close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Интравезикальная простатическая протрузия у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БОЛОТОВ АНДРЕЙ ДМИТРИЕВИЧ
ИНТРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОТРУЗИЯ
У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.23 – Урология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России).
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Амосов Александр Валентинович
(Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский Университет)), профессор кафедры урологии.
Доктор медицинских наук, профессор Курбатов Дмитрий Геннадьевич
(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный
медицинский
исследовательский
центр
эндокринологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации), заведующий отделением андрологии
и урологии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего
образования
«Российский
университет
дружбы
народов»
Министерства образования и науки Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 26 » сентября 2018 года в _____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ФГБОУ
ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО М ГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича,
д.10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «____» _____________ 2018 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Лариса Вениаминовна Акуленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) являются одной из
основных причин в структуре обращений мужчин к врачам-урологам [Д.Ю.
Пушкарь 2017]. Несмотря на то, что доказана полиэтиологичность СНМП, в
большинстве случаев у мужчин они являются следствием доброкачественной
гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Известно, что гистологически
ДГПЖ начинает развиваться у мужчин в возрасте старше 40 лет. По данным
аутопсии последняя имеет место более чем у 50 % мужчин в возрасте 60 лет,
примерно у 70 % к 70 годам жизни и у 90 % мужчин 85 лет [S.J. Berry 1984].
Поэтому возраст считают ключевым фактором риска развития ДГПЖ. При этом
установлено, что клиническая форма ДГПЖ встречается примерно у 25 %
мужчин [S.W. Lee 2017]. Одной из возможных причин клинической формы
ДГПЖ считают инфравезикальную обструкцию (ИВО) из-за увеличения
предстательной железы вследствие доброкачественной гиперплазии [C.R.
Chapple 2008]. Принимая во внимание тенденции современной медицины,
направленные на улучшение качества жизни пациента, задача врача состоит в
выборе обоснованной тактики ведения больных ДГПЖ. Для правильного
выбора метода лечения больных ДГПЖ черезвычайно важное значение имеет
правильная диагностика причин СНМП с учетом наличия возможной ИВО и её
осложнений, диктующих необходимость выбора адекватного с точки зрения
эффективности метода лечения [Н.А. Лопаткин 1998]. Несмотря на все
современные возможности терапии клинической формы ДГПЖ, актуальным
также является вопрос прогнозирования течения заболевания. Так, при
отсутствии положительного эффекта медикаментозного лечения наиболее
важным показанием для выполнения оперативного вмешательства является
наличие ИВО. Известно, что в связи с длительным наличием ИВО существует
потенциальная опасность развития необратимых метаболических нарушений в
детрузоре.
Последнее
может
привести
к
возникновению
детрузорной
гиперактивности, а впоследствии к значимому снижению его сократимости
3
вплоть до ее полной утраты [Y.H. Jiang 2016]. По этой причине наличие ИВО
является ключевым фактором в определении тактики ведения больных с
клинической
формой
ДГПЖ.
ИВО
устанавливается
по
результатам
исследования «давление/поток» и характеризуется высоким детрузорным
давлением при сниженной максимальной объемной скорости потока мочи
(Qмакс)
[C.G.
Roehrborn
2001].
На
современном
этапе
исследование
«давление/поток» является дорогостоящим обследованием и имеет инвазивный
характер. Поэтому ведется поиск более простых и неинвазивных методов
определения ИВО. Одним из таких методов, возможно, является ультразвуковое
измерение степени интравезикальной простатической протрузии (ИПП). На
сегодняшний день клиническая значимость этого метода диагностики ИВО
требует дальнейшего изучения и клинического подтверждения.
Цель исследования
Улучшить
результаты
лечения
мужчин
с
симптомами
нижних
мочевыводящих путей и доброкачественной гиперплазией предстательной
железы.
Задачи исследования
1.
Оценить ультразвуковые показатели предстательной железы и мочевого
пузыря, а также данные урофлоуметрии в диагностике инфравезикальной
обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы.
2.
Изучить и сравнить методики трансабдоминального и трансректального
ультразвукового измерения интравезикальной простатической протрузии у
больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
3.
Определить значимость интравезикальной простатической протрузии в
выборе метода лечения симптомов нижних мочевыводящих путей вследствие
доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
4.
Оценить морфологические особенности доброкачественной гиперплазии
предстательной железы в зависимости от величины интравезикальной
простатической протрузии.
4
Научная новизна
Установлено,
что
у
предстательной железы
мужчин
с
доброкачественной
инфравезикальная
обструкция
гиперплазией
наиболее
сильно
коррелирует с показателем интравезикальной простатической протрузии по
сравнению с урофлоуметрическими данными и ультразвуковыми показателями
предстательной железы и мочевого пузыря. Проведен сравнительный анализ
результатов уродинамического исследования у мужчин с различной величиной
интравезикальной
простатической
интравезикальной
простатической
характеризует
наличие
протрузии.
Определена
протрузии,
инфравезикальной
которая
обструкции.
величина
достоверно
Установлены
преобладающие виды жалоб по опроснику IPSS среди пациентов с различной
величиной
интравезикальной
простатической
протрузии.
Проведено
морфологическое исследование, которое объясняет один из механизмов более
низкой
эффективности
мочевыводящих
путей
консервативной
у
мужчин
с
терапии
симптомов
доброкачественной
нижних
гиперплазией
предстательной железы и показателем интравезикальной простатической
протрузии 10 мм и более.
Практическая значимость работы
Доказана
возможность
интравезикальной
клинического
простатической
трансабдоминальном,
так
и
применения
протрузии,
при
показателя
определяемого
трансректальном
как
при
ультразвуковом
исследовании, с целью оценки инфравезикальной обструкции у пациентов с
доброкачественной
гиперплазией
предстательной
железы.
Выполнено
сравнение ультразвукового показателя интравезикальной простатической
протрузии с урофлоуметрическими и другими ультразвуковыми показателями
предстательной железы и мочевого пузыря в оценке инфравезикальной
обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы.
Установлено,
визуализацией
что
в
ситуациях,
интравезикальной
связанных
простатической
с
затрудненной
протрузии
при
трансабдоминальном ультразвуковом сканировании, показано применение
5
трансректального доступа при наполнении мочевого пузыря не менее 50 мл.
Определены группы пациентов, для которых будет иметь клиническое значение
исследование ультразвукового показателя интравезикальной простатической
протрузии. С учетом установленной связи между величиной интравезикальной
простатической протрузии и инфравезикальной обструкцией усовершенствован
алгоритм лечения симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Величина интравезикальной простатической протрузии 10 мм и более
обладает наибольшей чувствительностью (67,4 %) и специфичностью (100 %)
среди других ультразвуковых показателей предстательной железы и мочевого
пузыря, а также по сравнению с максимальной объемной скоростью потока
мочи
в
выявлении
инфравезикальной
обструкции
у
мужчин
с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы и коррелирует с
обструктивными симптомами нижних мочевыводящих путей. В связи с этим
определение
интравезикальной
простатической
протрузии
следует
использовать в рутинной практике обследования мужчин с нарушениями акта
мочеиспускания при подозрении на наличие доброкачественной гиперплазии
предстательной железы.
2.
Размеры интравезикальной простатической протрузии могут быть
одинаково правильно определены при стандартном трансабдоминальном и
трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы.
3.
Величину
интравезикальной
простатической
протрузии
следует
принимать во внимание при назначении α1-адреноблокаторов в качестве
медикаментозной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин
с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
4.
По данным морфологического исследования установлено увеличение
железистого
и
доброкачественной
уменьшение
содержания
гиперплазии
стромального
предстательной
железы
компонентов
в
зоне
интравезикальной простатической протрузии при ее значении 10 мм и более.
6
Этот факт указывает на ограничение эффективности α1-адреноблокаторов и
необходимость тщательного динамического наблюдения этой группы больных
в отношении выбора корректных сроков оперативного вмешательства.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практической работе урологического
отделения
и
структурного
отделения
функциональной
подразделения
диагностики
«Российский
Обособленного
геронтологический
научно-
клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России; урологического отделения Городской клинической больницы №1 им.
Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы; урологического
отделения Городской клинической больницы им. В.М. Буянова (ГКБ №12)
Департамента
здравоохранения
г.
Москвы.
Результаты
исследования
используются при обучении студентов и клинических ординаторов кафедры
урологии и андрологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор осуществил планирование исследования, разработал схему базы
данных, что позволило хранить и систематизировать результаты обследования
пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискатель
участвовал в обследовании пациентов, лично выполнял все необходимые
диагностические
процедуры,
принимал
активное
участие
и
выполнял
уродинамические исследования. Также диссертант проводил анкетирование
пациентов,
назначении
осуществлял
динамическое
консервативной
терапии,
наблюдение
принимал
за
больными
активное
участие
при
и
самостоятельно выполнял оперативные вмешательства, в том числе с целью
получения
необходимого
гистологического
материала
для
патоморфологических исследований в рамках диссертационной работы,
проводил послеоперационный мониторинг пациентов. Соискатель осуществил
статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования,
разработал практические рекомендации.
7
Апробация диссертации
Работа апробирована на заседании кафедры урологии и андрологии
лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России (19 декабря 2017 года, г. Москва). Материалы и основные положения
диссертации доложены и обсуждены на XVI Конгрессе Российского Общества
Урологов (20 – 22 октября 2016 года, г. Уфа); XIII Конгрессе «Мужское
здоровье» (26 – 28 апреля 2017 года, г. Кисловодск); научной конференции
отделений
Обособленного
структурного
подразделения
«Российский
геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России (04 мая 2017 года, г. Москва); Международной
конференции «Вопросы нейроурологии» («Issues in Neuro-Urology», 17 ноября
2017 года, г. Москва).
Публикации
По теме проведенного научного исследования было опубликовано 6
печатных работ в специализированных журналах и сборниках тезисов, из них 4
в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописного
текста, включают 29 рисунков, 24 таблицы и 9 формул. Диссертация состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения
полученных
результатов,
общего
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 295
источников, из которых 34 отечественных и 261 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Исследование
проводилось
на
базе
Обособленного
структурного
подразделения «Российский геронтологический научно-клинический центр»
8
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Критериями
включения в исследование явилось наличие СНМП у мужчин с ДГПЖ в
возрасте старше 40 лет, объем предстательной железы (ОПЖ) более 30 см3,
уровень простатспецифического антигена сыворотки крови до 4,0 нг/мл, объем
остаточной мочи (ООМ) не более 200 мл, наличие информированного согласия
на обследование и лечение.
В период с 2014 по 2017 гг. было обследовано 238 больных с СНМП. В
соответствии с критериями включения и исключения, в настоящую работу было
включено 142 мужчин с СНМП из-за ДГПЖ. Средний возраст мужчин,
включенных в исследование, составил 68,9±9,8 лет (от 43 до 93 лет). Сроки от
момента появления СНМП до обращения пациентов в клинику варьировали от 1
месяца до 35 лет, медиана составила 6,5 лет. Общеклиническое обследование
больных СНМП и ДГПЖ состояло из сбора жалоб, анамнеза заболевания,
анамнеза жизни, хирургического и лекарственного анамнеза. Для определения
степени выраженности СНМП использовали наиболее распространённый
опросник IPSS, рекомендованный в качестве официального инструмента оценки
жалоб пациентов на нарушения мочеиспускания. Для оценки общего влияния
СНМП на качество жизни использовали вопрос, касающийся индекса качества
жизни (Quality of Life, QоL). Ультразвуковые исследования (УЗИ) включали
трансабдоминальное
мочеиспускания,
исследование
мочевого
трансабдоминальное
и
пузыря
трансректальное
до
и
после
исследование
предстательной железы. УЗИ проводили на аппарате Samsung (Samsung Medison
Co., LTD.) MySono U5-RUS (конвексный датчик с частотой 5 мГц, датчик для
трансректального
исследования
с
частотой
7
мГц).
Ультразвуковое
сканирование мочевого пузыря предполагало измерение толщины детрузора
(ТД), ООМ, а также толщины стенки мочевого пузыря, необходимой для
последующего расчета веса мочевого пузыря (ВМП). При трансабдоминальном
УЗИ предстательной железы, в соответствии с рекомендациями Европейской
ассоциации урологов относительно наполнения мочевого пузыря не менее 150
мл, определяли величину показателя ИПП (см. рис.1). При трансректальном
9
УЗИ выполняли измерение ИПП, ОПЖ, простатического уретрального угла
(ПУУ), длины простатической уретры, толщины периферической зоны (ТПЗ),
коэффициента предполагаемой окружности (КПО), объема транзиторной зоны
(ОТЗ), необходимой для последующего вычисления индекса транзиторной зоны
(ИТЗ). Проводили доплерографию (энергетическое и цветовое доплеровское
картирование) артерий и вен предстательной железы в зоне ИПП с получением
характеристик кровотока при спектральной доплерографии.
А
Б
Рисунок 1. Метод трансабдоминального измерения ИПП:
А – схема; Б – ультразвуковое изображение; 1 – основание мочевого пузыря;
2 – перпендикулярная линия от основания мочевого пузыря до наиболее
удаленного пролабирующего участка предстательной железы (ИПП).
При уродинамическом обследовании выполняли урофлоуметрию и
комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), проводимое на аппарате
Ellipse (ANDROMEDA Medical Systems LLC, Германия) и состоящее из
цистометрии наполнения и исследования «давление/поток». Всем мужчинам с
ДГПЖ
для
лечения
СНМП
назначали
консервативную
терапию
α1-
адреноблокаторами (тамсулозин в стандартной дозировке 0,4 мг в сутки). При
наличии соответствующих показаний выполняли стандартное оперативное
лечение (трансуретральная резекция предстательной железы или позадилонная
аденомэктомия). Патоморфологический этап исследования включал оценку
соотношения железистого и стромального компонентов зоны максимального
10
внутрипузырного роста предстательной железы, а также соотношение
фиброзного компонента и мышечных волокон стромы, полученных при
трансуретральной
резекции
предстательной
железы.
Забор
биоптатов
проводили из зоны ИПП с учетом величины ИПП у конкретного больного по
результатам УЗИ. Для светооптического изучения гистологические препараты
окрашивали
гематоксилин-эозином
и
по
Ван-Гизону.
Квантификацию
структурных показателей осуществляли в автоматическом режиме при
увеличении х200 посредством телевизионного анализатора изображения
МЕКОС-Ц2
и
программного
обеспечения
МЕКОС-ВА.
Сведения
о
характеристиках больных, методах и результатах проводимого обследования и
лечения заносили в базу данных, которая была основой для дальнейших
статистических исследований. Результаты обрабатывали статистическими
методами с использованием стандартных прикладных программ Microsoft,
включающих расчет средних значений, медиан, минимальных и максимальных
показателей, достоверности различий и показателей корреляции. Различия
считали достоверными при уровне значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наличие ИВО у обследуемых нами больных с ДГПЖ оценивали по
результатам исследования «давление/поток» в составе КУДИ. Последнее
выполнено 73 из 142 (51,4 %) мужчин с СНМП из-за ДГПЖ. Валидные для
интерпретации результаты были получены у 67 больных. ИВО выявлена у 49
пациентов, что составило 73,1 %. Отсутствие ИВО имело место у 18 мужчин.
Анализ
полученных
данных
не
выявил
статистически
значимой
корреляция ИВО со следующими показателями: длина простатической уретры
(r = 0,191; p > 0,05); ПУУ (r = 0,11; p > 0,05); ТПЗ (r = 0,039; p > 0,05); КПО (r =
0,096; p > 0,05); индекс резистентности простатических артерий (r = 0,369; p >
0,05); ВМП (r = 0,123; p > 0,05); ТД (r = 0,34; p > 0,05); ООМ (r = 0,11; p > 0,05);
суммарный балл IPSS (r = 0,11; p > 0,05); Qсредн (r = -0,4; p > 0,05). В тоже время
статистически значимая корреляция ИВО получена с ОПЖ (r = 0,383; p < 0,05);
11
ОТЗ (r = 0,455; p < 0,05); ИТЗ (r = 0,467; p < 0,05); Qмакс (r = -0,47; p < 0,05).
Следует обратить внимание на тот факт, что наибольшая сила корреляции
достоверно установлена для показателя ИПП (r = 0,667, p < 0,05). При
различных значениях этих показателей оценена частота встречаемости ИВО
(см. таблицу № 1).
Таблица № 1
ИВО при различных показателях ИПП, ОПЖ, ОТЗ, ИТЗ, Qмакс
Показатель
Частота встречаемости
ИВО
ИПП < 5 мм
20,9 %
14,3 % (2 из 14)
ИПП 5 – 10 мм
29,9 %
70 % (14 из 20)
ИПП ≥ 10 мм
49,2 %
100 % (33 из 33)
ОПЖ < 40 см3
17,9 %
41,7 % (5 из 12)
ОПЖ 40 – 80 см3
49,2 %
75,7 % (25 из 33)
ОПЖ ≥ 80 см3
32,9 %
86,4 % (19 из 22)
ОТЗ < 20 см3
26,9 %
50 % (9 из 18)
ОТЗ 20 – 40 см3
32,9 %
68,1 % (15 из 22)
ОТЗ ≥ 40 см3
40,2 %
92,6 % (25 из 27)
ИТЗ < 40 %
20,9 %
50 % (7 из 14)
ИТЗ 40 – 60 %
49,2 %
72,7 % (24 из 33)
ИТЗ ≥ 60 %
29,9 %
90 % (18 из 20)
Qмакс ≥ 15 мл/с
22,4 %
40 % (6 из 15)
Qмакс 10 – 15 мл/с
23,9 %
68,8 % (11 из 16)
Qмакс < 10 мл/с
53,7 %
88,9 % (32 из 36)
Как видно из полученных данных, отмечено прогрессивное увеличение
частоты встречаемости ИВО при повышении значений показателей ИПП, ОПЖ,
ОТЗ, ИТЗ, и при уменьшении величины Qмакс. Выявлено, что ИВО с наибольшей
вероятностью можно ожидать при значении ИПП ≥ 10 мм (100 %), ОПЖ ≥ 80
см3 (86,4 %), ОТЗ ≥ 40 см3 (92,6 %), ИТЗ ≥ 60 % (90 %) и величине Qмакс < 10
мл/сек (88,9 %). На основании результатов частоты встречаемости ИВО при
различных показателях ИПП, ОПЖ, ОТЗ, ИТЗ, Qмакс (см. таблицу № 1) проведен
12
анализ чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и
прогностичности
отрицательного
результата
в
диагностике
ИВО
для
показателей, с наибольшей вероятностью характеризующих наличие ИВО (см.
таблицу № 2).
Таблица № 2
Чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и
отрицательного результатов ИПП, ОПЖ, ОТЗ, ИТЗ и Qмакс в диагностике ИВО
Чувстви-
Специ-
Прогностичность
Прогностичность
тельность
фичность
положительного
отрицательного
(%)
(%)
результата (%)
результата (%)
ИПП ≥ 10 мм
67,4
100
100
52,9
ОПЖ ≥ 80 см3
38,8
83,3
86,4
33,3
ОТЗ ≥ 40 см3
51
88,9
92,6
40
ИТЗ ≥ 60 %
36,7
88,9
90
34
Qмакс < 10 мл/с
65,3
77,8
88,9
45,2
Показатель
При
оценке
чувствительности
информативности
(67,4
%),
этих
тестов
специфичности
(100
наибольшие
%),
значения
прогностичности
положительного (100 %) и отрицательного (52,9 %) результатов в отношении
ИВО отмечено у показателя ИПП ≥ 10 мм. На основании полученных данных
мы пришли к заключению, что из всех исследованных нами показателей
наибольшее диагностическое значение в выявлении ИВО имеет ультразвуковой
показатель ИВО при его значении ≥ 10 мм, следовательно, для мужчин с
ИПП < 10 мм для подтверждения ИВО методом выбора остается исследование
«давление/поток».
Следующим этапом мы оценили сопоставимость трансабдоминального и
трансректального доступа в определении значения ИПП при стандартном
наполнении мочевого пузыря. Для определения достоверности результатов
трансабдоминального и трансректального УЗИ в отношении измерения ИПП
при разных значениях ОПЖ, все 142 мужчин были распределены по величине
ОПЖ: до 40, от 40 до 60, от 60 до 80, 80 см3 и более (см. таблицу № 3).
13
Таблица № 3
Сравнение трансабдоминального и трансректального измерения ИПП
ОПЖ, см3
Количество
ИПП
ИПП
наблюдений трансректально, мм
трансабдоминально, мм
Менее 40 см3
22
5,2±3,4
5,4±3,2 *
От 40 до 60 см3
49
7,9±3,6
8,5±4,8 *
От 60 до 80 см3
35
10,9±4,1
10,7±4,3 *
80 см3 и более
36
12,5±6,2
13,2±6,3 *
*
отсутствие
достоверных
различий
между
трансабдоминальным
и
трансректальным методами измерения ИПП (p > 0,05)
По результатам нашей работы установлено, что трансабдоминальное и
трансректальное
ультразвуковое
сканирование
показывают
одинаковые
результаты измерения величины ИПП при стандартном наполнении мочевого
пузыря и, соответственно, оба эти доступа с успехом могут быть использованы
в клинической практике (см. рис.2).
Рисунок 2. Сравнение методик измерения ИПП: Пациент В., 69 лет, ОПЖ
55 см3; 1 – основание мочевого пузыря; 2 – ИПП; А – трансабдоминальное
исследование, ИПП 13,4 мм; Б – трансректальное исследование, ИПП 13,8 мм.
Известно, что необходимость достаточного наполнения мочевого пузыря
не менее 150 мл при трансабдоминальном УЗИ предстательной железы с
14
практической точки зрения приводит к определенным организационным
трудностям, затратно по времени, а в ряде случаев невозможно (ожирение,
рубцы на коже передней брюшной стенки, цистостомический дренаж, снижение
функциональной емкости мочевого пузыря). Таким образом, мы решили
установить, какое минимальное наполнение мочевого пузыря будет достаточно
для достоверного трансректального измерения ИПП. Для решения этой задачи
мы сопоставили результаты трансректального измерения ИПП при стандартном
(не менее 150 мл) и минимальном (не менее 50 мл) наполнении мочевого
пузыря (см. таблицу № 4).
Таблица № 4
Трансректальное измерение ИПП при различном наполнении мочевого пузыря
Количество
ИПП (наполнение не
ИПП (наполнение не
наблюдений
менее 150 мл), мм
менее 50 мл), мм
Менее 40 см3
5
5,0±3,3
4,8±2,5 *
От 40 до 60 см3
6
7,6±3,8
7,4±4,0 *
От 60 до 80 см3
10
9,9±4,1
9,8±4,4 *
80 см3 и более
5
16,2±6,1
15,6±8,1 *
ОПЖ, см3
* отсутствие достоверных различий между результатами трансректальных
методов измерения ИПП (p > 0,05)
Оценка величин ИПП при наполнении мочевого пузыря не менее 50 и 150
мл указывает на отсутствие достоверных различий в группах мужчин с
различным ОПЖ. Это указывает на достоверность трансректального измерения
ИПП при наполнении мочевого пузыря не менее 50 мл. По нашему мнению, во
всех ситуациях, когда измерение показателя ИПП при ультразвуковом
трансабдоминальном
исследовании
невозможно,
показано
проведение
трансректального ультразвукового сканирования, позволяющего с высокой
точностью измерить ИПП даже при снижении емкости мочевого пузыря.
Полученные в ходе исследования данные, указывающие на высокую
диагностическую значимость ИПП в определении ИВО, позволили нам
провести более детальный анализ субъективных и объективных параметров
15
мочеиспускания, анатомических особенностей нижних мочевыводящих путей,
эффективности стандартной терапии α1-адреноблокаторами у мужчин с ДГПЖ
в зависимости от ее величины. Для упрощения последующего анализа мы сочли
целесообразным и правильным ретроспективно разделить больных с СНМП изза ДГПЖ на две группы в зависимости от величины ИПП. В первую группу
были включены мужчины с показателем ИПП < 10 мм (n=72), во вторую – с
ИПП ≥ 10 мм (n=70). Сформированные группы мужчин достоверно не
различались по возрасту и антропометрическим показателям. В первой группе
показатели возраста составили 69,4±9,9 лет (от 43 до 90 лет), во второй группе
69,0±9,0 лет (от 44 до 93 лет). В таблице № 5 представлен анализ СНМП в
исследуемых группах.
Таблица № 5
Результаты анкетирования с применением опросника IPSS
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=72)
ИПП ≥ 10 мм (n=70)
Общий балл IPSS
17,6±6,6 (от 1 до 34)
19,9±7,6 (от 2 до 31)
Обструктивные баллы
8,7±5,0 (от 0 до 20)
12,1±5,5 (от 0 до 20) *
Ирритативные баллы
8,9±3,0 (от 1 до 15)
7,8±3,4 (от 0 до 15) *
Доля обстр. баллов, %
49,7±16,2 (от 0 до 71)
59,8±10,3 (от 0 до 100) *
Доля иррит. баллов, %
50,3±16,2 (от 29 до 100)
40,2±10,3 (от 0 до 100) *
Показатель
* достоверные различия между группами (p < 0,05)
Результаты предпринятой нами попытки объективно оценить на основе
анкеты IPSS жалобы больных ДГПЖ подтвердили ожидаемые результаты
преобладания обструктивных СНМП при ИПП ≥ 10 мм. Действительно,
мужчины с ИПП ≥ 10 мм чаще обращались с жалобами на затрудненное
мочеиспускание по сравнению с мужчинами, имеющими ИПП < 10 мм (76 %
против 31 %). УЗИ предстательной железы выявило значимое преобладание
ОПЖ, ОТЗ и ИТЗ в группе мужчин с ИПП ≥ 10 мм (см. таблицу № 6).
16
Таблица № 6
Сравнение ультразвуковых показателей ИПП, ОПЖ, ОТЗ и ИТЗ
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=72)
ИПП ≥ 10 мм (n=70)
ИПП, мм
5,7±2,3 (от 1,1 до 9,8)
14,9±3,9 (от 10,3 до 28,0) *
ОПЖ, см3
53,6±21,1 (от 30,0 до 115,0)
73,9±22,6 (от 37,7 до 159,0) *
ОТЗ, см3
25,0±19,1 (от 2,5 до 82,1)
41,3±18,9 (от 11,0 до 101,0) *
ИТЗ, %
41,9±20,4 (от 9,0 до 73,6)
54,7±13,9 (от 32,0 до 78,2) *
Показатель
* достоверные различия между группами (p < 0,05)
Можно
утверждать,
что
ИПП
является
одним
из
показателей,
характеризующих увеличение ОПЖ. Однако, значения ИПП ≥ 10 мм можно
выявить у мужчин даже со сравнительно малым ОПЖ (менее 40 см3), в тоже
время ИПП < 10 мм можно встретить у мужчин со сравнительно большим ОПЖ
(более 100 см3) (см. рис.3). Это подтверждает тезис о том, что ИВО в большей
степени зависит не от ОПЖ, а от направления роста ДГПЖ.
Рисунок 3. Примеры трансабдоминального измерения ИПП: 1 – основание
мочевого пузыря; 2 – ИПП; А – Пациент С., ОПЖ 115 см3, ИПП 7 мм;
Б – Пациент Ш., ОПЖ 38 см3, ИПП 10 мм.
Анализ результатов измерения различных ультразвуковых показателей
мочевого пузыря в исследуемых группах мужчин показал, что существуют
17
определенные
различия
между
ними.
Так по мере
нарастания
ИПП
увеличивается ТД и показатели ООМ (см. таблицу № 7). Это согласуется с
предположением, что с увеличением ИПП изменения в мочевом пузыре носят
вторичный характер, по всей вероятности, из-за возникающей ИВО.
Таблица № 7
Результаты УЗИ мочевого пузыря
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=72)
ИПП ≥ 10 мм (n=70)
26,3±18,9 (от 0 до 131)
45,7±28,3 (от 0 до 190) *
ВМП, г
28,9±3,5 (от 21,2 до 38,1)
30,0±4,5(от 20,9 до 69,1)
ТД, мм
0,9±0,3 (от 0,5 до 2,1)
1,3±0,4 (от 0,6 до 2,2) *
Показатель
ООМ, мл
* достоверные различия между группами (p < 0,05)
Полученные результаты свидетельствуют о том, что с увеличением ИПП
имеет место уменьшение показателя Qмакс и средней объемной скорости потока
мочи (Qсредн). Таким образом, при обследовании мужчин с СНМП и ДГПЖ и
выявлении по данным ультразвукового измерения показателя ИПП ≥ 10 мм, мы
можем
ожидать
с
большой
вероятностью
наличие
обструктивного
мочеиспускания, характеризующегося значением Qмакс < 10 мл/с (см. таблицу №
8).
Таблица № 8
Результаты урофлоуметрии
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=72)
ИПП ≥ 10 мм (n=70)
Qмакс, мл/с
11,1±2,9 (от 5,4 до 15,6)
7,4±3,5 (от 2 до 15,2) *
Qсредн, мл/с
6,0±3,1 (от 2,6 до 10,2)
3,9±2,1 (от 1,0 до 8,8) *
Показатель
* достоверные различия между группами (p < 0,05)
Отсутствие положительного эффекта (снижение общего балла IPSS менее
чем на 50 %) через 12 недель стандартного лечения тамсулозином отмечено в
первой группе у 20,8 % (15 из 72 мужчин), во второй группе у 54,3 % (38 из 70
мужчин) (см. таблицу № 9).
18
Таблица № 9
Результаты применения α1-адреноблокаторов (тамсулозин)
Показатель
IPSS, баллы
Обструктивные
баллы IPSS
Ирритативные
баллы IPSS
QoL
ООМ, мл
Qмакс, мл/с
Отсутствие
эффекта
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=72)
ИПП ≥ 10 мм (n=70)
До
12 недель
До
12 недель
17,6±6,6
12,3±6,4 *
19,9±7,6
17,5±7,7
(от 1 до 34)
(от 1 до 27)
(от 2 до 31)
(от 2 до 29)
8,7±5,0
6,4±4,1 *
12,1±5,5
10,4±5,5
(от 0 до 20)
(от 0 до 18)
(от 0 до 20)
(от 0 до 20)
8,9±3,0
5,9±3,3 *
7,8±3,4
7,1±3,0
(от 1 до 15)
(от 1 до 15)
(от 0 до 15)
(от 0 до 15)
4,4±1,2
3,6±1,2 *
4,5±1,1
4,3±1,2
(от 1 до 6)
(от 1 до 6)
(от 1 до 6)
(от 1 до 6)
26,3±18,9
17,3±13,3 *
45,7±28,3
39,4±21,5
(от 0 до 131)
(от 0 до 122)
(от 0 до 190)
(от 0 до 147)
11,1±2,9
12,3±2,7 *
7,4±3,5
8,1±3,5
(от 5,4 до 15,6)
(от 6,4 до 19,0)
(от 2,0 до 15,2)
(от 2,5 до 17,1)
20,8 % (15 из 72)
54,3 % (38 из 70)
* достоверные различия на фоне терапии тамсулозином (p < 0,05)
За время наблюдения 50 мужчинам проведено стандартное оперативное
лечение ДГПЖ, из них 14 в первой группе (19,4%) и 36 во второй (51,4%).
Через 12 недель после оперативного лечения в обеих группах выявлено
сопоставимое уменьшение СНМП и улучшение качества мочеиспусканий.
Таким образом, проводимая консервативная терапия α1-адреноблокаторами в
большей степени позволяет ожидать уменьшение обструктивных СНМП,
соответственно и общего балла IPSS у мужчин с ИПП < 10 мм. Наши данные
показывают, что мужчины с ИПП ≥ 10 мм, реже отмечают эффективность
проводимой
консервативной
терапии
α1-адреноблокаторами.
Одним
из
результатов нашей работы явилось дополнение существующих алгоритмов
лечения СНМП у мужчин с ДГПЖ (см. рис.4-5).
19
Рисунок 4. Алгоритм лечения СНМП у мужчин с ДГПЖ
(только симптомы опорожнения или преобладающие симптомы опорожнения).
Рисунок 5. Алгоритм лечения СНМП у мужчин с ДГПЖ
(только симптомы наполнения или преобладающие симптомы наполнения).
Для оценки одной из возможных причин полученных клинических
результатов мы предприняли морфологическое исследование. Гистологический
материал для оценки морфологических особенностей зоны ИПП получен у 12
больных с ИПП < 10 мм и у 18 мужчин с ИПП ≥ 10 мм. Результаты
морфологического исследования свидетельствуют об увеличении железистых
структур и уменьшении мышечного компонента стромы у больных с ИПП ≥ 10
мм (см. таблицу № 10, рис.6-7).
20
Таблица № 10
Морфологическое особенности в зоне ИПП
Показатель
Стромальный компонент
в зоне ИПП (%)
Железистый компонент
в зоне ИПП (%)
Мышечный
компонент
стромы в зоне ИПП (%)
Группа №1
Группа №2
ИПП < 10 мм (n=12)
ИПП ≥ 10 мм (n=18)
96,0±1,5 (от 90 до 100)
77,5±11,0 (от 25 до 100) *
4,0±1,5 (от 0 до 10)
22,5±11,0 (от 0 до 75) *
65,5±16,9 (от 1 до 90)
56,7±16,4 (от 30 до 90)
* достоверные различия между группами (p < 0,05)
Рисунок 6. Морфологическая картина ДГПЖ в зоне ИПП: А – преобладание
железистого компонента; Б – преобладание стромального компонента;
1 – железы; 2 – строма (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х40).
Рисунок 7. Морфологическая картина стромы в зоне ИПП при окрашивании по
Ван-Гизону (увеличение х40): 1 – фиброзные волокна (окрашены в желтый
цвет); 2 – мышечные волокна (окрашены в красный цвет).
21
Это может объяснить один из механизмов более низкой эффективности
медикаментозного лечения уроселективными α1-адреноблокаторами. Однако,
стоит сказать, что вероятнее всего наибольший вклад в возникновение
нарушений мочеиспускания у мужчин с ИПП ≥ 10 мм вносит анатомические
особенности формы внутрипузырного отдела предстательной железы.
Таким образом, ультразвуковое определение ИПП является безопасным,
неинвазивным, высоко информативным методом определения ИВО у мужчин с
СНМП
и
ДГПЖ.
Этот
метод
можно
рекомендовать
для
рутинного
обследования у вышеуказанной категории больных. Это позволит улучшить
результаты лечения мужчин с СНМП при ДГПЖ в том числе за счет выявления
пациентов с клинически значимыми формами заболевания.
ВЫВОДЫ
1.
Выявлена
положительная
интравезикальной
простатической
инфравезикальной
обструкции.
корреляция
протрузии
При
и
между
величиной
вероятностью
показателе
наличия
интравезикальной
простатической протрузии 10 мм и более инфравезикальная обструкция
определяется в 100 % случаев.
2.
Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование
демонстрируют
одинаковые
результаты
в
определении
величины
интравезикальной простатической протрузии.
3.
При значении интравезикальной простатической протрузии 10 мм и более
преобладают обструктивные симптомы нижних мочевыводящих путей.
4.
α1-адреноблокаторы имеют низкую эффективность в лечении симптомов
нижних мочевыводящих путей при значении интравезикальной простатической
протрузии 10 мм и более.
5.
Морфологическое
исследование
доброкачественной
гиперплазии
предстательной железы в зоне интравезикальной простатической протрузии
при ее значении 10 мм и более характеризуется увеличением доли железистого
и уменьшением доли стромального компонента.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для
определения
инфравезикальной
обструкции
рекомендуем
ультразвуковое измерение интравезикальной простатической протрузии у всех
больных с симптомами нижних мочевыводящих путей и доброкачественной
гиперплазией предстательной железы.
2.
Рекомендуем определять интравезикальную простатическую протрузию
трансабдоминально при наполнении мочевого пузыря не менее 150 мл и не
более 250 мл. У больных с избыточной массой тела, наличием рубцов на коже
передней брюшной стенки над лоном и снижением функциональной емкости
мочевого пузыря, альтернативным вариантом измерения интравезикальной
простатической
протрузии
является
трансректальное
ультразвуковое
исследование.
3.
При значениях интравезикальной простатической протрузии менее 10 мм
основным методом определения инфравезикальной обструкции остается
исследование «давление/поток».
4.
При выявлении интравезикальной простатической протрузии 10 мм и
более у мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей можно с
наибольшей вероятностью подозревать наличие инфравезикальной обструкции
даже при значениях пиковой объемной скорости потока мочи 10 мл/с и более.
5.
У всех мужчин с интравезикальной простатической протрузией 10 мм и
более, получающих лечение α1-адреноблокаторами по поводу симптомов
нижних
мочевыводящих
путей,
показано
тщательное
динамическое
наблюдение с определением объема остаточной мочи для своевременного
устранения инфравезикальной обструкции.
6.
В
случае
отсутствия
или
значимого
снижения
сократительной
способности детрузора величина интравезикальной простатической протрузии
10 мм и более является альтернативным методу «давление/поток» показателем
наличия инфравезикальной обструкции.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Кривобородов, Г.Г. Интравезикальная простатическая протрузия в
диагностике инфравезикальной обструкции у мужчин с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы / Г.Г. Кривобородов, Н.С. Ефремов, А.Д.
Болотов // Урология. – 2017. – № 2. – С. 105-109.
2.
Кривобородов, Г.Г. Ультразвуковые показатели предстательной железы,
мочевого пузыря и данные урофлоуметрии в диагностике инфравезикальной
обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы / Г.Г. Кривобородов, Н.С. Ефремов, А.Д. Болотов // Урология. – 2017. –
№ 5. – С. 9-14.
3.
Кривобородов,
ультразвуковое
Г.Г.
Трансабдоминальное
исследование
предстательной
и
железы
трансректальное
в
определении
интравезикальной простатической протрузии / Г.Г. Кривобородов, Н.С.
Ефремов, А.Д. Болотов // Урология. – 2017. – № 6. – С. 55-58.
4.
Кривобородов, Г.Г. Морфологические особенности доброкачественной
гиперплазии
предстательной
железы
в
зависимости
от
величины
интравезикальной простатической протрузии / Г.Г. Кривобородов, А.П. Ракша,
Н.С. Ефремов, А.Д. Болотов, Т.Н. Сотникова // Урологические ведомости. –
2017. – Т. 7. – № 4. – С. 17-23.
5.
Кривобородов,
Г.Г. СНМП: диагностика
без
нервозности / Г.Г.
Кривобородов, А.Д. Болотов // Урология сегодня. – 2017. – №3 (48). – С. 14-15.
6.
Кривобородов,
Г.Г.
Корреляция
интравезикальной
простатической
протрузии c видом симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Г.Г. Кривобородов,
Н.С. Ефремов, А.Д. Болотов // Материалы XVI конгресса Российского общества
урологов 20-22 октября 2016, Уфа. Раздел XI доброкачественные заболевания
предстательной железы. С. 398.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
IPSS – Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в
баллах (International prostate symptom score)
QoL – Индекс качества жизни (Quality of Life)
Qмакс – максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax)
Qсредн – средняя объемная скорость потока мочи (Qmean)
ВМП – Вес мочевого пузыря (Ultrasound-estimated bladder weight, UEBW)
ДГПЖ – Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (Benign
prostatic hyperplasia, BPH)
ИВО – Инфравезикальная обструкция (Bladder outlet obstruction, BOO)
ИПП – Интравезикальная простатическая протрузия (Intravesical prostatic
protrusion, IPP)
ИТЗ – Индекс транзиторной зоны (Transition zone index, TZI)
КУДИ – Комплексное уродинамическое исследование (Pressure-flow studies,
PFS, P/Q)
КПО – Коэффициент предполагаемой окружности (Presumed circle area ratio,
PCAR)
ООМ – Объем остаточной мочи (Postvoid residual urine, PVR)
ОПЖ – Объем предстательной железы (Prostate volume, PV)
ОТЗ – Объем транзиторной зоны (Tranzitional zone volume, TZV)
ПУУ – Простатический уретральный угол (Prostatic urethral angulation, PUA)
СНМП – Симптомы нижних мочевыводящих путей (Lower urinary tract
symptoms, LUTS)
ТД – Толщина детрузора (Detrusor wall thickness, DWT)
ТПЗ – Толщина периферической зоны (Peripheral zone thickness, PZT)
ТСМП – Толщина стенки мочевого пузыря (Bladder wall thickness, BWT)
УЗИ – Ультразвуковое исследование (Ultrasound, US)
p – уровень значимости различий
r – коэффициент степени корреляции
25
Подписано в печать: 25.04.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №320_7
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа