулину, в свою очередь,
сопровождается
рядом
метаболических
нарушений.
У
пациентов
с
инсулинорезистентностью происходят изменения не только углеводного и жирового
обменов, но и пуринового, что приводит к повышению уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови и, как следствие, – подагре. Гиперурикемия при инсулинорезистентности
обусловлена тем, что инсулин способен замедлять клиренс мочевой кислоты в
проксимальных канальцах почек [Rho Y.H., Choi S.J., Lee Y.H. et al., 2005; J.G. Puig, M.A.
Martinez, 2008].
Нарушение обмена мочевой кислоты при ожирении и СД 2 типа было показано в
работах М.С. Елисеева (2006) и И.В. Мадянова, О.Б. Илюхиной (2014). В некоторых
исследованиях гиперурикемия даже рассматривается как возможный самостоятельный
предиктор развития СД 2 типа [Мадянов И.В., 1999; Denghan A., van Hoek M., Sijbrands
E., 2008]. Сочетание СД 2 типа с гиперурикемией встречается довольно часто – до 34%
[Елисеев М.С., Барскова В.Г., 2010]. Также при повышении мочевой кислоты
увеличивается частота развития артериальной гипертонии [Гринштейн Ю.И., Шабалин
В.В., Руф Р.Р. и соавт., 2017]. Это является актуальной проблемой, так как отмечено, что
сочетанная патология приводит к более тяжелому течению подагры и ухудшает прогноз
этого заболевания [Абдулоев Х.Дж., 2014; Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова С.И.,
2015].
В последние десятилетия жировую ткань стали рассматривать, как активный
эндокринный орган, выделяющий большое количество биологически активных пептидов,
которые участвуют в метаболических процессах. К ним относятся адипонектин, лептин,
резистин и другие. Эти адипокины в последние годы стали рассматриваться как
предикторы сердечно-сосудистых заболеваний [Schnabel R. et al., 2009; Otsuka F., 2006;
Soderberg S. et al, 2008; Frankel D.S. et al., 2009]. В связи с тем, что причиной смерти
большинства больных как подагрой, так и сахарным диабетом 2 типа являются сердечнососудистые осложнения [Денисов И.С., Елисеев М.С., Барскова В.Г., 2013; Асфандиярова
Н.С., 2015], изучение адипокинов при сочетании данных заболеваний представляется нам
актуальной проблемой современной медицины.
Степень разработанности темы:
Большинство исследований посвящено изучению роли адипокинов в развитии
метаболических нарушений при СД 2 типа [Пашенцева А.В., 2012; Yadav A. Et al., 2013;
Wolfson N. Et al., 2012; Кадыкова О.И., 2012]. В доступной литературе встретились
немногочисленные работы, в которых изучались отдельные адипокины при
гиперурикемии и подагре. Так, были обнаружены данные о возможном влиянии
гиперлептинемии [Bedir A. et al., 2003] и гипоадипонектинемии [Bo S., 2001] на уровень
3
мочевой кислоты в сыворотке крови. Однако нами не были найдены работы, посвященные
изучению адипокинов и их влияния на метаболические показатели при сочетании СД 2
типа и подагры. Это определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Оценить взаимосвязь адипокинов, гормонально-метаболических и эхокардиографических
показателей у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и подагрой для определения
особенностей течения сочетания этих заболеваний.
Задачи исследования:
1. Изучить выраженность инсулинорезистентности путем определения базального
уровня инсулина и глюкозы, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR у больных с
сахарным диабетом (СД) 2 типа, подагрой и их сочетанием.
2. Исследовать содержание общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ),
холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов
низкой плотности (ЛПНП), коэффициента атерогенности (КА) у пациентов с СД 2 типа,
подагрой и их сочетанием.
3. Оценить содержание мочевой кислоты у больных с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием.
4. Изучить уровни адипонектина, лептина, резистина и остеопротегерина у
больных с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием и проанализировать взаимоотношения
между ними и метаболическими показателями.
5. Исследовать эхокардиографические показатели у пациентов с СД 2 типа,
подагрой и их сочетанием, определить их взаимосвязь с адипонектином, лептином,
резистином, остеопротегерином и индексом инсулинорезистентности.
Научная новизна работы
В работе оценена патогенетическая роль адипокинов, остеопротегерина в развитии
гормонально-метаболических и эхокардиографических изменений у больных СД 2 типа,
подагрой и их сочетанием.
Показано, что сочетание СД 2 типа и подагры характеризуется максимальной
гиперлептинемией. Лептин имеет одно из ключевых значений в развитии атерогенной
дислипидемии при сочетании этих заболеваний.
Установлено, что инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия
максимально выражены при сочетании СД 2 типа и подагры.
Выявлено, что на развитие атерогенных нарушений при СД 2 типа, подагре и их
сочетании влияют также остеопротегерин и мочевая кислота.
Доказано, что на процесс ремоделирования миокарда при СД 2 типа влияют
ожирение, гиперлептинемия, гипоадипонектинемия и гиперурикемия, при сочетанной
патологии – гиперлептинемия. Висцеральное ожирение влияет на развитие
диастолической дисфункции у обследованных с СД 2 типа.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования используются в практической работе врачами общей
практики, терапевтами и эндокринологами. Изучение уровней лептина, резистина,
остеопротегерина позволяет спрогнозировать изменения липидного и пуринового обменов
у пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры.
Методология и методы исследования.
Методология диссертационного исследования основана на изучении и обобщении
данных литературы о взаимосвязи адипокинов, остеопротегерина и гормонально4
метаболических показателей у больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой. Для
достижения поставленной цели и выполнения задач был разработан план осуществления
всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты исследования, подобран комплекс
современных методов исследования.
Объектами исследования стали мужчины с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и
их сочетанием. Были использованы следующие методы исследования: клиникостатистический, лабораторный (биохимический анализ крови), инструментальный
(проведение ЭхоКГ). Математическая обработка данных проводилась с использованием
современных компьютерных программ, создана электронная база данных. Полученные
результаты систематизированы и статистически обработаны.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Сочетание
СД
2
типа
и
подагры
характеризуется
максимальной
инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Резистентность к инсулину при СД 2
типа связана с уровнем мочевой кислоты.
2. В развитии атерогенной дислипидемии и инсулинорезистентности при подагре и ее
сочетании с СД 2 типа определенную роль играют лептин и остеопротегерин.
3. Сочетание СД 2 типа и подагры характеризуется формированием гипертрофии левого
желудочка. На процесс ремоделирования миокарда при СД 2 типа сочетанное влияние
оказывают ожирение, гиперлептинемия и гипоадипонектинемия, при подагре – ожирение,
гипоадипонектинемия и гиперурикемия, а при сочетанной патологии – гиперлептинемия.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу эндокринологических
отделений №1 и №2 ГБУЗ СО «СГБ №6».
Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий по
эндокринологии для студентов, клинических ординаторов, слушателей института
профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Степень достоверности
Достоверность
полученных
результатов
определяется
использованием
достаточного объема выборки, современных методов исследований. Комиссия по
проверке первичной документации (председатель комиссии: д.м.н., профессор Шпигель
А.С. и члены комиссии: д.м.н., профессор Осадчук А.М.; д.м.н., профессор Труханова
И.Г.; к.м.н, доцент Дьячков В.А.) пришла к выводу, что все материалы диссертационной
работы достоверны и получены лично автором, который принимал непосредственное
участие во всех этапах проведенного исследования. Текст диссертации также написан
лично соискателем.
В работе применялись методы описательной статистики, корреляционный анализ,
методы доказательной медицины с оценкой клинически значимого результата и
регрессионный анализ.
Апробация работы
Диссертационное исследование одобрено локальным этическим комитетом
03.09.2014 (протокол № 144).
Основные положения диссертации доложены на XV Юбилейной Северо-Западной
научно-практической конференции «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге – 2015»
(Санкт-Петербург, 2015), X Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2015).
5
Апробация работы проведена на совместном научном заседании кафедр
эндокринологии, гериатрии и возрастной эндокринологии, доказательной медицины и
клинической фармакологии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 08.12.2017 г.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в разработке плана диссертационного
исследования, самостоятельно отбирал пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и
сочетанием данных заболеваний, а также лиц для контрольных групп. Проводил
клиническое обследование больных и лиц групп контроля, принимал участие в клиниколабораторном и инструментальном обследовании пациентов, формировал массив
необходимых данных для проведения дальнейшей статистической обработки собранного
материала, способствовал внедрению полученных результатов в процесс обучения
студентов лечебного факультета на кафедре эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ
Минздрава России, а также в лечебно-профилактическую работу эндокринологических
отделений №1 и №2 ГБУЗ СО «Самарская городская больница №6».
Публикация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 14 работ, в том числе 6 статей в
рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК при Министерстве образования и
науки РФ.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста,
проиллюстрирован 11 таблицами и 5 рисунками. Работа написана в классическом стиле и
состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. В диссертации использовано 254 источника, из них –
119 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Соответствие заявленной специальности и связь темы диссертации с планом основных
научно-исследовательских работ университета
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности
14.01.02 – Эндокринология. Материалы научной работы соответствуют следующим
областям исследований согласно паспорту специальности: «Этиология и патогенез
эндокринных заболеваний, клинические проявления, методы диагностики заболеваний
эндокринной системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных
и других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм
нарушения гормональной регуляции» и «Профилактика, выявление и эпидемиология
эндокринных заболеваний, диспансерное наблюдение за больными, страдающими
эндокринными заболеваниями, статистическая отчетность и обработка статистических
данных».
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Работа, входит в
комплексную тему «Гормонально-метаболические показатели при различных
эндокринных заболеваниях» (номер государственной регистрации комплексной темы №
01201377119).
6
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу исследования легли результаты обследования 104 мужчин. Все пациенты
были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 18 человек с СД 2 типа (средний
возраст 57,83±1,67 лет), во вторую – 25 больных с подагрой (средний возраст 59,52±1,27
лет), в третью – 21 человек с сочетанием СД 2 типа и подагры (средний возраст 57,57±1,44
лет). Все пациенты проходили обследование и лечение в терапевтическом отделении
и специализированных эндокринологических отделениях № 1 и № 2 ГБУЗ
CO «CГБ № 6 ». Контролем послужили две группы лиц: младшая контрольная группа,
состоящая из 20 практически здоровых человек (средний возраст 21,03±0,15 год), и
старшая – 20 практически здоровых человек (средний возраст 51,31±1,34 год). Младшая
контрольная группа позволила исключить атеросклероз. Критериями исключения
являлись: СД 1 типа и СД 2 типа инсулинопотребный, ХСН выше 2 ФК по NYHA,
печеночная недостаточность, почечная недостаточность, нарушения функции щитовидной
железы, хронические заболевания легких, онкологические заболевания.
В первую группу вошли 18 пациентов с СД 2 типа в возрасте от 43 до 66 лет
(средний возраст 57,83±1,67 лет). Диагноз сахарного диабета 2 типа ставился на
основании критериев ВОЗ [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2017]. Средняя длительность СД
2 типа составила 4,78±0,42 года. У 3 пациентов был хронический холецистит, у 6 –
хронический панкреатит, у 5 – хронический пиелонефрит. Пациенты данной группы
получали пероральные сахароснижающие средства: метформин в качестве монотерапии –
4 человека; монотерапию препаратами сульфонилмочевины – 1 пациент; комбинацию
препаратов (метформин+препараты сульфонилмочевины и/или ингибиторы ДПП-4) – 13
больных. У пациентов данной группы были зарегистрированы следующие осложнения
сахарного диабета: диабетический гепатоз – у 15 человек, диабетическая ангиопатия
сетчатки – у 7 больных, диабетическая полинейропатия – у 6 человек.
Вторую группу составили 25 пациентов в возрасте от 47 до 69 лет (средний возраст
59,52±1,27 лет), страдающих хронической тофусной подагрой. Диагноз подагры
устанавливался врачом-ревматологом на основании критериев, разработанных S. Wallace
et al. (1977) и утвержденных ВОЗ в 2000 г. Длительность подагры составила 7,48±0,88 лет.
У 15 пациентов заболевание протекало с преимущественным поражением суставов стоп,
причем у 11 из них подагра дебютировала с острого подагрического артрита I пальца
стопы. У 4 больных преимущественно поражались коленные суставы, у 6 –
голеностопные. 3 пациента имели в анамнезе язвенную болезнь двенадцатиперстной
кишки, 1 – желчнокаменную болезнь, 4 – мочекаменную болезнь, 2 – хронический
холецистит, 2 – хронический панкреатит, 4 – хронический пиелонефрит. У 3 больных в
анамнезе имелись указания на остеоартроз тазобедренных и коленных суставов, у 1
пациента – хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени.
В третью группу был включен 21 пациент с сочетанием сахарного диабета 2 типа и
подагры в возрасте от 41 до 69 лет (средний возраст 57,57±1,44 лет). Средняя
длительность сахарного диабета 2 типа составила 5,52±0,77 лет, подагры – 6,19±0,78 лет.
У 13 пациентов отмечалось преимущественное поражение пальцев стопы, начало подагры
с острого подагрического артрита I пальца стопы – у 8 человек. У 3 больных были
преимущественно поражены коленные суставы, у 5 – голеностопные. 5 мужчин имели в
анамнезе мочекаменную болезнь, 3 – желчнокаменную болезнь, 1 – хроническую
обструктивная болезнь легких легкой степени, 4 – хронический холецистит, 6 –
7
хронический панкреатит, 7 – хронический пиелонефрит. Пациенты получали пероральные
сахароснижающие средства: 2 человека – препараты сульфонилмочевины как
монотерапию, 11 больных – метформин в качестве монотерапии и 8 мужчин –
комбинацию препаратов сульфонилмочевины и/или ингибиторов ДПП-4 и метформина. У
больных данной группы имелись следующие осложнения сахарного диабета:
диабетический гепатоз – у 16 человек, диабетическая ангиопатия сетчатки – у 8 больных,
диабетическая полинейропатия – у 8 человек.
Антропометрические параметры определялись с помощью вертикального
ростомера, медицинских весов и сантиметровой ленты. Степень ожирения оценивалась по
индексу массы тела в соответствии с классификацией ВОЗ (1997):
ИМТ 25-29,9 кг/м2 соответствует избыточной массе тела, ИМТ 30-34,9 кг/м2 – I
степени ожирения, 35-39,9 кг/м2 – II степени ожирения, 40 и более кг/м2 – III степени
ожирения. Окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ) измеряли в положении стоя,
ноги вместе, руки вдоль туловища, живот расслаблен. ОТ – минимальная окружность
туловища между XII ребром и crista iliaca. ОБ – окружность туловища на уровне
максимального выступания ягодиц. Тип распределения жировой ткани определяли по
величине ОТ и соотношению ОТ/ОБ: при ОТ  94 см и соотношении ОТ/ОБ более 0,95
диагностировали висцеральное (абдоминальное) ожирение.
Диaгнoз aртeриaльнoй гипeртeнзии вeрифицирoвaлcя врачом-кардиологом в
cooтвeтcтвии c рeкoмeндaциями Рoccийcкoгo мeдицинcкoгo oбщecтвa пo aртeриaльнoй
гипeртoнии и Вceрoccийcкoгo мeдицинcкoгo нaучнoгo oбщecтвa кaрдиoлoгoв пo
диaгнocтикe и лeчeнию aртeриaльнoй гипeртeнзии (Мocквa 2016).
Среди мужчин с СД 2 типа у 17 человек была выявлена артериальная гипертензия:
1 степени – у 4 больных, 2 степени – у 9 больных, 3 степени – у 4 больных.
В группе пациентов с подагрой АГ была диагностирована у всех мужчин: 1 степени
– у 5 больных, 2 степени – у 12 и 3 степени – у 8 мужчин.
В группе мужчин с сочетанием СД 2 типа и подагры 20 пациентов из 21 страдали
АГ: 1 степени – 3 человека, 2 степени – 9 человек, 3 степени – 8 человек.
Все пациенты с АГ получали постоянную гипотензивную терапию: ингибиторы
АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция.
У всех больных была диагностирована стабильная стенокардия напряжения, II
функционального класса по NYHA. Диагноз «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения,
II ФК по NYHA» устанавливался врачом-кардиологом в соответствии с рекомендациями
по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества
кардиологов (2013).
Среди острых сердечно-сосудистых осложнений у 2 пациентов с СД 2 типа в
анамнезе были указания на перенесенное ОНМК. В группе пациентов с подагрой у 2
человек был перенесенный инфаркт миокарда и у 1 пациента – перенесенное ОНМК в
анамнезе. Среди больных с сочетанием СД 2 типа и подагры у 1 пациента в анамнезе был
перенесенный инфаркт миокарда.
Забор крови для исследования производился путем венепункции локтевой вены в
пробирки типа «Vacutainer» утром натощак в 8:00 после не менее 12-часового голодания.
Определение глюкозы в плазме венозной крови проводилось глюкозооксидазным
методом на биохимическом анализаторе «Erba XL-200» компании Erba Lachema (Чехия).
8
Уровень
иммунореактивного
инсулина
(ИРИ)
исследовался
с
помощью
иммуноферментного анализа на аппарате «Architect i1000SR» (Abbot, Германия).
Инсулинорезистентность оценивалась по показателю HOMA-IR (Homeostasis model
assessment):
Превышение уровня 2,77 этого показателя свидетельствовало о наличии
инсулинорезистентности.
Показатели липидного профиля (общий холестерин (ХС), холестерин
липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой
плотности (ХС ЛПВП), триглицериды), а также уровень мочевой кислоты определялись
спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе «Screen Master Plus»
(Hospitex diagnostic, Швейцария). Коэффициент атерогенности рассчитывался по
формуле:
Увеличение этого показателя более 3,0 ассоциировалось с повышенным риском
развития атеросклероза.
Уровни адипонектина, лептина, резистина и остеопротегерина в сыворотке крови
исследовались методом иммуноферментного анализа на аппарате «Expert Plus» (Asys,
Австрия).
Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Philips iE33
(Нидерланды) в М- и В-режимах в стандартных позициях. В М-режиме определялись
следующие морфометрические показатели: толщина межжелудочковой перегородки в
диастолу и систолу (МЖПд и МЖПс, см), толщина задней стенки левого желудочка в
диастолу и систолу (ЗСЛЖд и ЗСЛЖс, см). В В-режиме измерялись конечносистолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР, см), конечносистолический и конечно-диастолический объемы (КСО и КДО, см) левого желудочка
(ЛЖ), вычислялось предсердно-желудочковое соотношение (ЛП/КДР). Индекс
относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС) определяли по формуле:
Рассчитывалась фракция выброса (ФВ) ЛЖ (%) по Тейхольцу, нормальные
значения соответствовали ФВ  55%. Измерялись объемы ЛЖ и правого желудочка (ПЖ).
Исследовались объемно-функциональные параметры ЛЖ: масса миокарда левого
желудочка (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), отношение КДО/ММЛЖ. Критерием
гипертрофии ЛЖ служило увеличение ИММЛЖ  115 г/м2. Геометрическая модель
ремоделирования ЛЖ определялась на основании величин ИММЛЖ и ИОТС: нормальная
геометрия – ИММЛЖ ≤ 115 г/м2, ИОТС ≤ 0,42; концентрическое ремоделирование –
ИММЛЖ ≤ 115 г/м2, ИОТС  0,42; концентрическая гипертрофия – ИММЛЖ  115 г/м2,
ИОТС  0,42; экстцентрическая гипертрофия ИММЛЖ  115 г/м2, ИОТС ≤ 0,42.
Оценивалась диастолическая функция ЛЖ в соответствии с изменением величин
максимальных скоростей раннего (Е) и позднего (А) наполнения. Отношение Е/А менее
1,0 свидетельствовало о наличии диастолической дисфункции ЛЖ.
Для обработки численного материала использовались следующие методы
математической статистики: t критерий Стьюдента равенства средних (при неизвестной
9
дисперсии), однофакторный многомерный дисперсионный анализ. Проводилась проверка
выборки на нормальность, использовался критерий согласия Колмогорова-Смирнова.
Рассчитывались показатели дескриптивной статистики: среднее арифметическое значение
со средней ошибкой M±m, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического
значения (σ). При проверке всех гипотез использовался уровень значимости p=0,05.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ SPSS
11.5 (SPSS Inc., США) и Microsoft Excel для Windows.
Результаты исследования и их обсуждение
В группе больных СД 2 типа избыточная масса тела была выявлена у 6 мужчин.
Ожирение I степени было диагностировано у 9 пациентов, II степени – у 2 человек, III
степени – у 1 больного. У пациентов с подагрой избыточный вес имелся у 8 больных.
Ожирение I степени было выявлено у 11 мужчин, II степени – у 4, III степени – у 2. Среди
пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры избыточная масса тела диагностировалась у
6 больных. У 7 мужчин было выявлено ожирение I степени, 7 пациентов имели ожирение
II степени и 1 человек – ожирение III степени. У мужчин с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием показатель отношения ОТ/ОБ составлял более 0,95, что соответствует
абдоминальному типу распределения жировой клетчатки.
В группах больных с СД 2 типа и его сочетанием с подагрой уровень гликемии был
достоверно выше, чем у пациентов с подагрой и у лиц обеих контрольных групп
(8,28±0,64 ммоль/л, p=0,002 и 8,61±0,62 ммоль/л, p<0,001 соответственно). У мужчин с
подагрой этот показатель хотя и не выходил за пределы нормального диапазона, но
достоверно превышал значения младшей контрольной группы (5,82±0,22, р<0,001).
У больных всех трех групп уровень инсулина и индекс инсулинорезистентности
HOMA-IR (рис. 1 и 2) значимо превышали контрольные значения (p<0,001).
30
25
20
15
10
5
0
12
10
8
6
4
2
0
24,02
8,06
13,36
15,14
Рисунок 1. Содержание
иммунореактивного инсулина в
крови у пациентов с СД 2 типа,
подагрой и их сочетанием
6,98
9,97
4,78
1,59
1,57
3,92
Рисунок 2. Индекс
инсулинорезистентности HOMA-IR
у пациентов с СД 2 типа, подагрой
и их сочетанием
При этом максимальные значения этих показателей наблюдались при сочетанной
патологии и были достоверно выше, чем в группах пациентов с СД 2 типа и больных с
подагрой.
В группе пациентов с СД 2 типа была выявлена положительная корреляция между
10
индексом инсулинорезистентности HOMA-IR и показателями ОТ и ОБ (r=0,623; p=0,008 и
r=0,677; p=0,003 соответственно), а также между концентрацией инсулина и ОТ (r=0,513;
p=0,035). Таким образом, ожирение у данных больных играет определенную роль в
развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
У мужчин с сочетанием СД 2 типа и подагры была обнаружена положительная
корреляция индекса инсулинорезистентности HOMA-IR с содержанием глюкозы крови
(r=0,640; p=0,002) и показателем инсулина (r=0,888; p=0,000).
У обследуемых всех трех групп было выявлено достоверное повышение уровня
триглицеридов относительно контрольных величин (р˂0,05) (таблица 1).
Таблица 1
Показатели липидного обмена у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием
Группы
Младшая
контрольная
группа
(n=20)
Старшая
контрольная
группа
(n=20)
Пациенты с
СД 2 типа
(n=18)
Пациенты с
подагрой
(n=25)
Общий
холестерин,
ммоль/л
4,89±0,05
5,48±0,26
5,65±0,26
рмк-1=0,015
рск-1=0,857
5,42±0,20
рмк-2=0,019
рск-2=0,866
р1-2=0,563
Триглицериды,
ммоль/л
1,19±0,02
1,38±0,08
2,22±0,22
рмк-1<0,001
рск-1=0,005
2,24±0,22
рмк-2<0,001
рск-2=0,003
р1-2=0,777
ХС ЛПВП,
ммоль/л
1,09±0,01
1,14±0,03
1,01±0,05
рмк-1=0,017
рск-1=0,037
1,08±0,04
рмк-2=0,502
рск-2=0,375
р1-2=0,288
ХС ЛПНП,
ммоль/л
3,20±0,06
3,70±0,26
3,57±0,25
рмк-1=0,288
рск-1=0,764
3,33±0,19
рмк-2=0,829
рск-2=0,389
р1-2=0,431
КА
3,49±0,06
3,88±0,34
4,96±0,59
рмк-1=0,028
рск-1=0,262
4,42±0,44
рмк-2=0,298
рск-2=0,689
р1-2=0,343
Показатели
Пациенты с
сочетанием
СД 2 типа и
подагры
(n=21)
5,82±0,33
р0мк-3=0,064
рск-3=0,777
р1-3=0,955
р2-3=0,675
2,78±0,34
рмк-3<0,001
рск-3=0,002
р1-3=0,367
р2-3=0,256
1,02±0,07
рмк-3=0,897
рск-3=0,817
р1-3=0,288
р2-3=0,738
3,53±0,26
рмк-3=0,715
рск-3=0,547
р1-3=0,746
р2-3=0,724
5,77±0,86
рмк-3=0,461
рск-3=0,832
р1-3=0,888
р2-3=0,716
Примечание: pмк-1 - достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с
СД 2 типа; рмк-2 – достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с
подагрой; рмк-3 – достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с
сочетанием СД 2 типа и подагры; рск-1 – достоверность различий между показателями групп старшего
контроля и пациентов с СД 2 типа; рск-2- достоверность различий между показателями групп старшего
контроля и пациентов с подагрой; рск-3- достоверность различий между показателями групп старшего
контроля и пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры; p 1-2 – достоверность различий между показателями
групп пациентов с СД 2 типа и подагрой; p1-3 – достоверность различий между показателями групп
пациентов с СД 2 типа и сочетанием СД 2 типа и подагры; p 2-3 – достоверность различий между
показателями групп пациентов с подагрой и сочетанием СД 2 типа и подагры.
11
Содержание общего холестерина было значимо выше в группах больных с СД 2
типа и подагрой, но только по сравнению с младшей контрольной группой (р˂0,05). У лиц
с СД 2 типа уровень холестерина ЛПВП был достоверно снижен относительно обеих
групп контроля (р˂0,05), в то время как у пациентов с подагрой и сочетанной патологией
данный показатель не изменялся (р˃0,05). Концентрация холестерина ЛПНП достоверно
не отличалась от показателей контрольных групп у всех пациентов (р˃0,05). Коэффициент
атерогенности имел тенденцию к повышению во всех трех группах, однако достоверно
выше этот показатель был только у пациентов с СД 2 типа относительно младшей
контрольной группы (р˂0,05).
У больных СД 2 типа уровень общего холестерина коррелировал с индексом
инсулинорезистентности HOMA-IR (r=0,510; p=0,037).
В группе пациентов с подагрой была выявлена прямая взаимосвязь уровня
триглицеридов с ОТ/ОБ (r=0,401; p=0,047). Индекс HOMA-IR у данных больных обратно
коррелировал с содержанием холестерина ЛПВП (r=-0,542; p=0,016) и прямо – с
коэффициентом атерогенности (r=0,537; p=0,018). Таким образом, абдоминальное
ожирение и инсулинорезистентность у пациентов с подагрой оказывает влияние на
развитие атерогенной дислипидемии.
Уровень мочевой кислоты был достоверно повышен у обследованных пациентов
всех трех групп только относительно значений контрольной группы младшего возраста
(р˂0,05) (таблица 2). Выраженных различий содержания мочевой кислоты между
группами больных получено не было (p>0,05).
Таблица 2
Содержание мочевой кислоты у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием
Группы
Младшая
Старшая
Пациенты с
Пациенты с
Пациенты с
контрольная контрольная
СД 2 типа
подагрой
сочетанием
группа
группа
(n=18)
(n=25)
СД 2 типа и
(n=20)
(n=20)
подагры
Показатели
(n=21)
Мочевая
кислота,
ммоль/л
187,70±18,68
300,90±8,48
285,72±18,51 326,92±19,95
pмк-1=0,003
рмк-2<0,001
рск-1=0,388
рск-2=0,942
р1-2=0,115
321,81±24,50
рмк-3=0,002
рск-3=0,800
р1-3=0,195
р2-3=0,757
Примечание: см. примечание к таблице 1
У пациентов с СД 2 типа нами были получены положительные корреляции мочевой
кислоты с уровнями общего холестерина (r=0,613; p=0,007), холестерина ЛПНП (r=0,607;
p=0,008) и коэффициентом атерогенности (r=0,473; p=0,047). Также в этой группе
больных концентрация мочевой кислоты прямо коррелировала с уровнем ИРИ и индексом
HOMA-IR (r=0,576; p=0,015 и r=0,533; p=0,027 соответственно), что указывает на связь
нарушений пуринового обмена с резистентностью к инсулину. Полученные данные
согласуются с результатами Елисеева М.С., Барсковой В.Г. (2010) и Li C., Hsieh M.C.,
Chang S.J. (2013), которые в своих работах также указывают на связь гиперурикемии с
инсулинорезистентностью и СД 2 типа.
Достоверное снижение концентрации адипонектина относительно показателей
младшей контрольной группы наблюдалось во всех трех группах пациентов (рисунок 3).
12
15
10
5
0
12,19
Младший
контроль
10,92
Старший
контроль
8,35
9,25
9,66
СД 2
Подагра
СД 2 и
подагра
Рисунок 3. Содержание адипонектина в крови у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием
Значимые различия с данными старшей контрольной группы выявлены только у
больных с СД 2 типа и в группе мужчин с подагрой, тогда как у пациентов с сочетанием
СД 2 типа и подагры достоверных различий не обнаружено. Полученные нами результаты
совпадают с данными других авторов. Так, в работе Вербового А.Ф. и соавт. (2010) была
выявлена гипоадипонектинемия как у мужчин, так и у женщин с СД 2 типа. Снижение
уровня адипонектина у больных СД 2 типа также было зафиксировано и в других
исследованиях [Кехиопуло К.Ф., 2013; Harke S.M. et al., 2016; Hotta K., Funahashi T., Arita
Y. et al., 2000]. У мужчин с подагрой была установлена положительная корреляция уровня
адипонектина с глюкозой (r=0,516; p=0,024), а у больных с СД 2 типа адипонектин
коррелировал с концентрацией мочевой кислоты и уровнем холестерина ЛПНП (r=0,548;
p=0,019 и r=0,491; p=0,038 соответственно).
Содержание лептина (рис. 4) было значимо повышено во всех группах больных
относительно показателей младшего и старшего контроля (p<0,05). Между группами
достоверных различий не обнаружено, однако имелась тенденция к увеличению уровня
лептина у пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры. Полученные нами результаты
согласуются с данными литературы. Так, повышение уровня лептина у пациентов с СД 2
типа было продемонстрировано в работах Пашенцевой А.В. и соавт. (2011), Вербового
А.Ф. и соавт. (2012), Кехиопуло К.Ф., 2013, Yadav A. et al., 2013
40
30
20
10
0
23,43
7,53
3,3
9,036,45
7,42
25,81
9,68
30,74
9,65
Лептин
Резистин
Младший
контроль
Старший
контроль
СД 2
Подагра
СД 2 и
подагра
Рисунок 4. Содержание лептина и резистина в крови у пациентов с СД 2 типа, подагрой и
их сочетанием
При проведении корреляционного анализа Спирмена обнаружена обратная связь
между концентрацией лептина и уровнем мочевой кислоты у пациентов с СД 2 типа (r=0,737; p=0,000). Также установлена прямая взаимосвязь между уровнями лептина и
холестерина ЛПНП у пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагрой (r=0,509; p=0,018),
что согласуется с данными работ Уметова М.А. (2005) и Шин Е.В. (2011). Авторы
выявили корреляции лептина с показателями липидного обмена, что подтверждает
влияние этого адипокина на жировой обмен.
Уровень лептина отрицательно коррелировал с содержанием адипонектина в
группах пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием (r=-0,608, p=0,007; r=-0,505,
p=0,010 и r=-0,471; p=0,031 соответственно), что свидетельствует о связи этих
13
адипокинов.
Концентрация резистина (рис. 4) у больных СД 2 типа практически не отличалась
от показателей контрольных групп (р˂0,05). В настоящее время среди исследователей нет
единого мнения о роли резистина в развитии инсулинорезистентности и СД 2 типа. Так,
например, в работах А.В. Пашенцевой (2012) и О.И. Кадыковой (2012) показано, что у
пациентов с СД 2 типа наблюдалась гиперрезистинемия, а M.F. Hivert et al. (2008) и
Смирнова Е. Н., Шульгина С. Г. (2016) обнаружили связь резистина с показателями
резистентности к инсулину. В то же время, по мнению ряда авторов, резистин не играет
важной роли в развитии инсулинорезистентности [Farvid M.S. et al., 2005; Pfützner A.,
Langenfeld M., Kunt T. et al., 2003] и даже снижается при нарушениях углеводного обмена,
в том числе и при СД 2 типа [Урбанова К.А., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р. и соавт., 2010].
В группе пациентов с подагрой данный показатель был достоверно выше как по
сравнению с контрольными величинами, так и по сравнению с группой пациентов с СД 2
типа (р˂0,05). У мужчин с сочетанной патологией уровень резистина достоверно
превышал значения старшей группы контроля (р˂0,05).
Концентрация резистина положительно коррелировала с уровнем мочевой кислоты
у пациентов с подагрой (r=0,419; p=0,037) и при сочетании СД 2 типа и подагры (r=0,514;
p=0,017).
При оценке уровня остеопротегерина в сыворотке крови (рис. 5) было
обнаружено его достоверное увеличение у пациентов всех трех групп только
относительно младшей группы контроля (p<0,05), что, возможно, объясняется связью
данного гликопротеина с возрастом [Jono S., Ikari Y., Shioni A. , 2002; Kiechl S., Schett G.,
Wenning G. et al., 2004; Schoppet M., Sattler A.M., Schaefer J.R. et al., 2003]. Отмечена
тенденция к повышению данного показателя у больных с СД 2 типа и сочетанием СД 2
типа и подагры (р˃0,05) относительно старшего контроля. В результате ряда
исследований также была обнаружена связь остеопротегерина с СД 2 типа [Jono S., Ikari
Y., Shioni A., 2002] и его повышение при данной патологии [Вербовой А.Ф. и соавт., 2012,
2013, 2014; Шепелькевич А.П., 2013; Browner W.S., Lui L.Y., Cummings S.R., 2001;
Schoppet M., Sattler A.M., Schaefer J.R. et al., 2003].
4
3
2
1
0
1,96
Младший
контроль
2,54
Старший
контроль
3,14
2,85
3,12
СД 2
Подагра
СД 2 и
подагра
Рисунок 5. Содержание остеопротегерина в крови у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их
сочетанием
У пациентов с СД 2 типа была установлена положительная взаимосвязь
остеопротегерина с общим холестерином (r=0,521; p=0,027), холестерином ЛПНП
(r=0,488; p=0,040), коэффициентом атерогенности (r=0,553; p=0,017) и отрицательная – с
холестерином ЛПВП (r=-0,504; p=0,033). В группе пациентов с подагрой были получены
положительные корреляции уровня этого гликопротеина с концентрацией ИРИ, а также с
величиной индекса HOMA-IR (r=0,574; p=0,003 и r=0,486; p=0,035 соответственно). У
больных с сочетанием СД 2 типа и подагры также были выявлены положительные
корреляции уровня остеопротегерина с холестерином ЛПНП (r=0,482; p=0,027),
14
коэффициентом атерогенности (r=0,526; p=0,014) и отрицательная – с холестерином
ЛПВП (r=-0,494; p=0,023). Полученные результаты согласуются с данными,
представленными в работе Барабановой Н.А. (2015), Беловол А.Н. и соавт. (2016).
Таким образом, у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием обнаружены
гормонально-метаболические изменения: гиперинсулинемия и инсулинорезистентность,
которые были максимально выражены при сочетанной патологии. Также во всех трех
группах выявлены гиперурикемия, гиперлептинемия, гипоадипонектинемия и повышение
уровня остеопротегерина. Увеличение концентрации резистина отмечено только в
группах пациентов с подагрой и ее сочетанием с СД 2 типа.
Эхокардиографическое исследование было проведено 44 пациентам. В таблице 3
представлены полученные морфометрические показатели левого желудочка у больных с
СД 2 типа, подагрой и их сочетанием.
Таблица 3
Морфометрические показатели левого желудочка у пациентов с СД 2 типа,
подагрой и их сочетанием
Группы
Младшая
контрольная
группа
(n=20)
Старшая
контрольная
группа
(n=20)
Пациенты с СД
2 типа
(n=14)
Пациенты с
подагрой
(n=15)
Показатели
МЖПд, см 0,82±0,04
1,07±0,04
1,22±0,09
pмк-1=0,011
рск-1 =0,727
1,14±0,05
pмк-2=0,001
рск-2=0,952
p1-2=0,992
МЖПс, см 1,35±0,06
1,46±0,04
1,65±0,07
pмк-1=0,041
рск-1 =0,219
1,70±0,06
pмк-2=0,007
рск-2=0,037
p1-2=1,000
ЗСЛЖд, см 0,78±0,04
1,05±0,05
1,07±0,06
pмк-1=0,006
рск-1 =1,000
0,97±0,04
pмк-2=0,035
рск-2=0,836
p1-2=0,797
ЗСЛЖс, см 1,45±0,05
1,59±0,06
1,66±0,07
pмк-1=0,256
рск-1 =0,996
1,52±0,06
pмк-2=0,987
рск-2=0,985
p1-2=0,737
КСР, см
2,60±0,04
2,91±0,06
3,19±0,17
pмк-1=0,064
рск-1 =0,722
2,96±0,13
pмк-2=0,176
рск-2=1,000
p1-2=1,000
КДР, см
4,62±0,08
4,65±0,10
4,88±0,14
pмк-1=0,686
рск-1 =0,866
4,98±0,21
pмк-2=0,685
рск-2=0,813
p1-2=1,000
Пациенты с
сочетанием
СД 2 типа и
подагры
(n=15)
1,33±0,08
рмк-3=0,001
рск-3=0,126
р1-3=0,982
p2-3=0,438
1,89±0,10
рмк-3=0,004
рск-3=0,019
р1-3=0,443
p2-3=0,679
1,07±0,07
рмк-3=0,026
рск-3=1,000
р1-3=1,000
p2-3=0,797
1,65±0,07
рмк-3=0,259
рск-3=0,998
р1-3=1,000
p2-3=0,770
2,92±0,16
рмк-3=0,500
рск-3=1,000
р1-3=0,935
p2-3=1,000
4,91±0,17
рмк-3=0,710
рск-3=0,861
р1-3=1,000
p2-3=1,000
Примечание: см примечание к таблице 1.
15
Было установлено, что толщина МЖПс у пациентов с подагрой и при сочетании
СД 2 типа и подагры была значимо больше по сравнению с аналогичными показателями
обеих контрольных групп (p<0,05). У мужчин с СД 2 типа увеличение этого параметра
было статистически значимо только относительно младшей группы контроля. Толщина
ЗСЛЖд и МЖПд у обследованных пациентов всех трех групп была достоверно выше
только по сравнению с показателями младшей контрольной группы (p<0,05). Между
группами различий выявлено не было (p>0,05). КСР имел тенденцию к увеличению
относительно младшего контроля у всех больных. КДР во всех трех группах не отличался
от контрольных величин (р˃0,05).
При проведении корреляционного анализа Спирмена у мужчин с СД 2 типа
обнаружена отрицательная корреляция МЖПд с адипонектином (r=-0,745; p=0,013), а
также ЗСЛЖд и ЗСЛЖс с уровнем глюкозы крови (r=-0,843; p=0,002 и r=-0,695; p=0,026
соответственно).
В группе пациентов с подагрой были выявлены положительные взаимосвязи
между величиной КДР и антропометрическими данными: ИМТ (r=0,669; p=0,049), ОТ
(r=0,854; p=0,003) и отношением ОТ/ОБ (r=0,742; p=0,022).
У пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры выявлена отрицательная
корреляция КСР и уровня мочевой кислоты (r=-0,717, p=0,030). Кроме того, величина КСР
прямо коррелировала с ИМТ и отношением ОТ/ОБ как у мужчин с СД 2 типа (r=0,794;
p=0,006 и r=0,783; p=0,007 соответственно), так и у пациентов с подагрой (r=0,641;
p=0,063 и r=0,774; p=0,014 соответственно). Аналогичная связь КСР с ИМТ была показана
в работе Постоевой А.В., Дворяшиной И.В., Бахтиной З.Э. и соавт. (2015) у пациентов с
ожирением, что позволяет считать увеличение массы тела независимым предиктором
ГЛЖ.
Анализ объемно-функциональных показателей ЛЖ (таблица 4) показал
статистически значимое увеличение ММЛЖ у пациентов всех трех групп только по
сравнению с младшей группой контроля.
Достоверное повышение ИММЛЖ относительно младшей контрольной группы
выявлено у больных с СД 2 типа и с сочетанной патологией. При этом у больных с
сочетанием СД 2 типа и подагры ИММЛЖ был более 115 г/м2, что является одним из
критериев гипертрофии миокарда ЛЖ. Среди пациентов с СД 2 типа с одинаковой
частотой обнаруживались нормальная геометрия и концентрическая гипертрофия ЛЖ
(35,7%), у 1 пациента была эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и у 1 – концентрическое
ремоделирование. У 46,66% больных с подагрой была обнаружена нормальная геометрия
ЛЖ, у 20% - концентрическое ремоделирование, у 20% - эксцентрическая гипертрофия
ЛЖ и у 13,33% - концентрическая гипертрофия ЛЖ. У пациентов с сочетанием
заболеваний в 46,66% случаев выявлялась эксцентрическая ГЛЖ, у 20% концентрическая ГЛЖ, у 13,33% - концентрическое ремоделирование и 20% больных
имели нормальную геометрию ЛЖ.
КДО и КСО у пациентов всех трех групп имели тенденцию к повышению.
Отношение КДО/ММЛЖ было достоверно ниже, чем в младшей контрольной группе
только в группе больных СД 2 типа и в группе больных подагрой, т.е. наблюдалось
увеличение массы ЛЖ при сохранении объема полости. Это подтверждает наличие
гипертрофии миокарда ЛЖ без признаков его дилатации у обследованных нами
пациентов. На развитие гипертрофии ЛЖ у больных СД 2 типа указывают в своих работах
Карпов Р.С. и соавт. (2006), Ковалева О.Н. и соавт. (2013). У мужчин с подагрой
16
гипертрофия ЛЖ выявлена в исследовании Маркеловой Е.И. (2013).
Таблица 4
Объемно-функциональные показатели левого желудочка у пациентов с СД 2
типа, подагрой и их сочетанием
Группы
Младшая
контрольная
группа
(n=20)
Старшая
контрольная
группа
(n=20)
Пациенты с СД
2 типа
(n=14)
Пациенты с
подагрой
(n=15)
Показатели
ММЛЖ, г
135,98±8,89
205,71±10,34
253,86±19,99
pмк-1=0,001
рск-1 =0,354
238,91±22,88
pмк-2=0,012
рск-2=0,850
p1-2=1,000
ИММЛЖ, г/м2
78,31±4,36
111,64±6,29
111,50±6,01
pмк-1=0,003
рск-1 =1,000
108,40±8,60
pмк-2=0,067
рск-2=1,000
p1-2=1,000
КДО, мл/м2
98,85±2,53
100,20±12,59
119,00±8,60
pмк-1=0,338
рск-1 =0,882
118,44±9,49
pмк-2=0,454
рск-2=0,914
p1-2=1,000
КСО мл
24,85±0,86
32,17±3,33
37,13±3,79
pмк-1=0,103
рск-1 =0,968
37,33±4,11
pмк-2=0,121
рск-2=0,971
p1-2=1,000
КДО/ММЛЖ
0,76±0,05
0,49±0,06
0,45±0,04
pмк-1=0,002
рск-1 =1,000
0,50±0,05
pмк-2=0,016
рск-2=1,000
p1-2=0,994
Пациенты с
сочетанием
СД 2 типа и
подагры
(n=15)
246,02±19,86
рмк-3=0,002
рск-3=0,556
р1-3=1,000
p2-3=1,000
117,20±8,80
рмк-3=0,014
рск-3=1,000
р1-3=1,000
p2-3=0,997
115,13±11,02
рмк-3=0,780
рск-3=0,981
р1-3=1,000
p2-3=1,000
31,75±4,17
рмк-3=0,677
рск-3=1,000
р1-3=0,975
p2-3=0,976
0,52±0,11
рмк-3=0,433
рск-3=1,000
р1-3=0,999
p2-3=1,000
Примечание: см. примечание к таблице 1.
При проведении корреляционного анализа Спирмена у пациентов с СД 2 типа
выявлена положительная взаимосвязь ММЛЖ с содержанием лептина (r=0,685; p=0,029) и
отрицательная – с адипонектином (r=-0,665; p=0,036). При сочетании СД 2 типа и подагры
содержание лептина прямо коррелировало с КДО (r=0,786; p=0,036) и с КДО/ММЛЖ
(r=0,811; p=0,027). Также обнаружено, что у мужчин с СД 2 типа ИММЛЖ отрицательно
коррелировал с уровнем глюкозы (r=-0,758; p=0,011).
У пациентов с подагрой была выявлена прямая корреляция ММЛЖ с ИМТ
(r=0,733; p=0,025) и положительные корреляции КДО и КСО с отношением ОТ/ОБ
(r=0,727; p=0,041и r=0,799; p=0,017 соответственно). Аналогичные результаты приводятся
в работе Маркеловой Е.И. и соавт. (2012). Авторы считают, что ожирение играет
определенную роль в развитии гипертрофии левого желудочка у больных подагрой.
Также в группе мужчин с подагрой КДО прямо коррелировал с уровнями
мочевой кислоты (r=0,905; p=0,002) и глюкозы (r=0,786; p=0,036).
Изменение
объемно-функциональных
показателей
ЛЖ
способствуют
увеличению левого предсердия. У пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием
17
выявлено увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и повышение отношения ЛП/КДР
относительно младшей контрольной группы (таблица 5).
По данным литературы, отношение ЛП/КДР более 0,75 верифицирует наличие
гипертрофии ЛЖ, косвенно отражая степень перегрузки ЛП, что свидетельствует о
ремоделировании сердца [Портнова Е.В., 2013].
Увеличение размеров ЛП приводит к повышению давления в легочной артерии,
что в свою очередь способствует увеличению нагрузки на правые отделы сердца и
развитию гипертрофии правого желудочка. У обследованных пациентов всех трех групп
размеры правого желудочка (ПЖ) были достоверно увеличены относительно младшей
контрольной группы (p<0,05).
В группе больных СД 2 типа размеры ЛП и отношение ЛП/КДР положительно
коррелировали с уровнем лептина (r=0,754; p=0,012 и r=0,661; p=0,038 соответственно). В
этой же группе обнаружена отрицательная корреляция размера ЛП с содержанием
адипонектина (r=-0,665; p=0,036) и с концентрацией мочевой кислоты (r=-0,681; p=0,030).
Размер ПЖ у данных больных прямо коррелировал с ИМТ (r=0,798; p=0,006) и обратно
коррелировал с концентрацией мочевой кислоты (r=-0,727; p=0,017).
У пациентов с подагрой нами была установлена прямая корреляция размера ЛП
с ИМТ (r=0,937; p=0,000) и ОТ (r=0,941; p=0,000). Видимо, ожирение у данных больных
способствует увеличению размеров ЛП. Также у мужчин с подагрой выявлена
отрицательная взаимосвязь уровня адипонектина с размером ПЖ (r=-0,756; p=0,018).
Таблица 5
Показатели объемов левого предсердий и правого желудочка у пациентов с СД
2 типа, подагрой и их сочетанием
Группы
Младшая
контрольная
группа
(n=20)
Старшая
контрольная
группа
(n=20)
Пациенты с
СД 2 типа
(n=14)
Пациенты с
подагрой
(n=15)
Показатели
ЛП, см
2,72±0,10
3,67±0,12
3,98±0,20
pмк-1=0,001
рск-1 =0,855
3,86±0,18
pмк-2=0,001
рск-2=0,986
p1-2=1,000
ЛП/КДР
0,59±0,02
0,79±0,03
0,81±0,04
pмк-1=0,001
pск-1=1,000
0,78±0,03
pмк-2<0,001
pск-2=1,000
p1-2=0,990
ПЖ, см
2,05±0,09
2,53±0,06
2,81±0,09
pмк-1<0,001
рск-1 =0,184
2,94±0,15
pмк-2=0,002
рск-2=0,227
p1-2=0,997
Пациенты с
сочетанием
СД 2 типа и
подагры
(n=15)
3,95±0,15
рмк-3<0,001
рск-3=0,780
р1-3=1,000
p2-3=1,000
0,82±0,05
pмк-3=0,005
pск-3=1,000
p1-3=1,000
p2-3=0,997
2,81±0,18
рмк-3=0,021
рск-3=0,772
р1-3=1,000
p2-3=1,000
Примечание: см. примечание к таблице 1.
Таким образом, у пациентов как с СД 2 типа, так и с подагрой определенную
роль в ремоделировании миокарда ЛЖ играют гипоадипонектинемия и гиперлептинемия.
18
У больных подагрой на процесс ремоделирования миокарда ЛЖ также оказывает влияние
ожирение.
Показатели систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ
представлены в таблице 6.
Из таблицы 6 видно, что ФВ у пациентов всех трех групп значимо не отличалась
от контрольных значений и составляла более 50%, что свидетельствует о нормальной
сократительной функции миокарда у всех обследованных нами пациентов. Отмечено, что
у пациентов с СД 2 типа ФВ отрицательно коррелировала с ОТ (r=-0,644; p=0,045), а
также с индексом HOMA-IR (r=-0,709; p=0,032).
При оценке диастолической функции миокарда ЛЖ (таблица 6) у пациентов с
СД 2 типа, подагрой и их сочетанием было выявлено, что максимальная скорость
трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/с) во всех
трех группах достоверно не отличалась от контрольных значений. Однако максимальная
скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий (А, м/с) у пациентов с
подагрой была значимо выше по сравнению с контролем младшего и старшего возраста, а
также по сравнению с группой больных СД 2 типа (р<0,05), а при сочетании СД 2 типа и
подагры этот показатель достоверно превышал значения младшей контрольной группы
(р<0,05).
Таблица 6
Показатели систолической и диастолической функции миокарда левого
желудочка у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием
Группы
Младшая
Старшая
Пациенты с
Пациенты с
Пациенты с
контрольная
контрольная
СД 2 типа
подагрой
сочетанием
группа
группа
(n=14)
(n=15)
СД 2 типа и
(n=20)
(n=20)
подагры
Показатели
(n=15)
ФВ, %
73,92±1,56
67,18±0,93
68,80±1,76
68,60±1,71
71,20±2,45
pмк-1=0,314
pмк-2=0,257
рмк-3=0,979
рск-3=0,729
рск-2 =0,991
рск-2=0,996
p1-2=1,000
р1-3=0,993
p2-3=0,987
Е, м/с
0,85±0,06
0,56±0,08
0,54±0,08
0,81±0,10
0,63±0,07
pмк-1=0,074
pмк-2=1,000
рмк-3=0,283
рск-3=0,999
рск-1 =1,000
рск-3=0,463
p1-2=0,399
р1-3=0,994
p2-3=0,806
А, м/с
0,53±0,03
0,64±0,04
0,68±0,04
0,87±0,02
0,79±0,06
pмк-1=0,113
pмк-2<0,001
рмк-3=0,029
рск-1 =0,996
рск-2=0,001
рск-3=0,433
p1-2=0,024
р1-3=0,849
p2-3=0,907
Е/А
1,48±0,06
0,91±0,10
0,77±0,07
pмк-1<0,001
рск-1 =0,924
0,94±0,10
pмк-2=0,004
рск-2=1,000
p1-2=0,810
0,80±0,09
рмк-3<0,001
рск-3=0,990
р1-3=1,000
p2-3=0,952
Примечание: см. примечание к таблице 1.
Нами было обнаружено у мужчин с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием
19
статистически значимое снижение соотношения величин максимальных скоростей
раннего и позднего наполнения Е/А относительно группы контроля младшего возраста
(р<0,05). При этом у пациентов всех трех групп данный показатель был менее 1,0, что
свидетельствует о замедлении релаксации ЛЖ и нарушении диастолической функции
миокарда [Пристром М.С., 2008].
При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь показателей
диастолической функции миокарда ЛЖ с антропометрическими параметрами. Так, у
пациентов с СД 2 типа скорость Е, скорость А и соотношение скоростей Е/А отрицательно
коррелировали с ИМТ (r=-0,770, p=0,009; r=-0,733; p=0,016 и r=-0,806; p=0,005
соответственно). Также были выявлены обратные корреляции скорости Е с ОТ (r=-0,632;
p=0,050) и отношением ОТ/ОБ (r=-0,683; p=0,030). Показатель Е/А также обратно
коррелировал с ОТ/ОБ (r=-0,640; p=0,046). У пациентов с подагрой обнаружена обратная
взаимосвязь скорости А с отношением ОТ/ОБ (r=-0,856; p=0,003). Полученные результаты
могут свидетельствовать о влиянии ожирения на развитие диастолической дисфункции
миокарда.
Таким образом, на формирование диастолической дисфункции миокарда ЛЖ
определенное влияние оказывает висцеральное ожирение как у больных СД 2 типа, так и у
больных подагрой.
Выводы:
1. У пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлено повышение индекса
HOMA-IR и компенсаторная гиперинсулинемия. Максимально высокий уровень индекса
HOMA-IR (9,97±1,83) и гиперинсулинемия (24,02±2,93 мкЕд/л) были обнаружены при
сочетании СД 2 типа и подагры. На развитие инсулинорезистентности у мужчин с СД 2
типа оказывает влияние висцеральное ожирение.
2. У обследованных с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлены изменения
липидного спектра, характеризующиеся как атерогенные. Сочетание СД 2 типа и подагры
характеризуется максимально выраженной гипертриглицеридемией (2,78±0,34 ммоль/л).
3. Уровень мочевой кислоты у больных СД 2 типа, подагрой и их сочетанием был
достоверно выше значений младшей контрольной группы. При СД 2 типа обнаружена
связь концентрации мочевой кислоты с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией,
а также с нарушениями липидного обмена.
4. У мужчин с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлена гипоадипонектинемия и
гиперлептинемия. Уровень резистина повышен при подагре и сочетанной патологии и
связан с концентрацией мочевой кислоты. Содержание остеопротегерина было достоверно
выше в сравнении с группой контроля младшего возраста у всех обследованных.
Корреляция средней силы остеопротегерина с показателями липидного и углеводного
обменов свидетельствует о роли этого гликопротеина в развитии атерогенной
дислипидемии и инсулинорезистентности.
5. У пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием наблюдалась гипертрофия
стенок левого желудочка без дилатации его полости и диастолическая дисфункция левого
желудочка. Сочетание СД 2 типа и подагры сопровождается максимально выраженной
гипертрофией ЛЖ. На процесс ремоделирования миокарда при СД 2 типа сочетанное
влияние оказывают ожирение, гиперлептинемия и гипоадипонектинемия, при подагре —
ожирение, гипоадипонектинемия и гиперурикемия, а при сочетанной патологии —
гиперлептинемия. В развитии диастолической дисфункции у мужчин с СД 2 типа и с
подагрой определенную роль играет висцеральное ожирение.
20
Практические рекомендации
1.С целью уменьшения инсулинорезистентности и предотвращения развития
гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка больным с СД 2 типа и
подагрой необходимо рекомендовать изменение образа жизни для снижения массы тела.
2. Включить в план обследования больных с СД 2 типа определение содержания
мочевой кислоты в сыворотке крови. При выявлении повышения данного показателя
рекомендовать назначение антигиперурикемических препаратов даже при отсутствии
клинических проявлений подагры.
3. Всем пациентам с СД 2 типа и с подагрой при наличии ожирения необходимо
проведение эхокардиографии с целью раннего выявления диастолической дисфункции
левого желудочка.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования включают в
себя следующие научно-исследовательские направления, имеющие важное научнопрактическое значение: определение влияния резистина на пуриновый обмен; изучение
роли остеопротегерина в развитии атерогенной дислипидемии и инсулинорезистентности;
изучение тяжести течения подагры в сочетании с СД 2 типа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Цанава, И.А. Уровень адипонектина и эхокардиографические показатели у
больных с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием [Текст]/ И.А.
Цанава // Врач-аспирант.-2015.-Т.73.-№6.-С.67-76.
2. Цанава, И.А. Адипокины и гормонально-метаболические показатели у
больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой [Текст]/ А.Ф. Вербовой, И.А.
Цанава, Н.И. Вербовая // Фарматека.-2015.-№17(310).-С.50-54.
3. Цанава,
И.А.
Уровни
адипонектина,
лептина,
резистина
и
инсулинорезистентности у пациентов с подагрой и ее сочетанием с сахарным
диабетом типа 2 [Текст]/ А. Вербовой, И. Цанава, Н. Вербовая, Р. Галкин //
Врач.-2015.-№12.-С.51-53.
4. Цанава, И.А. Остеопротегерин и гормонально-метаболические показатели у
больных с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием [Текст]/ А.Ф.
Вербовой, И.А. Цанава, Н.И. Вербовая // Профилактическая и клиническая
медицина.-2016.-№1(58).-С.53-59.
5. Цанава, И.А. Адипокины и эхокардиографические показатели у больных с
сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием [Текст]/ Л.А. Шаронова,
А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава // Медицина в Кузбассе.-2016.-№1.-С.33-41.
6. Цанава, И.А. Адипокины и метаболические показатели у больных сахарным
диабетом 2 типа в сочетании с подагрой / А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава, Н.И.
Вербовая // Ожирение и метаболизм.-2016.-Т.13.-№1.-С.20-24.
7. Цанава, И.А. Влияние уровней адипонектина и лептина в сыворотке крови на
ремоделирование миокарда у больных с сахарным диабетом 2-го типа и подагрой /
Л.А. Шаронова, А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава, Н.И. Вербовая // Клиническая
медицина.-2016.-Т.94.-№2.-С.120-127.
8. Цанава, И.А. Уровень резистина у больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой
[Текст]/ А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава, Т.Ю. Каторжанская, В.К. Каторжанский// на
X Национальном конгрессе терапевтов.- М.-2015.- С.34
21
9. Цанава, И.А. Концентрация лептина у больных сахарным диабетом 2 типа и
подагрой [Текст]/ О.В. Косарева, И.А. Цанава, А.Ф. Вербовой // на X
Национальном конгрессе терапевтов.- М.-2015.- С.85
10. Цанава, И.А. Уровень адипонектина у больных сахарным диабетом 2 типа и
подагрой [Текст]/ И.А. Цанава, А.Ф. Вербовой // на X Национальном конгрессе
терапевтов.- М.-2015.- С.174
11. Цанава, И.А. Содержание резистина и эхокардиографические показатели у
больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой [Текст]/ И.А. Цанава, А.Ф.
Вербовой, Е.В. Кузнецова // на X Национальном конгрессе терапевтов.- М.-2015.С.175
12. Цанава, И.А. Уровень лептина и эхокардиографические показатели у больных
сахарным диабетом 2 типа и подагрой [Текст]/ А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава // на
XV Юбилейной Северо-Западной научно-практической конференции «Дни
ревматологии в Санкт-Петербурге».-СПб.-2015.-С.27-29.
13. Цанава, И.А. Концентрация остеопротегерина у больных сахарным диабетом 2
типа и подагрой [Текст]/ А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава, Л.А. Шаронова //на XV
Юбилейной
Северо-Западной
научно-практической
конференции
«Дни
ревматологии в Санкт-Петербурге».-СПб.-2015.-С.27-30.
14. Цанава, И.А. Содержание адипонектина и эхокардиографические показатели у
больных сахарным диабетом 2 типа и подагрой [Текст]/ Л.А. Шаронова, И.А.
Цанава, А.Ф. Вербовой // на XV Юбилейной Северо-Западной научнопрактической конференции «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге»-СПб.-2015.С.204-205.
Список сокращений и условных обозначений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДПП-4 – дипептидилпептидаза-4
ЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ЗСЛЖс - толщина задней стенки левого желудочка в систолу
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИОТС – индекс относительной толщины стенок
ИРИ - иммунореактивный инсулин
КА – коэффициент атерогенности
КДО - конечный диастолический объем левого желудочка
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка
КСО - конечный систолический объем левого желудочка
КСР - конечный систолический размер левого желудочка
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МЖПД - толщина межжелудочковой перегородки сердца в диастолу
МЖПС - толщина межжелудочковой перегородки сердца в систолу
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
22
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
ОТ/ОБ – отношение окружности талии к окружности бедер
ПЖ – правый желудочек
СД – сахарный диабет
ТГ – триглицериды
ФВ – фракция выброса
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭхоКГ - эхокардиография
HOMA-IR - Homeostasis model assessment - малая модель оценки гомеостаза для
инсулинорезистентности
IDF – The International Diabetes Federation
NYHA – New York Heart Association
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
978 Кб
Теги
показатели, типа, метаболический, сахарный, адипокинов, больных, содержание, подагрой, диабетом, гормональный
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа