close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Сравнительная эффективность эндодонтических файлов с различной формой режущих граней при лечении пульпита

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Собкина Наталия Александровна
Сравнительная эффективность эндодонтических файлов с различной
формой режущих граней при лечении пульпита
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России).
Научный руководитель:
Дмитриева Лидия Александровна – доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач Российской Федерации.
Официальные оппоненты:
Иванова Елена Владимировна – доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии,
профессор кафедры.
Мамедова Лима Аббасовна – доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно - исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского» Министерство здравоохранения Московской области, кафедра
стоматологии факультета усовершенствования врачей, заведующая кафедрой.
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМСУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)).
Защита диссертации состоится «____» __________ 2018 года в 10:00 часов
на заседании диссертационного совета Д208.041.07, созданного на базе
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4,
лекционный зал им. Н.А. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «МГМСУ
им.
А.И.
Евдокимова»
Минздрава
России
по
адресу:
127206,
г. Москва, ул. Вучетича д. 10а, и на сайте: http://dissov.msmsu.ru/
Автореферат разослан «_____» _______________2018 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских
наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
Актуальность проблемы
Одной из основных задач эндодонтического лечения зубов при пульпите
и периодонтите является тщательная механическая обработка корневого канала, его
расширение и антисептическая ирригация (Дмитриева Л.А., Митронин А.В.,
2010;Малик Ю., 2011; Гуттманн Дж.Л., 2014; Дмитриева Л.А. с соавт., 2015).
Несмотря на значимость адекватной дезинфекции полости зуба
с использованием
различных
медикаментозных
препаратов, обладающих
антибактериальным и лизирующим действием, эффективное эндодонтическое
лечение невозможно без использования механических ручных и роторных файлов,
применяющихся для механической обработки системы корневых каналов
(Коэн С., Бернс Р., 2007; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Зюзина Т.В., 2011).
На современном стоматологическом рынке представлен широкий выбор
систем никель-титановых (далее также – Ni-Ti) файлов для механической обработки
каналов зубов различной конусности и дизайна. Изучению свойств этих
инструментов
посвящено
множество
экспериментальных
исследований
(Park S-Y. Еt al., 2010; OhS.R. et al., 2010; Yum J.et al., 2011), большинство
из которых основаны на эмпирическом подходе, что не всегда позволяет сравнивать
эффективность этих инструментов (Plotino G.et al., 2009, 2010).
Подавляющее большинство ротационных никель-титановых эндодонтических
инструментов представляют собой монолитный конусный стержень со
специфической нарезкой рабочей части, что соответствует современной
протокольной концепции конусного препарирования корневых каналов
(Bergmans et al., 2005; Grande N.M., et al., 2005). Данные инструменты легко
осуществляют очистку и механическую обработку относительно прямых и узких
каналов с круглым поперечным сечением. Но в сильно искривленных или
щелевидных каналах вращающиеся никель-титановые инструменты могут быть
неэффективными, оставляя значительный объем необработанной площади стенок
канала (Ахмедова З.Р. 2008; 2010). Для решения проблемы эндодонтического
препарирования системы корневых каналов зубов не строго округлой формы в
поперечном сечении был создан новый никель-титановый инструмент –
самоадаптирующийся файл (далее также – САФ). Инструмент сконструирован таким
образом, что способен обрабатывать большую часть площади поверхности стенок
канала зуба за счет исключительной гибкости и компрессионности. Он не
навязывает каналу свою форму, а приобретает исходную форму канала как по
4
периметру, так и по длине (Метцгер Ц. с соавт., 2012; Metzger Z. еt al., 2010;
Peters O.A. et al., 2010).
Однако требует уточнения строение внутриканальных систем корневых
каналов зубов, морфология корневой стенки полости зуба после препарирования
различными эндодонтическими файлами. Остается нерешенным вопрос
сравнительной эффективности использования различных систем эндодонтических
файлов и степень допустимого препарирования корневых каналов зубов.
Цель исследования
Повышение эффективности препарирования корневых
комбинацией различных эндодонтических инструментов.
каналов
зубов
Задачи исследования
1.
Провести анализ результатов эндодонтического лечения в зависимости
от состояния стенки корневой полости зуба по данным клинической картотеки.
2
В лабораторных условиях изучить морфологическое строение дентина
корневых каналов зубов после использования различных Ni-Ti файлов.
3.
Изучить степень и качество препарирования дентина при
инструментальной обработке корневых каналов зубов эндодонтическими системами
Протейпер и САФ с помощью компьютерной микротомографии (далее также –
микро-КТ).
4.
По данным клинического применения эндодонтических инструментов
Протейпер и САФ дать сравнительную характеристику их использования при
лечении пульпита.
5.
На
основании
проведенного
сравнительного
лабораторного
и клинического исследования эффективности препарирования корневых каналов
зубов эндодонтическими системами Протейпер и САФ предложить алгоритм
их сочетанного использования при лечении пульпита.
5
Научная новизна
– При сравнительном изучении корневых каналов зубов после
их препарирования эндодонтическими инструментами с различным воздействием на
дентин корня получены новые данные о морфологии стенок корневого канала.
– Впервые для оценки качества эндодонтической обработки корневых каналов
продемонстрирована
эффективность
использования
микрокомпьютерной
томографии.
– Впервые получена информация о строении корневых каналов зубов
по данным микрокомпьютерной томографии.
– Впервые проведено сравнительное изучение профиля и толщины стенки
корневого канала при использовании инструментов Протейпер и САФ.
–
На
основании
проведенных
сравнительных
лабораторных
и рентгенологических исследований обоснована целесообразность сочетанного
применения эндодонтических инструментов Протейпер и САФ.
Основные положения, выносимые на защиту
– Лабораторные исследования нативных и окрашенных срезов зубов, каналы
которых обработаны системами Протейпер и САФ, свидетельствуют
о неоднородной степени очищения дентина корневых каналов и о наличии
ретенционных зон на внутренней поверхности корневого канала, более выраженных
в каналах, обработанных системой Протейпер.
– Морфологическая картина дентина, изученная в электронном микроскопе,
свидетельствует, что Протейпер в корневом канале сочетает силу раздавливания,
продуцирующую дентинные крошки, с активным эффектом резания поверхности,
что формирует участки, имеющие чистую поверхность, тогда как САФ, шлифуя
внутреннюю поверхность канала, создает максимальный эффект выравнивания
дентина без ретенционных зон и углублений.
– По данным микрокомпьютерной томографии изучено внутреннее строение
корневых каналов зубов поперечных рентгенологических срезов каналов на
6
протяжении от устья до апекса, что позволило установить чередование участков
разной конфигурации: овальной, круглой, щелевидной, что отражается на качестве
препарирования корневых каналов.
– Установлено, что эндодонтические инструменты Протейпер и САФ
достоверно расширяют площадь просвета устьевой части корневого канала
и, в меньшей степени, апикальную его часть. При этом Протейпер качественно
прорабатывает только круглые участки просвета корневого канала и лишь частично
– овальные или щелевидные, тогда как инструмент САФ способен проникать и
качественно обрабатывать каналы неправильной формы, в том числе, овальной и
щелевидной.
– Анализ клинической картотеки историй болезни и рентгенограмм
пациентов, прошедших эндодонтическое лечение с применением системы
инструментов Протейпер, показал опасность истончения стенок корневого канала и
угрозу ленточной перфорации корня.
– Клиническое применение эндодонтических инструментов Протейпер
и САФ в полном соответствии с протоколом их использования, продемонстрировало
риск поломки инструментов Протейпер в отличие от инструментов САФ, при работе
с которыми не было зарегистрировано ни одной поломки.
– Предложен
алгоритм
сочетанного
применения
эндодонтических
инструментов Протейпер и САФ.
Практическая значимость
Последовательное применение двух инструментов (САФ и Протейпер),
принципиально отличающихся по технике препарирования корневых каналов зубов,
может быть рекомендовано к использованию в клинической практике врачейстоматологов для оптимизации качества обработки корневых каналов при
эндодонтическом лечении осложненных форм кариеса зубов.
Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре терапевтической
стоматологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического
университета имени А.И. Евдокимова (далее – МГМСУ), кафедре гистологии
МГМСУ, кафедре пародонтологии МГМСУ, лаборатории электронной микроскопии
географического
факультета
МГУ,
научно-образовательном
центре
«Исследовательский центр современных материалов» г. Москва, в отделении
7
терапевтической стоматологии ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов
войн» ДЗ г. Москвы.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования включены в программу лекций
и практических занятий с ординаторами и врачами на циклах кафедры
терапевтической стоматологии факультета постдипломного образования (ФПДО).
Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций
для обучения студентов, ординаторов и аспирантов кафедры кариесологии
и эндодонтии МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы доложены, обсуждены и одобрены на
заседании кафедры пародонтологии стоматологического факультета и отделения
терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники
ФДПО МГМСУ 24 апреля 2015года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано восемь работ в научных сборниках
и журналах, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных перечнем
ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и включает
введение, обзор литературы, описание методов исследования, главу результатов
собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические
рекомендации и список литературы, содержащий 119 источников отечественной
и 127 зарубежной литературы.
Работа иллюстрирована 45 рисунками и тремя таблицами.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для
решения
поставленных
задач
проводились
лабораторные
морфологические, рентгенологические и клинические исследования.
Лабораторные методы исследования включали изучение морфологического
строения дентина корневых каналов зубов после использования Ni-Ti
эндодонтических инструментов системы Протейпер и САФ в бинокулярном
световом микроскопе (MC-M1232, DF Vasconcellos, увеличение 3х, 5х)
и в сканирующем электронном микроскопе LEO-1430VР (Carl Zeiss, Германия)
с системой энергодисперсионного микроанализа INCA Energy 350.
В исследовании in vitro использовали 50 удаленных зубов. Зубы с кариесом
корня, открытым апексом, трещинами, внутренней или внешней резорбцией или
кальцификациями исключали из исследования. В бинокулярном световом
микроскопе проводили исследование нативных и окрашенных продольных срезов
зубов после их обработки эндодонтическими инструментами Протейпер (1 группа) и
САФ (2 группа).
Для изучения в сканирующем электронном микроскопе было отобрано
15 интактных зубов, удаленных по клиническим показаниям. Число изученных
корневых каналов составило 30, они были распределены на две группы по
15 в каждой, в которых проводили обработку эндодонтическими инструментами
Протейпер (1 группа) и САФ (2 группа).
Инструментальное препарирование корневых каналов проводилось в четком
соответствии с протоколом эндодонтической обработки и инструкцией применения
эндодонтических систем Протейпер и САФ, включая использование 17 % раствора
ЭДТА, 3 % раствора гипохлорита натрия и промывание каналов дистиллированной
водой.
Метод микрокомпьютерной томографии был применен для изучения формы и
размера поперечного среза каналов на всем протяжении от устья до апекса.
Исследование проводилось на рентгеновском микротомографе SkyScan-1174. Сбор и
обработка данных осуществлялась на базе рабочей станции Dell Precision T5500.
Всего было изучено 32 зуба, что составило 58 каналов. Далее из общего числа
каналов было отобрано 32 для оценки качества препарирования стенки корневого
канала при применении эндодонтических инструментов системы Протейпер и САФ.
9
Каналы были разделены на две группы по 16 в каждой. Метод микро-КТ позволил
произвести измерения площади поперечного сечения канала на протяжении всего
корня. Нами были определены четыре уровня, на которых проводились замеры
площади поперечного сечения канала:
– в области устья;
– ниже на 1/3 от устья;
– выше на 1/3 от апекса;
– размер поперечного сечения апекса до инструментальной обработки
и после.
Измерение площади каждого поперечного среза по данным микро-КТ
проводили с помощью специальной компьютерной программы, созданной для
подсчета площадей сложного контура.
Клинические исследования включали:
1.
Анализ
клинической
картотеки
в
КДЦ
МГМСУ,
Центре
стоматологиии ЧЛХ МГМСУ, стоматологическом комплексе «Президент»
и клинике «Sanitas» за период с 2006 по 2012 годы с целью изучения
рентгенологических
снимков
зубов
после
проведенного
первичного
эндодонтического лечения. При этом обращали внимание на состояние корневых
каналов зубов после применения инструментов различных эндодонтических систем,
указанных в истории болезни.
2. Лечение 96 зубов у пациентов, обратившихся в отделение терапии
и пародонтологии МГМСУ за помощью по поводу пульпита в период с 2011 по
2013 годы.
Все исследуемые были разделены на три равноценные группы в зависимости
от вида инструментальной обработки корневых каналов зубов:
 Группа 1 (38 зубов) – эндодонтическое лечение проводилось
с использованием при препарировании корневых каналов инструментов системы
Протейпер.
 Группа 2 (38 зубов) – эндодонтическое лечение проводилось
с использованием при препарировании корневых каналов самоадаптирующихся
файлов.
 Группа 3 (20 зубов) – эндодонтическое лечение проводилось при
препарировании корневых каналов с использованием комбинации эндодонтических
инструментов системы Протейпер и САФ.
10
Методы статистической обработки
Статистическую обработку полученных данных проводили методами
вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office Excel
2007 и Statistica Statsoft 8.0.
Статистический анализ включал расчет долей полученных параметров,
а также средних величин (M) и стандартных ошибок средних величин (m).
Последние представлены в работе в формате M±m. Перед проведением
сравнительного анализа полученных значений для всех анализируемых выборок
проведены тесты на нормальность согласно критерию Шапиро – Уилка. В связи
с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли критерию нормального
распределения,
сравнительный
анализ
проводился
с использованием
непараметрических критериев. В частности, сравнение двух независимых
количественных параметров выполнено с использованием критерия Манна – Уитни.
Сравнение двух качественных параметров выполнено с применением точного
критерия Фишера. Использование непараметрических критериев подразумевало
ранжирование переменных. Различия между группами считались статистически
значимыми при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных методов исследования
При изучении в бинокулярном световом микроскопе нативных
(неокрашенных) продольных срезов зубов было установлено, что после обработки
каналов инструментами системы Протейпер (1группа) стенки каналов были
неоднородными, местами с зазубринами и неровностями, при этом определялась
выраженная конусность и истончение стенок зуба (в 12 % случаев). В большинстве
случаев (68 %) на всем протяжении каналов сохранялся смазанный слой и
выявлялись дентиновые пробки. После обработки каналов зубов инструментами
системы САФ (2 группа) стенки каналов ровные, на всем протяжении определяются
мелкие дентинные опилки, детрит. Однако, сравнительный анализ частоты
выявления высокой степени очищения каналов в апикальной зоне показал
отсутствие статистически значимых различий между использованием Протейпер и
САФ (р=0,77).
11
Для лучшей оценки качества препарирования корневого канала было
проведено заполнение каналов моделировочным воском темно-красного цвета.
После его удаления на стенках канала выявляли участки борозд, неровности
по сохраненным окрашенным остаткам воска. Стенки корневого канала тщательно
исследовались в цервикальных, средних и апикальных третях корневых каналов.
В группе применения файлов Протейпер (25 зубов) было выявлено 48
дефектов. Большинство из них (в виде глубоких борозд) находились в срединной и
апикальной части канала (62,5 %). В устьевой трети корневого канала определялось
37,5 % дефектов в виде борозд, одиночных уступов и неровностей. Были выявлены
участки, не затронутые файлом при обработке корневого канала.
В группе применения системы САФ установлено, что инструмент не сверлит,
а шлифует стенки корневого канала. Он способен принимать форму канала, как в
поперечном, так и в продольном направлении. Из 25 обработанных зубов, на
внутренней поверхности стенок корневого канала было выявлено 22 дефекта. Они
обычно располагались в устьевой части, при этом в апикальной трети определялась
общая «затушеванность» стенок краской вследствие шершавой, негладкой
поверхности стенки канала в этой части корня. По наличию неровностей и борозд на
внутренних стенках каналов выявлены статистически значимые различия между
Протейпер и САФ (р<0,01).
При исследовании строения дентина корневого канала в сканирующем
электронном микроскопе установлено, что после обработки канала инструментом
Протейпер морфологическая картина соответствовала воздействию сил
раздавливания и резания поверхности. При этом формировались чистые участки
поверхности (Рисунок 1). После обработки канала инструментом САФ внутренняя
поверхность канала корня зуба была представлена гладким рельефом, в котором
доминировали продольные борозды шириной, соизмеримой с лепестком
инструмента САФ. Структура дентина между бороздами плотная, практически
лишенная наслоений, что свидетельствует об эффекте выравнивания
обрабатываемой
поверхности
инструментом
САФ,
без
формирования
дополнительных ретенционных зон в виде углублений (Рисунок 2).
12
Рисунок 1 – Поверхность дентина канала, обработанного Протейпер.
Увеличение 500/микроскоп LEO –1430VP (Carl Zeiss, Германия)
Рисунок 2 – Поверхность дентина канала, обработанного САФ. Увеличение 500/микроскоп
LEO –1430VР (Carl Zeiss, Германия)
13
Результаты изучения эффективности препарирования корневых каналов зубов
после использования Протейпер и САФ с применением
компьютерной микротомографии
При послойном исследовании 58 каналов зубов до препарирования от устья до
апекса ни в одном случае не было найдено канала, имеющего правильное круглое
сечение на всем протяжении длины канала. С помощью микро-КТ были прослежены
преобразования поперечного сечения каналов каждого корня на всем протяжении:
от круглых – к вытянутым, овальным, щелевидным и снова – к круглым.
В этой связи особую актуальность представляет оценка качества
препарирования корневых каналов при такой неравномерной их конфигурации. Для
изучения качества препарирования корневых каналов при применении
эндодонтических систем Протейпер и САФ проводили подсчет изменения площади
поперечного сечения каналов до препарирования и после препарирования на четырех
уровнях протяженности корня: на уровне устья, на 1/3 ниже устья, на 1/3 выше
апекса и площади самого апикального отверстия. Технология микро-КТ позволяла
прослеживать поперечное сечение строго на том же уровне длины корня от его
вершины, которое было зафиксировано до препарирования. Это создавало условия
объективного замера площадей поперечного сечения и их подсчета с помощью
специальной компьютерной программы для подсчета площадей сложного контура.
Результаты сравнительного анализа изменений площадей поперечного сечения
до и после препарирования эндодонтическими инструментами Протейпер и САФ
представлены в таблицах 1,2.
14
Таблица 1
Показатели изменений площадей поперечного сечения каналов зубов,
обработанных инструментами Протейпер и САФ
Протейпер
Зона
измерени
я
До
препарирования
После
препарирования
САФ
Значени
ер
До
препарирования
После
препарирования
Значени
ер
Устье
4.12 ±0,28 6,43± 0,39
p<0,001
3,92 ±
0,36
5,94± 0,38 p<0,01
1/3 от
устья
2,04 ±
0,24
2,89± 0,27
p<0,001
1,95 ±
0,25
2,94± 0,39 p<0,01
1/3 от
апекса
1,30 ±
0,22
1,39 ± 0,26
p>0,05
0,84 ±
0,16
0,90 ±
0,17
p>0,05
Апекс
0,57 ±
0,16
0,72 ± 0,19
p>0,05
0,38 ± 0,1
0,41 ±
0,12
p>0,05
Таблица 2
Сравнительный анализ выраженности изменения площадей поперечного
сечения каналов в группах зубов, обработанных Протейпер и САФ
Зона
измерения
Процент изменения
площади (Протейпер)
Процент изменения
площади (САФ)
Значение
р
Устье
56,1±5,6 %
51,5±5,4 %
p>0,05
1/3 от устья
41,7±5,1 %
33,7 ±4,9 %
p>0,05
1/3 от
апекса
6,9±1,3 %
7,1±1,5 %
p>0,05
Апекс
26,3±3,2 %
7,9±1,9 %
р<0,05
15
Как следует из таблицы 1, исходные значения площадей поперечного сечения
каналов зубов, обработанных инструментами Протейпер и САФ, были
приблизительно одинаковыми. Статистически значимых различий в отношении этих
показателей между группами зубов, обработанных с использованием Протейпер и
САФ, выявлено не было (р>0,05). Это делает возможным сравнительный анализ двух
групп по проценту изменения площади поперечного сечения каналов после
обработки с использованием двух методик.
Анализ результатов препарирования каналов зубов первой группы
инструментами Протейпер свидетельствует, что схема последовательного
использования файлов S1, S2 для работы в устьевой части корня снимает ткани
дентина, достоверно расширяя (на 56 %) площадь поперечного сечения в области
устья корневого канала (p<0,001). На уровне 1/3 от устья площадь поперечного
сечения
также
изменяется
достоверно
в
сторону
увеличения
(на 41,7 %). При приближении к апексу на уровне 1/3 площадь поперечного сечения
увеличивалась, но не достоверно (на 6,9 %). Также прослеживается выраженная
тенденция к увеличению площади поперечного сечения канала в зоне апекса на
26,3 % (р>0,05).
Измерения площадей поперечного сечения в зубах второй группы,
препарированных файлом САФ, показали, что в устьевой части и ниже на 1/3
просвет канала достоверно изменялась площадь на 51,5 %и на 33,7 %,
соответственно (p<0,001). Но ниже к апикальной части площадь просвета корневого
канала увеличивалась недостоверно на 7,1 % и 7,9 %, соответственно в зоне 1/3 от
апекса и апекс (p>0,05). Данные представленные в таблице 2, свидетельствуют, что
изменения площади поперечного сечения каналов, обработанных Протейпер и САФ,
сопоставимы, регистрируются только достоверные различия в расширении
апикального отверстия при препарировании инструментом Протейпер (р<0,05).
Сравнительный анализ данных микро-КТ до и после препарирования показал,
что при применении системы файлов Протейпер в участках канала, имеющих
овальную или щелевидную форму, инструмент не работает по всей площади
просвета канала (Рисунок 2). После препарирования щелевидный профиль просвета
язычного канала первого моляра нижней челюсти имеет четко выраженный круг в
участке контакта с инструментом.
16
А
Б
В
Рисунок 3 – Микро-КТ первого моляра нижней челюсти на уровне 6,520 мм
от вершины корня до препарирования (А); после препарирования системой Протейпер (Б);
метод «наложения» (В)
Остальная часть щелевидного канала не тронута инструментом, о чем
свидетельствуют данные, полученные методом «наложения» показателей
до и после препарирования (уровень 6,520 мм от вершины корня). Круглые
просветы дистального и щечного каналов на этом уровне полностью проработаны
инструментом Протейпер, где четко прослеживается контакт инструмента по всему
периметру каналов.
Сравнительный анализ данных микро-КТ до и после препарирования
инструментом САФ показал, что применение данного файла не изменяет контур
поперечного сечения просвета корневого канала, т.к. он принимает форму профиля
канала и вступает в контакт со всеми стенками канала (Рисунок 3). На серии слайдов
микро-КТ первого верхнего моляра до и после препарирования САФ, сделанных на
уровне 12,743 мм от вершины корня, определяются просветы каналов – небного
(круглый), заднещечного (овальный) и переднещечного корня с двумя каналами
овальной и щелевидной формы. После применения файла САФ определяется
проработка всех каналов, при этом сохраняется овальная и щелевидная форма в
переднещечном канале; овальный профиль заднещечного канала преобразовался в
круглый; заметно расширение круглого небного канала. При рассмотрении данного
участка корня методом «наложения» определяются участки основной проработки
стенок каналов (Рисунок 4).
17
А
Б
В
Рисунок 4 – Микро-КТ первого моляра верхней челюсти на уровне 12,743 мм от вершины
корня до – (А); после препарирования файлом САФ (Б);
метод «наложения» (В)
Таким
образом,
исследование
с
применением
возможностей
микрокомпьютерной томографии доказывает неравномерность профиля корневых
каналов на протяжении их длины, где чередуются участки разной конфигурации:
овальной, круглой, щелевидной, что может отразиться на качестве препарирования
корневых каналов. При использовании инструментов системы Протейпер достоверно
расширяется площадь просвета устьевой части корневого канала и, в меньшей
степени, в апикальной его части, при этом инструмент качественно прорабатывает
только круглые участки просвета корневого канала, встречающиеся на протяжении
длины корня. При овальной или щелевидной форме канала Протейпер обрабатывает
только часть просвета канала, по кругу срезая дентин в зоне прохождения
инструмента, оставляя нетронутыми остальные его участки. При использовании
инструмента САФ достоверно расширяется площадь просвета устьевой части канала
и, в меньшей степени, апикальная его часть. Инструмент способен проникать в
каналы неправильной формы, в том числе овальные, щелевидные, но обработка
внутренних стенок канала в апикальной зоне минимальная, что показывает
отсутствие достоверного изменения площади прорабатываемых участков канала.
Результаты клинических исследований
Результаты анализа клинической картотеки
В общей сложности было исследовано 380 медицинских стоматологических
историй болезни, в том числе изучены рентгенологические снимки зубов после
18
проведенного первичного эндодонтического лечения. Из этого числа было отобрано
только 86 медицинских карт, содержащих полную информацию о проведенном
лечении, использованном эндодонтическом оборудовании, а именно Протейпер, и
рентгенологическую документацию. Анализ инструментальной обработки корневых
каналов зубов, проведенной с применением системы Протейпер, по прилагаемым
рентгенологическим снимкам показал высокое качество препарирования стенок
корневого канала, что оценивалось по сформированной конусности и ровной
непрерываемой границе стенок канала, запломбированных гуттаперчей, создающий
яркий контрастный профиль корневого канала. Из 130 зубов, подвергнутых
рентгенологическому анализу качества препарирования, только у 10 зубов (7,69 %)
были выявлены такие дефекты препарирования, как истончение стенок корневого
канала (преимущественно в области устья), колбовидное расширение в устьевой или
срединной части корня. В одном случае (0,76 %) была диагностирована «ленточная»
перфорация в устьевой части корня, также развившаяся как следствие формирования
повышенной конусности канала корня зуба.
Результаты клинического лечения
Было проведено лечение 96 зубов у 49 пациентов, обратившихся на кафедру
пародонтологии МГМСУ за помощью по поводу пульпита в период с 2011 по 2013
годы. Все исследуемые были разделены на три равноценные группы в зависимости
от групповой принадлежности зубов и вида инструментальной обработки корневых
каналов: первая группа – Протейпер; вторая группа – САФ, третья группа –
сочетанное применение Протейпер и САФ. При клиническом применении системы
Протейпер для лечения 38 зубов в шести случаях (15,7 %) возникали поломки
инструментов. Все поломки зафиксированы в молярах при прохождении передних
каналов нижних зубов (4) и переднего щечного канала верхних зубов (2). В зубах
верхней челюсти удалось извлечь фрагменты инструмента с помощью
ультразвукового аппарата Piezon Master 600 (EMS, Швейцария). В нижних молярах
удалось обойти нструмент и качественно запломбировать канал.
Аналогичные проблемы возникали и при лабораторной эндодонтической
подготовке зубов с применением Протейпер. Всего для лабораторных исследований
было использовано 56 зубов, каналы которых были обработаны системой
эндодонтических файлов Протейпер. Поломки были отмечены в 11 случаях (19,6 %).
По данным микро-КТ, которые зафиксировали поломки при подготовке этого этапа
19
работы, было установлено, что на поперечном срезе корня в зоне возникновения
поломки
всегда
регистрировалась
внутриканальная
трещина,
которая
прослеживалась на послойных срезах с протяженностью до 1–2 мм вдоль оси зуба
(Рисунки 5, 6).
6
Рисунок 5 – Срезы микро-КТ зубов 17 (5)
на уровне поломки инструмента Протейпер
с визуализацией поперечной трещины корня
Рисунок 6 – Срезы микро-КТ зубов 36 (6)
на уровне поломки инструмента Протейпер
с визуализацией поперечной трещины корня
При клиническом применении файлов САФ ни в одном случае не было
зафиксировано поломки инструмента. Различия по этому показателю с группой
Протейпер статистически значимые (р=0,03). Аналогичные результаты были
получены при лабораторной подготовке корневых каналов с применением файлов
САФ. Различия по этому показателю с группой Протейпер статистически значимые
(р=0,03).
При обработке корневых каналов с применением комбинированной схемы
последовательного использования эндодонтических инструментов системы
Протейпер и САФ ни в одном случае не отмечалось поломки инструментов.
После пломбирования корневых каналов жалоб со стороны пациентов первой,
второй и третьей групп не зафиксировано. По данным отдаленных
рентгенологических исследований ранее пломбированных зубов у пациентов всех
групп изменений в периапикальных тканях не обнаружено (Рисунок 7).
20
А
Б
В
Рисунок 7 – Пациентка С. Зуб 2.5. до лечения (А); сразу после пломбирования каналов (Б);
и через 16 месяцев (В). История болезни № 143250
21
Выводы
1. По результатам анализа клинической картотеки 130 зубов, пролеченных
с применением инструмента Протейпер, было выявлено истончение стенок
корневого канала в устьевой части в 7,69 %, ленточная перфорация – в одном случае
(0,76 %).
2. По результатам сравнительных лабораторных морфологических
исследований дентина корневых каналов, обработанных инструментами Протейпер и
САФ, установлено, что Протейпер оказывает режущий и давящий эффект на дентин
с образованием борозд (в среднем 1,92±0,22); инструмент САФ шлифует стенки
дентина с образованием достоверно меньшего числа неровностей и борозд
(в среднем 0,88±0,18).
3.По данным микро-КТ установлено, что во всех корнях изученных 58 зубов не
было найдено канала, имеющего правильное круглое сечение на всем протяжении
длины корня; на разном уровне каналы меняли конфигурацию от овальной,
щелевидной или неправильной формы к округлой и наоборот.
4. На послойных срезах микро-КТ выявлено, что инструмент Протейпер при
препарировании корневого канала обрабатывает все стенки дентина только
в участках канала, имеющих круглое поперечное сечение, не обрабатывая участки
канала, имеющие овальную или щелевидную форму, при этом достоверно расширяет
устьевую часть канала на 56,0 % (p<0,001) и апекс на 23,3 % (p>0,05), что достоверно
больше, чем инструмент САФ (p<0,05).
5. Инструмент САФ проводит обработку дентина по всему контуру корневого
канала любой конфигурации, в том числе овальной, щелевидной, при этом
достоверно расширяет устьевую часть канала на 51,5 % (p<0,001) и слабо расширяет
область апекса на 7,9 % (p>0,05).
6. На основе сравнительных результатов качества препарирования корневых
каналов инструментами эндодонтических систем Протейпер и САФ, была
разработана схема комбинированного использования данных инструментов
в клинических условиях, показавшая качественную подготовку корневых каналов и
долгосрочный положительный прогноз для пролеченных зубов.
22
Практические рекомендации
1. При соблюдении протокола использования эндодонтических инструментов
Протейпер существует опасность поломки файла, особенно при препарировании в
каналах переднего корня моляров нижней челюсти и переднего щечного корня
моляров верхней челюсти. Это особенно опасно, т.к. напряжение дентина,
возникающее при затрудненном прохождении инструмента в канале, способствует
возникновению трещин в дентине в месте фрактуры инструмента, что может
негативно сказаться на отдаленном результате лечения.
2. Инструмент Протейпер при препарировании корневого канала обрабатывает
все стенки дентина только в участках канала, имеющих круглое поперечное сечение,
оставляя нетронутыми участки дентина канала щелевидной или овальной формы при
этом значительно расширяя устьевую часть канала и апекс, тогда как инструмент
САФ проводит шлифовку дентина по всему контуру корневого канала любой
конфигурации, расширяя устьевую часть канала и слабо затрагивая апикальную.
3. Исходя из данного факта рекомендуется сочетанное применение
вращающихся никель-титановых файлов Протейпер и эндодонтических
инструментов САФ, способных взаимно дополнить друг друга и обеспечить
максимально качественное препарирование корневых каналов по разработанной
нами схеме их комбинированного использования.
23
Список опубликованных работ
1. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Собкина Н.А., Помещикова Н.И.
Морфологическое
обоснование
целесообразности
использования
самоадаптирующихся машинных файлов в эндодонтической практике. // Научнопрактический журнал для стоматологов Эндодонтия Today. – 2011. – № 3. –
с.18 – 21.
2. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Помещикова Н.И., Собкина Н.А. Сравнение
состояния полости зуба после обработки системой самоадаптирующихся машинных
файлов и временного пломбирования лечебными препаратами при хронических
формах периодонтита. // Научно-практический журнал для стоматологов
Эндодонтия Today. – 2011. – № 4. – с. 41–44.
3. Дмитриева Л.А., Митронин А.В., Собкина Н.А., Помещикова Н.И.
Эффективность использования самоадаптирующихся файлов САФ по результатам
лабораторных исследований. // Научно-практический журнал для стоматологов
Эндодонтия Today. – 2013. – № 3. – с.39–42.
4. Дмитриева Л.А., Митронин А.В., Помещикова Н.И., Собкина Н.А.
Оптимизация методов эндодонтического лечения. Выбор ирригационных растворов.
// Научно-практический журнал для стоматологов Эндодонтия Today.-2014. –№ 2. –
с.22–24.
5. Собкина Н.А., Помещикова Н.И. Электронно-микроскопическое изучение
твердых тканей зуба под действием препарирования различными эндодонтическими
файлами. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник
материалов конгресса. Тезисы докладов. – 2013. – с.431.
6. Помещикова Н.И., Собкина Н.А. Лечение апикального периодонтита
с использованием в местной терапии современных средств, обладающих
антиоксидантным и антитоксическим действием, в сочетании с антисептиками. //
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов
конгресса. Тезисы докладов. – 2013. – с.412.
7. Собкина Н.А., Помещикова Н.И., Бойкова С.П. Клиническая
эффективность применения препарата Ацизол в сочетании с традиционными
средствами эндодонтического лечения при хроническом апикальном периодонтите. //
Тезисы
Всероссийской конференции посвященной 155-летию кафедры
патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова. – 2014.– с.32.
24
8. Собкина Н.А., Помещикова Н.И. Лечение апикального периодонтита
с использованием в местной терапии современных средств, обладающих
антиоксидантным и антитоксическим действием в сочетании с антисептиками. //
Материалы первой всероссийской конференции молодых ученых-медиков
«Инновационные технологии в медицине XXI века». 2012. – с. 181–182.
Подписано в печать: 16.05.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №368_2
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
1 116 Кб
Теги
эффективность, формой, эндодонтического, лечение, файлов, сравнительный, режущих, различного, граней, пульпита
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа