close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Инновационные технологии лечения и метафилактики нефролитиаза

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГАДЖИЕВ
Нариман Казиханович
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ И
МЕТАФИЛАКТИКИ НЕФРОЛИТИАЗА
14.01.23 - урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Всероссийский
центр
экстренной
и
радиационной
медицины
имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Сергей Борисович Петров
Официальные оппоненты:
Мартов Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор,
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, кафедра урологии и андрологии,
заведующий
кафедрой;
ГБУЗ
«Городская
клиническая
больница
имени Д.Д. Плетнёва Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий
отделением урологии.
Дутов Валерий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт
имени М.Ф. Владимирского», кафедра урологии, заведующий кафедрой.
Гулиев Бахман Гидаятович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО
«Северо-Западный
государственный
медицинский
университет
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра урологии, профессор кафедры
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования
«Ростовский
государственный
медицинский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону,
Нахичеванский переулок, д. 9).
Защита состоится «21» мая 2018 г. в 13.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.090.05 на базе Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика
И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации по адресу 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8 и на
сайте http://1spbgmu.ru
Автореферат разослан «___» ____________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук
Мясникова М.О.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее
распространенных урологических заболеваний. На ее долю в урологических
отделениях приходится до 40 %, а среди всех заболеваний почек до 59,6 %.
(Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2012). По данным эпидемиологических
исследований, частота МКБ в развитых странах неуклонно увеличивается
(Romero V., 2010; Assimos D.G., 2012).На территории РФ в 2002 году
заболеваемость МКБ составляла 440,5 случаев на 100 000 населения
(Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003), тогда как с 2002
по 2006 гг. эта цифра увеличилась до 481,6 на 100 000 населения. По
последним данным Каприна А.Д. с соавт., в 2014 г. число пациентов с МКБ
составило 846 570, то есть абсолютный прирост за 12 лет составил порядка
35% (Аполихин О.И., 2010; Каприн А.Д., 2014). При этом до 70% пациентов
с МКБ болеют в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 60 лет
(Аполихин О.И., 2008; Bartoletti R. et al., 2007; Yasui T. et al., 2008). Нельзя не
упомянуть и о рецидивном характере течения заболевания. Ряд авторов
отмечают, что риск рецидива нефролитиаза составляет 50% в течение 5 лет и
80–90% в течение 10 лет (Goldberg J., 2005; Rule A.D., 2014). Все эти
обстоятельства определяют высокую актуальность проблемы диагностики и
лечения МКБ (Константинова О.В., 2016).
Нефролитиаз – термин, подчеркивающий почечную локализацию
камней, имеет следующую распространенность: от 7 до 13% в США, 5–9% в
странах Европы и 1–5% в странах Азии (Sorokin I., 2017).Наиболее тяжелую
форму нефролитиаза составляют крупные (камни более 2 см в диаметре) и
коралловидные камни, на долю которых приходится от 6 до 14,4% ( Яненко
Э., 1990; Шпиленя Е.С., 2003; Аляев Ю.Г., 2007). Лечение больных
нефролитиазом сопряжено с большими техническими сложностями,
травматичностью вмешательств, высокой частотой осложнений и возможной
потерей функции почки. В общей структуре причин первичной инвалидности
среди больных урологического профиля нефролитиаз занимает лидирующие
позиции (Takeuchi H., 1993). В настоящее время выбор метода разрушения и
удаления крупных и коралловидных камней стандартизирован и
регламентируется национальными клиническими руководствами по лечению
2 мочекаменной болезни (Assimos D., 2016;Turk C., 2017; Руденко В.И., 2017).
Тем не менее, по данным межнациональных исследований, эффективность
перкутанного лечения нефролитиаза, как основного метода хирургии данной
группы камней, все еще далека от идеала и составляет не многим более 75%
(de la Rosette J.J., 2014).
Одна из актуальных проблем в лечении крупных и коралловидных
камней – отсутствие единой общепринятой классификационной модели
коралловидного нефролитиаза (Okhunov Z., 2013; de la Rosette J.J., 2015),
способной до операции определить сложность случая и лучше подготовиться
к операции оперирующему урологу, а также подготовить пациента к
возможному исходу перкутанной нефролитотомии (ПНЛ). Немаловажной
является проблема резидуальных фрагментов после операции, напрямую
влияющая на эффективность ПНЛ. Сегодня эта проблема решается только
лишь с помощью финальной гибкой нефроскопии, которая сопряжена с
использованием дорогостоящего и ломкого инструмента (Bagrodia A., 2009),
применение которого в конце операции не гарантирует достижения
состояния «Stone Free». Наличие же резидуальных фрагментов будет
требовать повторной нефросокопии (Raman J.D., 2010) для максимального
очищения почки от камня. Все это напрямую влияет как на стоимость
оперативного
лечения
(использование
гибкого
инструмента,
дополонительный наркоз и т.д.), так и на удовлетворенность пациента от
полученной помощи.
Степень разработанности темы исследования
Чрескожная хирургия камней почек, как и многие другие направления
в медицине, идет по пути миниатюризации инструментария. Внедрение в
клиническую практику мини-перкутанной нефролитотомии позволило
выполнять чрескожное удаление камней почек с меньшей кровопотерей
(Wezel F., 2010; Yamaguchi A., 2011), однако за счет потери во времени
(Mishra S., 2011). Поиск способа сокращения длительности мини-ПНЛ без
снижения эффективности операции также является одним из приоритетных
направлений.
Раннему послеоперационному периоду после ПНЛ нередко
сопутствует интенсивный болевой синдром, требующий системной, не всегда
безопасной пероральной анальгезии препаратами группы НПВС либо
3 наркотического ряда. Поиск альтернативных способов обезболивания
позволит снизить потенциальный риск побочных эффектов препаратов
группы НПВС, а также способствовать ранней активизации пациента (Ugras
M., 2007).
Дренирование после ПНЛ может выполняться в следующих вариантах:
дренажная – с оставлением нефростомы, бездренажная – с оставлением
стента, и полностью бездренжная – без каких-либо дренажей. Если с методом
удаления нефростомы сложностей не возникает, то в отношении удаления
стентов, в особенности у женщин, из-за анатомических особенностей уретры,
они имеются: удаление с помощью ретрактильных нитей (Siegel A., 1986), с
помощью магнитного «ретривера» (Macaluso J.N., 1989), классическое
удаление стента цистоскопом с эндо-щипцами (Zimskind P.D., 1967). Выбор
наиболее щадящего метода удаления стента как с позиции комфорта, так и с
экономической стороны все еще является не решенной проблемой.
Имеют место проблемы, связанные с безоперационным методом
лечения уратных камней – литолизом, а также с метафилактикой
камнеобразования. В большинстве случаев пациент после операции получает
рекомендации общего характера, без какой-либо персонолизации. Решение
данного вопроса на территории Российской Федерации является актуальной
и нерешенной задачей.
Цель исследования
Разработать и внедрить инновационные технологии перкутанного
хирургического лечения и метафилактики нефролитиаза, включая
предоперационное прогнозирование, биомоделирование, персонализацию и
информационно-аналитическое обеспечение.
Задачи исследования:
1.Разработать и апробировать модель предоперационного прогнозирования
эффективности перкутанного хирургического лечения камней почек, а также
технологию хирургического лечения МКБ на основе структурного и
полимерного биомоделирования полостной системы почки.
2.Обосновать метод моделирования положения почечного кожуха при миниперкутанной нефролитотомии у пациентов с камнями почек среднего
размера, позволяющего сократить длительность операции и разработать, с
последующей
оценкой
эффективности,
технологию
ограничения
4 операционной зоны в полостной системе почки во время стандартной
перкутанной нефролитотомии.
3.Обосновать и апробировать метод локальной анестезии в виде
паравертебральной блокады и перитубарной инфильтрации в раннем
послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии для
снижения интенсивности болевого синдрома.
4.Разработать технологию удаления мочеточниковых стентов у женщин
после перкутанной нефролитотомии по бездренажной методике в раннем
послеоперационном периоде и оценить ее эффективность.
5.Разработать и внедрить в практическую деятельность информационноаналитическое обеспечение хирургического лечения нефролитиаза с модулем
метафилактики в виде «Национального реестра хирургического лечения
мочекаменной болезни» и научно обосновать его эффективность, а также
технологию персонализированной метафилактики камнеобразования в виде
создания специальной компьютерной программы для смартфонов пациентов
с мочекаменной болезнью.
6.Разработать неинвазивный метод определения камня, состоящего из
мочевой кислоты, оптимально подходящего для перорального литолиза.
Научная новизна
Разработана отличающаяся простотой и высокой информативностью
инновационная система предоперационного прогнозирования эффективности
перкутанной нефролитотомии. Научно обоснованы методы, позволяющие
повысить эффективность перкутанной нефролитотомии. Предложен метод,
позволяющий нивелировать временное различие между мини- и стандартной
перкутанной нефролитотомией при камнях среднего размера. Разработан и
внедрен в клиническую практику метод использования специальной
полимерной системы, направленной на ограничение внутриполостной зоны
операции, что помогает предотвратить риск оставления фрагментов камня
при перкутанной нефролитотомии. Впервые предложено и научно
обосновано применение локальной анестезии в комплексе мер, направленных
в
раннем
на
ослабление
интенсивности
болевого
синдрома
послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии.
Разработан способ удаления стентов у женщин с помощью специального
устройства под УЗ-контролем. Впервые разработано и внедрено в
5 клиническую
практику
информационно-аналитическое
обеспечение,
позволяющее изучать особенности оказания хирургической помощи и
мероприятий метафилактического характера пациентам с мочекаменной
болезнью. Создана первая и единственная персонализированная
компьютерная программа для смартфонов на русском языке для пациентов с
мочекаменной болезнью. Разработан показатель, позволяющий неинвазивно
определять уратный состав камней почек. На основании комплексного
анализа существующих клинических рекомендаций по предотвращению
повторного
камнеобразования
предложен
алгоритм
мероприятий,
направленных на снижение риска рецидива нефролитиаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Разработанная модель предоперационного прогнозирования эффективности перкутанной нефролитотомии «ACS» проста в применении и
позволяет с высокой точностью прогнозировать полноту очищения почки от
камня. В свою очередь, технология моделирования полостной системы почки
с помощью пластилина и биополимеров значительно облегчает
интраоперационную навигацию, позволяет сократить время и повысить
эффективность перкутанной нефролитотомии, что особенно актуально у
пациентов со сложными формами нефролитиаза.
2.Моделирование положения почечного кожуха во время операции позволяет
сократить длительность мини-перкутанной нефролитотомии, а применение
полимерной системы интраоперационного ограничения зоны в полостной
системе почки при перкутанной нефролитотомии в значительной мере
сокращает риски оставления фрагментов камня.
3.Внедрение локальной анестезии в паранефростомическом варианте в
раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитотомии
приводит
к
уменьшению
частоты
применения
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
и
способствует
снижению
интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.
4.Разработанный способ удаления мочеточниковых стентов у женщин после
перкутанной нефролитотомии по бездренажной методике является
высокоэффективным и более комфортным, по сравнению с существующим
классическим методом с применением цистоскопа и эндощипцов.
6 5.Использование разработанного информационно-аналитического обеспечения хирургического лечения нефролитиаза «Национальный реестр
хирургического лечения мочекаменной болезни» позволяет проводить
всесторонний анализ существующей хирургической практики с
определением возможных путей улучшения лечения. Поддержание
приверженности пациентов рекомендациям метафилактического характера
возможно при помощи разработанной компьютерной программы для
смартфонов.
6.Разработанный метод неинвазивного определения уратного состава камня
«урат-индекс» позволяет выявить пациентов, оптимально подходящих для
перорального литолиза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты существенно расширяют представления о
диагностике, оперативном лечении и прогнозе мочекаменной болезни. В
результате проведенного исследования, предложены новые методы
прогнозирования эффективности перкутанной нефролитотомии. Дополнены
представления о течении мочекаменной болезни в раннем периоде после
проведенной перкутанной нефролитотомии. Существенно расширены
представления о механизмах рецидивного камнеобразования. Значительно
улучшена интраоперационная навигация, за счет разработанных
инновационных методов биополимерного моделирования полостной системы
в предоперационном периоде.
Практическая значимость определяется применением разработанной на
основании результатов исследования простой и информативной модели
предоперационного
прогнозирования
эффективности
перкутанной
нефролитотомии. Предложенные инновации по отработке навыка
перкутанного доступа, интраоперационной навигации, моделирования
положения почечного кожуха, а также ограничения зоны операции в
полостной системе почки для предотвращения миграции фрагментов
повышают эффективность перкутанной нефролитотомии и снижают расходы,
связанные с лечением ранних рецидивов мочекаменной болезни. Применение
локальной паранефростомической анестезии и извлечение мочеточниковых
стентов у женщин специальным устройством под УЗ-контролем после
перкутанной нефролитотрипсии по бездренажной методике позволяет в
7 значительной степени улучшить течение раннего послеоперационного
периода. Создание и наполнение «Реестра хирургического лечения»
способствует повышению качества оказываемой помощи за счет
сравнительного
межцентрового
анализа
и
обратной
связи
с
непосредственными участниками-врачами. Персонализированный подход в
выборе кандидатов для перорального растворения камней, состоящих из
мочевой кислоты, в послеоперационном ведении пациентов согласно
существующим клиническим рекомендациям, в использовании специальной
компьютерной программы для смартфонов – все это ключ к высокой
эффективности проводимых мероприятий, экономической целесообразности
и удовлетворенности пациентов.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор принимал участие во всех этапах выполненного исследования.
Автором лично определены критерии включения и исключения из
исследования больных, у каждого обследуемого получено информированное
согласие на участие в исследовании. Автором лично в качестве оператора
выполнено 328 хирургических вмешательства по поводу нефролитиаза. При
непосредственном участии автора создано информационно-аналитическое
обеспечение хирургического лечения в виде «Национального реестра
хирургического лечения мочекаменной болезни», создана компьютерная
программа для смартфонов пациентов с мочекаменной болезнью. Автором
лично проведен сбор научного материала, аналитическая и статистическая
обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов в
основных и контрольных группах наблюдения.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты
диссертационного
исследования
внедрены
в
образовательный процесс Института дополнительного профессионального
образования «Экстремальная медицина» ФГБУ «ВЦЭРМ им.А.М.
Никифорова» МЧС России, 194044 Санкт-Петербург,
ул. Академика
Лебедева 4/2, при подготовке аспирантов, ординаторов и повышении
квалификации медицинского персонала МЧС России; в лечебнодиагностическую работу отделения урологии многопрофильной клиники № 2
(высокотехнологичных видов медицинской помощи) ФГБУ «ВЦЭРМ им.
8 А.М. Никифорова» МЧС России, 197342 Санкт-Петербург, ул. Оптиков 54;
отделения урологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им.
Н.И. Пирогова», 190103 Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки 154; отделения
урологии СПб ГБУЗ «Клиническая больница имени Святителя Луки», 194044
Санкт-Петербург, ул. Чугунная 46. Также результаты работы использованы
при разработке Российских клинических рекомендаций по лечению и
метафилактике мочекаменной болезни за 2016 и 2017 гг.
Апробация и реализация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IV и V
Российских Конгрессах по эндоурологии и новым технологиям (Батуми, 2014
г.и Ростов-на-Дону, 2015 г.), на XIV конгрессе Российского Общества
урологов (Саратов, 2014 г.), на 938 заседании Санкт-Петербургского научного
общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2015 г.), на XXXIII
Всемирном эндоурологическом конгрессе (Лондон, 2015 г.), на
международной
научно-практической
конференции
«Современные
перкутанные малоинвазивные методы лечения камней почек: мини-, ультрамини, микро- нефролитотомии» (Санкт-Петербург, 2015 г.), на II и III научнопрактических конференциях «Мочекаменная болезнь: профилактика, лечение,
метафилактика» (Москва, 2015-2016 гг.), на IV Невском урологическом
форуме (Санкт-Петербург, 2016 г.), на Российско-американском конгрессе
«Перкутанная хирургия мочекаменной болезни» (Санкт-Петербург, 2016 г.),
на IV конгрессе Ассоциации молодых урологов России (Казань, 2017 г.), на
XII Российской школе по оперативной урологии (Ростов-на-Дону, 2017 г.), на
4-м съезде экспертов секции уролитиза Европейской Ассоциации урологов
EUILIS (Вена, 2017 г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 42 научные
работы, в том числе 22 статьи в рецензируемых научных изданиях,
определенных Высшей аттестационной комиссией, 6 работ в зарубежных
рецензируемых научных изданиях, 2 авторских свидетельства: о
государственной регистрации программы для ЭВМ (Свидетельство о
государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017610874 «МКБ.
Помощник пациента») и базы данных пациентов (Свидетельство о
9 государственной регистрации базы данных № 2016621637 «Национальный
реестр хирургического лечения мочекаменной болезни»), а также получен
один патент РФ 2633594 Ловушка-ограничитель «Стоппер».
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Область диссертационного исследования включает разработку новых
методов лечения нефролитиаза с целью повышения их эффективности, а
также разработку методов метафилактики мочекаменной болезни, что
соответствует п.3 и п.4 «Экспериментальная и клиническая разработка
методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую
практику» и «Разработка методов профилактики урологических заболеваний»
паспорта специальности 14.01.23 - «Урология».
Соответствие международным этическим нормам проведения медикобиологических исследований
Тема, предмет, материал и методы исследования обсуждены и одобрены
на заседании локального этического комитета ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М.
Никифорова» МЧС России 05.10.2013 г., протокол № 8.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 243 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 54 рисунками.
Библиографический список включает 425 названий, из них 52 отечественные
и 373 зарубежные публикации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В клинической части исследования участвовали 473 пациента,
проходивших хирургическое лечение в отделении урологии ФГБУ «ВЦЭРМ
им. Никифорова» МЧС России с марта 2011 г. по декабрь 2016 г. В
«Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни»
внесены данные только 256 пациентов из участвовавших в исследовании,
оперированных по стандартным методикам без модификаций.
10 76 пациентов
Пластилиновое
моделирование
189 камней
59 уратных камней
130 иного состав
НМХЦ им. Н.И.
Пирогова (СПб)
12 пациентов
Биополимерное
моделирование
138 пациентов
ACS номограмма
769 пациентв
с ПНЛ в Реестре
(256 пациентов из
ВЦЭРМ МЧС России)
46 контрольных
пациенток
МГМСУ (Москва)
67 пациентов
Моделирование
кожуха
27 пациентов с
моделированием
40 контрольных
пациентов
89 пациентов
Локальная
анестезия
31 пациент
паравертебральн
ый блок
Городская
Больница №3
(Муром)
ЛечебноРеабилитационный
Центр (Москва)
122 пациентки
Удаление стента
76 – эксп. группа
из них 50 после
ПНЛ
Боль-ца Святителя
Луки (СПб)
30 пациентов
паранефростоми
ческий блок
28 пациентов
контрольная
группа
32 пациента
«Стоппер»
ограничитель
Рисунок 1 – Диаграмма формирования групп пациентов.
11 Помимо пациентов, проходивших лечение на отделении урологии
ФГБУ «ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова» МЧС России, в исследование были
включены и проанализированы данные о лечении 513 пациентов, внесенных
в «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни»
урологами из 5 урологических отделений различных стационаров РФ: ГБУЗ
«Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург; СПКК ФГБУ
«НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Санкт-Петербург; ГБУЗ ВО
МГБ №3 отделение урологии, Муром; ФГАУ Лечебно-реабилитационный
центр Минздрава России, Москва; кафедра урологии ФГБОУ ВО
«Московский государственный медико-стоматологический университет им.
А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва. Согласие на обработку
персональных данных пациентов указывается лечащим врачом при
заполнении реестра. Подробно движение пациентов представлено на
диаграмме (Рисунок 1).
Все пациенты имели диагноз «камни почек», установленный на
основании компьютерной томографии. В разделе исследования,
посвященного структурному и биополимерному моделированию, КТ
выполнялась с контрастным усилением и последующей трехмерной
реконструкцией. Во всех остальных случаях при индексе массы тела (ИМТ)
менее 30, КТ выполнялась по низкодозовому протоколу без контрастного
усиления. Основными методами лечения в исследовании были стандартная и
мини-перкутанная нефролитотомии.
Методы исследования, применяемые в периоперационной
курации пациентов
После первичной консультации и определения показаний к
хирургическому лечению все пациенты, пролеченные в нашем центре,
амбулаторно проходили следующее стандартное предоперационное
обследование:
 общий анализ крови и мочи;
 посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам;
 определение группы крови, резус-фактора;
 коагулограмма - АЧТВ, МНО, фибриноген;
12  биохимическое исследование крови: билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза,
креатинин, общий белок, К, Na, Cа;
 анализ крови на HBsAg, AntiHCV, RW;
 электрокардиограмма;
 консультация терапевта (кардиолога);
 рентгенография органов грудной клетки.
В качестве лечебной тактики у пациентов с крупными (более 2 см) и
коралловидными
камнями
выполнялась
стандартная
перкутанная
нефролитотомия. Пациентам с размером конкрементов от 1 до 2 см
выполнялась мини-перкутанная нефролитотомия.
Контроль резидуальных конкрементов осуществлялся при помощи
гибкой нефроскопии в конце ПНЛ и через 24 часа при помощи КТ по
низкодозовому протоколу. На основании заключения послеоперационного
КТ принималось решение о последующей лечебной тактике - полное
удаление конкремента – выписка, при наличии резидуальных фрагментов
более 4 мм – повторная нефроскопия, повторная ПНЛ либо ДЛТ.
На первые сутки после операции пациентам выполнялись
следующие анализы: клинический анализ крови, анализ крови на креатинин и
электролиты (натрий, калий, хлор).
Оценка эффективности применяемой биополимерной модели при
перкутанной нефролитотомии осуществлялась при помощи опросника на
основе принципа Лайкерта (Таблица 1).
Таблица 1 – Опросник субъективной оценки использования биополимерной
модели
1) Использование предоперационной биополимерной модели облегчило получение
доступа:
полностью
согласен
нейтрально
не согласен полностью не
согласен
согласен
2) Использование предоперационной биополимерной модели облегчило выполнение
операции:
полностью
согласен
нейтрально
не
полностью не
согласен
согласен
согласен
3) Использование предоперационной биополимерной модели желательно у пациентов
перед ПНЛ, самой сложной категории пациентов:
полностью
согласен
нейтрально
не согласен полностью не
согласен
согласен
13 Все
пациенты
обследовались
с
соблюдением
процедуры
информированного согласия.
В группе пациентов с оставлением нефростомы проводилась оценка
интенсивности
послеоперационного
болевого
синдрома,
которая
выполнялась с помощью визуально аналоговой шкалы боли через 1, 6 и 24
часа после операции, также оценивалось количество необходимого
анальгетика. В группе пациенток после ПНЛ по бездренажной методике
также оценивалась комфортность удаления стентов при помощи ВАШБ
(Рисунок 2).
Рисунок 2 – Визуально аналоговая шкала боли.
Осложнения ПНЛ оценивали в соответствии с международной
классификацией Clavien- Dindo.
Всем пациентам после выписки были даны рекомендации по
выполнению анализа удаленного конкремента, а также биохимического
анализа суточной мочи на катионы/анионы и анализ крови на
ионизированный кальций, фосфор, мочевую кислоту, интактный
паратгормон через 1 месяц после операции. Первый контрольный осмотр
осуществлялся амбулаторно через 1 месяц после оперативного лечения.
Данные о 189 пациентах, прошедших рекомендованное послеоперационное
обследование, были проанализированы, с целью создания инструмента для
неинвазивного определения камней, состоящих из мочевой кислоты.
Методы статистической обработки полученных данных
Проведен всесторонний статистический анализ полученных данных.
Для решения каждой из задач данного исследования использовался свой
набор статистических методов и программ, поэтому для удобства восприятия
они приведены в соответствующих разделах диссертации.
Краткий перечень использованных статистических программ приведен
в таблице 2.
14 Таблица 2 – Описание использованных в публикации статистических
программ и их назначение
Программа
PAST
Версия и/или
дата
3.13
08.2016
BoxPlotR
11.01.2017
JASP
0.8.0.0
17.08.2016
t test
calculator
Bayes
Factor
Calculators
G*Power
LePAC
06.2010
3.1.9.2
28.03.2014
2.0.41
08.11.2012
Использованные
процедуры и методы
Критерии нормальности,
дисперсионный анализ,
точечные и
интервальные оценки
параметров,
множественные
сравнения и критерии
значимости с
использованием
непараметрических
методов на основе
бутстрепа и МонтеКарло.
Построение коробов с
декольте и с усами
Бейзовский t-критерий,
точечная оценка
стандартизированного
размера эффекта по
Коуэну dC,
множественные
сравнения posthoc.
t-критерий Стьюдента на
основе данных о средних
значениях и стандартных
отклонений
Бейзовы факторы BF для
двухвыборочного tкритерия.
Оценка достигнутой
мощности критерия и
необходимых объемов
выборок.
Бейзовский
статистический анализ
экспериментальных
данных
URL
Ссылка
http://folk.uio.no/oha Hamme
mmer/past/
r et al.,
2001
http://shiny.chemgri
d.org/boxplotr/
https://jasp-stats.org/
Love et
al.,
2015
http://www.graphpad
.com/quickcalcs/ttest
1/?Format=SD
http://pcl.missouri.
edu/bayesfactor
Rouder
et al.,
2009
http://www.gpower.
hhu.de/
Faul et
al.,
2007
http://lmrs.univrouen.fr/Persopage/L
ecoutre/PAC.htm
15 Таблица 2 – (продолжение)
LePrep
2.1.0
01.04.2011
MetaboAnalyst
3.0
09.02.2017
EasyROC
1.3
Вероятности
воспроизведения,
доверительные (ДИ) и
предсказательные
интервалы для размеров
эффекта и значений
P(Pval).
ROC-анализ
ROC
analysis.xls
RNG
2017
Генерирование истинно
случайных чисел
ESCI-PPSp2001-2010
intervals.xls
Имитационное
моделирование
сравнения двух
независимых выборок
DiagStat.xl
s
Статистический
контроль качества
диагностических тестов с
бинарными исходами
StatXact
8.0.0
27.03.2017
Точные
непараметрические
критерии и процедуры
http://www.metaboa
Xia,
nalyst.ca/faces/home Wishart
.xhtml
, 2016
http://www.biosoft.h
acettepe.edu.tr/easy
ROC/
http://edpsychassoci
ates.com/Software/R
OCanalysis.xls
https://www.random.
org/
http://www.latrobe.e
du.au/psychology/res
earch/researchareas/cognitive-anddevelopmentalpsychology/esci/200
1-to-2010
Хромо
вБорисо
в
http://www.cytel.co
m/software/statxact
16 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Технология предоперационного прогнозирования эффективности,
моделирование полостной системы почки и положения почечного
кожуха при перкутанном хирургическом лечении нефролитиаза
Прогнозирование эффективности перкутанного хирургического лечения с
помощью предоперационной модели
На первом этапе выполнен анализ результатов стандартной ПНЛ 138
пациентов. Пациенты были разделены на две группы: с резидуальными
камнями и достигшие состояния Stone Free (SF). Состояние SF определялось
как полное отсутствие камней либо наличие клинически незначимых
резидуальных конкрементов < 4 мм по данным никзодозового
бесконтрастного КТ, выполненного через 24 часа после операции. Основные
изучаемые клинические показатели и их статистическое описание приведены
в таблице 3.
Таблица 3 – Основные демографические и клинические показатели
Группы:
Показатель
Остаточные конкременты, мм (M и
размах)
Число пациентов, n(доли с 95% ДИ)
Возраст, лет (Me и размах)
Пол, n (доли с 95% ДИ)
Женщины
Мужчины
ИМТ, кг/м2 (Me с 95% ДИ)
Размер камня, мм (Me с 95% ДИ)
Плотность, HU (Me с 95% ДИ)
Гидронефроз, n(доли с 95% ДИ)
Есть
Нет
Локализация камня, n(доли с 95%ДИ)
Слева
Справа
Число ходов, n(доли с 95% ДИ)
1
2
3
4
Рзначение
R=0
(≤ 4 мм)
R =1
(> 4 мм)
0,0 1,1 4,0
5 10 30
—
88 (0,55 0,64 0,72)
21 52 84
50 (0,28 0,36 0,45)
26 53 77
—
0,61
48 (0,42 0,55 0,66)
40 (0,34 0,45 0,58)
26 2728
16 2021
1000 1130 1200
28 (0,39 0,56 0,72)
22 (0,28 0,44 0,61)
2628 30
26 3541
850 990 1070
57 (0,53 0,65 0,76)
31 (0,25 0,35 0,47)
26 (0,36 0,52 0,68)
24 (0,32 0,48 0,64)
0,16
49 (0,43 0,56 0,68)
39 (0,32 0,44 0,57)
25 (0,34 0,50 0,66)
25 (0,34 0,50 0,66)
0,60
70 (0,67 0,80 0,89)
10 (0,05 0,11 0,12)
7 (0,03 0,08 0,17)
1 (0,00 0,01 0,08)
32 (0,45 0,64 0,80)
8 (0,06 0,16 0,32)
9 (0,07 0,18 0,34)
1 (0,00 0,02 0,13)
0,16
1,00
0,14
2·10-6
0,070
17
7 Табллица 3 – продолже
п
ение
Балллы ASA, n(д
доли с 95%
% ДИ)
1
2
3
4
Числло этапов, n(доли
n
с 955% ДИ)
1
2
3
Ослоожненные чашечки,
ч
n
n(доли
с 95%
ДИ)
Норм
ма
Вклю
ючено
Остррые углы, n(доли
n
с 95% ДИ)
Норм
ма,
Вклю
ючено (≤ 455°)
Прод
должительн
ность оперрации, мин
(Me с 95% ДИ)
14 (0,08 0,16 0,27)
50 (0,43 0,57 0,70)
23 (0,16 0,26 0,39)
1 (0,000 0,01 0,08)
3(0,01 00,06 0,19)
33 (0,477 0,660,81)
12 (0,122 0,24 0,41)
2 (0,00 0,04 0,16)
0,21
83 (0,86
0,94 0,98)
0
5 (0,002 0,06 0,14)
0 (0,000 0,00 0,05)
31 (0,455 0,62 0,77)
17 (0,199 0,34 0,51)
2 (0,00 0,04 0,16)
4·10-6
84 (0,88 0,95 0,99)
4 (0,001 0,05 0,12)
27 (0,377 0,54 0,70)
23 (0,300 0,46 0,63)
7·10-9
83 (0,87 0,94 0,98)
5 (0,002 0,06 0,14)
23 (0,300 0,46 0,63)
27 (0,377 0,54 0,70)
2·10-10
82,,5
100 110
120
3,4·10-3
1222,5 150
При
имечание:: n – объем выборкки, M – ср
реднее знаачение, M
Me – медиана, ДИ –
довеерительны
ый интерввал. В подстрочни
иках указааны грани
ицы 95% ДИ.
Д
ными окказались три парраметра: камень в
Наиболлее инфоормативн
допоолнительной чашечке, отхходящей под углоом ≤ 45 градусовв, парамеетр
обоззначен каак «остры
ый угол» - Acute Angle (A
A), каменьь в допол
лнительн
ной
длин
нной чаш
шечке (>10 мм) с узким (<8 мм) перешей
йком, обо
означен как
к
«ослложненнаая чашечкка» - Com
mplicated Calyx
C
(C), размер ккамня обо
означен как
к
«StooneSize» (S)
( (Рисун
нок 3).
А
С
S
Рисуунок 3 – A - Остры
ый угол; С - Длинн
ная и узкаая чашечкка;S - Разм
мер камняя.
18 Для наглядной визулаизации размера эффекта в исследовании были
использованы ROC-кривые с доверительными зонами (ДЗ) и определением
AUC–площади под ROC-кривой
ROC-анализ показал, что размер камня превышающий 2,35 см имеет
более высокую сопряженность с вероятностью оставления резидуального
камня. Используя простую дихотомию, заменив пороговые значения (точку
отсечения) для размера камнеий ≤ 23,5 мм и > 23,5 мм на S = 0 и S = 1,
используя значения A = 0 и A = 1 – для отсутствия и наличия острых углов и
C = 0 и C = 1 – для отсутствия и наличия сложных чашечек составлены
комбинации, обознаенные суммой значений от ACS = 0 до ACS = 3. (Рис. 4)
ACS = 3 против ACS ≠ 3
ACS = 0 против ACS ≠ 0
TP
FP
FN
FN
TP
FP
FN
FN
15
1
35
87
20
1
68
49
Se =0,19 0,31 0,44
Se =0,15 0,23 0,33
Sp =0,94 0,98 1,00
Sp =0,90 0,96 1,00
AUC =0,82 0,88 0,90
AUC =0,57 0,69 0,79
LR[+] =4,513,8 114,0
LR[+] =2,0 6,1 49,1
LR[-] =1,21,4 1,7
LR[-] =1,1 1,3 1,4
PPV= 0,710,89 0,99
PPV = 0,77 0,91 0,99
NPV = 0,63 0,710,79
NPV = 0,330,42 0,51
Рисунок 4 – Графики прогнозирования для ACS = 3 и ACS = 0.
Так, при значениях ACS = 0 с вероятностью 91% удастся добиться
полного очищения почки от камня, тогда как при значениях ACS = 3 с
19
9 верооятностью
ю 89% осстанется клиническ
к
ки значим
мый резидуальный
й фрагмен
нт.
Объ
ъяснение представвляется очевидны
о
ым – для достижеения более полноого
очищ
щения почки от «слложного» камняя необхходимо выполняять
допоолнительные досттупы, чтоо доказан
нно ведетт к болььшей кровопотере и
болеее быстроому заверршению операции
и, что таккже влияяет на видимость во
врем
мя ПНЛ и может влиять на
н полноту очищеения почкки от кам
мня. Таки
им
обраазом, исспользоваание в рутинно
ой клин
нической практикке модеели
пред
допераци
ионного прогнозир
п
рования «ACS»
«
является прростым и надежны
ым
инсттрументоом, позволляющим предсказа
п
ать полнооту очищеения почкки от кам
мня
послле ПНЛ либо
л
ее нееуспех.
И
Инновац
ционное предопер
п
ационное примен
нение 3D моделир
рования
полосстной сисстемы поочек
1. Структур
С
ное пласт
тилиновое биомоделированиие
босновани
ия эффекктивности
и предопеерационного прим
менения 3D
3
Для об
мод
делирован
ния полосстной си
истемы почек, слеедующим
м этапом оцениваали
резуультаты ПНЛ
П
76 пациентов
п
в со сложн
ными форрмами каамней поч
чек (полны
ые
кораалловидн
ные кам
мни илли непо
олные коралловвидные камни с
мноожественн
ными чаашечковы
ыми камн
нями) с применеением структурн
ной
пласстилиновой биомоодели. Вссем пациеентам вып
полняласьь КТ с ко
онтрастны
ым
усиллением. На осноовании объемной реконсттрукции п
полостно
ой систем
мы
почкки опериррующим врачом сооздавалсьь пластилиновая би
иомодельь.
ль полноого кораллловидногго камня и
Рисуунок 5 – Пластиллиновая биомодел
интрраопераци
ионная наавигация с ее испо
ользовани
ием.
20 Создание биомодели занимало в среднем 20 минут. Во время создания
модели, хирург получал максимально точное представление о полостной
системе почки, ощущение так называемой «дорожной карты почки», что
является ключевым при нефроскопии в поисках камней.
Средняя продолжительность оперативного лечения составила 86±21
минут. Полное освобождение почки от конкремента (SF), подтвержденное
компьютерной томографией, проведенной по низкодозовому протоколу через
24 часа после операции, составило 84,4 % у пациентов, перенесших один
сеанс ПНЛ и 92% после повторной ПНЛ, в среднем этот показатель составил
88,2% (Таблица 4).
Таблица 4 – Характеристики ПНЛ
Общее число
пациентов
76
Длительность
операции, мин
Положение
больного
ПНЛ
Тип коралловидного
камня
Количество
чрескожных
доступов
«Stone free»
44
На животе
На спине
Одноэтапные
Повторные
Полный
Неполный
1
2
3
4
5
Общий
Один этап ПНЛ
Более одного этапа
ПНЛ
Численность
ni
56
20
35
41
12 из 28
23 из 48
41
22
6
5
2
67
30 из 35
38 из 41
86 128
Доля с 95% ДИ
fi
0,48 0,59 0,70
0,30 0,41 0,52
0,35 0,46 0,57
0,43 0,54 0,65
0,34 0,43 0,61
0,34 0,48 0,62
0,35 0,54 0,68
0,18 0,29 0,44
0,11 0,08 0,19
0,02 0,07 0,17
0,00 0,03 0,11
0,79 0,88 0,94
0,71 0,84 0,94
0,81
0,91 0,97
У 35 (46%) пациентов развились осложнения, из них у 19 (25%)
осложнения были первого уровня, осложнения выше третьего уровня не
отмечены ни у одного пациента (Таблица 5).
21 Таблица 5 – Характер осложнений после ПНЛ по шкале Clavien
Общее количество
осложнений
35
Численность
ni
Уровень
осложнений
Уровень 1
Уровень 2
Уровень 3
Всего
Транзиторная
послеоперационная
лихорадка
Транзиторный подъем
креатинина
Всего
Послеоперационная
лихорадка >38°С
Кровотечение
Всего
Необходимость
установки стента
Пневмоторакс
Доля с 95% ДИ
fi
19
0,39
0,54 0,70
14
0,26
0,40 0,57
5
0,06
0,16 0,30
11
0,19 0,32 0,48
9
0,14 0,27 0,42
2
5
0,01 0,07 0,19
4
0,05 0,13 0,25
1
0,01 0,05 0,15
0,06 0,16 0,30
Таким
образом,
предложенный
метод
пластилинового
биомоделирования обеспечивает более полную оценку полостной системы
почки и может служить референсным инструментом в операционной,
улучшая результаты ПНЛ и снижая риск развития осложнений
2. Полимерное биомоделирование.
В целях отработки навыка выполнения доступа в оптимальную
чашечку, для получения анатомически точной, небиологической модели
чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и верхнего сегмента
мочеточника,
выполнялась
компьютерная
томография
с
в/в
контрастированием. Полученные снимки при помощи специального
программного обеспечения преобразовывались из формата DICOM в формат
STL, которые затем распечатывались на 3D принтере.
Так создавалсь 3D модель ЧЛС почки из затвердевающих и
быстрорастворимых материалов, которая затем помещалась в опалубку и
заливалась полимерной композицией. Для удаления 3D модели ЧЛС почки из
затвердевающих и быстрорастворимых материалов из формы использовалась
обычная теплая вода. В результате получалась полая полостная система
абсолютно идентичная полостной системе пациента.
22 В дальнейшем полученная силиконовая форма доставлялась на
отделение урологии клиники «ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова» МЧС России,
где в условиях рентген-кабинета модель почки наполнялась контрастным
веществом и проводилась отработка навыка по выполнению доступа.
После чего данный навык применялся в операционной с конкретным
пациентом. Нами проанализированы результаты лечения 12 пациентов с
самой сложной категорией нефролитиаза – полными коралловидными
камнями, ранее перенесшие ПНЛ, пациенты с коралловидными камнями
единственной почки. Во всех случаях чрескожный доступ был осуществлен
успешно. Средняя продолжительность оперативного лечения составила
94125183 минут. Все пациенты были оперированы с помощью мультидоступа.
Полное освобождение почки от конкремента, подтвержденное компьютерной
томографией, проведенной по низкодозовому протоколу через 24 часа после
операции, составило 83%, что является достаточно высоким результатом
ПНЛ у данной категории пациентов (Таблица 6).
Таблица 6 – Характеристики ПНЛ
Общее
пациентов
число
12
Длительность
операции, мин
Положение
больного
ПНЛ
Количество
чрескожных
доступов
«Stone free»
94125183
Численность
Доля с 95% ДИ
ni
fi
На животе
4
0,14
0,35 0,61
На спине
8
0,39
0,65 0,86
Одноэтапные
5
0,19
0,43 0,68
Повторные
7
0,32
0,57 0,81
1
0
0,00
0,00 0,34
2
3
0,04
0,25 0,66
3
6
0,17
0,50 0,83
4
2
0,01
0,17 0,55
5
1
0,00
0,08 0,45
Общий, %
10
83%
Один этап ПНЛ
4 из 5
0,42
0,78 0,92
Более одного этапа
6 из 7
ПНЛ
0,35
0,88 0,99
23 После использования данных моделей при подготовке к ПНЛ, в
последствии они также применялись в качестве тренажера в процессе
обучающих курсов и мастер-классов, проводимых на базе урологического
отделения ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России в 2015, 2016
и 2017 гг.
Таким образом, наличие биополимерной модели почки пациента с
использованием 3D печати в предоперационном периоде обеспечивает
отработку навыка выполнения доступа под рентген-контролем, что в свою
очередь может повысить точность, эффективность и безопасность доступа
при перкутанной нефролитотомии у реального пациента. Более того,
использованная модель является приемлемым тренажером в период
проведения обучающих курсов по ПНЛ.
Моделирование положения почечного кожуха при мини-перкутанном
хирургическом лечении МКБ с целью снижения длительности операции
Для нивелирования временной разницы между мини-ПНЛ и
стандартной ПНЛ при хирургическом лечении пациентов с камнями почек
среднего
размера,
нами
разработан
метод,
усиливающий
безинструментарную литоэкстракцию. Суть разработанного метода сводится
к моделированию положения почечного кожуха и приведению его в
горизонтальное положение либо при помощи наклона стола, либо путем
ручного приведения. Аккуратная ассистенция рукой применялась, если была
необходимость, для большего увеличения наклона.
Для оценки эффективности разработанного метода проанализированы
результаты мини-ПНЛ в положении на животе у 67 пациентов. 40 из них,
путем рандомизации были выделены в контрольную группу и 27 пациентов в
опытную. Анализ, включавший методы традиционной
и бейзовской
статистики показал, что предложенный метод, «Прием Бернулли», в среднем
позволяет на 12 минут (Таблица 7) сократить длительность мини-ПНЛ, что в
конечном итоге делает ее сопоставимой по времени со стандартной ПНЛ при
камнях соотвествующего размера и более привлекательной в отношении
вероятности развития геморрагических осложнений.
24 Таблица 7 – Гармонизированный анализ данных по продолжительности
нефроскопии
Параметр
Объем выборки
Символ
Группа С
Группа В
ni
40
27
Оценки с 95%-ми ДИ
Среднее значение, мин
Mi
32 35 39
19 23 26
Медиана, мин
Mei
28 33 38
18 21 23
Стандартное отклонение, мин
SDi
8,4 11,0 13,4
4,2 9,0 12,7
Возможное объяснение наблюдаемой картины, заключается в
уменьшении гравитационного влияния при переводе кожуха в
горизонтальную плоскость и, как следствие, более быстром отмывании
фрагментов. Подобный эффект отдаленно можно наблюдать во время
стандартной ПНЛ в положении лежа на спине (Kumar P., 2012; Ganpule A.P.,
2014).
Инновационные технологии увеличения эффективности ПНЛ и
оптимизации послеоперационного периода
Разработка технологии ограничения внутриполостной (чашечно-лоханочной
системы) операционной зоны при перкутанном хирургическом лечении
камней почек и оценка ее эффективности в послеоперационном периоде.
Для обоснования эффективности увеличения полноты очищения почки
от камня, при использовании разработанного внутриполостного
ограничителя проанализировали результаты ПНЛ 32 пациентов.
Разработанный внутриполостной ограничитель представляет собой фрагмент
мультифиламентной
полипропиленовой
сетки,
применяемой
для
геринопластики, из которой выкраивается круг диаметром около 3 см, после
чего из него формируется конус. К краям полученной фигуры фиксируются
две ретрактильные нити длиной 30 см.
После выполнения перкутанного доступа и установки рабочего кожуха
в ЧЛС почки, с помощью эндо-щипцов ограничитель, который получил
название «Стоппер», устанавливается в определенный перешеек чашечки или
в пиелоуретеральный сегмент. Далее выполняется дробление камня, после
25 чего ограничитель извлекается за нити
Статистическая
достоверность
эффективности
использования
ограничителя оценивалась по значению p (p-value). При этом значения p<0,05
расценивались как статистически значимые. Расчеты p-value проводились с
использованием медицинского софта SAS University Edition (http://www.sas.com/en_us/software/university-edition.html).
Средняя
продолжительность
перкутанной нефролитотрипсии с применением ограничителя составила 58
минут. Средний размер камня 25 мм. Среднее время подговки сеткиограничителя составило 5 минут. Оценка полноты очищения почки от камня
проводилась через 24 часа после операции при помощи КТ и составила 96%,
а ∆ гемоглобина – 13 г/л (Таблица 8).
Таблица 8 – Оценка параметров после перкутанной нефролитотрипсии
Показатель
SF
Число пациентов
Модифицированная ПНЛ
с использованием сетки
«Стоппер»
Да
31
0,84
0,96 0,99
Нет
1
0,01
0,05 0,16
ΔHb (г/л)
32
10 13 22
Таким образом, предложенное нами технологическое решение – сеткаограничитель «Стоппер» – имеет ряд преимуществ: эффективность,
универсальность и простоту изготовления. Первые полученные результаты
свидетельствуют о высокой эффективности применения данного
приспособления в перкутанной хирургии мочекаменной болезни.
Научное обоснование эффективности местной анестезии в раннем
послеоперационном периоде после ПНЛ
Для оценки эффективности применения местной анестезии в виде
паранефростомической инфильтрации в раннем послеоперационном периоде,
после дренажной ПНЛ выполнен анализ результатов лечения 89 пациентов
после ПНЛ, которые были распределены в три группы: контроль - 28
человек, паравертебральная блокада - 31 человек и паранефростомическая
инфильтраци - 30 человек. Проведена оценка уровня болевого синдрома
через 1 час, 6 часов, 24 часа после операции по визуально-аналоговой шкале
26 боли (ВАШБ), а также потребность в системном обезболивании
нестероидными противовоспалительными препаратами (инъекция 100 мг
кетопрофена) по требованию пациента. Рандомизацию осуществляли с
использованием генератора случайных чисел, реализованного в пакете
STATISTICA-13. Ослепление было односторонним, для сокрытия
использовался метод закрытых конвертов, т.е. врач не владел информацией, к
какой группе
пациент будет отнесен. Для проверки статистической
однородности мерных показателей в трех сформированных группах
использовали параметрический (F-критерий) и непараметрический
однофакторный дисперсионный анализ (H-критерий Краскела-Уоллиса).
Всесторонний анализ показал превосходство паранефростомической
инфильтрации над группами сравнения как в отношении интенсивности
болевого синдрома в первые 6 часов после ПНЛ, так и в потребности в
обезболивании кетопрофеном. Так, в группе с паранефростомической
инфильтрацией хода только одному пациенту (из 30) потребовалось
двукратное назначение кетанола в первые 24 часа после операции.
Инновационная технология удаления мочеточниковых стентов у женщин
после перкутанной нефролитотрипсии в раннем послеоперационном периоде
На следующем этапе выполнен анализ эффективности метода удаления
стентов у женщин, перенесших хирургическое лечение МКБ под УЗконтролем специальным устройством – прутиком из медицинской стали
толщиной 1 мм со спиралью на конце, в максимальном диаметре
составляющей 15 Шр.
Пациентки были распределены в две группы: контрольная группа
(стент которым был удален классическим способом, цистоскопом 22 Шр. с
эндоскопическими щипцами) включала 46 пациенток и опытная группа
(стент которым был удален спциальным устройством) состояла из 76
пациенток. Всем пациенткам в опытной группе выполнено успешное
удаление стентов. Анализ показал отсутствие статистически достоверной
разницы в отношении осложнений в разных группах. Отмечено
статистически значимое преимущество по баллам ВАШБ у опытной группы
(Таблица 9).
27 Таблица 9 – Различие в оценке послеоперационной боли пациента по шкале
ВАШБ
Группа
ВАШБ,
баллы
Контроль
Численность
Опыт
Доли с 95%
ДИ
Численность
Доли с 95%
ДИ
Разность
долей
1
8
0,06
0,17 0,36
40
0,37
0,53 0,68
2
23
0,30
0,50 0,70
31
0,26
0,41 0,56
-0,160,09 0,34
3
10
0,09
0,22 0,40
5
0,02
0,07 0,12
-0,01
0,15 0,34
4
3
0,01
0,07 0,21
0
0,00
0,00 0,07
-0,02
0,07 0,21
5
1
0,00
0,02 0,14
0
0,00
0,00 0,07
-0,05
0,02 0,14
6
1
0,00
0,02 0,14
0
0,00
0,00 0,07
-0,05
0,02 0,14
Всего
46
P-значение
1,00
76
1,00
-0,54
-0,36 -0,11
0,00
-5
4·10
Предложенный метод удаления стентов у женщин после
хирургического лечения МКБ прост в применении, безопасен и не требует
специальных навыков. Более того, использование данного метода не
подразумевает участия медицинской сестры, использования цистоскопа,
щипцов, камеры и теле-видеосистемы.
Информационно-аналитическая система «Национальный реестр
хирургического лечения мочекаменной болезни»
территории РФ информационноУчитывая
отсутствие на
аналитического обеспечения хирургического лечения МКБ, на базе ФГБУ
«ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России в 2013 г. создан первый
российский реестр по проблеме хирургического лечения мочекаменной
болезни. Проект получил название «Национальный реестр хирургического
лечения мочекаменной болезни».
Структура «Реестра» включает 4 основных раздела: 1) карта пациента,
2) карта операции, 3) карта наблюдения и 4) графики, диаграммы, таблицы и
имеет интиутивный интерфейс.
Из 473 пациентов, участвовавших в данном диссертационном
исследовании, в «Национальный реестр хирургического лечения
28 мочекаменной болезни» были занесены данные 256 пациентов,
оперированных по стандартной методике. Также проанализированы
результаты лечения еще 513 пациентов, внесенных в реестр урологами из 5
различных стационаров РФ: г. Москвы, г. Санкт-Петербурга и г. Мурома.
Таблица 10 – Основные данные «Реестра»
Пол
Мужчины
Женщины
399
370
ni
fi
0,45 0,48 0,52
0,48 0,52 0,55
Предыдущее лечение
Да
нет
МКБ
337
432
ni
fi
0,53 0,56 0,60
0,40 0,44 0,47
Аномалия почек
Да
нет
73
697
ni
fi
0,88 0,90 0,92
0,08 0,10 0,12
Тип операции
МИНИПЕРК
СПЕРК
72
697
ni
fi
0,88 0,91 0,98
0,08 0,09 0,12
Осложнения
ni
fi
Резидуальные фрагменты
ni
fi
Клинически незначимые
фрагменты
Дренирование после
операции
ni
fi
ni
fi
Шкала ASA
ni
fi
Контроль через 24 часа
после операции
ni
fi
Есть
106
0,14
0,16
0,12
Нет
614
0,80
0,83
0,77
Нет
174
0,23
0,26
0,20
Нефростома
Нет
663
0,86
0,84
0,89
Есть
155
0,20
0,18
0,23
Есть
Стент
595
0,77
0,74
0,80
Нет
677
43
49
0,85 0,88 0,91
0,04 0,06 0,08
0,04 0,06 0,09
I
II
III
IV
182
462
108
17
0,24
0,60
0,14
0,02
0,20
0,28
0,56
0,64
0,11
0,17
0,01
0,04
КТ
УЗИ
УЗИ и
Рентген
рентген
271
374
91
33
0,35
0,49
0,12
0,04
0,40
0,44
0,53
0,10
0,15
0,03
0,06
0,31
Таким образом, анализу подверглись данные 769 пацентов, перенесших
ПНЛ. Из анализа данных «Реестра» выявлено, что основная категория
оперированных пациентов ( 60%) относятся к категории ASA 2. Основной
доле пациентов выполнена стандартная ПНЛ (91%) и только 9% получили
29 мини-ПНЛ. Открытых или лапароскопических операций по поводу
нефролитиаза в «Реестре» зафиксировано не было. Эффективность ПНЛ при
пороге клинически незначимых резидуальных фрагментов 4 мм составила
80%, что в целом соответствует опубликованным данным (Таблица 10).
К сожалению, только 24,5% направлены на послеоперационное
обследование с последущей метафилактикой. Таким образом, первый анализ
результатов «Реестра» демонстрирует положительные тенденции в
хирургическом лечении больных с камнями почек в стационарах Российской
Федерации и определяет пути дальнейшего улучшения.
Персонализированный подход к лечению и метафилактике
нефролитиаза
Разработка и оценка эффективности «урат-индекса» как показателя
обоснованности выбора перорального литолиза
Для определения целевой категории пациентов, оптимально
подходящих под пероральный литолиз, на первом этапе проанализированы
результаты обследования 165 пациентов, из которых 35 пациентов имели
камни из мочевой кислоты и 130 пациентов камни другого состава (Таб. 11).
Таблица 11 – Статистические характеристики основных показателей в
сравнении с опубликованными данными
Тип камней
Источник
Объемы
групп
2014
2015
Наши
данные
Уратные
Другие
110
28
35
1054
327
130
Распространенность
пациентов с
уратными камнями
0,08 0,10 0,13
0,06 0,08 0,11
0,16 0,21 0,28
61±10
57±11
50 57 61
51±15
49±14
464951
Разности средних
с 95% ДИ
7 10 13
3 8 13
2,6 7,0 11,4
Значение
P
< 0,0001
0,0034
0,014
859197
727880
15 21
0,00012
Показатель
Возраст, лет
Масса тела,
кг
Рост, м
ИМТ, кг/м2
2014
2015
Наши
данные
Наши
данные
Наши
данные
2014
2015
Наши
данные
1,681,72 1,76
32±8
35±9
28 30 36
1,64
1,68 1,70
28±6
29±7
25 26 28
9
0,00
0,05 0,10
2,8 4,0 5,2
6,0 8,8
0,4 3,5 7,1
3,2
0,039
< 0,0001
< 0,0001
0,0011
30 Таблица 11 – (продолжение)
Диурез, л
рН мочи
Плотность
(Dens), HU
UrInd =
Dens × pH
2014
2015
Наши
данные
2014
2015
Наши
данные
Наши
данные
Наши
данные
1,8±0,8
1,6±0,5
1,4 1,6 2,0
1,9±0,4
1,9±0,9
1,8 2,0 2,1
0,14 0,48
0,7 0,33 1,1
-0,12 0,16 0,45
0,0028
0,049
0,32
5,7±0,8
5,6±0,6
5,3 5,5 5,7
6,0±0,8
6,1±0,7
6,4 6,5 6,6
0,14 0,30 0,46
0,0002
0,0003
9·10-10
420
460 510
2210
2400
2940
1000
1100 1140
6500
7150 7830
0,23
0,23 0,50 0,77
0,8 1,0 1,2
460
3550
560 670
8·10-12
4230 5010
2·10-13
Обозначения: ДИ – доверительные интервалы. В таблице для наших
данных приведены медианы с 95% ДИ и средние значения со стандартными
отклонениями – для зарубежных данных.
Основными показателями были: масса тела, ИМТ, плотность камня,
диурез и биохимические показатели анализа суточной мочи: pH, аммоний,
натрий, калий, магний, кальций, хлорид, нитрат, сульфат, фторид, фосфат,
цитрат, оксалат и урат. В ходе анализа выявлены параметры, имеющие
наибольший вес: 1) плотность камня, 2) рН мочи 3) вес пациента 4) ИМТ.
На втором этапе добавлены данные еще 24 пациентов с камнями почек
состоящими из мочевой кислоты. В результате анализа выявлена следующая
статистически значимая закономерность: если произведение значений pH и
плотности камня не превышает значение 3600, то с высокой вероятностью у
пациента – уратный камень. Если же > 3600, то тоже с высокой вероятностью
у пациента камень не уратный.
Эта закономерность названа «уратный индекс». Применение данного
индекса в рутинной клинической практике позволит с 90% вероятностью
определить состав камня, состоящего из мочевой кислоты, и, как следствие,
позволит избежать ненужной операции и неоправданных затрат, связанных
как с ПНЛ, так и с лечением возможных осложнений. Приведем клинический
пример из практики: Пациент К. 67 лет. По данным КТ томографии
плотность камня 620 HU, pH мочи 5,5, рост 189, массса тела 94 кг (Рисунок
6).
31 Рисунок 6 – КТ: камень лоханки левой почки 11 мм х 9 мм х 6 мм, плотность
620 HU.
Расчет уратного индекса производился следующим образом: UrInd =
620 х 5,5 = 3410, что <3600. Данный результат показал, что с вероятностью в
90% камень состоит из мочевой кислоты. Пациенту начата
алкалинизирующая терапия с поддержанием рН мочи на уровне 7,0-7,2.
Контрольный снимок через 1 месяц показал отсутствие конкремента
(Рисунок 7).
Рисунок 7 – КТ после проведения месячного курса перорального литолиза.
32 Создание компьютерной программы для смартфонов как основной элемент
персонализированной метафилактики мочекаменной болезни
Сегодня
одним
из
основных
инструментов
поддержания
комплаентности к рекомендациям метафилактического характера являются
компьютерные программы или приложения для смартфонов. Однако
проведенный в 2015 году анализ существующих мобильных приложений
показал, что, несмотря на то, что 44 приложения были посвящены про- и
метафилактике МКБ, ни одного приложения на русском языке среди них не
было. Поэтому на базе ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» в 2016 году
совместно группой урологов и программистов было создано первое
отечественное приложение на русском языке для профилактики МКБ под
названием «Мочекаменная болезнь: Помощник пациента» (с 7 мая 2016 г.
доступно для бесплатного скачивания в русскоязычных версиях AppStore
(Apple, inc.) и GooglePlay (Androidmarket, Google, Inc.). Полное обновление
приложения с добавлением дополнительных разделов произведено 1 декабря
2017 года, после чего приложение получило название «StoneMD –
Мочекаменная болезнь». Для создания приложения использовались
следующие источники: Научная электронная библиотека (www.elibrary.ru),
Pubmed (www.pubmed. org), Google Scholar (scholar.google.ru), U.S. Food and
Drug Administration (www.fda.gov), The National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases (www.niddk.nih.gov), а также основные
клинические руководства: Российские клинические рекомендации по
урологии 2016 г., Европейские руководства по мочекаменной болезни 2016г.,
и Американские рекомендации по нехирургическому лечению мочекаменной
болезни 2014. В приложении имеются следующие разделы: 1) «Пройти тест»
(персонализированный расчет риска рецидива и соответствующие
рекомендацй по ROKS-номограмме), 2) «Баланс воды» (с возможностью
напоминания о необходимости выпить воду и автоматической регистрацией
количества выпитого в журнал), 3) «Баланс еды» (справочная информация по
содержанию в основных продуктах питания кальция, оксалатов, пуринов,
белка, цитрата, а также количеству калорий), 4) «рН дневник» (возможность
ведения рН дневника с графическим отображением динамики), 5) «Стентрадар» (после указания даты установки стента приложение будет напоминать
о необходимости удаления стента в определенный день), 6) «Связаться с
33 нами» (в случае если пациент не нашел необходимый продукт либо имеет
вопрос, этот раздел для него).
Готовое приложение мы предложили скачать и протестировать 102
респондентам – врачам-урологам, после чего провели опрос о полезности
приложения «Мочекаменная болезнь». 96% урологов посчитали данное
приложение очень полезным, 3% полезным и только 1% слабо полезным.
Урологов, посчитавших приложение не полезным, в числе респондентов не
оказалось. Также респонденты особо отметили, что данное приложение
необходимо абсолютному большинству их прооперированных пациентов.
Данные проведенного нами опроса врачей-урологов показывают, что
мобильное приложение «Мочекаменная болезнь» может быть полезным при
планировании и реализации мер противорецидивной терапии пациентов с
МКБ.
34 ВЫВОДЫ
1. Модель предоперационного прогнозирования эффективности ПНЛ «ACS»,
учитывающая три параметра, полученных при компьютерной томографии: A
(Acute Angle или острый угол), C (Complicated Calyx или осложнённая
чашечка), S (Stone Size или размер камня) позволяет предсказать вероятность
оставления фрагментов камня с точностью до 92%.
2. Технология пластилинового и биополимерного моделирования полостной
системы почки позволяет повысить эффективность хирургического лечения у
пациентов со сложными формами камней почек как за счет улучшения
внутрипочечной интраоперационной навигации, так и за счет возможности
отработки
навыков
пункции
почки
под
рентген-контролем
в
предоперационном периоде.
3. Моделирование положения почечного кожуха с приведением его в
горизонтальное положение посредством приема Бернулли при минимально
инвазивной перкутанной нефролитотомии позволяет сократить длительность
операции на 12-14 минут.
4. Технология внутриполостного ограничения при крупных камнях (более 2
см) с использованием полипропиленового сетчатого материала позволяет
увеличить полноту очищения почки от камня (SF) при перкутанной
нефролитотомии до 95%.
5. Внедрение локальной анестезии в виде паранефростомической
инфильтрации в раннем послеоперационном периоде после дренажной
перкутанной нефролитотомии позволяет снизить интенсивность болевого
синдрома в первые 6 часов после операции и уменьшить потребность в
НПВС препаратах в первые сутки после операции.
6. Технология удаления мочеточникового стента у женщин после
перкутанной нефролитотомии по бездренажной методике, при которой
извлечение осуществляется специальной петлей под ультразвуковым
контролем, является более комфортной и не менее эффективной, по
сравнению с классическим вариантом удаления при помощи цистоскопа и
эндо-щипцов.
7. Разработана информационно-аналитическая система «Национальный
реестр хирургического лечения МКБ». Анализ введенных в «Реестр» данных
позволяет определить эффективность ПНЛ, количество и характер
35 осложнений после ПНЛ. Это может способствовать повышению качества
оказываемой помощи за счет сравнительного анализа деятельности
различных центров и обратной связи с непосредственными участникамиврачами. Технология персонализированной метафилактики мочекаменной
болезни, реализованная в компьютерной программе для смартфонов,
позволяет производить индивидуальный расчет риска рецидива
нефролитиаза,
выдачу
персонализированных
противорецидивных
рекомендаций и обеспечивает поддержание комплаентности пациентов.
8. Расчетный показатель «урат-индекс», являющийся произведением рН мочи
и плотности камня (HU), по результатам компьютерной томографии,
отличается неинвазивностью и высокой точностью – вероятность
определения уратного состава камня 90%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Перед стандартной ПНЛ рекомендуется использовать модель
предоперационного прогнозирования «ACS». При негативном прогнозе в
целях повышения эффективности ПНЛ целесообразно увеличение резерва
времени для операции, использование дополнительного оборудования
(гибкого инструментария, УЗ аппарата, Ц-Дуги и т.д.).
2.
Перед хирургическим лечением сложных случаев нефролитиаза
необходимо рассмотреть возможность создания либо пластилиновой
биомодели полостной системы почки, с целью улучшения ознакомления со
строением полостной системы и последующим использованием в
операционной в качестве референсной модели, либо создания
биополимерной модели с целью предварительной отработки навыка пункции
ЧЛС почки.
3.
При мини-ПНЛ по поводу камней среднего размера (от 1 до 2 см) в
положении на животе рекомендуется использовать прием Бернулли с
приведением почечного кожуха в горизонтальное положение для сокращения
длительности операции.
4.
Для предотвращения миграции фрагментов во время стандартной ПНЛ
по поводу одиночных камней более 2 см рекомендуется использовать
внутриполостные полипропиленовые ограничители - «Стопперы»,
36 установленные в перешейки чашечек либо в зону пиелоуретерального
сегмента.
5.
Рекомендуется использовать паранефростомическую инфильтрацию
раствором ропивокаина (0,5% - 20 мл) после ПНЛ с оставлением
нефростомического дренажа для снижения интенсивности болевого
синдрома в первые 6 часов и сокращения потребления НПВС препаратов в
первые 24 часа после операции.
6.
У женщин после ПНЛ с оставлением мочеточникового стента удаление
его рекомендуется осуществлять специальной петлей под УЗ-контролем при
условии наличия в мочевом пузыре не менее 100 мл мочи, отсутствия
генитального пролапса и признаков инкрустации стента.
7.
Регистрация
урологов
в
системе
«Национальный
реестр
хирургического
лечения
мочекаменной
болезни»
с
внесением
предоперационных данных, характера и результатов хирургического лечения
и особенностей послеоперационного ведения пациентов позволит проводить
анализ как собственных данных, так и межцентровое сравнение результатов
лечения.
8.
Послеоперационное ведение пациентов с мочекаменной болезнью
следует проводить в соответствии с предложенным алгоритмом с целью
максимального снижения вероятности рецидива камнеобразования.
Использование компьютерной программы - приложения для смартфонов
«Stone MD: Мочекаменная болезнь» позволит информировать пациентов с
мочекаменной болезнью об индивидуальных рисках рецидива, а также
увеличить комплаентность рекомендациям метафилактического характера.
9.
Для неинвазивного определения уратного состава мочевого камня
использовать показатель «урат-индекс». Значения «урат-индекса» <3600
целесообразно рассматривать как показание для проведения перорального
литолиза.
37 СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Шестаев А.Ю., Тибилов А.С., Гаджиев Н.К., Протощак В.В.,
Питомцев И.М., Чибиров К.Х., Джалилов И.Б. Использование
вибротерапии у пациентов с камнями средней трети мочеточника //
Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 291292.
2. Тагиров Н.С., Васильев А.Г., Гаджиев Н.К., Лихшангоф А.З.
Прогнозирование риска развития двустороннего нефролитиаза //
Педиатр. – 2013. – Т. 4, № 3. – С. 77-81.
3. Гаджиев Н.К., Васильев А.Г., Тагиров Н.С., Мусаев С.А. Метод
расчёта риска формирования двустороннего нефролитиаза //
Вестник Авиценны. – 2014. – № 2 (59). – С. 50-55.
4. Васильев А.Г., Гаджиев Н.К., Тагиров Н.С., Лихтшангоф А.З.
Значение аналитических концентраций камнеобразующих веществ
и естественных комплексообразователей в моче при двустороннем
нефролитиазе // Вестник Санкт-Петербургского университета.
Серия 11. Медицина. – 2015. – № 1. – С. 91-100.
5. Григорьев В.Е., Петров С.Б., Калинина Н.М., Гаджиев Н.К. Анализ
влияния изменений рн мочи и диуреза на насыщение мочи
литогенными соединениями при обосновании направлений
профилактики мочекаменной болезни у военнослужащих // Медикобиологические
и
социально-психологические
проблемы
безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2015. – № 4. – С. 53-58
6. Григорьев Н.А., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К.,
Руденко В.И. Мочекаменная болезнь // Урология. – 2016. – № S2. – С.
37-69.
7. Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Малхасян В.А.,
Семенякин И.А., Писарев А.В., Мазуренко Д.В., Попов С.В., Тагиров
Н.С., Кочетов А.Г., Король В.Д., Петров С.В. Новый метод удаления
внутреннего мочеточникового стента под ультразвуковым
контролем у женщин после дробления камней // Андрология и
генитальная хирургия. – 2016. – Т. 17, № 4. – С. 53-58.
8. Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В.,
Малхасян В.А., Шкарупа Д.Д., Писарев А.В., Мазуренко Д.А.,
Обидняк В.М., Попов С.В., Тагиров Н.С., Король В.Д., Петров С.Б.
Метафилактика мочекаменной болезни в смартфоне, или
MHEALTH по-русски // Педиатр. – 2016. – Т. 7, № 3. – С. 84-91
9. Попов С.В., Орлов И.Н., Обидняк В.М., Малевич С.М., Борычев
М.В., Басок С.М., Гаджиев Н.К., Тагиров Н.С., Писарев А.В.,
Малхасян В.А., Мазуренко Д.А. Роль местной анестезии для
снижения болевого синдрома после перкутанной нефролитотрипсии
// Педиатр. – 2016. – Т. 7. № 4. – С. 113-118
10. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А.,
Обидняк В.М., Писарев А.В., Тагиров Н.С., Попов С.В., Петров С.Б.
38 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Перкутанная нефролитотрипсия при сложных формах камней
почек: структурное биомоделирование // Экспериментальная и
клиническая урология. – 2016. – № 3. – С. 46-51.
Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А.,
Обидняк В.М., Писарев А.В., Тагиров Н.С., Попов С.В., Петров С.Б.
Система «ACS» или новый способ прогнозирования эффективности
перекутанной
нефролитотомии
//
Экспериментальная
и
клиническая урология. – 2016. – № 3. – С. 52-56.
Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А.,
Куприянов Ю.А., Редькович В.И., Енгай В.А., Цыганов С.В.,
Мамаев И.Э., Ласский И.А., Сапожников И.М., Ответчиков И.Н.,
Зинухов А.Ф., Сулейманов С.И., Гумин Л.М.З., Мотин П.И.,
Тахирзаде Т.Б., Раснер П.И., Котов С.В., Зингеренко М.Б., Гаджиев
Н.К. и др. Анализ оказания специализированной медицинской
помощи пациентам с почечной коликой в урологических
стационарах г. Москва // Экспериментальная и клиническая
урология. – 2016. – № 4. – С. 18-25.
Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А.,
Куприянов Ю.А., Редькович В.И., Енгай В.А., Цыганов С.В.,
Мамаев И.Э., Ласский И.А., Сапожников И.М., Ответчиков И.Н.,
Зинухов А.Ф., Сулейманов С.И., Гумин Л.М.З., Мотин П.И.,
Тахирзаде Т.Б., Раснер П.И., Котов С.В., Зингеренко М.Б., Гаджиев
Н.К. и др. Анализ оказания специализированной медицинской
помощи пациентам с острым обструктивным пиелонефритом в
урологических стационарах г. МОСКВЫ // Экспериментальная и
клиническая урология. – 2016. – № 4. – С. 26-31.
Руденко В.И., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К.
Мочекаменная болезнь // Урология. 2017. № S2. С. 30-63.
Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В.,
Малхасян В.А., Шкарупа Д.Д., Писарев А.В., Мазуренко Д.А.,
Обидняк В.М., Орлов И.Н., Попов С.В., Тагиров Н.С., Петров С.В.
Метафилактика
мочекаменной
болезни:
новый
взгляд,
современный подход, мобильная реализация // Урология. – 2017. –
№ 1. – С. 124-129.
Руденко В.И., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К.
Мочекаменная болезнь // Урология. – 2017. – № S2. – С. 30-63.
Гаджиев Н., Бровкин С., Григорьев В., Тагиров Н., Попов С.,
Обидняк В., Писарев А., Петров С. Моделирование положения
кожуха при мини-перкутанной нефролитотомии // Врач. – 2017. –
№ 4. – С. 42-45.
Мазуренко Д.А., Старцев В.Ю., Берников Е.В., Нерсисян Л.А.,
Дунец К.А., Енгай В.А., Гаджиев Н.К. Новая концепция
послеоперационного ведения пациентов с конкрементами почек //
Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3. – С. 7-8.
39 19. Попов С.В., Орлов И.Н., Гаджиев Н.К., Обидняк В.М., Малевич
С.М., Сулейманов М.М., Борычев М.В., Басок С.М., Бурлака О.О.,
Писарев А.В. Влияние паравертебральной блокады на болевой
синдром после перкутанной нефролитотрипсии // Врач-аспирант. –
2017. – Т. 80, № 1. – С. 28-33.
20. Бакетин П.С., Моллаев Р.А., Мазуренко Д.А., Григорьев В.Е.,
Гаджиев Н.К., Обидняк В.М., Писарев А.В., Тагиров Н.С., Малхасян
В.А., Петров С.Б., Попов С.В. Патогенетические варианты
мочекаменной болезни // Педиатр. – 2017. – Т. 8, № 1. – С. 95-105.
21. Малхасян А.В., Иванов Ю.В., Геворкян А.Р., Семенякин И.В.,
Гаджиев Н.К., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Формирование
клинического профиля амбулаторного пациента в Москве//
Вопросы урологии и андрологии. – 2017. Т. 5, №1. – С. 23-27
22. Гаджиев Н.К., Бритов В.П., Григорьев В.Е., Мазуренко Д.А.,
Малхасян В.А., Писарев А.В., Обидняк В.М., Тагиров Н.С., Попов
С.В., Петров С.Б. Создание аутентичной модели чашечнолоханочной системы почки пациентов для тренировки доступа при
перкутанной нефролитотомии при сложных формах камней почек //
Экспериментальная и клиническая урология. – 2017. – № 2. – С. 5256.
23. Свидетельство о государственной регистрации базы данных.
Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни /
Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В., Король
В.Д., Петров С.Б., Тагиров Н.С.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский
центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова»
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий – № 2016621637 заявл. 18 октября 2016; опубл. 02.12.2016.
24. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
МКБ. Помощник пациента / Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев
В.Е., Дмитриев В.В., Король В.Д., Петров С.Б., Тагиров Н.С., Обидняк
В.М., Попов С.В.; заявитель и патентообладатель - Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр
экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова»
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий – № 2016618947 заявл. 19.08.2016; опубл. 18.01.2017.
25. Пат. 2633594 Российская Федерация, МПК A61B 17/22 (2006.01) Способ
лечения мочекаменной болезни путем перекутанной нефролитотрипсии/
Гаджиев Н.К., Тагиров Н.С., Григорьев В.Е., Король В.Д., Шкарупа Д.Д.,
Писарев А.А., Петров С.Б., Бровкин С.С.; заявитель и патентообладатель
Н.К. Гаджиев. – №: 2016121246; заявл. 30.05.2016; опубл. 13.10.2017,
Бюл. № 29
40 26. Васильев А.Г., Новиков А.И., Назаров Т.Н., Акимов А.Н., Тагиров Н.С.,
Гаджиев Н.К., Лазаренко И.Б. Показатели крови у больных
мочекаменной болезнью гиперпаратиреоидной этиологии // Terra
Medica. – 2013. – № 2. – С. 49-50.
27. Тагиров Н.С., Акимов А.Н., Гаджиев Н.К., Абумислимов Э.К.,
Лазаренко И.Б. Применение офлоксацина при лечении хронического
пиелонефрита у больных мочекаменной болезнью // Terra Medica. –
2013. – № 2. – С. 65.
28. Попов С.В., Орлов И.Н., Гаджиев Н.К., Борычев М.В., Басок С.М.,
Малевич
С.М.
Анализ
эффективности
различных
методов
нефролитотрипсии // Урологические ведомости. – 2016. – Т. 6,
(спецвыпуск). – С. 86-87.
29. Тагиров Н.С., Хайцев Н.В., Назаров Т.Х., Гаджиев Н.К., Лихтшангоф
А.З. Значение андрогенного дефицита в патогенезе уролитиаза:
экспериментальное и клиническое исследования // Клиническая
патофизиология. – 2016. – Т. 22, № 1. – С. 107-111.
30. Гаджиев Н.К., Байрамов Х.Н., Григорьев В.Е., Бровкин С.С., Тагиров
Н.С., Король В.Д., Петров С.Б. Оценка длительности и эффективности
мини-перкутанной нефролитотомии с моделированием положения
кожуха и использования «Приема Бернулли» // Урологические
ведомости. – 2017. – Т. 7 (спецвыпуск). – С. 25.
31. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В., Тагиров Н.С., Король
В.Д., Обидняк В.М., Писарев А.В., Бровкин С.С., Байрамов Х.Н., Петров
С.Б. Оценка эффективности перкутанной нефролитотомии с
применением сетки-ограничителя,
предотвращающей
миграцию
фрагментов // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. (спецвыпуск). –
С. 26.
32. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В., Тагиров Н.С., Король
В.Д., Обидняк В.М., Писарев А.В., Бровкин С.С., Байрамов Х.Н., Петров
С.Б. Приложение для смартфона как инструмент эффективной
метафилактики камнеобразования // Урологические ведомости. – 2017. –
Т. 7. (спецвыпуск). – С. 26-27.
33. Гаджиев Н.К., Байрамов Х.Н., Григорьев В.Е., Бровкин С.С., Тагиров
Н.С., Король В.Д., Петров С.Б // Прогнозирование эффективности
перкутанной нефролитотомии с помощью оценочной системы ACS //
Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. (спецвыпуск). – С. 27.
34. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В., Тагиров Н.С., Король
В.Д., Обидняк В.М., Писарев А.В., Бровкин С.С., Байрамов Х.Н., Петров
С.Б. Экстракция внутреннего мочеточникового стента у женщин под
ультразвуковым контролем после бездренажной перкутанной
нефролитотомии // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7
(спецвыпуск). – С. 28.
35. Попов С.В., Орлов И.Н., Обидняк В.М., Гаджиев Н.К. Применение
паранефростомической инфильтрации раствором местного анестетика
для снижения болевого синдрома после перкутанной нефролитотрипсии
// Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. (спецвыпуск). – С. 86-87.
36. Гаджиев Н.К., Изиев М.М., Горелов Д.С., Акопян Г.Н., Арсеньев А.А.,
Рубин П.М., Числов А.С., Петров С. Б. «Урат-индекс» новое слово в
определении уратного состава камня. Вестник урологии. – 2017. – №
5(4). – С. 22- 28. DOI:10.21886/2308-6424-2017-5-4-22-28
37. Tolkach Y., Gadzhiev N., Korol V. et al. Vesico-acetabular fistula and
urolithiasis in the hip joint cavity due to persistent bladder entrapment after
acetabular fracture // Korean Journal of Urology. – 2011. – Vol. 52, № 3. – С.
221-224.
38. Gadzhiev N., Brovkin S., Grigoryev V. et al. Sculpturing in urology, or how
to make percutaneous nephrolithotomy easier // Journal of Endourology. –
2015. – Vol. 29, № 5. – С. 512-517.
39. Gadzhiev N., Brovkin S., Grigoryev V. et al. Ultrasound-guided ureteral stent
removal in women //Journal of Ultrasound in Medicine. – 2016. – Vol. 35, №
10. – С. 2159-2163.
40. Gadzhiev N., Brovkin S., Grigoryev V. et al. Are we ready to predict
percutaneous nephrolithotomy (pcnl) stone-free failure? // Journal of Clinical
Urology. – 2016. – Vol. 9, № 1. – С. 11-18
41. Gadzhiev N., Grigoryev V., Okhunov Z. et al. “Valve”-Type Retainment of
Flexible Ureteroscope in the Distal Ureter // Journal of Endourology Case
Reports. – 2017. Print ahead. Published online.
42. Gadzhiev N., Sergei B., Grigoryev V., et al. Evaluation of the effect of
bernoulli maneuver on operative time during mini-percutaneous
nephrolithotomy: a prospective randomized study // Investigative and Clinical
Urology. – 2017. – № 58(3). – С. 179-185
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
1 400 Кб
Теги
инновационные, лечение, технология, метафилактика, нефролитиаза
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа