close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эндометриальная дисфункция у женщин с бесплодием патогенетические детерминанты и клинико-морфологическая диагностика

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ТОЛИБОВА ГУЛРУХСОР ХАЙБУЛЛОЕВНА
ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ:
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ
И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении
"Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии
имени Д.О. Отта"
Научные консультанты:
академик РАН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Айламазян Эдуард Карпович
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Кветной Игорь Моисеевич
Официальные оппоненты:
академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор, ФГБУ "Национальный
медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова" МЗ РФ
заместитель директора, директор института
онкогинекологии и маммологии
Ашрафян Левон Андреевич
доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВО "Северо-Западный медицинский
университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ,
заведующий кафедрой акушерства
и гинекологии
Берлев Игорь Викторович
доктор медицинских наук, профессор,
проректор по научной работе ФГБВОУ ВО
"Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет"
МЗ РФ, заведующий кафедрой патологической
анатомии с курсом судебной медицины
Насыров Руслан Абдуллаевич
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии" (101000, г.Москва, ул. Покровка, д. 22а)
Защита диссертации состоится "__" ______2018 г. в ___-___ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБНУ "Научно-исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта" (199034, СанктПетербург, Менделеевская линия, дом 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ "Научно-исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта" и на сайте:
http://ott.ru/alls-news/dissert/zawita-dissertacii-tolibova-gulruhsor-hajbulloevna/
Автореферат разослан "____" __________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Кузьминых Татьяна Ульяновна
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Показатель рождаемости является главным
интегральным критерием социально-экономического благополучия государства. По данным
ВОЗ критическим показателем для демографической ситуации является порог бесплодия
15%, при этом к концу 2017 года в России данный показатель превысил уровень
национальной безопасности и составил 15-16% (Бюллетень ВОЗ, 2010; Джамалудинова А.Ф.
и соавт., 2017). Учитывая эти факторы, в ноябре 2017 года на Заседании координационного
совета по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей Президентом
Российской Федерации В.В. Путиным было объявлено о перезагрузке политики
демографического развития.
Следует отметить, что кроме социально-экономических факторов, огромную долю в
демографический кризис вносят медицинские аспекты, поскольку бесплодие является
коморбидным состоянием, когда совокупность нескольких факторов формирует данный
диагноз.
Общеизвестно,
что
структура
гинекологической
патологии
на
протяжении
десятилетий не претерпела изменений, и главной триадой по-прежнему остаются
воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), миома матки и наружный
генитальный эндометриоз (НГЭ), частота бесплодия составляет 75,3-83,9% (ВЗОМТ) и более
50% при НГЭ и миоме матки (Прилепская В.Н., 2010; Серов В.Н., 2011; Ярмолинская М.И.,
2013; Кондратович Л.М., 2014; Айламазян Э.К., 2015; Штох Е.А. и соавт., 2015; Bulun S.E.,
2009; Kitaya К., 2011; Giudice LC., 2012).
Многочисленные исследования показали, что опосредованное или непосредственное
влияние данных нозологий приводит к патологии эндометрия, морфофункциональное
состояние
которого
является
одним
из
основных
факторов,
детерминирующих
имплантацию, развитие хориона и эмбриона (Кондриков Н.И., 2008; Шуршалина А.В., 2014;
Acache H., 2006; Lessey B.A. et al., 2014; Patel B. et al., 2015).
Нарушение морфофункционального состояния эндометрия служит причиной
эндометриальной
дисфункции,
которая
может
явиться
причиной
бесплодия,
неразвивающейся беременности, невынашивания беременности, неэффективных циклов
ЭКО, гиперпластических процессов и онкологической трансформации эндометрия.
Известно, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными
заболеваниями органов малого таза (непроходимость маточных труб, гидросальпинкс,
сактосальпинкс), наружным генитальным эндометриозом III-IV ст., а также миомой матки
больших
размеров,
деформирующей
полость
матки,
инфертильность
обоснована
4
нарушением анатомо-физиологического и топографического расположения органов, однако
дискуссионным остается вопрос бесплодия у пациенток с НГЭ I-II ст. и миомой матки малых
размеров (Марченко Л.А., 2007; Ярмолинская М.И., 2013; Долинский А.К., 2014; Адамян
Л.В., 2017; Ozkan S. еt al., 2008; Cohen J. еt al., 2017).
Миома матки и наружный генитальный эндометриоз, являются мультифакторными
патологиями с доминирующими аспектами стероидогенеза, и, по мнению ряда
исследователей, основным фактором бесплодия у данных больных является нарушение
рецептивности эндометрия. В то же время анализ литературы показал, что данные о
состоянии рецептивности эндометрия при ВЗОМТ, НГЭ и миоме матки являются
противоречивыми. Показано, что при ВЗОМТ снижение рецептивности эндометрия зависит
от этиологического фактора и длительности воспалительного процесса, однако существуют
данные, что при ВЗОМТ нарушение рецептивности эндометрия зависит от вторичных
изменений и гормонального статуса (Данусевич И.Н. и соавт., 2013; Porta C., 2011). У
пациенток с НГЭ нарушение рецептивности эндометрия связано с эстрогензависимым
хроническим воспалением в эутопическом эндометрии (Aghajanova L. et al., 2011; Vestergaard
A.L. et al., 2010; Brosens I. et al., 2012). Установлено, что изменение восприимчивости
эндометрия связано с дисбалансом молекулярно-биологических компонентов эндометрия
под влиянием миомы матки, что приводит к нарушению рецептивности эндометрия и
неполноценности его секреторной трансформации (Хорольский В.А., 2016; Horne A.W. et al.,
2007). В то же время, имеются данные, указывающие на отсутствие существенного влияния
интрамуральных миоматозных узлов любых размеров на рецептивность эндометрия, за
исключением случаев, сопровождающихся деформацией полости матки (Horcajadas J.A. et
al., 2008).
Следует отметить, что, несмотря на многочисленные исследования, с использованием
различных маркеров (молекул клеточной адгезии, хемокинов, цитокинов, факторов роста и
дифференцировки, белков клеточного обновления, эндотелиального маркера, кисспептина и
его рецептора) авторы так и не пришли к единому мнению относительно рецептивных
свойств и морфофункциональных характеристик эндометрия в период предполагаемого
"окна имплантации".
Несмотря на значимое влияние стероидогенеза в патогенезе данных нозологий,
многочисленными исследователями была доказана высокая частота хронического
эндометрита у больных с бесплодием и неэффективными циклами ЭКО (Бессмертная В.С. и
соавт., 2009; Казачков Е.Л. и соавт., 2013; Гогсадзе Л.Г., 2013; Brezina P.R. et al., 2012; Plante
B.J. et al., 2012).
5
Если клинические аспекты ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки подробно изучены, то данные
об исследовании экспрессии рецепторов ER и PR, в зависимости от нозологической формы
заболевания и патологии эндометрия, крайне разноречивы. В настоящее время открытыми
остаются вопросы – является ли нарушение соотношения экспрессии рецепторов стероидных
гормонов следствием хронического воспаления в эндометрии или рецепторный дисбаланс –
главная детерминанта нарушения молекулярных взаимоотношений в эндометрии?
Разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать имеет ли
место универсальный характер повреждения эндометрия при дисфункции или изменения
экспрессии данных факторов являются специфическими для различной патологии, также
отсутствие
единого
алгоритма
диагностики
состояния
эндометрия
и
критериев
выраженности хронического эндометрита не позволяет выявить истинную долю патологии
эндометрия у пациенток с бесплодием.
Следует отметить, что детальная оценка клинико-морфологических аспектов
вышеперечисленных
нозологий
с
верификацией
экспрессии
рецепторов
половых
стероидных гормонов, белка кисспептина, провоспалительных маркеров, молекул клеточной
адгезии в эндометрии и выяснение их роли в патогенезе нарушения морфофункционального
состояния эндометрия остается одной из основных научно-практических проблем
современной гинекологии и репродуктологии.
Степень
научной
разработанности
темы.
Сохранение
и
преумножение
репродуктивного потенциала страны является приоритетной и ведущей социальноэкономической задачей государства. Отложенный старт реализации репродуктивной
функции, неблагоприятный преморбидный фон и высокая частота гинекологической
патологии формирует огромный кластер патологии, детерминирующей в последующем
бесплодие у пациенток репродуктивного возраста.
На сегодняшний день каждая 5 семейная пара в РФ не может иметь детей, при этом на
долю женского бесплодия приходится 45-50% (первичное бесплодие 60%, вторичное
бесплодие 40%), мужского 35-40% и сочетанного бесплодия 10-15% (Джамалудинова А.Ф. и
соавт., 2017).
Известно, что патогенетические механизмы развития ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки
реализуются через общие или сочетанные пути, связанные с гормональным дисбалансом,
воспалительными изменениями и метаболическими нарушениями. Несмотря на различия
патогенеза данных нозологий, их обобщает развитие хронического эндометрита, основным
морфологическим проявлением которого является дисхроноз экспрессии половых стероидных
гормонов (ER и PR) и нарушение созревания эндометрия с формированием диссоциированного
6
и слабосекреторного типа трансформации (Овчарук Э.А. и соавт, 2011; Шуршалина А.В., 2012).
Однако разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать общность
путей повреждения эндометрия при дисфункции, а также их специфичность для различной
патологии.
Актуальность исследования функциональной активности рецепторов ER и PR в
разные фазы менструального цикла не подлежит сомнению. У пациенток с бесплодием,
ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, оценка экспрессии половых стероидных
гормонов в эндометрии является качественной характеристикой процессов трансформации
эндометрия.
Создание
единого
алгоритма
клинико-морфологической
диагностики
эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ
и миомой матки, позволит обосновать патогенетическую терапию, направленную на
коррекцию и восстановление репродуктивного потенциала.
Цель исследования: оценить клинико-морфологические особенности эндометрия у
пациенток с бесплодием и разработать патогенетические критерии комплексной диагностики
эндометриальной дисфункции.
Задачи исследования:
1. Определить понятие эндометриальной дисфункции и дать ее клиникоморфологическую характеристику.
2. Оценить клинико-анамнестические особенности у пациенток при бесплодии,
ассоциированном с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным
генитальным эндометриозом и миомой матки в зависимости от паритета беременности.
3. Разработать критерии оценки и клинико-морфологические детерминанты
функционального состояния эндометрия в норме и при эндометриальной дисфункции:
экспрессию иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+), эндотелиального
маркера (CD34+) и ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4a в биоптатах эндометрия у
пациенток обследованных групп.
4. Верифицировать экспрессию половых стероидных гормонов (ER-ɑ и PR) в
эндометрии у пациенток в норме и при эндометриальной дисфункции.
5. Изучить
данные
молекулярно-биологических
исследований
микробиоты
влагалища, цервикального канала и эндометрия у пациенток в зависимости от паритета и
нозологии.
6. Определить экспрессию белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в
биоптатах эндометрия у пациенток в норме и при бесплодии.
7
7. Установить значимость влияния хронического эндометрита на экспрессию
рецепторов эстрогена (ER-ɑ) и прогестерона (PR) в эндометрии у пациенток с бесплодием.
8. Разработать алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной
дисфункции
у
пациенток
с
бесплодием,
ассоциированным
с
воспалительными
заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой
матки.
Научная новизна исследования. Впервые по совокупности результатов клиниколабораторных исследований предложен термин эндометриальная дисфункция и дано его
определение.
Эндометриальная
дисфункция
–
морфофункциональные
изменения
эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия,
высокая частота хронического эндометрита, дисбаланс рецепторов половых стероидных
гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически активных
молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.
Впервые
разработана
комплексная
клинико-морфологическая
диагностика
эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием при воспалительных заболеваниях
органов малого таза, наружном генитальном эндометриозе I-II ст. и интрамуральносубсерозной форме миомы матки малых размеров.
Показано, что в составе микробиоты влагалища и цервикального канала отмечается
высокая частота бактериально-вирусных ассоциаций, а в эндометрии выявляется высокая
частота факультативных анаэробных микроорганизмов, которые могут, в свою очередь,
играть важную роль в подержании патологических процессов в эндометрии.
Впервые с использованием метода жидкостной цитологии шейки матки показано, что
при хроническом цервиците превалирующими морфологическими изменениями клеток
многослойного плоского и цервикального эпителия были дистрофические изменения, а также
выявлена высокая частота дискариотических изменений метаплазированного эпителия.
Впервые
с
использованием
иммуногистохимического
метода
и
метода
иммунофлюоресцентной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии проведена
полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гистогенетических
структурах эндометрия в течение нормального овуляторного менструального цикла.
Показано, что под влиянием эстрадиола и прогестерона экспрессия соответствующих
рецепторов имеет динамический и постоянный характер.
Впервые проведена детальная верификация экспрессии белка кисспептина (KISS1) и
его рецептора (KISS1R) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными
заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом I-II ст. и
8
миомой матки интрамуральной и субсерозной формы с диаметром узлов не более 3 см.
Показано, что экспрессия белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в эндометрии
достоверно снижена у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными
заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки
по сравнению с контрольной группой.
Впервые разработаны иммуногистохимические критерии степени выраженности
хронического эндометрита на основании увеличения количества иммунокомпетентных
клеток (CD8+, CD4+, CD20+, CD138+) в эндометрии периода "окна имплантации".
Впервые проведена оценка ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4a, играющего
важную роль в регуляции клеточного цикла в биоптатах эндометрия у пациенток,
являющихся носителями вируса папилломы человека и вирусов простого герпеса, для
исключения их цитопатического влияния на эндометрий.
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложено и научно
обосновано новое направление по изучению эндометриальной дисфункции, которое
расширит
подходы
к
исследованию
патогенетических
механизмов
нарушения
репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, репродуктивными потерями и
неэффективным циклами ЭКО. На основании проведенного исследования предложен термин
"эндометриальная дисфункция" и дано его определение.
Полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в течение
полноценного овуляторного цикла открывает новые перспективы изучения стероидогенеза у
пациенток
с
патологией
эндометрия,
гиперпластическими
и
пролиферативными
заболеваниями.
Доказано, что у пациенток с бесплодием, обусловленным воспалительными
заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки,
имеется общность клинико-морфологических характеристик: высокая частоты урогенитальной
инфекции, воспалительных заболеваний шейки матки, внутриматочной патологии, высокая
частота хронического эндометрита, оказывающего значимое отрицательное влияние на
рецепторный профиль эндометрия независимо от нозологии и формы бесплодия.
Высокая частота верификации вирусов простого герпеса, вируса папилломы человека
(высокого онкогенного риска) и положительная экспрессия p16ink4a в биоптатах эндометрия у
пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным
эндометриозом и миомой матки свидетельствует о нарушении клеточного цикла и
возможной
роли
данных
вирусов
в
этиопатогенетических механизмах
гиперпластических и пролиферативных заболеваний.
развития
9
Разработана диагностическая панель провоспалительных маркеров для диагностики
хронического эндометрита и степени его выраженности независимо от фаз менструального
цикла.
Показано, что у пациенток с бесплодием хронический эндометрит обусловлен
бактериально-вирусными
ассоциациями
и
цитопатическим
действием
вирусов,
детерминирующими нарушение секреторной трансформации эндометрия, дисбаланс
рецепторного профиля эндометрия и патологическую активацию неоангиогенеза на фоне
гипоксии, ишемии и фиброза ткани.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-морфологического
исследования эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными
заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки,
невынашиванием беременности и неэффективными циклами ЭКО.
Предложенный алгоритм показал высокую диагностическую значимость у пациенток
с нарушением репродуктивной функции, применение которого позволит обосновать
патогенетическую терапию и прегравидарную подготовку у пациенток с нарушениями
репродуктивной функции, направленные на коррекцию и восстановление репродуктивного
потенциала.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндометриальная дисфункция – морфофункциональные изменения эндометрия, в
основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота
хронического эндометрия, снижение и нарушение соотношения рецепторов половых
стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически
активных молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель
эмбриона.
2. Клинико-анамнестические данные у пациенток с бесплодием, ассоциированным с
ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, независимо от паритета беременности имеют общность в
виде длительности бесплодия 4-6 лет, возрастного диапазона 26-35 лет, нарушения
менструального цикла по типу дис- и гиперменореи (у каждой пятой), высокой частоты
урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой
второй). При вторичном бесплодии у пациенток всех групп отмечается высокая частота
внутриматочных вмешательств, связанных с внутриматочной патологией и прерыванием
беременности.
3. Эндометрий пациенток с полноценным овуляторным циклом характеризуется
динамическим снижением экспрессии рецепторов эстрогенов в железах и строме от средней
10
стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы секреции; для рецепторов прогестерона в
железах – от средней стадии фазы пролиферации до средней секреторной фазы цикла. При
этом экспрессия рецепторов прогестерона в строме эндометрия остается на постоянно
высоком уровне в течение всех фаз менструального цикла.
4. Патогномоничными признаками эндометриальной дисфункции у пациенток с
бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки являются: высокая частота
хронического эндометрита независимо от паритета беременности с патологической
активацией неоангиогенеза и снижением экспрессии кисспептина (KISS1) и его рецептора
(KISS1R) в стромальном компоненте эндометрия; нарушение секреторной трансформации
эндометрия со снижением и дисбалансом экспрессии рецепторов половых стероидных
гормонов в гистогенетических структурах эндометрия, имеющее достоверную обратную
взаимосвязь показателей экспрессии со степенью выраженности хронического эндометрита.
Степень достоверности и апробации результатов исследования. Основные
положения диссертации представлены и обсуждены на II-V ежегодной научной конференции
молодых ученых и специалистов "Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2011, 2012,
2013, 2014", Санкт-Петербург; 23 European Congress of Pathology (Helsinki. Finland., 2011);
Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье – основа человеческого
потенциала: проблемы и пути их решения" (СПб, 2011); конференции "Актуальнi проблемы
онкоморфологii, 2011г. Харкiв"; III Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы
современного акушерства" (Санкт-Петербург, 2015); 18th International Congress of Cytology
(Paris, France, 2013); I международном форуме "Молекулярная медицина – новая модель
здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование" (Санкт-Петербург, 2013);
Международной юбилейной конференции "100 лет Оттовской морфологии: от рутинной
гистологии к молекулярной микроскопии" (Санкт-Петеребург, 2014); Российской научнопрактической
конференции
с
международным
участием
Снегиревские
чтения
"Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2015); конференции
СПбНЦ
РАН
Биология
и
фундаментальная
медицина
(Санкт-Петербург,
2016);
XII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Сочи, 2016); VI-VII международных
научных конгрессах "Оперативная гинекология – новые технологии" (Санкт-Петербург, 2014,
2016); Международном конгрессе с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и
лечении гинекологических заболеваний" (Москва, 2016); XI Международном конгрессе по
репродуктивной медицине (Москва, 2017); 17th World Congress of the Academy of Human
Reproduction. (Rome, Italy, 2017); III Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы
современного акушерства" (Санкт-Петербург, 2017); Всероссийской конференции с
11
международным участием "Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и
лечении заболеваний человека" седьмые научные чтения, посвященные памяти член-корр.
РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2017); Заседании общества
патологов Санкт-Петербург (Санкт-Петербург, 2017). В 2013 г. результаты работы были
удостоены премии имени Д.О. Отта за лучшую научно-исследовательскую работу в области
разработки прикладных аспектов репродукции человека. В 2015 г. в Докладе РАН результаты
исследования эндометрия были оценены как важнейшие достижения науки за 2014 г.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения гинекологии с
операционным
блоком,
отделения
гинекологической
эндокринологии,
отделения
вспомогательных репродуктивных технологий, научно-поликлинического отдела, отдела
патоморфологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта". Основные научно-практические
положения диссертации используются в учебном процессе студентов ФГБОУ ВО "СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет" МЗ РФ,
аспирантов, в работе учебно-методического отдела ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта", а
также на циклах повышения квалификации для акушеров-гинекологов. По теме диссертации
опубликовано 57 научных работ, в том числе – 16 печатных работ в рецензируемых научных
журналах и изданиях, главы «Нейроэндокринология эндометрия» в Руководстве по
нейроиммуноэндокринологии, (М., 2014), рекомендованном департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ в качестве учебника для студентов
медицинских ВУЗов, 2 главы «Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции» и
«Жидкостная цитология» в книге Молекулярная морфология. Методологические и
прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии (М., 2015), в учебно-методическом
пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и СевероЗападного региона (СПб., 2014) и учебном пособии для врачей, рекомендованном
Российским обществом патологоанатомов (СПб., 2016). Автором самостоятельно проведен
подбор пациенток, включенных в исследование, сбор анамнеза, клиническое обследование,
анализ
лабораторных
данных.
Гистологическое,
иммуноцитохимическое,
иммуногистохимическое исследования проведены совместно с сотрудниками отдела
патоморфологии. Автором лично проведен морфометрический анализ, систематизация,
статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы,
разработаны
алгоритмы
диагностики
и
обследования
больных
с
нарушением
репродуктивной функции.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
12
методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов
собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 447 источников, из них 200 отечественных и 247 зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 90 рисунками.
Методология и методы исследования. Клинико-морфологическое исследование
проведено у пациенток, проходивших обследование и лечение на базе ФГБНУ "НИИ АГиР
им. Д.О. Отта". Для решения поставленных задач в исследование были включены
575 пациенток репродуктивного возраста. Методом предварительного отбора было
сформировано 3 основные группы и контрольная группа. I группа – 190 пациенток c
бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Подгруппы: 95 – пациенток с первичным бесплодием, 95 – пациенток с вторичным
бесплодием. II группа – 150 пациенток c бесплодием, ассоциированным с наружным
генитальным эндометриозом I-II ст. Подгруппы: 75 – пациенток с первичным бесплодием и
75 – пациенток с вторичным бесплодием. III группа – 135 пациенток c бесплодием,
ассоциированным с миомой матки (субсерозная, интрамуральная формы с диаметров узлов
не более 3 см). Подгруппы: 70 – пациенток с первичным бесплодием и 65 – пациенток с
вторичным бесплодием. IV группа (контрольная) – 100 пациенток с бесплодием,
обусловленным мужским фактором и пациентками, планирующими беременность.
Критерии включения в основные группы: возраст от 19 до 38 лет, первичное
бесплодие, вторичное бесплодие (роды, искусственные аборты и самопроизвольные аборты
(не более 2), неразвивающаяся беременность I триместра (не более 2) при отсутствии
хромосомной патологии трофобласта). Индивидуальные критерии для I группы ВЗОМТ, для
II группы – НГЭ I-II ст., для III группы – миома матки (субсерозная, интрамуральная формы с
диаметров узлов не более 3 см).
Критерии включения в исследование для контрольной группы: возраст от 19 до
38 лет, отсутствие признаков воспалительных заболеваний органов малого таза, генитального
эндометриоза
и
миомы
матки
при
эндоскопическом
обследовании,
отсутствие
гормонального лечения в течение 6 месяцев, предшествующих настоящему исследованию,
отсутствие
гистологических
признаков
хронического
эндометрита,
наступление
беременности, закончившейся срочными родами в течение одного года после включения в
исследование.
Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, ожирение, СПКЯ,
гипергонадотропная и гипогонадотропная недостаточность яичников, НГЭ III-IV ст.,
аденомиоз, миома матки (субмукозная форма), двусторонняя непроходимость маточных
13
труб, доброкачественные образования яичников размерами более 5 см, атипическая
железистая гиперплазия эндометрия, аномалии развития полового аппарата, уровень
антимюллерова гормона менее 0,5 нг/мл, критические нарушения сперматогенеза:
иммунологическое бесплодие – MAR-test ≥50% (по ВОЗ, 2010).
Клиническое обследование состояло из анализа предъявляемых жалоб и анамнеза
пациенток. Исходя из анамнеза о менструальной функции, анализировали средний возраст
наступления менархе и характер становления менструальной функции, длительность
менструального цикла, характер менструальных выделений и вариация менструального
цикла. Оценивали регулярность менструального цикла
и
наличие
особенностей
(дисменорею, дебют болевого синдрома с менархе, диспареунию, наличие болей и их
характер при менструации и вне ее). Пациенткам обследуемых групп было проведено
стандартное общефизикальное и гинекологическое обследование.
Гормональное обследование выполнено на базе отдела эндокринологии репродукции
ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта" (рук. отдела – д.м.н. проф. РАН Ярмолинская М.И., зав.
лаб.– к.б.н. Ткаченко Н.Н.). Гормональное исследование включало определение в сыворотке
крови уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона
(ЛГ), эстрадиола и пролактина на 5-7 дни менструального цикла и прогестерона на 19-22 дни
менструального цикла иммуноферментным методом с использованием коммерческих
наборов "Алкор Био" (Россия) и Alisei" (Италия).
Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено в отделении
ультразвуковой
диагностики
ФГБНУ
"НИИ АГиР
им. Д.О. Отта"
(зав.
отд.
–
к.м.н. Прохорова В.С.). Ультразвуковое исследование было проведено всем пациенткам на
аппаратах Voluson 730 Expert, GE, Voluson E6, GE, Samsung Medison Sonoace X8 с
использованием мультичастотного вагинального датчика.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии
ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта" (зав. лаб. – з.д.н. РФ., д.м.н., профессор А.М. Савичева).
Молекулярно-биологический
метод:
для
количественной
оценки
генитального
микробиоценоза (ПЦР в режиме реального времени) использовали тест Фемофлор-16, (ООО
"НПО ДНК-Технология", Москва). Клиническим материалом для исследования служило
отделяемое с бокового или заднего сводов влагалища и цервикального канала. Для оценки
микробиоты
эндометрия,
клинический
материал
забирали
из
полости
матки
трансцервикально при помощи атравматической аспирационной кюретки "Pipelle de Cornier"
(Франция). Методом ПЦР проводились исследования на наличие ВПЧ, ВПГ в соскобе с
поверхности шейки матки (эктоцервикс) и из цервикального канала (эндоцервикс).
14
Цитологическое, иммуноцитохимическое, гистологическое, иммуногистохимическое
и иммунофлюоресцентное исследование проведены в отделе патоморфологии ФГБНУ
"НИИ АГиР им. Д.О. Отта" (рук. отдела – з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Кветной И.М). Для
традиционной и жидкостной онкоцитологии материал получали с помощью цитощеток
(Cervex Brush) из трех зон шейки матки: экзоцервикса, эндоцервикса и зоны перехода.
Жидкостная цитология была приготовлена на автоматизированном цитологическом
процессоре NOVAPREP®-25 NPS (NOVASYT) Франция. Для стандартизации заключений
использовали классификационную систему Bethesda-TBS (2001).
Для иммуноцитохимического исследования использовали диагностический набор для
цитологии CINtec PLUS (CINtec Cytology PLUS Kit, Roche Diagnostics, Германия).
Клеточный материал получили из той же виалы, из которой был взят материал для
жидкостной цитологии и сделано первичное цитологическое заключение. Интерпретация
результатов
иммуноцитохимического
исследования
заключалась
в
положительной
экспрессии р16ink4а и Ki-67, а также в наличии ко-экспрессии маркеров.
Всем пациенткам было выполнено комплексное эндоскопическое обследование:
лапароскопия и гистероскопия по стандартной схеме с применением комплекта аппаратуры
фирмы "Karl Storz" (Германия). У пациенток с наружным генитальным эндометриозом
стадирование НГЭ и оценка степени спаечного процесса проводились в соответствии с
классификацией Американского общества по репродуктивной медицине (R-AFS) (1996). При
наличии миомы матки, определяли локализацию, размеры, консистенцию, тип узла.
Гистероскопия выполнялась с применением комплекта аппаратуры фирмы "Karl Storz"
(Германия), использовался гистероскоп диаметром 5 мм или 10 мм для выполнения
внутриматочных вмешательств.
Гистологическое исследование было выполнено всем пациенткам обследованных
групп по стандартной методике, для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин.
Исследование проводили на микроскопе Olympus CX31 (Olympus, Япония) ×100, ×400.
При проведении иммуногистохимического и иммунофлюоресцентного исследования
определяли количественную и качественную оценку экспрессии рецепторов эстрогена (ER),
прогестерона (PR) в биоптатах эндометрия с использованием антител к рецепторам ERα
(альфа) (клон 1D5) и рецепторам PR (клон PR 636) в стандартном разведении 1:50
производства Dako Cytomation (Дания). Для диагностики хронического эндометрита
использовали антитела СD8+ [клон СD 8/144B], СD20+ [клон L26], СD4+ [клон 4 В12],
СD138+ [клон М115], в стандартном разведении 1:50; CD34+[клон QBEnd-10] в стандартном
разведении 1:25. производства Dako Cytomation (Дания). Для исследования кисспептина
15
использовали антитела к KISS1 [клон ab55384] Abcam (Великобритания) в стандартном
разведении 1:100; рецептора KISS1R [клон ab140839] антитела производства Abcam
(Великобритания) в стандартном разведении 1:200. Для оценки экспрессии ингибитора
циклин-зависимых киназ p16ink4a использовали набор CINtec p16ink4a Histology Kit (Roche,
Германия). Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по
стандартной схеме. Инкубацию при иммунофлюоресцентом методе с вторичными
антителами, конъюгированными с флуорохромом Alexa Fluor 647 и Alexa Fluor 488 (1:1000,
Abcam, Англия), проводили во влажной камере в течение 30 минут при комнатной
температуре. Ядра клеток докрашивали Hoechst 33258 (Sigma, США).
Визуализацию образцов осуществляли с помощью конфокального микроскопа
FlueView 1000 (Olympus, Япония) при увеличении ×100, ×200, ×400. Для верификации
экспрессии половых стероидных гормонов использовались лазеры с длинами волн 650 нм и
500 нм, для визуализации ядер клеток – 405 нм. Для демонстрации результатов ИФ
окрашивания рецепторов проводили замену цветов, для ER были выбраны желтый и синий
цветовые каналы, а для PR – зеленый и красный. Иммунокомпетентные клетки CD8+,
CD20+, CD4+, CD138+ и молекулы клеточной адгезии CD34+ визуализировали красным
цветом. Для трехмерной визуализации срезы толщиной 120 мкм сканировали послойно с
шагом 1,5-2 мкм. Реконструкция трехмерного изображения ткани проводилась в программе
Imaris (Bitplane, Switzerland).
Цифровая микроскопия и морфометрия проведена на микрофотографиях, полученных
с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа
Olympus BX46 и программного обеспечения "CellSens 47 Entry" Nikon Eclipse E400.
Фотосъемку производили на увеличении 400×, 200×. Долю занимаемой экспрессии
изучаемого маркера рассчитывали с помощью программы ВидеоТест-Морфология 5.0
(ВИДЕОТЕСТ, Россия). Оценку экспрессии рецепторов половых гормонов проводили
полуколичественным методом Histochemical Score.
Обработка
статистического
материала
проводилась
в
программе
Stata 13
(StataCorp. LLC). Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку сpеднего
арифметического (M), средней ошибки среднего значения (m), для признаков, имеющих
непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными
значениями. Для проверки нулевых гипотез о равенстве долей в двух группах использовался
z-тест на сравнение пропорций в двух подвыборках. Для сравнения групповых средних
использовались двухсторонние t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера. Для
множественного
сравнения
средних
использовался
критерий
Фишера.
Наличие
16
статистически значимых различий между группами являлось основанием для их выявления.
Для этого применялся post-hoc анализ методом Бонферрони состоящий в попарном
сравнения исследуемого признака с контролем над ошибкой первого рода. Для сравнения
медианных значений использовался непараметрический K-sample тест.
Изучение связей между исследуемыми показателями проводилось с помощью
регрессионного анализа. Особое внимание уделялось инференции модели (показателям
качества, таким как F статистика, R2, информационные критерии Акаике и Шварца).
Значимость полученных связей проверялась t-критерием Стьюдента, а также его
непараметрическими аналогами, тест Вальда. Критический уровень достоверности (р)
нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных
влияний) принимали pавным р<0,05.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение. Распределение по возрастному
критерию показало, что 55,8% пациенток всех основных групп находились в возрасте 3135 лет. Независимо от нозологии во всех группах пациентки с первичным бесплодием в
возрасте 31-35 лет встречались достоверно чаще по сравнению с вторичным бесплодием
(р<0,05, р<0,01), что соответствует отложенному старту реализации репродуктивной
функции к 30 годам и старше. При этом не выявлено статистически значимых отличий в
возрасте пациенток между основными группами, внутри групп и контрольной группой
(таблица 1).
Таблица 1 – Распределение обследованных пациенток по возрастному критерию
Группы
Средний
19-25 лет 26-30 лет
возраст
M±m
n
%
n
%
Первичное бесплодие
31,7±0,8 4
4,2 23 24,2
(n=95)
Вторичное бесплодие
32,7±0,4 6
6,3 29 30,5
(n=95)
Первичное бесплодие
31,0±0,6 5
6,6 19 25,3
II группа
(n=75)
НГЭ
Вторичное бесплодие
(n=150)
31,9±0,3 7
9,3 26 34,6
(n=75)
Первичное бесплодие
III группа
32,8±0,5 3
4,3 17 24,3
(n=70)
Миома
матки
Вторичное бесплодие
33,1±0,4 7 10,8 23 35,4
(n=135)
(n=65)
IV контрольная группа (n=100)
32,6±0,2 11 11,0 40 40,0
Примечание:* – р<0,05, ** – р<0,01 при сравнении внутри групп
I группа
ВЗОМТ
(n=190)
31-35 лет
36-38 лет
n
%
n
%
63
66,3*
5
5,3*
49
51,5
11
11,6
43 57,3**
8
10,7
35
7
9,3
47 67,1**
3
4,3
28
43,1
7
10,8*
34
34,0
15
15,0
46,7
17
В I и III группе вторичное бесплодие диагностировано достоверно чаще у пациенток в
возрасте 36-38 лет (р<0,05). Во II группе обследованных вторичное бесплодие встречалось в
1,4 раза чаще в возрасте от 19 до 30 лет (43,9%).
Анализ менструальной функции пациенток обследованных групп показал, что возраст
менархе (13,6±0,1 лет), длительность менструального цикла (28,1±0,4 дней) и его
продолжительность (5,7±0,2 дней) были сопоставимы независимо от нозологии и паритета
беременности, и соответствовали популяционным нормам начала и становления полового
развития. У 90% пациенток менструальной цикл установился в первые полгода от начала
менархе и носил регулярный характер. Изучение менструального цикла пациенток, выявило
ряд особенностей: дисменорея диагностирована у каждой 2 пациентки с вторичным
бесплодием (49,3%), и каждой 3 пациентки (34,5%) с первичным бесплодием в II группе с
НГЭ, что достоверно отличается от аналогичных показателей I группе с ВЗОМТ (21,1-34,7%)
и III группы с миомой матки (18,5-22,8%; p<0,05). Гиперменорея достоверно чаще
отмечалась у пациенток с вторичным бесплодием во всех группах (I группа – 20,0-35,8%,
II группа – 17,3-30,7%, III группа – 24,3-43,1%; p<0,05). Гипоменорея также достоверно чаще
отмечалась у пациенток с вторичным бесплодием по сравнению с первичным бесплодием
независимо от нозологии (I группа – 7,4-13,7%, II группа– 6,7-16%, III группа – 2,8-9,2 %,
p<0,05).
Возраст начала половой жизни у пациенток основных групп не отличался и составил в
среднем 17,8±0,8 лет. Оценка длительности бесплодия в обследованных группах выявила,
что у пациенток с первичным бесплодием и миомой матки средняя продолжительность
бесплодия была достоверно больше по сравнению с I и II группой, и составила 6,5±0,2 лет
(p<0,05). Средняя длительность вторичного бесплодия у пациенток независимо от нозологии
не отличалась между собой (5,4±0,3 лет). Детальный анализ длительности бесплодия выявил
ряд особенностей. Длительность первичного бесплодия менее 3 лет у пациенток II группы с
НГЭ (20%) наблюдалась достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с пациентками III группы с
миомой матки (8,5%) и в 1,5 раза чаще по сравнению с I группой и ВЗОМТ (12,6%).
Следует отметить, что бесплодие длительностью 4-6 лет отмечалось во всех группах
более чем в 60% случаев независимо от нозологии и паритета беременности. Длительность
бесплодия 7-8 лет у пациенток с вторичным бесплодием в I группе с ВЗОМТ (20%)
встречалась достоверно чаще (p<0,01) по сравнению с II группой и НГЭ (6,7%). Анализ
генеративной функции показал, что в обследованных группах беременность закончилась
родами только у 16,6% пациенток. В I группе в 12,2% случаев, во II группе 19,9% случаев и в
18
III группы в 17,6% случаев. При этом в контрольной группе все беременности (38%)
закончились срочными родами.
В основных группах каждая 3 пациентка имела в анамнезе неразвивающуюся
беременность (I группа – 33,4% , II группа – 31,2%, III группа – 29,7%) и искусственное
прерывание беременности (I группа – 39,8%, II группа – 34,4%, III группа – 42,8%). Среднее
число беременностей у пациенток основных групп не имело достоверных отличий и составило
1,3 у пациенток с ВЗОМТ и НГЭ, и 1,4 беременностей у пациенток с миомой матки.
Следует
отметить,
что
высокая
частота
неразвивающейся
беременности,
искусственного прерывания беременности, самопроизвольных абортов приводит к
нарушению
морфофункционального
состояния
эндометрия
и
формированию
эндометриальной дисфункции.
Анамнез гинекологических заболеваний показал, что у пациенток с вторичным
бесплодием частота урогенитальных инфекций была достоверно чаще в I группе у пациенток
с ВЗОМТ (67,4%) и III группе с миомой матки (73,8%) по сравнению с первичным
бесплодием (60% и 42,8% соответственно; p<0,05). Гиперплазия эндометрия достоверно
чаще встречалась при вторичном бесплодии у пациенток I группы с ВЗОМТ (первичное
бесплодие – 30,5%, вторичное бесплодие – 11,6%) и III группы с миомой матки (20% и 12,8%
соответственно; p<0,05, p<0,01), а также при вторичном бесплодии у пациенток I группы с
ВЗОМТ (30,5%) и II группы с НГЭ (14,7%, p<0,01). Полип эндометрия (30,5%) и/или
цервикального канала (18,9%) достоверно чаще встречался у пациенток I группы с
вторичным бесплодием по сравнению с первичным бесплодием (p<0,05). Сочетаний
нескольких патологий встречалось у каждой 3-4 пациентки основных групп, у пациенток
контрольной группы сочетание нескольких патологий отмечалось в 11% случаев.
Особого внимания заслуживает высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у
пациенток обследованных групп. Установлено, что пациентки не однократно проходили
обследование и лечение по поводу патологии шейки матки. Высокая частота урогенитальной
инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой второй) независимо от
нозологии и паритета являются преморбидный фоном воспалительных изменений в
эндометрии, детерминирующим в последующем эндометриальную дисфункцию.
Оперативное вмешательство на органах малого таза в анамнезе было у
19,7% пациенток во всех основных групп. Среди малых гинекологических операций
преобладало удаление полипа эндометрия. В группе с ВЗОМТ полипэктомия была
произведена достоверно чаще у пациенток с первичным и вторичным бесплодием (I группа –
19
13,7% и 26,3% соответственно, II группа – 9,3% и 14,7% соответственно; III группа – 7,1% и
15,4% соответственно; p<0,05, p<0,01) по сравнению с пациентками других групп.
Клинико-анамнестические особенности у пациенток с бесплодием, ассоциированным
с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки не зависимо от паритета беременности имеют общность в
виде длительности бесплодия 4-6 лет, возрастного диапазона 26-35 лет, нарушения
менструального цикла по типу дис- и гиперменореи (у каждой пятой), высокой частоты
урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой
второй), высокой частоты внутриматочных вмешательств, связанных с прерыванием
беременности у пациенток с вторичным бесплодием и внутриматочной патологией, высокой
частоты экстрагенитальной патологии с преобладанием инфекций детского возраста, миопии
разной степени выраженности, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта,
эндокринной
системы, в частности
щитовидной железы, заболеваний почек и
мочевыводящих путей. В контрольной группе у 18% пациенток отмечалась миопия I-II ст.,
вегетососудистая дистония у 15% женщин, заболевания желудочно-кишечного тракта у
12% пациенток.
Результаты проведённого гормонального исследования показали, что средние
значения уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола на 5-7 день менструального цикла
независимо от паритета и нозологии находились в пределах референсных значений. Средние
значения прогестерона на 22 день менструального цикла у 85% обследованных пациенток
также находились в пределах референсных значений. В тоже время у пациенток I группы с
ВЗОМТ и первичным бесплодием (15,8%) достоверно чаще диагностировано снижение
уровня прогестерона (около 4 нг/мл) на 20-22 день цикла, по сравнению с пациентками
II группы с НГЭ (10,7%) и III группы с миомой матки (7,7%; p<0,05). У пациенток с
вторичным бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, снижение уровня прогестерона
встречалось в 1,4 раза чаще (21,%) по сравнению с II группой (14,7%). Полученные
результаты в свою очередь свидетельствует о нормогонадотропной недостаточности
яичников.
Результаты микробиологического исследования показали, что в составе микробиоты
влагалища
пациенток
основных
групп
отмечается
высокая
частота
выявления
факультативных анаэробных микроорганизмов. При этом статистически значимых отличий
между группами не выявлено. У пациенток с ВЗОМТ и миомой матки независимо от
паритета беременности преобладающими были Staphylococcus spp. (I группа 11,6% и 18,9%;
III группа 12,8% и 16,9%) и Eubacterium spp. (I группа ВЗОМТ 12,6% и 15,7%, III группа
20
миома матки 11,4% и 13,8%), у пациенток с НГЭ Streptococcus spp. (10,7% и 17,3%),
Staphylococcus spp. (10,6% и 16,0%). Оценка микробиоты эндометрия показала, что у каждой
5 пациентки с ВЗОМТ и каждой 3 с бесплодием и миомой матки выявлены Staphylococcus
spp. и Eubacterium spp. У каждой 3 пациентки с НГЭ Streptococcus spp. Autopobium vaginae
были диагностированы чаще у пациенток с вторичным бесплодием во всех группах без
статистически значимых отличий (16,7%, 17,4%, 15,0%). В менее чем 10% исследований
были выявлены Lachnobacterium spp. /Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp.,
Candida spp., Ureaplasma (urealyticum+parvum) и Mycoplasma hominis.
В соскобе цервикального канала у каждой 4-5 пациентки с бесплодием выявлены
вирусы
папилломы
человека.
Высокая
частота
факультативных
анаэробных
микроорганизмов в микробиотах влагалища, эндометрия и наличие вирус папилломы в
соскобах цервикального канала играет важную роль в подержании патологических
процессов в эндометрии, которые в последующем могут способствовать формированию
эндометриальной дисфункции.
Цитологическая картина дискариотических изменений метаплазированного эпителия,
наличие слабо выраженных косвенных признаков вирусного поражения, положительная
экспрессия ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4а и маркера пролиферации Ki-67 при
цитологически установленных ASC-US (атипичные клетки многослойного плоского
эпителия неясного значения) показали высокую встречаемость вирус-ассоциированной
патологии шейки матки. В 95% случаях контрольной группы выявлен нормальный тип
цитограммы и только у 5% пациенток воспалительный тип.
Высокая частота воспалительных заболеваний шейки матки, является главным
предрасполагающим фактором развития воспалительного процесса в органах малого таза и
нарушения цервикального барьера, а наличие вирус-ассоциированного поражения шейки
матки не исключает цитопатическое влияние вирусов на эндометрий и развитие
эндометриальной дисфункции.
Спаечный процесс в органах малого таза при лапароскопии диагностирован у каждой
второй (55,8%) пациентки I группы с ВЗОМТ, каждой 5 пациентки II группы с НГЭ (20,7%) и
каждой
4 пациентки
III группы
с
бесплодием
и
миомой
матки
(27,4%).
При
гистероскопическом исследовании хронический эндоцервицит у пациенток с первичным
бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, диагностирован у каждой
четвертой пациентки (28,4%, 24%, 27,3%), а при вторичном бесплодии у каждой третьей
(44,2%, 32%, 35,2%).
21
У пациенток с вторичным бесплодием и ВЗОМТ гипоплазия эндометрия (12,6%)
встречалась достоверно чаще по сравнению с первичным бесплодием (7,4%, p<0,05), у
пациенток II и III группы гипоплазия эндометрия отмечена менее чем в 8% случаев без
статистических отличий. Гистероскопические признаки хронического эндометрита у
пациенток с вторичным бесплодием независимо от нозологии встречались достоверно чаще
(64,2%, 54,7%, 69,2%) по сравнению с первичным бесплодием (49,5%, 37,3%, 39,6%; p<0,01).
Следует отметить, что высокая частота хронического сальпингоофарита, спаечного процесса
органов малого таза, хронического эндоцервицита и хронического эндометрита независимо
от нозологии и паритета детерминируют эндометриальную дисфункцию.
Результаты проведённого гистологического исследования биоптатов эндометрия у
пациенток основных групп в период предполагаемого "окна имплантации" показали, что
средняя стадия фазы секреции у пациенток с первичным бесплодием, независимо от
нозологии, диагностирована менее чем в половине исследований (42,9-48,4%), у пациенток с
вторичным бесплодием получены аналогичные данные (38,7-50,5%). У пациенток с
вторичным бесплодием и НГЭ средняя стадии фазы секреции выявлена в 1,3 раза реже
(38,7%) по сравнению с пациентками с ВЗОМТ (50,5%) и статистически не отличилась по
сравнению с вторичным бесплодием и миомой матки (47,7%; p=0,061; p=0,363). Ранняя
стадия фазы секреции у пациенток с первичным бесплодием в III группе была выявлена
достоверно чаще (24,3%) по сравнению с вторичным бесплодием (10,8%, p<0,05).
Отставание в развитии стромального компонента у пациенток с первичным бесплодием,
ассоциированным с ВЗОМТ и НГЭ, встречалось почти в каждом 5 случаев (18,9% и 19,2%) и
в каждом 6 случаев при вторичном бесплодии (15,8% и 14,7%). У пациенток с вторичным
бесплодием, ассоциированным с миомой матки, в каждом 5 случае (21,5%). Полип
эндометрия в I группе у пациенток с первичным бесплодием и ВЗОМТ верифицирован у
каждой 5 пациентки (22,1%) и каждой 6 пациентки во II группе (17,3%) и III группе
исследования
(18,5%).
Гистологические
признаки
хронического
эндометрита
верифицированы в 50,1% случаев. Несоответствие гистологического строения эндометрия
дню менструального цикла было выявлено более чем у 50% пациенток, гиперплазия
эндометрия диагностирована у каждой четвертой пациентки независимо от нозологии и
паритета беременности, что служит проявлением эндометриальной дисфункции.
Следует
отметить,
что
при
нормогонадотропной
нормопролактинемической
недостаточности яичников нарушение секреторной трансформации, гиперпластичный,
гипопластичный и атрофический тип эндометрия являются следствием хронического
22
эндометрита. Доказано, что воспалительные изменения в эндометрии служат причиной
нарушения
его
морфофункциональных
характеристик
(Кондриков Н.И.,
2008;
Шуршалина А.В., 2012; Айламазян Э.К. и соавт., 2015; Matteo M. et al., 2009; Kitaya К., 2011;
Brezina P.R. et al., 2012; Plante B.J. et al., 2012).
Критерии диагностики хронического эндометрита и его влияние на репродуктивную
функцию пациенток остаются одной из самых дискутабельных тем современной
гинекологии. Впервые нами были разработаны иммуногистохимические критерии степени
выраженности хронического эндометрита с применением комбинации маркеров (CD8+,
CD20+, CD4+, CD138+), которые имеют высокую диагностическую значимость независимо
от фазы цикла и служат основанием для выбора патогенетически обоснованной терапии
(таблица 2).
Таблица 2 – Степень выраженности хронического эндометрита
CD8+ (Т-лимфоциты)
Норма
(кол-во клеток в
п/зр)
до 10
CD20+ (В-лимфоциты)
до 3
Маркеры
Слабо
выраженный
> в 2 раза
Умеренно
Выраженный
выраженный
> в 3 раза
> в 5 раз
> в 2 раза
> в 3 раза
> в 4-5 раз
единичные
CD138+ (плазмоциты)
0
> в 2-3 раза
>5 раз
клетки
CD4+ (Т-хелперы)
до 10
имеют связь с количеством CD8+
Исследование проводится на основании оценки 10 полей зрения ×400,
но не менее 4 (в зависимости от объема материала).
По совокупности данных гистологического исследования (диффузная, очаговая
мононуклеарная инфильтрация стромы, склероз сосудов, фибропластические изменения
стромального компонента) и иммуногистохимического исследования (на основании
увеличения количества клеток (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+), у пациенток с первичным
бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, хронический эндометрит был выявлен в 71,5%
исследований, у 80% пациенток II группы с НГЭ, и у 88,9% пациенток III группы у пациенток
с бесплодием, ассоциированным с миомой матки. Детальный анализ морфологических
критериев показал, что в структуре степени выраженности хронического эндометрита во всех
группах независимо от нозологии и паритета преобладала умеренная степень воспалительного
процесса более чем в половине случаев.. Хронический эндометрит умеренной степени
выраженности у пациенток с первичным бесплодием в I и II группах встречался почти с
одинаковой частотой, при этом в III группе наблюдался в 1,3 раза чаще по сравнению с
23
другими группами. Хронический эндометрит слабой степени выраженности был выявлен в
1,3 раза чаще у пациенток с первичным бесплодием и НГЭ по сравнению с пациентками
I группы с бесплодием и ВЗОМТ, и незначительно чаще по сравнению с пациентками с
бесплодием и миомой матки. У пациенток с вторичным бесплодием в I группе хронический
эндометрит верифицирован в 86,6%, во II группе в 88% и в 89,2% исследований в III группе.
Столь высокая частота выявления хронического эндометрита в обследованных
группах свидетельствует об общности морфологических проявлений воспалительных
изменений независимо от нозологии и паритета беременности, а у пациенток с НГЭ и
миомой
матки
поддержание
воспалительной
реакции
усугубляется
хроническим
эстрогензависимым воспалением.
Бессимптомное течение хронического эндометрита может быть связано с наличием
вирус-ассоциированного воспаления в слизистой оболочке тела матки. Результаты оценки
ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4a в биоптатах эндометрия пациенток
обследованных групп показали, что положительная экспрессия данного маркера
диагностирована у 100% пациенток с НГЭ, у 80% – с миомой матки и ВЗОМТ.
Положительная экспрессия р16ink4a свидетельствует о нарушении клеточного цикла и
вероятном
цитопатическом
действии
вирусов
с
последующим
формированием
эндометриальной дисфункции.
Хронический эндометрит приводит к вторичным структурным изменениям в
эндометрии путем нарушения кровоснабжения, ишемии ткани, склероза и фиброза в
стромальном компоненте, что детерминирует нарушение рецепторного профиля эндометрия
и снижение экспрессии ER и PR.
Для
оценки
рецепторного
иммунофлюоресцентным
профиля
исследованием
с
эндометрия
иммуногистохимическим
использованием
конфокальной
и
лазерной
сканирующей микроскопии (КЛСМ) была проведена полная верификация экспрессии эстрогена
(ER) и прогестерона (PR) в течение овуляторного менструального цикла (рисунок 1).
Для рецепторов эстрогена (ER) в гистогенетических структурах эндометрия
характерно равномерное распределение и максимальное значение экспрессии в среднюю
стадию фазы пролиферации (100% – 270,0±5,9 в железах; 100% 250,9±6,5 в строме) с
последующим снижением до минимальных значений в раннюю и начало средней стадии
фазы секреции (30-40% – 103,0±5,2 в железах; 40-50%; 110,8±7,8 в строме) и последующим
увеличением экспрессии к поздней стадии фазы секреции (40-45% – 150,6±7,2 в железах, 4050% – 170,3±8,5 в строме). Увеличение экспрессии ER с началом поздней стадии фазы
24
секреции и дает начало формированию фазы десквамации и процессам регенерации
эндометрия в новом менструальном цикле.
H-Score
300
270,0
250
250,9
240,0
250,3
250,3
230,9
230,3
200
270,3
260,8
270,3
285,6
257,3
230,5
210,8
165,6
170,3
150,0
150
140,6
150,6
110,8
100
103,0
102,9
50
30,0
5,0
0
Р.С.Ф.П.
С.С.Ф.П.
ER в железах
П.С.Ф.П.
ER в строме
Р.С.Ф.С.
PR в железах
С.С.Ф.С.
П.С.Ф.С.
PR в строме
Рисунок 1 – Динамика экспрессии ER и PR в железах и стромальном компоненте эндометрия
в течение овуляторного менструального цикла (H-Score)
Для экспрессии рецепторов PR характерна следующая экспрессия: в железах
эндометрия равномерное распределение и максимальные значения от средней стадии фазы
пролиферации до ранней стадии фазы секреции (100% – 257,3±8,2) со снижением экспрессии
до минимальных значений в среднюю секреторную фазу цикла (15-20% – 30,0±4,2).
В течение менструального цикла максимальному ремоделированию подвергается
именно железистый компонент эндометрия. Стромальный компонента эндометрия является
относительно стабильной структурой и характеризуется значительными колебаниями уровня
экспрессии ER при относительном постоянном и высоком уровне экспрессии PR в течение
всех фаз менструального цикла (100% – 270,3±8,7), что связано с основной функциональной
способностью эндометрия – инвазией бластоцисты и развитием беременности.
Результаты оценки экспрессии ER и PR в среднюю стадию фазы секреции у
пациенток с первичным бесплодием имели общность морфологических проявлений в виде
достоверного снижения экспрессии ER в железах и PR в строме эндометрия, а также
достоверного повышения экспрессии прогестерона в железах эндометрия (рисунок 2).
25
а
б
Рисунок 2 – Экспрессия ER и PR в среднюю стадию фазы секреции: а – у пациенток с
первичным бесплодием (a – p<0,05, αα – p<0,01, ** – p<0,01; *** – p<0,001); б – равномерная
экспрессия PR в среднюю стадию фазы секреции в группе контроля (зеленая
флюоресценция). Hoechst (красная флюоресценция), КЛСМ ×100
Множественные
сравнения
средних
значений
экспрессии
ER
и
PR
в
гистогенетических структурах эндометрия, показали, что в строме эндометрия отмечается
достоверное снижение экспрессии PR у пациенток с первичным бесплодием и ВЗОМТ по
сравнению с биоптатами эндометрия от пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ и
миомой матки (таблица 3).
Таблица 3– Множественные сравнения средних значений экспрессии ER и PR в железах и
строме эндометрия в среднюю стадию фазы секреции, H-score (F-тест)
Маркер
μ1 (n=46)
μ2 (n=31)
μ3 (n=31)
F-statistic
p.value
ER в железах
112,3 (43,3)
95,0 (46,7)
113,9 (54,6)
1,52
0,22
ER в строме
86,5 (45,7)
98,2 (39,0)
96,9 (52,4)
0,68
0,50
PR в железах
131,9 (59,8)
93,9 (31,6)
115,2 (88,5)
2,2
0,12
PR в строме
147,4 (62,4)
181,0 (49,9) 202,3 (46,0)
9,2
0,0001
Примечание: μ1– I группа – пациентки с первичным бесплодием и ВЗОМТ; μ2 – II группа –
пациентки с первичным бесплодием и НГЭ; μ3 – III группа – пациентки с
первичным бесплодием и миомой матки
У пациенток с вторичным бесплодием в обследованных группах получены
аналогичные данные (рисунок 3).
26
а
б
Рисунок 3 – Экспрессия ER и PR в среднюю стадию фазы секреции: а – у пациенток
с вторичным бесплодием (αα – p<0,01 ** – p<0,01, *** – p<0,001), б – снижение экспрессии PR
в строме эндометрия (зеленая флюоресценция). Hoechst (красная флюоресценция),
КЛСМ ×100
Анализ средних значений экспрессии ER в железах и стромальном компоненте
показал отсутствие статистически значимых отличий средних значений у пациенток с
вторичным бесплодием (таблица 4). При оценке экспрессии PR в стромальном компоненте
выявлено ее достоверное снижение у пациенток с вторичным бесплодием и ВЗОМТ по
сравнению с биоптатами эндометрия от пациенток II группы с НГЭ и III группы с миомой
матки.
Таблица 4– Множественные сравнения средних значений экспрессии ER и PR
μ1 (n=48)
μ2 (n=30)
μ3 (n=34)
F-statistic
p.value
ER в железах
104,3 (47,9)
110,6 (62,1)
118,1 (58,8)
1,55
0,22
ER в строме
90,7 (43,9)
90,9 (46,6)
112,4 (50,1)
2,00
0,14
PR в железах
150,6 (53,0)
128,8 (75,8)
141,8 (78,8)
0,05
0,95
Маркер
PR в строме
124,6 (48,7)
182,4 (43,7) 198,2 (49,0)
15,11
0,0001
Примечание: μ1– I группа – пациентки с вторичным бесплодием и ВЗОМТ; μ2 – II группа –
пациентки с вторичным бесплодием и НГЭ; μ3 – III группа – пациентки
с бесплодием и миомой матки.
Однако по мнению Казачкова Е.Л и соавт. (2010) структурной особенностью
эндометрия при хроническом эндометрите является мозаичность строения слизистой
оболочки матки с чередованием очагов фиброза, атрофии и полипоза, что обусловлено
выраженной экспрессией эстрогеновых рецепторов (ЭР) и снижением или отсутствием
экспрессии к прогестероновым рецепторам (ПР) (Казачков Е.Л. и соавт., 2010).
27
Учитывая выявленную высокую частоту хронического эндометрита разной степени
выраженности, нарушение соотношения и распределения экспрессии ER и PR в обеих
гистогенетических структурах эндометрия у пациенток с разными формами бесплодия
независимо от нозологии, пациентки всех групп были разделены по паритету беременности и
построена модель множественной регрессии (рисунок 4).
а
б
в
Рисунок 4 – Экспрессия ER и PR у пациенток с первичным бесплодием: a – модель
множественной регрессии для выявления взаимосвязи между экспрессией ER и PR
и воспалением у пациенток с первичным бесплодием (* – p<0,05 ** – p<0,01, *** – p<0,001);
б – снижение экспрессии ER; в – снижение экспрессии PR, ИГХ ×200
Согласно результатам, у пациенток с первичным бесплодием экспрессия ER в строме
значимо снижается с увеличением количества В-лимфоцитов (CD20+) и плазмоцитов (CD138+).
С увеличением количества В-лимфоцитов (CD20+) на 1 клетку ER в строме снижается на
1,1 балла, в то время как увеличение плазмоцитов (CD138+) на 1 клетку приводит к снижению
экспрессии ER в стромальном компоненте эндометрия на 4,1 балла (рисунок 4).
Оценка регрессии уровня PR в строме при оценке иммунопозитивных клеток показала
значимую отрицательную связь между экспрессией PR в стромальном компоненте при
увеличении количества (CD8+, CD20+, CD138+). При увеличении количества CD8+ и CD20+ на
1 клетку уровень экспрессии PR в среднем снижается на 1,5 и 1,4 балла соответственно.
Снижение экспрессии PR в стромальном компоненте происходит при увеличении количества
CD138+ выше 3 клеток в поле зрения.
У пациенток с вторичным бесплодием результаты оценки модели множественной
регрессии также показали снижение экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в
гистогенетических структурах эндометрия в период предполагаемого "окна имплантации"
(рисунок 5).
28
а
б
в
Рисунок 5 – Экспрессия ER и PR у пациенток с вторичным бесплодием
а – модель множественной регрессии для выявления взаимосвязи между экспрессией ER
и PR и воспалением у пациенток с вторичным бесплодием (* – p<0,05 ** – p<0,01, *** –
p<0,001); б – снижение экспрессии ER (желтая флюоресценция); в – снижение экспрессии PR
(зеленая флюоресценция). Hoechst (синяя и красная флюоресценция), КЛСМ ×200
Согласно результатам оценки регрессионной модели экспрессия ER в строме значимо
снижается с увеличением количества Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+), Тхелперов (CD4+), плазмоцитов (CD138+). Следует отметить, что с увеличением количества
Т-лимфоцитов CD8+ на 1 клетку ER в строме снижается на 0,9 балла, в то время, как
увеличение количества плазмоцитов CD138+ на 1 клетку приводит к снижению экспрессии
ER в стромальном компоненте эндометрия на 3,2 балла. При увеличении количества Влимфоцитов CD20+ на 1 клетку уровень ERα в строме снижается на 1,6 балла.
Оценка уровня экспрессии PR показала значимую отрицательную связь между
экспрессией PR в стромальном компоненте и увеличением количества CD8+, CD20+,
CD138+. При увеличении количества Т-лимфоцитов CD8+ и В-лимфоцитов CD20+ на
1 клетку уровень PR в среднем снижается на 2,5 и 1,9 балла соответственно. Экспрессия PR в
стромальном компоненте снижается в ответ на увеличение плазмоцитов CD138+ от 4 клеток
в поле зрения.
Таким образом, результаты сравнительной оценки морфологических критериев
эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки,
выявили общность морфологических проявлений в виде дисбаланса рецепторного профиля
эндометрия и высокой частоты хронического эндометрита. Учитывая высокую частоту
верификации хронического эндометрита, нарушения секреторной трансформации и дисбаланса
рецепторного профиля эндометрия в обследованных группах, нами была проведена оценка
состояния сосудистого компонента эндометрия. Данные представлены в таблице 5.
29
Таблица 5 – Экспрессия эндотелиального маркера CD34+ в биоптатах эндометрия
I группа ВЗОМТ
(n=190)
первичное бесплодие (n=95)
Площадь
экспрессии (%)
M±m
2,98±0,05* αα
вторичное бесплодие (n=95)
4,10±0,5***
0,13±0,04
II группа НГЭ
(n=150)
первичное бесплодие (n=75)
2,18±0,07α
0,14±0,01
вторичное бесплодие (n=75)
2,54±0,01*
0,11±0,03
III группа Миома матки
(n=135)
первичное бесплодие (n=70)
2,75±0,29*
0,16±0,02
вторичное бесплодие (n=65)
3,63±0,56**
0,14±0,03
Обследованные группы
Оптическая
плотность (усл.ед)
M±m
0,16±0,03
IV контрольная группа (n=100)
2,15±0,11
0,18±0,02
Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 при сравнении с контрольной группой, α – p<0,05,
αα
– p<0,01 при сравнении внутри групп
Результаты исследования показали, что в эндометрии пациенток независимо от
паритета беременности площадь экспрессии эндотелиального маркера была достоверно выше
по сравнению с контрольной группой (p<0,05, p<0,01). При сравнении внутри групп у
пациенток с вторичным бесплодием в I и II группах отмечалось достоверное повышение
экспрессии данного маркера по сравнению с первичным бесплодием (p<0,05, p<0,01).
Оптическая плотность экспрессии эндотелиального маркера у пациенток независимо от
нозологии и паритета была менее 0,17 усл.ед. и статистически значимо не отличалась.
Достоверно высокая экспрессия эндотелиального маркера (CD34+) свидетельствует о
патологической активации неоангиогенеза при хроническом эндометрите.
Изменение
морфофункциональных
характеристик
эндометрия
под
влиянием
воспалительного процесса изменяет экспрессию не только половых стероидных гормонов, но
и других биологически активных молекул. При нарушении секреторной трансформации
эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки
отмечалось снижение площади экспрессии KISS1 (I группа –21,3±2,4; II группа – 28,5±2,8;
III группа – 27,1±1,8; IV группа – 40,1±2,1 p<0,01, p<0,001) и его рецептора KISS1R в
эндометрии по сравнению с контрольной группой (I группа – 25,0±3,0, II группа – 30,7±1,6;
III группа – 28,9,±2,0; IV группа – 37,3±1,4 p<0,05, p<0,01), что обусловлено вторичными
структурными изменения на фоне эндометриальной дисфункции.
Таким
образом,
на
основании
проведенного
исследования
основными
патогномоничными детерминантами эндометриальной дисфункции являются: нарушение
секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрита,
патологическая активация неоангиогенеза, нарушение соотношения и снижение экспрессии ER
30
и PR, положительная экспрессия p16ink4a, снижение экспрессии кисспептина (KISS1) и его
рецептора (KISS1R) в стромальном компоненте эндометрия у пациенток с бесплодием,
ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, независимо от паритета беременности.
На основании проведенного исследования нами был разработан алгоритм клиникоморфологической диагностики эндометриальной дисфункции состоящих из 3 этапов.
1 этап
–
комплексное
клинико-лабораторное
исследование
(гормональное,
эхографическое, микробиологическое, цитологическое)
2 этап – эндоскопическое исследование (лапароскопическое и гистероскопическое)
при исключении других факторов бесплодия.
3 этап – морфологическая диагностика: гистологическое и иммуногистохимическое
исследование (верификация хронического эндометрита и патологической активации
неоангеогенеза,
оценка
рецепторного
профиля
эндометрия,
оценка
ингибитора
циклинзависимых киназ для исключения цитопатического влияния вирусов).
Внедрение в клиническую практику единого алгоритма клинико-морфологических
методов оценки эндометриальной дисфункции у пациенток с нарушением репродуктивной
функции позволит обосновать патогенетическую терапию, направленную на коррекцию и
восстановление репродуктивного потенциала, или провести адекватную прегравидарную
подготовку для осуществления вспомогательных репродуктивных технологий.
ВЫВОДЫ
1. Эндометриальная дисфункция – морфофункциональные изменения эндометрия, в
основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота
хронического эндометрита, дисбаланс рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена,
прогестерона) и изменение экспрессии биологических молекул, детерминирующие
нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.
2. Клинико-анамнестическими
особенностями
пациенток
с
бесплодием,
ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки являются: возраст 26-35 лет (86,3%),
бесплодие длительностью 4-6 лет (72,6%), нарушение менструального цикла по типу
дисменореи у пациенток с НГЭ при первичном (34,5%) и вторичном (49,3%) бесплодии,
тогда как гиперменорея и гипоменорея характерны для пациенток с вторичным бесплодием
во всех группах независимо от паритета беременности; перенесенная урогенитальная
инфекция (54,2%) и доброкачественные заболевания шейки матки (60,2%) независимо от
нозологии и паритета беременности, высокая частота внутриматочных вмешательств,
связанных с прерыванием беременности у пациенток с вторичным бесплодием (82,8%) и
31
внутриматочной патологии независимо от паритета беременности, которые служат
предикторами эндометриальной дисфункции.
3. У пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета беременности
эндометриальная дисфункция характеризуется общностью морфологических проявлений и
следующими патогномоничными признаками: несоответствием строения эндометрия дню
менструального цикла (55%), высокой частотой хронического эндометрита (71,5-88,5% при
первичном бесплодии; 86,3-89,1% при вторичном бесплодии), достоверным снижением
экспрессии ER в железах и строме (р<0,01, р<0,001), и снижением экспрессии PR в строме
эндометрия (р<0,001), достоверным повышением экспрессии эндотелиального маркера
CD34+ (p<0,01, p<0,001) отражающего патологическую активацию неоангиогенеза,
положительной экспрессией – ингибитора циклин-зависимых киназ (у 100% больных с НГЭ,
у 80% – с миомой матки и ВЗОМТ), свидетельствующего о нарушении клеточного цикла.
4. У пациенток с полноценным овуляторным циклом рецепторы половых стероидных
гормонов в эндометрии характеризуются следующими паттернами экспрессии (H-Score):
динамическим – характерным для рецепторов эстрогенов в железах и строме с
максимальными значениями в среднюю стадию фазы пролиферации (270,0±5,9 и 270,9±6,5)
и последующим снижением до минимальных значений в раннюю стадию фазы секреции
(103,0±5,2 и 110,8±7,8), для рецепторов прогестерона в железах с максимальными
значениями от средней стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы секреции
(257,3±8,2) со снижением экспрессии до минимальных значений в среднюю секреторную
фазу цикла (30,0±4,2); постоянным, в течение всех фаз менструального цикла, характерным
для экспрессии рецепторов прогестерона в строме (270,3±8,7).
5. Микробиоты влагалища, цервикального канала и эндометрия у пациенток с
первичным и вторичным бесплодием независимо от нозологии характеризуются
ассоциативностью условно-патогенных микроорганизмов (Streptococcus spp. Staphylococcus
spp. Eubacterium spp.) с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.
6. Достоверное снижение площади экспрессии белка (КISS1) менее 40%, (p<0,01) и
рецептора (KISS1R) менее 37% (p<0,05) в эндометрии пациенток с бесплодием независимо
от нозологии и паритета беременности связано с высокой частотой хронического
эндометрита и вторичными структурно-функциональными изменениями.
7. У пациенток с хроническим эндометритом разной степени выраженности
независимо от нозологии и паритета беременности количественные показатели экспрессии
рецепторов эстрогенов (первичное бесплодие Fst.=3,24 – p<0,01; вторичное бесплодие
32
Fst.=3,97 – p<0,01) и прогестерона (первичное бесплодие Fst.=3,17 – p<0,01; вторичное
бесплодие Fst.=3,88 – p<0,01) в стромальном компоненте эндометрия имеют достоверную
обратную взаимосвязь с увеличением количества клеток воспалительного ряда (CD8+,
CD20+ CD138+).
8. Алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции
состоит
из
комплексного
клинико-лабораторного
исследования
(гормональное,
эхографическое, микробиологическое, цитологическое исследования), эндоскопического
исследования (лапароскопическое и гистероскопическое), морфологического исследования
(гистологическое и иммуногистохимическое исследование) для исключения хронического
эндометрита, оценки рецепторного профиля эндометрия, патологической активации
неоангиогенеза и нарушения клеточного цикла.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
С целью диагностики воспалительных изменений шейки матки, как главных
предрасполагающих
факторов
воспалительных
заболеваний
органов
малого
таза,
детерминирующих впоследствии эндометриальную дисфункцию, использовать метод
жидкостной цитологии, позволяющий при необходимости провести раннюю диагностику
предопухолевых заболеваний и неопластических трансформаций шейки матки у пациенток
носителей вируса папилломы человека.
2.
У пациенток с бесплодием независимо от формы и нозологии необходимо
проводить молекулярно-биологическое исследование микробиоты влагалища, цервикального
канала и эндометрия, позволяющее выявить этиологические факторы хронического
воспаления для выбора патогенетически обоснованной терапии.
3.
У пациенток с эндометриальной дисфункцией в зависимости от длительности
цикла и клинической картины оптимальным сроком для биопсии эндометрия является:
19-22 день менструального цикла при 28-дневном, в том числе в индуцированном цикле;
23-26 день при 35-дневном цикле.
4.
Иммуногистохимическое
исследование
эндометрия
при
эндометриальной
дисфункции независимо от фазы менструального цикла должно включать: оценку
экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона (ER, PR); иммунокомпетентных клеток – Тлимфоцитов (CD8+), Т-хелперов (CD4+), В-лимфоцитов (CD20+), плазмоцитов (CD138+),
эндотелиального маркера (CD34+), а также ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a у
пациенток носителей вирусов группы герпеса и вируса папилломы человека для исключения
нарушения клеточного цикла и цитопатического действия вируса на эндометрий.
33
5.
Степень выраженности хронического эндометрита устанавливается по увеличению
количества клеток воспалительного ряда в эндометрии (количество клеток в поле зрения):
увеличение в 2 раза свидетельствует о слабой степени выраженности хронического
эндометрита (CD8+>20 клеток, CD20+>6 клеток, CD138+ до 3 клеток), увеличение в 3-4 раза
отражает умеренно выраженную степень хронического эндометрита (CD8+>30-40 клеток,
CD20+>10-12 клеток, CD138+ до 8-10 клеток), увеличение количества иммунокомпетентных
клеток в 5 и более раз свидетельствует о выраженной степени воспалительного процесса
(CD8+>50 клеток, CD20+>15 клеток, CD138+>10 клеток). CD4+ имеет обратную связь с
количеством CD8+.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Возрастные изменения экспрессии рецепторов половых гормонов, пролиферативной
и антиапоптотической активности в эндометрии у женщин разных возрастных групп
/М.А. Клещёв, И.Н. Костючек, Г.Х. Толибова, И.М. Кветной // Тезисы докладов IV научнопрактической геронтологической конференции с международным участием "Пушковские
чтения". – СПб., 2008. – С. 225-226.
2. Изучение особенностей фармакологических свойств новых стероидных соединений /
М.А. Петросян, Е.А. Лесик, Г.Х. Толибова, В.В. Корхов, О.А. Зейналов // Обзоры по
клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2010. – Т.8, № 1. – С.58.
3. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в течение менструального
цикла
в
эндометрии
С.В. Никитин,
бесплодных
П.В. Кучина,
женщин
/
Н.Н. Балашова,
И.Н. Костючек,
О.А. Виткина,
М.А. Клещев,
Г.Х. Толибова,
Ю.П. Милютина, И.М. Кветной // Архив патологии. – 2011. – Т.73, № 5. – С.30-32.
4. Савина,
В.А.
Определение
экспрессии
ароматазы
в
яичниках
иммуногистохимическим методом / В.А. Савина, Г.Х. Толибова // Журн. акуш. и женск. бол.
– 2011. – Т.60, № 4. – С.144. – (Мат. II ежегодной научной конференции молодых ученых и
специалистов "Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2011").
5. Змiни гормон-рецепторного статуса ендометрия у фертильных I бесполiдных жiнок у
рiзнi фази менструального циклу / И.Н. Костючек, П.В. Кучiна., О.А. Вiткiна, С.В. Нiкiтiн.,
Н.Н. Балашова., Г.Х. Толiбова, С.Л. Воробйов // Актуальнi проблемы онкоморфологii. –
Харкiв, 2011. – С.102-103.
6. Morphology and genetics of endometrial samples in cases of early pregnancy loss / I. Kostyuchek,
A. Taits, V. Gargin, O. Polushkina, G. Tolibova, M. Kleshchov, S. Vorobev // Archiv für Pathologische
Anatomie und Physiologie und für Klinische Medicin. – 2011. – Vol.459, suppl. – P. S27.
34
7. Савина, В.А. Экспрессия ароматазы в яичниках и при нормогонадотропной
ановуляции / В.А. Савина, Г.Х. Толибова // Здоровье – основа человеческого потенциала:
проблемы и пути их решения. – 2011. – Т.6, № 1. – С. 211.
8. Культура эндометрия человека. Модель изучения репродуктивной функции /
Э.К. Айламазян,
Л.И. Петрова,
М.А. Петросян,
А.А. Дурнова,
Г.Х. Толибова,
В.О. Полякова,
Т.А. Крылова,
И.М. Кветной
//
Т.С. Горячая,
Медицинский
академический журнал. – 2012. – Т.12, № 1. – С. 28-35.
9. Морфофункциональная оценка причин замершей беременности в первом
триместре / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова, С.В. Сердюков, В.О. Полякова // Журн. акуш. и
женск. бол. – 2013. – Т.62, № 3. – С.83-87.
10. Automated liquid-based cytology in russia: evaluation of the efficiency in the diagnosis of
pre-cancerous changes in the cervix / G. Tolibova, I. Kvetnoy, A. Khachaturia, V. Polyakova // Acta
Cytologica. –2013. – Т. 57, suppl. – P. 81.
11. Толибова, Г.Х. Оценка эффективности метода автоматизированной жидкостной
цитологии NOVАPREP в диагностике предопухолевых состояние шейки матки /
Г.Х. Толибова // Мат. IV-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и
специалистов "Репродуктивная медицина взгляд молодых". – СПб., 2013. – С. 91-93.
12. Траль, Т.Г. Морфофункциональная оценка причин замершей беременности /
Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова., С.В. Сердюков // Мат. I международного форума "Молекулярная
медицина – новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование". –
СПб.,2013. – С. 171-173.
13. Клеточная модель для фармакологического изучения молекулярно-клеточных
механизмов
действия
гестагенов
/
М.А. Петросян,
Г.Х. Толибова,
Т.С. Горячая,
Т.А. Крылова, А.О. Дурнова, Л.И. Петрова, В.О. Полякова // Мат. I международного форума
"Молекулярная медицина – новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика,
образование". – СПб., 2013. – С. 151-153.
14. Эффективности применения традиционной цитологии и автоматизированной
жидкостной цитологической технологии NOVAPREP при диагностике предопухолевых
состояний шейки матки / Г.Х. Толибова, М.А. Петросян, В.О. Полякова, И.М Кветной //
Новости клинической цитологии России. – 2012. – № 3-4. – С. 14-17.
15. Эндометрий: от ядерных рецепторов до тест-модели новых лекарств /
Э.К. Айламазян,
Г.Х. Толибова,
М.А. Петросян,
Молекулярная медицина. – 2014. – № 5. – С. 15- 18.
Т.Г. Траль,
С.В.
Сердюков
//
35
16. Траль,
Т.Г.
Морфологические
и
иммуногистохимические
особенности
неразвивающейся беременности I триместра / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова // Журн. акуш.
и женск. бол. –2014. – Т. 67, № 4. – С.60-68.
17. Траль, Т.Г. Иммуногистохимическое особенности гормональной патологии
эндометрия при неразвивающейся беременности раннего срока / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова,
М.А. Петросян // Мат. международной юбилейной конференции "100 лет Оттовской
морфологии: от рутинной гистологии к молекулярной микроскопии". – СПб., 2014. – С.39-40.
18. Траль, Т.Г. Структура гормональной патологии гравидарного эндометрия при
неразвивающейся беременности раннего срока / Т.Г. Траль, А.Г. Дегтева, Г.Х. Толибова //
Мат. V ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов "Репродуктивная
медицина взгляд молодых". – СПб., 2014. – С 66-68.
19. Нейроэндокринология
М.И. Ярмолинская,
эндометрия
С.А. Сельков,
/
В.Н. Эллиниди,
В.А. Печенникова,
Ю.С. Крылова,
М.В. Яманова,
Е.А. Михнина,
Н.И. Давыдова, Е.К. Комаров, Д.А. Ниаури, М.Ю. Смирнова, Г.Х. Толибова, Н.В. Аганезова,
А.Б. Чухловин
//
Пальцев, М.А.
Руководство
по
нейроиммуноэндокринологии
/
М.А. Пальцев, И.М. Кветной. – 3-е изд. – М.: Шико, 2014. – С.438-557.
20. Современная цитологическая диагностика и тактика ведения пациенток с
патологическими состояниями шейки матки: методические рекомендации / Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль, А.Р. Хачатурян, О.О. Орлова, Н.В. Жесткова, Н.Н. Захаревич. – СПб.: Изд-во Н-Л,
2014. – 32 с.
21. Рецепция эстрадиола и прогестерона в эндометрии женщин с нормогонадотропной
ановуляцией / Е.И. Абашова, Е.В. Мишарина, В.В. Рулев, М.А. Шалина, Г.Х. Толибова //
Журн. акуш. и женск. бол. – 2015. – Т.64, спецвып. – С.7-8. – (Мат. III Национального
конгресса "Дискуссионные вопросы современного акушерства" СПб., 2015).
22. Толибова,
Г.Х.
Влияние
микронизированного
прогестерона
на
процессы
гравидарной трансформации эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра /
Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль // Мат. VI-ой ежегодной научной конференции молодых ученных и
специалистов "Репродуктивная медицина взгляд молодых". – СПб., 2015. – C. 56-58.
23. Цыпурдеева, Н.Д. Частота выявления хронического эндометрита у пациенток с
нарушением репродуктивной функции / Н.Д. Цыпурдеева, Г.Х. Толибова // Российская
научно-практическая конференция с международным участием Снегиревские чтения
"Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии". – М., 2015. – С.100-102.
36
24. Сравнительная оценка влияния гестагенных препаратов на гравидарную
трансформацию эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра /
Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Петросян, В.О. Полякова, И.М. Кветной // Журн. акуш.
и женск. бол. – 2015. – Т.64, № 3. – С.33-40.
25. Диагностическая
ценность
иммуноцитохимического
метода
при
ВПЧ
ассоциированных заболеваниях шейки матки / А.Р. Хачатурян, Е.К. Орехова,
Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль // Журн. акуш. и женск. бол. – 2015. – Т.64, № 3. – С.47-52.
26. Эндометриальная
дисфункция:
алгоритм
гистологического
и
иммуногистохимического исследования / Г.Х. Толибова., Т.Г. Траль, М.А. Клещёв,
И.М. Кветной, Э.К. Айламазян // Журн. акуш. и женск. бол. – 2015. – Т.67, № 4. – С.69-78.
27. Клинико-морфологические детерминанты бесплодия, ассоциированного с
воспалительными
заболеваниями
органов
малого
таза
/
Э.К. Айламазян,
Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, А.А. Цыпурдеева, И.К. Юркова, М.И. Кахиани, И.Ю. Коган,
И.М. Кветной // Журн. акуш. и женск. бол. – 2015. – Т.67, № 6. – С.17-26.
28. Жидкостная цитология / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, А.Р. Хачатурян, Е.Г. Большакова
//
Молекулярная
морфология.
Методологические
и
прикладные
аспекты
нейроиммуноэндокринологии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной, В.О. Полякова, Е.М. Пальцева,
С.У. Мурсалов. – М.: ШИКО, 2015. – С. 44-55.
29. Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль,
И.Ю. Коган, М.А. Петросян, М.А. Клещев // Молекулярная морфология. Методологические
и прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной,
В.О. Полякова, Е.М. Пальцева, С.У. Мурсалов. – М.: ШИКО, 2015. – С. 239-252.
30. Конфокальная
В.А. Печеникова,
микроскопия
М.А. Петросян,
репродуктивной
А.О. Дробинцева,
системы
/
Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль,
А.К. Соснина,
М.Н. Судалина // Нейроиммуноэндокринные межклеточные взаимодействия в норме и при
патологии. Атлас. Образцы конфокальной микроскопии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной,
В.О. Полякова, Е.М. Пальцева, С.У. Мурсалов. – М.: ШИКО, 2015. – С. 126-136.
31. Особенности морфологической структуры эндометриоидных инфильтратов у
женщин с синдромом хронических тазовых болей / Т.О. Ефименко, И.Ю. Коган,
Т.Г. Траль, А.С. Молотков, Г.Х. Толибова // Журн. акуш. и женск. бол. – 2016. – Т. 65,
№ 1. – С. 26-33.
32. Особенности
экспрессии
рецепторов
половых
стероидных
гормонов,
провоспалительных маркеров и ингибитора циклин-зависимой киназы p16ink4a в
37
эндометрии при наружном генитальном эндометриозе / Э.К. Айламазян, Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль, И.Ю. Коган, И.М. Кветной // Журн. акуш. и женск. бол. –2016. – Т. 65, № 3. –
С. 4-11.
33. Толибова, Г.Х. Эндометриальная дисфункция: алгоритм клинико-морфологического
исследования: учебное пособие для врачей / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев //
Библиотека патологоанатома. Научно-практич. журнал им. Н. Н. Аничкова. – 2016. – вып.
168. – 44 с.
34. Внутрибрюшинное
и подкожное
моделирование
эндометриоза
у крыс
/
М.А. Петросян, Н.Н. Балашова, Л.С. Полянских, А.А Егорова, А.В. Киселев, А.С. Молотков,
М.И Ярмолинская, Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова // Журн. акуш. и женск. бол. – 2016. – Т. 65,
спецвып. – С. 19-21. – (8-й Международ. науч. конгр. "Оперативная гинекология – новые
технологии").
35. Особенности микробиотопа эндометрия у пациенток с неэффективными попытками
экстракорпорального оплодотворения в анамнезе и хроническим эндометритом /
Н.Д. Цыпурдеева, И.Ю. Коган, А.М. Савичева, Г.Х. Толибова // Журн. акуш. и женск. бол. –
2016. – Т. 65, спецвып. – С. 27-28. – (8-й Международ. науч. конгр. "Оперативная
гинекология – новые технологии").
36. Новые подходы в диагностике эндометриоза / М.А. Петросян, С.Н. Морозкина,
Г.Х. Толибова, И.М. Кветной, А.Г. Шавва // Сборник материалов IV Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием "Инновации в здоровье нации". –
СПб., 2016. – С. 482-485.
37. Толибова, Г.Х. Роль вирус папилломы человека в патогенезе эндометриальной
дисфункции / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, Ю.Н. Шарфи // Биология и фундаментальная
медицина в Санкт-Петербурге: Мат. совещания Объединенного научного совета СПбНЦ
РАН. – СПб.: Изд-во "Арт-Экспресс". – 2016. – С.277-280.
38. Хирургическое
моделирование
эндометриоза
на
крысах
/
М.А. Петросян,
Н.Н. Балашова, Л.С. Полянских, А.В. Разыграев, Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова // Биология и
фундаментальная медицина в Санкт-Петербурге: Мат. совещания Объединенного научного
совета СПбНЦ РАН. – СПб.: Изд-во "Арт-Экспресс". – 2016. – С.240-243.
39. Родичкина, В.Р. Оценка рецепторного профиля эндометрия у пациенток с
неразвивающейся беременностью I триместра в анамнезе / В.Р. Родичкина, Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль // Мат. VII-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов
"Репродуктивная медицина взгляд молодых". – СПб., 2016. – C. 43-44.
38
40. Ефименко,
Т.О.
Экспрессия
нейронального
маркера
белка
PGP
9.5
в
эндометриоидном инфильтрате у женщин с синдромом хронических тазовых болей /
Т.О. Ефименко, И.Ю. Коган, Г.Х. Толибова // Мат. ХХIХ Международного конгресса с
курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических
заболеваний". – М., 2016. – С.32-33.
41. Толибова, Г.Х. Экспрессия ингибитора циклин-зависимой киназы p16ink4a в
эутопическом эндометрии больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием /
Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, И.Ю. Коган // Мат. Всероссийского научного форума "Мать и
дитя". – Сочи, 2016. – С 114-115.
42. Толибова, Г.Х. Применение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в
диагностике эндометриальной дисфункции / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, Т.С. Клейменова //
Журн. акуш. и женск. бол. – 2016. – Т.65, спецвып. – С. 63-64. – (8-й Международ. науч.
конгр. "Оперативная гинекология – новые технологии").
43. Особенности экспрессии кисспептина и его рецептора у больных наружным
генитальным эндометриозом / Н.Ф. Ганбарли, Г.Х. Толибова, М.И. Ярмолинская, Т.Г. Траль,
В.В. Рулев, А.А. Цыпурдеева // Журн. акуш. и женск. бол. – 2016. – Т.65, спецвып. – С. 42-43.
– (8-й Международ. науч. конгр. "Оперативная гинекология – новые технологии").
44. Применение
селективного
модулятора
прогестероновых
рецепторов
для
предоперационной подготовки у больных с миомой матки / А.А. Цыпурдеева,
М.И. Ярмолинская, Г.Х. Толибова, М.А. Горелова // Журн. акуш. и женск. бол. 2016. – Т.65,
спецвып. – С. 71-72. – (8-й Международ. науч. конгр. "Оперативная гинекология – новые
технологии").
45. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Верификация экспрессии
рецепторов
эстрогена
Э.К. Айламазян,
и
прогестерона
Г.Х. Толибова,
в
Т.Г. Траль,
течение
менструального
М.А. Петросян,
цикла
/
Т.С. Клейменова,
И.Ю. Коган, В.О. Полякова, И.М. Кветной // Молекулярная медицина. – 2017. – № 3. –
С. 27-31.
46. Толибова, Г.Х.
эндометриальной
Сравнительная
дисфункции
у
оценка
пациенток
морфологических
с
первичным
критериев
бесплодием,
ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным
генитальным эндометриозом и миомой матки / Г.Х. Толибова // Журн. акуш. и женск.
бол. –2016. – Т.65, №6. – C. 52-60.
39
47. Новые подходы к оценке эндометриальной дисфункции / Э.К. Айламазян,
Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль,
И.Ю. Коган,
М.И. Ярмолинская,
А.А. Цыпурдеева,
В.Р. Родичкина, И.М. Кветной // Журн. акуш. и женск. бол. – 2017. – Т.66, № 3. – С. 8-15.
48. Роль метастина в патогенезе наружного генитального эндометриоза /
Э.К. Айламазян, М.И. Ярмолинская, Н.Ф. Ганбарли, Н.Н. Ткаченко, Г.Х. Толибова,
Клинико-морфологические особенности эндометриальной дисфункции у пациенток с
бесплодием, ассоциированным с миомой матки / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль,
А.А. Цыпурдеева, М.И. Кахиани // XI Международный конгресс по репродуктивной
медицине. – М., 2017. – С. 71-72.
49. Клинико-морфологические особенности эндометриальной дисфункции у
пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки / Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль, А.А. Цыпурдеева, М.И. Кахиани // XI Международный конгресс по
репродуктивной медицине. – М., 2017 – С. 71-72.
50. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии в течение
нормального
овариального
цикла
/
Г.Х. Толибова,
Т.Г. Траль,
Т.С. Клейменова,
В.Р. Родичкина // XI Международный конгресс по репродуктивной медицине. – М., 2017. –
С.410–411.
51. Endometrial microbiotop of women with unsuccessful attempts of in vitro fertilization and
chronic endometritis / N.D. Tsypurdeeva, I.Y. Kogan., A.M. Gzgzyan, A.M. Savicheva, G.H. Tolibova //
17 European CME credits – 17th World Congress of the Academy of Human Reproduction. – Rome,
2017. Режим доступа: http://hr2017.humanrepacademy.org/program/posters/.
52. Efficacy of selective progesterone receptor modulator in patients with uterine fibroids /
M. Yarmolinskaya, A. Tsypurdeeva, M. Kusevitskaya, M. Kakhiani, G. Tolibova, T. Tral //
17 European CME credits – 17th World Congress of the Academy of Human Reproduction. – Rome,
2017. Режим доступа: http://hr2017.humanrepacademy.org/program/posters
53. Траль, Т.Г. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование абортивного
материала при неразвивающейся беременности I триместр / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова,
И.М. Кветной // Библиотека патологоанатома. Научно-практич. журнал им. Н.Н. Аничкова. –
2017. – вып.173. – С 3-11. (Труды общества патологоанатомов СПб, 2016).
54. Эндометриальная дисфункция у пациенток с бесплодием, ассоциированным с
наружным генитальным эндометриозом / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.И. Ярмолинская,
А.А. Цыпурдеева // Журн. акуш. и женск. бол. – 2017. – Т.66, спецвып. – С.82-84. – (Мат. IV
национального конгресса "Дискуссионные вопросы современного акушерства", 2017).
40
55. Оценка экспрессии кисспептина (KISS1) и рецептора (KISS1R) при эндометриальной
дисфункции, ассоциированной с ВЗОМТ / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.И Ярмолинская,
А.А. Цыпурдеева, М.И. Кахиани // Журн. акуш. и женск. бол. – 2017. – Т.66, спецвып. – С.8485. – (Мат. IV национального конгресса "Дискуссионные вопросы современного
акушерства", 2017).
56. Траль, Т.Г. Клинико-морфологические аспекты неразвивающейся беременности
после экстракорпорального оплодотворения / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова // Всероссийская
конференция
с
международным
участием
"Современные
подходы
в
клинико-
морфологической диагностике и лечении заболеваний человека" седьмые научные чтения,
посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого. – СПб.,
2017. – С. 197– 200.
57. Толибова, Г.Х. Патогенетические детерминанты эндометриальной дисфункции
у пациенток с миомой матки // Журн. акуш. и женск. бол. – 2018. – Т.67, № 1. – С. 65-72.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа