close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексный подход к тактике дифференцированного лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Бажанов Сергей Петрович
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ТАКТИКЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ
14.01.18 – нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Саратов – 2017 г.
Работа выполнена в отделе инновационных проектов в нейрохирургии и
вертебрологии научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и
нейрохирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени
В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант:
Гуляев Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, главный внештатный
нейрохирург Северо-Западного Федерального округа, руководитель отделения хирургии
опухолей головного и спинного мозга №2 федерального государственного бюджетного
учреждения «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр имени
В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Официальные оппоненты:
Коновалов Николай Александрович, доктор медицинских наук, членкорреспондент РАН, заведующий отделением спинальной нейрохирургии федерального
государственного
автономного
учреждения
«Национальный
медицинский
исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Мануковский Вадим Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ, заместитель директора по клинической работе государственного
бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе»
Рерих Виктор Викторович, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ,
главный научный сотрудник федерального государственного бюджетного учреждения
«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени
Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное
образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится __ ________________2018 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 850.010.02 при государственном бюджетном учреждении
здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (129090, Москва,
Большая Сухаревская площадь, дом 3, стр. 21).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3, корп. 1) или
на сайте www.sklifos.ru.
Автореферат разослан _____
________________2017 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Андрей Андреевич Гуляев
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАГ – интраабдоминальная гипертензия
КТ – компьютерная томография
ЛГ – локальная гипотермия
МДА – малоновый диальдегид
МРТ – магнитно-резонансная томография
НСБ – нейроспецифические белки
ПАОБ – перекисно-антиоксидантный баланс
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
ПОН – полиорганная недостаточность
САП – субарахноидальное пространство
СМ - спинной мозг
ТБ – травматическая болезнь
ТКМС – транскраниальная магнитостимуляция
ТМО – твердая мозговая оболочка
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦП - церулоплазмин
ШОП – шейный отдел позвоночника
ЭЭС – эпидуральная электростимуляция
anti-MAG – IgM аутоантитела к миелин-ассоциированному гликопротеину
CNTF – цилиарный нейротрофический фактор
Cu-Zn-SOD - Cu-Zn-супероксиддисмутаза
MBP – основной белок миелина
NT-3, 4/5 – нейротрофины
pNF-H – фосфорилирированный нейрофиламент - Н
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В общей структуре травм частота повреждений позвоночника на территории
Российской Федерации колеблется в пределах от 4,9 до 5,3%, при этом на долю ШОП
приходится
от
29,3%
биомеханическими
до
80%
особенностями.
случаев,
что
Последние
обусловлено
определяют
его
анатомо-
высокую
частоту
возникновения переломов С3-С7 позвонков, достигающую 75% от общего числа
травм ШОП, в остальных случаях повреждаются структуры С1-С2 позвонков
(Крылов В.В. и соавт., 2015; Перльмуттер О.А. и соавт., 2016; Дулаев А.К., 2017).
Основными причинами травмы ШОП являются падения с высоты (до 36,1%),
дорожно-транспортные происшествия (до 27%), ныряния на мелководье (до 11,5%),
спортивная травма (до 2,6%) и повреждения, связанные с насильственными
действиями (до 1,6%) (Гринь А.А. и соавт., 2011; Древаль О.Н., 2013; Tee J. et al.,
2013). Около 45-60% случаев данных травм сопровождаются возникновением
неврологических расстройств в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и
функций тазовых органов, что влечет за собой стойкую утрату трудоспособности и
ограничивает возможности последующей реабилитации, а также имеет серьезные
социальные
и
экономические
последствия
И.Н.
(Морозов
и
соавт.,
2011;
Педаченко Г.М. и соавт., 2013; Лумента Х.Б. и соавт., 2013).
Основой лечения пострадавших с травмами ШОП в остром и раннем периодах
является
хирургический
метод,
позволяющий
полноценно
устранить
вертебромедуллярный конфликт, а также надежно стабилизировать поврежденные
ПДС с учетом принципов единого нейроортопедического подхода и максимально
возможного сегментосбережения. Выбор способа хирургического вмешательства
зависит
от
уровня
(ВШОП,
субаксиальные
структуры,
множественные
и
многоуровневые), а также характера (типа) повреждений шейных позвонков
(Педаченко, Г.М. и соавт., 2013; Мануковский В.А. и соавт., 2016; Сao, Y. et al, 2013).
Наряду с методами хирургической коррекции различных типов повреждений
ШОП для лечения острой осложненной или неосложненной травмы позвоночника
используется
комплекс
нейропротекции,
методик
позитивно
немедикаментозной
влияющих
4
на
процессы
и
медикаментозной
нейрорегенерации,
нейродинамики и нейропластичности в посттравматическом периоде. Однако, в
клинических рекомендациях отсутствуют сведения о конкретных схемах и режимах
нейропротекции и персонализированном их применении в зависимости от степени
тяжести травматической болезни, а в случаях осложненных травм – от соотношения
процессов дегенерации и регенерации нервной ткани в ходе ремоделирования СМ
(Щербук Ю.А. и соавт., 2012; Первухин С.А. и соавт., 2014; Saito T., 2013).
Таким
образом,
хирургического
разработка
лечения,
внедрение
и
оптимизация
новых
существующих
способов
методик
немедикаментозной
и
медикаментозной нейропротекции, выявление предикторов системных осложнений
ТБ СМ и определение иммунобиохимических маркеров оценки эффективности
проводимого лечения являются перспективными направлениями не только для
нейрохирургии, но и для регенеративной медицины, а также смежных дисциплин,
использование современных достижений которых позволяет обосновать комплексный
подход к тактике дифференцированного лечения больных с травмами ШОП.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с травмами ШОП
и СМ путем разработки комплексного подхода к тактике дифференцированного
применения в остром и раннем периодах ТБ хирургических методов, способов
немедикаментозной и медикаментозной нейропротекции, а также коррекции
системных осложнений.
Основные задачи исследования:
1. Оптимизировать выбор методов хирургического лечения больных в остром
периоде ТБ в зависимости от уровня повреждения ШОП (С1-С2 ПДС, С3-С7 ПДС) и
характера (тип I-III) травмы позвоночника и СМ на основе разработанного
оригинального алгоритма.
2. Провести проспективный анализ результатов хирургического лечения больных с
травмами ШОП и СМ на основе оценки в остром периоде ТБ количественных
значений показателей оценочных шкал (Карновского, APACHE II), количественных и
хронометрических изменений содержания в периферической крови НСБ (белка S-100,
CNTF, MBP, anti-MAG, pNF-H, NT-3, NT-4,5) и маркеров ПАОБ (МДА, ЦП, Cu-ZnSOD).
3. Разработать оригинальные способы немедикаментозной нейропротекции: ЛГ СМ –
у больных, имеющих клиническую картину восходящего отека (функциональный
5
класс А по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992); комплексной нейромодуляции
– у больных с осложненными травмами ШОП (функциональные классы А и D по
шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992) и определить их эффективность на основе
оценки количественных значений показателей оценочных шкал (Карновского,
APACHE II), содержания НСБ и маркеров ПАОБ в периферической крови в остром и
раннем периодах ТБ СМ.
4. Оптимизировать
применение
способы
медикаментозной
мембраностабилизаторов
нейропротекции,
(солу-медрол)
и
включающие
препаратов
с
венотонизирующим и ангиопротекторным действием (L-лизина эсцинат) у больных с
травмами ШОП и СМ и определить их эффективность на основе оценки
количественных значений показателей оценочных шкал (Карновского, APACHE II),
содержания в периферической крови НСБ и маркеров ПАОБ в остром и раннем
периодах ТБ СМ.
5. Определить некоторые клинико-лабораторные предикторы системных осложнений
ТБ в остром и раннем периодах и оптимизировать сроки их коррекции у больных с
травмами ШОП и СМ.
6. Провести
сопоставительный
анализ
результатов
ретро-
и
проспективного
исследований у больных с травмами ШОП и СМ на основе оценки количественных
значений показателей оценочных шкал, количественных и хронометрических
изменений содержания НСБ, маркеров ПАОБ и некоторых клинико-лабораторных
предикторов системных осложнений ТБ в ее остром и раннем периодах.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в разработке
комплексного подхода к тактике дифференцированного лечения больных с травмами
ШОП и СМ, основанного на применении в остром периоде ТБ оригинального
алгоритма выбора методов хирургического лечения в зависимости от уровня и
характера травмы; оригинальных способов немедикаментозной нейропротекции, а
именно ЛГ и комплексной нейромодуляции; рациональных схем медикаментозной
нейропротекции,
включающих
использование
мембраностабилизаторов
(солу-
медрол), препаратов с венотонизирующим и ангиопротекторным действием (L-лизина
эсцинат); своевременной коррекции системных осложнений, влияющих на тяжесть
вторичного повреждения СМ при его ТБ.
6
Впервые получены принципиально новые сведения о роли НСБ и маркеров
ПАОБ в оценке эффективности комплексного лечения больных с осложненными
повреждениями ШОП в остром и раннем периодах.
На
основе
оценки
количественных
и
хронометрических
показателей
содержания НСБ и маркеров ПАОБ в периферической крови впервые разработаны
оригинальные
методы
нейропротекции
и
предложены
оптимальные
сроки
осуществления ЛГ СМ и комплексной нейромодуляции, а также рациональные схемы
медикаментозной нейропротекции при осложненных травмах ШОП, результирующие
степень выраженности и направленность процессов ремоделирования нервной ткани
в остром и раннем периодах ТБ.
Теоретическая
значимость.
Результаты
проведенного
исследования
расширяют существующие представления о выраженности первичных и вторичных
повреждений в веществе СМ и направленности процесса его ремоделирования в
посттравматическом периоде на молекулярном (биохимическом, иммунологическом)
уровне у больных с осложненными повреждениями ШОП, которые коррелируют с
изменениями содержания НСБ и маркеров ПАОБ в периферической крови и степенью
тяжести ТБ. Для оценки на иммунологическом уровне процесса ремоделирования
нервной ткани разработаны оригинальные способы, защищенные патентами РФ на
изобретения №№ 2474821, 2480764, 2484476.
Практическая значимость. Предлагаемый комплексный подход к тактике
дифференцированного лечения больных с травмами ШОП и СМ позволяет улучшить
ближайшие результаты комплексного лечения путем выбора оптимальных способов
хирургических вмешательств, учитывающих уровень и характер травмы; методов
рациональной нейропротекции и своевременной коррекции некоторых системных
осложнений, связанных с течением ТБ. Для успешной реализации данного подхода
впервые разработаны способы комплексного лечения, также защищенные патентами
РФ на изобретения №№ 2475281, 2475199, 2499614, 2511485, 2593581.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическое лечение, основанное на применении в остром периоде ТБ
оптимизированных с учетом уровня (С1-С2 ПДС, С3-С7 ПДС) и характера
повреждений (тип I-III) способов оперативных вмешательств, не оказывает
негативного влияния на общий статус больных (шкала Карновского, 1949) и
7
выраженность острых физиологических расстройств и хронических нарушений
состояния (шкала APACHE II), за исключением больных, имеющих выраженность
неврологического дефицита, соответствующего функциональному классу А (по
шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992), однако приводит к преимущественному
повышению содержания в сыворотке крови НСБ – маркеров альтерации нервной
ткани (белок S-100, MBP, pNF-H) и ПАОБ (МДА, ЦП и Cu, Zn-SOD) независимо от
степени выраженности неврологического дефицита (функциональные классы А-D по
шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992).
2. Методы нейропротекции, основанные на применении оригинальных способов ЛГ
СМ у больных, имеющих клиническую картину восходящего отека; комплексной
нейромодуляции и медикаментозной нейропротекции у больных со степенью
выраженности неврологического дефицита, соответствующего функциональным
классам А-D (по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992), оказывают позитивное
влияние на общий статус больных (шкала Карновского, 1949), выраженность острых
физиологических расстройств и хронических нарушений состояния (шкала APACHE
II), степень адаптации оперированных больных (шкала SCIM III по Catz-Itzkovich,
2000) и коррелируют с динамикой содержания НСБ и маркеров ПАОБ.
3. Определение в остром и раннем периодах ТБ клинико-лабораторных предикторов
ее
системных
осложнений
(бронхолегочных,
эрозивно-язвенных)
позволяет
оптимизировать сроки их коррекции у больных с травмами ШОП и СМ, оказывает
позитивное влияние на общий статус больных (шкала Карновского, 1949),
выраженность острых физиологических расстройств и хронических нарушений
состояния (шкала APACHE II) и коррелирует с динамикой содержания НСБ –
маркеров альтерации и регенерации нервной ткани, а также маркеров ПАОБ.
4. Комплексный подход к тактике дифференцированного применения методов
хирургического лечения, рациональной нейропротекции и коррекции системных
осложнений ТБ улучшает ближайшие результаты лечения больных с травмами ШОП
и СМ, оказывая позитивное влияние на общий статус больных (шкала Карновского,
1949), выраженность острых физиологических расстройств и хронических нарушений
состояния (шкала APACHE II), степень их адаптации в послеоперационном периоде
(шкала SCIM III, по Catz-Itzkovich, 2000) и динамику показателей ремоделирования
нервной ткани (НСБ и маркеров ПАОБ).
8
Апробация результатов исследования.
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научнопрактической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011, 2012,
2013, 2014, 2017), научно-практической конференции с международным участием
«Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика
Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО» (Курган, 2011),
II cъезде межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирурговвертебрологов»
с
международным
конференциях
заведующих
участием
отделениями
(Москва,
на
базе
2011),
ежегодных
Нижневолжского
нейрохирургического центра (Астрахань, 2011; Белгород, 2012), областной научнопрактической конференции «Профилактика и реабилитация в неврологии и
нейрохирургии» (Саратов, 2011), III cъезде травматологов-ортопедов Уральского
Федерального округа и научно-практической конференции «Чаклинские чтения»
(Екатеринбург, 2012), Сибирском международном нейрохирургическом форуме
(Новосибирск. 2012), III съезде хирургов-вертебрологов России с международным
участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и
заболеваний позвоночника (Санкт-Петербург, 2012), IV съезде межрегиональной
общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным
участием
(Новосибирск,
2013),
IX
Всероссийском
Байкальском
конгрессе
«Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2013),
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Минимально-инвазивные
технологии в травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2013),
Х Юбилейном съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014), научно-практических
конференциях «Актуальные вопросы нейрохирургии. Диагностика и лечение»
(Архангельск, 2014; Псков, 2015), VI, VIII cъездах межрегиональной общественной
организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием
(Краснодар, 2015; Иркутск, 2017), VI съезде нейрохирургов России (Казань, 2015),
совместных заседаниях ученого совета ФГБУ СарНИИТО и Саратовского отделения
Межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов
России» (Саратов, 2011, 2015, 2016).
9
Внедрение результатов исследования.
Результаты
научного
нейрохирургического
исследования
отделения
внедрены
НИИТОН
ФГБОУ
в
практику
ВО
работы
Саратовский
ГМУ
им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследований используются
при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах травматологии и
ортопедии, нейрохирургии для студентов лечебного факультета ФГБОУ ВО
Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедре клинической
медицины НОУ ВПО Медицинского университета «Реавиз», ГУЗ «Областная
клиническая больница», г. Саратов, медицинском центре «Selena» ООО «Глобус2003» г. Саратова, ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России,
г. Тюмень.
Личное участие автора в получении результатов состоит в разработке
оригинального
дизайна
исследования,
непосредственном
участии
в
его
осуществлении. Результаты, представленные в работе, получены автором при
обследовании и лечении больных с травмами ШОП в клинике нейрохирургии
НИИТОН ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Статистический анализ, интерпретация и
изложение полученных фактических
сведений, формулировка выводов и практических рекомендаций осуществлены
самостоятельно автором.
Конфликт интересов. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР
ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России (приказ Минздравсоцразвития РФ №257 от
20.05.2009
г.
федеральными
«О
перечне
научно-исследовательских
государственными
учреждениями
работ,
науки
и
выполняемых
образования,
подведомственными Минздравсоцразвития России») в рамках комплексной научноисследовательской темы «Разработка методов профилактики, диагностики и лечения
травм и заболеваний позвоночника, спинного мозга и периферической нервной
системы».
Лабораторные исследования биологических субстратов выполнены совместно с
сотрудниками
отделения
клинической
лабораторной
диагностики
отдела
фундаментальных и клинико-экспериментальных исследований НИИТОН ФГБОУ
ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (рук. – к.б.н.
10
Гладкова Е.В.) и медицинского центра «Selena» ООО «Глобус-2003» г. Саратова (дир.
– Смолькина Е.И.) (Лицензия ЛО-64-01-001050 от 01.12.2010 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 15 – в
рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 41 – в трудах
научных съездов и конференций, в том числе с международным участием. Получено
8 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 436 листах
машинописного текста и содержит введение, главы «обзор литературы», «объект,
материал и методы исследования», 4 главы, включающих результаты собственных
исследований,
обсуждение
полученных
результатов,
выводы,
практические
рекомендации, список сокращений, используемых в тексте, списки терминов и
литературы, приложения.
Список литературы включает 522 источника (319 - отечественных и 203 зарубежных авторов). Фактические данные иллюстрированы 70 таблицами, 101
рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и материалы исследования.
Объектом исследования явились 217 пациентов с закрытыми травмами ШОП и
СМ, сопоставимых по возрасту, степени выраженности неврологического дефицита и
острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния, 177 из
которых составили основную группу (проспективное исследование) и 40 – группу
сравнения (ретроспективное исследование). В зависимости от степени выраженности
неврологического дефицита
каждая группа была разделена на 4 подгруппы,
соответствующих функциональным классам А1(условно), А2 (условно) и В, С и D, Е
(по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992). Рандомизацию в подгруппах основной
группы
осуществляли методом последовательных номеров
в зависимости от
избранных лечебных мероприятий: А – стандартные методы декомпрессивностабилизирующих хирургических вмешательств и комплексная интенсивная терапия;
Б – стандартные лечебные мероприятия и оригинальные методики нейропротекции. В
группе сравнения рандомизацию не проводили.
11
Критериями включения больных в основную группу и группу сравнения были
возраст на момент исследования от 17 до 60 лет, срок поступления в стационар – в 13-и сутки с момента получения травмы, степень компенсации общего состояния на
момент поступления
не
менее
20
баллов
по
шкале
Карновского (1949),
изолированный характер травмы ШОП и/или СМ, отсутствие в анамнезе какой-либо
патологии СМ, хронических заболеваний внутренних органов в стадии суб- и
декомпенсации.
Контрольную группу составили 30 условно-здоровых пациентов, критериями
включения в исследование для которых были возраст на момент исследования от 17
до 60 лет, отсутствие в анамнезе какой-либо патологии СМ, хронических заболеваний
внутренних органов в стадии суб- и декомпенсации, стабильность гомеостатических
процессов, подтвержденная данными стандартных показателей общего анализов
крови и мочи, биохимического и коагулологического анализов крови, срок
наблюдения – однократно на момент исследования.
Все исследования проводили в соответствии с рекомендациями для врачей по
проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта
исследования (Хельсинки, 1964, с дополнениями от 1975, 1983, 1989, 2000 г.), ст. 21
Конституции РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан
№5487-1 от 22.07.1993 г. (с изм. от 20.12.1999 г.) и в соответствии с решением
комиссии по этике ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России.
Материалами исследования были образцы крови, взятые при пункции
кубитальной периферической вены, из которых получали сыворотку или плазму, а в
случае развития осложнений ТБ СМ – образцы ликвора, мочи, бронхоальвеолярной
лаважной жидкости, биоптаты слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ.
Методы исследования.
Клинические методы обследования больных включали опрос пострадавшего,
свидетеля происшествия или врача, доставившего больного в стационар, а также
осмотр, в том числе неврологический (по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992).
Для получения информации об уровне повреждения СМ, характере повреждения
позвонков, нарушениях статики и биомеханики позвоночного столба, изменениях
паравертебральных
тканей
применяли
комплекс
клинико-интраскопических
обследований, включающий следующие методы: лучевые (рентгенография, КТ,
12
МРТ); функциональной диагностики (ЭНМГ, регистрация вызванных соматосенсорных потенциалов, УЗДГ); исследование внутрибрюшного и абдоминального
перфузионного давления;
эндоскопической диагностики (ФГДС), клинической
лабораторной диагностики (общеклинические, цитологический, бактериоскопический
и бактериологические, иммуноферментного анализа). Методы комплексного лечения
больных с повреждениями ШОП и СМ, использованные в работе, основывались на
международных
рекомендациях,
составленных
по
данным
корпоративных
исследований.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи
пакета программ IBM SPSS 20 Statistics. Проверяли гипотезы о виде распределений
(критерий Шапиро-Уилкса). Большинство полученных данных не соответствовало
закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовали
непараметрический U-критерий Манна-Уитни и показатель достоверности (р).
Результаты считали статистически достоверными при р<0,05, что соответствует
требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургическое лечение больных с травмами ШОП и СМ в остром периоде
На основании анализа результатов хирургического лечения 85 больных с
травмами ВШОП (С1-С2) нами был разработан оригинальный алгоритм (рис. 1),
определяющий выбор способа хирургического вмешательства и необходимости его
проведения в зависимости от характера повреждения ШОП.
Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения различных типов травм ВШОП в остром периоде
13
Данный
алгоритм
предполагает
использование
как
Hallo-фиксации
самостоятельного метода хирургического вмешательства при II и III типах
повреждения С1 позвонка, а в остальных случаях – применение ее на минимально
короткий срок, необходимый для восстановления репозиционных взаимоотношений в
поврежденных ПДС.
Для формирования полноценного костного блока при различных видах
повреждений
С1-С2
ПДС
рекомендуется
производить
их
стабилизацию
аутотрансплантатами. В этой связи нами был разработан оригинальный способ
заднего спондилодеза (патент РФ на изобретение №2511485), предполагающий
использование в качестве костно-пластического материала расщепленного остистого
отростка С2 позвонка, дополнительно фиксируемого к дорсальным структурам С1-С2
позвонков микрошурупами, образуя единую стабильную костно-металлическую
фиксирующую
взятых
систему. Применение в качестве фиксаторов аутотрансплантатов,
непосредственно
из
зоны
выполнения
основного
хирургического
вмешательства и сформированных из свободного остистого отростка, при удалении
которого не нарушаются биомеханические характеристики ШОП, позволяет
сократить время хирургического вмешательства, снизить его травматичность,
сохранить объем движений в атланто-затылочных и атланто-осевом суставах.
На
основании
анализа
результатов
хирургического лечения 101 больного с
повреждениями ШОП на субаксиальном
уровне (С3-С7) нами был разработан
оригинальный алгоритм выбора способов
а
б
Рис. 2. Способ заднего спондилодеза при
травматических повреждениях С1-С2
позвонков (а – прямая проекция, б –
боковая проекция)
хирургического
зависимости
Разработанный
лечения
от
(рис.
характера
алгоритм
3)
в
травмы.
предполагает
выбор тактики хирургического лечения при
острых травмах С3-С7 позвонков в зависимости от характера и механизма
повреждения: при переломах типа AI, AII, AIII, BI, BII, CIII целесообразным
представляется осуществление декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства из
вентрального доступа; при переломах типа BIII – из комбинированного доступа; при
переломах типа CI, CII – из дорсального доступа.
14
Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных с острыми субаксиальными
травмами ШОП
Влияние хирургического вмешательства на динамику показателей
оценочных шкал, содержание НСБ и маркеров ПАОБ у больных с травмами
ШОП и СМ в остром периоде
Нами были изучены изменения количественных показателей шкалы врачебной
оценки общего статуса больного (по Карновскому, 1949), шкалы оценки острых
физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II (по
Knaus-Draper, 1985) (таблица 1), изменения концентраций НСБ и маркеров ПАОБ в
периферической крови в сравнении с этими же параметрами, определяемыми на
момент госпитализации и данными, полученными в группе контроля (таблицы 2-3).
Таблица 1
Динамика показателей оценочных шкал в остром периоде ТБ
Оценочные
шкалы
Период
наблюдения
Индекс
на момент
Карновского госпитализации
(%)
1-е сутки после
хирургического
вмешательства
Шкала
на момент
APACHE II госпитализации
(баллы)
1-е сутки после
хирургического
вмешательства
Функциональный класс (по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP, 1992)
А1(условно) А2 (условно), В
C, D
E
20,00
30,00
50,00
100,00
10,00
р1=0,00015
30,00
р1=0,577
50,00
р1=0,142
100,00
р1=0,714
43,50
38,50
31,50
24,00
46,50
р1=0,011
38,00
р1=0,556
32,00
р1=0,632
24,00
р1=0,484
Примечания
1 р1 (двусторонний) - показатель достоверности по сравнению с данными на момент госпитализации
2 в качестве контрольного рассматривали значение индекса Карновского, равное 100%
3 в качестве контрольного рассматривали значение показателей острых физиологических
расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II, равное 15 баллам
Средние значения индекса Карновского (%) и показателей шкалы APACHE II
на 1-е сутки после хирургического вмешательства по сравнению с моментом
15
госпитализации
у
больных
с
выраженностью
неврологического
дефицита,
соответствующей функциональному классу А1 (условно) снижались в 2 раза
(р1=0,00015) и увеличивались в 1,06 раз (р=0,011) соответственно; у больных,
выраженность
неврологического
дефицита
у
которых
соответствовала
функциональным классам А2 (условно), В, С, D и Е не имели достоверных различий.
Таблица 2
Изменение концентраций НСБ в остром периоде ТБ
НСБ
Контроль
pNF-H,
пг/мл
24,92
S-100,
пг/мл
45,04
MBP,
пг/мл
0,24
CNTF,
пг/мл
4,49
NT-3,
пг/мл
20,28
NT-4/5,
пг/мл
25,81
Период
наблюдения
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
на момент
госпитализации
на 1-е сутки после
хирургического
вмешательства
Функциональный класс
(по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992)
А1
А2, В
С, D
Е
1503,55
1001,11
574,63
24,56
р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=4,44∙10-16 р1=0,419
1751,58
1391,48
675,34
25,62
р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=4,44∙10-16 р1=0,939
р2=9,16∙10-6 р2=7,76∙10-9 р2=3,58∙10-11 р2=0,382
73,19
81,62
57,77
45,45
-9
-10
-10
р1=2,83∙10 р1=3,69∙10 р1=1,46∙10
р1=0,245
95,96
96,94
68,49
45,66
р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=6,66∙10-16 р1=0,36
р2=1,60∙10-5 р2=0,000456 р2=0,047
р2=0,901
0,39
0,195
0,195
0,23
-9
р1=6,94∙10
р1=0,077
р1=0,002
р1=0,620
0,69
0,25
0,26
0,22
-9
р1=2,83∙10
р1=0,182
р1=0,013
р1=0,457
р2=5,23∙10-7 р2=0,0005 р2=1,03∙10-13 р2=0,781
6,70
5,63
6,89
4,23
р1=4,42∙10-7 р1=7,79∙10-7 р1=6,44∙10-15 р1=0,215
6,54
5,49
8,63
4,33
р1=6,94∙10-9 р1=1,40∙10-7 р1=6,66∙10-16 р1=0,534
р2=0,892
р2=0,584
р2=0,145 р2=0,318
25,16
20,27
21,48
21,31
-5
р1=5,82∙10
р1=0,559
р1=0,194
р1=0,305
27,30
25,11
21,55
21,33
-8
-5
р1=2,09∙10
р1=1,02∙10
р1=0,113
р1=0,142
р2=0,010
р2=4,07∙10-5
р2=0,624
р2=0,672
31,32
29,66
30,87
24,87
р1=1,35∙10-6 р1=2,94∙10-5 р1=7,06∙10-10 р1=0,082
33,83
38,93
40,66
31,44
р1=4,58∙10-9 р1=4,61∙10-10 р1=6,66∙10-16 р1=0,457
р2=2,36∙10-6 р2=2,59∙10-8
р2=0,023
р2=0,223
Примечания
1 р1 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с контролем
2 р2 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с моментом госпитализации
По сравнению с контрольными значениями на момент госпитализации
отмечали у больных, соответствующих по выраженности неврологического дефицита
функциональным классам: А1 (условно) – увеличение содержания pNF-H – в 60,33 раз
16
(р1=2,83∙10-9), белка S-100 – в 1,62 раза (р1=2,83∙10-9), MBP – в 1,63 раза (р1=6,94∙10-9),
CNTF – в 1,49 раз (р1=4,42∙10-7), NT-3 – в 1,24 раз (р1=5,82∙10-5), NT-4/5 – в 1,21 раз
(р1=1,35∙10-6); А2 (условно) и В – увеличение уровня pNF-H – в 40,17 раз
(р1=3,69∙10-10), белка S-100 – в 1,81 раз (р1=3,69∙10-10), CNTF – в 1,25 раз (р1=7,79∙10-7),
NT-4/5 – в 1,14 раз (р1=2,94∙10-5), уменьшение концентрации MBP – в 0,81 раз
(р1=0,077); C и D – увеличение уровня pNF-H – в 23,5 раза (р1=4,44∙10-16), белка S-100
– в 1,28 раз (р1=1,46∙10-10), CNTF – в 1,53 раз (р1=6,44∙10-15), NT-4/5 – в 1,20 раз
(р1=7,06∙10-10), уменьшение концентрации MBP – в 0,81 раз (р1=0,002).
По сравнению с моментом госпитализации на 1-е сутки после хирургического
вмешательства
отмечали
у
больных,
соответствующих
по
выраженности
неврологического дефицита функциональным классам: А1 (условно) – увеличение
содержания pNF-H – в 1,16 раз (р2=9,16∙10-6), белка S-100 – в 1,31 раза (р2=1,60∙10-5),
MBP – в 1,77 раза (р2=5,23∙10-7); NT-3 – в 1,08 раз (р2=0,01), NT-4/5 – в 1,08 раз
(р2=2,36∙10-6); А2 (условно) и В – увеличение уровня pNF-H – в 1,39 раз (р2=7,76∙10-9),
белка S-100 – в 1,19 раза (р2=0,0004), MBP – в 1,28 раза (р2=0,0005), NT-3 – в 1,24 раз
(р2=4,07∙10-5), NT-4/5 – в 1,31 раз (р2=2,59∙10-8); C и D – увеличение уровня pNF-H – в
1,18 раза (р2=3,58∙10-11), белка S-100 – в 1,18 раз (р2=0,047), MBP – в 1,33 раза
(р2=1,03∙10-13), NT-4/5 – в 1,32 раз (р2=0,023).
По сравнению с контрольными значениями на момент госпитализации и на 1-е
сутки
после
хирургического
вмешательства
по
сравнению
с
моментом
госпитализации у больных, соответствующих по выраженности неврологического
дефицита функциональному классу Е, достоверных изменений значений НСБ не
обнаружено.
По сравнению с контрольными значениями на момент госпитализации
отмечали у больных, соответствующих по выраженности неврологического дефицита
функциональным классам: А1 (условно) – увеличение содержания МДА– в 4,56 раз
(р1=2,83∙10-9), ЦП – в 1,27 раза (р1=8,28∙10-9), Cu, Zn-SOD – в 8,05 раза (р1=2,83∙10-9);
А2 (условно) и В - увеличение содержания МДА – в 2,96 раз (р1=3,69∙10-10), ЦП – в
1,25 раза (р1=4,95∙10-9), Cu, Zn-SOD – в 6,44 раза (р1=3,69∙10-10); C и D - увеличение
содержания МДА – в 1,54 раз (р1=5,25∙10-10), ЦП – в 1,21 раза (р1=1,78∙10-15), Cu, ZnSOD – в 5,92 раза (р1=4,44∙10-16).
17
Таблица 3
Изменение концентраций маркеров ПАОБ в остром периоде ТБ
Маркеры Контроль
ПАОБ
МДА,
1,00
мкмоль/л
ЦП,
мг/дл
24,00
Cu, ZnSOD,
нг/мл
36,37
Период
наблюдения
Функциональный класс
(по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992)
А1
А2, В
С, D
Е
на момент
4,56
2,96
1,54
1,09
госпитализации р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=5,25∙10-10 р1=0,217
на 1-е сутки после
7,63
4,57
2,41
1,09
-9
-10
-16
хирургического
р1=2,83∙10 р1=3,69∙10
р1=4,44∙10
р1=0,152
вмешательства
р2=6,3∙10-8 р2=3,06∙10-9
р2=0,049
р2=0,856
на момент
30,50
30,00
29,00
24,00
госпитализации
р1=8,28∙10-9 р1=4,95∙10-9 р1=1,78∙10-15 р1=0,142
на 1-е сутки после
42,50
36,00
35,00
24,00
-9
-10
-16
хирургического
р1=2,83∙10 р1=3,69∙10
р1=4,44∙10
р1=0,137
вмешательства
р2=6,3∙10-8 р2=1,19∙10-8
р2=0,585
р2=0,937
на момент
292,83
234,40
215,19
35,64
госпитализации
р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=4,44∙10-16 р1=0,319
на 1-е сутки после
322,17
312,19
215,60
35,66
хирургического
р1=2,83∙10-9 р1=3,69∙10-10 р1=4,44∙10-16 р1=0,667
вмешательства
р2=4,42∙10-5 р2=1,26∙10-8
р2=0,977
р2=0,508
Примечания
1 р1 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с контролем
2 р2 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с моментом госпитализации
По сравнению с моментом госпитализации на 1-е сутки после хирургического
вмешательства
отмечали
у
больных,
соответствующих
по
выраженности
неврологического дефицита функциональным классам: А1 (условно) - увеличение
содержания МДА– в 1,67 раз (р2=6,3∙10-8), ЦП – в 1,39 раза (р2=6,3∙10-8), Cu, Zn-SOD
– в 1,1 раза (р2=4,42∙10-5); А2 (условно) и В - увеличение содержания МДА – в 1,54
раз (р2=3,06∙10-9), ЦП
– в 1,20 раза (р2=1,19∙10-8), Cu, Zn-SOD – в 1,33 раза
(р2=1,26∙10-8); C и D – увеличение содержания МДА – в 1,56 раз (р2=0,049).
По сравнению с контрольными значениями на момент госпитализации и на 1-е
сутки
после
хирургического
вмешательства
по
сравнению
с
моментом
госпитализации у больных, соответствующих по выраженности неврологического
дефицита функциональному классу Е, достоверных изменений значений маркеров
ПАОБ не обнаружено.
Нейропротекция при травмах ШОП и СМ в остром и раннем периодах
На основании представленных выше результатов влияния хирургического
вмешательства на динамику содержания НСБ и ПАОБ, свидетельствующих о
возможности нарастания степени выраженности неврологического дефицита в
послеоперационном
периоде,
возникает
18
потребность
в
применении
мембраностабилизаторов (солу-медрол) непосредственно в момент выполнения
интраоперационных корригирующих маневров на поврежденных ПДС.
Развитие в остром периоде ТБ СМ восходящего отека вещества СМ требует
применения нейропротективных методик.
Наиболее эффективным методом,
способствующим уменьшению степени его выраженности, является осуществление
ЛГ СМ с момента манифестации клинических проявлений восходящего отека
вещества СМ. В связи с ограниченной возможностью выполнения уже имеющихся
методик ЛГ СМ на уровне ШОП, обусловленных особенностями осуществления
хирургических вмешательств, были разработаны два оригинальных способа её
проведения в зависимости от локализации повреждения и степени выраженности
неврологического дефицита (патенты РФ на изобретения №№2475281 и 2593581)
(рис. 4-5).
Рис. 4. Способ установки катетеров для Рис. 5. Катетер в латеральном САП на
ЛГ СМ в эпидуральное пространство
уровне С1-С2 позвонков
Первую методику ЛГ СМ использовали при субаксиальных повреждениях
ШОП
у
больных
со
степенью
выраженности
неврологического
дефицита,
соответствующего функциональному классу А. Техника выполнения данного способа
ЛГ СМ заключалась в интраоперационной установке двух катетеров в краниальном и
каудальном направлениях на ТМО с целью введения/отведения гипотермического
раствора в послеоперационном периоде.
Вторую методику ЛГ СМ использовали при локализации травм на уровне
ВШОП в связи с благоприятными топографо-анатомическими предпосылками
установки
краниального
катетера.
Каудальный
катетер
устанавливали
в
терминальную цистерну на уровне L3-L4 позвонков. В отличие от первой методики
ЛГ СМ катетеры для введения/отведения гипотермического раствора устанавливали
интратекально в послеоперационном периоде.
19
В целях повышения регенераторного потенциала и активации сегментарного и
проводникового аппаратов СМ нами также предложена оригинальная методика
комплексной нейромодуляции (патент РФ на изобретение №2499614) (рис. 6-7),
выполняемая в раннем периоде травмы ШОП и СМ, основанная на сочетанном
попеременном применении электромагнитной стимуляции нервной ткани, которую
осуществляли больным с функциональными классами A-D.
Рис. 6. ЭЭС СМ
Рис. 7. ТКМС
Для уменьшения объема вторичного повреждения вещества СМ в качестве
средства медикаментозной нейропротекции, применяемого в послеоперационном
периоде, использовали препарат с венотонизирующим и ангиопротекторным
действием (L-лизина эсцинат), который вводили парентерально у больных с
функциональными классами A, B, C в течение 7 дней.
На
основании
анализа
разработанных
и
оптимизированных
методов
нейропротекции нами предложен оригинальный алгоритм ее осуществления у
больных с травмами ШОП и СМ в остром и раннем периодах ТБ (рис. 8).
Рис. 8. Алгоритм применения методов нейропротекции
20
Влияние методов нейропротекции на динамику показателей оценочных
шкал, содержание НСБ и маркеров ПАОБ у больных с травмами ШОП и СМ
в остром и раннем периодах
Для определения влияния применяемых методов нейропротекции на тяжесть
ТБ СМ после получения травмы нами были изучены изменения количественных
показателей шкалы врачебной оценки общего статуса больного (по Карновскому,
1949, контрольное значение 100%) на 14-е и 30-е сутки (таблица 4), шкалы оценки
острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE
II (по Knaus–Draper, 1985, контрольное значение 15 баллов) на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е
сутки (рис. 9), а также изменения концентраций НСБ и маркеров ПАОБ (таблица 5) в
периферической крови на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки.
Таблица 4
Динамика индекса Карновского (%) шкалы врачебной оценки общего статуса
больного (1949) в раннем периоде ТБ
Период
наблюдения
1-е сутки
14-е сутки
30-е сутки
Функциональный класс (по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992)
А1 (условно)
А2 (условно), В
C, D
E
10,00
30,00
50,00
100,00
20,00
30,00
55,00
100,00
(20,00; 20,00)
(20,00; 30,00)
(50,00; 70,00)
(100,00; 100,00)
р1=0,0008
р1=0,0038
р1=0,030
р1=0,154
30,00
40,00
100,00
100,00
(20,00; 30,00)
(30,00; 40,00)
(90,00; 100,00)
(100,00; 100,00)
р2=0,0038
р2=0,001
р2=0,020
р=0,601
Примечания
1. медиана (Ме), нижний (25%) и верхний (75%) квартили
2. р1 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с данными на 1-е сутки
3. р2 (двусторонний) – показатель достоверности по сравнению с данными на 14-е сутки
4. в качестве контрольного рассматривали значение индекса Карновского, равное 100%
Под влиянием применяемых методов нейропротекции средние значения
индекса Карновского (%) увеличились на 14-е сутки по сравнению с данными,
полученными на 1-е сутки у больных с выраженностью неврологического дефицита,
соответствующей функциональным классам: А1 (условно) в 2 раза (р1=0,0008), А2
(условно) и В – за счет квартильных значений (р1=0,0038), С и D – в 1,1 раз (р=0,030).
Под влиянием применяемых оригинальных и оптимизированных методов
немедикаментозной и медикаментозной нейропротекции средние значения индекса
Карновского (%) на 30-е сутки посттравматического периода по сравнению с
данными, полученными на 14-е сутки, увеличились у больных с функциональными
21
классами: А1 (условно) – в 1,5 раза (р1=0,0038), А2 (условно) и В – в 1,33 раз
(р1=0,001), С и D – в 1,81 раз (р=0,020).
Средние значения показателей
46,5
38
32
24
41
35,5
26
22
36
33
24
20
36
30
23,5
18
по шкале APACHE II
функциональными
30,5
26
20
15
1-Е СУТКИ 7-Е СУТКИ 14-Е СУТКИ 21-Е СУТКИ 30-Е СУТКИ
А2 (условно) и В
СиD
больных с
классами:
А1
(условно) уменьшились на 7-е сутки в
1,13
А1 (условно)
у
Е
раз
по
сравнению
с
1-ми
(р=4,42∙10-5), на 14-е сутки – в 1,13 раз
по сравнению с 7-ми (р=3,18∙10-7), на
21-е сутки достоверных изменений
Рис. 9. Динамика показателей по шкале
APACHE II в остром периоде ТБ
изучаемого показателя по сравнению с
14-ми выявлено не было, на 30-е сутки – в 1,18 раз по сравнению с 21-ми (р4=8,51∙108
); А2 (условно) и В уменьшились на 7-е сутки в 1,07 раз по сравнению с 1-ми
(р=0,014), на 14-е сутки – в 1,08 раз по сравнению с 7-ми (р=8,27∙10-8), на 21-е сутки
по сравнению с 14-ми– в 1,1 раз (р=4,19∙10-9), на 30-е сутки – в 1,15 раз по сравнению
с 21-ми (р4=6,21∙10-8); С и D уменьшились на 7-е сутки в 1,23 раз по сравнению с 1ми (р=6,24∙10-8), на 14-е сутки – в 1,08 раз по сравнению с 7-ми (р=5,56∙10-5), на 21-е
сутки по сравнению с 14-ми – в 1,02 раз (р=1,75∙10-10), на 30-е сутки – в 1,17 раз по
сравнению с 21-ми (р4=0,064).
На 1-е сутки у больных с выраженностью неврологического дефицита,
соответствующей функциональным классам: А1 (условно), А2 (условно) и В, C и D
отмечались пиковые значения концентраций pNF-H и S-100, ЦП с последующим
постепенным уменьшением к 7-м - 30-м суткам. У больных с выраженностью
неврологического
дефицита,
соответствующей
функциональным
классам
А1
(условно), А2 (условно) и В, C и D, изменения концентраций MBP характеризовались
единичными достоверными подъемами и снижениями по сравнению с каждым
исследуемым периодом,
концентрации титра anti-MAG к 21-м – 30-м суткам
увеличивались с момента получения травмы. У больных с функциональным классам
А1 (условно), А2 (условно) и В, изменения концентраций МДА и Cu, Zn-SOD
характеризовалось постепенным уменьшением с 1-х по 30-е сутки в отличие от
больных с функциональным классом C и D, у которых наблюдалось пиковое значение
концентрации на 7-е сутки с последующим постепенным снижением к 30-м суткам.
22
Таблица 5
Динамика маркеров ремоделирования нервной ткани в раннем периоде ТБ
НСБ
Функциональ
ный класс
1-е
pNF-H, А1 (условно) 1751,58
пг/мл
А2 (условно), В 1391,48
C, D
675,34
E
25,62
S-100,
А1 (условно)
95,96
пг/мл А2 (условно), В
96,94
C, D
68,49
E
45,66
MBP,
А1 (условно)
0,69
пг/мл
А2 (условно), В
0,25
C, D
0,26
E
0,22
antiА1 (условно)
0,00
MAG, А2 (условно), В
0,00
пг/мл
C, D
0,00
E
0,00
CNTF,
А1 (условно)
6,54
пг/мл
А2 (условно), В
5,49
C, D
8,63
E
4,33
NT-3,
А1 (условно)
27,30
пг/мл
А2 (условно), В 25,11
C, D
21,55
E
21,33
NT-4/5, А1 (условно)
33,83
пг/мл
А2 (условно), В 38,93
C, D
40,66
E
31,44
Период наблюдения, сут
7-е
14-е
21-е
НСБ
1595,13*
1155,89*
1050,09*
943,63*
906,18
847,83*
588,29*
466,65*
377,90*
24,33
24,43
24,56
89,91*
77,72*
69,29*
80,63*
68,51*
67,32
68,75
66,78*
66,39
45,32
45,43
45,38*
0,5*
0,5
0,4*
0,2*
0,2
0,2
0,19*
0,2*
0,23
0,21
0,22
0,2
0,00
0,00*
0,2*
0,00
0,00
0,00*
0,00
0,00*
0,07
0,00
0,00
0,00
6,98
9,15*
18,21*
5,78*
7,97*
14,50*
13,77*
17,88
18,76*
4,55
4,34
4,37
26,50
28,73
35,39*
28,55*
35,43*
37,83*
36,65
36,65
37,45*
21,78
21,78
21,37
41,41*
40,99
47,00*
43,65*
41,89*
43,49*
41,46*
41,66
51,18*
25,42
25,45
25,35
маркеры ПАОБ
6,95*
5,61*
4,37*
3,43*
2,89*
2,70*
3,45*
2,20
1,44*
1,08
1,04
1,15
39,50*
38,00*
36,00*
34,00*
30,00*
27,00*
32,00
28,00*
26,00*
24,00
24,00
24,00
244,78*
217,21*
197,93*
233,44*
217,23*
206,17
225,33*
199,10*
143,22
35,66
35,44
35,66
30-е
731,88*
723,06*
388,41
24,56
65,89
60,93*
57,89*
45,55
0,31*
0,21
0,2
0,23
0,72*
0,09*
1,09*
0,00
30,54*
24,44*
25,13*
4,56
37,79*
38,06
37,39*
20,77
57,08*
53,66*
58,78*
25,44
МДА,
А1 (условно)
7,63
3,76*
мкмоль/л А2 (условно), В
4,57
1,15*
C, D
2,41
1,18
E
1,09
1,14
ЦП,
А1 (условно)
42,50
31,00*
мг/дл
А2 (условно), В 36,00
26,00*
C, D
35,00
24,00*
E
24,00
24,00
Cu, Zn- А1 (условно)
322,17
160,60*
SOD,
А2 (условно), В 312,19
191,99*
пг/мл
C, D
215,60
75,23*
E
35,66
35,88
Примечание
1 * р<0,05 – показатель достоверности по сравнению с каждыми предыдущими сроками
23
У больных с выраженностью неврологического дефицита, соответствующей
функциональным классам А1 (условно), А2 (условно) и В, C и D, изменение
концентраций маркеров регенерации CNTF и
NT-3, 4/5 характеризовалось
постепенным их увеличением к 30-м суткам с единичными недостоверными
колебаниями.
У
больных
с
выраженностью
неврологического
дефицита,
соответствующей функциональному классу Е, достоверных изменений содержания
исследуемых НСБ и маркеров ПАОБ выявлено не было.
Системные осложнения и их влияние на тяжесть ТБ СМ
в остром и раннем периодах
На основании изучения данных о законченных случаях лечения в исследование
вошли 68 (38,41%) больных основной группы и 25 (62,50%)
больных группы
сравнения, у которых в остром и раннем периодах ТБ СМ развились различные
системные осложнения основного заболевания (травмы).
У больных основной группы в 20 (11,20%) наблюдениях отмечали развитие
восходящего отека СМ, в 60 (34,46%) – инфекционно-воспалительных осложнений, в
55 (31,07%) – эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ, в 13 (7,34%) –
синдрома ИАГ, в 2 (1,12%) – тромбогеморрагических осложнений, в 1 (0,56%) –
синдрома ПОН. У больных группы сравнения в 10 (25,0%) наблюдениях отмечали
развитие восходящего отека СМ, в 40 (100,00%) – инфекционно-воспалительных
осложнений, в 15 (37,5%) – эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ,
в 11 (27,5%) – синдрома ИАГ, в 3 (7,5%) – тромбо-геморрагических осложнений, в 1
(2,5%) – синдрома ПОН.
Проведенные
ранее
в
НИИТОН
ФГБОУ
ВО
Саратовский
ГМУ
им. В.И. Разумовского Минздрава России исследования (Ульянов В.Ю., 2015)
позволили выявить некоторые закономерности развития локальной (легочной)
воспалительной реакции у больных с повреждениями ШОП, что послужило основой
для создания способа прогнозирования диффузного трахеобронхита (патент РФ на
изобретение №2398229), в соответствии с которым нами были определены
количественные изменения содержания нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных
макрофагов в эндопульмональных цитограммах в сроки на 1-3-и, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е
сутки с момента получения травмы.
24
У
больных
основной
группы
происходило
увеличение
содержания
нейтрофильных лейкоцитов по сравнению с контролем на 1-3-и сутки с момента
травмы на 46,50 клеток (р1=1,34∙10-8), по сравнению с каждым предыдущим сроком
колич ество нейтрофильных лейкоцитов увеличивалось на 7-е сутки – на 14,50 клеток
(р2=1,54∙10-8), а затем уменьшалось на 14-е – на 2,00 клетки (р3=0,0486), 21-е – на
15,00 клеток (р4=1,34∙10-8) и 30-е – на 21,50 клетку (р5=1,34∙10-8) (рис. 10). У больных
группы сравнения происходило увеличение содержания нейтрофильных лейкоцитов
на 1-3-и сутки с момента травмы на 47,00 клеток по сравнению с контролем
(р1=1,47∙10-5), по сравнению с каждым
предыдущим
сроком
нейтрофильных
количество
лейкоцитов
увеличивалось на 7-е сутки – на 13,00
клеток
(р2=1,47∙10-5),
а
затем
уменьшалось на 14-е – на 2,00 клетки
а
б
Рис. 10. Эндофото (а) и микрофото (б)
слизистой оболочки трахеобронхиального
дерева на 14-е сутки с момента травмы
У
больных
основной
группы
(р3=0,1177), 21-е – на 14,00 клеток
(р4=1,47∙10-5) и 30-е – на 24,00 клетки
(р5=1,47∙10-5).
происходило
уменьшение
содержания
альвеолярных макрофагов по сравнению с контролем на 1-3-и сутки с момента
травмы на 77,50 клеток (р1=1,34∙10-8), по сравнению с каждым предыдущим сроком
количество альвеолярных макрофагов увеличивалось на 7-е сутки – на 4,00 клетки
(р2=2,13∙10-7), на 14-е – на 17,50 клеток (р3=1,34∙10-8), 21-е – на 7,50 клеток
(р4=9,91∙10-8) и 30-е – на 16,00 клеток (р5=2,02∙10-8). У больных группы сравнения
происходило уменьшение содержания альвеолярных макрофагов на 1-3-и сутки с
момента травмы на 76,50 клеток по сравнению с контролем (р1=1,47∙10-5), по
сравнению с каждым предыдущим сроком количество альвеолярных макрофагов
уменьшилось на 7-е сутки – на 6,00 клеток (р2=2,08∙10-5), а на 14-е увеличилось на
17,00 клеток (р3=1,47∙10-5), 21-е – на 14,00 клеток (р4=1,47∙10-5) и 30-е – на 11,00
клеток (р5=1,47∙10-5).
Аналогичные исследования были проведены в институте в отношении
изучения клеточной реактивности слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (патент
на изобретение РФ №245748). У больных основной группы происходило увеличение
25
НЭИ на 14-е сутки в 4,42 раза (р=2,68∙10-9) по сравнению с 1-ми сутками, на 7-е и 21е сутки изменения НЭИ не имели достоверных различий (р>0,05), на 30-е сутки НЭИ
увеличивался в 2 раза (р=3,15∙10-5), по сравнению с каждым предыдущим сроком
НЭИ увеличился на 14-е сутки в 1,47 раз (р2=5,54∙10-7), а затем уменьшился на 21-е –
также в 1,47 раз (р3=2,69∙10-8) и 30-е в 1,5 раза (р4=0,0006) (рис. 11). У больных
группы сравнения также происходило увеличение НЭИ на 7-е сутки по сравнению с
1-ми сутками в 2,86 раза (р=3,07∙10-6), на 14-е – в 4,68 раза (р=3,07∙10-6), на 21-е – в
2,75 раза (р=3,07∙10-6), на 30-е – в 2,06 раза (р=3,07∙10-6), по сравнению с каждым
предыдущим сроком НЭИ увеличился на 14-е сутки в 1,63 раза (р=3,07∙10-6), а затем
уменьшился на 21-е в 1,7 (р=3,07∙10-6) и 30-е – в 1,3 раза (р=3,07∙10-6).
Для оценки влияния системных
осложнений на тяжесть течения ТБ СМ
в остром и раннем периодах нами были
изучены корреляционные взаимосвязи
последних (количество нейтрофильных
лейкоцитов
и
альвеолярных
а
б
Рис. 11. Эндофото (а) и микрофото (б) острых макрофагов в эндопульмональных
эрозий и язвы слизистой оболочки желудка на 5цитограммах, НЭИ, определяемый в
е сутки с момента травмы
эндогастральных
цитограммах)
с
количественными значениями показателя острых физиологических расстройств и
хронических нарушений состояния APACHE II, а также концентрациями НСБ и
маркеров ПАОБ на 1-3-и, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки.
У больных основной группы и группы сравнения, имеющих выраженность
неврологического
дефицита,
соответствующего
функциональным
классам
А1
(условно), А2 (условно) и В, были выявлены достоверные прямые положительные и
отрицательные корреляции средней силы между количественными показателями
шкалы
APACHE II и содержанием нейтрофильных лейкоцитов в биоптатах
слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта,
концентрациями НСБ – маркеров дегенерации (белок S-100) и регенерации (CNTF)
нервной ткани; C и D, Е – единичные прямые положительные корреляции средней
силы между количественными показателями шкалы APACHE II и содержанием
нейтрофильных лейкоцитов на 14-е сутки; C и D – прямые положительные и
26
отрицательные корреляции средней силы между количественными показателями
шкалы APACHE II и содержанием белка S-100 и CNTF во все сроки исследования.
Сопоставительный анализ результатов лечения больных с травмами
шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Сопоставительный анализ результатов лечения больных с травмами ШОП и
СМ, проведенный на 30-е сутки после получения травмы свидетельствовал об
увеличении количественных показателей шкалы общей оценки врачебного статуса по
Карновскому, 1949 и шкалы адаптации оперированных больных SCIM III,
уменьшении показателей шкалы APACHE II у больных основной группы с
80
выраженностью
неврологического
основная
группа
дефицита,
соответствующей
группа
сравнения
А2 (условно) и В, C и D. У больных без
40
0
А1
А2
(условно) (условно),
В
CиD
Е
функциональным классам А1 (условно),
неврологического
дефицита
(Е)
наблюдали лишь достоверное увеличение
Рис. 12. Сопоставительный анализ
изменений показателей адаптации
оперированных больных SCIM III
количественных показателей
шкалы
SCIM III (рис. 12).
Сопоставительный анализ содержания маркеров дегенерации нервной ткани
(pNF-H, S-100, MBP) свидетельствовал об увеличении их концентрации во все сроки
наблюдения относительно контроля, однако у больных основной группы с
выраженностью неврологического дефицита, соответствующей функциональным
классам А1(условно), А2(условно) и В, C и D, это увеличение к 30-м суткам с момента
получения травмы было достоверно меньшим относительно группы сравнения.
Динамика изученных показателей продемонстрирована на примере содержания белка
S-100 (рис. 13). Анализ содержания маркеров регенерации нервной ткани (CNTF, NT3, 4/5) также свидетельствовал об увеличении их концентрации во все сроки
наблюдения относительно контроля, однако у больных основной группы с
выраженностью неврологического дефицита, соответствующей функциональным
классам А1(условно), А2(условно) и В, C и D, увеличение к 30-м суткам с момента
получения травмы было достоверно большим относительно группы сравнения.
Динамика изученных показателей продемонстрирована на примере содержания CNTF
(рис. 14).
27
160
140
120
100
80
60
40
20
0
160
140
120
100
80
60
40
20
0
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
1-3-и сутки
7-е сутки
14-е сутки
21-е сутки
30-е сутки
А1
А2
(условно) (условно), В
E
CиD
E
а
б
Рис. 13. Сопоставительный анализ белка S-100 (пг/мл) в остром и раннем периодах ТБ
(а – в основной группе, б – в группе сравнения)
30
30
20
20
10
10
1-3-и сутки
7-е сутки
14-е сутки
21-е сутки
30-е сутки
0
0
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
А1
А2
(условно) (условно), В
E
CиD
E
а
б
Рис. 14. Сопоставительный анализ CNTF (пг/мл) в остром и раннем периодах ТБ
(а – в основной группе, б – в группе сравнения)
Анализ содержания маркеров ПАОБ свидетельствовал о максимальном их
повышении на 1-3-и сутки относительно контроля в обеих группах больных с
функциональными классами А1(условно), А2(условно) и В, C и D, однако достоверно
меньшим в основной группе, с последующим постепенным снижением концентрации
к 30-м суткам, достоверно большим в основной группе. Динамика изученных
показателей продемонстрирована на примере содержания МДА и ЦП (рис. 15-16).
12
10
8
6
4
2
0
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
12
10
8
6
4
2
0
E
1-3-и сутки
7-е сутки
14-е сутки
21-е сутки
30-е сутки
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
E
а
б
Рис. 15. Сопоставительный анализ МДА (мкмоль/л) в остром и раннем периодах ТБ СМ
(а – в основной группе, б – в группе сравнения)
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
E
1-3-и сутки
7-е сутки
14-е сутки
21-е сутки
30-е сутки
А1
А2
(условно) (условно), В
CиD
E
а
б
Рис. 16. Сопоставительный анализ ЦП (мг/дл) в остром и раннем периодах ТБ СМ
(а – в основной группе, б – в группе сравнения)
28
ВЫВОДЫ
1. Разработанный оригинальный алгоритм хирургического лечения больных с
травмами ШОП и СМ в остром периоде ТБ основывается на концепции единого
нейроортопедического подхода и определяется уровнем и характером повреждения:
при травмах ВШОП (С1-С2 ПДС) оперативное вмешательство может выполняться
как из вентрального, так и из дорсального доступов и зависит от характера
повреждений (тип I-III) и их локализации в пределах С1-С2 позвонков; при травмах
субаксиального отдела позвоночника (С3-С7 ПДС) – достоверно чаще из
вентрального доступа.
2. На основании проведенного проспективного анализа результатов хирургического
лечения больных с травмами ШОП и СМ в остром периоде ТБ установлено снижение
индекса Карновского и суммарных показателей APACHE II на 1-е сутки после
оперативного вмешательства у больных, имеющих выраженность неврологического
дефицита, соответствующего функциональному классу А (по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP,
1992)
госпитализации
по
(р<0,05)
сравнению
и
с
данными,
данными,
у
полученными
больных,
имеющих
на
момент
выраженность
неврологического дефицита, соответствующего функциональным классам В-E (по
шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992) (p<0,05), а также повышение содержания в
сыворотке крови НСБ – маркеров альтерации нервной ткани (белка S-100, MBP, antiMAG, pNF-H) (р<0,05) и маркеров ПАОБ (МДА, ЦП, Cu-Zn-SOD) (р<0,05) у больных
с осложненной травмой ШОП вне зависимости от степени выраженности
неврологического дефицита (функциональные классы А-D по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP, 1992) (p>0,05).
3. У
больных,
соответствующего
имеющих
выраженность
функциональному
классу
неврологического
А
по
шкалам
дефицита,
Frankel,
1970;
ASIA/IMSOP, 1992) ЛГ СМ позволяет уменьшить явления восходящего отека; у
больных, имеющих выраженность неврологического дефицита, соответствующего
функциональным классам A-D (по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992),
комплексная нейромодуляция, включающая сочетанное применение ТКМС и прямой
ЭЭС СМ на уровне поясничного утолщения, позволяет стимулировать процессы
нейропластичности
позитивной
и
нейродинамики,
динамикой
эффективность
количественных
29
которых
значений
доказывается
оценочных
шкал,
количественными и хронометрическими изменениями содержания НСБ и маркеров
ПАОБ.
4. Оптимальным
способом
медикаментозной
нейропротекции
являются
парентеральное применение мебраностабилизаторов (солу-медрол) непосредственно
перед выполнением хирургического вмешательства в случаях осложненных травм
ШОП у больных, имеющих степень выраженности неврологических расстройств,
соответствующих функциональным классам A-D (по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP,
1992),
что
позволяет
осуществить
профилактику
вторичного
повреждения вещества СМ при выполнении интраоперационных корригирующих
маневров
на
поврежденных
ПДС;
препаратов
с
венотонизирующим
и
ангиопротекторным действием (L-лизина эсцинат) – в послеоперационном периоде у
больных,
имеющих
степень
выраженности
неврологических
расстройств,
соответствующих функциональным классам A-D (по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP, 1992); эффективность применения медикаментозной нейропротекции
оценивается изменениями показателей оценочных шкал, содержания НСБ и маркеров
ПАОБ.
5. Предикторами системных осложнений ТБ в случаях развития бронхолегочных
осложнений
является
количественное
значение
отношения
нейтрофильных
лейкоцитов и альвеолярных макрофагов; в случаях развития эрозивно-язвенных
поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ - количественное значение
НЭИ, коррелирующими с динамикой количественных показателей оценочных шкал;
своевременное определение последних в остром и раннем периодах
позволяет
оценивать направленность процесса ремоделирования поврежденного СМ.
6. Сопоставительный
анализ
результатов
комплексного
(ретроспективное
исследование) и дифференцированного комплексного лечения (проспективное
исследование), основанный на определении количественных значений показателей
оценочных шкал, количественных и хронометрических изменений содержания НСБ и
клинико-лабораторных предикторов осложнений ТБ, позволил доказать улучшение
ближайших результатов лечения больных с травмами ШОП и СМ.
30
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Метод Halo-фиксации является универсальным во всех случаях острых травм С1
позвонка. При острых травмах С2 позвонка (переломы зуба, корней дуг),
сопровождающихся дислокацией костных фрагментов методику Halo-фиксации
целесообразно применять на короткий срок (I этап хирургического вмешательства),
необходимый для репозиции и фиксации костных фрагментов С2 позвонка в
анатомически правильном положении перед выполнением погружного остеосинтеза
(II этап хирургического вмешательства).
2. Тактика хирургического лечения при острых травмах зуба С2 позвонка зависит от
характера повреждения: I тип – не требует хирургической коррекции; II тип – требует
проведения остеосинтеза зуба канюлированным винтом при удовлетворительном
положении
костных
фрагментов
(<4
мм);
тип
IIА
–
остеосинтеза
зуба
канюлированным винтом после предварительной репозиции в Halo – аппарате (I этап
хирургического вмешательства) в случае значимой дислокации костных фрагментов
(>4 мм); III тип – дорсальной моносегментарной фиксации.
3. Тактика хирургического лечения при травматическом спондилолистезе С2
позвонка («перелом палача») в остром периоде зависит от характера повреждения:
I тип
-
не
требует
микрохирургической
хирургической
коррекции;
дискэктомии,
II
(IIА)
вентрального
типы
–
требуют
моносегментарного
корригирующего спондилодеза С2-С3 позвонков с накостной моносегментарной
эндофиксацией; III тип – предварительной репозиции в Halo–аппарате (I этап
хирургического вмешательства) с последующим вентральным моносегментарным
спондилодезом С2-С3 позвонков (II этап хирургического вмешательства).
4. Тактика хирургического лечения при острых травмах С3-С7 позвонков зависит от
характера (тип I-III) и механизма повреждения (А, В, С): при сгибательных (А) и
сгибательно-дистракционных
(В)
повреждениях
хирургическое
вмешательство
целесообразно осуществлять из вентрального доступа; при ротационных (С)
повреждениях
субаксиальных
позвонков
наиболее
обоснованными
являются
дорсальная коррекция или передне-задний спондилодез.
5. Тактика хирургического лечения при многоуровневых травмах в остром периоде
основана на концепции единого нейроортопедического подхода с применением
сегментосберегающих
технологий.
Хирургическое
31
вмешательство
необходимо
осуществлять из одного хирургического доступа (к ВШОП и НШОП) с вовлечением
минимального числа неповрежденных ПДС в зону инструментального спондилодеза.
6. Методика ЛГ СМ путем интратекального введения охлаждающего раствора в
латеральное САП на уровне С1-С2 позвонков показана больным с функциональным
классом А (по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992), имеющим признаки
восходящего отека вещества СМ.
7. Методика ТКМС в сочетании с прямой ЭЭС СМ на уровне поясничного утолщения
показана больным с осложненными повреждениями ШОП (функциональные классы:
А – без признаков восходящего отека СМ; В, С (по шкалам Frankel, 1970;
ASIA/IMSOP, 1992)).
8. Парентеральное применение мембраностабилизирующих препаратов (солу-медрол)
показано больным с осложненными повреждениями ШОП (функциональные классы
А-D) в остром периоде непосредственно перед выполнением хирургического
вмешательства, даже если с момента получения травмы прошло более 6 часов и
препарат не вводился ранее.
9. Парентеральное
применение
препаратов
с
венотонизирующим
и
ангиопротекторным действием (L-лизина эсцинат) показано всем больным с
осложненными повреждениями ШОП (функциональные классы А-С (по шкалам
Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992)) в остром периоде непосредственно после
выполнения хирургического вмешательства в течение 7 суток.
10. Коррекция системных осложнений должна осуществляться в максимально ранние
сроки и мониторироваться путем определения показателя острых физиологических
расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II (по Knaus–Draper,
1985), а также предикторов системных осложнений, что позволит надежно определять
направленность ремоделирования поврежденного СМ.
11. Комплексное лечение больных с травмами ШОП и СМ в остром и раннем
периодах ТБ должно осуществляться в специализированных лечебных учреждениях и
основываться на концепции мультидисциплинарного подхода, подразумевающего
участие в проведении лечебных мероприятий различных врачей-специалистов
(нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, реабилитологов, врачей
функциональной диагностики, эндоскопистов и др.).
32
Перспективы
представляются
дальнейшей
дальнейшие
совершенствованием
разработки
исследования,
методов
темы.
связанные
медикаментозной
и
Перспективными
с
разработкой
и
немедикаментозной
нейропротекции, регенеративных технологий и способов оценки их эффективности,
позволяющих улучшить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения
больных с травмами позвоночника.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России
1. Случай хирургического лечения пациента с нестабильным переломом С2 позвонка
/ В.В. Островский, С.П. Бажанов, Д.А. Гуляев // Российский нейрохирургический
журнал им. профессора А.Л. Поленова. – 2011. – Т.3. – №3. С. 61-63.
2. Тактика лечения больных с многоуровневыми осложненными повреждениями
шейного отдела позвоночника / С.П. Бажанов, В.В. Островский, В.Ю. Ульянов,
И.А. Норкин, Д.А. Гуляев // Российский нейрохирургический журнал им. профессора
А.Л. Поленова. – 2012. – Т.4. – №2. – С. 5-12.
3. Мультидисциплинарный подход в профилактике и лечении бронхолегочных
осложнений в остром периоде многоуровневой нестабильной травмы шейного отдела
позвоночника и спинного мозга / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, Е.В. Макаркина
// Хирургия позвоночника. – 2012. – №3. – С.67-71.
4. Динамика показателей свободно-радикального перекисного окисления липидов и
антиоксидантной защиты при развитии инфекционно-воспалительных осложнений в
остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга / В.Ю. Ульянов,
С.П. Бажанов, Е.А. Конюченко // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012.
– №3. – С. 638-641.
5. Коррекция
трофологической
недостаточности
у
больных
с
синдромом
компрессионной миелопатии различной этиологии на уровне верхнешейного отдела
позвоночника / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, В.В. Островский, В.В. Щуковский,
Е.В. Макаркина, Е.В. Ульянова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. –
Т8. – №3. – С. 825-830.
6. Особенности перекисного-антиоксидантного баланса в условиях физиологической
нормы и его изменения при развитии травматической болезни спинного мозга
33
/ Е.А. Конюченко, В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.В. Карякина, Д.Л. Теплый
// Фундаментальные исследования. – 2012. – №4. – С. 291-294.
7. Особенности интубации трахеи у больных с патологией шейного отдела
позвоночника / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.В. Макаркина, В.В. Щуковский
// Фундаментальные исследования. – 2012. – №4-2. – С. 367-370.
8. Случай успешного лечения пациента с нестабильным осложненным переломом
зуба С2 позвонка с применением метода Гало-фиксации / С.П. Бажанов,
А.Е. Шульга, В.В. Островский, В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев //
Российский
нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. – 2013. – Т.5. – №2. –
С. 42-45.
9. Особенности почасовой реакции системы гемостаза на фоне применения
гипербарической оксигенации у больных с осложненной травмой шейного отдела
позвоночника // В.В. Щуковский, В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов // Саратовский
научно-медицинский журнал. – 2013. – №1. – С. 82-87.
10. Значимость анализа медико-социальных параметров травм позвоночника в
организации специализированной медицинской помощи / И.А. Норкин, А.В. Баратов,
А.С. Федонников, Т.Н. Акимова, С.В. Семенова, Б.А. Паланчук, С.П. Бажанов
// Хирургия позвоночника. – 2014. – №3. – С.95-100.
11. Методы изучения изменений в спинном мозге при травматических повреждениях
периферического нерва / И.Н. Щаницын, А.Н. Иванов, С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов,
И.А. Норкин, В.Г. Нинель, Д.М. Пучиньян // Регионарное кровообращение и
микроциркуляция. – 2014. – Т.13. – №1(49). – С.13-22.
12. Хирургическое
лечение
пациентов
с
травматическими
субаксиальными
повреждениями шейного отдела позвоночника – «взгляд назад» / С.П. Бажанов,
В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев, И.А. Норкин, В.В. Щуковский // Современные проблемы
науки
и
образования.
–
–
2016.
№5.
URL:
http://www.science-
education.ru/ru/article/view?id=25266 (дата обращения: 09.10.2017).
13. Комплексная оценка исходов операций на шейном отделе позвоночника
/ В.В. Островский, И.Н. Щаницын, С.П. Бажанов, А.С. Федонников // Саратовский
научно-медицинский журнал. – 2017. – Т13. – №2. – С. 266-273.
14. Оценка результатов хирургического лечения больных с травмами шейного отдела
позвоночника и спинного мозга в остром периоде / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов,
34
Д.А. Гуляев, И.А. Норкин // Современные проблемы науки и образования. – 2017. –
№4. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26595 (дата обращения:
09.10.2017).
15. Оценка эффективности методов нейропротекции у больных с осложненными
травмами шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах / В.Ю. Ульянов,
С.П. Бажанов, Д.А. Гуляев, И.А. Норкин, Е.А. Галашина // Современные проблемы
науки
и
образования.
–
–
2017.
№5.
URL:
http://www.science-
education.ru/ru/article/view?id=26726 (дата обращения: 09.10.2017).
Прочие публикации
1. Оптимизация хирургической тактики при нестабильных повреждениях второго
шейного позвонка / С.П. Бажанов, В.В. Островский, В.Г. Нинель, А.Е. Шульга
// Материалы конференции: Илизаровские чтения. Научно-практическая конференция
с международным участием, посвященная 90-летию со дня рождения академика
Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». – 2011. – С. 386387.
2. Изменение системы гемостаза, свободно-радикального перекисного окисления
липидов при травматической болезни спинного мозга в условиях действия
гипербарической оксигенации / В.В. Щуковский, В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов
// Международный журнал экспериментального образования. – 2012. – № 7. –
С. 84-85.
3. Эндоскопическая назоинтестинальная интубация у пациентов с травмой шейного
отдела позвоночника и спинного мозга / В.Ю. Ульянов,
С.П. Бажанов,
В.В. Щуковский // Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского. – 2012. –
Т.7. – №1. – С. 279.
4. Диагностика и тактика эндоскопического лечения острых эрозивно-язвенных
отделов желудочно-кишечного тракта в остром и раннем периодах травматической
болезни спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов // Материалы конференции:
Современная медицина: тенденции развития. Международная заочная научнопрактическая конференция. – 2012. – С. 25-29.
5. Значение маркеров органного повреждения в диагностике бронхолегочных
осложнений в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга
/ В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов // 14-я
35
Всеросс. конф. с междунар. участием
«Жизнеобеспечение при критических состояниях», посвящ. итогам 75-летней
научной деятельности НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН; 2-я
Всеросс. конф. молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии:
диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности»: тез. докл. – М., 2012. –
С. 145-146.
6. Лабораторная диагностика синдрома системного воспалительного ответа в остром
и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга
/ В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.А. Конюченко, В.В. Блинникова // Актуальные
вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии // сб. матер.,
Саратов. – 2012. – С. 60-62.
7. Изменения перекисного-антиоксидантного баланса и иммунного статуса у больных
в остром и раннем периодах осложненной травмы шейного отдела позвоночника /
В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов // Медицинский академический журнал. – 2012. – Т.12
– № S. – С. 436-437.
8. Сопоставительный анализ изменения антиоксидантной защиты организма и
иммунного статуса в остром и раннем периодах осложненной травмы шейного отдела
позвоночника и спинного мозга / Е.А. Конюченко, В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов,
Е.В. Карякина // Патогенез. – 2012. – №3. – С. 55.
9. Оценка изменений концентрации основного белка миелина в церебро-спинальной
жидкости у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника и
спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, В.В. Щуковский, И.А. Норкин
// Патогенез. – 2012. – №3. – С. 67.
10. Динамика течения и возможности интенсивной терапии бронхо-легочных
осложнений в остром и раннем периодах осложненной травмы шейного отдела
позвоночника / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Щуковский В.В. // Современные
наукоемкие технологии. – 2012. – №7. – С. 30.
11. Микробиологическая
характеристика
бронхолегочных
осложнений,
развивающихся в остром и раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника и
спинного мозга // В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.В. Ульянова // Международный
журнал экспериментальных исследований. – 2012. – №6. – С. 49.
12. Интенсивность процессов липопероксидации после гипербарической оксигенации
у больных с осложненной травмой позвоночника / В.В. Щуковский, В.Ю. Ульянов,
36
С.П. Бажанов // Балтийский форум «Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии»: сб. матер. – Светлогорск, 2012. – С. 72-73.
13. Хирургическая тактика при травмах верхнешейного отдела позвоночника
/ С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов // Международный журнал экспериментального
образования. – 2012. – №3. – С. 122-123.
14. Персонализированная
тактика
интенсивного
лечения
бронхолегочных
осложнений в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и
спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, В.В. Щуковский, Е.В. Макаркина
// XIII Cъезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2012. – С. 167-168.
15. Профилактика
многоуровневой
и
лечение
травмой
бронхолегочных
шейного
отдела
осложнений
позвоночника
и
у
больных
спинного
с
мозга
/ В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.В. Макаркина, В.В. Островский // Всероссийская
научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., 2012. –
С. 131.
16. Комплексная цитонейропротекторная терапия у больных с осложненными
травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника / В.Ю. Ульянов,
С.П. Бажанов, В.В. Щуковский // VIII Mezinarodni vedesko-prakticka conference
«Vznikmoderni vedeske – 2012»: сб. мaterialiв. – Прага, 2012. – С. 17-18.
17. Хирургическая тактика при
многоуровневых осложненных повреждениях
шейного отдела позвоночника травматической этиологии /
С.П. Бажанов,
В.В. Островский, В.Ю. Ульянов [и др.] // XI Всероссийская научно-практическая
конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., – 2012. – С. 106-107.
18. Выбор хирургической тактики при травматических повреждениях верхнешейного
отдела позвоночника / С.П. Бажанов, Д.А. Гуляев, В.В. Островский [и др.]
// Сибирский международный нейрохирургический форум: сб. научных материалов. –
Новосибирск, 2012. – С. 124.
19. Дифференцированная хирургическая тактика при травматических повреждениях
верхнешейного отдела позвоночника / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, И.А. Норкин
[и др.] // V Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с
международным участием «Цивьяновские чтения». Инновации в вертебрологии: сб.
материалов. – Новосибирск, 2012. – С. 26-28.
37
20. Комплексная диагностика кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта при
/ В.Ю. Ульянов,
Е.В
осложненной
Ульянов.,
травме шейного отдела позвоночника
С.П
Бажанов
//
Российский
журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. – 2012. Т.22. – №5. –
S40 – С. 154.
21. Система мониторинга ремоделирования нервной ткани при травматических
повреждениях спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов,
Е.А. Конюченко
// Восьмой Саратовский салон изобретений, инноваций и инвестиций. – Саратов. –
2013. – С. 332-333.
22. Тактика интенсивной терапии у больных с осложненными многоуровневыми
повреждениями шейного отдела позвоночника / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов
// Х Всероссийский Байкальский конгресс «Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии» / Актуальные вопросы интенсивной терапии. – 2013. – №30. – С. 64.
23. Нарушения перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и
гуморального иммунитета в патоэндосаногенезе травматической болезни у больных с
осложненными повреждениями шейного отдела позвоночника / Е.А. Конюченко,
В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.В. Карякина, Е.В. Гладкова // Клиническая
патофизиология. – 2013. – № 1-3. – С. 128-132.
24. Регенеративные технологии лечения травмы шейного отдела позвоночника и
спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, И.А. Норкин // II Международный
форум «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения.
Высокотехнологичная медицина как элемент инновационной экономики»: сб. матер.
–Новосибирск, 2013. – С. 202-208.
25. Фармакологическая
нейропротекция
при
осложненных
травматических
повреждениях шейного отдела позвоночника / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов
// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«Фармакологическая
нейропротекция»,
посвященная
90-летию
отдела
нейрофармакологии им. С.В. Аничкова Института экспериментальной медицины СЗО
РАМН: сб. материалов. – СПб., 2013. – С. 142.
26. Адаптивные постгипоксические изменения системы гемостаза у больных с
травматическими повреждениями позвоночника / В.Ю. Ульянов, В.В. Щуковский,
С.П. Бажанов, Е.А. Конюченко // Межрегиональный научно-практический семинар
38
«Наследственная и приобретенная патология свертывания крови – тромбозы и
кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика: сб. материалов. –
Саратов, 2013. – С. 69-71.
27. Динамика антительного ответа в остром и раннем периодах травматической
болезни спинного мозга / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов // Успехи современного
естествознания. – 2013. – №2. – С. 107.
28. Роль муцинового антигена 3EG5 и сурфактантного белка D в патоэндосаногенезе
бронхолегочных осложнений при травматических повреждениях шейного отдела
позвоночника и спинного мозга / В.Ю. Ульянов, Ю.Н. Шанин, С.П. Бажанов
// Клиническая патофизиология. – 2013. – №1-2-3. – С. 133-138.
29. Место и значение малоинвазивной хирургии в лечении боли и спастичности у
пациентов с травматической болезнью спинного мозга / А.А. Смолькин, В.Г. Нинель,
Г.А. Коршунова, С.П. Бажанов, В.В. Островский // Всероссийская научнопрактическая
конференция:
«Малоинвазивные
технологии
в
травматологии,
ортопедии и нейрохирургии»: сб. матер., Саратов. – 2013. – С. 48-49.
30. Интенсивная
терапия
при
осложненных
повреждениях
шейного
отдела
позвоночника как основа реабилитационно-восстановительных мероприятий в
раннем
послеоперационном
периоде
/
Ульянов
В.Ю.,
Бажанов
С.П.
// «Вертебрология России: итоги и перспективы развития»: сб. матер., Саратов. –
2014. – С. 15-16.
31. Тактика лечения больных с многоуровневыми осложненными повреждениями
шейного отдела позвоночника травматической этиологии /
С.П. Бажанов,
В.В. Островский, В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев // XIII Всероссийская научнопрактическая конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., – 2014. –
С. 26-30.
32. Хирургическая реабилитация пациентов с деформациями шейного отдела
позвоночника / В.В. Островский, И.А. Норкин, С.П. Бажанов, А.Е. Шульга,
Г.А. Коршунова // «Инновационные имплантаты в хирургии»: сб. матер., Пенза. –
2014. – С. 221-224.
33. Актуальные
проблемы
оказания
экстренной
хирургической
помощи
пострадавшим с осложненной травмой позвоночника и пути их разрешения на
современном этапе / И.А. Норкин, В.Ю. Ульянов, Е.А. Конюченко, С.П. Бажанов,
39
В.В. Щуковский
//
Российский
нейрохирургический
журнал
им. профессора
А.Л. Поленова. – 2014. – Т.22. – №S. – С. 36.
34. Тактика комплексного лечения больных с осложненными повреждениями
верхнешейного
отдела
позвоночника
/
С.П.
Бажанов,
В.В.
Островский,
В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев, И.А. Норкин // «Вертебрология России: перспективы,
проблемы и пути решения»: сб. матер. VI съезда хирургов-вертебрологов России в 2х
томах (электронное издание): Краснодар. – 2015. – С. 130-135.
35. Профилактика
и
лечение
бронхо-легочных
осложнений
у
больных
с
нестабильными осложненными повреждениями верхнешейного отдела позвоночника
/ С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, В.В. Островский // XIV Всероссийская научнопрактическая конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., – 2015. –
С. 226-227.
36. Дисбаланс гуморальных факторов иммунитета при легочной воспалительной
реакции у пациентов с осложненными повреждениями верхнешейного отдела
позвоночника / С.П. Бажанов, В.В. Щуковский, В.Ю. Ульянов // XV Всероссийская
научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., – 2016.
– С. 237-238.
37. Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения больных с
травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга и спинного мозга
/ С.П. Бажанов // Сборник научных трудов НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского.
– Саратов, 2017. – С. 26-30.
38. Возможность использования дорсальной трансартикулярной фиксации фиксации
при травматических повреждениях шейного отдела позвоночника / С.П. Бажанов
// Сборник научных трудов НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского. – Саратов, 2017.
– С. 37-39.
39. Оценка влияния хирургической агрессии на общий статус больных с травмами
шейного отдела позвоночника и спинного мозга / Ульянова Е.В., С.П. Бажанов
// Сборник научных трудов НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского. – Саратов, 2017.
– С. 228-230.
40. Оптимизация методик применения медикаментозной нейропротекции при
травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах
40
/ С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов // XVI Всероссийская научно-практическая
конференция «Поленовские чтения»: сб. тезисов. – СПб., – 2017. – С. 23-24.
41. Респираторная коррекция у больных с осложненной многоуровневой травмой
шейного отдела позвоночника/ В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, Е.А. Галашина
// Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии:
интеграция науки и практики: сб. мат. конф. – 2017. – С. 311-314.
Патенты на изобретения РФ
1. Пат. 2474821 РФ, МПК G01N33/53. Способ оценки ремоделирования нервной
ткани при осложненной травме шейного отдела позвоночника / В.Ю. Ульянов,
С.П. Бажанов, В.В. Щуковский; заявитель и патентообладатель Ульянов Владимир
Юрьевич. - № 2012105293; заявл. 16.02.2012; опубл. 10.06.2013, Бюл. № 4.
2. Пат. 2475281 РФ, МПК А61В17/00. Способ локальной гипотермии спинного мозга
при осложненных травматических повреждениях шейного отдела позвоночника
/ С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, В.В. Островский, В.В. Щуковский;
заявитель и
патентообладатель Бажанов Сергей Петрович. - №2012105289; заявл. 16.02.2012;
опубл. 20.02.2013, Бюл. №5).
3. Пат. 2475199 РФ, МПК А61В17/56. Способ лечения больных с осложненной
травмой
шейного
В.В. Островский;
отдела
позвоночника/
С.П.
Бажанов,
В.Ю.
Ульянов,
заявитель и патентообладатель Бажанов Сергей Петрович. -
№ 2012105297; заявл. 16.02.2012; опубл. 20.02.2013, Бюл. № 5.
4. Пат. 2480764 РФ, МПК G01N33/53. Способ оценки регенерации нервной ткани у
больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника/
С.П. Бажанов;
заявитель
и
патентообладатель
ФГБУ
В.Ю. Ульянов,
"СарНИИТО"
Минздравсоцразвития России. - № 2012124356; заявл. 13.06.2012; опубл. 27.04.2013,
Бюл. № 12)
5. Пат. 2484476 РФ, МПК G01N33/53. Способ оценки степени дегенерации в процессе
ремоделирования нервной ткани у больных с осложненной травмой шейного отдела
позвоночника / В.Ю. Ульянов, С.П. Бажанов, В.В. Щуковский; заявитель и
патентообладатель Ульянов Владимир Юрьевич. - № 2012105294; заявл. 16.02.2012;
опубл. 10.06.2013, Бюл. № 16;
6. Пат. 2499614 РФ, МПК А61N1/32. Способ электромагнитной стимуляции
центральной и периферической нервной системы / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов,
41
В.Г. Нинель, В.В. Островский; заявитель и патентообладатель ФГБУ "СарНИИТО"
Минздрава России. - №2012140656; заявл. 21.09.2012; опубл. 27.11.2013, Бюл. №23.
7. Пат.
2511485
РФ,
МПК
А61В17/56.
Способ
заднего
спондилодеза
при
травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника / С.П. Бажанов,
Д.А. Гуляев, И.А. Норкин, В.В. Островский, Н.А. Примак;
заявитель и
патентообладатель - ФГБУ "СарНИИТО" Минздрава России. - №2013114223; заявл.
28.03.2013; опубл. 10.04.2014, Бюл. № 10.
8. Пат. 2593581 РФ, МПК А61М25/01. Способ локальной гипотермии спинного мозга
при
травматических
повреждениях
верхнешейного
отдела
позвоночника
/ С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев; заявитель и патентообладатель - ФГБУ
"СарНИИТО" Минздрава России. - №2015126363; заявл. 01.07.2015; опубл.
10.08.2016, Бюл. №22.
42
Подписано в печать ХХ.ХХ.2017 г. Формат 60×84 1/16.
Усл. – печ. л. 2.0. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии ООО «Амирит»
410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, д. 88
43
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа