close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клиническое значение микрохирургических технологий и персонифицированной реабилитации в лечении детей с новообразованиями головы и шеи

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Грачев Николай Сергеевич
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ
С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
14.00.12 ─ Онкология
14.01.08 ─ Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии,
онкологии
и
иммунологии
имени
Дмитрия
Рогачева»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научные консультанты:
Решетов Игорь Владимирович
Румянцев Александр Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор,
академик РАН
Доктор медицинских наук, профессор,
академик РАН
Официальные оппоненты:
Поляков Владимир Георгиевич – академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор, заместитель директора по научной работе НИИ детской онкологии и
гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Сдвижков Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,
главный врач ГБУЗ "ОКД №1 ДЗМ"
Ильенко
Лидия
Ивановна
–
доктор
медицинских
наук,
профессор,
заслуженный врач РФ, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Ведущая организация: ФГБУ "НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится « » ____ 20__ года в __ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.050.02 на базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1.
С диссертацией̆ можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1.
Автореферат разослан « » ___________ 20___ г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Качанов Д.Ю.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Микрохирургические методы нашли широкое применение в общей
хирургической практике, в течение последних тридцати лет они также стали
активно использоваться в детской хирургии, в частности при лечении
новообразований головы и шеи (Исаков Ю.Ф., 1990; Решетов И.В., 2006; StarnesRoubaud
MJ
et
al.
2017).
Помимо
микрохирургического
выделения
анатомических структур шире стали применяться реконструктивные методики с
выполнением сосудистых и невральных микроанастомозов (Рыбченок В.В.,
1992; Вавилов В.Н., 1994; Калакуцкий Н.В., 1994; Саакян А.Б., 2001; Дронов
А.Ф., 2004).
В настоящем исследовании рассмотрены особенности и проведена оценка
результатов
использования
таких
микрохирирургических
методов,
как
артериолиз, венолиз, невролиз, выделение других анатомических структур,
формирование
свободных
лоскутов
с
наложением микрохирургического
анастомоза, а также их сочетанное использование при комбинации различных
патологий в области головы и шеи у детей. Данные методы высокоэффективны с
позиции повышения радикализма хирургического лечения у пациентов с
новообразованиями области головы и шеи и способствуют достижению
оптимальных эстетических и функциональных послеоперационных результатов
(Canales F. et al. 1991; Сдвижков А.М., 2004; Поляков В.Г., 2009; Романчишен
А.Ф.,
2017).
Рассмотрены
и
оценены
результаты
применения
микрохирургических методов при таких патологиях, как новообразования
щитовидной и околоушной желез, внеорганные опухоли шеи, вторичные
поражения лимфатических узлов шеи и новообразования костей лицевого
скелета. С учетом значимой тенденции к росту заболеваемости детей солидными
опухолями (Качанов Д.Ю., 2007; Gronhoj C. et al. 2018), развитие и
совершенствование
микрохирургических
методов
представляется
крайне
востребованным (Чиссов В.И., 2009; Arboleda L.P.A. et al. 2018) в последние
годы. В то же время использование микрохирургических технологий требует
4
достаточного технического оснащения ЛПУ, высокого уровня подготовки
оперирующих хирургов, анестезиологической,
реанимационной служб и
междисциплинарного взаимодействия специалистов (Румянцев А.Г., 2016). Для
достижения
требуется
оптимальных
тщательное
эстетических
планирование
и
объема
функциональных
и
способа
результатов
хирургического
вмешательства, а также проведение полноценной реабилитации пациента в
послеоперационном периоде с максимальным стремлением к персонификации
(Решетов И.В., 2002; Поляков А.П., Ребрикова И.В., 2017). В настоящее время
использование микрохирургических технологий при лечении новообразований
головы и шеи у детей находит достаточно широкое применение, однако в
отечественной и мировой литературе методы их выполнения и результаты
проведенного лечения освещены ограниченно (Терещук С.В., 2015; Choi PJ et al.
2018). Учитывая редкость новообразований области головы и шеи у детей,
малый объем педиатрических выборок пациентов при проведении клинических
исследований, публикуемые данные часто оказываются недостоверными
(Варфоломеева С.Р., 2011). При этом социально-экономическая значимость
проблемы
адекватного
высокотехнологичного
междисциплинарного
хирургического лечения обусловлена возможностью быстрой социальной
адаптации детей и их семей в послеоперационном периоде, уменьшении степени
диспозиции личности пациента с онкологическим заболеванием, что является
залогом дальнейшего полноценного развития ребенка (Силласте Г.Г., 1997). Так,
при раннем применении адекватного объема хирургического лечения и
персонифицированном подборе курса реабилитации пациента существенно
сокращается
количество
пациентов,
нуждающихся
в
стационарной
реабилитации, поскольку она может быть проведена в амбулаторных условиях
или в рамках дневного стационара (Ильенко Л.И., 2015).
Проведение данного научного исследования направлено на оценку
целесообразности использования микрохирургических методов в лечении детей
с новообразованиями головы и шеи, а также разработку практических
5
рекомендаций и создание протоколов хирургического лечения и реабилитации
данной группы пациентов.
Цель исследования. Разработать, оценить эффективность и внедрить в
онкологическую практику протоколы хирургического лечения новообразований
головы и шеи у детей с использованием микрохирургических технологий и
мультидисциплинарного
комплекса послеоперационных реабилитационных
мероприятий.
Задачи исследования
1. Разработать показания к применению микрохирургических методов с целью
минимизации
интраоперационных
рисков
повреждения
анатомических
структур в онкологической практике на основе изучения нейро- и
ангиоархитектоники возвратного гортанного и лицевого нервов и анализа
степени влияния факторов риска интраоперационного повреждения указанных
анатомических структур на результат хирургического лечения опухолей
головы и шеи у детей.
2. Разработать принципы применения микрохирургических технологий в
лечении детей с новообразованиями головы и шеи в зависимости от
локализации, распространения, морфологической структуры опухоли и
возраста пациента.
3. Выработать оптимальный алгоритм и оценить эффективность планирования
резекционного
и
реконструктивного
этапов
операции
у
детей
с
использованием микрохирургических методов в зависимости от локализации,
распространенности опухоли и вторичного метастатического поражения
органов и тканей головы и шеи.
4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения новообразований
головы
и
шеи
у
пациентов
детского
возраста
с
применением
микрохирургических технологий.
5. Разработать
и
оценить
эффективность
протоколов
ранней
послеоперационной реабилитации пациентов с образованиями в области
6
головы и шеи, в особенности с новообразованиями костей лицевого
скелета.
Научная новизна
Научная новизна проведенного исследования заключается во внедрении
высокотехнологичных
микрохирургических
методов
в
протоколы
междисциплинарного хирургического лечения детей с новообразованиями в
области головы и шеи для достижения максимально радикального удаления
опухоли и сохранения интактными анатомических структур головы и шеи с
целью достижения оптимальных отдаленных функциональных и эстетических
результатов. На основании анализа полученных результатов сформулированы
основные
принципы
применения
микрохирургических
технологий
при
оперативных вмешательствах в области головы и шеи у детей с учетом их
дальнейшего роста и развития; предложены новые подходы к планированию
реконструктивных
пациента,
а
реабилитации
операций
также
в
ретроспективного
периоперационного
алгоритмы
пациентов
апробированы
и
и
их
клинической
и
контроля
многоступенчатой
родителей.
Данные
практике
на
проспективного
анализов
послеоперационной
разработки
основе
почти
состояния
400
были
проведенных
клинических
наблюдений, собранных автором в одном исследовании, оценивающем
эффективность и безопасность применения микрохирургических технологий и
ранней, зависящей от объема оперативного вмешательства, послеоперационной
реабилитации.
По результатам проведенного исследования получен патент № 2659474 на
метод 3D- реконструкции КТ-ангиографий сосудистых опухолей головы и шеи.
Практическая значимость
Практическая ценность результатов научной работы заключается в
возможности
оптимизации
проводимого
хирургического
лечения
новообразований головы и шеи у детей, в первую очередь, за счет высоких
показателей выживаемости и улучшения качества жизни пациентов в
7
отдаленном послеоперационном периоде. Данная работа актуальна для
дальнейших исследований по расширению использования микрохирургических
технологий в онкопедиатрической практике. Полученный опыт и результаты
исследования сформулированы в виде практических рекомендаций, касающихся
возможности использования микрохирургических технологий при лечении
новообразований головы и шеи в педиатрической практике. Представленные
рекомендации основаны на достаточном клиническом материале, собранном в
одном клиническом подразделении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Микрохирургические
технологии
являются
методом
выбора
при
хирургических вмешательствах в области головы и шеи у детей всех возрастных
групп, включая новорожденных, в частности, при внеорганных опухолях, при
наличии новообразований щитовидной и околоушной слюнной железы, а также
при вторичном поражении лимфатических узлов и костей лицевого скелета.
2. Использование
микрохирургических
методик
позволяет
объединить
резекционный и реконструктивный этапы операций, сочетая радикальность
удаления опухоли с максимально возможным сохранением жизненно важных,
функционально или косметически значимых анатомических структур области
головы и шеи.
3. Выделение
различных
анатомических
структур
с
использованием
микрохирургических методик при выполнении оперативного лечения по поводу
новообразований головы и шеи у детей позволяет характеризовать эти методики
как высокопрецизионные и органосохраняющие, благодаря чему повышаются
выживаемость и качество жизни, а также ускоряется полноценная физическая и
социальная адаптация у подобных больных.
4. Предоперационное
3D-планирование
микрохирургического
лечения
с
детальной разработкой резекционного и реконструктивного этапов операции
позволяет достичь лучших хирургических результатов с наиболее полным
восстановлением функций и оптимальным косметическим результатом.
8
5. Использование методов микрохирургической реконструкции свободными
лоскутами рекомендовано при значительных и смешанных дефектах области
головы и шеи у детей, при этом проведение неоадъювантного или адъювантного
комбинированного лечения не является противопоказанием к использованию
данных методов.
6. Проведение
ранней
мультидисциплинарной
послеоперационной
реабилитации имеет важное социально-экономическое значение и улучшает
качество жизни пациентов, что особенно важно с точки зрения сохранения
индивидуального развития детей и подростков.
Внедрение в практику. Методы планирования, проведения операций с
использованием
микрохирургических
технологий
реабилитации у детей с новообразованиями
и
междисциплинарной
головы и шеи, включая
микрохирургическую аутотрансплантацию, внедрены в клиническую практику
следующих лечебных учреждений:
- отделение онкологии и детской хирургии и отделения лечебнореабилитационного научного центра «Русское Поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.
Рогачева» Минздрава РФ;
- отделение челюстно-лицевой хирургии РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России;
- отделение пластической и реконструктивной микрохирургии ГБУЗ ГДКБ
№13 имени Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения города Москвы;
- клиника детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ
"ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России;
- научно-клинический отдел детской ЛОР-патологии ФГБУ НКЦО ФМБА
России.
Апробация
результатов
исследования.
Основные
диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях:
положения
9
• 3-ем Европейском конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и
шеи - 3rd Congress of European ORL-HNS (June 7-11, 2015 Prague, Czech
Republic);
• 9-ом Международном конгрессе Международной федерации расщелин
губы и неба – 9th World Congress of the International Cleft Lip and Palate
Foundation (г. Москва, 31 августа – 4 сентября 2015 г.);
• VI Съезде детских онкологов России с международным участием
«Достижения и перспективы детской онкологии» (г. Москва, 1-3 октября
2015 г.);
• XIX конгрессе педиатров России (г. Москва 12-13 февраля 2016г.)
• IV Круглом столе «Актуальные вопросы хирургии головы и шеи у детей»
в рамках IV Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов
головы и шеи (Москва, 27 мая 2016 г.);
• V Петербургском Международном Форуме оториноларингологов России
(Санкт-Петербург, 21-23 сентября 2016 г.);
• Научно-практической
конференции
ЦФО
РФ
«Актуальное
в
оториноларингологии», (Москва, 27-28 октября 2016 г.);
• 10-ом Конгрессе Азиатского подразделения Международного общества
детской онкологии – 10th Congress of the International Society of Pediatric
OncologyAsia (SIOP Asia) (г. Москва, 25-28 май, 2016 г.);
• 23-ом Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых
хирургов – 23rd Congress of the European Association for Cranio MaxilloFacial Surgery (UK, London, 13-16 September 2016);
• VIIII межрегиональном совещании НОДГО «Перспективы детской
гематологии-онкологии. Мультидисциплинарный подход» (г. Москва, 2527 мая 2017г.);
• V Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи
с международным участием (г. Москва, 29-31 мая 2017 г.);
10
• Международном конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и шеи
- IFOS ENT World Congress (France, Paris, 24-28 June 2017);
• Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80летию Областной детской клинической больницы №2 (г. Воронеж, 28-29
сентября 2017 г.);
• Всероссийском межведомственном Конгрессе с международным участием
«Слух 2017» и III Всероссийском форуме оториноларингологов России (г.
Москва, 21-22 сентября 2017 г.);
• XIV
международной
конференции
"Актуальные
вопросы
детской
онкологии, гематологии-онкологии и иммунологии", посвящённой 20летию Республиканского научно-практического центра детской онкологии,
гематологии и иммунологии (Беларусь, Минск,12-13 октября 2017 г.);
• Международной конференции по трансназальной нейрохирургии (г.
Тюмень, 14 ноября 2017 г.);
• II Съезде детских хирургов России с международным участием (г. Москва,
19-21 октября 2017 г.);
• XVI Ассамблее «Здоровье Москвы» (г. Москва, 30 ноября - 1 декабря 2017
г.);
• VI Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая
медицина и косметология». (г. Москва, 10 - 12 декабря 2017 г.).
• 27-ом конгрессе Европейского общества ринологов -27-th Congress of the
European Rhinology Society (UK, London, 22-26 April 2018);
• IX
Межрегиональном
совещании
НОДГО
«Перспективы
детской
гематологии-онкологии. Мультидисциплинарный подход» (г. СанктПетербург, 26-28 апреля 2018г.);
• Круглом столе «Актуальные вопросы хирургии средней зоны лица у
детей» в рамках VI Междисциплинарного конгресса по заболеваниям
органов головы и шеи (Москва, 17 мая 2018 г.)
11
Личный вклад автора. Доля участия автора в сборе и накоплении
материала составляет более 90%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Автор
является
оперирующим
хирургом,
активно
использующим
микрохирургические методы в своей работе. Более чем в 90 % операций автор
выступал
в
роли
оперирующего
хирурга,
при
этом
при
проведении
реконструкций области головы и шеи с использованием свободных лоскутов – в
100% проведенных оперативных вмешательств. Автором была создана
электронная база данных с собранной и проанализированной информацией,
характеризующей ход операций, а также течение пред- и послеоперационных
периодов,
включая
развитие
осложнений,
наличие
функциональных
и
эстетических недостатков после проведенных хирургических вмешательств. На
основании полученных данных и личного опыта автором были сформулированы
алгоритмы принятия хирургических решений и практические рекомендации,
внедрение которых проведено в ряде лечебно-профилактических учреждений.
Публикации
материалов
исследования.
По
теме
диссертации
опубликована 41 печатная работа, в том числе 22 в изданиях, рекомендованных
Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации, из них 16
оригинальных статей, получен 1 патент РФ (№ 2649474) на метод 3Dреконструкций КТ-ангиографии сосудистых опухолей головы и шеи.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 309
машинописных страницах текста, иллюстрированы 151 рисунком и 30
таблицами. Диссертация состоит из 4 глав: анализа литературных источников (1
глава), результатов собственных исследований (3 главы). Кроме того,
диссертация включает заключение, выводы, практические рекомендации и
список литературы. Библиография состоит из 238 источников цитируемой
литературы, в том числе 48 отечественных и 190 зарубежных.
12
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования
В исследование были включены клинические данные 397 пациентов,
получивших хирургическое лечение на базе отделения онкологии и детской
хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с апреля 2012 г. по апрель 2018 г:
100 пациентов с новообразованиями щитовидной железы; 52 пациента с
образованиями околоушной слюнной железы; 113 пациентов с внеорганными
опухолями шеи; 101 пациент с вторичным поражением лимфоузлов шеи; 31
пациент с новообразованиями костей лицевого скелета, потребовавших
использование свободных лоскутов на этапе хирургической реконструкции
обширных резекционных дефектов.
Критериями включения пациентов в настоящее исследование являлись:
1. Возраст пациента от первого дня жизни до 18 лет на момент операции;
2. Согласие законного представителя на включение в исследование, ведение
и предоставление фотодокументации;
3. Хирургическое лечение новообразований в области головы и шеи с
применением микрохирургических методов на базе отделения онкологии и
детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
Критериями исключения являлись:
1. Отсутствие опухоли при исследовании операционного материала по
результатам проведенных гистологических и иммуногистохимических
исследований;
2. Отсутствие
применения
микрохирургических
технологий
на
хирургическом этапе лечения;
3. Использование эндоскопических методик в хирургическом лечении
новообразований в области головы и шеи.
Для получения данных, включенных в анализ, производили обработку
первичной медицинской документации (истории болезни). Информацию об
этапах лечения, проходивших вне отделения онкологии и детской хирургии
13
НМИЦ ДГОИ, получали из сопроводительной документации в медицинской
информационной системе Центра. Информацию о катамнезе больных получали
при контрольном обследовании пациентов, если пациент оставался под
наблюдением врачей отделения, или из других источников (паспортные столы,
онкологические регистры, телефонный контроль).
Радикальность
хирургического
вмешательства
оценивалась
интраоперационно (визуальная оценка хирургом радикальности резекции
опухоли, срочное гистологическое исследование операционного материала) и в
раннем
послеоперационном
периоде
(обязательные
гистологическое
и
иммуногистохимическое исследования, 3D-реконструкция КТ-ангиографии,
МРТ/КТ/ПЭТ исследование).
Оценка непосредственной эффективности хирургического этапа лечения с
применением
микрохирургических
технологий
и
реабилитационных
мероприятий в послеоперационном периоде проводилась с помощью анализа
радикальности
удаления
образования,
анализа
функционального
исхода
состояния больных в зависимости от влияющих факторов с помощью принципов
доказательной медицины в раннем послеоперационном периоде и при
контрольном
обследовании
пациента.
Так,
методы
предоперационной
диагностики оценивались комплексно на основе анализа операционных
характеристик
диагностических
методов.
Оценка
согласованности
(конкордации) мнения экспертов проводилась путем расчета коэффициента
каппа Коэна методом квадратического взвешивания. Зависимость между
переменными оценивалась с помощью точного двустороннего критерия Фишера,
критерия Хи-квадрата (в т.ч. с поправкой Йетса), U-критерия Манна-Уитни,
критерия Уилкоксона, критерия φ (выбор осуществлялся в соответствии с
требованиями тестов). Для анализа связи между явлениями использовали
коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Оценка отдаленных результатов лечения проводилась с помощью анализа
качества жизни пациентов (субъективной оценки пациента или его законного
представителя путем анкетирования) и общей выживаемости пациентов.
14
Результаты первичной обработки данных заносили в разработанные
электронные формы MS Excel. При этом, в случае необходимости проведения
анализа
времени
до
синхронизированной
наступления
когорты.
Для
исхода
выборке
описания
придавался
группы
вид
исследования
использовалась статистическая оценка параметров распределения (путем оценки
значений ее параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние
наблюдений), исследование взаимосвязей признаков проводилось с помощью
проверки статистических гипотез, при выявлении статистически значимых
результатов (5%-ый пороговый уровень статистической значимости (р≤0,05)),
проводилась оценка клинической значимости результатов исследования.
Обработка данных выполнена при помощи статистического пакета Statistica
v.10.0.1011.6 StatSoft, Inc. (2011). USA, Oklahoma.
Общие характеристики больных, включенных в исследование
В
каждой
группе
пациентов
в
зависимости
от
локализации
новообразования была выделена «группа риска», в которую вошли пациенты
определенной возрастной группы. В Таблице1 представлено распределение
пациентов с новообразованиями различных локализаций по возрастам, наиболее
критичным в плане развития неблагоприятных событий.
Таблица 1- Распределение пациентов с различными локализациями
новообразований в области головы и шеи по возрасту согласно выделенным
группам риска
Локализация
новообразования
N
Первый год жизни
n; (%)
<6 лет
n; (%)
<10 лет
n; (%)
12; (12)
Щитовидная железа
100
-
-
Околоушная железа
Внеорганные опухоли
шеи
Лицевой скелет
52
5; (9,6)
-
-
113
63; (55,8)
-
-
31
-
5 (16,1)
-
15
Отнесение пациента в одну из указанных групп риска, связанных с
возрастом пациента в зависимости от локализации образования, являлось
показанием к применению:
- экспресс- гистологии лимфатических узлов в случае операции по поводу
доброкачественного новообразования щитовидной железы;
- расширения объема хирургического лечения у пациентов младше 10 лет с
новообразованиями щитовидной железы;
- интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в случаях
образований околоушной слюной железы и внеорганных опухолей шеи;
-
персонифицированных
протоколов
хирургического
лечения
и
послеоперационной реабилитации пациентов младше 6 лет с новообразованиями
лицевого скелета.
Основным принципом применения микрохирургических технологий
являлось соблюдение принципа минимальной травматизации нервных структур
и кровоснабжающих их сосудов с использованием микрохирургических
методов, оптического увеличения операционного поля и соответствующего
инструментария. В ходе исследования были рассмотрены следующие варианты
интраоперационных
микрохирургических
методов:
невролиз,
артериолиз,
венолиз, выделение других анатомических структур, формирование лоскута на
сосудистой ножке, формирование и использование свободных лоскутов.
Новообразования щитовидной железы
Гендерное соотношение Ж:М составило 79:21. Медиана возраста на
момент операции составила 15 лет ( разброс от 3 мес. до 18 лет). При этом
только 12 (12%) пациентов были в возрасте до 10 лет на момент операции.
Помимо
стандартного
плана
обследования,
предоперационная
верификация морфологической природы новообразования заключалась в
интерпретации УЗИ-исследования с помощью системы ACR TI-RADS, которая
определяла группу пациентов, которым было рекомендовано проведение
тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). На основе предоперационной
16
оценки и данных интраоперационного срочного гистологического исследования
новообразования определялся объем оперативного лечения.
В качестве метода дополнительной интраоперационной безопасности
применяли систему нейрофизиологического мониторинга нерва NIM—Neuro 3.0
для пациентов из группы риска повреждения возвратного гортанного нерва
(ВГН) с 2014г.
В группу риска входили пациенты, имеющие:
- повторную операцию на ложе щитовидной железы;
- злокачественную природу новообразования
- экстратиреоидный рост ЗНО щитовидной железы и/или вовлечение
ВГН в опухолевый процесс.
Всем
пациентам
фиброларингоскопия
проводилась
для
контроля
предсостояния
и
ВГН
послеоперационная
и
исключения
интраоперационного повреждения гортанных нервов.
В качестве метода ранней реабилитации, с целью раннего выявления
предикторов развития и профилактики послеоперационной гипокальциемии
применялся протокол периоперационного контроля состояния пациента с
риском развития гипопаратиреоза, представленный на Рисунке 1.
Все пациенты находятся под динамическим наблюдением. Длительность
катамнеза составила от 3 до 68 месяцев (медиана – 25 мес.). Качество жизни
пациентов оценивалось с помощью разработанной на базе отделения анкетыопросника. Для более углубленной сравнительной оценки показателей качества
жизни пациентов с ЗНО «до и после» оперативного лечения и здоровых детей
мы просили пациентов, достигших 14 лет, ответить на вопросы русскоязычной
версии опросника SF-36 Health Status Survey, после чего проводился
сравнительный анализ с общепопуляционными показателями данной возрастной
группы пациентов.
17
Рисунок 1 – Протокол периоперационного контроля состояния пациентов и
выявления
пациентов
гипокальциемии
с
высоким
риском
развития
послеоперационной
18
Новообразования околоушной слюнной железы
Медиана возраста пациентов на момент операции составила 7 лет 9
месяцев (разброс от 4 мес. до 18 лет), при этом 31 (59,6%) пациент был младше
10 лет. Гендерное соотношение (Ж:М) составило 32:20.
Помимо
стандартного
плана
обследования,
проводилась
оценка
функционального состояния лицевого нерва (ЛН) на пред- и послеоперационном
этапах ведения пациента с помощью миографии и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, а также пред- и послеоперационной
фотодокументации с оценкой функциональной сохранности ЛН по шкале Facial
Nerve Grading System 2.0 (FNGS 2.0).
Во всех случаях для наиболее прецизионного выделения мелких
анатомических структур использовался операционный микроскоп. В качестве
метода минимизации риска интраоперационного повреждения ЛН и его ветвей в
отделении применяли систему нейрофизиологического мониторинга нерва NIM–
Neuro 3.0. Показанием к проведению интраоперационного нейромониторинга
лицевого нерва и его ветвей служат:
- повторная операция на околоушной железе;
- вовлечение ЛН в опухолевый процесс по данным предоперационного
обследования;
- наличие пареза ЛН или его ветвей до проведения хирургического лечения;
- возраст первого года жизни.
В 31 (59,6%) случае зафиксировано первичное обращение (ранее пациент
лечения не получал). Характеристика первичного лечения, предшествующего
госпитализации в отделение детской хирургии и онкологии НМИЦ ДГОИ,
представлена в Таблице2. Неоадъювантную химио- и лучевую терапию
проводили по поводу альвеолярной и эмбриональной рабдомиосаркомы.
Первичное хирургическое лечение включало 18 (94,7%) случаев нерадикального
удаления
новообразования
и
1
(5,3%)
случай
радикального
удаления
образования (R0) c локальным рецидивом лимфоэпителиальной карциномы
околоушной области.
19
Таблица 2 –Характеристика первичного лечения пациентов с новообразованиями
околоушной слюнной железы, предшествующего хирургическому лечению в
НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России
Характер лечения
n; (%)
Неоадъювантная полихимиотерапия
3; (9,4)
Неоадъювантная лучевая терапия
2; (6,2)
Терапия пропранололом
1; (3,1)
СВЧ деструкция
2; (6,2)
Склеротерапия лимфангиомы с применением пицибанила
5; (15,6)
Хирургическое лечение
19; (59,5)
* - 7 пациентам проводилось комбинированное лечение до поступления в НМИЦ ДГОИ
Для эстетической коррекции и замещения дефицита тканей при
проведении тотальной паротидэктомии использовалась методика SMAS-лоскута.
Формирование
SMAS-лоскута
осуществлялось
из
тканей
околоушно-
жевательной области. Протокол хирургического лечения новообразований
околоушной слюнной железы с применениям микрохирургических технологий
представлен на Рисунке 2.
В ходе операции оценивались анатомо-топографические особенности
лицевого нерва, велась фотодокументация всех случаев выделения ЛН и его
ветвей. На основе данной фотодокументации был проведен ретроспективный
анализ
распределения анатомических вариантов согласно классификации
Martinez Pascual et al.
Все пациенты находятся под динамическим наблюдением, медиана
катамнеза составляет 20 мес. (разброс от 3 мес. до 52 мес.) на момент написания
диссертации; первое контрольное обследование проводилось через 3 мес. после
операции, повторное обследование - спустя 6 мес. после операции и через 9 мес.
(в случае микрохирургической реконструкции лицевого нерва и его ветвей) и
включало контрольное инструментальное исследование вместе с оценкой
функционального состояния лицевого нерва и его ветвей.
20
Рисунок 2 – Общий алгоритм выбора метода хирургической реконструкции
лицевого нерва при новообразованиях околоушной слюнной железы
21
Новообразования лицевого скелета
Медиана возраста пациентов на момент операции составила 12 лет 6
месяцев (разброс от 4 мес. до 18 лет), при этом 5 (16,1%) пациентов были
младше 6 лет. Гендерное соотношение (Ж:М) составило 19:12.
Помимо стандартного плана обследования, на предоперационном этапе
использовали «индивидуальный лицевой лист», на который, в зависимости от
планируемых
задач,
вносили:
фотодокументацию,
выборочные
данные
визуализации (в т.ч. данные 3D-реконструкции КТ-ангиографии), а также
данные
планирования
компьютерного
(материалы
моделирования,
3-D
моделирования, стереолитографического моделирования) для более точного
планирования задач предстоящей операции и объема пострезекционного
дефекта, моделирования реконструктивно-пластического компонента операции.
После определения объема дефекта и планирования лоскута для
микрохирургической аутотрансплантации или другого пластического материала
для замещения сформированного дефекта осуществлялось взаимодействие
хирурга и ортодонта, т.к. именно при формировании костного аутотрансплантата
было необходимо планирование последующей ортодонтической реабилитации.
Общий алгоритм выбора метода реконструкции при операциях на костных
структурах челюстно-лицевой области представлен на Рисунке 3.
После
выбора
оптимального
метода
реконструкции
проводили
компьютерное моделирование остеотомии, необходимое в последующем для
формирования контура нижней или верхней челюсти. Данное решение
принималось обязательно на междисциплинарном консилиуме с участием
оперирующего
хирурга-онколога,
клинического
онколога,
стоматолога-
ортодонта и врача лучевой диагностики. Этап работы с моделированием
донорской зоны завершался формированием специального шаблона для забора
кости и проведением остеотомии.
22
Рисунок 3 – Общий алгоритм выбора метода хирургической реконструкции
пострезекционных дефектов при новообразованиях лицевого скелета
23
Дефекты нижней челюсти при необходимости сквозных резекций
классифицировались по системе J.B. Boyd et al., верхней – по системе P.G.
Cordeiro и E. Santamaria. На основании данной оценки на предоперационном
этапе осуществлялось планирование реконструкции дефекта нижней и верхней
челюстей.
Критически важным в планировании
являлся этап сопоставления
пострезекционного дефекта и шаблона для трансплантации и их соотношение с
остальными
структурами челюстно-лицевой
проводили
все
сотрудники,
участвующие
области. Оценку результата
в
моделировании
(при
неудовлетворительном результате планирование проводилось повторно и, при
необходимости, с выбором другого аутотрансплантата).
Все пациенты и их родители в послеоперационном периоде проходили
многоступенчатый курс реабилитации при участии мультидисциплинарной
команды реабилитационной службы на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
и реабилитационного центра «Русское Поле». Реабилитация проводилась
согласно разработанному в отделении плану: вид используемого трансплантата
служил основанием для разделения детей и подростков на две принципиально
разные группы (младше и старше 6 лет). Протокол проведения лечения
пациентов и послеоперационной реабилитации представлен на Рисунке 4.
Все пациенты находятся под динамическим наблюдением, на момент
написания диссертации медиана катамнеза составляет 16 мес. (разброс от 3 мес.
до 52 мес.). Качество жизни пациентов оценивалось с помощью разработанной
на базе отделения анкеты-опросника (для детей старше 12 лет и законных
представителей пациентов младше 12 лет).
24
Рисунок 4 – Протокол хирургического лечения пациентов и послеоперационной
реабилитации при новообразованиях лицевого скелета
25
Внеорганные опухоли шеи
Гендерное соотношение Ж:М составило 66:47. Медиана возраста на
момент операции составила 2,5 года (разброс от 8 дней до 17 лет). При этом 63
(55,8%) пациента проходили лечение на первом году жизни. В качестве
предоперационного метода диагностики, помимо инструментальных методов
исследования, в 48 (42,5%) случаях была выполнена биопсия.
В
74
(65,5%)
случаях
зафиксировано
первичное
обращение,
характеристика 39 (34,5%) случаев первичного лечения, предшествующего
госпитализации в отделение детской хирургии и онкологии НМИЦ ДГОИ,
представлена в Таблице3.
Таблица 3 – Характеристика первичного лечения пациентов с внеорганными
опухолями шеи, предшествующего хирургическому лечению в НМИЦ ДГОИ
им. Дмитрия Рогачева Минздрава России
Характер
лечения
Неоадъювантная
химиотерапия,
n
Неоадъювантная
лучевая терапия,
n
Хирургическое
лечение,
n
21
6
2
8
-
ЭРМС
2
-
-
АРМС
3
2
-
1
-
-
4
-
-
8
-
-
-
-
Морфологическая
природа образования
Нейробластома
Саркомы
Недифференцированная
саркома
Незрелая тератома
Лимфангиома
Эпителиома Малерба
Нейрофиброматоз
Десмоидный фиброматоз
31
2
16
Всего
*- 10 пациентам проводилось комбинированное лечение до поступления в НМИЦ ДГОИ
С целью повышения прецизионности выделения мелких анатомических
структур (артериолиз, венолиз, невролиз) во всех случаях был использован
операционный
микроскоп.
В
качестве
дополнительного
метода
интраоперационной безопасности применяли систему нейрофизиологического
26
мониторинга нерва NIM—Neuro 3.0 для пациентов из группы риска.
Показаниями для проведения интраоперационного нейромониторинга являлись:
возраст пациента первого года жизни при наличии ЗНО, прилежание нерва к
опухолевому
процессу.
Все
пациенты
находятся
под
динамическим
наблюдением, медиана катамнеза составила 33 мес. (разброс от 3 мес. до 52 мес.)
на момент написания диссертации.
Протокол
хирургического
лечения
внеорганных
опухолей
шеи
с
применением микрохирургических технологий представлен на Рисунке 5.
Рисунок 5 – Общий алгоритм выбора хирургической тактики при внеорганных
новообразованиях шеи у детей
27
Вторичное поражение лимфатических узлов шеи
Медиана возраста пациентов на момент операции составила 14 лет 9
месяцев (разброс от 2 мес. до 18 лет). Гендерное соотношение (Ж:М) составило
71:30.
В
качестве
предоперационного
метода
диагностики,
помимо
инструментальных методов исследования, была выполнена эксцизионная
биопсия в 38 (37,6%) случаях.
С целью приведения к единообразной системе классификации вида
лимфодиссекции шеи в отделении принята унифицированная международная
классификация, одобренная комиссией по хирургии головы и шеи Американской
академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS, American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery). Согласно этой
классификации
различают
следующие
варианты
лимфодиссекции
шеи,
применяемые в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Д.
Рогачева:
• Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция (МРЛД): этот
вариант лимфодиссекции состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней
и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности
добавочного нерва и внутренней яремной вены, что существенно снижает
частоту осложнений после операции и улучшает качество жизни пациентов
• Селективная шейная лимфодиссекция (СЛД): сохраняют регионарные
лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования.
При описании операции в медицинской документации указывают группы
удаленных лимфатических узлов.
При выборе объема хирургического лечения предпочтение отдавалось
органосохраняющим
операциям,
во
всех
случаях
были
применены
микрохирургические артериолиз, венолиз и невролиз элементов сосудистонервного пучка шеи, добавочного нерва, плечевого сплетения; при удалении
лимфатических узлов подчелюстной области выполнялся невролиз краевой
ветви лицевого нерва. Протокол хирургической тактики при вторичном
поражении лимфатических узлов шеи представлен на Рисунке 6.
28
Рисунок 6 – Общий алгоритм выбора хирургической тактики при вторичном
поражении лимфатических узлов шеи у детей
Оценивая эффективность внедренного протокола органосохраняющих
операций с применением микрохирургических методов, мы проанализировали
все исходы и осложнения, связанные с оперативным лечением. Был проведен
кумулятивный анализ выживаемости пациентов согласно данным катамнеза на
июль 2018 года.
29
Результаты исследования
Новообразования щитовидной железы
Результаты
предоперационной
диагностики
определяли
объем
оперативного лечения новообразований щитовидной железы. Сравнительная
характеристика достоверности методов предоперационной диагностики на
основе оценки операционных характеристик диагностических методов согласно
результатам планового патогистологического исследования представлена на
Рисунке 7.
Рисунок
7
–
Сравнительная
характеристика
достоверности
методов
предоперационной диагностики на основе оценки операционных характеристик
диагностических методов при новообразованиях щитовидной железы
Так,
по
результатам
предоперационного
планирования
и
интраоперационных находок, операция в объеме тиреоидэктомии была
выполнена
62
(62%)
пациентам.
Гемитиреоидэктомия
совместно
с
истмусэктомией выполнялась в 38 (38%) случаях. Так же в случаях ЗНО у 53
(85,8%)
пациентов
проводилась
центральная
лимфодиссекция
шеи.
По
показаниям проводилась боковая лимфодиссекция шеи с одной стороны - 13
(21%) или с двух сторон - 18 (29%), а также лимфодиссекция верхнего переднего
средостения в 20 (32,3%) случаях.
30
По результатам планового гистологического исследования, во всех случаях
был достигнут радикальный уровень резекции (R0). При этом была выявлена
статистически значимая вероятность наличия ЗНО при размере новообразования
<10мм (p=0,004).
Нейрофизиологический
мониторинг
ВГН
проводился
у
59
(59%)
пациентов. Учитывая объем оперативного вмешательства, 162 возвратных
гортанных нерва находились в группе риска. При этом с 2014 г. система
нейрофизиологического мониторинга нерва NIM—Neuro 3.0 использовалась при
работе с 114 (70,4%) ВГН из группы риска.
Согласно результатам послеоперационной фиброларингоскопии, у 5 (5%)
пациентов, имевших экстратиреоидный рост новообразования с прилежанием
опухоли к ВГН или прорастанием опухоли в структуры нерва, было отмечено
нарушение функции ВГН в раннем послеоперационном периоде. Трое из этих
пациентов не имели жалоб на момент выписки из нашего отделения. При этом
только у 2 (2%) пациентов на момент выписки голосообразующая и дыхательная
функции были нарушены, что мы связываем с аксонотмезисом ВГН в связи с
термальной травмой во время выделения ВГН из опухоли (n=1) и резекцией
нерва
с
последующей
симультанной
реконструкцией
(n=1).
Сроки
восстановления функции нервов составили: <14 дней в случае нейропраксии (в
связи с тракцией и/или компрессией нерва во время его выделения из опухоли) и
<6 месяцев (в случае термальной травмы ввиду коагуляции прилежащих
структур или нейротмезисе с последующей реконструкцией), что соответствует
состоянию временного пареза. Случаев паралича отмечено не было.
При оценке степени влияния факторов риска интраоперационного
повреждения ВГН, наличие злокачественного новообразования (p=0,269) и
проведение центральной лимфодиссекции
(p=0,552)
не
являлись
интраоперационного
статистически
повреждения
ВГН.
совместно с тиреоидэктомией
значимыми
В
то
факторами
время
как
риска
наличие
экстратиреоидного роста злокачественного новообразования статистически
значимо влияло на исход операции (p=0,022). Nолютный риск развития
31
неблагоприятного исхода (повреждение ВГН) составил 0,429 (95%ДИ 0,4010,487). Также была выявлена сильная связь (0,635) между фактором риска
(экстратиреоидный
рост
злокачественного
новообразования
щитовидной
железы) и неблагоприятным исходом (повреждение ВГН), согласно критерию φ.
Таким образом, применение интраоперационного нейромониторинга ВГН
имеет статистически значимое преимущество (p=0,022). Nолютный риск
развития осложнений при отсутствии интраоперационного нейромониторинга
(ИН) составил 0,097 (95%ДИ 0,083-0,12). При этом имеется средней силы связь
(0,369) между фактором риска (отсутствие ИН) и исходом (ранение ВГН).
Благодаря соблюдению протокола периоперационного контроля состояния
пациентов
и
выявления
пациентов
с
высоким
риском
развития
послеоперационной гипокальциемии, и использованию микрохирургических
технологий
с
прецизионным
выделением
и
сохранением
структур,
продолжительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре
имела низкие показатели : медиана срока послеоперационной госпитализации
составила 3 дня (разброс от 3 - 11 дней), в дальнейшем пациент наблюдался
амбулаторно или в дневном стационаре. При этом в ходе динамического
наблюдения было выявлено только 2 (2%) случая постоянно гипопаратиреоза и
23 (23%) случая бессимптомной гипокальциемии в раннем послеоперационном
периоде.
При
этом
только
3
(3%)
случая
гипокальциемии
были
симптоматическими.
Отдаленные
результаты
хирургического
лечения
с
применением
микрохирургических технологий были оценены с помощью сравнительного
анализа показателей качества жизни пациентов «до – после» хирургического
лечения и популяционных показателей здоровых пациентов подросткового
возраста (достигших 14 лет) с помощью русскоязычной версии опросника SF-36
Health Status Survey, представленного в Таблице4 и на Рисунке 8.
32
Таблица 4 ─ Анализ показателей качества жизни пациентов с ЗНО щитовидной
железы «до – после» хирургического лечения и популяционных показателей
здоровых пациентов подросткового возраста
Показатель качества жизни
Пациенты
с ЗНО до
лечения
(n=44),
M± σ
47,12±1,24*
Пациенты с
ЗНО после
лечения
(n=44),
M± σ
53,24±1,46*
Популяционные
показатели здоровых
пациентов
подросткового возраста
M± σ
53,41±1,03**
Физический компонент
Физическое функционирование
84,64±2,34
91,88±1,72
90,39 ±1,46
(Physical Functioning)
Ролевое функционирование
56,13±5,11* 74.25±6,42*
79,35 ±2,71**
(Role-Physical Functioning)
Интенсивность боли (Bodily pain) 68,56±3,29
75,71±3,23
82,58 ±2,17
Общее состояние здоровья
54,71±3,95* 71,82±3,33*
62,95 ±1,67**
(General Health)
42,84±1,34* 51,23±1,41*
51,23±1,41
Психологический компонент
Жизнеспособность (Vitality)
62,46±3,22* 71,43±2,49*
59,60 ±2,78**
Социальное функционирование
77,34±2,36
79.83±3,86
75,16 ±2,06
(Social Functioning)
Ролевое функционирование (Role53,98±6,31
68,8±5,56
75,85 ±2,84
Emotional)
Психическое здоровье (Mental
62,51±1,97* 76,54±2,91*
63,32 ±1,85
Health)
Примечание: * - достоверность различий «до-после» по критерию Уилкоксона (р<0,05)
** достоверность различий по U-критерию Манна-Уитни (р<0,05)
Так, качество жизни (КЖ) детей с РЩЖ было достоверно ниже, чем КЖ
здоровых сверстников как за счет психологических, так и физических (p<0,05)
компонентов здоровья и их составляющих. Однако показатели КЖ пациентов
после лечения были приближены к общепопуляционным показателям данной
возрастной группы и достоверно выше (p<0,05), чем показатели до лечения.
Среди пациентов с инвазивным ростом опухоли физический компонент сферы
здоровья оказался достоверно ниже, чем у детей с опухолью Т1 и Т2 (p<0,05).
Больные с инвазивным ростом опухоли, метастазами в регионарные ЛУ и легкие
(вне зависимости от продолжительности болезни) демонстрировали более
высокий уровень тревожности и депрессивных переживаний (p<0,05), чем
подростки с «благоприятным» течением болезни.
33
Рисунок 8 – Сравнительная характеристика показателей качества жизни
пациентов с ЗНО щитовидной железы «до – после» хирургического лечения и
популяционных показателей здоровых пациентов подросткового возраста
Также была выявлена зависимость умеренной степени связи КЖ
(физической составляющей более, чем психологической) от продолжительности
болезни (r s = -0,41; p<0,05). Длительность заболевания снижала переносимость
обычных физических нагрузок (r s = -0,5; p<0,05) и неблагоприятно отражалась
на возможности выполнения пациентами повседневных дел как с физической (r s
= -0,47; p<0,05), так и с эмоциональной позиции (r s = -0,52; p<0,05).
При этом не было выявлено связи КЖ с возрастом начала заболевания
(r s =0,01),
полом
(r s =-0,03),
размерами
узла
ЩЖ
при
УЗИ
(r s =0,09),
гистологической формой РЩЖ (r s =-0,19), а также курсами радиойодтерапии
(r s =0,15).
Случаев развития стойких интра- и послеоперационных осложнений, а
также продолженного роста образования выявлено не было.
Результаты изучения нейро- и ангиоархитектоники возвратного гортанного
нерва и нижней щитовидной артерии представлены в Таблицах 5 и 6.
34
Таблица 5 – Результаты анализа анатомической вариабельности
нейроархитектоники ВГН
Показатель
n; (%)
Расположение ВГН относительно связки Берри
Заднелатеральное расположение
относительно связки Берри:
- ВГН
- 69; (42,6)
- 53; (32,7)
- гортанные ветви ВГН
Между волокон связки Берри:
- ВГН
- 5; (3,1)
- гортанные ветви ВГН
- 7; (4,3)
Заднемедиальное расположение относительно
связки Берри
- ВГН 12
- 17; (10,5)
- 11; (6,8)
- гортанные ветви ВГН 7
Расположение ВГН относительно трахеопищеводной борозды (ТПБ)
ВГН непосредственно в самой ТПБ
99; (61,1)
ВГН впереди борозды
52; (32,1)
ВГН позади ТПБ
11; (6,8)
Внегортанное разветвление ВГН отмечено в 91 (56,2%) случаях
Предартериальный тип
3; (3,3)
Артериальный тип
7; (7,7)
Постартериальный тип
38; (41,8)
Предгортанный тип
43; (47,3)
Таблица 6 - Анализ основных видов синтопии ВГН и нижней щитовидной
артерии
Основные типы топографического взаимоотношения ВГН и
нижней щитовидной артерии
Нерв расположен перед нижней щитовидной артерией
Нерв расположен позади нижней щитовидной артерией
Нерв расположен между ветвями нижней щитовидной артерией
Левый
ВГН, %
42,9
7
50
Правый
ВГН,%
28,6
71,4
Новообразования околоушной слюнной железы
В ходе предоперационной диагностики при подозрении на наличие ЗНО в
7 (13,5%) случаях проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия под
контролем
УЗИ
(ТАБ),
при
ложноотрицательный характер.
этом
одно
заключение
ТАБ
носило
35
Показанием к проведению тотальной паротидэктомии являлась пред- или
интраоперационная диагностика ЗНО. Также были представлены случаи
проведения тотальной паротидэктомии в 9 (28,1%) случаях ДНО (опухолях
больших размеров, рецидивах, поражении глоточного отростка железы), а
именно: по поводу лимфангиом – 4 (44,4%); сосудистых мальформаций – 3
(33,3%); плеоморфной аденомы – 2 (22,3%).
При выборе объема оперативного лечения предпочтение отдавали
нервосберегающим операциям: в 23 (44,2%) случаях была выполнена
плоскостная резекция околоушной слюнной железы (ОСЖ) с сохранением
глубокой доли, лицевого нерва (ЛН) и его ветвей, тотальная паротидэктомия с
сохранением ветвей ЛН была выполнена в 29 (55,8%) случаях. В связи с
прорастанием образования в лицевой нерв было представлено 4 (16%) случая
симультанной микрохирургической реконструкции ЛН аутотрансплантатом
икроножного нерва.
Характеристика
группы
пациентов,
у
которых
применяли
интраоперационный нейромониторинг, представлена в Таблице7.
Таблица 7 – Характеристика группы пациентов, имеющих показания к
проведению интраоперационного нейромониторинга при удалении
новообразований околоушной слюнной железы
Показание
Повторная операция на околоушной железе
Вовлечение ЛН в опухолевый процесс по данным предоперационного
обследования
Наличие пареза ЛН или его ветвей до проведения хирургического лечения
Возраст первого года жизни
Всего
n; (%)
13; (25)
8; (15,4)
2; (3,9)
5; (9,6)
28; (53,9)
Микрохирургический невролиз ствола ЛН и его ветвей был выполнен в 39
(75%) случаях, отдельных ветвей лицевого нерва - в 6 (11,5%) случаях, в 3 (5,8%)
случаях – невролиз только ствола ЛН, в 4 (7,7%) было решено выполнить
резекцию лицевого нерва в связи с прорастанием злокачественного образования,
однако микрохирургическая методика была использована для проведения
36
неврального анастомоза для воссоздания морфологической и анатомической
целостности данной структуры.
Во всех случаях проводили интраоперационную макроскопическую
оценку удаленного препарата, а при подозрении на наличие злокачественного
процесса – интраоперационное экспресс-гистологическое исследование, что
позволило выделить 2 (10%) ЗНО околоушной слюнной железы, которые не
были выявлены на предоперационном этапе, что привело к расширению объема
хирургического пособия.
Согласно данным планового гистологического исследования, радикальное
удаление образования (R0) было представлено в 48 (92,3%) случаях; край
резекции R1 – в 3 (5,8%) случаях (обусловлено вовлечением в опухолевый
процесс ЛН и отсутствием необходимости радикальной резекции по поводу
лимфангиомы);
R2
–
в
1
(1,9%)
случае
(обусловлено
обширным
распространением альвеолярной рабдомиосаркомы).
Оценка факторов риска интраоперационного повреждения лицевого нерва
и его ветвей представлена в Таблице 8.
Таблица 8 - Комплексная оценка факторов риска интраоперационной
травматизации лицевого нерва и его ветвей
Количество случаев
травматизации нерва
n; (%)
-
p-value
Дети первого года жизни
Количество
пациентов
n; (%)
5; (9,6)
Повторная операция
19; (36,5)
4; (21)
0,526
Признак
0,305
0,132
Тотальная паротидэктомия
29; (55,8)
11; (37,9)
- прилежание опухолевых тканей
21; (72,4)
6; (28,6)
0,317
к нервным структурам
- вовлечение нерва или его ветвей
4; (13,8)
4; (100)
0,005*
в опухолевый процесс
* - достоверность различий согласно двустороннему точному критерию Фишера (p<0,05)
** - при оценке факторов риска повреждения ЛН не рассматривались два пациента, имеющие
парез ветвей лицевого нерва на предоперационном этапе
Так, тотальная паротидэктомия (p=0,317), повторная операция (p=0,526) и
возраст первого года жизни (p=0,305) не являлись факторами риска
37
интраоперационной травматизации лицевого нерва и его ветвей при условии
органосохраняющих операций с использованием микрохирургических методов и
прецизионного
выделения
анатомических
структур.
Продолжительность
операции также не была фактором риска повреждения ЛН (p=0,078).
Единственным nолютным фактором риска ЛН и его ветвей являлось вовлечение
указанных структур в опухолевый процесс (p=0,005). При этом использование
интраоперационного
нейрофизиологического
нейромониторинга,
согласно
показаниям, имело статистически значимое преимущество (p=0,026).
При
описании
функционального
состояния
ветвей
ЛН
в
послеоперационном периоде были исключены из анализа два пациента,
имеющие стойкий парез ЛН после ранее проведенного хирургического лечения
вне нашего отделения и диагностированные в отделении на предоперационном
этапе, состояние данных пациентов не ухудшилось после проведения повторной
операции в нашем отделении.
На
момент
контрольного
исследования,
проведенного
на
6-м
послеоперационном месяце динамического контроля за функциональным
состоянием ЛН, было выявлено 4 (7,7%) случая стойкого (более 6 мес.) пареза
всех ветвей ЛН, частота временного пареза (менее 6 мес.) одной или более
ветвей ЛН составила - 11 (21,2%). Случаев паралича ветвей ЛН не было.
Стоит отметить, что при тяжести поражения ЛН, равной III степени и
ниже, наблюдалось улучшение функционального состояния нерва вплоть до
полного восстановления к 6-му послеоперационному месяцу. Однако в случае
реконструкции ЛН аутотрансплантатом икроножного нерва, повлекшей стойкий
парез всех ветвей лицевого нерва, восстановление функции нерва протекало
иначе: к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения степень поражения
согласно шкале FNGS 2.0 изменилась с V до IV степени, а к 9-му месяцу
соответствовала III–II степени (в случае проведения кросс-пластики).
В ходе осмотра через 6-9 месяцев у пациентов, перенесших обширную
резекцию тканей околоушно-жевательной области, после операции обнаружили
38
некоторую убыль первоначального объема ткани (не более 25%), что не несло за
собой значимого косметического дефекта.
Результаты анализа анатомической вариабельности нейроархитектоники
лицевого нерва представлены в Таблице 9.
Таблица
9
–
Результаты
анализа
анатомической
вариабельности
нейроархитектоники лицевого нерва
Тип
Особенности нейроархитектоники ствола лицевого нерва и его ветвей *
N; %
1
Без сообщения между конечными ветвями, при этом щечная ветвь берет
волокна как из височно-лицевой, так и из шейно-лицевой ветви
12;
(26,7)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Без сообщения между конечными ветвями, с удвоенной нижнечелюстной 2; (4,4)
ветвью, и с щечной ветвью, исходящей из височнолицевой ветви
С сообщением между височной, скуловой и щечной ветвями, при этом 9; (20)
щечная ветвь исходит из височнолицевой или шейнолицевой ветви
С сообщением между височнолицевой и шейнолицевой ветвями, щечная
4; (8,8)
ветвь исходит из шейнолицевой ветви
С сообщением щечной и нижнечелюстной ветвей, щечная ветвь исходит из 3; (6,7)
височнолицевой ветви
С сообщением между височной, височнолицевой и шейнолицевой ветвей, 3; (6,7)
щечная ветвь исходит из шейно-лицевой ветви
С сообщением между височно-лицевой и шейно-лицевой ветвями, щечная 3; (6,7)
ветвь исходит из шейно-лицевой ветви
С сложной сетью сообщений между височной, скуловой, щечной и нижнечелюстной ветвями, щечная ветвь исходит из височно-лицевой или шейно- 6; (13,4)
лицевой ветви
Отличием от 8 Типа служит отхождение щечной ветви единовременно и от 2; (4,4)
височно-лицевой и от шейно-лицевой ветви
Характеризуется удвоением ствола лицевого нерва, при этом добавочный 1; (2,2)
ствол лицевого нерва сообщается с височно-лицевой ветвью
Характеризуется более ранним делением лицевого нерва с образованием
двойного ствола, при этом из основной части исходит височно-лицевая
ветвь, а из добавочной шейно-лицевая
Удвоение ствола лицевого нерва, при этом добавочный ствол лицевого
нерва сообщается с шейно-лицевой ветвью
*- по классификации Martinez Pascual et al. (2018)
Так, были проанализированы 45 (86,5%) случаев, в которых производились
визуализация и
невролиз ствола и ветвей лицевого нерва в связи с
невозможностью точной визуализации ветвления нерва в случае прорастания его
опухолью в 4 (7,7%) случаях, в 3 (5,8%) случаях производился невролиз только
ствола ЛН в связи с доброкачественной природой новообразования и малым
объемом опухоли. При оценке влияния гендерной принадлежности Ж (p=0,096)
39
или М (p=0,112) расположения нерва на правой (p=0,235) или левойn (p=0,189)
стороне, статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05). Во всех
случаях была отмечена бифуркация ствола ЛН между глубокой и поверхностной
долями околоушной слюнной железы с формированием височно-лицевой и
шейно-лицевой ветвей, которые в дальнейшем давали разделение на пять
конечных ветвей: височную, скуловую, щечную, нижнечелюстную и шейную.
Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов представлен на
Рисунке. 9.
Рисунок 9 – Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов с
образования околоушной железы
Так, анализ трехлетней общей выживаемости показал, что доля выживших
пациентов составит порядка 97,5%, 1 (1,9%) случай летального исхода был
связан с прогрессированием основного заболевания.
Новообразования лицевого скелета
Результаты оценки на предоперационном этапе планирования объема
предполагаемого дефекта нижней и верхней челюстей после проведения
резекционного этапа операции представлен в Таблице 10.
На основании данной оценки на предоперационном этапе осуществляли
реконструкцию
дефекта
нижней
и
верхней
челюстей.
Так,
согласно
разработанному и внедренному в отделении онкологии и детской хирургии
40
НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева общему алгоритму выбора метода реконструкции
при операциях на костях челюстно-лицевой области, во всех случаях сквозной
резекции нижней или верхней челюстей была выполнена симультанная
реконструкция свободным аутотрансплантатом или металлоконструкцией, а
именно: свободным малоберцовым лоскутом в 22 (71%) случаях; свободным
лоскутом гребня подвздошной кости в 4 (12,9%) случаях и титановой пластиной
в качестве первого этапа хирургического лечения в 3 (9,7%) случаях, из них 1
(33,3%) пациенту, по достижении требуемого размера донорской области, была
выполнена реконструкция с применением малоберцового лоскута. Показанием к
использованию металлоконструкции служили: возраст пациента 3-5 лет,
неблагоприятный прогноз, малая ожидаемая продолжительность жизни. В
качестве метода реконструкции иных резекционных дефектов в 3 (9,7%) случаях
использовался свободный лучевой лоскут.
Таблица 10 – Количественный анализ характера пострезекционных дефектов
нижней и верхней челюсти
Характер дефекта
N; (%)
Верхней челюсти
Тип 1 – парциальная максиллэктомия
Тип 2 – субтотальная максиллэктомия
Тип 3a – тотальная максиллэктомия с сохранением содержимого орбиты
Тип 3b – тотальная максиллэктомия с экзентерацией орбиты
Тип 4 – орбитомаксиллэктомия
Нижней челюсти
С – центральный дефект нижней челюсти, включающий 2 резца и 2 клыка;
1; (4,4)
H – боковые дефекты любой протяженности, включающие мыщелок
6; (26,1)
_
2; (40)
1; (20)
2; (40)
_
L – боковые дефекты нижней челюсти любой протяженности, без мыщелка
9; (39)
HC – боковой дефект, включающий мыщелок и центральный дефект;
1; (4,4)
HCL – боковой дефект, включающий мыщелок с одной стороны, центральный
дефект и боковой дефект без мыщелка с другой стороны;
1; (4,4)
HCH – боковой дефект с мыщелком с обеих сторон + центральный дефект;
LC – боковой дефект без мыщелка + центральный дефект
LCL – боковой дефект без мыщелка с обеих сторон + центральный дефект
*- согласно системе классификации P.G. Cordeiro и E. Santamaria (2000)
**- Согласно системе классификации J.B. Boyd et al. (1993)
3; (13)
2; (8,7)
41
Стоит особо отметить, что на ранних этапах внедрения протокола ведения
пациентов с новообразованиями лицевого скелета были предприняты 2 (6,5%)
попытки симультанной реконструкции резекционного дефекта нижней челюсти
(LС по классификации Boyd et al.) свободным малоберцовым лоскутом детям
младшей возрастной группы (3-5 лет). Ввиду тяжелого соматического состояния
указанных пациентов на раннем послеоперационном этапе и низкого уровня
кооперации с врачебным персоналом, реабилитация пациентов была затруднена,
что подтвердило необходимость выделения обособленной младшей возрастной
группы пациентов (3-5 лет) в протоколе лечения и реабилитации детей с
новообразованиями лицевого скелета.
Так, из 3-х пациентов, у которых применялась титановая пластина, 1
пациент прошел все этапы хирургического лечения и послеоперационной
реабилитации. Два пациента находятся под динамическим наблюдением в
ожидании достижения донорской областью кости необходимого размера.
Микрохирургические сосудистые анастомозы во всех случаях оказались
состоятельны, костные фрагменты свободных лоскутов жизнеспособны и
функционально полноценны, несмотря на развитие в 4 (13,8%) случаях
послеоперационных
осложнений
в
объеме
краевого
некроза
лоскутов,
потребовавших некроэктомии и этапного замещения дефектов местными
тканями. Следует отметить, что во всех случаях костную часть свободных
лоскутов удалось сохранить, что можно также трактовать как желаемый исход
реконструктивной части оперативного вмешательства.
Из
29
резекционного
пациентов,
дефекта
перенесших
нижней
или
симультанную
верхней
реконструкцию
челюстей
свободным
аутотрансплантатом, у 15 (51,7%) был выполнен плановый демонтаж
металлоконструкции в сроки от 6 до 13 месяцев (медиана – 7 мес.) после
установки
фиксирующей
металлоконструкции.
Раннее
протезирование
съемными протезами было выполнено в 10 (35,7%) случаях, проводится
последовательная замена на протезы большего размера в соответствии с ростом
42
ребенка. Дентальная имплантация непосредственно в трансплантат была
проведена 3 пациентам, в настоящий момент планируется фиксирование
металлокерамических коронок по завершении остеоинтеграции.
Недостаточность
лицевого
нерва
определялась
в
раннем
послеоперационном периоде в 4 (14,3%) случаях проведенных резекций челюсти
с блоком прилегающих мягких тканей, вовлеченных в опухолевый процесс, в
том числе тканей подвисочной ямки и околоушной области, потребовавших
выделения лицевого нерва и его ветвей на протяжении. Так, к 6-му месяцу
послеоперационного наблюдения степень поражения ЛН согласно шкале FNGS
2.0 изменилась с V по III – в 2 случаях, с V по II степень – в 1 случае, при этом в
1 случае отсутствовал положительный эффект ввиду нерегулярного выполнения
рекомендованных
мимических
и
жевательных
упражнений
в
связи
с
недостаточным контролем со стороны родителей.
Оценка качества жизни пациентов, включающая косметическую и
функциональную составляющие (анкетирование проводилось среди пациентов
старше 12 лет и родителей пациентов младше 12 лет), представлена в Таблице11.
Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов представлен на
Рисунке 10.
Таблица 11 – Субъективная оценка качества жизни пациентов с
новообразованиями верхней и нижней челюсти (через 3 месяца после операции)
Внешний вид
Питание
Речь
Вариант ответа респондента
n; (%)
Отличный
25; (86,2)
Удовлетворительный
3; (10,3)
Неудовлетворительный
1; (3,5)
Норма
26; (89,7)
Только жидкости
3; (10,3)
Зондовое питание
-
Норма
26; (89,7)
Сложноразборчивая
3 (10,3)
Неразборчивая
-
43
Рисунок 10 – Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов с
новообразованиями лицевого скелета
Так, анализ трехлетней общей выживаемости показал, что доля выживших
пациентов составила порядка 88%; 2 (6,5%) случая летального исхода были
связаны с развитием рецидива в послеоперационном периоде.
Внеорганные опухоли шеи
Распределение морфологической структуры внеорганных опухолей шеи
согласно результатам планового гистологического исследования операционного
материала представлена в Таблице12.
Морфологическая оценка краев резекции показала, что во всех случаях
нейробластома была удалена в объеме 95-100%, незрелая тератома шеи
удалялась экстракапсулярно, был достигнут уровень Ro резекции во всех
случаях лечения злокачественной шванномы, однако в случае хирургического
лечения сарком области шеи Ro уровень был достигнут в 4 (66,7%) случаях, R2 в
2 (33,3%), что обусловлено обширным распространением опухолевого процесса
и невозможностью радикального удаления образования. При этом общая частота
радикального удаления образования составила 34 (94,4%).
44
Таблица 12 – Морфологическая природа внеорганных опухолей шеи согласно
результатам планового гистологического исследования
Морфологическая природа образования
Злокачественные новообразования
Нейробластома
Незрелая тератома шеи
ЭРМС
АРМС
Недифференцированная саркома
Параганглиома шеи
Злокачественная шваннома
Доброкачественные новообразования
Лимфангиома
Нейрофиброма
Миофиброма
Десмоидный фиброматоз
Зрелая тератома
Нейротекома
Эпителиома Малерба
Ювенильная ксантогранулема
Липобластома
Интраоперационный
нейрофизиологический
n; (%)
21; (58,3)
4; (11,1)
2; (5,6)
3; (8,3)
1; (2,8)
2; (5,6)
3; (8,3)
45; (58,4)
10; (12,9)
3; (3,9)
7; (9,1)
2; (2,6)
3; (3,9)
3; (3,9)
1; (1,3)
3; (3,9)
нейромониторинг
использовался согласно описанным показаниям в 56 (49,6%) случаях, облегчая
прецизионное выделение анатомических структур особенно малого размера у
детей первого года жизни. При этом использование ИН согласно показаниям
имело статистически значимое преимущество (p=0,031).
Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов представлен на
Рисунке 11.
Так, анализ пятилетней общей выживаемости показал, что доля выживших
пациентов составит порядка 94%, 6 (6,5%) случаев летального исхода были
связаны с прогрессированием основного заболевания, что мы связываем с
неблагоприятным прогнозом пациентов из группы очень высокого риска.
45
Рисунок 11 – Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов с
внеорганными опухолями шеи
Вторичное поражение лимфатических узлов шеи
Среди 101 пациента, перенесшего хирургическое лечение, имело место
большое разнообразие видов лимфодиссекции сообразно морфологической
природе
первичных
новообразований.
Анализ
объема
проведенной
лимфодиссекции пациентам с вторичным поражением лимфатических узлов шеи
представлен в Таблице13.
Таблица 13 – Объем проведенной лимфидиссекции пациентам с вторичным
поражением лимфатических узлов шеи
Тип лимфодиссекции
Билатеральная МРЛД (I–V)
Унилатеральная МРЛД (I–V)
Билатеральная СЛД (II–V)
Унилатеральная СЛД (II–V)
Билатеральная СЛД (I–II)
Унилатеральная СЛД (I–II)
СЛД (VI)
Всего
МЛРД - модифицированная радикальная лимфодиссекция
СЛД - селективная лимфодиссекция
n
4
19
19
25
4
6
53
130
46
При проведении лимфодиссекции в связи с прорастанием анатомических
структур конгломератами лимфатических узлов, была проведена 1 резекция
возвратного
гортанного
нерва
с
последующей
микрохиругической
реконструкцией нерва, 3 резекции внутренней яремной вены. У 2-х пациентов
после неоадьювантной полихимиотерапии было отмечено инфекционное
осложнение в раннем послеоперационном периоде. Кумулятивный анализ общей
выживаемости пациентов представлен на Рисунке 12.
Рисунок 12 – Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов с
вторичным поражением лимфатических узлов шеи
Так, пятилетний анализ общей выживаемости показал, что при проведении
органосохраняющей лимфодиссекции доля выживших пациентов составил
порядка 88%, 10 (9,9%) случаев летального исхода были связаны с
прогрессированием основного заболевания.
Сравнение кривых общей выживаемости пациентов с новообразованиями в
области головы и шеи в зависимости от локализации опухолевого процесса
представлено на Рисунке 13.
Так, медиана общей пятилетней выживаемости пациентов, вошедших в
исследование, составила 95,2% (88-100%). При этом 5 пациентов с летальным
исходом, имея обширное распространение опухолевого процесса, вошли
одновременно в состав 2-3 групп. Все пациенты, входившие в состав более
47
одной группы, в различные временные интервалы проходили хирургическое
лечение и реабилитацию в соответствии с протоколами текущей группы.
.
Рисунок 13 – Сравнение кривых общей пятилетней выживаемости пациентов с
новообразованиями в области головы и шеи в зависимости от локализации
опухолевого процесса
Частота применения микрохирургических методов в зависимости от
локализации
образования,
распространения
опухолевого
процесса,
морфологической структуры опухоли и возраста пациента представлена в
Таблице 14.
Щитовидная железа
Локализация
Таблица 14 – Общая частота применения микрохирургических методов .
Артериолиз, венолиз,
n; (%)
a. thyroidea superior
99; (99)
a. thyroidea inferior
100; (100)
v. thyroidea superior
99; (100)
v. thyroidea inferior
100; (100)
Невролиз, Выделение иных
n; (%)
анатомических
структур,
n; (%)
N.
Паращитовидные
laryngeus железы
recurrens
(не менее 2-3)
161;
98; (98)
(99,4)
Этапы резекции и
реконструкции n; (%)
Пересечение n.
laryngeus recurrens
1; (1)
Нейрорафия n.
laryngeus recurrens
1; (100)
Перевязка:
a. thyroidea superior
100; (100)
48
Щитовидная железа
Локализ
ация
Продолжение Таблицы 14
Артериолиз,
венолиз,
n; (%)
v. thyroidea
media
99; (99)
Околоушная слюнная железа
a.maxillaris
23; (44,2)
Внеорганные опухоли шеи
Невролиз,
n; (%)
a carotis
communis
113; (100)
a.carotis
externa
84; (74,3)
a. carotis
interna
113; (100)
v. jugularis
interna
111; (98,2)
Общее число случаев
невролиза и сохранения
лицевого нерва
48; (92,3)
Из них:
- ствол и ветви n. facialis
39; (82,7)
- ветви n. facialis
6; (11,5)
-ствол n. facialis
3; (5,8)
При необходимости
были выделены:
n.auricularis major
3; (5,8)
n. auricularis posterior
4; (7,7)
n. hypoglossus
3; (5,8)
n. hypoglossus
82; (72,6)
r. marginalis mandibulae
39; (34,5)
n. accessories
73; (64,6)
n. laryngeus
recurrens
37; (32,8)
plexus brachialis
112; (99,1)
ansa cervicalis
73; (64,6)
Выделение иных
анатомических
структур,
n; (%)
.
Протоки
околоушных
слюнных желез
23 (44,2)
Нет
Этапы резекции и
реконструкции n; (%)
Перевязка:
a. thyroidea inferior
100; (100)
v. thyroidea superior
100; (100)
v. thyroidea inferior
100; (100)
v. thyroidea media
100; (100)
Резекция участка
n.facialis на
значительном
протяжении
4; (7,7)
Использование
невральной вставки
(n.Suralis)
4; (100)
Кросс-пластика или
наложение
неврального
анастомоза между n.
fascialis и n. masseter
3 (75%)
Краевая резекция
v. jugularis interna
2; (1,8)
a.carotis externa
1; (0,9)
Ушивание дефекта
v. jugularis interna
2; (100)
a.carotis externa
1; (100)
Резекция участка
верхнего ствола plexus
brachialis
1; (0,9)
Нейрорафия
Верхнего ствола
plexus brachialis
1;(100)
49
Вторичное поражение лимфоузлов
шеи
Лицевой скелет
Локализ
ация
Продолжение Таблицы 14
Артериолиз, венолиз,
n; (%)
Невролиз,
n; (%)
Сосуды донорской
области:
a. fibularis
21; (72,4)
a. radialis
3; (10,3)
a. circumflexa ilium
profunda
5; (17,2)
v. fibularis
21; (72,4)
v. radialis
3; (10,3)
v. circumflexa ilium
profunda
5; (17,2)
реципиентной
области:
a. facialis
20; (70)
a.temporalis superficialis
3; (10,3)
a. thyroidea superior
4; (13,4)
a.lingualis
2; (6,9)
v. facialis
25; (86,2)
v.temporalis superficialis
3; (10,3)
v. jugularis externa
1; (3,5)
a carotis communis
90; (100)
a. carotis interna
90; (100)
a. carotis externa
90; (100)
v. jugularis interna
87; (96,7)
n.tibialis
20; (95,2)
n.suralis
21; (100)
При необходимости были
выделены:
n. mentalis
2; (6,9)
n. hypoglossus
29; (70,7)
r. marginalis
mandibulae
41; (100)
n. abducens
83; (92,2)
n. accessories
27; (65,9)
n. laryngeus
recurrens
62; (98,4)
pl.brachialis
90; (100)
Выделени
е иных
структур,
n; (%)
Слезоотводящи
й аппарат
глаза
4; (80)
Протоки
слюнных
желез
8; (25,8)
Орбита и
мышечны
й аппарат
глаза
3; (60)
нет
Этапы резекции и
реконструкции n; (%)
Наложение сосудистых
анастомозов
артерио-артериального:
a. fibularis и a. facialis
16 (55,2)
a. fibularis и a. thyroidea superior
4; (13,8)
a. fibularis и a.lingualis 2; (6,9)
a. radialis и a. temporalis
superficialis
3; (10,3)
a. circumflexa ilium profunda и
a.facialis
4; (13,8)
вено-венозного:
v. facialis и v.fibularis
20; (69)
v. facialis и v. circumflexa ilium
profunda
5; (17,2)
v.temporalis superficialis и v.
radialis
3; (10,3)
v. jugularis externa и v.fibularis
1; (3,5)
Свободный лоскут:
Малоберцовый
22 (75,8)
Гребень подвздошной кости
4 (13,8)
Лучевого
3 (10,4)
Краевая резекция
v. jugularis interna
3 (3,3)
Ушивание дефекта
3; (100)
Резекция n. accessories
1; (1,1)
Нейрорафия
n. accessories
1; (100)
50
Невролиз,
n; (%)
Выделение
иных
структур,
n; (%)
1414;
(93,1)
1012;
(68,4)
136;
(71,6)
ВСЕГО
Артериолиз
, венолиз,
n; (%)
Продолжение таблицы 14
Этапы резекции и реконструкции n; (%)
Нейрорафия 3; (100)
Ушивание краевого дефекта артерии/вены 6; (100)
Использование невральной вставки (n.suralis) 4; (100)
Кросс-пластика или наложение неврального анастомоза
между n. fascialis и n. masseter 3; (75)
Наложение артерио-артериального анастомоза 29; (93,5)
Наложение вено-венозного анастомоза 29; (93,5)
Свободный лоскут 29; (93,5)
Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ использования
микрохирургических методов в лечении детей с новообразованиями головы и
шеи
позволил
выявить
группы
риска
при
различной
локализации
патологического процесса. Отдельное внимание уделено возрастному фактору.
Так, при операциях на щитовидной железе выделили группу пациентов до 10
лет, а при внеорганных новообразованиях шеи и опухолях околоушной слюнной
железы до 1 года, что связано с большим риском осложнений во время
проведения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.
Разработана стратегия и тактика планирования, хирургического лечения и
стоматологической реабилитации детей с новообразованиями костей лицевого
скелета, заключающаяся в одномоментном планировании поливисцеральной
резекции и микрохирургической реконструкции с персонифицированной
реабилитацией, определяющих ранние послеоперационные и отдаленные
результаты. Отдаленные результаты прослежены у 397 больных (100%
наблюдений).
Разработана доктрина хирургического лечения детей с новообразованиями
головы и шеи наиболее типичных локализаций, которая заключается в
обязательном использовании всех методов микрохирургии для выделения и
реконструкции жизненно важных структур, ранней реабилитации утраченной
51
функции (в целях создания оптимальных условий для развития ребенка) и
катамнестическом наблюдении в онкопедиатрической сети.
ВЫВОДЫ
1.
Изучение нейро- и ангиоархитектоники возвратного гортанного нерва,
лицевого нерва, нижней щитовидной и лицевой артерий, позволило избежать
неоправданного повреждения указанных анатомических структур во всех
случаях.
При
этом
применение
интраоперационного
нейромониторинга,
согласно разработанным показаниям у пациентов из группы риска, имеет
статистически значимое преимущество в случае наличия новообразований
щитовидной (p=0,022) и околоушной (p=0,026) желез, а также внеорганных
опухолях шеи (p=0,031).
2.
Выделение пациентов в группы риска согласно возрастным показателям
оправдано с точки зрения планирования адекватного объема хирургического
лечения на предоперационном этапе и дальнейшей персонифицированной
послеоперационной реабилитации. Это позволило избежать развития тяжелого
соматического состояния и низкого уровня кооперации пациента с лечащим
врачом в послеоперационном периоде при новообразованиях лицевого скелета в
100% в выделенной группе (n=5), риска интраоперационного повреждения
нервных структур в 97,1% случаев в выделенной группе (n=68), добиться уровня
резекции Ro при новообразованиях щитовидной железы в 100% в выделенной
группе (n=12).
3.
Применение микрохирургических технологий в лечении опухолей головы
и шеи у детей в соответствии с морфологической природой новообразования или
вторичного поражения лимфоузлов шеи, позволило провести артериолиз и
венолиз в 1414 (93,1%) случаях, невролиз в 1012 (68,4%) случаях, выделение
иных анатомических структур – в 136; (71,6%). При этом в случае вынужденной
резекции структур (обусловленной прорастанием образования в оболочки
анатомических структур или вовлечением структур в опухолевый процесс) были
использованы такие реконструктивные микрохирургические методы, как
52
ушивание краевого дефекта артерии/вены в 6 (100%) случаях краевой резекции
указанных структур, нейрорафия в 3 (100%) случаях пересечения или резекции
на малом протяжении нервных структур, использование невральной вставки
(n.Suralis) при обширных резекциях лицевого нерва в 4 (100%) случаях. Также
на
послеоперационном
этапе
в
качестве
метода
повышения
функциональных свойств лицевого нерва была выполнена кросс-пластика
или наложение неврального анастомоза между n. fascialis и n. masseter в 3 (75%)
случаях. Свободные лоскуты были использованы в 29 (93,5%) случаях
реконструкции обширных дефектов лицевого скелета, 2 (6,5%) пациентам
планируется реконструкция указанного дефекта в отсроченном периоде в
связи с недостаточными объемами кости донорской области.
4.
Разработанные
реконструктивного
алгоритмы
этапов
микрохирургических
планирования
операции
методов
распространенности опухоли
и
в
у
детей
резекционного
с
зависимости
вторичного
и
использованием
от
локализации,
метастатического
поражения
позволили приблизить качество жизни юных пациентов к общепопуляционным
показателям здоровых пациентов, не теряя радикальности хирургического
лечения. Так, в 119 (96%) случаях наличия ЗНО был достигнут Ro край резекции,
из которых 56 (96,6%) случаев - образования щитовидной железы; 13 (86,7%) –
внеорганных опухолей шеи (исключая 21 случай нейробластом шеи; во всех
случаях
нейробластом
шеи
был
достигнут
95-100%
объем
удаления
образования); 19 (95%) – образования околоушной слюнной железы; 31 (100%)
случай образований лицевого скелета.
5.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения новообразований
головы и шеи с применением микрохирургических технологий показала, что
доля
выживших
пациентов
с
новообразованиями
лицевого
скелета
и
околоушной слюнной железы составила 88% и 97%, соответственно. Доля
выживших пациентов с новообразованиями щитовидной железы, внеорганными
опухолями шеи и вторичным поражением лимфоузлов составила 100%, 94% и
88%, соответственно.
53
6.
Применение
разработанных
мультидисциплинарных
протоколов
послеоперационной реабилитации при раннем применении реабилитационных
методов и персонифицированном подборе курса реабилитации пациента
позволяет существенно сократить количество пациентов, нуждающихся в
стационарной реабилитации. Медиана срока послеоперационной госпитализации
составила 4 дня (разброс от 3 до 23 дней).
7.
Протокол раннего выявления пациентов с высоким риском развития
послеоперационной
гипокальциемии
и
микрохирургические
методы
прецизионного выделения паращитовидных желез позволили предотвратить
развитие стойкого гипопаратиреоза в 98 (98%) случаях и выявить 23 (23%)
случая бессимптомной гипокальциемии. При этом только 3 (3%) случая
гипокальциемии были симптоматическими.
8.
При проведении рекомендуемых методов реабилитации в случае снижения
функции лицевого нерва (мимическая гимнастика, тейпирование, выполнение
кросс-пластики или наложение неврального анастомоза между n. fascialis и n.
masseter) к 9-му месяцу послеоперационного периода во всех случаях
наблюдалось улучшение функционального состояния лицевого нерва и его
ветвей вплоть до полного восстановления.
9.
Протокол
многоступенчатой
мультидисциплинарной
реабилитации
пациентов с новообразованиями лицевого скелета позволил добиться (согласно
данным субъективной оценки пациента или законного представителя) хороших
косметических результатов в 86,2% случаев, наладить пероральное питание без
ограничений и разборчивую речь в 89,3% случаев. Это ускорило социальную
адаптацию детей и их семей в послеоперационном периоде, а также уменьшило
степень диспозиции личности пациента с онкологическим заболеванием, что
является залогом дальнейшего полноценного индивидуального развития ребенка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Использование
микрохирургических
методов
при
проведении
оперативного лечения целесообразно у детей со следующими патологиями
54
головы и шеи: новообразования щитовидной железы, околоушной слюнной
железы, новообразования костей лицевого скелета, внеорганные опухоли шеи,
поражение лимфатических узлов.
2.
Во всех случаях на резекционном этапе операции с целью достижения
прецизионного удаления опухоли и максимально возможной органосохранности
рекомендуется проводить артериолиз, венолиз, невролиз и выделение других
мелких функционально и/или эстетически значимых структур с использованием
микрохирургического
инструментария
под
визуальным
контролем
с
использованием операционной оптики или микроскопа.
3.
Возраст пациентов первого года жизни является показанием к применению
интраоперационного нейромониторинга в связи с наличием фактора риска
повреждения нервных структур наравне с вовлечением нервных структур в
опухолевый процесс по данным предоперационной диагностики и проведения
повторной операции.
4.
Выявлена статистически значимая вероятность наличия ЗНО при размере
новообразования щитовидной железы <10мм (p=0,004). При этом пациенты в
возрасте до 10 лет входят в группу риска наличия злокачественного
новообразования щитовидной железы (nолютным показанием к проведению
тиреоидэктомии у данной группы пациентов является выявление 4-5 группы
риска согласно ACR TI-RADS даже при размере образования менее 10 мм).
5.
В ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе обязательным
требованием является активный поиск и идентификация ВГН, при этом
необходимо учитывать возможные анатомические варианты хода нерва, всегда
стремиться к его визуальному контролю, а также прецизионному и аккуратному
невролизу. Последнее является обязательным условием, так как возможные
механизмы
повреждения
нерва
включают
его
пересечение,
пережатие,
лигирование, тракцию, термическое повреждение и ишемию. Кроме того, с
целью предотвращения травмы ВГН и его ветвей, основные ветви верхних и
нижних щитовидных артерий необходимо перевязывать раздельно, помня об
особенностях взаимной топографии указанных структур.
55
6.
Рассечение
связки
Берри
и
прилегающих
к
ней
поперечных
соединительнотканных пластинок рекомендуется выполнять на заключительных
этапах
тиреоидэктомии
после
окончательной
визуализации
возвратного
гортанного нерва в связи с возможностью прободения связки возвратным
гортанным нервом или гортанными ветвями ВГН.
7.
Продолжительность послеоперационной госпитализации и качество жизни
пациентов с новообразованиями щитовидной железы зависит не только от
качества проведенного невролиза ВГН и сохранения паращитовидных желез, но
и от соблюдения протокола выявления пациентов с высоким риском развития
послеоперационной гипокальциемии.
8.
Ввиду
большого
разнообразия
топографо-анатомической
вариации
нейроархитектоники лицевого нерва и отсутствия постоянных анатомических
ориентиров
(мягкие
ткани
имеют
переменную
морфологию,
особенно
подверженную искажению при объемных новообразованиях околоушной
слюнной железы, а описанные во взрослой практике костные ориентиры не
могут быть приняты в педиатрической практике ввиду возрастных особенностей
морфологической вариации структур) необходим персонифицированнй подход в
поиске и идентификации ствола и ветвей лицевого нерва. При этом в основе
прецизионного невролиза лицевого нерва и его ветвей лежит поэтапная
визуализация и выделение от ствола к ветвям. При проведении хирургического
лечения новообразований лицевого скелета выделение r.marginalis mandibularis
nervi facialis также является возможным и необходимым этапом операции.
9.
В качестве методов послеоперационной реабилитации пациентов со
сниженной функцией лицевого нерва на фоне неудовлетворительного эффекта
мимической гимнастики и тейпирования следует рассмотреть возможность
выполнения кросс-пластики или наложения неврального анастомоза между n.
fascialis и n. masseter.
10.
При решении вопроса о методах хирургической реконструкции обширных
резекционных дефектов и послеоперационной реабилитации пациентов с
новообразованиями
лицевого
скелета
необходимо
рассматривать
два
56
принципиально разных вида ведения пациента в зависимости от возрастной
группы (3-6 лет и 6-18 лет). Использование свободного лоскута на этапе
реконструкции следует проводить только пациентам старшей возрастной группы
(6-18 лет) при наличии благоприятного прогноза, ввиду риска тяжелого
соматического состояния в послеоперационном периоде и низкого уровня
кооперации с лечащим врачом пациентов младшей возрастной группы (3-6 лет).
У пациентов младшей возрастной группы следует использовать искусственные
материалы (н-р, титановую пластину) с отсроченной реконструкцией свободным
лоскутом по достижении донорской области кости необходимого размера.
11.
После выбора оптимального метода хирургической реконструкции
проводится компьютерное 3D-моделирование остеотомии (с участием инженерапроектировщика,
оперирующего
хирурга-онколога,
лечащего
врача,
стоматолога-ортодонта и врача лучевой диагностики) с формированием
специального шаблона для забора кости и проведения остеотомии. На основе
данной компьютерной модели создается стереолитографическая модель,
использующаяся на хирургическом этапе лечения (после обязательного
сопоставления пострезекционного дефекта и шаблона для трансплантации и
оценки их соотношения с остальными структурами челюстно-лицевой области).
12.
Обязательной составляющей реабилитации пациентов с обширными
сквозными резекционными дефектами верхней и нижней челюсти является
ортодонтический компонент. При этом требуется персонифицированный подход
в подборе методов реабилитации, а также планирование ортодонтического
компонента уже на предоперационном этапе совместно с врачом стоматологомортодонтом. Кроме того, в состав мультидисциплинарной команды службы
реабилитации должны входить такие специалисты, как невролог, диетолог, врачспециалист по лечебной физкультуре, дефектолог и ортопед.
13.
Внедрение
терминов
«модифицированная
радикальная
шейная
лимфодиссекция» и «селективная лимфодиссекция» (с указанием групп
удаляемых лимфоузлов) – прямой шаг к установлению международной
единообразной
классификации,
облегчающей
междисциплинарное
и
57
межведомственное взаимопонимание, что ведет к существенному повышению
достоверности
научных
исследований
и
диагностической
ценности
патогистологического исследования операционного материала.
14.
Сохранение нелимфоидных структур при проведении радикальной и
селективной лимфодиссекции повышает качество жизни пациентов и уменьшает
период послеоперационного пребывания пациента в стационаре без потери
радикальности удаления тканей, вовлеченных в опухолевый процесс.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1.
Грачев Н.С. Липобластома шеи: обзор литературы и собственное
клиническое наблюдение // Вестник оториноларингологии. 2013;5:84-87.
2.
Малевич О.Б., Качанов Д.Ю., Хомякова С.П., Шаманская Т.В., Усычкина
А.Ю., Нечеснюк А.В., Грачев Н.С., Терещенко Г.В., Новичкова Г.А.,
Варфоломеева
С.Р.
Случай
эмбриональной
рабдомиосаркомы
параменингеальной локализации, имитирующей синдром Мийяра-Гублера. //
Вопросы
гематологии/онкологии
и
иммунопатологии
в
педиатрии.
2014;13(3):61-66.
3.
Корицкий А.В., Грачев Н.С., Захаров И.В.
Роль и место биопсии в
современной детской онкологии. // Российский журнал детской гематологии и
онкологии. 2014;1:70-74.
4.
Грачев Н.С., Сухов М.Н., Калинина М.П., Рощин В.Ю., Ворожцов И.Н.
Липобластома шеи и подключичной области у 20 - месячного ребенка. //
Вопросы
гематологии/онкологии
и
иммунопатологии
в
педиатрии.
2014;13(2):53-56.
5.
Грачев Н.С., Варфоломеева С.Р., Качанов Д.Ю., Тимофеева О.К.,
Петрушин
А.В.,
Ворожцов
И.Н.,
Моисеенко
Р.А.,
Корицкий
А.В.
Междисциплинарное взаимодействие при лечении герминогенной опухоли
верхней челюсти у ребенка двух лет (клинический случай). // Российский журнал
детской гематологии и онкологии. 2014;2:102-103.
58
6.
Корицкий А.В., Усычкина А.Ю., Ворожцов И.Н., Шаманская Т.В., Грачев
Н.С. Описание клинического случая саркомы Юинга скуловой кости. // Голова и
шея = Head and neck. Russian Journal 2014;4:47-51.
7.
Грачев Н.С., Новичкова Г.А., Ворожцов И.Н., Калинина М.П., Наседкин
А.Н. Клинический случай эктопии тимуса шейной локализации у ребенка 5
месяцев. // Голова и шея = Head and neck. Russian Journal. 2014;3:43-45.
8.
Грачев Н.С., Мешкова А.С., Наседкин А.Н., Калинина М.П., Ворожцов
И.Н. Пиоцеле задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи у
пациентки
с
рабдомиосаркомой
носоглотки
в
анамнезе.
//
Вестник
оториноларингологии. 2014;5:60-62.
9.
Румянцев А.Г., Варфоломеева С.Р., Грачёв Н.С., Карачунский А.И.,
Новичкова Г.А. Принципы и инструменты доказательной медицины в детской
гематологии/онкологии. // Доктор.Ру. 2015;111(10):46-51.
10.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Калинина М.П., Сысоев А.Е., Наседкин А.Н.
Интраоперационный
мониторинг
возвратных
гортанных
нервов
при
хирургических вмешательствах на щитовидной железе у детей. // В сборнике:
Материалы IV Петербургского форума оториноларингологов России. 2015. С.
50-51.
11.
Грачёв Н.С., Терешук С.В., Ворожцов И.Н., Пряников П.Д., Ананьева Н.П.
Удаление
остеогенной
микрохирургической
саркомы
пластикой
верхней
лоскутом
челюсти
из
с
одномоментной
подвздошного
гребня.
//
Онкопедиатрия. 2015;2(3):255-256.
12.
Грачёв Н.С., Терешук С.В., Ворожцов И.Н., Калинина М.П., Пряников П.Д.
Редкий случай шванномы нижней ветви тройничного нерва с распространением
в основание черепа. // Онкопедиатрия. 2015;2(3):256-257.
13.
Грачев Н.С. Опухоли головы и шеи в практике детского хирурга. Как мы
можем помочь детям? // Российский журнал детской гематологии и онкологии.
2015;2(3):21-28.
14.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Бабаскина Н.В., Голубцов А.К., Наседкин
А.Н. Мониторинг возвратных гортанных нервов при операциях по поводу
59
новообразований щитовидной железы у детей. // В книге: Материалы XIX съезда
оториноларингологов России. 2016. С. 95.
15.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Краснов А.С., Терещенко Г.В. Использование
3D реконструкций для планирования хирургического лечения ангиофибром
основания черепа у детей. // Голова и шея = Head and neck. Russian Journal.
2016;4:77-78.
16.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Бабаскина Н.В. Интраоперационный
контроль возвратных гортанных нервов при операциях на щитовидной железе у
детей. // Голова и шея = Head and neck. Russian Journal. 2016;4:77.
17.
Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Грачев Н.С., Нечеснюк А.В., Васильева
Е.С., Варфоломеева С.Р., Румянцев А.Г. Паcпорт диспансерного наблюдения
детей и подростков, завершивших терапию по поводу злокачественного
новообразования. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016;95(1):146153.
18.
Грачёв Н.С., Варфоломеева С.Р., Карачунский А.И., Талыпов С.Р.,
Большаков Н.А., Ворожцов И.Н., Оганесян Р.С., Калинина М.П., Бабаскина Н.В.,
Петрушин А.В., Краснов А.С., Пряников П.Д., Жарков П.А., Румянцев А.Г.
Взгляд хирурга на междисциплинарное взаимодействие в детской гематологиионкологии.
//
Российский
журнал
детской
гематологии
и
онкологии.
2016;3(2):79-86.
19.
Ворожцов
И.Н.,
Грачев
Н.С.,
Краснов
А.С.
Использование
3D-
реконструкций КТ-ангиографии в планировании операций и оценке рецидива
ювенильных ангиофибром основания черепа. // В книге: Материалы V
Петербургского форума оториноларингологов России и IV Всероссийского
конгресса по слуховой имплантации с международным участием. 2016. С. 30-31.
20.
Grachev N.S., Tereshchuk S.V., Babaskina N.V., Vorozhtsov I.N., Pryanikov
P.D., Kalinina M.P. Microsurgical reconstruction of maxilla and mandible in patients
with head and neck tumors – pediatric experience. // В книге: The 10th SIOP Asia
Congress. Abstract book. 2016. С. 126-127.
60
21.
Грачев Н.С., Терещук С.В., Бабаскина Н.В., Ворожцов И.Н., Пряников
П.Д., Калинина М.П., Краснов А.С. Опыт микрохирургической реконструкции
верхней и нижней челюстей у детей с новообразованиями головы и шеи. //
Евразийский онкологический журнал. 2016;2(9):164.
22.
Ворожцов И.Н., Грачев Н.С. Трансназальная хирургия новообразований в
педиатрической практике. // Евразийский онкологический журнал. 2016;2(9):130.
23.
Сагоян Г.Б., Качанов Д.Ю., Грачев Н.С., Митрофанова А.М., Моисеенко
Р.А., Ворожцов И.Н., Терещенко Г.В., Шаманская Т.В., Варфоломеева С.Р.
Случай
врожденной
незрелой
тератомы
головы
и
шеи.
//
Вопросы
гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2017;16(3):73-80.
24.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Краснов А.С. Сравнительный анализ
результатов хирургического лечения ювенильных ангиофибром носоглотки с
использованием метода 3D реконструкций КТ-ангиографии. // Альманах
клинической медицины. 2017;45(6):518-524.
25.
Грачев Н.С., Терещук С.В., Бабаскина Н.В., Ворожцов И.Н. Использование
свободных лоскутов для закрытия дефектов области головы и шеи в
педиатрической практике: 12 клинических случаев и обзор литературы. //
Альманах клинической медицины. 2017;45(6):511-517.
26.
Грачев Н.С., Терещук С.В., Бабаскина Н.В., Ворожцов И.Н., Пряников
П.Д., Калинина М.П. Опыт реконструкции свободными лоскутами у детей – 12
клинических случаев. // Российский журнал детской гематологии и онкологии.
2017. № S. С. 67.
27.
Грачев Н.С., Бабаскина П.В., Яременко Е.Ю. Опыт хирургического
лечения новообразований щитовидной железы у детей – 62 случая. // Российский
журнал детской гематологии и онкологии. 2017. № S. С. 66-67.
28.
Грачев
Н.С.,
Особенности
злокачественных
Ворожцов
И.Н.,
органосохраняющей
образованиях
головы
Бабаскина
Н.В.,
Яременко
Е.Ю..
шейной
лимфодиссекции
при
и
шеи
у
детей.
//
Вопросы
гематологии/онкологии иммунопатологии в педиатрии. 2017; 4(16): 56-61.
61
29.
Телешова М.В., Качанов Д.Ю., Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Митрофанова
А.М., Коновалов Д.М., Нечеснюк А.В., Шаманская Т.В., Варфоломеева С.Р.
Экстракраниальные злокачественные рабдоидные опухоли области головы и
шеи у детей. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2017. № S.
С. 60-61.
30.
Сергеева Т.В., Качанов Д.Ю., Нечеснюк А.В., Телешова М.В., Грачев Н.С.,
Ворожцов И.Н., Усычкина А.Ю., Рощин В.Ю., Терещенко Г.В., Казакова А.Н.,
Шаманская
Т.В.,
Варфоломеева
С.Р.
Результат
лечения
детей
с
рабдомиосаркомой параменингеальной локализации в ФГБУ «ННПЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2017.
№ S. С. 58-59.
31.
Грачев Н.С., Бабаскина Н.В., Ворожцов И.Н., Голубцов А.К., Яременко
Е.Ю. Хирургия новообразований щитовидной железы у детей. // Голова и шея =
Head and neck. Russian Journal. 2017. № S2. С. 120-121.
32.
Муфтахова Г.М., Качанов Д.Ю., Нечеснюк А.В., Телешова М.В., Грачев
Н.С., Шаманская Т.В., Митрофанова А.М., Коновалов Д.М., Варфоломеева С.Р.
Опыт
лечения
герминогенно-клеточных
опухолей
экстракраниальной
локализации у детей первого года жизни. Результаты мультицентрового
исследования. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2017. №
S. С. 55.
33.
Грачев Н.С., Терещук С.В., Бабаскина Н.В., Ворожцов И.Н., Пряников
П.Д., Калинина М.П. Опыт реконструкции свободными лоскутами у детей – 14
клинических случаев. // Голова и шея = Head and neck. Russian Journal. 2017. №
S2. С. 121.
34.
Сергеева Т.В., Качанов Д.Ю., Нечеснюк А.В., Телешова М.В., Грачев Н.С.,
Ворожцов И.Н., Усычкина А.Ю., Рощин В.Ю., Терещенко Г.В., Казакова А.Н.,
Шаманская
Т.В.,
Варфоломеева
С.Р.
Результаты
лечения
детей
с
рабдомиосаркомой параменингеальной локализации в ФГБУ ННПЦ им.
Дмитрия Рогачева. // Голова и шея = Head and neck. Russian Journal. 2017. № S2.
С. 50-51.
62
35.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Марков Н.М., Краснов А.С., Яременко Е.Ю.,
Зябкин И.В. Планирование хирургических операций и послеоперационной
реабилитации при новообразованиях головы и шеи у детей. // Голова и шея =
Head and neck. Russian Journal. 2017;4:19–29
36.
Телешова М.В., Качанов Д.М., Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Митрофанова
А.М., Коновалов Д.М., Нечеснюк А.В., Шаманская Т.В., Варфоломеева С.Р.
Экстракраниальные злокачественные рабдоидные опухоли области головы и
шеи у детей. // Голова и шея Head and neck. Russian Journal. 2017. № S2. С. 25-26.
37.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Калинина М.П., Яременко Е.Ю. Особенности
нервосберегающих операций при новообразованиях околоушно-жевательной
области в детском и подростковом возрасте. // Вопросы гематологии/онкологии
иммунопатологии в педиатрии. 2018;1(17): 54-59.
38.
Грачёв Н.С., Феоктистова Е.В., Ворожцов И.Н., Бабаскина Н.В., Яременко
Е.Ю., Шубин Д.И. Преимущество использования системы ACR TI-RADS как
метода первой линии диагностики новообразований щитовидной железы в
педиатрической практике: результаты ретроспективного исследования. //
Онкопедиатрия. 2018;5(1):13-23.
39.
Cергеева Т.В., Качанов Д.Ю., Нечеснюк А.В., Грачев Н.С., Телешова М.В.,
Рощин В.Ю., Терещенко Г.В., Шаманская Т.В., Варфоломеева С.Р. Результаты
лечения рабдомиосаркомы параменингеальной локализации по протоколу CWS2009. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018;97(4): 89-99.
40.
Тихонова М.В., Быданов О.И., Слинин А.С., Большаков Н.А., Мельхер И.,
Ремизов А.В., Рощин В.Ю., Ускова Н.Г., Нечеснюк А.В., Литвинов Д.В.,
Телешова М.В., Грачев Н.С., Друй А.Е., Качанов Д.Ю., Карачунский А.И.
Саркома Юинга у детей: мультидисциплинарный подход в диагностике и
лечении. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018;97(4): 37-50.
41.
Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Бабаскина Н.В., Яременко Е.Ю. Оценка
эффективности периоперационного контроля качества хирургического лечения
новообразований щитовидной железы у детей и подростков. // Российский
вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(2):33-47.
63
ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВГН – возвратный гортанный нерв
ЛН – лицевой нерв
ВСА – внутренняя сонная артерия
ВЯВ – внутренняя яремная вена
НСА – наружная сонная артерия
ДНО – доброкачественное новообразование
ЗНО – злокачественное новообразование
МРЛД – модифицированная радикальная лимфодиссекция
СЛД – селективная лимфодиссекция
ЦЛД – центральная лимфодиссекция
ИН – интраоперационный нейромониторинг
КТ – компьютерная томография
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
л/у – лимфатический узел
МРТ – магнитно-резонансная томография
НО – новообразование
ОГШ – опухоли головы и шеи
ОНПЗ – опухоль неопределенного потенциала злокачественности
ОСА – общая сонная артерия
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
ТЭ – тиреоидэктомия
ЩЖ – щитовидная железа
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа