close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анатомо-топографическое обоснование миниинвазивного метода лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЯНИШЕВСКИЙ
Андрей Викторович
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
МИНИИНВАЗИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
14.03.01 – анатомия человека
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Сахарный диабет (СД) острейшая медико-социальная проблема современности, распространенность которой сравнима с пандемией (Сунцов Ю.И. и
соавт., 2011 Piaggesi A. et al., 2016;).
По сообщениям Международной диабетической федерации (МДФ) на
2016 год, в мире порядка 415 миллионов людей в возрасте от 20 до 79 лет больны диабетом (Зайцева Е.Л., 2015 Piaggesi A. еt al., 2016) Государственный регистр больных СД сообщает что, на 2016 год в Российской Федерации зарегистрировано 4,348 миллиона человек с диабетом, из них 94% имеют СД 2 типа, а
6% – СД 1 типа, но, учитывая, что фактическая распространенность сахарного
диабета больше регистрируемой в 2–3 раза, предполагается, что число больных
сахарным диабетом в России превышает 10 млн. человек (Дедов И.И., и соавт.,
2006; Mandolfino T., 2016).
Количество больных СД в мире за последние 10 лет увеличилось в 2 раза.
Согласно прогнозам МДФ к 2035 г. число больных СД в мире достигнет 592
млн человек. В России около 7% населения страдает этим эндокринным заболеванием (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2015).
Средние годовые затраты на профилактику, диагностику и лечение СД с
учетом лечения осложнений составляют более 80 тыс. руб. на пациента с СД1, а
на пациента с СД2 – более 70 тыс. руб. (Митиш В.А. и соавт., 2012; Дедов И.И.
и соавт., 2016).
Среди наиболее серьезных, поздних осложнений СД выделяют поражения почек, сердца, глаз и нижних конечностей, однако, синдром диабетической
стопы (СДС) занимает лидирующую позицию в этом списке и на настоящий
момент является глобальной проблемой, которая не имеет ни социальноэкономических, ни географических границ (International Consensusonthe
Diabetic Foot, 2007; Diabetes Atlas, 2017).
По данным МДФ (Diabetes Atlas, 2017) около 47% госпитализаций больных СД связано с поражением стоп. Ежегодно новые случаи составляют до
5,9% (Галстян Г.Р. и соавт., 2009; Дедов И.И., 2010; Митиш В.А. и соавт., 2012;
Levin M.E. et al., 2001).
Развитие гнойно-некротического процесса у больных с данной патологией приводит к ампутациям на различных уровнях в 20–40 раз чаще, чем у лиц с
отсутствием СД, что влечет раннюю потерю трудоспособности и инвалидизацию. Около 30 % всех затрат на стационарное лечение больных диабетом при-
4
ходится на лечение инфекции при СДС (Сунцов Ю.И., 2005). В мире каждые 20
секунд теряет ногу 1 пациент с СД, что по инвалидизации сопоставимо с масштабами мировых войн (Дедов И.И., 2010; Черданцев Д.В. и соавт., 2010). По
данным Н.Б. Анциферова и соавт. (2002), В.Н. Оболенского и соавт. (2012) 70
% всех ампутаций на земном шаре связаны с сахарным диабетом. Гангрена развивается в 7–11% случаев, смертность среди больных СД по этой причине достигает 30% (Рисман Б.В., 2011; Boulton A.J.M. et al., 2008).
Несмотря на большое число работ, посвященных изучению строения различных структур стопы (А.Г. Габбасов, 1961; В.В. Кованов, 1963, 2001; А.Н.
Аристов, 2008; А.И. Капанджи, 2010; C.E. Attinger, 1997) анатомотопографические обоснования миниинвазивного метода лечения гнойнонекротических осложнений СДС отсутствуют. В связи с этим актуальным является изучение топографо-анатомических и морфометрических характеристик
мягкотканных структур подошвы, магистральных артерий стопы и их вариантной анатомии. Можно полагать, что проведение анатомических исследований
позволит с помощью миниинвазивного доступа и эндоскопического оборудования достигнуть целей хирургической обработки раны при гнойнонекротических осложнениях СДС, в частности выполнить:
 адекватный доступ в пределах анатомических футляров;
 визуализацию анатомических структур стопы;
 осуществить некрэктомию, санацию и дренирование выявленных
гнойных затеков;
 сохранить кровоснабжение стопы за счет манипуляций в бессосудистых зонах
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время основой хирургического лечения гнойнонекротических осложнений СДС является ликвидация очага инфекции. При
распространении гнойного процесса прибегают к широкому раскрытию гнойного очага, некрэктомии, фасциотомии, максимальному иссечению измененных
участков сухожилий и их влагалищ, прилегающих к очагу инфекции (Гурьева
И.В., 2000; Бреговский В.Б. и соавт., 2004; Дедов И.И. и соавт., 2005; Choi M.S.
et al., 2014).
Недостатками известных хирургических доступов являются высокая
травматичность и вероятность дополнительного нарушения кровоснабжения и
иннервации конечности у скомпрометированных диабетом больных, длитель-
5
ный послеоперационный период с возможным реинфицированием, деформацией и нарушением биомеханики стопы.
Неудовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость изучения возможности применения миниинвазивных методов, в том числе и эндовидеоскопического, для лечения гнойно-некротических осложнений у больных
с СДС. В современной литературе вопросы макро- и микроанатомии артериального русла стопы, применительно к миниинвазивным методам, изучены недостаточно, что диктует необходимость проведения прицельных анатомических исследований.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с гнойно-некротическими
осложнениями синдрома диабетической стопы путем разработки и использования миниинвазивного метода хирургического лечения.
Задачи исследования
1.
На основании изучения топографо-анатомических особенностей
строения сосудистого русла стопы выявить удобные для выполнения миниинвазивных доступов анатомические зоны.
2.
Разработать миниинвазивные доступы к анатомическим структурам
и пространствам подошвенной поверхности стопы.
3.
В эксперименте отработать эндовидеоскопический этап метода миниинвазивного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений
синдрома диабетической стопы.
4.
Провести анализ результатов лечения больных с глубокой флегмоной подошвенной поверхности при синдроме диабетической стопы, которым
был применен миниинвазивный метод хирургического лечения гнойно некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые на продольных и поперечных распилах стопы проведены морфометрические исследования мягкотканых структур, ее топографоанатомических образований, позволяющие определить безопасную глубину
введения эндоскопа.
Применительно к выполнению миниинвазивных доступов изучено артериальное русло стопы, выделены основные варианты его архитектоники и анастомозы магистральных артерий.
6
На основании изучения топографо-анатомических особенностей и ангиоархитектоники выявлены малососудистые зоны стопы, позволяющие через небольшие разрезы, осуществлять доступ к глубокой флегмоне стопы.
Разработан и внедрен в клиническую практику мининвазивный метод лечения глубокой флегмоны у больных с синдромом диабетической стопы.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения предложенным мининвазивным методом и общепринятыми хирургическими методами лечения
гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
Теоретическая и практическая ценность
Проведенные анатомо-топографические исследования стопы позволили
получить данные о морфологических характеристиках мягкотканных структур,
выявить малососудистые зоны и обосновать доступы для миниинвазивного метода лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Разработан и внедрен в клиническую практику мининвазивный метод лечения больных с синдромом диабетической стопы и доказаны его преимущества по сравнению с общепринятыми хирургическими методами лечения данного заболевания.
Усовершенствована тактика лечения больных с различной локализацией
гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, что позволило улучшить результаты лечения больных данной категории
Основные положения, выносимые на защиту
1.
На основе анатомо-топографических и морфометрических исследований на стопе можно определять местоположение малососудистых зон для
выполнения эндовидеохиругических вмешательств.
2.
Малотравматичные разрезы в выявленных малососудистых зонах
позволяют осуществить достаточный доступ к гнойно-некротическому очагу,
обеспечить эндоскопическую визуализацию, при этом минимизировать операционную травму и сохранить кровоснабжение анатомических структур подошвенной поверхности стопы.
3.
Разработанный миниинвазивный метод, включающий малотравматичные доступы, эндовидеоскопическую визуализацию гнойной полости, этапные хирургические обработки и проточно-промывное дренирование, является
эффективным в лечении гнойно-некротических осложнений СДС.
7
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации,
подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ
и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационного исследования включены в учебные программы для кафедры нормальной анатомии и общей хирургии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова. Результаты исследования также используются в практической работе кафедры общей хирургии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на различных научных
мероприятиях: XIX международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2016); научной конференции Военнонаучного общества курсантов и слушателей академии «Хирургия» (СанктПетербург, 2016); VIII всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (Казань, 2016); XX международной
медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,
2017); международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых, посвященной 140-летию со
дня рождения профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Симферополь, 2017); международной научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения
профессора Асфандиярова Р.И. (Астрахань, 2017); IX всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (Казань, 2017); III-м международном научно-практическом конгрессе «Сахарный
диабет и хирургические инфекции» (Москва, 2017).
8
Публикации
По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том
числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Разработаны и опубликованы:
1 рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение.
Личный вклад
В диссертации представлены результаты исследований, выполненных самим автором. Личный вклад автора состоит в постановке задач исследования,
разработке экспериментальных и теоретических методов их решения, в обработке, анализе, обобщении полученных результатов и формулировке выводов.
Структура и объём исследования
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 162 страницах,
содержит 70 рисунков и 16 таблиц. Библиографический список включает 219
наименования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры нормальной
анатомии и кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.
Кирова и содержит анатомо-топографическое исследование, экспериментальную часть, а также результаты клинического исследования. Сведения, полученные в результате анатомического и экспериментального исследования, предшествовали клинической апробации малоинвазивного метода.
Анатомическая часть состоит из четырех серий: анатомотопографическое исследование интактной стопы, изучение вариантной анатомии артериального русла стопы, изучение морфологических изменений артериального русла при СДС, экспериментальное обоснование миниинвазивных эндовидеохирургических доступов.
С целью изучения морфометрических характеристик и анатомотопографических отношений мягкотканных структур стопы на 10 анатомических препаратах стопы взрослого человека проведено исследование методом
препарирования. Также выполнялись поперечные (4 препарата) и продольные
(6 препаратов) макротомные Пироговские распилы с последующим изготовлением полимернобальзамированных препаратов.
Рентгеноангиографическое исследование артериального русла стопы проведено на 60 нижних конечностях трупов людей, умерших в возрасте от 40 до
9
60 лет. Внешних повреждений, травм и заболеваний нижних конечностей у
данных трупов не выявлено, также в анамнезе отсутствовал сахарный диабет.
Изучение вариантной анатомии артериального русла стопы состояло из взаимно дополняющих методик, включавших в себя инъекцию сосудов голени и стопы несжимаемыми, затвердевающими рентгеноконтрастными массами с последующей рентгенографией (удостоверение на рационализаторское предложение
№ 14430/6). После контрастирования сосудов при помощи портативного рентгеновского аппарата «ПАРДУС–У» выполняли рентгенографию исследуемой
области в двух проекциях–прямой подошвенной и боковой.
Кроме того, нами изучено артериальное русло 60 нижних конечностей
ампутированных на уровне средней трети бедра (препараты учебной базы кафедры нормальной анатомии ВМедА) и 210 ангиограмм нижних конечностей
больных с ишемической и смешанной формой синдрома диабетической стопы
(архив кафедры общей хирургии ВМедА). Возраст исследованных объектов варьировал от 56 до 83 лет.
Экспериментальное исследование проведено на 10 нижних конечностях
от 5 трупов людей, умерших в возрасте от 30 до 65 лет, от момента смерти которых до исследования прошло не более трех суток. В эксперименте на трупном материале отработан миниинвазивный доступ и возможность эндовидеоскопической визуализации мягких тканей стопы N=10.
Для визуализации во время экспериментальных вмешательств использовали жесткий артроскоп фирмы Arthrex диаметром 4 мм,конец которого имеет
косую плоскость для наблюдения под углом зрения 30°.Он представляет собой
жестко соединенные между собой трубку и окулярный оголовок, состоящий из
корпуса, световодного разъема и наглазника.
Также использовали артроскопическую дренажную канюлю диаметром 5
мм, которая имеет несколько боковых отверстий и снабжена краном, что позволяет поддерживать и регулировать устойчивый отток жидкости из полости во
время процедуры
В рамках клинического исследования проведен анализ результатов лечения 10 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС – глубокой
флегмоной подошвенной поверхности стопы. У всех пациентов был применен
разработанный нами анатомически обоснованный хирургический малоинвазивный метод лечения гнойно-некротических осложнений СДС, который включал
в себя вскрытие, санацию и дренирование глубокой флегмоны подошвенной
поверхности стопы, этапную ультразвуковую обработку ран с эндовидеоскопической санацией, проточно-промывное дренирование и местное лечение.
10
Критериями включения больных в исследование были:
 выявление у больного глубокой флегмоны подошвенной поверхности стопы, без признаков критической ишемии и обширного некроза кожного
покрова подошвы;
 сахарный диабет осложненный СДС в анамнезе;
 желание участвовать в исследовании, подтвержденное наличием информированного согласия испытуемого
Критериями исключения были:
 острые распространенные гнойные процессы на нижней конечности,
сопровождающиеся развитием тяжелого сепсиса и септического шока, требующие резекции и ампутации стопы;
 распространенные гнойно-некротические процессы с обширным поражением костей, мягких тканей и кожи подошвы, требующие обширной некрэктомии
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анатомическая часть исследования
При лечении глубоких подапоневротических флегмон эндовидеохирургическим методом важное значение будет иметь толщина подкожной жировой
клетчатки. Для ее изучения нами определены 5 уровней (рисунок 1).
Рисунок 1 – Продольный распил стопы в проекции I плюсневой кости.
Схема мест измерений мягкотканных структур на различных уровнях:
I – проекция головки плюсневой кости; II – проекция середины плюсневой кости; III – проекция основания плюсневой кости; IV – проекция Шопарова сустава; V – проекция середины таранно-пяточной пазухи.
Полученные нами данные о ее толщине свидетельствуют, что надапоневротическое клетчаточное пространство, представленное мелкоячеистой жиро-
11
вой тканью, в наибольшей степени выражено в области предплюсны, а именно
на IV и V уровнях в проекции таранно-пяточной пазухи и Шопарова сустава.
Здесь оно достигает 14–19 мм. Примерно в 2 раза меньше толщина подкожной
жировой клетчатки в проекции головок плюсневых костей (9–10 мм).
Наименьшая ее толщина на III уровне – проекция оснований плюсневых костей
(4–6 мм).
Изучение морфометрических характеристик подапоневротических пространств (медиального, срединного и латерального мышечных лож стопы) на
продольных распилах позволило сделать заключение о наибольшей толщине
указанных мягкотканных структур на II и III уровнях – в проекции середины и
оснований плюсневых костей. Здесь их размер составляет более 30 мм. На 1/3
они уменьшаются на IV–V уровнях, т.е. в области предплюсны, а самые маленькие размеры фасциально-мышечный комплекс имеет на I уровне – в проекции головок плюсневых костей. Толщина всех мягкотканых структур подошвы
на II–V уровнях варьирует от 35 до 42 мм. И только на I уровне (проекция головок плюсневых костей) она не превышает 12–15 мм (таблица 1).
Таблица 1 – Морфометрические характеристики мягкотканых структур
подошвы на продольных распилах
Проекция
распила
I плюсневая
кость
III плюсневая кость
V плюсневая кость
Исследуемая
структура
Уровни на которых проводили измерения, X±mx
(мм)
I
II
III
кожа
2,3±0,4
2,2±0,5
1,23±0,4 0,91±0,3
ПЖК
9,9±1,2
5,1±1,1
4,4±0,9
ФМК
6,7±1,1
30,8±2,5 29,8±2,4 23,1±3,5 21,7±3,2
кожа
1,73±0,5 1,66±0,9 1,25±0,4 1,13±0,3 2,19±0,6
ПЖК
9,1±1,4
8,3±1,2
ФМК
6,6±1,7
31,5±3,1 30,6±2,9 23,2±3,1 22,1±2,6
кожа
1,87±0,5 1,79±1,0 2,03±0,5
1,8±0,6
ПЖК
10,1±1,8
9,2±1,4
14,3±1,9 17,4±2,4
ФМК
6,5±1,1
22,4±3,2 20,1±3,4 18,5±1,3 15,7±1,9
4,7±0,9
6,5±1,2
IV
V
2,1±0,4
10,3±1,4 17,2±1,6
12,1±1,6 18,7±2,9
2,0±0,4
Примечание: ПЖК – подкожная жировая клетчатка; ФМК – фасциальномышечный комплекс; уровень I – проекция головки плюсневой кости;
уровень II – проекция середины плюсневой кости; уровень III – проекция
основания плюсневой кости; уровень IV – проекция Шопарова сустава;
уровень V – проекция середины таранно-пяточной пазухи.
12
Таким образом, проведенные измерения на продольных распилах полимернобальзамированных препаратов стопы показали, что толщина слоев мягкотканых структур в различных отделах предплюсны и плюсны существенно различается. Толщина кожи и подкожной жировой клетчатки в наибольшей степени выражена в опорных точках стопы, а именно в проекции головок плюсневых
костей и в проекции таранно-пяточной пазухи. В этих местах хорошо развита
мелкоячеистая жировая клетчатка, в которой могут локализоваться надапоневротические флегмоны. Общая толщина всех мягкотканых структур на разных
уровнях варьирует от 12 до 42 мм.
Проведенная оценка топографо-анатомических отношений мягкотканых
структур на поперечных распилах полимернобальзамированных препаратов
стопы подтвердила наши заключения о неравномерности распределения на подошве подкожной жировой клетчатки, полученные ранее на основе изучения
продольных распилов (рисунок 2).
Рисунок 2 – Поперечный распил стопы.Схема мест измерений мягкотканных структур
Обозначения: 1– медиальное ложе; 2– сухожилия, мышц задней группы
голени; 3– среднее ложе; 4– латеральное ложе; Ia – расстояния от подошвы до медиальной подошвенной артерии; Ib – расстояние от медиального
края стопы до медиальной подошвенной артерии, IIa – расстояние от подошвы до латеральной подошвенной артерии; IIb – расстояние от латерального края стопы до латеральной подошвенной артерии.
Наибольшая толщина надапоневротической клетчатки отмечается в проекции переднего края пяточного бугра, латерального края стопы (проекция
13
Шопарова сустава, в проекции оснований плюсневых костей) и середин II, III,
IV плюсневых костей (таблица 2).
Таблица 2 – Морфометрические характеристики мягкотканных структур
подошвы и местоположение подошвенных артерий на поперечных распилах
Проекция
распила
Исследуемая
Показатель
структура
X±mx (мм)
К и ПЖК
18,6±1,2
ФМК
9,4±1,1
Передний край
пяточного бугра
Ia
44,6±2,3
Ib
12,1±1,4
К и ПЖК
7,5±0,9
ФМК
18,9±1,8
Ia
19,4±1,7
Проекция Шопарова
сустава
Ib
18,3±1,6
IIa
15,5±1,5
IIb
26,6±2,3
К и ПЖК
6,7±0,8
ФМК
12,8±1,1
Ia
12,1±1,1
Основания плюсневых
костей
Ib
24,8±2,3
IIa
16,1±2,1
IIb
27,9±2,6
К и ПЖК
18,9±3,1
ФМК
6,4±0,8
Ia
18,5±2,1
Ib
17,3±2,0
Середина тел
плюсневых костей
II
24,1±2,3
III
19,3±2,4
IV
14,8±0,9
Va
11,0±1,4
Vb
8,3±0,6
Примечания: К и ПЖК – кожа и подкожная жировая клетчатка; ФМК –
фасциально-мышечный комплекс; Ia – расстояния от подошвы до медиальной подошвенной артерии; Ib – расстояние от медиального края стопы
до медиальной подошвенной артерии, IIa – расстояние от подошвы до латеральной подошвенной артерии; IIb – расстояние от латерального края
стопы до латеральной подошвенной артерии; II, III, IV – расстояние от
подошвы до II, III, IV подошвенных плюсневых артерий; Va – расстояние
от подошвы до V подошвенной плюсневой артерии; Vb – расстояние от
летального края стопы до V подошвенной плюсневой артерии.
14
Поперечные распилы стопы позволяют оценивать топографию мышечных лож подошвы, межмышечных перегородок подошвы, их морфометрические характеристики и локализацию основных сосудисто-нервных структур.
Все перечисленные образования подошвенной поверхности стопы имеют важное значение при выполнении эндовидеохирургических вмешательств.
Нами выявлены 3 варианта архитектоники тыльной артерии стопы (ТАС):
прямолинейный (53%), с изгибом ствола в медиальную сторону (32%), с изгибом ствола в латеральную сторону (15%). Показано, что вариабельность архитектоники касается не только магистрального ствола ТАС, но и ее ветвей (рисунок 3).
Рисунок 3 – Варианты архитектоники тыльной артерии стопы:
а – прямолинейный; б - с изгибом ствола в латеральную сторону; в - с изгибом ствола в медиальную сторону.
Обозначения: 1 – передняя большеберцовая артерия; 2 – медиальная лодыжка; 3 – таранная и пяточная кости; 4 – тыльная артерия стопы; 5 – ладьевидная кость; 6 – медиальная предплюсневая артерия; 7 – промежуточная клиновидная кость; 8 – медиальная клиновидная кость; 9 – глубокая подошвенная ветвь; 10 – тыльные плюсневые артерии; 11 – I плюсневая кость; 12 – тыльные пальцевые артерии; 13 – проксимальная фаланга I
пальца; 14 – дистальная фаланга I пальца; 15 – средняя фаланга II пальца;
16 – латеральная клиновидная кость; 17 – кубовидная кость;18 – дугообразная артерия; 19 – латеральная лодыжка; 20 –латеральная предплюсневая артерия.
Наиболее вариабельным было отхождение II и IV тыльных плюсневых
артерий. Они могут формироваться как от дугообразной артерии, так и непо-
15
средственно от самой ТАС. Установлено, что во всех случаях тыльные плюсневые артерии начинались либо от дугообразной артерии, либо от ТАС. Также
вариабельно было количество медиальных предплюсневых артерий – от 1 до 3,
а дугообразная артерия ответвлялась на разных уровнях и имела различную
протяженность. Кроме того, обнаружены варианты слабо выраженной дугообразной артерии, когда она практически не визуализировалась.
На основе наших наблюдений выделены две формы апоневроза: треугольная и в виде «гусиной лапки». При треугольной форме имеются отчетливые края, отчетливое деление на продольные пучки и хорошо выраженная вогнутость кнутри по латеральному краю. При форме «гусиной лапки» края апоневроза как правило истончены, он имеет множественные поперечные пучки,
разделение на продольные пучки неотчетливое, вогнутость с латеральной стороны выражена слабее. Нами отмечена зависимость между формой стопы и
формой апоневроза. Для узкой и удлиненной стопы характерен апоневроз треугольной формы, а для широкой и укороченной – в форме «гусиной лапки».
Также нами выделены четыре наиболее часто встречающихся варианта
архитектоники артерий подошвы (рисунок 4). В 70% наблюдений был обнаружен первый вариант – преобладание диаметра латеральной подошвенной артерии (ЛПА) с наличием макроскопически видимых анастомозов между ветвями
глубокой подошвенной дуги и конечными ветвями медиальной подошвенной
артерии (МПА). В 12% случаев обнаружен 2-й вариант, при котором МПА и
ЛПА имели примерно одинаковый диаметр, анастомозировали конечными ветвями между собой, формируя в пределах I межпальцевого промежутка макроскопически видимый анастомоз. Данный анастомоз по диаметру не отличался
от дистальных отделов ЛПА и МПА. В 11% наблюдений выявлен 3-й вариант,
при котором МПА была слабо выражена, не имела видимых анастомозов с
ЛПА и терялась в толще мягких тканей подошвы. После отхождения этих ветвей диаметр ЛПА значительно уменьшается, и на формирование глубокой подошвенной дуги остается тонкий сосуд гораздо меньшего диаметра по сравнению с глубокой подошвенной ветвью ТАС. Можно полагать, что кровь в глубокую подошвенную дугу поступает из ТАС. Своеобразная архитектоника ЛПА
отражается на особенностях отхождения плюсневых и пальцевых подошвенных
артерий.
В 7 % процентах определялся 4-й вариант, при котором МПА по диаметру практически не уступает ЛПА и видимых макроанастомозов с ней не образует. Конечные ветви ТАС и ЛПА по диаметру практически равны, следовательно – глубокая подошвенная дуга может равноценно получать кровь из двух
16
этих источников. Следует отметить, что в наших наблюдениях не было ни одного случая существенного преобладания по диаметру МПА.
Рисунок 4 – Варианты архитектоники магистральных артерий подошвы:
а – вариант преобладания диаметра ЛПА с наличием макроскопически
видимых анастомозов между ЛПА и МПА; б - вариант с равными диаметрами ЛПА и МПА, формирующими замкнутую глубокую подошвенную дугу; в - вариант существенного преобладания ЛПА с отсутствием
макроскопически видимых анастомозов с МПА; г - вариант хорошо развитых ЛПА и МПА с преобладанием диаметра ЛПА, незамкнутой дугой и
самостоятельной подошвенной плюсневой артерией от МПА.
Обозначения: 1–задняя большеберцовая артерия; 2–латеральная подошвенная артерия; 3–медиальная подошвенная артерия; 4–глубокая подошвенная дуга; 5–анастомоз между МПА и ветвями глубокой подошвенной
дуги; 6–подошвенные плюсневые артерии; 7–подошвенные пальцевые
артерии.
Распределение изученных вариантов на благоприятные (обладающие хорошо выраженными магистральными артериями стопы и развитыми анастомозами между ними) и неблагоприятные (слабое развитие отдельных магистральных артерий и отсутствие макроскопически видимых анастомозов между ними)
позволяет прогнозировать компенсаторно-приспособительные возможности
стопы при окклюзионных нарушениях кровотока.
Наличие разных компенсаторно-приспособительных возможностей (потенциально-пластических) подтверждено нами при изучении артериального
русла нижних конечностей у больных с тяжелыми формами окклюзии магистральных сосудов стопы. При благоприятных вариантах кровоснабжения при
окклюзии одной из магистральных артерий стопы, или при окклюзии дисталь-
17
ных отелов передней или задней большеберцовых артерий развиваются окольные пути кровотока. По ним происходит поступление крови в пораженные ангиосомов и тем самым происходит частичная компенсация нарушенной васкуляризации. При неблагоприятных вариантах кровоснабжение определенных ангиосом стопы нарушается, что связано с недостаточным развитием анастомозов
между магистральными артериями (окольные пути кровотока).
Проведенные на ампутированных нижних конечностях исследования по
изучению особенностей развития коллатерального кровообращения при различных условиях окклюзии магистральных артерий голени и стопы, вследствие
поражения сахарным диабетом позволили установить источники развития (анастомозы) и топографию коллатералей.
Особенности коллатерального кровообращения при окклюзионных поражениях магистральных артерий нижней конечности у больных сахарным диабетом определяются уровнем окклюзии данных артерий и степенью развития
анастомозов.
На основании клинических наблюдений лечения гнойно-некротических
осложнений СДС установлено, что в целях сохранения опороспособности нижней конечности, необходимо избегать выполнения разрезов на подошвенной
поверхности. В связи с этим в процессе проводимых оперативных вмешательств нами предлагаются миниинвазивные эндовидеохирургические доступы
на боковых краях подошвы (медиальном и латеральном). Такие доступы позволяют провести визуализацию, санацию и сквозное дренирование всей подошвенной поверхности.
Доступ к надапоневротическому клетчаточному пространству возможен в
любой точке подошвенной поверхности стопы, где в наибольшей степени выражен гнойно-воспалительный процесс.
Для выполнения подапоневротического доступа необходимо учитывать
толщину кожи и подкожной жировой клетчатки. Как указывалось в топографоанатомических исследованиях, наибольшая толщина этих структур отмечалась
в области заднего отдела стопы, ее латерального края и головок плюсневых костей, а наименьшая в среднем отделе. В этих местах отсутствуют магистральные сосуды, поэтому можно производить разрезы для введения эндоскопа.
Для выполнения доступа нами предлагается следующий алгоритм действий:
1.
От пяточного бугра до головок I и IV плюсневых костей, с медиальной и латеральной сторон соответственно, наносятся условные линии. Эти
линии делят на 4 равные части, вначале отмечают середину, а затем каждую
18
половину также разделяют поровну. При этом формируются отрезки длиной 4–
5 см;
2.
Середины данных отрезков соответствуют исследованным нами
уровням на продольных распилах стопы (рисунок 5);
3.
В соответствии с рассчитанными нами средними значениями толщины кожи и надапоневротического клетчаточного пространства в середине
наиболее изменённого гнойно-некротическим процессом отрезка подошвы, на
медиальном или латеральном краях стопы, выполняют разрез кожи длинной 1
см и на указанную в таблице глубину водят эндоскоп до апоневроза (таблица
2);
4.
При наличии отверстий в апоневрозе проводят эндоскоп в подапоневротическое пространство, при отсутствии отверстий их делают целенаправленно;
5.
Радиус операционного действия эндоскопа составляет 2–2,5 см.
При необходимости можно провести эндоскоп в подапоневротическом пространстве на контралатеральную сторону стопы.
Таблица 2 – Средняя толщина надапоневротического клетчаточного пространства на различных уровнях по медиальному и латеральному краям стопы
Край стопы
Медиальный
Латеральный
Уровни
I
15,6±1,4
11,48±1,6
II
10,1±1,1
9,76±1,4
III
8,4±1,0
12,2±1,7
IV
15,2±1,3
17,75±1,9
Рисунок 5 – Малососудистые зоны распологаются в серединах указанных
отрезков: а – распил в проекции I плюсневой кости; б – распил в проекции V
плюсневой кости.
На основании проведённого анатомического исследования выявлены малососудистые зоны на медиальном и латеральном краях стопы в надапоневротическом пространстве и непосредственно под апоневрозом, что позволило судить о наличии морфологических условий для использования малотравматичного доступа при лечении гнойно-некротических осложнений СДС.
19
На методику эндовидеоскопического доступа к анатомическим структурам подошвенной поверхности стопы получен патент: №2632531 от 05.10.2017.
В рамках эксперимента, проводили оценку возможности выполнения
некрэктомии мягких тканей подошвы под эндовидеоскопическим контролем
(N=5). В рабочий порт устанавливали артроскопический ручной шейвер. Затем
под визуальным контролем выполняли иссечение жировой клетчатки подапоневротического пространства. Также для экспериментальной некрэктомии применяли артроскопические кусачки.
Среднее время работы ручным шейвером составило 6,6±1,1 минут, за это
время в среднем возможно провести резекцию 3,04±0,72 граммов мягких тканей. Установлено, что работа артроскопическими кусачками менее эффективна,
в среднем за 10,2±1,5 минут возможно резецировать 1,48±0,63 граммов тканей.
Для экспериментального хирургического вмешательства требовалось около 900
мл физиологического раствора.
Разработанный в эксперименте эндовидеоскопический доступ к анатомическим структурам подошвенной поверхности стопы позволяет проводить ревизию основных подошвенных структур и пространств.
Клиническая часть исследования
Проведен анализ результатов лечения 10 больных в возрасте 59–76 лет с
гнойно-некротическими осложнениями СДС – глубокой флегмоной подошвенной поверхности стопы, находившихся на лечении в клинике общей хирургии в
период с 2015 по 2017 гг.. Все больные поступали в клинику с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа. Средняя длительность заболевания сахарным диабетом среди больных составляла 13±4,3 лет. Средний показатель HbA1 –
8,3±2,7 %. По форме СДС превалировали больные с нейропатической формой –
7(70%), реже с нейроишемической – 3(30%), больные с ишемической формой в
исследование не вошли.
По тяжести патологического процесса в 3-х случаях наблюдалась III степень по Wagner и в 2-х случаях – IV степень. Гнойно-некротический процесс во
всех случаях локализовался в глубоких клетчаточных пространствах. В обязательный объём исследований входили: общий и биохимический анализ крови,
определение гликозилированного гемоглобина, показатели свертывающей системы крови, рентгенография стопы, ультразвуковое исследование сосудов
нижних конечностей. Для уточнения локализации гнойно-некротического процесса выполняли магнитно-резонансную томографию стоп в первые сутки после поступления.
20
Метод миниинвазивного лечения гнойно-некротических осложнений
СДС включал в себя:
 вскрытие гнойного очага (глубокой флегмоны подошвенной поверхности стопы) через малотравматичные разрезы;
 эндоскопическую визуализацию гнойной полости с целью уточнения
характера и распространённости воспалительного процесса;
 проточно-промывное дренирование;
 этапные хирургические обработки под контролем эндовидеоскопической визуализации (рисунок 6);
 местное медикаментозное лечение
Рисунок 6 – Хирургическая обработка ран под контролем эндовидеоскопической визуализации: а) установка артроскопа в раневой канал; б) мягкие
ткани до хирургической обработки; в) УЗ – обработка ран; г)
эндовидеоскопическая визуализация после хирургической обработки
Вскрытие гнойного очага
Вскрытие гнойного очага выполняли с учетом данных МРТ исследования
о распространении инфекционного процесса. В проекции максимального скопления гнойно-некротических масс по боковой поверхности стопы в выявленных
малососудистых зонах, выполняли горизонтальный линейный разрез кожи 1,5
см, затем по контрлатеральной боковой поверхности в малососудистой зоне
21
накладывали контрапертуру. Количество разрезов варьировало от 2 до 4 и зависело от данных о распространении гнойно-некротического процесса, полученных в предоперационном исследовании, а в дальнейшем по результатам эндовидеоскопической визуализации.
Эндоскопическая визуализация гнойной полости
После выполнения малотравматичного доступа в малососудистой зоне, в
рану устанавливался артроскоп в канюле с одномоментной подачей 0,05% раствора хлоргексидина в проточно-промывном режиме. Проводилась ревизия полости, визуализировались анатомические структуры стопы, особое внимание
обращали на наличие затеков, участков некротизированных тканей.
Проточно-промывное дренирование
Разработанный миниинвазивный метод предполагает сквозное проточнопромывное дренирование ран перфорированными ПХВ – дренажами. В зависимости от выраженности гнойно-некротического процесса требовалось от одного до двух дренажей. Диаметр дренажных трубок также зависел от выраженности гнойно-некротического процесса (от 0,5 до 0,8 см).
Проточно-промывное дренирование проводилось путем подключения с
одной стороны ПХВ дренажа – системы для переливания инфузионных растворов и подачи раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% 800,0 мл. К противоположному концу дренажа подключалась емкость для сбора отделяемого.
Этапные хирургические обработки под контролем эндовидеоскопической
визуализации
Хирургическая обработка под эндовидеоскопической визуализацией проводилась под общей анестезией: в существующие раны устанавливался астроскоп в канюле, с одномоментной подачей раствора хлоргексидина, осматривалась раневая полость, в выявленных участках плотных фибриновых отложений
проводилась УЗ-обработка с последующей контрольной эндовидеоскопической
визуализацией
Местное медикаментозное лечение
После промывания в раны и дренажи закладывались мазевые лекарственные средства в зависимости от стадии раневого процесса по результатам эндоскопически ассистированных санаций: мази с содержанием активного йода
10%, водорастворимые мази на полиэтиленоксидной основе (пронтосан – гель).
Всего было выполнено 10 первичных операций – вскрытий, санаций и
дренирований глубокой флегмоны подошвенной поверхности стопы с приме-
22
нением анатомически обоснованного миниинвазивного доступа. У 8-х пациентов сразу после вскрытия флегмоны выполняли эндовидеоскопическую визуализацию и УЗ-обработку раны. У 2-х больных выполнялась ампутация пальца и
затем вскрытие, санация, дренирование флегмоны с использованием разработанного метода. В 2-х случаях распространение гнойно-некротического процесса на тыл стопы требовало вскрытия флегмоны тыла стопы.
Купирование лихорадки в среднем отмечалось на 3-е сутки. Болевой синдром по шкале «ВАШ» достигал 6 балов на 3–4-е сутки. Нормализация уровня
лейкоцитов в крови наступала на 4-е сутки. Снижение уровня глюкозы крови до
референтных значений наступало на 3–4 сутки. Сроки госпитализации в среднем составили 22,5±13,2 дня (таблица 3).
Таблица 3 – Динамика показателей системной воспалительной реакции в
послеоперационном периоде
Сутки послеоперационного периода
Показатель До операции
1-е
2-е
3-е
4-е
5-е
6-е
t тела (С0)
38,1±1,2
37,8±0,9 37,1±1,1 36,6±0,7 36,5±0,6 36,7±0,3 36,6±0,4
Лейкоциты
крови, 109/л
16,8±1,6
14,6±1,3 12,3±1,5 10,3±1,6 8,6±0,7 8,6±0,6 7,4±0,8
ЛИИ
2,3±0,4
2,1±0,3 1,5±0,4 0,6±0,2 0,5±0,1 0,3±0,09 0,3±0,07
Глюкоза
крови
11,4±2,4
9,4±2,6 8,2±2,3 7.1±2,1 6,3±2,6 5,6±1,9 5,3±1,7
Анализ данных других авторов (Штильман М.Ю., 2009; Трофименко
А.Е., 2013; Ремезов А.В., 2015), изучавших проблему лечения гнойнонекротических осложнений СДС, показал, что разработанный нами миниинвазивный метод позволяет достигать нормализации общего состояния больных в
сроки, соотносимые со средними сроками лечения других исследователей (таблица 4). Однако при лечении традиционным методом сроки эпителизации ран у
данной категории больных достигают 4 месяцев, а ранняя нагрузка на стопу
возможна только в ограниченном объёме и в более поздние сроки . Применение
разработанного нами метода позволяет проводить раннюю активизацию больных еще на этапе стационарного лечения, все больные выписаны с восстановленной опорной функцией стопы.
23
Таблица 4 – Средний срок стационарного лечения и сроки нормализации
показателей интоксикации по данным различных авторов (сутки)
Показатель
Авторы
Ремезов Штильман Рисман
Трофименко Собственные
А.В.
М.Ю.
Б.В.
А.Е. (2013)
данные
(2015)
(2009)
(2011)
–
4–5
–
–
3
–
–
–
–
3–4
–
3–4
–
8
3–4
t тела (С0)
Боль (ВАШ)
Лейкоциты (109)
Глюкоза крови
–
(ммоль/л)
ЛИИ (абс)
–
Срок стационарно24,5±2,7
го лечения (сутки)
Эпителизация ра41,9 ±
невого дефекта
14,7
(сутки)
Восстановление
опороспособности
–
стопы (сутки)
–
–
–
3–4
5
–
8
3
21,1±0,8
26±12
22,1±0,4
22,5±13,2
25,4±0,9
4±1,2
(мес)
26,2±0,3
39±4,3
–
–
–
20,3±11,4
ВЫВОДЫ
1.
Исследования, проведенные с помощью препарирования, выполнения продольных и поперечных распилов стопы на различных уровнях, морфометрии и оценки топографо-анатомических взаимоотношений мягкотканных
структур и сосудисто-нервных пучков, позволяют обосновать с анатомических
позиций эндовидеохирургические доступы для лечения гнойно-некротических
осложнений СДС и определить границы малососудистых зон и кожных разрезов.
2.
Архитектоника и топография артерий (тыльной, латеральной и медиальной подошвенных), осуществляющих кровоснабжение стопы, характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии и различной степенью развития межсистемных анастомозов. Особенности вариантной анатомии артерий
стопы определяют компенсаторные возможности васкуляризации тканей при
окклюзионных поражениях сосудов. Вариант с преимущественным развитием
латеральной подошвенной артерии или с одинаковым развитием обеих подошвенных артерий и хорошо развитыми анастомозами с тыльной артерией является наиболее благоприятным.
24
3.
Предложенный алгоритм выполнения эндовидеохирургического
доступа для лечения гнойно-некротических осложнений СДС включает следующие действия: нанесение условных линий - от середин головки I и V плюсневых костей до середины пяточного бугра, разделение их на 4 равных отрезка в
месте наиболее выраженного воспалительного процесса, в центре одного из отрезков выполнение разреза кожи, проведение эндоскопа через надапоневротическое пространство и апоневроз в соответствующее ложе стопы, санация и
удаление гнойно-некротических масс непосредственно под апоневрозом.
4.
Использование метода миниинвазивного лечения гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы, включающего малотравматичные доступы, эндовидеоскопическую визуализацию гнойной полости, этапные хирургические обработки и проточно-промывное дренирование
позволяет в короткие сроки санировать гнойную полость, купировать болевой
синдром и восстановить опороспособность стопы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В научных исследованиях при оценке топографо-анатомических
отношений структур различных областей тела наиболее объективной и информативной методикой являются полимернобальзамированные «Пироговские
срезы».
2.
Применение разработанного миниинвазивного метода показано
больным с глубокой флегмоной подошвенной поверхности стопы, без признаков критической ишемии и обширного некроза кожного покрова подошвы.
3.
Миниинвазивные доступы могут быть выполнены по медиальному
и латеральному краям подошвы, в I, II, III, IV зонах (в проекции головок, середины, основания плюсневых костей и Шопарова сустава), что позволяет без повреждения магистральных сосудов произвести визуализацию, санацию и сквозное дренирование гнойно-некротического очага.
4.
Эффективность санации гнойной полости должна определяться по
данным эндовидеоскопической визуализации с переходом на местное медикаментозное лечение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Гайворонский И.В. Особенности коллатерального кровообращения
при окклюзионных поражениях артерий голени и стопы у больных сахарным
диабетом / И.В. Гайворонский, И.А. Горячева, А.В. Янишевский // Сб. материалов междунар. науч. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Асфандиярова Растяма Измайловича . – Астрахань , 2017. – С. 38–39
25
2.
Гайворонский И.В. Вариантная анатомия артерий тыла стопы
и их топографо-анатомические отношения с костями и суставами / И.В.
Гайворонский, А.А. Родионов, Д.Ю. Анохин, А.В. Янишевский // Вестн.
Рос. воен.-мед. акад. – 2016. – №3. – С.184–185.
3.
Гайворонский И.В. Вариантная анатомия подошвенных
артерий и их топографо-анатомические отношения с костями и суставами
стопы / И.В. Гайворонский, А.В. Янишевский, А.А. Родионов, Д.Ю. Анохин
// Морфология. – 2017. – Т.152, №6. – С. 22–29.
4.
Гайворонский И.В. Способ посмертной ангиографии сосудов нижних конечностей с использованием цифровой микрофокусной рентгенографии /
И.В. Гайворонский, С.Я. Ивануса, И.С. Железняк, Б.В. Рисман, Д.Ю. Анохин,
А.В. Янишевский // Cб. изобретений и рац. предложений / Воен. -мед. акад. им.
С.М. Кирова: «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в
учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» – СПб. : ВМедА, 2017. – Вып.48. – С. 48–49
5.
Ивануса С.Я. Анатомо-топографическое обоснование эндовидеоскопического метода лечения гнойно-некротических осложнений синдрома
диабетической стопы / С.Я. Ивануса, И.В. Гайворонский, Б.В. Рисман, А.В.
Янишевский // Материалы междунар. науч. -практ. конф: «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых», посвященной 140-летию со
дня рождения проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, – Симферополь, 2017.– С. 97–99.
6.
Ивануса С.Я. Выбор миниинвазивного доступа для лечения гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы с учетом архитектоники артерий стопы и их компенсаторно-приспособительных возможностей / С.Я. Ивануса, И.В. Гайворонский, А.В. Янишевский // Материалы IX
Всерос. науч. - практ. конф. с междунар. участием: «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». – Казань:
«Арт ПечатьСервис», 2017. – С.22–27
7.
Ивануса С.Я. Первый опыт применения миниинвазивных хирургических методов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома
диабетической стопы / С.Я Ивануса, А.В. Янишевский // Сб. науч. тр. 3-го науч.
– практ. конгр: «Сахарный диабет и хирургические инфекции». – М. :Изд- во
"Перо", 2017. – С. 74–75.
8.
Ивануса С.Я. Современные представления о хирургическом
лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / С.Я. Ивануса, О.А. Литвинов, Б.В. Рисмана, А.В. Янишевский // Вестн.
Рос. воен.-мед. акад. – 2016. – № 2(54) – С.230–234.
9.
Рисман Б.В. Анатомо-топографическое обоснование эндовидеохирургического доступа для хирургического лечения гнойно-некротических
26
осложнений синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман, А.В. Янишевский //
VIII Всерос. науч. - практ. конф. с междунар. участием: «Актуальные вопросы
диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». – Казань: «Арт Печать Сервис», 2016. – С.140–142.
10. Янишевский А.В. Крайние варианты ангиоархитектоники артерий
стопы и их топографо-анатомические отношения с костями и суставами / А.В.
Янишевский // Тез. XX Междунар. мед. - биол. конф. молодых исследователей:
«Фундаментальная наука и клиническая медицина». – СПб.: Изд-во СПбГУ,
2017 – С.637–638.
11. Янишевский А.В. Морфометрические характеристики подошвенного апоневроза взрослого человека / А.В. Янишевский, С.А. Савчук // Тез. XIX
междунар. мед.-биол. конф.молодых исследователей: «Фундаментальная наука
и клиническая медицина». – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2016. – С.662–663.
12. Янишевский А.В. Топографо-анатомическое обоснование эндоскопического доступа для хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / А.В. Янишевский, Ю.Ф. Муллагалиева
// Материалы итоговой конференции Военно-научного общества курсантов и
слушателей академии. – «Хирургия». – СПБ. ВМедА, 2016. – С.88.
13. Янишевский А.В. Эндовидеоскопический метод лечения гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы / А.В. Янишевский
// Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей
факультета руководящего медицинского состава. – СПБ: ВМедА, 2017.– С.429–
431.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1.
Патент на изобретение № 2632531 от 01.03.2016г. Малоинвазивный
способ лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической
стопы при сахарном диабете. С.Я. Ивануса, Б.В. Рисман, А.В. Янишевский.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛПА
МПА
ПЖК
ПХВ
СД
СДС
ТАС
ФМК
–
–
–
–
–
–
–
–
латеральная подошвенная артерия
медиальная подошвенная артерия
подкожная жировая клетчатка
полихлорвиниловый
сахарный диабет
синдром диабетической стопы
тыльная артерия стопы
фасциально-мышечный комплекс
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа