close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Двусторонний рак почек современная тактика хирургического лечения

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОМАРОВ МАКСИМ ИГОРЕВИЧ
ДВУСТОРОННИЙ РАК ПОЧЕК,
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.12 онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018 г.
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.
Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор –
член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Стилиди Иван
Сократович).
Научный руководитель:
Член-корреспондент РАН,
доктор медицинских наук, профессор
Всеволод Борисович Матвеев
Официальные оппоненты:
Хатьков Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, член –корреспондент
РАН, директор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города
Москвы «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента
здравоохранения города Москвы».
Галлямов Эдуард Абдулхаевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель
директора по хирургии Медицинского научно-образовательного центра Московского
государственного университета имени М.В. Ломоносова.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный
центр
рентгенорадиологии»
Министерства
Здравоохранения
Российской
Федерации.
Защита состоится «___» _______2018 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.017.01 на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н.
Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д.23
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НМИЦ онкологии
имени Н.Н. Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г.Москва, Каширское
шоссе, д.24 и на сайте www.ronc.ru.
Автореферат разослан «_____» _________________2018г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Шишкин Юрий Владимирович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы и степень ее разработанности
Проблема злокачественного поражения почки в настоящее время остается одной
из актуальнейших, как в науке, так и в практическом здравоохранении. По данным
Cancer Incidence and Mortality Worldwide, в 2012 году в мире было зарегистрировано
338000 новых случаев рака почки, что составляет около 2% от всех злокачественных
заболеваний, при этом в европейских странах – 71739 новых случаев. В структуре
онкоурологической заболеваемости почечно-клеточный рак (ПКР) занимает второе
место после рака простаты, а по смертности находится на первом месте среди них.
Совершенствование методов лечения ПКР является одной из наиболее актуальных задач
современной
онкоурологии,
поскольку
в
последние
годы
отмечается
рост
заболеваемости ПКР при высоком уровне смертности. В Российской Федерации в 2016
г. зарегистрировано 23908 новых случаев заболевания ПКР и 8817 смертей от ПКР. С
2006 по 2016 г. прирост смертности составил 2,21%. Частота встречаемости
двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% от общего количества
больных ПКР (Аксель Е.М., 2014, Кельн А. А., 2015, Каприн А.Д., 2018).
По данным Cancer.Net Editorial Board, 5-летняя выживаемость больных раком
почки составляет 72%. При этом если при локализованных формах (около 64% всех
случаев на момент установления диагноз) этот показатель составляет 92%, то уже при
местно-распространенном процессе – 65%, а при метастатической болезни – всего 12%.
По данным М. И. Давыдова и В. Б. Матвеева, пятилетняя выживаемость при
синхронном двустороннем раке достигла 83,3 %, метахронном - 66,7 %.
В последние годы значительно расширились показания к органосохраняющим
операциям. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию и
нефрэктомию при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности
органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и локализации,
удобной для резекции (Матвеев В. Б., 2008, Комяков Б. К., 2012).
Вопрос о выборе стороны первоначальной операции при двустороннем
поражении остается спорным. Тем не менее, при наличии технических возможностей
большинство авторов считает необходимым и показанным выполнение двусторонних
органосохраняющих операций (резекции почки или энуклеации опухолевого узла), или при невозможности выполнения двустороннего органосохраняющего хирургического
3
вмешательства - нефрэктомии с одной стороны и органосохраняющей операции - с
другой (Кельн А. А., 2015, Комяков Б. К., 2012, Аляев Ю. Г., 2008). В зарубежной
литературе описаны различные подходы ведения больных двусторонним раком почки
(Klatte T., 2007, Bratslavsky G., 2010, Hamilton T. E., 2011), в отечественных научных
источниках несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, опубликовано
немного работ, посвященных изучению распространенности и результатам лечения
данного контингента больных.
Таким образом, по-прежнему существует ряд спорных вопросов по данной
проблеме, среди которых наиболее значимыми являются:
 одномоментное
или
последовательное
удаление
опухолевых
очагов
при
синхронном поражении почек;
 адекватный объем хирургического вмешательства: резекция или нефрэктомия или
их комбинации;
 последовательность удаления опухолевых очагов в зависимости от их размера;
 целесообразность применения интраоперационной противоишемической защиты;
 возможность
и
целесообразность
проведения
операции
у
пациентов
с
хронической почечной недостаточностью;
 различия в тактике ведения пациентов при синхронных опухолях почек и при
метастатическом поражении контралатеральной почки.
Ввиду относительно редкой встречаемости, особенности течения двустороннего
рака почек изучены недостаточно, не изучены отдаленные результаты хирургического
лечения: выживаемость и функциональное состояние почек. Необходимость решения
этих вопросов способствовало бы повышению качества оказания специализированной
медицинской помощи больным двусторонним ПКР, повышению выживаемости и
снижению смертности. Всё это и обусловливает актуальность исследования, определяет
его цель и задачи.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных двусторонним раком почек.
Задачи исследования
1.
Оценить частоту встречаемости двустороннего рака почек у больных в
российской популяции.
2.
Изучить факторы прогноза при синхронном и метахронном раке почек.
4
Определить оптимальные объем и последовательность хирургических
3.
вмешательств при лечении двустороннего рака почек.
Изучить
4.
функциональные
результаты
различных
вариантов
и
последовательности хирургических вмешательств при двустороннем раке почек,
выявить факторы, влияющие на ухудшение почечной функции.
Оценить отдаленные результаты лечения двустороннего рака почек.
5.
Методология и методы исследования
В исследование включено 160 больных двусторонним раком почек, получавших
лечение в НМИЦ онкологии им Н.Н.Блохина в период с 1996 по 2014 год. Осуществлен
ретро- и проспективный анализ клинического материала — историй болезни и
амбулаторных карт пациентов, получавших лечение и наблюдавшихся в НМИЦ
онкологии им Н.Н.Блохина. Все пациенты после окончания лечения наблюдались
амбулаторно в период от 11 месяцев до 12 лет (медиана наблюдения —
81,0546,7 месяцев). Судьба больных была прослежена до 01.12.2015 года. Оценено
влияние
основных
клинико-морфологических
характеристик
на
показатели
выживаемости больных.
В
исследовании
включающие
пол,
оценивались
возраст,
демографические
сопутствующие
характеристики
заболевания,
больных,
курение,
жалобы,
предшествующие выявлению рака почки, индекс массы тела (ИМТ). Возраст выявления
рака почки оценивался отдельно для каждого из диагнозов «рак почки». Учитывая
различные
морфологические
проанализирована
частота
варианты
почечно-клеточного
встречаемости
среди
рака,
была
рака
почки
двустороннего
светлоклеточного и папиллярного вариантов опухоли.
Варианты проведенного хирургического лечения оценивались и сравнивались по
множеству критериев: вид операции, хирургический доступ, продолжительность
хирургического
пособия,
временной
промежуток
между
оперативными
вмешательствами на разных почках, объем кровопотери, время ишемии, скорость
клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде, что позволило сформировать
объемный
статистический
материал,
для
оценки
эффективности
методов
хирургического лечения двустороннего рака почек.
Для
статистической
обработки
все
данные
о
пациентах
и
результаты
проведенного лечения систематизированы с помощью созданного кодификатора в
5
EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью
известных статистических методов при использовании блока программ «SPSS 20.0 for
Windows».
Научная новизна
В работе проведен анализ частоты встречаемости двустороннего рака почек
(ДРП) в российской популяции больных. На большом клиническом материале подробно
изучены демографические, клинические и морфологические особенности больных
синхронным и метахронным раком почек. Установлено, что при синхронном раке почек
лучшие результаты выживаемости отмечены у больных женского пола, некурящих, не
имеющих сопутствующих заболеваний и при размерах 1-ой опухоли до 4 см. При
метахронном раке почек курени), морфологический тип второй опухоли и возраст
старше 65 лет на момент выявления второго рака почек определяли худшую
выживаемость данной популяции больных. Выявлены факторы, определяющие
функциональные
результаты
хирургического
лечения
ДРП:
отсутствие
интраоперационной ишемии почки или ее длительность более 30 минут, а также объем
кровопотери при выполнении хирургического вмешательства по поводу 2-ого рака
почек более 2 литров приводили к значимому снижению скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) у большего числа больных. Проведенный анализ позволил
сформулировать показания к органсохраняющим операциям при двустороннем раке
почек, определить оптимальную последовательность хирургических вмешательств.
Было продемонстрировано увеличение выживаемости у больных, которым по поводу
первого рака почек была выполнена органосохраняющая операция.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы состоит в том, что на репрезентативном
материале ведущего онкологического учреждения Российской Федерации получены
данные, касающиеся встречаемости двустороннего рака почек как метахронного, так и
синхронного.
Оценены
функциональные
результаты
различных
вариантов
хирургических вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов лечения
больных ДРП, обеспечивающие дифференцированный подход к лечению этой
подгруппы больных. Полученные в исследовании данные имеют важное практическое
значение, поскольку на их основании определена современная стратегия хирургического
лечения двустороннего рака почек: сформулированы показания к органсохраняющим
6
операциям при раке почки, уточнена оптимальная последовательность хирургических
вмешательств: при выполнении резекции на первом этапе, а нефрэктомии на втором,
результаты выживаемости оказались значительно выше. Для выполнения нефрэктомии
при двустороннем раке почек необходимы строгие показания, выполнение нефрэктомии
при завышенных показаниях в дальнейшем грозит развитием хронической почечной
недостаточности или переводу пациента в ренопривное состояние в связи с
хирургическими осложнениями на единственной оставшейся почке. Использование в
клинической практике врачей онкологов и урологов полученных автором научнообоснованных данных об особенностях хирургического лечения двустороннего рака
почек
позволит
значительно
улучшить
результаты
лечения
пациентов
со
злокачественными опухолями почек.
Личный вклад автора
Все этапы диссертационной работы выполнялись при непосредственном участии
автора. Автором самостоятельно проведен анализ отечественных и зарубежных
литературных данных по изучаемой теме. Выполнен сбор информации на основе
первичной документации; определены факторы и сформированы базы данных, занесены
в таблицы для проведения статистической обработки. Лично принимал участие в
лечебном процессе пациентов, включенных в исследование. Автором проведена
статистическая обработка и интерпретация данных, полученных в результате
исследования. Также сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертационной работы соответствуют паспорту специальности
14.01.12 онкология (медицинские науки), конкретно пункту 4.
Положения, выносимые на защиту
Собственный
опыт
лечения
160
больных
двусторонним
раком
почек,
подтверждает необходимость предпочтения органосохранного лечения, что позволяет
улучшить показатели общей выживаемости (ОВ) (p=0,012).
Выявлены неблагоприятные факторы прогноза: негативное влияние курения на
безрецидивную (БРВ) (р=0,016), на общую выживаемость (ОВ) (р=0,009) и негативное
влияние артериальной гипертензии на общую выживаемость (ОВ) (р=0,012). Так же пол
пациентов: мужчины имели худшую общую выживаемость (ОВ) по сравнению с
женщинами (р=0,021), в группе пациентов младше 65 лет общая выживаемость выше
7
(р=0,034), размер первичной опухоли более 7 см является так же неблагоприятным
фактором прогноза, уменьшающим общую выживаемость (ОВ) (р=0,037).
При двустороннем раке почек, на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в
послеоперационном периоде влияет время интраоперационной ишемии почки.
Продолжительность ишемии почки менее 30 минут является значительным фактором
положительного прогноза по сравнению с ишемией более 30 минут и отсутствием
ишемии почки (р=0,006), что в свою очередь обуславливает большую кровопотерю.
Интраоперационная кровопотеря более 2 литров является фактором снижения скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) (р=0,011).
Внедрение результатов исследования
Стратегия
хирургического
лечения
больных
двусторонним
раком
почек
апробирована и внедрена в клиническую работу отделения урологического ФГБУ
«НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2017 года на совместной научной
конференции
отделения
урологического,
отделения
торакального
торако-
абдоминального отдела, отделения диагностики опухолей, отделения абдоминального
торако-абдоминального отдела, отделения радиохирургии института клинической
онкологии федерального государственного бюджетного учреждения «НМИЦ онкологии
им Н.Н.Блохина» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в рецензируемых журналах,
рекомендованных перечнем ВАК при Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3
глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка сокращений и
списка
литературы.
Работа
иллюстрирована
45
рисунками
и
45
таблицами.
Библиографический указатель включает 149 источников, в том числе 27 отечественных
и 122 зарубежных.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С целью отбора клинических случаев для исследования было проанализировано
2286 историй болезни больных раком почки, получавших лечение в НМИЦ онкологии
им Н.Н.Блохина в период с 1996 по 2014 гг., из которых выделено 160 случаев с
двусторонним поражением почек. Осуществлен ретро- и проспективный анализ
клинического материала - историй болезни и амбулаторных карт пациентов. Все
пациенты после окончания лечения наблюдались амбулаторно в период от 11 месяцев
до 12 лет (медиана наблюдения – 81,05+46,7мес.). В соответствии со сроками выявления
первично-множественных опухолей нами выделены: синхронный рак, при котором
опухоли в почках выявляется одновременно или в срок до 6 месяцев, и метахронный –
при выявлении опухоли второй почки через промежуток времени, превышающий 6
месяцев.
В
исследовании
включающие
пол,
оценивались
возраст,
демографические
сопутствующие
характеристики
заболевания,
больных,
курение,
жалобы,
предшествующие выявлению рака почки, индекс массы тела (ИМТ). Возраст выявления
рака почки оценивался отдельно для каждого из диагнозов «рак почки». Был определен
средний возраст на момент выявления как первого, так и второго рака почки. Были
выделены 3 возрастные группы: до 40 лет, от 40 до 65 лет, 65 лет и старше. Учитывая
различные
морфологические
проанализирована
частота
варианты
встречаемости
почечно-клеточного
среди
двустороннего
рака,
была
рака
почки
светлоклеточного и папиллярного вариантов опухоли; другие, более редкие варианты
(хромофобный и т.д.) были объединены в одну подгруппу. В зависимости от размеров
опухоли почки были сформированы следующие подгруппы (отдельно для каждого из
раков почки): до 4 см, от 4 до 7 см и более 7 см. С целью оценки выполнимости
органосохраняющей
операции
использовалась
морфометрическая
классификация
R.E.N.A.L. (радиус опухоли, экзофитный/эндофитный рост, близость к собирательной
системе
или
почечному
синусу,
передняя/задняя
поверхность
и
локализация
относительно линий полюсов). Дополнительно учитывалась сторона поражения на
момент развития первого и второго рака почек, место проведения хирургического
вмешательства. Учитывая, что при метахронном раке почек в подавляющем
большинстве случаев хирургическое вмешательство по поводу первого рака почки было
9
выполнено не в «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина», сведения о жалобах на момент
установления диагноза, сопутствующих заболеваниях, значение по шкале R.E.N.A.L.
приведены только для второго рака почки.
Из вошедших в анализ больных 80 имели синхронный рак почек и 80 –
метахронный рак. В анализируемой популяции 2/3 больных двусторонним раком почек
были мужчины, избыточный вес имелся у 68% больных, 29% являлись курильщиками.
Средний возраст, который имели больные на момент установления диагноза 1 рака
почек – 52,9 лет. В подавляющем большинстве случаев как первого, так и второго рака –
это был светлоклеточный вариант рака почки. В половине случаев как при установлении
диагноза первого рака почки, так и второго, размеры опухоли не превышали 4 см. В 75%
случаев выявлению опухоли почки не предшествовало никаких жалоб.
После
всестороннего
обследования
принималось
решение
об
объеме
хирургического вмешательства и варианте хирургического доступа. В большинстве
случаев (как при синхронном, и тем более при метахронном раке почек) была
выполнена органосохраняющая операция.
В анализ вошли сведения о хирургическом лечении 160 больных. Всего было
выполнено 186 хирургических вмешательств в органосохраняющем варианте и 134 – в
объеме нефрэктомии. По поводу первого рака почки органосохраняющие операции
были выполнены 63 больным, по поводу второго – 123 больным. Последовательность
выполнения видов оперативных вмешательств, представлена в таблице №1.
Таблица 1 — Последовательность хирургических вмешательств, при ДРП.
Последовательность
Число наблюдений,
Частота наблюдений,
хирургических вмешательств
n
%
97
60,6
Нефрэктомия  резекция
26
16,2
Резекция  резекция
37
23,2
Резекция  нефрэктомия
С целью анализа функциональных результатов хирургического лечения была
оценена скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до и после хирургического
вмешательства, изучено возможное влияние на почечную функцию объема кровопотери,
использования и длительности интраоперационной ишемии почки.
В качестве критерия оценки почечной функции был выбран клиренс креатинина,
значение которого рассчитывалось по формуле Cockroft-Gault:
1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
10
Несмотря на то, что формула Cockroft-Gault была разработана для оценки
клиренса креатинина (КлКр), а не для СКФ, с помощью данной формулы можно
выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне
креатинина. Выраженность нарушения почечной функции оценивалась по критериям
токсичности CTCAE, version 4 с учетом уровня креатинина в сыворотке и рассчетного
значения клиренса креатинина.
В зависимости от объема интраоперационной кровопотери были выделены
следующие группы: < 1 литра; > 1 литра, но < 2 литров и > 2 литров. Кровопотеря
оценивалась отдельно для каждого хирургического вмешательства.
Дополнительно оценивалось использование и длительность интраоперационной
ишемии почки при каждом хирургическом вмешательстве. Были выделены следующие
анализируемые группы: без ишемии; ишемия < 30 минут и ишемия > 30 минут.
Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах лечения
формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных,
созданную на основе электронных таблиц EXCEL 2007. Статистический анализ
полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием
блока
программ
«SPSS»
(v20.0.
for
Windows).
Непараметрические
данные
анализировались (в зависимости от количества наблюдений) с использованием теста 2
или точного критерия Фишера.
Выживаемость рассчитывалась методом Kaplan-Meier, различия оценивались logrank тестом. Если не отмечено особо, данные указываются со стандартной ошибкой и
95% Доверительным Интервалом (95% ДИ). Различия считались статистически
достоверными при р0,05.
Учитывая различные сроки между установлением диагноза «рак первой почки» и
«рак второй почки» при синхронном и метахронном ДРП, исчисление безрецидивной и
общей выживаемости отличалось.
При синхронном двустороннем раке почек длительность БРВ исчислялась с
момента хирургического вмешательства по поводу первого рака почки и до даты
развития рецидива или метастазов, смерти по любой причине или последнего
наблюдения
за
больной.
Длительность
ОВ
исчислялась
с
момента
первого
хирургического вмешательства по поводу рака почки и до даты смерти (по любой
причине) или даты последнего наблюдения больного.
11
При метахронном раке была проанализирована выживаемость и после первого
диагноза, и после второго. Для этой подгруппы больных длительность БРВ исчислялась
с момента хирургического лечения (по поводу рака первой или второй почки) и до даты
развития рецидива или метастазов, смерти по любой причине или последнего
наблюдения за больным.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установлено что частота встречаемости ДРП в анализируемой популяции в
период с 1996 по 2014 годы составляет 7% (n=160). Частота встречаемости синхронного
рака почек составила 3,5% (n=80), метахронного – также 3,5% (n=80).
Как продемонстрировано в таблице №2, в обеих группах большее число больных
были мужчинами: при синхронном раке их доля составила 75%, при метахронном –
66,3%. Группы практически не отличались по доле курящих и больных с избыточной
массой тела. На момент установления диагноза рака второй почки при метахронном
варианте большее число больных имели размеры опухоли до 4 см (58,8% по сравнению
с 46,8% при синхронном раке) и значимо меньшее число больных с размером опухоли
второй почки более 7 см (8,8% против 19%, соответственно). Самым частым
морфологическим
вариантом
как
первого,
так
и
второго
рака
почек
был
светлоклеточный, в то же время при синхронном варианте опухолей почек чаще
встречались иные гистологические формы второго рака: 13,7% по сравнению с 1,4% при
метахронном раке почек (р=0,012), при котором более 90% вторых раков были
представлены светлоклеточным вариантом.
Различия между группами были выявлены и в отношении клинических
симптомов и жалоб на момент установления диагноза рака второй почки. Так, в группе
метахронного рака почек достоверно реже встречалась гематурия как основная причина
выявления второго рака (только в 5% случаев, по сравнению с 20% в группе
синхронного рака почек). Как правило, у этих больных боли и слабость послужили
основной причиной обследования, в результате которого и был выявлен рак второй
почки.
И
при
синхронном,
и
при
метахронном
раке
почек
наиболее
часто
встречающимся сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия: у 23,8%
при СРП и у 28,8% больных при МРП, соответственно.
12
Таблица 2 — Сравнительная характеристика больных с метахронным и
синхронным ДРП
Характеристика
Пол
мужчины
женщины
ИМТ
<25
25-29,9
30-34,9
>35
Курение
да
нет
Возраст на момент первого рака, средний
(границы), лет
Возраст на момент первого рака
< 40 лет
40 < 65
> 65
Возраст на момент второго рака,
средний (границы) лет
Возраст на момент второго рака
< 40 лет
40 < 65
> 65
Сторона рака первой почки
слева
справа
Морфология рака первой почки
СКК
папиллярный
другие варианты
Размеры рака первой почки
< 4 см
>4 см и < 7 см
>7 см
Размеры рака второй почки
< 4 см
>4 см и <7 см
>7 см
Жалобы
нет
гематурия
боли
слабость
повышение АД
гипертермия
Рак, n (%)
синхронный
метахронный
60 (75%)
20 (25%)
53 (66,3%)
27 (33,8%)
Различия,
р
0,224
0,395
22 (27,5)
31 (38,8)
20 (25,0)
7 (8,8)
29 (36,3)
32 (40,0)
12 (15,0)
7 (8,8)
19 (23,8)
61 (76,3)
55,3 (23-82)
27 (33,8)
53 (66,3)
50,65 (15-66)
0,162
0,031
5 (6,3)
62 (77,5)
13 (16,3)
6 (7,5)
71 (88,8)
3 (3,8)
55,31 (23-82)
57,34 (32-76)
5 (6,3)
62 (77,5)
13 (16,3)
2 (28,6)
67 (83,8)
11 (13,8)
42 (52,5)
38 (47,5)
46 (57,5)
34 (47,2)
61 (76,3)
8 (10)
11 (13,7)
24 (96)
1 (4)
55 неизвестно
0,439
0,525
40 (50)
21 (26,6)
19 (23,4)
0,128
37 (46,8)
27 (34,2)
15 (19)
47 (58,8)
26 (32,5)
7 (8,8)
37 (46,2)
16 (20)
21 (26,2)
5 (6,3)
–
1 (1,3)
39 (48,8)
4 (5)
25 (31,2)
9 (11,2)
2 (2,5)
1 (1,3)
0,057
13
Рак, n (%)
синхронный
метахронный
Характеристика
Сопутствующие заболевания
нет
ГБ
сахарный диабет
ожирение
ЯБЖ
ИБС
49 (61,3)
19 (23,8)
3 (3,8)
1 (1,3)
1 (1,3)
7 (8,8)
Различия,
р
0,849
45 (47,9)
23 (28,8)
2 (2,5)
0
1 (1,3)
9 (11,3)
Медиана наблюдения за всеми, включенными в анализ больными составила
81,0546,7 (11,25-245,8) месяцев. От момента установления диагноза рака первой почки
5-летняя ОВ составила 88,32,7%, 10-летняя ОВ — 75,64,5%; 5-летняя БРВ —
90,82,5%, а 10-летняя БРВ — 80,74,4%. После выявления рака второй почки 5-летняя
ОВ составила 79,33,8%, 10-летняя ОВ — 65,15,9%, 5-летняя БРВ — 83,03,4% и 10летняя БРВ — 79,44,1%.
Следует отметить, что сроки наблюдения за больными с метахронным раком от
момента установления диагноза рака первой почки были значимо больше. Учитывая
длительность интервала между развитием рака первой и второй почки, составившего в
среднем 73,1 месяцев (от 7 до 223,6 месяцев), при метахронном раке была
проанализирована выживаемость и после первого диагноза, и после второго (БРВ 1 и
ОВ 1; БРВ 2 и ОВ 2) (таблица 3).
Таблица 3 — Сроки наблюдения, общая и безрецидивная выживаемость больных
ДРП
Наблюдение,
выживаемость
Медиана наблюдения,
мес (границы)
ОВ, %
5-летняя
10-летняя
БРВ, %
5-летняя
10-летняя
Синхронный
рак
76,531,2
(33,63-160)
Метахронный рак (от даты диагноза)
рак первой почки
рак второй почки
24,64+21,66
100,2255,5
(2,24-92,66)
(11,25-245,8)
84,44,2
72,86,6
92,43,3
79,85,6
64,89,3
малые сроки
94,92,5
92,63,3
87,53,9
74,85,9
63,69,2
малые сроки
На момент проведения анализа медиана безрецидивной и общей выживаемости
(от момента выявления рака первой почки) была достигнута только в группе
метахронного ДРП. Установлено, что общая выживаемость была достоверно (р=0,039)
лучше у больных с метахронным раком почек (рисунок 1А), в то время как
безрецидивная (от момента выявления рака первой почки) — была достоверно лучше у
14
больных группы синхронного рака почек (р=0,078), хотя различия и не достигли
статистической достоверности (рисунок 1Б).
А
Б
Рисунок 1 — Общая выживаемость (А) и безрецидивная (Б) выживаемость
больных двусторонним раком почек
При анализе выживаемости от момента хирургического лечения по поводу рака
второй почки, было показано, что и безрецидивная (БРВ-2), и общая выживаемость (ОВ2) были достоверно лучше у больных с синхронным раком почек, р<0,0001 и р=0,028,
соответственно (рисунок 2).
А
Б
Рисунок 2 — Безрецидивная (А) и общая (Б) выживаемость больных
двусторонним раком почек от момента хирургического лечения рака второй почки
Негативное влияние на выживаемость, как безрецидивную, так и общую, оказало
курение (р=0,001 и р=0,0001, соответственно), (таблица 4, рисунок 3) и ишемическая
болезнь сердца как сопутствующая патология (р=0,002 и р=0,006, соответственно),
(таблица 5, рисунок 4).
15
Таблица 4 — Общая и безрецидивная выживаемость больных ДРП в зависимости
от курения
Факт курения
Безрецидивная выживаемость, %
Общая выживаемость, %
5-летняя
10-летняя
5-летняя
10-летняя
Да
81,9 6,3
60,9 9,6
74,4 6,7
46,0 9,7
Нет
94,2 2,3
88,3 4,6
95,5 2,0
89,2 3,6
Рисунок 3 — Безрецидивная (А) и общая (Б) выживаемость больных
двусторонним раком почек в зависимости от курения.
Таблица 5 — Общая и безрецидивная выживаемость больных ДРП в зависимости
от сопутствующих заболеваний
Безрецидивная
выживаемость, %
5-летняя
10-летняя
Общая выживаемость,
%
5-летняя
10-летняя
73,59,5
100
92,94,0
88,45,5
Гипертоническая болезнь
88,45,5
100
60,021,9
60,021,9
Ишемическая болезнь сердца
85,29,8
44,715,9
62,512,1
48,213,8
Факт курения
Нет
16
Рисунок 4 — Безрецидивная (А) и общая (Б) выживаемость больных
двусторонним раком почек и сопутствующие заболевания.
Как уже было сказано выше, только 11 больных при раке первой почки и 12 —
при раке второй почки имели папиллярный вариант опухоли, но именно эти больные
имели лучшую 5- и 10-летнюю БРВ (100% при папиллярном варианте рака первой
почки и 91,7% при подобном морфологическом варианте рака второй почки), хотя
различия и не достигли статистической достоверности (р=0,492 и р=0,785 для рака
первой и второй почки, соответственно), (рисунок 5).
Рисунок 5 — Безрецидивная выживаемость больных ДРП в зависимости от
гистологического варианта рака второй почки (А) и рака первой почки (Б)
Общая выживаемость была достоверно выше у женщин (р=0,036), в то время как
различий
в
безрецидивной
выживаемости
(р=0,414)
в
зависимости
от
пола
продемонстрировано не было (таблица 6, рисунок 6).
17
Таблица 6 — Безрецидивная и общая выживаемость больных ДРП в зависимости
от пола
Безрецидивная выживаемость, %
Пол
Общая выживаемость, %
5-летняя
10-летняя
5-летняя
10-летняя
Мужской
90,0±3,1
81,2±4,7
84,5±3,6
67,9±5,9
Женский
92,8±4,1
79,5±9,4
97,6±2,4
94,0±4,2
Различия, р
0,414
0,036
Рисунок 6 — Общая выживаемость больных ДРП в зависимости от пола
Ожидаемое негативное влияние на общую выживаемость оказал возраст больных
на момент выявления рака как первой (р<0,0001), так и второй (p=0,001) почки. При
этом, возраст на момент установления рака второй почки оказал негативное влияние и в
отношении общей выживаемости от момента диагноза рака второй почки (таблица 7,
рисунок 7).
Таблица 7 — Общая выживаемость больных ДРП в зависимости от возраста на
момент выявления первого (А) и второго (Б) рака почки
Возраст
Рак первой почки
(ОВ), %
5-летняя
< 65 лет
> 65 лет
Различия, р
10-летняя
88,4±2,9
81,4±4,1
87,5±8,3 18,4±16,0
< 0,0001
Рак второй почки
(ОВ), %
5-летняя
10-летняя
87,9±3,0
80,3±4,3
90,9±6,1 50,3±14,6
0,001
Рак второй почки
(ОВ-2), %
5-летняя
10-летняя
82,0±3,8
74,9±5,3
66,3±11,8 19,9±15,7
0,006
18
Рисунок 7 — Общая выживаемость больных ДРП в зависимости от возраста на
момент установления диагноза рака первой почки (А) и рака второй почки (Б)
В числовом выражении наихудшая общая выживаемость была у больных, размер
опухоли у которых на момент установления диагноза как рака первой почки, так и
второй почки, составлял 7 см и более. Но достоверные различия были достигнуты
только в зависимости от размеров опухоли на момент установления диагноза рака
первой почки (р=0,026) (таблица 8, рисунок 8).
Рисунок 8 — Общая выживаемость больных ДРП в зависимости от размеров
опухоли на момент выявления рака первой (А) и второй (Б) почки
19
Таблица 8 — Общая выживаемость больных ДРП в зависимости от размеров
опухоли на момент установления диагноза рака первой и второй почки
Рак первой почки, %
5-летняя
10-летняя
95,1±3,4
76,5±10,3
81,0±8,6
81,0±8,6
66,2±11,3
55,2±13,8
0,026
Размер опухоли
< 4 см
> 4 см, но < 7 см
> 7 см
Различия, р
Объем
и
последовательность
хирургических
Рак второй почки, %
5-летняя
10-летняя
85,3±4,2
79,2±5,7
93,8±3,5
79,8±6,5
85,9±7,6
31,2±23,5
0,256
вмешательств
по
поводу
двустороннего рака почек достоверно влияли на безрецидивную выживаемость
(р=0,012): 5-летняя БРВ у больных, которым по поводу рака первой почки была
выполнена органосохраняющая операция, вне зависимости от варианта операции по
поводу рака второй почки, составила 98,4±3,3%, 10-летняя БРВ — 95,2±4,1%, в то время
как при выполнении на первом этапе нефрэктомии — только 86,2±5,6% и 74,8±7,7%,
соответственно (рисунок 9).
Данное наблюдение подтверждает необходимость стремиться к выполнению
органосохраняющего оперативного вмешательства особенно при синхронном варианте
двустороннего рака почек.
Рисунок 9 — Безрецидивная выживаемость больных ДРП в зависимости от
варианта хирургического вмешательства по поводу рака первой почки
Метахронный рак почек
Нами было проанализировано 80 случаев метахронного рака почек. Обращает на
себя внимание тот факт, что возраст на момент установления диагноза как первого, так и
второго рака почки — 50,6 и 57,3 лет, значимо меньше, чем средний возраст больных,
20
когда выявляется односторонний рак почки. Данное наблюдение позволяет высказать
предположение, что развитие рака почки в более молодом возрасте может являться
предсказательным фактором двустороннего поражения. Такая закономерность была
продемонстрирована в крупном популяционном эпидемиологическом исследовании,
проведенном Wiklund с соавт.: вероятность развития двустороннего метахронного рака
почек значительно выше в случае выявления первой опухоли в одной из почек в раннем
возрасте, и эта вероятность значительно увеличивается с течением времени наблюдения.
В нашем исследовании ввиду малого числа наблюдений данную закономерность
установить не удалось.
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев при метахронном раке почек
в наш анализ попали больные уже с выявленным вторым раком почки, часть
информации о первом раке почки у этих больных оказалась недоступной для анализа
(морфологический
вариант
опухоли,
жалобы,
предшествовавшие
установлению
диагноза, течение хирургического вмешательства и т.д.).
Учитывая, что более 90% больных с метахронным раком почек первое
хирургическое вмешательство было выполнено не в РОНЦ, 69 из них по поводу первого
рака почки была выполнена нефрэктомия. Резекция по поводу первого рака почки была
выполнена только 5 больным, тем, которые получили лечение по поводу обоих случаев
рака почки в РОНЦ (таблица 9).
Таблица 9 — Варианты хирургических вмешательств при МРП
Хирургические вмешательства,
последовательность
Вариант первой операции
нефрэктомия
резекция
Значение, n (%)
69 (86,3%)
11 (13,7%)
Вариант второй операции
нефрэктомия
резекция
6 (7,5%)
74 (92,5%)
Последовательность
нефрэктомия  резекция
резекция  резекция
резекция  нефрэктомия
69 (86,2%)
5 (6,2%)
6 (7,6%)
Учитывая, что медиана времени между первым и вторым раками почек при
метахронном раке составила более 73 месяцев, нами были проанализированы и
выживаемость после первого диагноза (БРВ-1 и ОВ-1), и после второго (БРВ-2 и ОВ-2).
21
Медиана БРВ-1 составила 181,9 месяцев, при этом 5-летняя БРВ-1 — 87,5%, 10-летняя
— 74,8%. 5-летняя ОВ-1 составила 92,4%, 10-летняя — 79,8 % .
Медиана наблюдения после хирургического лечения рака второй почки составила
24,6 месяцев, 2-летняя безрецидивная выживаемость — 75,7%, 2-летняя общая — 86,1%.
Последовательность хирургических вмешательств, а именно, выполнение по поводу
рака первой почки органосохраняющей операции (n=11), определяло значимо лучшие
результаты как БРВ-2 (ни один из больных не имел на момент анализа признаков
прогрессирования болезни), так и ОВ-2 (погиб лишь один пациент, которому по поводу
рака второй почки была выполнена нефрэктомия), различия не достоверны (р=0,198)
(рисунок 10).
Рисунок 10 — Безрецидивная (А) и общая (Б) выживаемость больных
двусторонним МРП в зависимости от последовательности вариантов хирургических
вмешательств
Синхронный рак почек
В
анализируемой
нами
подгруппе
больных
было
выявлено
80 случаев
синхронного рака почек. Средний возраст на момент выявления рака первой почки был
несколько выше, чем в группе метахронного и составил 55,3 лет, больных старшей
возрастной группы (более 65 лет) также было достоверно больше — 16,2%. Чаще, чем
при метахронном раке, встречались опухоли папиллярного строения (10%). Размеры
опухоли почки более 7 см имели более 23% больных на момент выявления рака первой
почки и только 19% — на момент выявления рака второй почки. Наиболее частыми
жалобами при выявлении синхронного рака почек были гематурия (у 20% больных) и
болевой синдром (у 26,2%), никаких жалоб не было 46,2% больных. Более 60% больных
22
не
имели
значимых сопутствующих
заболеваний, наиболее
часто (у 23,7%)
встречающимся сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь.
При медиане наблюдения за этой группой больных 76,5 месяцев (от 33,6 до
160 месяцев) 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 94,9%, а 10-летняя —
92,6%. Общая 5-летняя и 10-летняя выживаемость — 84,4% и 72,8%, соответственно.
Учитывая, что частота прогрессирования была невелика (всего 5 событий) нами было
проанализировано влияние оцениваемых в работе факторов только на общую
выживаемость. Из всех проанализированных нами факторов курение оказалось
наиболее значимым (р<0,0001) в отношении достоверного снижения выживаемости: 5летняя общая выживаемость у курящих была практически в 2 раза меньше, чем у
некурящих, а 10-летняя — почти в 3 раза хуже (рисунок 11).
Рисунок 11 — Общая выживаемость больных двусторонним синхронным раком
почек в зависимости от курения
По результатам нашей работы, выполнение по поводу рака первой почки
органосохраняющего хирургического вмешательства, вне зависимости от объема
операции по поводу рака второй почки, позволяет достоверно (р=0,038) увеличить 5летнюю и 10-летнюю общую выживаемость (таблица 10, рисунок 12Б).
Таблица 10 — Общая выживаемость больных СРП в зависимости от варианта
первого хирургического вмешательства
Общая выживаемость, %
Вариант первого
хирургического вмешательства
5-летняя
10-летняя
Нефрэктомия
67,7±8,9
62,5±9,6
Органосохраняющий
94,2±3,2
76,7±9,8
23
Рисунок 12 — Общая выживаемость больных двусторонним синхронным раком
почек в зависимости от последовательности (А) и варианта первого (Б) хирургического
вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Встречаемость 2-стороннего рака почек в российской популяции больных
составляет 7%, синхронного – 3,5% и метахронного – 3,5%.
2. Результаты хирургического лечения 2-стороннего рака почек сопоставимы с
таковыми при лечении 1-стороннего рака почки. От момента установления диагноза
рака первой почки 5-летняя ОВ составила 88,3±2,7%, 10-летняя ОВ – 75,6±4,5%; 5летняя БРВ – 90,8±2,5%, а 10-летняя БРВ – 80,7±4,4%. После выявления рака второй
почки 5-летняя ОВ составила 79,3±3,8%, 10-летняя ОВ – 65,1±5,9%, 5-летняя БРВ –
83,0±3,4% и 10-летняя БРВ – 79,4±4,1%.
3. Лучшие результаты выживаемости при синхронном раке почек отмечены у
женщин (5-летняя и 10-летняя ОВ – 100%, по сравнению с 79,4±5,3% и 65,9±7,7%,
соответственно, у мужчин, р=0,021), некурящих больных (5-летняя ОВ – 93,4±3,2%, 10летняя ОВ – 85,1±6,3% по сравнению с 56,1±11,9% и 35,1±4,1%, соответственно, у
курящих, р<0,0001); в возрасте до 65 лет (5-летняя ОВ – 84,4±4,6%, 10-летняя ОВ –
80,7±5,7%), по сравнению с более старшей возрастной группой – 5-летняя ОВ –
64,6±11,0% и 10-летняя ОВ – 27,2±8,8%, р=0,034), имеющих размеры 1-ой опухоли до 4
см (5-летняя ОВ – 95,0±3,4%, 10-летняя ОВ – 75,0±7,1% по сравнению с 66,2±11,1% и
59,8±3,8%, соответственно, при размерах >7 см, р=0,037).
4. При медиане наблюдения после хирургического лечения метахронного рака
почки 24,6 месяцев достоверное негативное влияние на ОВ-2 оказало курение (р=0,009),
24
на БРВ-2 – курение (р=0,016) и артериальная гипертензия, послужившая поводом для
обследования перед выявлением опухоли второй почки (р=0,012). Достоверно лучшую
ОВ-2 имели больные с папиллярным вариантом опухоли второй почки (р<0,0001).
5. При анализе всей подгруппы больных с ДРП показано, что интраоперационная
ишемия почки длительностью менее 30 минут позволила сократить число случаев
значимого (более 20%) снижения скорости клубочковой фильтрации почки до 36,2%, по
сравнению с 66,7% при длительности ишемии почки более 30 и 67,6% без ишемии
(р=0,006). Объем кровопотери более 2 литров негативно отражается на функции
почечной паренхимы в послеоперационном периоде и определяет снижение скорости
клубочковой фильтрации более чем на 20% у 81,8% по сравнению с 41% у больных,
объем кровопотери у которых составил менее 1 литра (р=0,011).
6. При двустороннем раке почек как метахронном, так и синхронном наилучшие
отдаленные результаты имели больные, которым по поводу рака первой почки была
выполнена органосохраняющая операция: 5-летняя БРВ – 98,4±3,3%, 10-летняя БРВ –
95,2±4,1% по сравнению с 86,2±5,6% и 74,8±7,7%, соответственно, при выполнении на
первом этапе нефрэктомии (р=0,012).
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В
ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ПЕРЕЧНЕМ ВАК ПРИ МИНОБРНАУКИ
РОССИИ
1. Комаров, М.И. Двухсторонний рак почек, этиология и патогенез. / М.И.
Комаров, И.В. Поддубная // Российский биотерапевтический журнал. —2013. — Т. 12.
— № 3. — С. 25-28.
2. Волкова, М.И. Функциональные результаты радикальной нефрэктомии при
клинически локализованном раке почки. / М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, А.В. Климов,
М.И. Комаров, В.А. Черняев, В.Б. Матвеев. // Экспериментальная и клиническая
урология. — 2013. — № 4. — С. 16-20.
3. Матвеев,
В.Б.
Безопасность
и
целесообразность
использования
трансперитонеального лапароскопического доступа для выполнения радикальной
нефрэктомии при клинически локализованном раке почки. / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров,
М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, М.И. Комаров, В.А. Черняев, А.В. Климов. //
Онкоурология. — 2013г. —№4— С. 14-21.
4. Матвеев, В.Б. Целесообразность и безопасность трансперитонеальной лапароск
М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, М.И. Комаров, И.Г. Комаров // Онкоурология —2014. —
№1— С. 25-34.
5. Волкова,
М.И.
Влияние
объема
хирургического
вмешательства
на
функциональные результаты и кардиоспецифическую выживаемость у больных
клинически локализованным раком почки. / М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, А.В. Климов,
В.А. Черняев, М.И. Комаров, В.Б. Матвеев, М.В. Петерс // Онкоурология —2014. —
№3— С. 22-30.
6. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение онкоурологических заболеваний: чего
мы добились за 20 лет и куда идем? / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, В.А.
Черняев, В.А. Романов, С.А. Калинин, М.И. Комаров // Злокачественные опухоли —
2016. — №4-S1 (20)— С. 119-124.
26
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
1 129 Кб
Теги
хирургическое, современные, лечение, двусторонние, тактика, рак, почек
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа