close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ И СУПРАСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ВОРОНИНА
ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ
ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ И СУПРАСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
14.01.11- Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2017
2
Работа выполнена в Федеральном государственном автономном учреждении
«Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени
академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России)
Научный консультант: доктор медицинских наук, Лауреат премии
Правительства Российской Федерации в области науки
и техники А.Н. Шкарубо
Виктор
Григорьевич,
доктор
Официальные оппоненты: Помников
медицинских наук, профессор, ректор, заведующий
кафедрой
неврологии,
медико-социальной
экспертизы и реабилитации ФГБУ ДПО «Санкт Петербургский
институт
усовершенствования
врачей-экспертов»
Министерства
труда
и
социальной защиты Российской Федерации.
Липатова Людмила Валентиновна, доктор
медицинских наук, главный научный сотрудник
ФГБУ
«Санкт-Петербургский
научноисследовательский психоневрологический институт
им.
В.М.
Бехтерева»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Шварцман Григорий Исаакович, доктор
медицинских наук, профессор кафедры неврологии
имени академика С.Н. Давиденкова ФГБОУ ВО
«Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное
образовательное учреждение профессионального образования «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится «___» ________2018г. в __ часов на заседании
Диссертационного Совета Д.208.090.06 при ФГБОУ ВО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.
Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022,
Российская Федерация, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6-8). Тел:
8(812) 338-71-04, e-mail: usovet@spb-gmu.ru в зале Учёного Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (197022, Российская Федерация, г.Санкт-Петербург, ул. Льва
Толстого, дом 6-8). Тел: 8(812) 338-71-04 и на сайте www.1spbgmu.ru
Автореферат разослан «__» ________2017 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Матвеев Сергей Владимирович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Диссертация посвящена проблемам лечения больных с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации: нейроэпителиальными опухолями
III
желудочка
и
супраселлярными
зрительных
аденомами
бугров,
гипофиза,
шишковидной
железы,
супраселлярными
и
эндоэкстра-
интравентрикулярными краниофарингиомами, менингиомами бугорка турецкого
седла, коллоидными кистами III желудочка. Указанные виды новообразований по
международной классификации болезней МКБ-10 (2007г.) разнесены по разным
классам. Однако, схожесть клинической семиотики, а также ограниченное
применение данной классификации в нейроонкологической практике (Е.И. Гусев,
А.Н. Коновалов, 2009) обусловили допустимость объединения их в одну группу.
Новообразования диэнцефальной и супраселлярной локализации относятся к
числу распространенных: частота нейроэпителиальных опухолей составляет
около 45% (Е.А.Короткевич с соавт., 2010; А.Н.Коновалов с соавт., 2012;
А.П.Трашков с соавт., 2015; D.C.Adamson et al., 2010), внемозговых – до 32%
среди опухолей головного мозга (С.А.Аникин с соавт., 2009; S.V.,Liubinas et al.,
2011). Важно, что пациенты преимущественно трудоспособного возраста
(А.Н.Коновалов с соавт., 2012; J.P.Thakkar et al., 2013).
Совершенствование
оперативных
вмешательств
по
удалению
этих
новообразований позволило достичь значительных успехов в лечении больных
(А.Н.Шкарубо, 2007; В.Ю.Черебилло, 2008; П.Л.Калинин с соавт., 2012;
А.Н.Коновалов
с
соавт.,
2012).
Однако,
диапазон
частоты
нарастания
послеоперационных клинических нарушений весьма широк: от 13% (С.А.Аникин
с соавт., 2009) до 30% (U.Schick, W.Hassler, 2005; А.Ю.Григорьев, 2003;
Н.К.Серова с соавт., 2011; R.Fahlbusch, B.M.Hofmann, 2008; M.E. Sughrue, N.Sanai,
et al., 2010). В связи с этим повышение эффективности лечения этого контингента
больных имеет существенную медицинскую, социальную и экономическую
значимость.
4
Одним из перспективных подходов к улучшению качества медицинской
помощи является повышение точности диагностики. Клиническая симптоматика
при рассматриваемых новообразованиях полиморфна и схожа (Е.И. Гусев,
А.Н.Коновалов, 2009; А.С. Никифоров с соавт., 2002; В.М. Назаров с соавт.,
2010; Н.К.Серова с соавт., 2011; J.Guyotat, P.Metellus, 2007). Вместе с тем,
информативность клинических данных пока не оценена в должной степени
современными
методами
обработки
данных,
отвечающими
требованиям
клинической эпидемиологии, что предопределяет трудности дифференциальной
диагностики. Повышение диагностической значимости результатов клинических
исследований становится возможным благодаря внедрению новых методов
нейровизуализации, позволяющих проводить чёткие клинико-анатомические
сопоставления (Е.И.Шульц с соавт., 2015; И.Н.Пронин с соавт., 2016).
Важной составляющей
клинического
диагноза
является
его
функциональная часть, отражающая степень компенсации общего состояния
пациента.
Объективизация
функциональной
компенсации
активности
возможна
головного
на
мозга
основе
по
оценки
данным
электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований (Е.В.Шарова с соавт., 2003;
Г.Н.Болдырева, 2009). Степень её нарушения соответствует сохранности
компенсаторно-приспособительных реакций организма, что в совокупности с
клиническими данными может в значительной степени определять выбор
оптимальной тактики лечения (В.Е.Олюшин, 2005; А.Н.Коновалов с соавт., 2012;
А.А.Потапов с соавт., 2012). Однако, экспертным оценкам степеней нарушения
функциональной активности мозга присущ налёт субъективизма, а клиникоэпидемиологический подход к анализу ЭЭГ-данных у больных с разными
нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной
локализации не применялся.
Одной из сложнейших задач в нейрохирургии является прогнозирование
исхода операции. Операционная травма у больных с новообразованиями
диэнцефальной
и
супраселлярной
локализации
усиливает
нарушения
нейроиммунноэндокринной системы, которая в значительной степени определяет
5
течение и исход хирургических вмешательств (И.А.Савин, А.С. Горячев, 2015).
Поэтому важной задачей на дооперационном этапе является точная диагностика
заболевания больного и степени компенсации общего состояния пациента,
отражающей резервные возможности организма для преодоления операционной
травмы
(Р.В.Большедворов,
2010).
Точность
достоверность прогнозирования исхода операции
диагностики
определяет
(С.А.Тарасова,
2014). У
больных рассматриваемой категории описаны отдельные прогностические
признаки (И.В.Чудакова, 2009; Н.К. Серова
с соавт., 2011; А.Н.Коновалов с
соавт., 2012; Y.S.Oh et al., 2008; Y.Fen-Fen et al., 2015). В то же время методика
интегративной оценки данных больных с целью персонифицированного
прогнозирования исхода операции не разработана.
Возрастающее
прогнозировании
значение
в
исходов операций
дифференциальной
диагностике
имеет использование
и
современных
математических методов обработки данных (Е.И.Каленова, В.Н. Ардашев, 2013),
в том числе интеллектуального анализа (Data Mining) (А.А.Барсегян с соавт.,
2007; Б.А. Кобринский, 2010; О.В Марухина с соавт., 2015). Показательно в этой
связи заявление главы Минздрава Российской Федерации В.И.Скворцовой в
марте 2017г. на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным
проектам о том, что с 2020г. начнётся внедрение автоматизированной программы
обработки больших массивов данных, которые позволят выбирать оптимальные
алгоритмы медицинского сопровождения для пациентов. В целом, повышение
точности диагностики и прогнозирования исходов операций у названного
контингента больных актуально, отвечает научным и практическим потребностям
неврологии и смежных специальностей.
Степень разработанности темы диссертации. По данным мировой
литературы мало исследований, посвященных дифференциальной диагностике
клинических и ЭЭГ-данных, а также прогнозированию исхода операции у
больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации, а
работ
на
основе
клинико-эпидемиологического
подхода
и
интеллектуального анализа данных (Data Mining) не представлено.
применения
6
Цель исследования:
Повышение
точности
дифференциальной
диагностики
и
персонифицированного прогнозирования исхода операции у больных с разными
нозологическими формами новообразований диэнцефальной и супраселлярной
локализации на основе клинико-эпидемиологического подхода и применения
интеллектуального анализа (Data Mining) клинических и ЭЭГ-данных.
Задачи исследования:
1. Разработать
методику
персонифицированного
дифференциальной
прогнозирования
исхода
диагностики
операции
у
больных
и
с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации на основе
модели
клинической
эпидемиологии
с
«Тест-Болезнь»
помощью
интеллектуального анализа данных (Data Mining).
2. Выявить дифференциально - диагностические клинические тесты у больных
с разными нозологическими вариантами указанных новообразований.
3. Создать единую базу клинических и параклинических данных.
4. Разработать методики расчета индивидуальных и групповых аномальностей
ЭЭГ-индикаторов пациентов, а также алгоритмического определения степени
нарушения функциональной активности мозга.
5. Выявить ЭЭГ-типы и ЭЭГ-тесты при разных нозологических вариантах
новообразований, а также при амнестическом синдроме.
6. Выявить нозологически специфичные прогностические тесты исходов
операций по данным комплексного дооперационного обследования пациентов.
7. Разработать методику персонифицированного прогнозирования исхода
операции по удалению новообразования.
Гипотеза
исследования.
персонифицированное
Дифференциальная
прогнозирование
исхода
операции
диагностика
у
больных
и
с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации могут быть
сведены к клинико-эпидемиологической диагностике с помощью модели «ТестБолезнь»
и
построению
тестов
на
основе
обработки
клинических
и
7
параклинических данных современными методами интеллектуального анализа
(Data Mining). На рисунке 1 представлена схема исследования.
Новообразования диэнцефальной и супраселлярной локализации
Нейроэпителиальные
опухоли
разных
отделов III желудочка
(дна, передних, задних
отделов,
крыши,
тампонирующие
полость), зрительного
бугра
Опухоли
шишковидной
железы
Новообразования
супраселлярной
локализации: аденомы
гипофиза, менингиомы
бугорка
турецкого
седла,
краниофарингиомы,
коллоидные кисты III
желудочка
Клинические, электроэнцефалографические,
нейровизуализационные, интраоперационные
морфологические данные пациентов
Клинико-эпидемиологический подход,
модель «Тест-Болезнь»
Математи<ческая
стати<стика
Интеллектуальный
анализ данных (Data
Mining)
Дифференциально-диагностические нозологически специфические
клинические, электроэнцефалографические и прогностические тесты
исходов оперативных вмешательств
Повышение точности дифференциальной диагностики и
персонифицированного прогнозирования исхода операции
Рисунок 1 - Схема исследования.
8
Научная новизна. В диссертационной работе автором впервые:
разработаны
-
методики
персонифицированного
дифференциальной
прогнозирования
исхода
диагностики
операции
по
и
данным
комплексного дооперационного обследования у больных с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации на основе модели клинической
эпидемиологии «Тест-Болезнь» и интеллектуального анализа данных (научная
новизна подтверждена 3-мя Свидетельствами о государственной регистрации
программ для ЭВМ);
разработаны
-
методики
расчета
индивидуальных
и
групповых
аномальностей ЭЭГ-индикаторов, а также алгоритмического определения степени
нарушения функциональной активности мозга у этого контингента больных
(научная
новизна
подтверждена
Патентом
на
изобретение
РФ,
2-мя
Свидетельствами о государственной регистрации программ для ЭВМ);
- получены нозологически специфичные клинические, ЭЭГ и прогностические
тесты исходов операций (научная новизна подтверждена тремя Патентами на
изобретения РФ, Свидетельством о государственной регистрации программы для
ЭВМ);
- определены ЭЭГ-типы у больных с разными нозологическими вариантами
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные
расширяют представления о роли разных отделов промежуточного мозга в
интегративной
деятельности
Установленные
мозга
при
его
онкологическом
дифференциально-диагностические
поражении.
клинические,
ЭЭГ
и
прогностические тесты исходов операций у больных с разными нозологическими
вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации
использованы
оптимизации
для
принятия
тактики
и
лечебно-диагностических
повышения
эффективности
решений
в
целях
нейрохирургического
лечения. Основные положения исследования могут служить методической базой
для
дальнейших
научных
разработок
в
неврологии,
клинической
нейрофизиологии, нейрохирургии, психиатрии, медико-социальной реабилитации
9
и экспертизе, а также использоваться в учебном и исследовательском процессах.
Предложенная методика создания единой базы клинических и параклинических
данных позволяет организовывать хранение и накопление различных по своему
составу данных в унифицированной базе и проводить их анализ. Материалы
исследования дают основание для рекомендации о включении соответствующих
данных в протоколы историй болезней пациентов с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации.
Внедрение
результатов
дифференциальной
диагностики
исследования
и
в
практику.
персонифицированного
Методики
прогнозирования
исходов операций внедрены в практическую работу нейрохирургического
отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава
России,
неврологического
и
нейрохирургического
отделений
Главного
клинического госпиталя Министерства внутренних дел России. Основные научнопрактические положения работы внедрены в учебный процесс подготовки
клинических ординаторов и аспирантов ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак.
Н.Н. Бурденко».
Методология
и
методы
исследования.
Проведено
наблюдательное
продольное, проспективное, одноцентровое когортное исследование и по типу
«случай-контроль». Использовали оригинальные методики на основе клиникоэпидемиологического подхода и модифицированного алгоритма ассоциативных
правил
из
арсенала
интеллектуального
анализа
данных
(Data
Mining).
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета «Statistica 6,0»
(StatSoft, Inc., США). Статистическая обработка данных проводилась с помощью
методик, включающих в себя дескриптивную статистику, непараметрический
корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена), U-тест
Манна-Уитни, метод Уилкоксона, критерий χ2 Пирсона и другие. Использованы
клинический, нейровизуализационный, морфологический и ЭЭГ-методы.
Положения, выносимые на защиту
1.
Выявленные
высокоспецифичные
дифференциально-диагностические
клинические и ЭЭГ-тесты, а также прогностические тесты исходов операций
10
могут быть использованы в качестве нозологически специфичных у больных с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации.
2. Степень компенсации общего состояния пациента объективизируется
алгоритмическим сопоставлением индивидуальных ЭЭГ-данных с выделенными
нозологически специфичными ЭЭГ-тестами, определяющими степень нарушения
функциональной активности мозга.
3. Между дооперационными клиническими и ЭЭГ-данными пациента и
исходом операции существует статистически достоверная связь.
4.
Прогностическая
эффективность
методики
персонифицированного
прогнозирования варианта исхода операции у данной категории больных
составляет 78%.
5. Тесты, полученные и верифицированные алгоритмически на основе модели
клинической эпидемиологии «Тест-Болезнь» с помощью модифицированного
алгоритма ассоциативных правил из арсенала интеллектуального анализа (Data
Mining), позволяют повысить точность дифференциальной диагностики и
персонифицированного
прогнозирования
исхода
операции
у
больных
с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации, которые
ранее определялись только на основе экспертных оценок.
Личный вклад автора в исследование. Работа является результатом
многолетних исследований, проводимых в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак.
Н.Н. Бурденко». Автором выделена проблема, определены идея, гипотеза, цель,
задачи и дизайн исследования. Лично проведены неврологическое и ЭЭГисследования
у
416
больных,
выполнена
оценка
клинических
данных,
математическая обработка ЭЭГ, проведены статистический анализ и интерпретация
полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенного
исследования, определены перспективные направления дальнейших клинических и
научных исследований. Идея и сущность изобретений, на которые были получены
Патенты на изобретения РФ, а также программ для ЭВМ, на которые были получены
Свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ, принадлежат
лично автору диссертации.
11
Степень достоверности и апробация результатов работы. Достоверность
и обоснованность результатов исследования обеспечиваются значительным
объемом материала, репрезентативностью комплексного обследования больных,
адекватностью поставленным цели и задачам современных методик исследования
на
основе
клинико-эпидемиологического
подхода
и
применения
интеллектуального анализа (Data Mining) клинических и ЭЭГ-данных.
Достоверность
и
значимость
результатов
работы
подтверждается
полученными 4-мя Патентами на изобретения Российской Федерации, 6-ю
Свидетельствами о государственной регистрации программы для ЭВМ, золотой
медалью
XVI
инновационных
Московского
технологий
международного
и
дипломом
Салона
Федеральной
изобретений
службы
и
по
интеллектуальной собственности, а также публикацией её основных результатов в
рецензируемых научных изданиях.
Апробация работы прошла на расширенном заседания Проблемной комиссии
«Диагностика и хирургическое лечение базальных опухолей» ФГАУ «НМИЦ
нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко».
По теме диссертации опубликованы: глава (в соавторстве) «Аденомы
гипофиза» в книге «Современные технологии и клинические исследования в
нейрохирургии»
под
ред.
А.Н.Коновалова;
44
статьи
в
журналах,
рекомендованных ВАК Минобразования России («Журнал неврологии и
психиатрии им. Корсакова» - 6, «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» - 7,
«Официальный бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии
интегральных
микросхем»
-
6,
«Вестник
неврологии,
психиатрии
и
нейрохирургии» - 4, «Официальный бюллетень Российского агентства по
патентам и товарным знакам – ФГУ ФИПС.» - 4, «Журнал высшей нервной
деятельности им И.П. Павлова» - 3, «Социальная и клиническая психиатрия» - 3,
«Физиология
человека» -
2, «Анестезиология
и реаниматология» -
2,
"Нейрохирургия"- 1, «Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева» -1, «Врач и
информационные технологии» -1, «Вестник Российской академии медицинских
наук» - 1, «Успехи современного естествознания» - 1, «Клиническая физиология
12
кровообращения» -1, «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» - 1); 3
статьи в профильных зарубежных журналах («Neuroscience and Behavioral
Physiology» - 2, «Human Physiology» - 1).
Материалы
диссертационного
исследования
были
представлены
и
обсуждались на отечественных и зарубежных научных форумах: конференциях
«Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы»,
Уфа, 1996г., «Вопросы оперативной микрохирургической анатомии», Оренбург,
1997г.; 10-м Международном симпозиуме по внутричерепному давлению и
нейромониторингу при травмах головного мозга, Вильямсбург, США, 1997 г.; II
Съезде нейрохирургов России, Нижний Новгород, 1998 г.; V Международном
симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики
и лечения)», Санкт-Петербург, 1999 г.; IX Российском симпозиуме по
хирургической
эндокринологии,
Челябинск,
2000г.;
VII
Международной
конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в
медицине» Сочи, 2000г.; VI Международном симпозиуме «Современные
минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология,
нейрофизиология)», Санкт-Петербург, 2001г.; XVIII съезде Физиологического
общества им. И.П.Павлова, Казань, 2001г.; III Съезде нейрохирургов России,
Санкт-Петербург, 2002 г.; международных конференциях «Высокие медицинские
технологии в XXI веке», Испания, Бенидорм, 2002- 2013 гг.; II Всероссийской
научной конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной
асимметрии»,
реабилитологии,
Москва,
2003г.;
Москва,
нейроэндокринологов,
2004г.;
Италия,
Международной
V
11
съезде
Наполи,
конференции
Европейской
по
ассоциации
научно-практической
2004г.;
конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005г., 2015 г.; 13-ом
Всемирном конгрессе нейрохирургии, Марокко, Маракеш, 2005; международных
конференциях
нейрохирургия»,
«Клинические
Украина,
нейронауки:
Ялта-Гурзуф,
нейрофизиология,
2004,
2005,
неврология,
2007г.г.,
«Новые
информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии»,
Украина,
Ялта-Гурзуф,
2006-2008
гг.;
заседании
Московского
общества
13
нейрохирургов, Москва, 2006 г.; IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006;
научном конгрессе «Бехтерев – основоположник нейрону: творческое наследие,
история и современность», Казань, 2007г.; ХХ съезде Физиологического общества
им.
И.П.Павлова,
Москва,
2007г.;
Всероссийских
научно-практических
конференциях «Количественная ЭЭГ и нейронотерапия», 2007, 2009 гг.;
Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме, Санкт-Петербург, 2008 г.;
втором совместном симпозиуме Международного и Национальных обществ по
нейротравме, Санта-Барбара, США, 2009 г.; Международном конгрессе обществ
по
клиническим
нейронаукам,
электромагнитной
томографии
мозга
и
нейровизуализации в психиатрии, Стамбул, Турция, 2010 г.; VI Восточноевропейской и Средиземноморской конференции по церебральному параличу и
медицине развития, Санкт-Петербург, 2012 г; IV Всероссийской конференции
«Функциональная диагностика – 2012», Москва, 2012г.; конференциях в НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко «Нейрофизиологические исследования в
клинике»,
Москва,
2013г.,
«Нейрофизиологические
и
ультразвуковые
исследования в неврологии и нейрохирургии», 2014г.; III междисциплинарном
конгрессе с международным участием “Голова и шея”, Москва, 2015 г.; YII
Всероссийском съезде нейрохирургов, Казань, 2015 г.; 15-ом съезде Всемирной
федерации нейрохирургических обществ (WFNS), Рим, 2015г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах и
состоит из титульного листа, оглавления, введения, аналитического обзора
литературы, 8 глав с результатами собственных исследований, заключения,
выводов,
практических
рекомендаций,
перечней
сокращений,
терминов,
библиографического списка использованных источников и приложений. Текст
диссертационного
исследования
проиллюстрирован
10
таблицами
и
80
рисунками. Библиографический указатель включает в себя 410 источников: 180
отечественных и 230 зарубежных авторов.
14
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований. В ходе работы было обследовано 416
пациентов, из них 370 с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной
локализации - нейроэпителиальными опухолями разных отделов III желудочка
(дна, передних и задних отделов, крыши, распространенными с неизвестной
исходной зоной роста, тампонирующими его полость), зрительных бугров,
опухолями шишковидной железы (паренхимы и герминативно-клеточных),
внемозговыми
опухолями
супраселлярными
и
(эндо-супраселлярными
экстра-интравентрикулярными
аденомами
гипофиза,
краниофарингиомами,
менингиомами бугорка турецкого седла), а также коллоидными кистами III
желудочка
(рисунок
2).
Пациенты
были
оперированы
ФГАУ
«НМИЦ
нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1996 по 2010 гг. Из
включенных в исследование было 184 мужчин и 186 женщин в возрасте от 17 до
55 лет (средний возраст 40 ±15,6 лет).
Рисунок 2 - Распределение больных по нозологическим
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации
Валидность
диагностической
персонализированного
точности
прогнозирования
исхода
разработанной
операции
вариантам
методики
проверяли
на
экзаменационной когорте из 46 случайным образом отобранных пациентов,
прооперированных по поводу новообразований диэнцефальной и супраселлярной
15
локализации. Структура экзаменационной когорты была сопоставимой по
главным параметрам с основной базой данных. Помимо больных в ЭЭГисследованиях использовали результаты анализа 50 здоровых испытуемых,
хранящиеся в базе данных лаборатории клинической нейрофизиологии ФГАУ
«НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко».
Всем
больным
проведено
комплексное
исследование,
включающее
клинические и инструментальные методы в до- и раннем послеоперационном
периодах. Конечной точкой исследования являлся клинический статус пациента к
завершению раннего послеоперационного периода.
Клинический
метод
диагностики
интегрировал
неврологический,
нейроофтальмологический, отоневрологический и эндокринологический статус
больных. Общее состояние больных оценивали по шкале Карновского:
компенсация (>70 баллов), субкомпенсация (60-70 баллов) и декомпенсация (< 60
баллов). Двигательные нарушения оценивали по шкале L. McPeak (1996). Степень
изменения мышечного тонуса оценивали по шкале НИИ неврологии РАМН
(А.С.Кадыков, 2015). Когнитивные нарушения оценивали по шкале MMSE
(Folstein M.,1975): свыше 28 баллов – норма, 24-27 баллов - легкие, 19-23 балла –
умеренные, ниже 19 баллов – грубые. Оценка выраженности зрительных
нарушений (Н.К.Серова, И.В.Жадёнова, 2016): снижение остроты зрения до 0,8 начальные нарушения, до 0,5 – негрубые, до 0,1 и ниже – грубые.
Всем больным были проведены нейровизуализационные обследования: КТ
и/или
МРТ
до
операции
и
контрольные
КТ-исследования
в
раннем
послеоперационном периоде. Новообразования у больных основной группы
удалялись разными операционными доступами: транскаллезным (135 человек),
субфронтальным
(124
человека),
транстенториальным
(49
человек),
комбинированным (35 человек) и трансназальным (27 человек). Радикальность
удаления опухолей оценивали по данным протоколов оперативных вмешательств
и контрольных КТ – исследований на основе шкалы радикальности (G.Frank,
E.Pasguini, 2002г.). Радикальное удаление – отсутствие признаков опухоли при
контрольных КТ и/или МРТ; субтотальное – наличие оставшейся части менее
16
20% исходного размера; частичное – оставшаяся часть менее 50%. Радикальное и
субтотальное удаление новообразований произведено у 302 больных, частичное –
у 68 человек. Морфологические исследования проводились по стандартным
протоколам
верификации
интраоперационные
новообразований.
особенности
и
Фиксировались
осложнения
–
гематома,
также
гигрома,
пневмоцефалия, ишемия и острый отек головного мозга, пересечение ножки
гипофиза, кровотечение из сосудов.
Запись
ЭЭГ
осуществлялась
на
18-канальном
аналоговом
электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden» (Япония) по международной схеме
размещения электродов 10-20% в до- и раннем послеоперационном периодах.
Запись ЭЭГ длилась не менее 90 секунд, частота опроса - 100 Гц. Безартефактные
отрезки монополярной записи ЭЭГ с ушными электродами в качестве
индифферентных использовали для дальнейшего анализа. По программам
В.Г.Воронова (2003г.) рассчитывали индивидуальные аномальности ЭЭГиндикаторов мощности, когерентности и связанности (уровня когерентных связей
определенной области коры со всеми другими) по стандартным отведениям и по
парам этих отведений для всей частотной полосы в целом (0,5 – 40 Гц) и для
отдельных физиологических диапазонов – дельта (0,5-3,9 Гц), тета (4- 7,9 Гц),
альфа (8-12,9 Гц) и бета (13-40 Гц). Алгоритм спектрального анализа ЭЭГ
верифицировали с помощью программного пакета MatLab 7. При вычислении
групповых аномальностей ЭЭГ-индикаторов у больных был применён факторный
анализ с помощью программного пакета MatLab 7, картирование осуществлялось
в системе MatLab 7 фирмы MathWorks с помощью программ системы EEGLAB
(http://sccn.ucsd.edu/eeglab).
Расчет индивидуальных и групповых аномальностей ЭЭГ-индикаторов.
Сначала путем обработки 50 записей ЭЭГ здоровых испытуемых для каждого
индикатора были построены эмпирические распределения и вычислены их 5- и
95-процентили. Затем для ЭЭГ-записей больных были рассчитаны численные
ЭЭГ-
индикаторы.
Для
ЭЭГ-индикаторов
строили
эмпирические
их
распределения и определяли 5 и 95 процентили. Выход значения ЭЭГ-индикатора
17
за пределы этого интервала являлся критерием его аномальности. Значения ЭЭГиндикаторов устанавливались следующим образом. Сначала путем обработки
ЭЭГ-
записей
для
каждого
индикатора
были
построены
эмпирические
распределения и вычислены его 33- и 67-процентили. Затем для всех сегментов
ЭЭГ-записей больных были рассчитаны ЭЭГ-индикаторы с присвоением
значений «ниже нормы», если большинство значений сегментов было меньше 33процентиля, и аналогично «выше нормы», если - больше 67-процентиля. Уровень
значимости принимается равным 0,05. Затем для каждого больного были
рассчитаны наборы спектральных показателей, число которых равнялось числу
сегментов в ЭЭГ-записи (4–6).
Аномальности
ЭЭГ-индикаторов
кодировались
префиксами
их
наименований: «+», если их значения были выше, и «-», если ниже нормы. ЭЭГиндикаторы со значениями, значимо не отличающимися от «нормы», не
представляли интерес и поэтому отбрасывались. В результате дискретизации
значений ЭЭГ-индикаторов числовые значения преобразовывались в порядковые.
С учетом того, что каждый ЭЭГ-индикатор расщеплялся на два - «ниже нормы» и
«выше нормы», всего получили 2070 значений ЭЭГ-индикаторов в итоговой
таблице. Групповые аномальности ЭЭГ-индикаторов (ЭЭГ-типы) рассчитывали
на основе факторного анализа. Общие факторы определяли не менее 70%
дисперсии различающихся признаков в группах. Аномальности ЭЭГ-индикаторов
наносились на проекцию головы в виде линий для отображения когерентных
связей, кружков и квадратов - для мощности и связанности: красным («выше
нормы») и синим («ниже нормы») цветами.
Дифференциальная диагностика и прогнозирование исхода операций у
больных
с
разными
диэнцефальной
и
нозологическими
супраселлярной
вариантами
локализации.
новообразований
Для
решения
дифференциально-диагностических и прогностических задач была разработана
специальная методика на основе модели клинической эпидемиологии «ТестБолезнь» с использованием модифицированного алгоритма ассоциативных
правил из арсенала интеллектуального анализа данных (Data Mining), которая
18
позволила выделить критерии - тесты. В качестве «тестов», как это трактуется в
клинической эпидемиологии, рассматривались сочетания типичных, часто
встречающихся признаков и атипичных, практически не встречающихся при
верифицируемом диагнозе или исходе операции.
Для расчётов тестов все данные приводили к номинальной шкале и сводили в
единую базу данных. С использованием программы осуществляли распределение
всех больных по ответу на тест. Он считался положительным, если все его
признаки имелись у пациента, и отрицательным – в противном случае.
Первоначально выявлялись кандидаты в тест, производилась их оценка и
верификация. Затем вычислялся оптимальный дифференциально-диагностический
тест (наиболее специфичный и достаточно чувствительный) с расчетом
чувствительности, специфичности, апостериорной вероятности клинической
ситуации, ошибок I и II родов и 95% доверительных интервалов их выборочных
значений (уровень статистической значимости принимался р ≤ 0,001).
Были вычислены клинические, ЭЭГ- и прогностические тесты исходов
операций для больных с разными нозологическими вариантами новообразований.
Критериями оценки эффективности операций служили клинические исходы:
«благоприятный» - ненарастание и/или регресс симптомов, «неблагоприятный» нарастание и/или появление симптоматики с компенсацией состояния или
летальным исходом. Вариант исхода операций устанавливался на основании
объективных данных и фиксировался в историях болезни (учетная форма 066у/02) на момент окончания раннего послеоперационного периода (день выписки из
клиники, в среднем 7-30 суток). При этом анализировались как факторы риска,
связанные с исходным состоянием больного (клинические и параклинические
данные), так и осложняющие факторы, которые могут выявиться или возникнуть
во время проведения оперативного вмешательства, т.е. интраоперационные
данные (злокачественность опухоли, кровотечение, нестабильная гемодинамика,
длительность операции).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
19
Основные неврологические нарушения у больных с разными вариантами
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации представлены
на диаграмме 1.
Диаграмма 1 – Основные неврологические нарушения у больных с разными
вариантами новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации
По оси абсцисс - нозологические варианты новообразований: нейроэпителиальные опухоли III
желудочка (1- дна, 2- передних отделов, 3- задних отделов, 4-крыши, 5-полости, 6- правого
зрительного бугра, 7- левого зрительного бугра); 8-герминативно-клеточные опухоли; 9- опухоли
паренхимы шишковидной железы;10-менингиомы бугорка турецкого седла; 11- эндосупраселлярные аденомы гипофиза; 12- супрасел. и экстра-интравентр. краниофарингиомы;13коллоидные кисты III желудочка. По оси ординат – частота (%) встречаемости нарушений.
20
Видна значительная схожесть структуры клинической картины при разных
вариантах новообразований. Для выявления дифференциально-диагностических
критериев (тестов) использовали клинико-эпидемиологический подход, при этом
контрольную группу составляли больные со всеми остальными, кроме
анализируемого, нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и
супраселлярной локализации. Были выявлены нозологически специфичные
дифференциально-диагностические клинические тесты (таблица 1).
Таблица 1 - Дифференциально-диагностические клинические тесты у больных с
разными нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и
супраселлярной локализации
Нозологический
вариант
новообразования
Нейроэпителиальные
дна III желудочка
Нейроэпит. передних
отделов III желудочка
Дифференциальнодиагностический клинический
тест
Несахарный диабет
Средние значения и их 95%
доверител. интервалы (ДИ)
Чувствител.
Специфичн.
0,556
0,816
(0,370- 0,741)
(0,746- 0,886)
0,500
0,776
(0,300- 0,700)
(0,653- 0,878)
0,560
0,794
(0,360- 0,760)
(0,751-0,835)
0,522
0,700
(0,304- 0,739)
(0,651- 0,749)
Нейроэпителиальные
полости III желудочка
0,563
0,525
(0,313- 0,813)
(0,375- 0,675)
Нейроэпител.
зрительного бугра
Нейроэпител. правого Когнитивные нарушения
зрительного бугра
легкие
0,688
0,904
(0,438- 0,875)
(0,873- 0,932)
Когнитивные нарушения
умеренные
Синдром Парино
Нейроэпител. задних
отделов III желудочка
Нейроэпит. крыши III Генерализованные
желудочка
эпилептические приступы
Висцерально-вегетативные
пароксизмы
левого Гемипарез легкий
Паренхимы шишковидной железы
Герминативноклеточные
Аденомы
гипофиза,
гормон. неактивные
Мозжечковая атаксия
Синдром Гертвига-Мажанди
Грубое снижение остроты
зрения
Супрасел. и экстра- Гипогонадизм & Гипотиреоз
интравентрикулярные
краниофарингиомы
Менингиомы бугорка Битемпоральная гемианопсия
турецкого седла
Коллоидные кисты III Гипертензионножелудочка
гидроцефальный синдром
0,667
0,645
(0,417- 0,917)
(0,595- 0,696)
0,500
0,837
(0,300- 0,700)
(0,797- 0,874)
1,000
0,932
(1,000- 1,000)
(0,904- 0,956)
0,548
(0,405- 0,690)
0,754
0,823
(0,632- 0,860)
(0,812- 0,891)
0,793
0,636
(0,621- 0,931)
(0,584- 0,686)
(0,780- 0,863)
0,853
0,731
0,591
(0,615- 0,846)
(0,538- 0,645)
Знак «&» - означает одновременное присутствие признаков.
21
Количественный анализ
ЭЭГ. У
больных
разных
нозологических
вариантов новообразований выявлены групповые аномальности ЭЭГ-индикаторов
(ЭЭГ-типы) по сравнению с нормой. Графическое изображение одного из них (у
больных с нейроэпителиальными опухолями передних отделов III желудочка)
представлено на рисунке 3.
Общими для всех нозологических форм являются: замедление и повышение
амплитуды ритмики; глобальное падение когерентных связей основного
коркового ритма и повышение их в диапазоне медленных ритмов; реципрокный
характер изменений меж- и внутриполушарных средних когерентных связей
(снижение первых и повышение последних, особенно в диапазоне бета-ритма) с
сохранением передне-заднего градиента распределения средних когерентных
связей; правополушарное превалирование аномальных когерентных связей;
снижение связанности биопотенциалов на всей частотной полосе, а особенно в
альфа-диапазоне
в
центрально-теменно-височно-затылочных
областях.
Особенности нейродинамических перестроек определялись, главным образом,
нозологическим вариантом новообразования, т.е. характером его влияния
(инфильтрация, сдавление) на окружающие структуры. ЭЭГ-типы при разных
нозологических формах новообразований отражают особенности соотношения
синхронизирующих и десинхронизирующих влияний на кору и наиболее
отчетливо проявляющиеся в параметрах когерентности.
В целом ЭЭГ-типы отражают ослабление неспецифических восходящих
активирующих влияний на кору со стороны пораженных таламических и/или
гипоталамических структур, мезенцефалической ретикулярной формации ствола,
а также ослабление корковых нисходящих активирующих влияний на ствол в
совокупности с усилением тормозных синхронизирующих ретикуло- и таламо- и
лимбико-кортикопетальных влияний.
22
Рисунок 3 - Графическое представление ЭЭГ-типа у
нейроэпителиальными опухолями передних отделов III желудочка.
больных
с
23
Наибольшая дезинтеграция меж- и внутриполушарного взаимодействия
выявляется при нейроэпителиальных опухолях (рисунок 4).
Рисунок 4 - Медианы средних когерентных связей между центральными
областями коры больших полушарий у больных с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации. Красной линией показан
нормальный уровень когерентной связи С3-С4 (0,5).
Схожесть
ЭЭГ-типов
при
разных
нозологических
вариантах
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации привела к
логическому вопросу о том, если ли статистически значимые отличия между
ними? По разработанной методике дифференциальной диагностики были
выявлены достоверные ЭЭГ-тесты для разных нозологических вариантов
новообразований (таблица 2).
Выделенные
ЭЭГ-тесты
различаются
регионарными
особенностями
изменений структуры когерентностей и спектров мощности в тета- и альфадиапазонах
ритмов
диагностические
(средняя
ЭЭГ-
тесты
специфичность
для
разных
=
0,86).
Дифференциально-
нозологических
вариантов
24
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации дополняют
имеющиеся в неврологии и нейрофизиологии представления о неспецифичности
ЭЭГ-данных элементами специфики.
Таблица 2 - Дифференциально-диагностические ЭЭГ-тесты у больных с
разными нозологическими вариантами новообразований диэнцефальной и
супраселлярной локализации
Нозология
новообразоваДифференциально-диагностический ЭЭГ-тест
ния
Нейроэпител. -t(P4-T3) & -t(F3-P4) & +dMF4 & -a(C4-O1) & -a(O2-T3) &
+dMT6 & -a(F4-O1) & +dMP3 & -t(C3-P4) & -a(F7-Fp1) &
дна III
+dKC4 & -t(P3-T3) & -tKC4 & -a(P4-T5) & +d(C4-P4)
желудочка
Ср. значения и
их 95% ДИ
Чувст. Спец.
Нейроэпит.
передних отд.
III желудочка
0,852
0,904
(0,7040,963)
(0,8420,956)
-a(F4-Fp2) & -a(C3-Cz) & -t(C3-F4) & -d(Fp2-P4) & -a(C3Fp1) & -a(F4-T4) & +d(Cz-T6) & -t(F3-T4) & -t(F3-T3) &
+tMF7 & -t(F7-Fp)2 & -a(C3-C4) & -aMF4
1,000
0,980
(1,0001,000)
(0,9391,000)
Нейроэпит.
задних отд.
III желудочка
-a(F7-Fp1) & -a(F4-T5) & -a(Fp2-T5) & +dMO2 & -a(Fp2P3) & -t(C3-T4) & -a(F8-Fp2) & -a(C3-Cz) & -a(F7-Fp2) & t(F4-P3) & -t(F8-T3) & -t(F8-Pz)
0,880
0,714
(0,7601,000)
(0,5360,857)
Нейроэпителиальные
крыши III
желудочка
-a(Cz-Fp2) & -t(C4-P3) & -a(C3-F4) & -aKFp2 & -a(C4-F3)
& -a(Fp2-T4) & -a(F4-P3) & -b(C4-P3) & -t(F3-T3) & -a(F3F4) & -a(C3-C4) & -b(C3-F4) & -a(F7-F8) & -a(C4-P3) & b(C3-F8) & -t(F4-P3) & -a(P3-P4) & -a(C3-Fp2) & -a(F3-Pz)
& -a(F7-O2) & -t(Cz-F3) & -t(C4-T3)
-a(Fp1-Pz) & -a(C3-Fp1) & +d(F4-F8) & -a(Fp2-T4) & -t(CzT3) & +dMT6 & -a(C4-Fp2) & -t(F7-T4) & +d(F7-T6)
1,000
0,790
(1,0001,000)
(0,7460,833)
1,000
0,675
(1,0001,000)
1,000
(1,0001,000)
(0,5250,825)
0,941
(0,9150,963)
1,000
0,980
(1,0001,000)
(0,9640,994)
1,000
1,000
(1,0001,000)
(1,0001,000)
0,800
(0,6000,950)
0,914
(0,8830,943)
Нейроэпител.
полости III
желудочка
Нейроэпительные левого
зрительного
бугра
-aKF3 & -aKF7 & -aKF8 & -aKFp1 & -b(F4-Fp1) & -b(C3F4) & -aKP3 & -aKP4 & -a(F7-Pz) & -a(P3-P4) & -a(F7-T5)
& -a(C3-P4) & -a(F8-O2) & -tKF7 & -t(F4-Fp1) & -a(Cz-T3)
& -a(F8-T5) & +d(F7-T6) & -a(F3-O1) & -a(F3-P3) & -a(C3F7) & -a(F3-T6) & -a(P4-T3) & -a(F8-Pz) & -a(F4-T6) & a(C4-Fp2) & -a(F7-O1) & +d(C4-F8) & -t(F7-T4) & -a(C3F3) & -a(C3-Cz) & -a(Fp2-T4) & +tMO2
Нейроэпител. -a(F8-Fp1) & +dKF7 & +b(Fp2-O1) & -bKT3 & -t(F3-P4) &
+d(F7-T6) & -t(Fp2-T3) & -b(F8-Fp2) & -t(C3-P4) & -a(F3правого
F4) & -d(F4-P4) & -a(F4-F8) & -a(F4-Fp2) & -a(Fp1-T5) &
зрительного
+dMT6 & -t(C4-F3)
бугра
-a(T5-T6) & -t(T5-T6) & +tMFp1 & +tMFp2 & +tMO1 &
Герминативно-клеточные +tMO2 & +tMP3 & +a(O2-P4) & +tMT3 & -b(C3-P3) &
+tMT5 & +tMT6 & +t(O1-P3) & -a(F8-Fp2) & -a(F8-O1) & a(F8-O2) & -b(C4-F7) & +d(F7-T6) & -b(C4-Fp2) & -d(O1T6) & -a(C3-F3) & +bMC3 & -b(F4-F8)
-a(Fp1-O1) & -aKP4 & +dMF4 & -t(P4-Pz) & -a(C3-Pz )& Опухоли
a(F8-P4) & -a(F4-O2) & -a(Cz-Fp1) & -a(F4-Pz )& -a(F4-T4)
паренхимы
шишковидной & -a(Pz-T4) & -a(F7-F8) & -a(F3-F8) & -t(F4-Pz) & -a(Fp2P4) & +dMFp1 & -a(F4-P4) & -a(Cz-T4) & -a(C4-F8) & железы
a(Fp1-P4) & -a(F3-T3) & -a(C3-F4) & -a(F3-Pz) & -a(Cz-F4)
& -a(O2-T5) & -a(Fp2-O2) & -t(F4-P3) & -a(C4-F4) & -a(F3F7) & -a(O1-T4) & -d(Cz-T3) & -t(C4-Pz) & -d(C4-Pz) & t(F8-T3) & -a(F8-Fp1) & -a(F8-Fp2) & -t(F4-T3) & +d(C4T4) & +d(P4-T4)
25
Продолжение таблицы 2 - Дифференциально-диагностические ЭЭГ-тесты у
больных с разными нозологическими вариантами новообразований
диэнцефальной и супраселлярной локализации
Нозологический вариант
новообразования
Дифференциально-диагностический ЭЭГ-тест
Средние
значения и их
95% ДИ
Чувст. Спец.
Аденомы
гипофиза,
гормонально
активные
-t(P4-T3) & -b(F3-T3) & +dMP4 & -b(F3-P3) & +dKO2 & b(Fp2-P4) & -t(Fp1-T3) & +b(C4-Cz) & +dMC4 & -t(F4-Pz)
& +dMF3 & -b(F8-P4) & +dMF4 & +dMO2 & -b(F4-P4) & b(Fp1-T3) & -t(Cz-Fp1) & -b(F4-T4) & -t(C3-Pz) & +b(P3Pz) & -t(Fp2-Pz) & -t(Fp1-Pz) & -b(F4-O2) & -b(F8-O2) & t(P4-Pz) & -t(Fp1-P4)
-a(Pz-T4) & -t(Cz-T3) & -a(F4-F7) & -a(C4-Pz) & -t(F7-T4)
& -a(Fp1-P4) & +b(Cz-P4) & -t(F7-F8) & -t(F4-T3) & -b(C3P3) & -a(F4-Fp2) & -a(F7-P3) & +d(C3-C4) & -a(T4-T5) & t(C4-Pz) & -a(C3-F7) & -t(F8-Pz) & +d(P3-Pz) & -t(Cz-F3)
& +d(Cz-T6) & +d(Cz-Pz) & -b(C3-T3) & -tKT4 & -b(F7T3) & -t(F3-F7) & -b(C4-O2) & -b(C4-P4) & -b(Fp1-T3) & b(C3-O1)
+tMC3 & -d(F4-P4) & +tMFp2 & -a(O2-P3) & +tMC4 &
+tMFp1 & +tMF8 & +tMCz
0,840
0,904
(0,6800,960)
(0,8720,933)
0,571
0,902
(0,4290,714)
(0,8690,933)
0,632
0,706
(0,5090,754)
(0,6550,757)
-t(T3-T4) & -a(F4-Pz) & -a(F4-T4) & -a(O2-T3) & -t(F4-T3)
& -a(F3-F7) & -a(F3-F8) & +d(Cz-O1) & -a(Fp1-T5) & b(F4-Pz) & -a(F3-T5) & -a(F4-F8) & -t(F4-F7) & -aKC3 & t(Cz-F8) & +d(Pz-T6) & +t(O1-Pz) & -tKT4 & -t(C4-T4) & a(F8-P3) & -tKF4 & +d(T4-T6) & +d(Cz-P3) & +t(T4-T6) &
-t(F3-T4) & -b(Fp2-T6) & -a(F4-T5) & -a(T3-T6) & -b(F8T6)
+t(C4-Fp2) & +d(Fp2-T4)
0,917
0,923
(0,7921,000)
(0,8720,966)
0,731
0,670
(0,6150,846)
(0,6160,720)
Аденомы
гипофиза,
гормонально
неактивные
Супрасел. и
экс.-интрав.
краниофарингиомы
Менингиомы
бугорка
турецкого
седла
Коллоидные
кисты III
желудочка
В наименовании ЭЭГ-индикаторов знаки отражают статистические значимые: «-»
низкие, «+» высокие показатели относительно нормы; d- дельта, t-тета, α-альфа, b-бета
поддиапазоны ритмов; M- мощность; K- связанность биопотенциалов; области коры: Озатылочная, P - теменная, С - центральная, F - лобная, Fp – лобно-полюсная, Т – средневисочная; четная цифра, следующая за обозначением области, относится к правому
полушарию, нечетная – к левому; F7 – левая и F8- правая передневисочные; Т5 – левая и
Т6 – правая задневисочные; z - сагиттальный электрод. Знак «&» - означает
одновременное присутствие признаков.
На дооперационном этапе максимально точная диагностика нозологической
формы новообразования имеет большое значение для выбора тактики лечения
больных.
У
локализации
больных
был
со
выявлен
злокачественными
ЭЭГ-тест
по
опухолями
сравнению
доброкачественными новообразованиями (Таблица 3).
с
диэнцефальной
пациентами
с
26
Таблица 3 - Дифференциально-диагностический ЭЭГ-тест у больных со
злокачественными опухолями диэнцефальной локализации
ЭЭГ-тест
Средние выборочные значения
теста и их 95% ДИ
Чувствительн. Специфичн.
-t(P4-T3) & -t(F3-P4) & +dMF4 & -a(C4-O1) & -a(O2-T3) & 0,852
+dMT6 & -a(F4-O1) & +dMP3 & -t(C3-P4) & -a(F7-Fp1) & (0,704- 0,963)
+dKC4 & -t(P3-T3) & -tKC4 & -a(P4-T5) & +d(C4-P4)
0,904
(0,842- 0,956)
Обозначения те же, что и в таблице 2.
Структуру теста составляют преимущественно низкие межполушарные
когерентные связи в альфа- и тета-диапазонах, что отражает более грубое
нарушение корково-корковых и корково-подкорковых взаимосвязей у больных со
злокачественными опухолями по сравнению с доброкачественными. Это наглядно
видно при графическом представлении (рисунок 5) и свидетельствует о большей
функциональной дезинтеграции мозга и, следовательно, меньшей степени
компенсации состояния у этой категории больных.
Рисунок 5 - Графическое представление на схеме
головы дифференциально-диагностического ЭЭГтеста у больных со злокачественными опухолями
диэнцефальной локализации. Синим и зелёным цветом
представлены более низкие когерентные связи в
альфа- и тета-диапазонах соответственно у больных со
злокачественными опухолями по сравнению с
пациентами
с
доброкачественными
новообразованиями.
При динамическом наблюдении за больными с опухолями этой категории
появление этих особенностей необходимо заподозрить злокачественность опухоли,
хотя окончательная верификация производится на основании гистологического
исследования. Выявлен дифференциально-диагностический ЭЭГ- тест для больных
с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации с наличием
амнестического синдрома по сравнению с больными без него (таблица 4).
Этот тест высокоспецифичный, структуру его составляют аномальности
когерентных связей и связанности биопотенциалов (рисунок 6).
27
Таблица 4 - Дифференциально-диагностический ЭЭГ-тест у больных с
амнестическим синдромом
Сред. выбор. значен.
ЭЭГ-тест
и их 95% ДИ
Чувствит. Спец.
-aKC4 & -t(F3-Pz) & -t(C4-P3) & -t(F4-P3) & -aKF8 & -aKFp1 & -a(F3F4) & -a(Fp1-P3) & -a(C3-Fp2) & -a(Fp1-Pz) & -a(F3-Fp2) & -aKPz & a(C3-F8) & -a(F7-Pz) & -a(P3-P4) & -a(Fp2-O2) & -t(C3-Pz) & -a(F3-T4)
& -a(Fp2-Pz) & -a(Fp1-P4) & -a(C3-O2) & -a(C4-Fp1) & -a(Pz-T3) &
+b(O2-T3)& -a(F3-F8) & -t(C3-F4) & -t(C4-T3) & -a(F8-Fp1) & -tKF4 & t(C3-F8) & -a(C3-T6) & -a(Cz-T4) & -a(Fp1-O1) & -t(Cz-T3) & -t(C3-T4)
& -tKC3 & -t(C4-F3) & -a(F4-Fp1) & -a(C3-Cz) & -t(F3-F4) & -tKCz & t(Cz-F4) & -t(F3-P4) & -t(C3-P4) & +t(Fp2-T6) & -tKP3
0,656
0,914
(0,5000,813)
(0,8850,944)
Обозначения те же, что и в таблице 2.
Рисунок 6 - Графическое представление
дифференциально-диагностического ЭЭГ-теста для
объективизации амнестического синдрома у больных с
новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной
локализации. Синим и зелёным цветом представлены
низкие когерентные связи в альфа- и тета-диапазонах
соответственно, а красным –высокая когерентная связь
в тета-диапазоне по сравнению с больными без
амнестического синдрома.
Диагностическое значение имеют более низкие длинно- и средненейрональные межполушарные когерентные связи у больных с амнестическим
синдромом (преимущественно в лобных, центральных и височных областях в
альфа- и меньше в тета- диапазонах справа) и более высокая лобнополюснаязадневисочная связь справа. Наличие у больного всех составляющих теста
позволяет однозначно объективизировать амнестический синдром. Высокая
статистическая достоверность выявленных ЭЭГ-тестов значительно повышает
уровень и качество ЭЭГ-исследований и позволяет использовать их в
клинической и экспертной медико-социальной практике.
Объективизация степени компенсации состояния у пациента с
новообразованием
диэнцефальной
или
супраселлярной
локализации
осуществлялась на основании выявления у него лёгкой, умеренной или
28
выраженной степени нарушения функциональной активности мозга по данным
ЭЭГ-исследований, которая развивается соответственно при компенсированном,
суб-
или
декомпенсированном
состоянии.
Для
этого
алгоритмически
сопоставляли индивидуальные аномальности ЭЭГ-индикаторов с предварительно
рассчитанными ЭЭГ-тестами для больных с разными степенями нарушения
функциональной активности мозга при идентичном нозологическом варианте
новообразования. Чувствительность и специфичность диагностического решения
составляла не менее 0,75. Для верификации результатов использовали данные
больных из базы данных с верифицированными степенями нарушения
функциональной активности мозга и повторно алгоритмически определяли у них
степени её нарушения. Полученные результаты совпадали с диагностируемыми
ранее степенями нарушения функциональной активности мозга. Применение
предложенной методики повышает надежность и достоверность диагностики
степени
компенсации
общего
состояния
пациента
с
новообразованием
диэнцефальной или супраселлярной локализации.
Прогностические тесты исходов операций на основании данных
комплексного дооперационного обследования больных. При расчете тестов
неблагоприятного исхода операций «контрольную» группу составляли больные с
благоприятным
исходом
при
аналогичном
нозологическом
варианте
новообразования (таблица 5).
Важной особенностью методики прогнозирования исхода операции являлся
анализ всей совокупности клинических и параклинических признаков (включая
аномальности ЭЭГ-индикаторов и интраоперационные данные) без априорной
оценки их информативности.
К алгоритму прогнозирования были выдвинуты максимально высокие
требованиями
и
осуществлено
исследование
с
большой
статистической
мощностью (p<0,001). В прогностические тесты неблагоприятного исхода
операций
вошли
исключительно
аномальности
ЭЭГ-индикаторов
(преимущественно когерентных связей), которые ранее не рассматривались как
прогностические.
29
Таблица 5 - Прогностические тесты неблагоприятного исхода операций у
больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации
Нозология
новообразования
Прогностический тест
неблагоприятного исхода операции
Нейроэпит.
дна III желудочка
Нейроэпит. перед.
отд. III желудочка
Нейроэп. зад.
отделов III желуд.
Нейроэпит.
крыши III желуд.
Нейроэпит.
полости III желуд.
Нейроэпит. прав.
зрительного бугра
Опухоли паренхим.
шишков. железы
Аденомы гипофиза,
горм. активные
Аденомы гипофиза,
гормонально
неактивные
-t(F3-Pz) & +d(C4-Fp1) & -a(F7-O1) &
+b(C3-T6)
-b(Cz-Fp1) & -a(T5-T6) & -aMO2
-a(F8-T5) & -a(P4-Pz) & -a(C3-F3) & t(F3-F4) &+bMF7
+t(P3-Pz) & -t(T4-T5) & +bKP4 & b(F7-F8)
-a(Cz-T6) & -a(F3-F8) & -a(Fp2-P4) &
-a(F3-Fp2) & -a(F8-T4) & -a(F3-T5) &
-t(C4-Pz )& -d(C3-Pz )& -a(F4-Fp2) &
-a(Fp2-T6) & -t(Pz-T3) & +d(F7-T6)
Супрасел. и экстраинтравентр. краниофарингиомы
Менингиомы
бугорка турецкого
седла
Коллоидные кисты
III желудочка
-tF4-P3 & -aC4-P3 & +dC4-T4 & -aC4T4 & -tCz-T3 & -aPz-T4 & +aO1-P3 &
-aF3-P3
-tF4-P3 & -aC4-P3 & +dC4-T4 & -aC4T4 & -tCz-T3 & -aPz-T4 & +aO1-P3 &
-aF3-P3
-t(T3-T4) & +dMT6 & -a(F3-T4) & b(F3-P3) & +d(C4-F8) & -b(C3-F7) &
+dMF3 & -t(F4-O1) & -b(F7-Fp1) & t(F4-P3) & +b(Cz-O2)
+t(T4-T6) & +d(F7-T6) & -t(C4-P3) &
+a(O1-P3) & +bMFp1 & +b(P3-T6)
-a(Fp2-P4) & -t(F3-O1) & -t(F3-T5) &
+t(T3-T6) & +b(Fp2-T5)
+d(F3-T6) & -a(C4-F4) & +d(F4-Fp2)
& +d(Cz-T6) & +b(O2-Pz)
+d(P4-T4)& +d(Pz-T3)
Средние выборочные
значения и их 95% ДИ
Чувствит.
Специф.
1,000
1,000
(1,000- 1,000)
(1,000- 1,000)
1,000
1,000
(1,000- 1,000)
(1,000- 1,000)
1,000
1,000
(1,000- 1,000)
(1,000- 1,000)
1,000
0,938
(1,000- 1,000)
(0,813- 1,000)
0,900
1,000
(0,700- 1,000)
(1,000- 1,000)
1,000
1,000
(1,000- 1,000)
(1,000- 1,000)
0,900
1,000
(0,700- 1,000)
(1,000- 1,000)
1,000
1,000
(1,000- 1,000)
(1,000- 1,000)
0,944
0,917
(0,833- 1,000)
(0,792- 1,000)
0,656
0,920
(0,500- 0,813)
(0,800- 1,000)
0,656
0,920
(0,500- 0,813)
(0,800- 1,000)
1,000
0,951
(1,000- 1,000)
(0,878- 1,000)
В наименовании ЭЭГ-индикаторов обозначения те же, что в таблице 2.
Ценность ЭЭГ-данных заключается в обеспечении в большинстве случаев
максимальной
специфичности
прогностических
тестов
исходов
операций.
Аналогично были выделены прогностические тесты благоприятного исхода
операции, структуру которых также составили аномальности ЭЭГ-индикаторов.
Таким образом, методика прогнозирования исхода операции у нейроонкологических
больных позволила выявить нозологически специфичные тесты.
30
Персонифицированное прогнозирование исхода операции. Выделение
нозологически специфичных прогностических тестов исходов операции у
больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации
позволило осуществить персонифицированное прогнозирование эффективности
нейрохирургического лечения. На практике прогнозирование исхода операции
осуществляется или при верифицированном диагнозе, или при установленном
методами
нейровизуализации
анатомо-топографическом
варианте
новообразования, поэтому методика прогнозирования была разработана для этих
двух клинических ситуаций. С учетом данных больного производится расчёт
новых тестов благоприятного и неблагоприятного исходов операций и на их
основании рассчитывается персонифицированный прогноз. Вероятность его
определяется
по
большему
показателю
прогностической
ценности
положительного результата тестов благоприятного и неблагоприятного исходов
операции.
Валидность диагностической точности методики персонифицированного
прогнозирования исхода операции была осуществлена на экзаменационной
когорте. Правильное прогнозирование было осуществлено у 36 из 46 больных
(78%),
что
подтверждает
высокую
прогностическую
информативность
разработанной методики (рисунок 7). Чаще прогнозировался благоприятный
исход (23 человека, 64%), чем неблагоприятный (13 человек, 36%). Ошибочное
прогнозирование оказалось у 10-ти (22%) больных.
У 6-ти пациентов оно было, вероятно, связано с прогнозированием только
по анатомо-топографическому варианту опухоли. Неверный прогноз выдавался
чаще в пользу неблагоприятного исхода, что, с одной стороны, лучше, чем его
пропуск, но, с другой стороны, может негативно влиять на выбор тактики
лечения.
31
Рисунок 7 - Структура правильности прогнозов исходов операций у больных
экзаменационной когорты
Персонифицированный прогноз исхода операции необходимо сочетать с
экспертными оценками на основе традиционного подхода, что позволит
максимально возможно использовать весь арсенал клинической диагностики в
интересах больного.
Таким образом, данную работу можно, как представляется, рассматривать
как одну из первых плодотворных попыток осуществить доказательное решение
разных
клинических
задач
(дифференциальной
диагностики
и
персонализированного прогнозирования исхода оперативного вмешательства) у
больных с новообразованиями диэнцефальной и супраселлярной локализации на
основе применения модифицированного алгоритма ассоциативных правил из
арсенала интеллектуального анализа данных (Data Mining).
ВЫВОДЫ
1.
Разработанная
прогнозирования
диэнцефальной
исходов
и
методика
операций
супраселлярной
дифференциальной
у
больных
локализации
с
диагностики
и
новообразованиями
позволила
выделить
32
нозологически специфичные клинические и электроэнцефалографические тесты,
а также прогностические тесты исходов операций на основе модели клинической
эпидемиологии «Тест-Болезнь» с помощью интеллектуального анализа данных
(Data Mining).
2.
Дифференциально-диагностическими
клиническими
тестами
при
нейроэпителиальных опухолях диэнцефальной локализации являются:
- несахарный диабет (дно III желудочка), чувствительность (чув.) =0,56;
специфичность (сп.) =0,81;
- умеренные когнитивные нарушения (передние отделы III желудочка),
чув.=0,50; сп.=0,78;
- синдром Парино (задние отделы III желудочка), чув.=0,56; сп.=0,79;
- генерализованные эпилептические припадки (крыша III желудочка),
чув.= 0,52; сп.=0,70;
-висцерально-вегетативные пароксизмы (тампонирующие полость
III желудочка), чув.=0,56; сп.=0,52;
- легкий пирамидный гемипарез (левый зрител. бугор ), чув.=0,69; сп.=0,90;
- негрубые когнитивные нарушения (правый зрит. бугор), чув.=0,67; сп.=0,65.
3. Дифференциально-диагностические клинические тесты при других
новообразованиях диэнцефальной и супраселлярной локализации:
- мозжечковая атаксия (опухоли паренхимы шишковидной железы), чув.=0,50;
сп.=0,84;
- синдром Гертвига-Мажанди (герминативно-клеточные), чув.=1,00; сп.=0,93;
- грубое снижение остроты зрения (гормонально неактивные эндосупраселлярные аденомы гипофиза), чув.=0,55; сп.=0,82;
- гипогонадизм в сочетании с гипотиреозом (супраселлярные и экстраинтравентрикулярные краниофарингиомы),чув.=0,75;сп.=0,85;
- битемпоральная гемианопсия (менингиомы бугорка турецкого седла),
чув.=0,79;сп.=0,64;
- гипертензионно-гидроцефальный синдром (коллоидные кисты III желудочка),
чув.=0,73;сп.=0,59.
33
4.
Выявлены
ЭЭГ-типы
при
разных
нозологических
вариантах
новообразований, отражающие особенности соотношения синхронизирующих и
десинхронизирующих влияний на кору и наиболее отчетливо проявляющиеся в
параметрах когерентности в отдельных физиологических диапазонах ритмов.
5. Выделены нозологически специфичные ЭЭГ-тесты, различающиеся
регионарными особенностями изменений структуры когерентных связей и
спектров мощности в тета- и альфа- диапазонах (средняя специфичность 0,86).
6. Степень компенсации общего состояния пациента объективизируется
алгоритмическим сопоставлением индивидуальных ЭЭГ-данных с выделенными
нозологически специфичными ЭЭГ-тестами, определяющими степень нарушения
функциональной активности мозга.
7. ЭЭГ-тест у пациентов со злокачественными опухолями по сравнению с
доброкачественными характеризуется более низкими когерентными связями в
альфа-и тета- диапазонах (чувствительность = 0,63, специфичность = 0,80).
8. Амнестический синдром объективизируется тестом, структуру которого
составляют низкие когерентные связи в передних и центральных областях коры в
альфа- и тета-диапазонах, высококогерентная связь в тета-диапазоне между
лобной и височной областями правого полушария (чувствительность - 0,66;
специфичность= 0,91).
9.
Нозологически
специфичными
неблагоприятного
и
благоприятного
рассматриваемых
в
работе
прогностическими
исходов
операций
новообразований
являются
по
тестами
удалению
совокупности
аномальностей ЭЭГ-индикаторов.
10.
Прогностическая
прогнозирования
исхода
эффективность
методики
персонифицированного
операции
больных
с
у
новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации составляет 78%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В
неврологической
практике
для
топической
диагностики
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации целесообразно
34
использование
предложенных
клинических
дифференциально-диагностических
наблюдении
несоответствие
топографическому
тестов.
клинической
варианту
опухоли
нозологически
Выявляемое
картины
специфичных
при
динамическом
имеющему
обусловливает
анатомо-
необходимость
дообследования методами нейровизуализации с целью оптимизации тактики
лечения и предоперационной подготовки больных.
2. Для поддержки принятия решения на проведение оперативного
вмешательства
у
больного
с
новообразованием
диэнцефальной
супраселлярной локализации экспертную оценку вероятности
или
её исхода
целесообразно дополнять данными количественного персонифицированного
прогнозирования исхода операции.
3. При прогнозировании высокого риска послеоперационных осложнений
и выше) целесообразна оптимизация тактики лечения (проведение
(0,8
патогенетически направленной предоперационной подготовки,
шунтирующая
операция, лучевая терапия и др.).
4.
Полученные
электроэнцефалографические
дифференциально-
диагностические тесты у больных с разными нозологическими вариантами
новообразований диэнцефальной и супраселлярной локализации целесообразно
использовать
в
клинической
психиатрической практике,
нейрофизиологии,
неврологической,
медико-социальной реабилитации и экспертизе, в
частности, для объективизации амнестического синдрома, а также степени
компенсации общего состояния пациента.
Перспективы дальнейшей работы
Расширение базы дооперационных данных у больных с новообразованиями
диэнцефальной и супраселлярной локализации за счёт новых признаков
способствовало бы как совершенствованию самой методики и повышению
точности принятия лечебно-диагностических решений, так и переходу к
выработке средне - и долгосрочных прогнозов.
35
Перспективным направлением является внедрение её в практику при
нейрохирургическом лечении больных с разными нозологическими формами
новообразований головного мозга, в том числе и у пациентов детского возраста.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Воронина, И.А. Волны среднего мозга / О.М.Гриндель, Н.Н.Брагина,
Е.В.Шарова, И.А. Воронина // Журнал высшей нервной деятельности им И.П.
Павлова.- 1993.- Т. 43.- Вып.4.- С.713-720.
Воронина, И.А. Электроэнцефалографические корреляты нарушения высших
корковых функций при локальных поражениях гипоталамической области
/О.М. Гриндель, Н.Н., Брагина, И.А. Воронина, Е.Л.Машеров, Ю.М.Коптелов,
В.Г. Воронов, И.Г.Скорятина //Журнал высшей нервной деятельности им И.П.
Павлова.- 1995 г.- Т. 45.- Вып.6.- С. 1101-1111.
Воронина, И.А. Анализ причин летальных исходов у больных детского
возраста, находившихся в реанимационном отделении после удаления
краниофарингиом /И.А.Савин, Г.А. Амчеславский, Н.Н. Брагина, А.Г.
Коршунов, И.А. Воронина // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- № 2.С.70-74.
Воронина, И.А. Клиника коллоидных кист III желудочка / Н.Н.Брагина,
Т.А.Доброхотова, В.Г.Амчеславский, И.А. Воронина, Н.А.Зеленский, М.В.
Колычева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1997.- №
12.-С.4-8.
Воронина, И.А. Анализ патологической активности в ЭЭГ больных с опухолью
мозга методом трехмерной локализации «источников» /О.М.Гриндель,
Ю.М.Коптелов, Е.Л. Машеров, И.Г.Скорятина, И.А.Воронина //Физиология
человека. – 1997.- Т. 23.-№ 4. - С. 36-45.
Воронина, И.А. Клиника раннего послеоперационного периода у больных с
опухолями задней черепной ямки /Н.Н.Брагина, В.Г.Амчеславский, Д.Б.
Баркалая, И. А. Воронина, Е.А.Хухлаева // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. – N2. – 1997. - C.10-15.
Воронина, И.А. Галлюцинаторно-бредовой синдром после удаления
краниофарингиомы /Т.А.Доброхотова, Ю.С.Сиднева, И.А.Воронина //
Социальная и клиническая психиатрия.- 1998 .- №4.- С. 126-130.
Воронина, И.А. Случай корсаковского синдрома при коллоидной кисте III
желудочка /А.Н. Коновалов, Т.А.Доброхотова, И.А.Воронина, С.В.Ураков //
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998.- N1. - C.49-51.
Воронина, И.А. Центральные регуляторные нарушения в клинике раннего
послеоперационного периода у больных с опухолями среднего мозга
/Н.Н.Брагина, И.А.Воронина, Ю.С.Мартынов, Е.В.Малкова, Н.В.Ноздрюхина,
Н.А.Шувахина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1998.№3.- С.4-9.
36
10.Воронина, И.А. Случай акинетического мутизма после удаления опухоли III
желудочка / И.А., Воронина, Т.А. Доброхотова, М.В. Пуцилло // Социальная и
клиническая психиатрия.-1998.- №3.- С.106-108.
11.Воронина, И.А. Синдром чрезмерного дренирования ликвора, как осложнение
хирургического лечения гидроцефалии /А.Н.Шкарубо, Б.А.Кадашев,
А.Ю.Лубнин, И.А.Воронина //Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н.
Бурденко.-1999.- 2.-С. 37-40.
12.Воронина, И.А. Психопатология опухолей Ш желудочка мозга
/Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, И.А.Воронина, Н.В.Зеленский // Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1999.-Т. 99.- С. 4-9.
13. Воронина,
И.А.
Водно-электролитные
нарушения
в
клинике
послеоперационного периода при опухолях базально-диэнцефальной
локализации / В.Г.Амчеславский, Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова,
И.А.Воронина, И.А.Савин, Н.А. Алиева // Журнал «Вопросы нейрохирургии»
имени Н.Н. Бурденко .- 2002.- №2.- С.39-43.
14.Воронина, И.А. Нарушение мозгового кровообращения в отсроченном периоде
после удаления менингиомы бугорка турецкого седла /В.Г.Амчеславский,
И.А.Воронина, Б.А. Кадашев, А.Ф.Соколов, Н.А. Алиева // Журнал «Вопросы
нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко.- 2003.- №3.- С.29-33.
15.Воронина, И.А. Водно-электролитные нарушения у больных с базальнодиэнцефальными опухолями / И.А.Воронина, Ю.Г.Сиднева, Т.А. Доброхотова,
Н.Н.Брагина, В.Г. Амчеславский //Социальная и клиническая психиатрия. 2004.- Т. 14.- № 2. - С.93-96.
16.Воронина, И.А. Особенности электрогенеза коры головного мозга у пациентов
с опухолями шишковидной железы и его динамика в раннем
послеоперационном периоде /И.А.Воронина, Е.М.Трошина, О.Б.Сазонова,
В.Г.Воронов, И.Г.Скорятина //Успехи современного естествознания. – 2006. –
№ 12 – С. 48-48.
17.Воронина, И.А. Клиническая картина и особенности церебральной
нейродинамики у больных с глиомами мозолистого тела /И.А.Воронина, О.Б.
Сазонова, Е.М.Трошина, А.А.Огурцова, В.Г.Воронов, И.Г.Скорятина //
Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева. - 2007.- Т XXXIX. –
Вып. 2.- С. 5-9.
18.Воронина, И.А. Изменения ЭЭГ в раннем послеоперационном периоде после
удаления опухолей базально-диэнцефальной локализации / О.М.Гриндель,
И.А.Воронина, В.Г.Воронов, И.Г.Скорятина, А.Н.Шкарубо //Физиология
человека. -2008.- Т.34.- №1.- С. 39-45.
19.Воронина, И.А. Особенности изменений мозгового кровотока по данным
транскраниальной дуплексной сонографии после удаления опухолей
хиазмально-селлярной области /И.А Воронина, А.Л. Парфенов, С.В.
Мадорский, А.Б. Сафин, О.А.Шовикова // Журнал «Вопросы нейрохирургии»
имени Н.Н. Бурденко .- 2008. - №3.- С. 35-41.
20.Воронина, И.А. Cлучай тяжелого ишемического повреждения шейного отдела
спинного мозга при трансназосфеноидальном удалении аденомы гипофиза
/А.Ю.Лубнин, Р.Б. Файзуллаев, Ю.К. Трунин, И.А. Воронина А.А.Огурцова,
37
Э.И. Исагулян, В.А.Шабалов //Анестезиология и реаниматология.- 2008.-N 2.С.94-98.
21.Воронина, И.А. Транскраниальная цветная дуплексная сонография в
диагностике ангиоспазма при различной нейрохирургической патологии и её
значение в определении тактики интенсивной терапии / С. В. Мадорский, А.
М. Сафин, О. А. Шовикова, К. С. Мадорский, И.А. Воронина // Клиническая
физиология кровообращения.- 2009.- №4.- С.47-55.
22.Воронина, И.А. Клинико-параклинические симптомокомплексы риска
оперативного вмешательства у нейроонкологических больных / И.А.
Воронина, В.Г.Воронов //Нейрохирургия.- 2011.- № 1.- С. 73-80.
23. Воронина, И.А. Опыт программного выявления прогностических синдромов в
нейрохирургии / И.А.Воронина, В.Г.Воронов // Врач и информационные
технологии.- 2011.- №4.- С. 62-70.
24. Воронина, И.А. Выявление высокоспецифичных дифференциальнодиагностических клинических синдромов нейроэпителиальных опухолей III
желудочка алгоритмическими методами /И.А.Воронина, В.Г.Воронов //Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2011.- №8.- С. 4-8.
25.Воронина, И.А. Классификация нарушений функциональной активности мозга
у больных с опухолями головного мозга /И.А.Воронина, В.Г.Воронов //
Вестник Российской академии медицинских наук.- 2012.- №4.- С.45-49.
26.Воронина,
И.А.
Выявление
высокоспецифических
электроэнцефалографических паттернов у больных с нейроэпителиальными
опухолями III желудочка алгоритмическими методами / И.А.Воронина,
В.Г.Воронов, Г.А.Щекутьев //Журнал высшей нервной деятельности им. И.П.
Павлова.- 2012.- Т.62.- N1.- С.56-64.
27.Воронина, И.А. Аденомы гипофиза /Б.А. Кадашев, П.Л. Калинин, А.Н.
Шкарубо, М.А. Кутин, Д.В. Фомичёв, Воронина и др. // Современные
технологии и клинические исследования в нейрохирургии. /Под ред. А.Н.
Коновалова. - Москва.- 2012.- Т.-II.- С.139-170.
28.Воронина, И.А. Оценка качества жизни у пациентов с краниофарингиомами;
особенности и затруднения применения стандартных подходов. Обзор
литературы /М.А.Кутин, Ю.Г.Сиднева, А.Н.Коновалов, Ж.Б.Семенова,
Б.А.Кадашев, П.Л.Калинин, И.А. Воронина и др. //Вестник неврологии,
психиатрии и нейрохирургии.- 2016.- №1.- С.54-67.
29.Воронина, И.А. Тактика хирургического лечения опухолей основания черепа,
распространяющихся на краниовертебральное сочленение / А.Н.Шкарубо,
Д.Н.Андреев, Н.А.Коновалов, А.Ю.Лубнин, И.А.Воронина и др. // Журнал
«Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко», 2016.-N 2.- С.21-34.
30. Воронина, И.А. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом
гипофиза, врастающих в кавернозный синус / П.Л. Калинин, О.И. Шарипов,
И.Н. Пронин, М.А. Кутин, И.А.Воронина и др. //Журнал «Вопросы
нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко.- 2016.- 80(4).- С. 63-73.
31. Воронина, И.А. Кровоизлияние в аденомы гипофиза (питуитарная
апоплексия). Основные представления о причинах развития и выборе методов
лечения. Обзор литературы / М.А. Кутин, Л.И. Астафьева, Б.А. Кадашев, П.Л.
38
Калинин, И.А. Воронина и др. //Вестник неврологии, психиатрии и
нейрохирургии. - 2016.- №3.- С. 50-62.
32.Воронина, И.А. Кавернозный синус. Современные представления о строении и
хирургической доступности на примере результатов большой группы
пациентов
с
аденомами
гипофиза,
перенесших
эндоскопическое
трансназальное транссфеноидальное удаление. / П.Л. Калинин, М.А. Кутин,
О.И. Шарипов, И.А. Воронина и др. // Вестник неврологии, психиатрии и
нейрохирургии. - 2016. - № 4. - С. 68–90.
33.Воронина, И.А. Эпидемиология и клинические проявления кровоизлияний в
аденомы гипофиза. / М.А. Кутин, Л.И. Астафьева, П.Л. Калинин, И.А.
Воронина и др. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2016. № 8. - С. 62–69.
34.Воронина, И.А. Хирургическое лечение аденом гипофиза /П.Л. Калинин, Б.А.
Кадашев, А.В.Фомичев, М.А.Кутин, И.А. Воронина и др. // Вопросы
нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. - 2017. - Т. 81, № 1. - С. 95–107.
35.Воронина, И.А. Шкала оценки результатов лечения взрослых пациентов с
краниофарингиомами. / Кутин М.А., Коновалов А.Н., Калинин П.Л., Кадашев
Б.А., И.А. Воронина и др.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация,
2017, №1, с.25-30.
36.Voronina, I.A. A case of Korsakoff’s syndrome with colloid cyst of the third
ventricle /A.N.Konovalov, T.A.Dobrokhotova, I.A.Voronina, S.V.Urakov //
Neuroscience and Behavioral Physiology 29(2):223-6.March.-1999.
37.Voronina, I.A. EEG changes in the early postoperative period after excision of
tumors of basal-diencephalic location /O. M. Grindel, I. A. Voronina, V. G.
Voronov, I. G. Skoryatina, A. N. Shkarubo // Human Physiology. -January 2008.Vol. 34.- Issue 1.- pp. 32-38.
38.Voronina, I.A. Identification of Highly Specific Electroencephalographic Patterns in
Patients with Neuroepithelial Tumors of the Third Ventricle Using Algorithmic
Methods /I. A. Voronina, V. G. Voronov, G. A. Shchekutiev//Neuroscience and
Behavioral Physiology.- March 2013.- Vol.-43.- Issue 3.- РР. 308-314.
Патенты на изобретения Российской Федерации
1. Воронина, И.А. Способ определения риска развития осложнений в раннем
послеоперационном периоде у больных после удаления опухолей базальнодиэнцефальной локализации. Патент
№
2473303
/
И.А.Воронина
//Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной
собственности "Изобретения. Патенты".- 2013.- №3.-Ч.I.- C. 46-47.
2. Воронина, И.А. Способ диагностики корсаковского синдрома у больных с
опухолями
базально-диэнцефальной
локализации
по
данным
электроэнцефалографического исследования. № 2493771 от 27.09.2013 г. /
И.А.Воронина //Официальный бюллетень Федеральной службы по
интеллектуальной собственности "Изобретения. Патенты".- 2013.- №3.-Ч.I.- C.
40.
39
3. Воронина, И.А. Способ диагностики злокачественности нейроэпителиальных
опухолей III желудочка по данным электроэнцефалографических
исследований. №2473304 от 27.01.2013г. / И.А.Воронина // Официальный
бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности
"Изобретения. Патенты".- 2013.- №3.-Ч.I.- C. 47.
4. Воронина, И.А. Способ дифференциальной диагностики нарушений
функциональной активности мозга у больных с опухолями головного мозга. №
2473302 от 27.01.2013 г. /И.А.Воронина // Официальный бюллетень
Федеральной службы по интеллектуальной собственности "Изобретения.
Патенты".- 2013.- №3.-Ч.I.- C. 46.
Свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ
1. Воронина, И.А. Построитель синдромов на основе ассоциативных правил. №
2008615256 от 31.10. 2008 г. / И.А.Воронина, В.Г.Воронов //Официальный
бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных
микросхем». - 2009. - №1.- Ч.I.- С.134-135.
2. Воронина, И.А. Открыватель факторов риска на основе ассоциативных правилRiskFactorsDiscover. №2009612347 от 8.05.2009 г. /И.А.Воронина, В.Г. Воронов
// Официальный бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии
интегральных микросхем».- 2009.- №3.- Ч.I.- С.148.
3. Воронина, И.А. Статистический тестер электроэнцефалограмм. №2008615815
от 05.12.2008 г. /И.А.Воронина, В.Г.Воронов // Официальный бюллетень
«Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». 2009.- №1.- ч. I.- С.265.
4. Воронина, И.А. Построитель диагностических тестов BuilderDiagnosticTests. №
2010615281 от 16.08. 2010 г. / И.А. Воронина, В.Г. Воронов // Официальный
бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных
микросхем».- 2010.- №4.- Ч.I.- С.244.
5. Воронина, И.А. Оцениватель повышенного риска врачебного вмешательства –
MedicalRiskForcaster. № 2012613300 от 6.04. 2012 г. / И.А.Воронина,
В.Г.Воронов // Официальный бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных.
Топологии интегральных микросхем». - 2012.- №3.- Ч.I – C.41.
6. Воронина, И.А. Диагностик степени нарушения функциональной активности
мозга. № 2012611667 от 14.02. 2012 г. /И.А.Воронина, В.Г.Воронов //
Официальный бюллетень «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии
интегральных микросхем». -2012.- №2.- Ч.II.- С.405.
Научные награды
- Золотая медаль XVI Московского международного Салона изобретений и
инновационных технологий (Москва, 2013г.) за разработку «Технология
прогнозирования ухудшения качества жизни у нейроонкологических больных
после нейрохирургического вмешательства».
40
- Диплом Федеральной службы по интеллектуальной собственности в
номинации «Сто лучших изобретений России-2013» за разработку «Способ
диагностики злокачественных нейроэпителиальных опухолей III желудочка по
данным электроэнцефалографических исследований».
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа