close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Возможности ортодонтической коррекции положения и функции языка у детей и подростков с расщелиной губы и нёба

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Бондарева Надежда Евгеньевна
ВОЗМОЖНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ПОЛОЖЕНИЯ И ФУНКЦИИ ЯЗЫКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С
РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА
Специальность:14.01.14 – Стоматология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководительдоктор медицинских наук
Старикова Наталия Валерьевна
Научный консультантдоктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич
Официальные оппоненты:
Топольницкий Орест Зиновьевич – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской
челюстно-лицевой хирургии.
Гвоздева Людмила Михайловна – доктор медицинских наук, профессор,
Негосударственное образовательное частное учреждение дополнительного
профессионального образования «Медицинский стоматологический
институт», заведующая кафедрой детской стоматологии.
Ведущая организация: Федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет).
Защита состоится 28 июня 2018 г. в 10.00 часов на заседании
Диссертационного совета (Д.208.111.01) при Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Центральный научно- исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, Москва, ул.
Т.Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.cniis.ru
Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный
научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «___»____________________2018 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Гусева Ирина Евгеньевна
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Расщелина верхней губы и нёба (РГН) является самым распространенным
пороком развития челюстно-лицевой области (Короленкова М.В., 2008; Papi
P. С соавт., 2015). У пациентов с РГН выявляются нарушения положения
языка,
изменения
конфигурации
спинки
языка,
асимметрия
его
анатомических структур, что приводит к верхней ретромикрогнатии из-за
отсутствия контакта подвижной части языка с нёбом (Надточий А.Г. с соавт,
Галиуллина Л. Н., 2012; Старикова Н.В., 2014). Напротив, верхушка языка
оказывает патологическое давление на альвеолярную часть нижней челюсти,
как в состоянии физиологического покоя, так и во время жевания и
артикуляции, что способствует развитию нижней промакрогнатии и
лингвальному наклону нижних зубов. По результатам УЗИ и КТ было
выявлены структурные изменения языка у пациентов с РГН, такие как
асимметричная
микроглоссия,
гипоплазия
собственных
мышц
языка
(Старикова Н.В., 2015).
В настоящее время разработаны методики ортодонтического лечения,
направленные на разобщение языка с нижней челюстью, позволяющие
скоординировать силу языка для стимуляции роста верхней челюсти, что
способствует нормализации миодинамического равновесия в челюстнолицевой области у пациентов с РГН и связи с этим появилась возможность
улучшить звукопроизнесение у пациентов с РГН.
Степень разработанности темы исследования
Достаточно подробно описаны первичные и вторичные деформации
челюстей и мягких тканей губы, носа и нёба у пациентов с РГН. Однако не
проводилась оценка работы языка у пациентов с РГН, не определялось
4
влияние нарушений структуры и моторики языка на речь у данной группы
пациентов.
Среди работ посвященных антропометрическим исследованиям зубных
рядов у пациентов с РГН, отсутствуют данные о различиях переднего и
боковых участков верхнего зубного ряда, не выявлены причины данных
различий. В связи с этим, возникает интерес к изучению патогенеза
неравномерного сужения верхнего зубного ряда у пациентов с РГН, а также
изучения положения зубов и зачатков по результатам КТ.
На сегодняшний день существует ряд методик, разработанных в ЦНИИС и
ЧЛХ, направленных на нормализацию положения и функции языка, их
преимуществом является круглосуточный массаж верхушки и спинки языка,
особенно во время приема пищи и речи, что благотворно влияет на
нормализацию
положения
языка,
таким
образом,
осуществляется
профилактика и устранение вторичных деформаций челюстей. Также
возникает необходимость изучения влияния ортодонтических методик на
звукопроизношение у пациентов с РГН. Вызывает интерес возможность
использования
УЗИ
как
инструмента
контроля
изменения
звукопроизношения в процессе аппаратного лечения у пациентов с РГН.
Цель исследования
Совершенствование лечения и реабилитации пациентов с расщелиной губы и
нёба путем ортодонтической коррекции положения и функции языка.
Задачи исследования
1.
Определить зоны патологического воздействия языка на верхнюю
челюсть во время артикуляции у пациентов с РГН.
2.
Определить взаимосвязь патологического воздействия языка и
характерной деформации верхней челюсти у детей с РГН.
5
3.
Определить влияние ортодонтической коррекции положения языка на
миодинамический баланс у пациентов с РГН.
4.
Определить эффективность ортодонтических активаторов языка для
нормализации моторики языка и устранения элементов компенсаторной
артикуляции при звукопроизношении у детей с РГН.
5.
Определить оптимальные сроки применения активаторов языка для
получения наилучшего функционального результата.
Научная новизна
Впервые доказана взаимосвязь патологического воздействия языка и
характерной деформации верхней челюсти у детей с расщелиной губы и
нёба.
Впервые разработана методика оценки трансверзального отклонения зубов с
помощью сегментированных виртуальных моделей челюстей.
Впервые показано влияние ортодонтической коррекции положения языка на
длину фонематического выдоха и качество речи у пациентов с расщелиной
губы и нёба.
Впервые доказана эффективность ортодонтической коррекции языка для
устранения элементов лицевой компенсации при речи у пациентов с
расщелиной губы и нёба.
Впервые определены оптимальные сроки применения активаторов языка для
получения наилучшего функционального результата.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Полученные данные определили необходимость включения в алгоритм
исследования
пациентов
с
расщелиной
губы
и
нёба
выявления
6
трансверзального отклонения зубов методом расчета сегментированных
виртуальных моделей челюстей.
Проведение аппаратной коррекции положения и функции языка у пациентов
с расщелиной губы и нёба параллельно с логопедическими занятиями
способствует нормализации речи и устраняет компенсаторную артикуляцию.
Компенсаторную
артикуляцию
необходимо
предотвратить,
используя
методы ортодонтической коррекции языка.
Применение лингвальных активаторов для боковой поверхности тела языка
предупреждает
вестибулярный
наклон
моляров.
Использование
во
временном и сменном прикусе аппаратов с вестибулярными дугами в
боковых сегментах, в постоянном прикусе торковых изгибов на активной
дуге устраняют вестибулярный наклон моляров.
Использование лингвального барьера способствует разобщению языка и
передней группы зубов на нижней челюсти, создает условия для контакта
верхушки языка с небом, что способствует нормализации функции языка.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Включённые в исследование пациенты (их
родители или опекуны) добровольно подписывали информированное
согласие. При обследовании, оценке результатов лечения пациентов
применялись
современные
методы:
клинические,
фотографирование,
антропометрический, рентгенологические (КЛКТ), ультразвуковой, аудио- и
видеозапись речи пациентов.
Статистическая
обработка
результатов
исследования
использованием современных компьютерных программ.
выполнена
с
7
Положения, выносимые на защиту
1. Патологическое воздействие языка у пациентов с расщелиной губы и нёба
приводит к вестибулярному наклону моляров верхней челюсти при
сохранении исходного положения альвеолярного отростка, в результате чего
формируется характерная для пациента с расщелиной губы и нёба
деформация верхней челюсти.
2. Методика сегментирования виртуальных моделей челюстей позволяет
полноценно
оценить
взаиморасположение
зубов
в
трансверзальной
плоскости.
.
Коррекция
положения
языка
приводит
к
уменьшению
лицевых
компенсаций (патологические движения мышц лица) при речи у пациентов с
расщелиной губы и нёба за счет нормализации фонематического выдоха.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов
(40 человек), современными методами исследования, статистической
обработкой данных. Антропометрическое исследование проведено на 40
моделях
верхней
челюсти,
включая
изучение
виртуальных
сегментированных 30 моделей челюстей. Полученные данные при изучении
сегментированных моделей подтверждены данными результатов конуснолучевой компьютерной томографии ( 0 исследований).
Апробация работы проведена 28 июня 2017 г. на совместном заседании
сотрудников отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологи,
отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения ортодонтии, отделения
врожденных
дефектов
и
деформации
челюстно-лицевой
области
и
эктопротезирования, ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Результаты были доложены на V «Всероссийской научно- практической
конференции врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у
8
детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва 2016), VII
научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные и
прикладные проблемы
стоматологии
и
челюстно-лицевой
хирургии»
(Москва 2016), VIII научно-практической конференции молодых ученых,
посвященной 55-летию ЦНИИС и ЧЛХ «Современные научные достижения
в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва 2017).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе отделения госпитальной
ортодонтии клиники детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, полученные данные использованы в курсе
лекций
для
профессиональной
подготовки
врачей-
ординаторов
и
аспирантов.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор лично участвовал в планировании диссертационного исследования и
его выполнении: проведение аналитического обзора отечественной и
зарубежной литературы по теме исследования, составление и реализация
протокола
исследования,
анализ
и
обработка
материалов.
Автор
самостоятельно осуществляла клинический приём пациентов с РГН. Анализ
архивного материала проводился автором лично. Написание статей, тезисов,
докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнено автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в
рецензируемых
научных
журналах,
рекомендованных
Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для
публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
9
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
главы с изложением и обсуждением результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (146
отечественных и 49 иностранных публикаций). Диссертационная работа
иллюстрирована 84 рисунками и 12 таблицами.
Содержание работы
Материал и методы исследования
В отделении госпитальной ортодонтии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ за
период 2015 по 2017 годы проведено обследование и ортодонтическое
лечение 40 пациентов в возрасте
от 2 до 15 лет с односторонней,
двухсторонней расщелина губы и нёба и изолированной расщелиной нёба
(ОРГН, ДРГН и ИРН, соответственно). Критерий включения в исследование
– отсутствие ранее проводимого аппаратного лечения. Распределение
пациентов по нозологическим формам, возрасту и полу на момент
проведения
ортодонтического
лечения
представлено
на
гистограмме
(рисунок 1).
7
6
5
4
ОРГН
ДРГН
ИРН
3
2
1
0
м
д
2-4 года
м
д
5-7 лет
м
д
8-15 лет
Рисунок 1. Распределение пациентов с РГН по нозологии, полу и возрасту.
10
Группу
сравнения
составили
20
здоровых
детей,
находящихся
на
ортодонтическом лечении по поводу сужения зубных рядов без патологии,
связанной с РГН. Среди пациентов группы сравнения, у одного пациента был
приобретенный дефект нёба в результате травмы.
Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике и
включало: опрос, ознакомление с анамнезом, осмотр лица и органов полости
рта. Особое внимание уделяли аудиофиксации и видеозаписи речи пациента.
Объективное обследование пациентов включало в себя внешний осмотр,
осмотр полости рта. Проводили фотографирование лица пациента: анфас, в
профиль,
фото
клиническая
соотношения
проба,
которая
зубных
рядов.
подразумевала
Проводилась
произнесение
речевая
слов,
начинающихся на переднеязычные звуки: «Л», «Н», а также дрожащая «Р»,
они произносятся при разомкнутых зубных рядах, поэтому хорошо
наблюдаются без специальной аппаратуры. Предлагали пациенту повторять
слова, начинающиеся на эти звуки, например «ласка», «надежда», «рыба»
и.т.д., при этом оценивали положение языка на высоте звука.
С целью выявления нарушений речи у пациентов с РГН осуществляли
аудиофиксацию речи при помощи компьютерной программы Audacity version
2.0.5.0 (GNU GENERAL PUBLIC LICENSE Version 2, June 1991) на
персональном компьютере.
С помощью сотрудников отделения реабилитации ЦНИИС и ЧЛХ, логопеда,
к.п.н. Ермаковой И.И. были разработаны логопедические контрольные фразы
для использования у пациентов различных возрастных групп.
Аудиофиксация речи пациентов проводилась до начала, во время и по
окончании лечения, со съёмными аппаратами в полости рта и без них. При
записи речи получали амплитудный график звучания контрольных фраз
(рисунок 2). График показывает зависимость амплитуды сигнала от времени.
11
Рисунок 2. Амплитудный график звучания контрольных фраз.
Видеозапись речи пациентов помощью системы цифровой фотосъемки для
стоматологии Kodak DX6490 Dental Digital Camera System (EASTMAN
KODAK COMPANY, США). Детям предлагали читать контрольные фразы,
соответствующие возрастной группе. По полученным видео оценивали
динамику артикуляционных движений мышц лица и языка в процессе
аппаратного лечения.
При осмотре полости рта обращали внимание на неравномерное сужение
верхнего зубного ряда. При наличии рубца после оперативных вмешательств
на всем протяжении нёба, наблюдалось большее сужение верхнего зубного
ряда во фронтальном отделе, в области моляров имелись фиссуробугорковые контакты с молярами нижней челюсти. С целью изучения
причин
неравномерного
сужения
верхнего
зубного ряда проводили
антропометрические измерения параметров верхнего зубного ряда у
пациентов с РГН.
Трансверзальные параметры определяли по методу Пона, полученные
данные сравнивали со средней индивидуальной нормой (по Linder-Harth) с
учетом формы лица, определяя нарушения в трансверзальном направлении.
Для определения наклона моляров модели челюстей оцифровывали.
Гипсовую модель сканировали в конусно-лучевом компьютерном томографе
(KaVo 3D eXam I-CAT, Imaging Scientists International, США, № ФЗС
12
2011/11038) в режиме высокого разрешения (размер вокселя – 0,125 мм3).
Полученную
D
модель
обрабатывали
при
помощи
компьютерной
программы (iCATVision). Получали 4 изображения: объемную виртуальную
модель, 2D-изображение в горизонтальной, сагиттальной и трансверзальной
плоскостях. Курсором определяли топографию моляров, нас интересовала
коронарная проекция, она наиболее информативна для определения
трансверзального отклонения моляров (рисунок
).
а
б
Рисунок . Изображение гипсовой модели верхней челюсти в просмотровой
программе: а. В горизонтальной, сагиттальной, трансверзальной плоскостях
сканирования, D изображение; б. Сегментированная модель верхней
челюсти в трансверзальной плоскости.
Измерения
приводили
следующим
образом:
по
системе
координат
определяли строго вертикальное положение модели верхней челюсти, между
буграми моляров проводили ось зуба до пересечения с горизонтальной осью
системы координат, определяли угол. Трансверзальное отклонение моляров
вычисляли по формуле: n= m- l (где n- трансверзальное отклонение моляра;
m – угол наклона моляра у пациента с РГН; l - угол положения моляра у
здоровых детей) (рисунок 9).
Учитывая
возможную
погрешность при
изучении
сегментированных
моделей челюстей, мы изучали положение зубов по результатам КЛКТ в
режиме 2D сканирования в компьютерной программе iCATVision (США).
Выделяли коронарную проекцию, сегментировали челюсти в области
моляров для определения положения моляров и зачатков моляров, а также
13
для сравнения определяли положение премоляров. Для определения наклона
зубов использовали методику для определения трансверзального отклонения
моляра для сегментированных виртуальных моделей челюстей (рисунок 4).
Рисунок 4. Коронарная проекция КЛКТ пациента с ДРГН.
Для ультразвукового исследования использовали аппарат ультразвуковой
диагностический
многофункциональный
Myla T i e
производство
EsaoteS. .A., Италия. Исследование проводили в трансверзальной и
сагиттальной
плоскостях
в
режиме
реального
времени.
Оценивали
положение языка, симметричность правой и левой половин языка в покое, их
изменения при фонации.
Для коррекции положения языка в полости рта у пациентов с РГН
использовали
аппараты,
разработанные
в
отделении
госпитальной
ортодонтии отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Для
детей
с
РГН
младшей
возрастной
группы
изготавливали
преформированные каппы с массажными элементами для языка в
центральной части капп, направленными лингвально.
Пациентам в период смены зубов использовали съёмный ортодонтический
аппарат на нижний зубной ряд, в центральной части базиса, которого
14
помещали преформированные лигатуры в количестве 6-8 штук, свободные
концы которых направляли лингвально.
Для пациентов с нарушенной фиксацией съемной ортодонтической
аппаратуры изготавливались индивидуальный каркасный металлический
аппарат, фиксируемый с помощью ортодонтических колец. В центральной
части внутренней поверхности аппарата также изготавливались массажные
элементы для языка, направленные лингвально.
Пациентам рекомендовали использовать аппараты 24 часа в сутки, в том
числе во время еды и логопедических занятий.
Наряду с использованием аппаратов для нормализации положения языка
применяли нами разработанный аппарат для устранения вестибулярного
положения моляров. Для детей младшей возрастной группы использовали
пластиночный аппарат для верхнего зубного ряда. В боковых сегментах
размещали активные вестибулярные дуги, небные поверхности моляров
освобождали от базиса на 2-
мм для возможности ротации моляров в
трансверзальной плоскости, также в боковые поверхности базиса с обеих
сторон вводили проволочные элементы для ограничения давления боковых
поверхностей языка на моляры (рисунок 5).
Рисунок 5. Аппарат для устранения вестибулярного наклона моляров: а.
Внешний вид аппарата; б. Аппарат в полости рта.
15
Для пациентов старшей возрастной группы, которым лечение проводилось с
использованием несъемных дуговых аппаратов, применяли торковые изгибы
на TMA дуге в области моляров и кросс-тяги.
Стандартную ошибку доли определяли по формуле Бернулли. Достоверность
различия между относительными показателями определялась по критерию χ2
с помощью ПО «Биостат».
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Клиническое исследование определило, что независимо от факта проведения
хирургического лечения, степени рубцовой деформации нёба и верхней
зубоальвеолярной дуги у 100% пациентов наблюдались фиссуро-бугорковые
контакты или проекция фиссуро-бугорковых контактов в области вторых
моляров во временном и первых, вторых моляров в постоянном прикусе.
Асимметрия языка выявлена у 40 (100%) пациентов, девиация языка
отмечалась у 25 (62,5%), фасцикуляции наблюдали у 4 (85,%), поперечные
складки языка выявлены у 20 (50%).
При оценке функций было выявлено: нарушение носового дыхания у 6
(90%) пациентов;- нарушение жевания у 27 (67,5%) детей; нарушение
звукопроизношения у 8 (95%) человек.
Таким образом, самое распространенное функциональное нарушение у
пациентов с РГН - это нарушение звукопроизношения.
При
проведении
клинической
речевой
пробы
–
произнесения
переднеязычных звуков «Л», «Н» было - выявлено нарушение укладки языка
(верхушка языка упиралась в основание альвеолярной части нижней
челюсти) в 100% случаев. Также при произнесении контрольных фраз
наблюдали: прокладывание языка между зубными рядами у 6 (90%) детей; внутриротовую дефлексию языка у 8 (20%) пациентов; отталкивание
16
верхушки языка от альвеолярной части нижней челюсти, у 2 (80%) детей;
лицевую компенсацию у 7 (17,5%) пациентов (рисунок 6).
Рисунок 6. Особенности артикуляции у пациентов с РГН
Таким образом, для пациентов с РГН характерны нарушения артикуляции
связанные с неврогенной дисфункцией языка, которые наряду с рубцовой
деформацией губы и нёба, являются причиной развития деформаций
челюстей, а также компенсаторные явления, такие как лицевая компенсация.
При анализе данных фонографического исследования выявили отличия
графического изображения речи здоровых детей и пациентов с РГН.
Фонограмма здорового ребенка состоит из сегментов, что соответствует
отдельным словам с тенденцией к уменьшению амплитуды звуковых
колебаний и соответствует фонематическому выдоху.
У пациентов с РГН выявили два типа графического изображения звука:
- первый тип наблюдался у (7,5%) детей с сообщением полостей рта и носа,
графики
с
множеством
пиков,
что
свидетельствует
о
коротком
фонематическом выдохе, с паузами между словами, что обусловлено утечкой
воздуха через полость носа, и необходимостью делать чаще вдох;
17
- второй тип наблюдали у
7 (92,5%) пациентов, для него характерны малая
амплитуда звука, отсутствие перерывов между словами, что соответствует
тихой, мало разборчивой, монотонной речи (рисунок 7).
Рисунок 7. Фонограмма - фраза «Целый день шел сильный дождь»: а.
Здорового ребенка; б. Пациента с РГН с наличием ротоносового соустья; в.
Пациента с РГН, после проведённых операций.
Таким
образом,
графическое
изображение
речи
позволило
выявить
характерные особенности речи детей с РГН, связанные с нарушением
артикуляции и дыхания, на что указывает длина фонематического выдоха.
Анализ
результатов
измерения
контрольно-диагностических
моделей
челюстей по методу Пона констатировал, что в области моляров
трансверзальные размеры увеличены относительно параметров здоровых
детей (рисунок 8).
18
Рисунок 8. Отклонение трансверзальных размеров между первыми
премолярами и молярами у пациентов с РГН относительно параметров
здоровых детей в процентах.
Данные
измерения
моделей
верхней
челюсти
пациентов
с
РГН
свидетельствуют, что у пациентов с ОРГН, ДРГН, ИРН ширина верхнего
зубного ряда уменьшена в области премоляров верхней челюсти, увеличена в
области моляров верхней челюсти. Такая деформация верхней челюсти,
вероятнее всего, обусловлена тракцией рубцов в переднем отделе нёба,
отсутствием взаимодействия подвижной части языка с верхней челюстью,
чрезмерным давлением тела языка на верхние моляры.
При изучении сегментированных виртуальных моделей верхней
челюсти вычисляли трансверзальное отклонение моляров (рисунок 9).
92º
91º
125,2º
а
120,6º
б
Рисунок 9. Виртуальная сегментированная модель верхней челюсти на
уровне первых моляров, жёлтой линией обозначена ось моляра, угол между
горизонталью и осью зуба: а. Здорового ребенка; б. Пациента с ДРГН
19
Угол положения моляра у здоровых детей
в среднем равен 91,8o. У
пациентов с РГН угол наклона моляров отличается от значения l, данные
представлены в гистограмме на рисунке 10.
Рисунок 10. Угол наклона моляров верхней челюсти (m) у пациентов с РГН
Согласно формуле n= m- l (где n- трансверзальное отклонение моляра; m –
угол наклона моляра у пациента с РГН; l - угол положения моляра у
здоровых детей, трансверзальное отклонение моляров (n) составило от 24,2o
до
1,1o, что объясняет увеличение трансверзальных параметров между
молярами верхней челюсти и подтверждается данными КЛКТ.
При ультразвуковом сканировании в трансверзальной плоскости при
произнесении переднеязычных звуков у здорового ребенка верхушка языка
приподнимается,
собственные
мышцы
языка
вытягиваются
вверх,
трансверзальный размер языка уменьшается (рисунок 11).
Напротив, у пациента с РГН тело и корень языка распластываются в
трансверзальной плоскости неравномерно, то есть одна половина - более
20
интенсивно, чем вторая. Высота языка уменьшается, язык сжимается в
вертикальной плоскости (рисунок 12).
а
б
Рисунок 11. Скриншот УЗИ в 4D режиме языка здорового ребёнка при
фонации «Л»: а. Состояние физиологического покоя; б. Состояние на высоте
звука.
а
б
в
Рисунок 12. Скриншот УЗИ в 4- D режиме языка ребёнка с РГН при фонации
«Л»: а. Состояние физиологического покоя; б. Начало фонации; в. Состояние
на высоте звука.
Таким
образом,
эхографическое
исследование
позволило
оценить
распределение силы языка, что объективизирует давление языка на зубы
боковых сегментов верхней челюсти и объясняет возникновение характерной
деформации зубоальвеолярной дуги.
21
Аппаратное лечение пациентов с РГН было направлено на нормализацию
положения языка. Лингвальный барьер аппарата позволил разобщить язык с
нижней челюстью, а легкий каркас аппарата для верхнего зубного ряда
обеспечил непосредственный контакт языка с небом, альвеолярным
отростком
и
верхним
зубным
рядом,
восстановив
естественное
физиологическое воздействие языка на верхнюю челюсть, изначально
отсутствующее у пациентов с РГН. А лингвальные массажные элементы
предотвращали нежелательное давление языка в трансверзальной плоскости
на моляры и способствовали контакту спинки языка с поверхностью мягкого
нёба. В периодах временного и сменного прикуса для устранения и
предупреждения
трансверзального
отклонения
верхних
моляров
использовали съемный аппарат с активными дугами в боковых сегментах и
активаторами для боковых поверхностей языка.
В процессе лечения аппаратами с лингвальными активаторами у 55% детей
младшей и средней возрастных групп мы наблюдали полную нормализацию
моторики языка при произнесении переднеязычных звуков, достигнута
автоматизация моторики языка, у всех пациентов этих групп была устранена
лицевая компенсация.
В старшей возрастной группе у 27,5% детей была достигнута нормализация
моторики языка, у 7 (17,5%) подростков добиться автоматизации движения
языка не удалось, т.е. при установленных аппаратах в полости рта движения
языка соответствовали движениям здоровых детей, без аппаратуры во время
артикуляции язык совершал такие же движения, как до лечения, у 2
пациентов сохранялась лицевая компенсация.
Патологическая функция языка у пациентов с РГН активно влияет на
формирование
сочетанной
вторичной
зубочелюстной
деформации.
Своевременное применение предложенных ортодонтических аппаратов
позволяет нормализовать положение и функцию языка у пациентов с РГН и
22
тем самым предупредить возникновение вторичных деформаций челюстнолицевой области.
Также для полноценной речевой реабилитации пациентов необходимо
полностью устранять сообщение между полостями рта и носа, и аппаратное
лечение с активаторами для языка целесообразно начинать как можно
раньше, что положительно влияет на моторику языка и предупреждает
возникновение лицевой компенсации.
Выводы
1. У пациентов с РГН при артикуляции спинка и корень языка оказывают
патологическое давление на альвеолярный отросток верхней челюсти в
области моляров, а верхушка языка не взаимодействует с верхней челюстью.
2. Патологическое воздействие языка и нарушение миодинамического
баланса приводят к характерной деформации зубоальвеолярной дуги верхней
челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба: вестибулярный наклон
моляров при сужении в области клыков и премоляров.
. Ортодонтическая коррекция положения языка у детей с РГН способствует
восстановлению миодинамического равновесия, давление верхушки языка
перенаправляется с нижней челюсти на верхнюю, что стимулирует рост
верхней челюсти.
4. Активаторы для языка способствуют нормализации положения и моторики
языка
во
время
речи,
что
наиболее
очевидно
при
произнесении
переднеязычных звуков, устраняют привычные элементы компенсаторной
артикуляции, что проявляется исчезновением форсированных движений
мышц преоральной области и дефлексии языка, улучшая разборчивости
речи.
23
5. Активатор для языка должен быть включен в алгоритм ортодонтического
лечения детей с РГН, методику целесообразно использовать в возрасте от 2
до 8 лет, то есть до закрепления компенсаторной артикуляции.
Практические рекомендации
1.
Для определения трансверзального отклонения зубов целесообразно
использовать метод расчета по сегментированным виртуальным моделям
челюстей.
2.
Для нормализации речи детей с расщелиной губы и нёба необходимо
совместить усилия логопеда и ортодонта, то есть курс логопедических
занятий должен сочетаться с использованием аппаратов для коррекции
положения и функции языка.
3.
Ортодонтическую
коррекцию
языка
необходимо
начинать
до
появления компенсаторной артикуляции.
4.
Для профилактики вестибулярного наклона моляров необходимо
использовать лингвальные активаторы для боковой поверхности тела языка,
а для устранения уже имеющегося наклона следует во временном и сменном
прикусе использовать аппараты с вестибулярными дугами в боковых
сегментах верхней челюсти, в постоянном прикусе – торковые изгибы на
активной дуге.
5.
Для нормализации функции языка рекомендуется использовать
лингвальный барьер, способствующий разобщению языка и нижней челюсти,
тем самым создавая условия для контакта верхушки языка с нёбом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бондарева Н.Е. Возможности эхографического исследования
структуры, положения и функции языка у пациентов с расщелиной
губы и неба/ Н.В. Старикова, А.Г. Надточий, Н.В. Удалова, А.А.
Базиев, Н.Е. Бондарева// Стоматология для всех. -2018.- №2.- С.34-38.
24
2. Бондарева Н.Е. Развитие верхней челюсти у пациентов с
односторонней расщелиной губы и неба после ринохейлопластики/
Н.В. Старикова, Н.В. Удалова, А.А. Базиев, Н.Е. Бондарева//
Стоматология детского возраста и профилактика. 2018. Т. XVII, №2
(65).- С. 45-51.
3.
Бондарева Н.Е. Деформация верхней челюсти у пациентов с
расщелиной губы и нёба / А.Г. Надточий, Н.В. Старикова, Н.Е.
Бондарева, Н.В. Удалова// Стоматология.- 2016.- №6 Вып.2 – С.72-73.
4.
Бондарева Н.Е. Использование ортодонтических аппаратов для
нормализации положения языка у пациентов с расщелиной губы и нёба
// Н.Е. Бондарева// Стоматология . - 2017- №3. – С.88.
5.
Бондарева Н.Е. Ортодонтическое лечение пациентов с расщелиной
губы и нёба с учетом структурных особенностей и дисфункции языка//
Стоматология. – 2017. -№3. –С.79-80.
6.
Бондарева Н.Е./ Нормализация положения языка и звукообразования
под влиянием ортодонтических аппаратов у пациентов с расщелиной губы и
нёба/ Н.В Старикова, Н.Е. Бондарева, Н.В. Удалова, О.С. Гуслинский//
Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей:
актуальные вопросы комплексного лечения: материалы V Всероссийской
научно- практической конференции. – М. 2016. – С.2 9-240.
7.
Бондарева Н.Е. Ортодонтическое лечение пациентов с расщелиной
губы и нёба/ Н.В Старикова, Н.Е. Бондарева, Н.В. Удалова, О.С.
Гуслинский// Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у
детей: актуальные вопросы комплексного лечения: материалы V
Всероссийской научно- практической конференции. – М. 2016. – С.241- 247.
8.
Бондарева Н.Е. Структурные Особенности верхней челюсти у детей с
односторонней расщелиной губы и нёба/ Н.В.Удалова, Н.Е. Бондарева Н.В.//
Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей:
актуальные вопросы комплексного лечения: материалы V Всероссийской
научно- практической конференции. – М. 2016. – С. 256- 261.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
1 209 Кб
Теги
расщелиной, коррекции, детей, возможности, губы, язык, неба, функции, ортодонтического, положение, подростков
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа